CURS IV

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI RESPIRATOR

1
 Diagnostic imagistic al bolilor
pulmonare cronice
Tuberculoza pulmonar
Ciclul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri
distincte:
a. infecia primar mai frecventa sub varsta de 5 ani
caracterizat prin :

- afect primar
- limfangit
- adenopatie

b . infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi,

primare 2
 Tuberculoza primar
1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen
ntre 0,2 -2 cm localizat n segmentele cele mai slab ventilate: apical,
posterior ale lobilor superiori, apical, lateral, bazal ale lobilor inferiori
realiznd aspect de focar pneumonic limitat.
Posibilitile de evoluie:
- resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare
- calcificare, cnd conturul devine neregulat cu intensitate mare

- exulcerare cu apariia cavernei primare

- fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame
3
- extinderea la un lob ntreg
 2. limfangita opaciti liniare discrete ce se
interpun ntre afectul primar i adenopatie.
3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple,
adesea cu contur policiclic de mrimi variabile, uni
sau bilateral. La copil este adesea unicul element de
manifestare a primoinfeciei.

4
Evoluia complexului primar poate fi: vindecare prin
calcificri, persistena adenopatiei, diseminare
miliar, diseminare in focare Simon, pleurezie sero-
fibrinoas, pneumonie cazeoas.

5
 Complicaiile primoinfeciei
tuberculoase
pot fi la
- nivel bronic fistule adenobronice, stenoz bronic (atelectazie),
- la nivel pleural pleurezia TBC precum si la
-nivelpulmonar- pneumonii cazeoase.

Complicaiile bronice ale complexului primar

1. cavern ganglionar dreapt dup fistul ganglio- bronic cu focare de

bronhopneumonie 6
2. atelectazie lob superior fa i profil
 Complicatiile generalizate
Caverna tuberculoas; aspectul radiologic este unul dintre elementele
complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent,
urmat de instalarea de noi focare de diseminare.
aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc
se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi superiori
si apical lobi inferiori, unice dar mai frecvent multiple, daca sunt mici si
multiple realizeaza un aspect in miez de paine, imagini aerice rar hidroaerice
uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj
sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu
noduli acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena

7
 Caverna de gradul 1

radiologic apare ca o hipertransparenta , cu un contur anfractuos , in masa infiltratului

imagine hipertransparenta cu un contur anfractuos in masa 8

infiltratului
 Caverna de gradul 2
are un perete propriu
peretele este subtire si elastic
conturul este mai net

caverna cu un perete net

localizata subclavicular drept
9
 caverne TBC cu bronsie de
caverna dren

bronsie de dren

bronsie de dren

intre bronsie si hil se

poate observa bronsia
de dren 10
 Caverna de gradul 3

cavitate veche net conturata

peretele este fibrozat
din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata
conturul,dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei
in jurul cavernei leziuni sechelare

11
caverne multiple

12
caverne mici ,multiple realizand un aspect in miez de paine

13
 se pot produce diseminari pe cale limfogen,
bronhogen (pneumonia pseudolobar) i hematogen-
generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon,
Ashoff.
14
Tuberculoz pulmonar secundar
sau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate sclero-
calcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena
organismului este redus.
1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de
diseminare hematogen Simon. Se constat c nodulii calcari
stelai si bine conturai capt un halou inelar de intensitate
mic cu contur ters, cu tendin la extindere periferic. Acest
proces poate interesa mai muli noduli ce pot conflua i dau
natere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat poate avea
dinamica obinuit a focarului cazeos putandu-se fibroza sau
n evoluia nefavorabil duce la ftizia cronic evolutiv.
2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman :
Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal,
retro si subclavicular. Evoluia este de rezorbie parial sau
evoluia obinuit a focarului cazeos.
15
 3. Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces
ntins de alveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect
neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un
segement, de regul dorsal sau apical cu structur neomogen.
4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu
deosebirea c prinde un segment sau mai multe.
5. Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice
cu aspect de alveolit exudativ nesistematizat.

16
 Tuberculozele infiltrative
sunt leziuni de alveolita exsudativa
sunt considerate forme incipiente de ftizie
anatomo-patologic-focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala
infiltratele precoce se localizeaza subclavicular
apar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali localizati subclavicular(Aschoff-
Puhl,Simon)

17
opacitati nodulare izolate sau grupate ,cu un contur difuz,uneori confluente,localizate
apical si subclavicular
leziuni nodulare apicale
18
Evolutia leziunilor infiltrative:
rezorbtie integrala
organizare fibroasa
cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

infiltrat segmentar care ocupa

aproape in intrgime lobul superior
19
drept;tendinta la excavare centrala
 Pneumoniile tuberculoase
Radiologic: sindrom de umplere alveolar cu distributie
segmentara sau lobara,cu bronhograma aeriana in lobi superiori
cel mai frecvent pe dreapta cu tendinta la excavare centrala.
Modificarile radiologice au o dinamica lenta caracterul retractil al
acestei pneumonii este frecvent,precoce si are un prognostic
functional rau

opacitate triunghiulara localizata 20

la
nivelul lobului superior drept
6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluia sub tratament a ftiziei
nefavorabil focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n
tuberculoame sau se escaveaz ducnd la ftizia cronic evolutiv.

Aspectele cronice ale tuberculozei secundare sunt :

1. tuberculoza ulcero-cazeoas cu focare de alveolit
specific - pneumonie cazeoas i focare de bronhopneumonie
cazeoas.
2. tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic cu opaciti
de tip exudativ, densitate medie i contur difuz asociate cu leziuni de tip
productiv prin opaciti nodulare i in benzi, cu leziuni sclerocalcare cu
caracter retractil, (hil apicalizat i deplasat lateral, plahipleurit cu
calcificri in placard i retracia hemitoracelui respectiv ).
3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici de
origine postprimar.

21
-Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare;
1. tuberculoz ulcero-cazeoas, 2. ulcero-cazeoas-cavitar,
3. fibroas apical stng discret, 4. fibroas dens de vrf
pulmonar stg.cu broniectazii cilindrice 5. lobit tuberculoas
22
retractil, 6. fibrotorace stg.
 Tuberculoza fibro-cazeoasa
constituie forma cea mai frecventa
apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tuberculoze incipiente
caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de
caverne
examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate tipurile, leziuni
cavitare, reactii reparatorii fibroase, zone emfizematoase

opacitate, neomogena cu excavare ,localizata la

nivelul lobului superior drept
23
Complicatiile tuberculozei fibro-cazeoase:
pleurezia sero-fibrinoasa
dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale
empiemul pleural-apare ca urmare a infectarii exsudatului
Empieme TBC

24
Empiem TBC

25
 Pneumotorax -TBC
Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la un pneumotorax
spontan

hipertransparenta cu
absenta desenului
vascular leziuni infiltrative
extinse
plamin colabat la hil

26
 Pneumotorax -TBC

pneumotorax
drept

leziuni infiltrativ cavitare bilateral 27

O complicatie frecventa o reprezinta diseminarile de tip
bronhogen

opacitati micronodulare mai mult sau mai

putin dense ,cu un contur difuz,imprecis
delimitate cu tendinta la confluare
,delimitand mici zone de excavare(aspect
de miez de paine) 28
opacitati de tip bronhopneumonic

diseminare
bronhogena din lobu
superior drept in
lobul inferior stang

29
 Tuberculozele fibroase sistematizate
Se manifest prin ntrirea desenului interstiiar
asociat cu leziuni bronice i emfizem pulmonar.
Tuberculozele fibroase nesistematizate
Au caracter mutilant reprezentat de complexe
primare calcificate, fibroze dup tuberculoze ulcero-
cazeoase cavitare i pahipleurite dup colecii
pleurale.
Sclerozele apicale discrete se produc n urma
diseminrilor hematogene. Scleroze dense sunt
urmare a fibrozrii unei tuberculoze ulcerocazeoase
cavitare mai des pe un lob superior- lobit retractil.
Fibrotoraxul se caracterizeaz prin opacifierea
masiv neomogen a unui ntreg hemitorace. Pe
acest fond se constat zone transparente - expresii
ale dilataiilor bronice, caverne sau bule de
emifezem. Opacitii i se asociaz modificri retractile.
30
 FIBROZA TBC

leziuni fibroase de tip micronodular si

liniar, lobita scleroasa densa lob
superior drept
benzi si trabecule fibroase hiliobazale
imaginea radiologica este foarte
bilateral
complexa pentru ca leziunile
pneumotorax cronic bazal parenchimatoase cicatriciale se asociaza
31
cu leziuni ale cailor aeriene:bronsiectazii
 FIBROZA TBC

caverna reziduala lob superior stang

peretele cavitatii este neted
diagnostic diferential :bule de emfizem,
chisturi aerice, pneumatocele
scleroza perihilara 32
mediastin tractionat spre stanga
 33
plaman stang distrus
 FIBROTORAXUL
proces de scleroza care intereseaza un plaman in intregime, patogenia
fibrotoraxului este complexa, imaginea radiologica este consecinta unor:
1. leziuni fibrozante parenchimatoase
2. pahipleurita
3. leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice

proces de scleroza a intregului plaman

drept
sdr.retractil pronuntat al hemitoracelui
stang
34
leziuni nodulare la nivelul plamanului stang
 TORACOPLASTIE
Modalitatea de tratament pentru cavitatile pleurale restante (cel mai frecvent post
empiem pleural Tuberculos

Interventie chirurgicala majora cu rezectia mai multor coaste si umplerea spatiului

restant cu muschi.

35
36
BRONSIECTAZII POST TBC

37
STENOZE TRAHEO-BRONSICE

este vorba despre stenozele cicatriciale care se dezvolta prin

cicatrizarea ulceratiilor sau prin procese proliferative
tesutul de granulatie extensiv distruge si inlocuieste mucosa si
submucoasa, fibroza consecutiva determinind ingustarea
concentrica si uniforma a lumenului
bronsia stanga este mai frecvent implicata
CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a intinderii acestora

38
 LEZIUNI PLEURALE

1. empiem cronic
2. fistula bronho-pleurala
3. pneumotorax cronic
4. fibrotorax

Fistula bronho-pleurala

39
 TUBERCULOZ CAZEOAS
CIRCUMSCRIS
Este o form special a T.B.C-ului cnd focarele
cazeoase se nchisteaz transformndu-se n
tuberculoame.
Acesta cu forma sferic nchistat ntr-un esut de
fibroz n interiorul lui se pot depune sruri calcare
avnd aspect neomogen, dimensiune de 1-3 cm pana
la 6 cm, contur net. Poate fi solitar sau multiplu. Leziuni
satelite in proportie de peste 80%; radiografiile seriate
arata stabilitatea leziunii in timp
40
Opacitati multiple bine delimitate ,contur net,omogene
41
TUBERCULOM

42
 Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior
Segmentul apical lateral, bazal al lobului inferior
Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati,
noduli, leziuni fibroase)
Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)
Dinamic lent n timp a leziunilor
DE retinut:
Interpretarea Rx fara a cunoaste starea bacteriologica a
bolnavului este de slaba valoare!

Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor are cu

43
mult mai multa valoare!
 PNEUMOCONIOZELE
Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat
a unor particule fine, solide, dispersate sub
form de praf, a cror denumire este legat de
natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu-
silicoz, antracit - antracoz.
Radiologic silicoza cuprinde trei stadii.
- stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare

44
 -stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli
-stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse,
respect vrful i bazele pulmonare
-stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz
dnd aspect pseudotumoral
Complicaia major este grefarea infeciei
tuberculoase pe plmnul deja afectat realiznd 45
silicotuberculoza.
 CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea

n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade
dimensionale. Recunoate urmtoarele forme
principale:
cancerul bronhiilior mari forma proximal, central
sau hilar,
cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,
cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura
form adevrat de cancer pulmonar.
Cancerul bronhiilor mari prezint o form
intrabronic i una extrabronic.

46
 Cancerul intrabronic prezint semne date de
prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient
nu sunt semne radiologice evidente, eventual
tomografia poate identifica prezena unei formaiuni
vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei
poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare
(permite obstrucia parial patrunderea aerului mai
puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este
complet se instaleaz atelectazia, apariia in
interiorul opacitii a unor imagini transparente sau
hidroaerice de form neregulat - sugestiv pentru
procesele supurative.

47
 Cancerul extrabronic

Cancerul masiv al hilului d o imagine opac,

dens, de forma semicircular sau semioval
omogen cu contururi regulate si nete suprapus
peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar
semnele invaziei parenchimului vecin pe calea
limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri
liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre
marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea
hilului decelabil mai ales CT traduce apariia
adenopatiei tumorale.
48
49
 Cancer bronhogen ramificat - in cea mai mare
parte este acoperit de hil i se evideniaz cu
predominan prelungirile invazive pe calea
limfaticelor.
Cancer lobar - pneumonia canceroasa
constituie dezvoltarea progresiv a uneia din
formele descrise anterior pn la prinderea unui
lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu
scizura mpins i adenopatie.
Studiul computer tomografic este indicat pentru
evidenierea rapoartelor tumorii cu organele
mediastinale i al unor detalii structurale inaparente
pe radiografie.
Scintigrafia de perfuzie evideniaz modificrie
circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate
releva natura malign a unor mase opace; cu
agresivitate mai redus. 50
 Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i
infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape
producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter
hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza
tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie
dau imagini transparente sau hidroaerice

51
 Cancerul bronhiilor mici
(periferic sau distal)
se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau
bronhiolelor.
Radiologic opacitate rotund sau ovalar
omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile
variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr
legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea
pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit
infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului
apare adenopatia. O form particular a cancerului
periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast-
Tobias

52
53
54
 Cancerul alveolar (bronhiolo-
alveolar-parenchimatos)
Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni
diferite,de form neregulat similare cu focarele de
bronhopneumonie.
Sarcomul pulmonar Este tumor malign
rar cu originea n structurile conjunctive
caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge
dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o
opacitate rotund sau ovalar unic situat in
parenchim aparent indemn.
55
 Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare

localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi,
testicul reprezint primul filtru pentru emboliile
acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile
tumorale au provenien din organele tubului digestiv
vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n
cazul tumorilor maligne pulmonare.
Radiologic se manifest sub aspecte variate ca
numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se
manifest cu contururi terse sau nete diseminate
neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste
metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.
56
57
Metastazele macronodulare
apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de
intensitate medie cu diametru de la unu la civa
centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

58
 Metastaze limfogene

ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale

snului, mediastinului i pleurei produc
opaciti liniare dispuse pe traiectul
interstiiului, predominant perihilar i spre
baze.

59
 Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie)
sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul),
primare sau secundare.
Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau
ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic
sau pediculate. Pot fi:
- varianta umed const din sindrom pleuretic, cu
pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial
cloazonat.
- varianta uscat- schiroas, predomnent deformant
retractil; vegetant, - opociti multiple, dense,
omogene, boselate, contur net.
C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc
informaii suplimentare.
60
- Tumor pleural dreapt

61
Mezoteliom

62
63
Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn 64
 Diagnosticul imagistic al mediastinului
Adenopatiile mediastinale tunorale:
Limfogranulomatoza malign Hodgkin ; se caracterizeaz prin
adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea
unilateral a mediastinului. Se mai caracterizeaz prin contur
convex, cu unul sau mai multi ganglioni mrii la nivel hilar; mai
pot fi adenopatii cu contur policiclic; opacitate n coloan;
adenopatii cu opaciti pulmonare spre parenchimul pulmonar.

65
 Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea
mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau
contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a
mediastinului.

66
 Reticulosarcomul mediastinal seamn cu
limfosarcomul mediastinal.
Limfomul mediastinal recidivant malign
Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau
bilaterale, cu individualizarea ganglionilor.
Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii
unilaterale; bilateral izolate; lrgirea difuz a
mediastinului.

67
 Adenopatiilei mediastinale maligne
metastatice implic n mod obligatoriu prezena in
antecedente a unui cancer primar: cancerului
bronic, esofagian, mamar i gastric.

Adenopatii mediastinale in cancer renal

68
Adenopatii mediastinale
inflamatorii

69
 Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a
tuberculozei gangliobronice.
Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck
Schaumann
Adenopatii mediastinale inflamatorii acute
Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu
erupie cutanat urmat de artralgii i adenopatii.
Adenopatia din tuberculoza secundar
Alte adenopatii mediastinale; din cursul infeciilor
pulmonare acute sau cronice; din pneumoconioze, din
bolile dismetabolice- fibroza chsitic de pancreas, etc;
adenopatia hiperplazic Castelman de origine
necunoscut.

70
Bolile mediastinale neganglionare
Din punct de vedere topografic, mediastinul se
mparte n mai multe loje:

71
 Lojile mediastinale anterioare sunt situate
anterior de marginea anterioar a traheei ,mprit
n trei subdiviziuni:
-Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci
-Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice,
teratoamele i anevrismele aortei ascendente i ale
sinusului Valsalva.
-Anteroinferioar unde este sediul chistelor
pericardice, tumori solide precum lipomul i
fibromul.
Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou
planuri ce trec prin marginea anterioar i cea
posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor.
Loja mediastinal posterioar situat posterior
de trahee, conine tumorile neurogene, anevrismele
aortei descendente toracice, gua plonjant
posterioar, tumorile esofagiene i o serie de
tumori rare (meningocelul etc.). 72
73
74
75
 Diagnostic imagistic al
patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomic ce separ

toracele de abdomen .
1)Anomalii congenitale: diafragmul normal
poate prezenta form de arcuri, sau o bucl
antero-median dreapt.
2)Relaxarea diafragmatic: poziie nalt
a hemidiafragmului- poate fi congenital sau
dobndit (n paralizia de nerv frenic
traumatic, prin eforturi) .
76
 3) Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea
intratoracic a unui organ abdominal, care se poate produce
prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten i
posttraumatic.
Punctele de minim rezisten diafragmatice sunt
reprezentate de foramenele Morgagni (retrosternal medial),
fantele Larrey - (retrosternal lateral) i Bochdaleck
(paravertebral stng).
Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau
hidroaerice situate intratoracic. 77
Fig.45
78
Examinarea cu substan de contrast stabilete
exact segmentul herniat.

79
Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian ;
sunt trei tipuri:
- hernia prin brahiesofag,
- hernia prin alunecare,
-hernia prin rostogolire.
Fig.47

80
Examenul nativ evideniaz imagini transparente,
hidroaerice, supradiafragmatic. Examenul cu
substan de contrast n poziie Trendelenburg
stabilete tipul de hernie hiatal.

.
81
4) Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom
Chilaiditi- radiologic se evideniaz imagini aerice
subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat,
irigografia traneaz diagnosticul.

82
83