4 Nume Prenume doctorand

Titlul tezei de doctorat 3

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Patologia infecțioasă la pacienții

imunosupresați

Doctorand Simona Kovaltsik (Luscalov)

Conducător de doctorat Prof.dr. Lia Monica Junie

CLUJ-NAPOCA 2018
 CUPRINS

INTRODUCERE 13
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
1. Imunitate și Imunosupresie 17
1.1. Imunitate 17
1.2. Imunosupresie 17
1.2.1. Medicamente imunosupresoare 18
1.2.2. Imunosupresia în transplant 18
1.2.3. Imunosupresia în oncologie 21
2. Infecții în transplantul de organ 24
2.1. Riscul apariției infecțiilor 24
2.2. Controlul infecțiilor 25
2.3. Tipuri de infecții 26
2.3.1. Bacteriene 26
2.3.2. Virale 31
2.3.3. Parazitare 32
2.3.4. Fungice 34
3. Infecții în cancere 36
3.1. Riscul apariției infecțiilor 36
3.2. Prevenirea infecțiilor 37
3.3. Manifestări clinice 38
3.3.1. Leziuni tegumentare 38
3.3.2. Afecțiuni ale tractului gastro intestinal 38
3.3.3. Afecțiuni ale SNC 39
3.3.4. Afecțiuni respiratorii 39
3.3.5. Afecțiuni musculare 39
3.3.6. Afecțiuni ale tractului urinar 39
3.3.7. Alte afecțiuni 39
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
1. Ipoteza de lucru/obiective 43
2. Metodologie generală 43
3. Studiul 1 – Patologia infecțioasă la pacienții cu transplant renal 45
3.1. Introducere 45
3.2. Ipoteza de lucru/obiective 45
 3.3. Material şi metodă 46
3.4. Rezultate 46
3.5. Discuţii 56
3.6. Concluzii (eventual) 59
4. Studiul 2 – Infecția CMV la pacienții imunosupresați prin transplant 61
renal
4.1. Introducere 61
4.2. Ipoteza de lucru/obiective 62
4.3. Material şi metodă 62
4.4. Rezultate 63
4.5. Discuţii 63
4.6. Concluzii 66
5. Studiul 3 - Asocierea dintre HLA și boala CMV la pacienții cu transplant
renal 67
5.1. Introducere 67
5.2. Ipoteza de lucru/obiective 68
5.3. Material şi metodă 68
5.4. Rezultate 69
5.5. Discuţii 71
5.6. Concluzii 72
6. Studiul 4 – Patologia infecțioasă la pacienții cu tumori maligne
uro-genitale 75
6.1 Introducere 75
6.2 Ipoteza de lucru/obiective 76
6.3 Material și metodă 76
6.4 Rezultate 77
6.5 Discuții 90
6.6 Concluzii 93

7. Concluzii generale 95
8. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 97
REFERINŢE 99

Cuvinte cheie: imunosupresie, tumori maligne, transplant renal, cancere urogenitale,

infecții oportuniste.
 INTRODUCERE
Pacienții imunosupresați sunt pacienți cu un sistem imunitar cu o capacitate
scăzută de reacție împotriva elementelor non-self. Cine face parte din acestă categorie?
Persoanele care au beneficiat de un transplant, cei care suferă de boli autoimune și pacienții
cu tumori maligne.
Transplantul reprezintă șansa la a doua viață, pacientul transplantat fiind reintegrat
din punct de vedere profesional, social și familial. Supraviețuirea grefei implică un
tratament cu medicamente imunosupresoare, în doze foarte mari imediat după transplant,
cu diminuarea treptată în funcție de rezultatele obținute în timp și menținerea
tratamentului pe toată perioada funcționării grefei. Aceste medicamente scad foarte mult
capacitatea de apărare a organismului, ducând la apariția infecțiilor. Frecvent, aceste
infecții sunt determinate de microorganisme oportuniste, care în mod normal, la persoanele
imunocompetente, nu au răsunet negativ asupra stării de sănătate.
Tumorile maligne au o mare capacitate de a invada țesuturile învecinate, cu efecte
compresive și obstructive asupra organelor din jur. Se caracterizează prin celule slab
diferențiate sau nediferențiate, care seamănă cu celulele normale, funcționale. Datorită
caracterului invaziv, sunt imprecis delimitate și au o viteză de multiplicare mult mai mare
decât cea a celulelor proprii organismului. Consecința este un număr mare de formațiuni
slab diferențiate care nu pot îndeplini funcțiile normale și un număr tot mai mic de structuri
apte morfologic și funcțional. Îndepărtarea chirurgicală a tumorilor maligne nu este
întotdeauna un succes datorită dificultaților de delimitare. Radioterapia și chimioterapia
contribuie la succesul tratamentului pacienților cu cancere, prin modificările ADN-ului
celulei tumorale, care se răspândesc și asupra celulelor sănătoase, din păcate, ceea ce duce
și la distrugerea lor. Toate aceste episoade favorizează apariția infecțiilor, pe fondul unui
organism cu o imunitate precară.
Pacienții imunosupresați sunt mult mai vulnerabili la infecții, de aceea trebuie luate
măsuri adecvate în ceea ce privește tratamentul și prevenirea expunerii la factorii
microbieni. Spre deosebire de persoanele imunocompetente, manifestările clinice ale
diferitelor tipuri de infecții pot fi diferite, chiar absente. O evoluție asimptomatică a unei
infecții la un pacient imunosupresat nu ne permite trecerea cu vederea, dimpotrivă, este
necesar un tratament adecvat și ținerea sub observație pentru evitarea complicațiilor care
pot pune în pericol viața pacientului.
16 Titlul tezei de doctorat Nume Prenume doctorand 15

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

În partea generală a tezei sunt sintetizate, în 3 capitole distincte, cele mai importante
aspecte legate de imunosupresie, necesitatea terapiei imunosupresoare și
microorganismele responsabile de infecțiile apărute în toate aceste situații . În primul
capitol sunt prezentate noțiuni generale despre imunitate, despre cazurile în care
organismul uman devine imunosupresat, cauzele imunosupresiei precum și avantajele și
dezavantajele pacienților afectați. Cel de-al doilea capitol abordează problema infecțiilor
apărute la pacienții care au beneficiat de un transplant de organ, prin prisma etapelor
parcurse înainte și după intervenția propriu-zisă. Aplicarea unei terapii imunosupresoare
puternice, în mod special imediat posttransplant, constituie un factor decisiv în apariția
infecțiilor la acești pacienți. De aceea este foarte important controlul acestora prin metode
profilactice și curative eficiente. Al treilea capitol atinge un subiect extrem de delicat,
anume, infecțiile apărute la pacienții neoplazici, pe un teren puternic afectat atât din punct
de vedere fizic, cât și din punct de vedere psihologic. Pentru că, în majoritatea cazurilor,
îndepărtarea chirurgicală a tumorii nu este suficientă, fiind necesară instituirea radio și
chimioterapiei. Această terapie adjuvantă creează terenul propice acțiunii
microorganismelor de tip bacterian, viral, fungic, parazitar, pacienții neoplazici fiind
vulnerabili la infecții oportuniste, absente în mod normal în cazul persoanelor sănătoase,
imunocompetente.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Partea a doua a tezei este structurată pe 8 capitole și reflectă o importantă muncă

de cercetare în domenii mai puțin atinse în viața medicală clujeană. Pentru început am
detaliat ipoteza de lucru, scopul acestor studii precum și obiectivele stabilite. Urmează 3
studii retrospective ce evidențiază infecțiile diagnosticate la pacienții imunosupresați ca
urmare a efectuării unui transplant renal precum și un studiu retrospectiv despre infecțiile
apărute la pacienții cu tumori maligne uro-genitale. Fiecare studiu este structurat clar, cu
descrierea ipotezei de lucru, precizarea obiectivelor, prezentarea metodelor și a
materialelor utilizate, cu o cazuistică foarte mare și rezultate credibile, discuții pe marginea
rezultatelor obținute și concluzii legate de fiecare studiu în parte. În încheiere am păstrat
loc concluziilor generale și am subliniat aspectele referitoare la originalitatea și
contribuțiile inovative ale acestei lucrări.

Studiul 1 intitulat PATOLOGIA INFECȚIOASĂ LA PACIENȚII CU TRANSPLANT RENAL,

a avut ca scop evidențierea infecțiilor prezente la pacienții imunosupresați în urma
transplantului renal. Obiectivele stabilite în acest sens au fost: identificarea tipurilor de
infecții, identificarea microorganismelor responsabile de aceste tipuri de infecții și testarea
rezistenței antimicrobiene a diferitelor tulpini implicate. Au fost incluse probe biologice
recoltate corect de către personalul ICUTR de la 850 de pacienți cu transplant renal și
analizate în Laboratorul de specialitate din cadrul Spitalului de Boli Infecțioase Cluj, în
perioada ianuarie 2009-decembrie 2015. Rezultatele au arătat că 340 de pacienți (40%)
au prezentat diferite tipuri de infecții (bacteriene, virale, parazitare și fungice). Au
predominat infecțiile bacteriene (74%), din 529 de probe recoltate, în 56% din ele s-au
izolat diferite specii de coci Gram pozitivi (mai ales Enterococcus spp și Staphylococcus
spp) și în 36% din ele s-au izolat diferite specii de bacili Gram negativi (E.coli, Klebsiella
pneumoniae și Pseudomonas aeruginosa). În vederea testării rezistenței la diferite
antibiotice am lucrat cu 63 de tulpini de E. Coli, cu 61 de tulpini de E. faecium, cu 55 de
tulpini de E. fecalis, cu 55 de tulpini de K. pneumoniae, cu 41 de tulpini de Staphylococcus
aureus și 31 de tulpini de Pseudomonas aeruginosa. Infecțiile fungice s-au clasat pe
următoarea poziție (24%), după infecțiile bacteriene. Astfel, 92% din infecțiile fungice au
avut ca agent etiologic diferite specii de Candida, restul fiind infecții cu Aspergillus
(A.fumigatus), Sacharomyces cerevisiae, Criptococcus neoformans și Mucorales. Specii de
Candida non albicans au fost izolate din probe recoltate de la 132 de pacienți iar Candida
albicans a fost izolată din probe recoltate de la 27 de pacienți. Speciile de Candida non
albicans izolate din probele analizate au fost: Candida krusei (41), Candida glabrata (30),
Candida guilliermondii (11), Candida norvegiensis (9), Candida parapsilosis (9), Candida
kefir, Candida lusitaniae, Candida tropicalis și Candida lipolytica. Tulpinile de Candida
albicans izolate în perioada 2009-2015 din probele recoltate de la pacienții transplantați
renal au fost sensibile la Fluconazol (conform antifungigramei), în timp ce tulpinile de
Candida non albicans au fost rezistente la Fluconazol dar sensibile la Caspofungin,
Mycafungin și Amfotericină B.

Studiul 2 intitulat INFECȚIA CMV LA PACIENȚII IMUNOSUPRESAȚI PRIN

TRANSPLANT RENAL, a avut ca scop evidențierea incidenței infecției și, respectiv, a bolii
CMV în rândul pacienților transplantați renal. Obiectivele au vizat identificarea pacienților
cu infecție CMV, analiza probabilității apariției bolii CMV la pacienții cu infecție CMV,
precum și evaluarea măsurilor necesare prevenirii instalării bolii CMV la pacienții infectați.
În studiu au fost incluși 674 de pacienți transplantați renal în ICUTR Cluj în perioada
ianuarie 2009 - decembrie 2014. S-a respectat protocolul ICUTR Cluj Napoca, conform
căruia se testează prezența sau absența CMV la pacienții transplantați la fiecare vizită post-
transplant. Dacă testul este pozitiv pentru CMV, asta înseamnă infecție CMV și pacientul
primește tratament, chiar și în absența bolii CMV. Rezultaele au arătat că din totalul de 674
de pacienți luați în studiu (416 bărbați și 258 femei cu vârsta între 4 și 74 de ani, cu o medie
de 39.6 ± 11.97), 241 de pacienți (35,7%) au fost identificați cu CMVpp65 pozitiv și doar 35
de pacienți (5,2%) au dezvoltat boala CMV. Riscul de apariţie a infecţiei cu CMV depinde
foarte mult de statusul serologic al donatorului (D) şi al primitorului (P), cu risc crescut la
combinaţii D+/R-, D+/R+, dar cu risc foarte înalt de a dezvolta infecţii CMV extrem de severe
la combinaţia D+/R-. Prevenirea infecţiei CMV se poate realiza în două modalităţi: prin
terapie preemptivă și prin profilaxie. Evaluarea atentă din punct de vedere clinic și paraclinic
atât a donatorului cât și a primitorului a scăzut considerabil riscul apariției infecției la
pacienții transplantați renal în cadrul ICUTR Cluj. Succesul posttransplant a fost obținut
datorită prevenirii și controlului infecțiilor CMV în centrul de transplant, prin aplicarea
profilaxiei CMV cu răspuns foarte bun în rândul pacienților.

Studiul 3 intitulat ASOCIEREA DINTRE ALELELE HLA ȘI BOALA CMV LA PACIENȚII

CU TRANSPLANT RENAL a avut ca scop analizarea asocierii bolii CMV cu alelele speciale HLA
după transplantul renal. În studiu au fost incluse 674 de transplanturi renale realizate în
ICUTR Cluj între ianuarie 2009 și decembrie 2014. Pacienții au fost împărțiți în două
grupuri în funcție de prezența sau absența bolii CMV (manifestări clinice sau sau disfuncții
de organ) și de prezența sau absența CMV pp65. Toți primitorii au fost CMV IgG pozitiv și
CMV IgM n e g a t i v (100%) înainte de transplant. Au fost identificate asociațiile de alele de
la 639 de pacienți transplantați fără boală CMV și 35 de pacienți transplantați cu boală CMV.
Tipizarea HLA-A, HLA-B a fost realizată prin metoda microlimfocitotoxicității standard
(One Lambda, USA). Se pare că unele alele HLA pot avea efect protector față de boala CMV,
dar altele pot avea rol predispozant în boala CMV, iar această situație poate fi utilă în
estimarea pre-transplant a riscului de a dezvolta boală CMV post-transplant și în stabilirea
unei terapii individualizate.
Studiul 4 intitulat PATOLOGIA INFECȚIOASĂ LA PACIENȚII CU TUMORI MALIGNE
URO-GENITALE a avut ca scop evidențierea infecțiilor apărute la pacienții cu cancere
urogenitale. Ca și obiective am urmărit distribuția tipurilor de cancere urogenitale,
incidența infecțiilor pentru fiecare tip de cancer din această categorie și asocierea infecției
cu vârsta pacientului, izolarea tulpinilor răspunzătoare de infecțiile apărute la pacienții cu
cancere urogenitale și identificarea microorganismelor implicate, răsunetul asupra stării
generale a organismului, precum și rezistența antibiotică, atât de problematică în ziua de
astăzi din cauza tulpinilor multirezistente. Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de
probe biologice recoltate corect de către personalul IOCN de la 1164 de pacienți cu cancere
uro genitale și analizate în cadrul Laboratorului Synevo din incinta IOCN, în perioada
ianuarie 2009 - decembrie 2015. Am exclus cazurile de cancer ovarian și uterin. Din cei
1164 de pacienți, 23% au prezentat infecții, predominată fiind etiologia bacteriană (79%).
Din totalitatea infecțiilor bacteriene identificate la pacienții cu cancere urogenitale
monitorizați în perioada 2009-2015, 60,06% au ca agent etiologic diferite specii de bacili
Gram negativi. Majoritatea infecțiilor sunt cauzate de E.coli, Klebsiella pneumoniae și
Enterococus fecalis. Scăderea capacității de apărare a organismului la pacienții neoplazici
determină moartea acestora ca urmare a infecțiilor apărute, cea mai afectată categorie de
vârstă fiind cea cuprinsă între 50 și 70 de ani.
 CONCLUZII GENERALE

Prin această lucrare am dorit să subliniem rolul extrem de important jucat de

imunitate în relația organismului uman cu universul microbian. La persoanele
imunocompetente există o multitudine de microorganisme care trăiesc în pace și deplină
armonie în organism, fără a determina îmbolnăviri. Orice dezechilibru apărut la nivelul
sistemului natural de apărare favorizează apariția infecțiilor. Terapia imunosupresoare
aplicată pacienților transplantați este foarte puternică în prima etapă post-transplant,
ulterior fiind adaptată necesităților fiecărui pacient. Astfel, riscul apariției infecțiilor este
mult mai crescut în această perioadă, predominând infecțiile cu microorganisme
oportuniste. Infecțiile apărute la pacienții neoplazici sunt consecința scăderii imunității ca
urmare a invaziei rapide și necontrolate a țesuturilor cu structuri celulare slab diferențiate
sau nediferențiate, în detrimentul celulelor sănătoase, normale din punct de vedere
morfologic și funcțional. Astfel, organismul nu le recunoaște pe cele noi, iar celulele vechi
îmbătrânesc și mor. Radioterapia și chimioterapia sunt menite să limiteze această invazie
dar contribuie considerabil la spolierea mecanismelor naturale de apărare ale
organismului, favorizând apariția infecțiilor, mai ales a celor oportuniste. Profilaxia
postchimioterapie este foarte importantă în vederea controlului răspândirii infecțiilor pe
cale hematogenă.
În cazul pacienților imunosupresați este foarte importantă echilibrarea balanței
între protocolul terapeutic instituit și riscul apariției infecțiilor.

ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE

Studiile prezentate în această lucrare au cuprins cea mai bună perioadă a

transplantului clujean, între 2009 și 2015 realizându-se cu succes un număr de 850 de
transplanturi renale. Poate cel mai important element inovativ al acestei teze de doctorat
este reprezentat chiar de absența unei astfel de lucrări în România și cum domeniul
imunosupresiei și, în mod deosebit, cel al transplantului sunt în plină dezvoltare, o astfel de
prezentare a riscului infecțios la pacienții imunosupresați era necesară. În acest context, a
apărut un contingent nou de pacienți care s-au alăturat celor sistemul oncologic toți fiind
caracterizați prin imunosupresia indusă cu scopul stopării evoluției bolii de bază.
Experiența îndrumătoriilor mei și cercetările personale realizate cu sprijinul specialiștilor
în imunologia de transplant, au permis evidențierea riscurilor la care sunt expuși pacienții
cu boli oncologice și cei transplantați, începând cu momentul zero: când află că suferă de o
boală de cele mai multe ori incurabilă și pe care, pentru a o ține sub control, va trebui să o
trateze toată viața cu diverse scheme terapeutice imunosupresoare.
În cazul pacienților imunosupresați este foarte importantă echilibrarea balanței
între protocolul terapeutic instituit și riscul apariției infecțiilor.
 SUMMARY OF THE PhD THESIS

Infectious pathology in
immunosuppressed
patients

PhD Student Simona Kovaltsik (Luscalov)

PhD Scientific Coordinator Prof.Dr. Lia Monica Junie

 TABLE OF CONTENTS

INTRODUCTION 13
1. Immunity and immunosuppression 17
1.1. Immunity 17
1.2. Immunosuppression 17
1.2.1. Immunossuppressive drugs 18
1.2.2. Immunosuppression in transplantation 18
1.2.3. Immunosuppression in oncology 21
2. Infections in solid organ transplantation 24
2.1. Risk of infections 24
2.2. Infections control 25
2.3. Types of infetions 26
2.3.1. Bacterial infections 26
2.3.2. Viral infections 31
2.3.3. Parasitic infections 32
2.3.4. Fungal infections 34
3. Infections in cancer 36
3.1. Risk of infections 36
3.2. Prevention measures 37
3.3. Clinical signs and symptoms 38
3.3.1. Skin lesions 38
3.3.2. Digestive tract lesions 38
3.3.3. Neurological lesions 39
3.3.4. Lesions of the respiratory tract 39
3.3.5. Muscular lesions 39
3.3.6. Urinary tract infetions 39
3.3.7. Other lesions 39

PERSONAL CONTRIBUTION
1. Work hypothesis/objectives 43
2. General methodology 43
3. Study 1 – Infectious pathology in renal transplant recipients 45
3.1. Introduction 45
 3.2. Work hypothesis/objectives 45
3.3. Matherial and method 46
3.4. Results 46
3.5. Discutions 56
3.6. Conclusions 59
4. Study 2 – CMV infection in immunosuppressed patients after renal 61
transplant
4.1. Introduction 61
4.2. Work hypothesis/objectives 62
4.3. Matherial and method 62
4.4. Results 63
4.5. Discutions 63
4.6. Conclusions 66
5. Study 3 - Association between HLA and CMV disease in renal
transplant recipients 67
5.1. Introduction 67
5.2. Work hypothesis/objectives 68
5.3. Matherial and method 68
5.4. Results 69
5.5. Discutions 71
5.6. Conclusions 72
6. Study 4 – Infectious pathology in patients with uro-genital
malignant tumours 75
6.1 Introduction 75
6.2 Work hypothesis/objectives 76
6.3 Matherial and method 76
6.4 Results 77
6.5 Discutions 90
6.6 Conclusions 93

7. General conclusions 95
8. Originality and innovative contributions of the thesis 97
REFERENCES 99

Key words: immunosuppression, malignant tumour, kidney transplant, uro

genital cancer, opportunistic infections.
 INTRODUCTION

Immunosuppressed patients are patients with a low-response immune system

against non-self elements. Who is included this category? Transplant recipients, patients
with autoimmune diseases and patients with malignant tumours. Transplantation is
the second chance, the transplanted patient being reintegrated professionally, socially
and by the family. Graft survival involves treatment with immunosuppressive drugs at
very high doses immediately after transplantation, with gradual decrease based on the
results obtained over time and maintenance of treatment throughout the graft operation
period. These drugs greatly decrease the body's ability to defend, causing infections.
Frequently, these infections are caused by opportunistic microorganisms, which do not
normally have a negative impact on health, in immunocompetent people.
Malignant tumours have a great ability to invade neighbouring tissues with
compressive and obstructive effects on the surrounding organs. They are characterized
by poorly differentiated or undifferentiated cells, resembling normal, functional cells.
Because of their invasive nature, they are imprecisely delimited and have a much higher
rate of reproduction than that of the cells of the body. The consequence is a large number
of poorly differentiated formations that cannot fulfil normal functions and a smaller
number of morphologically and functionally apt structures. The surgical removal of
malignant tumours is not always a success because of delimitation difficulties. Radiation
therapy and chemotherapy contribute to the success of treatment of cancer patients,
through changes in tumour cell DNA, which spread to healthy cells, unfortunately, which
also leads to their destruction. All of these episodes favour infections, amid a poorly
immune system. Immunosuppressed patients are more vulnerable to infections,
therefore appropriate measures should be taken to treat and prevent exposure
to microbial agents. Unlike immunocompetent individuals, the clinical manifestations
of different types of infections may be different or even absent. An asymptomatic
evolution of an infection in an immunosuppressed patient does not allow us to overlook
it, on the contrary, proper treatment and observation are necessary to avoid
complications that may endanger the life of the patient.
 CURRENT STATE OF KNOWLEDGE

In the general part of the thesis there are synthesized, in 3 distinct chapters,
the most important aspects related to immunosuppression, the necessity of
immunosuppressive therapy and the microorganisms responsible for infections
occurring in all these situations. In the first chapter general notions about immunity
are described, about the cases in which the human body becomes immunosuppressed,
the causes of immunosuppression as well as the advantages and disadvantages of
affected patients. The second chapter addresses the problem of infections in organ
transplant patients, in terms of the stages before and after the intervention itself.
Applying strong immunosuppressive therapy, especially post-transplant, is a critical
factor in the occurrence of infections in these patients. This is why it is very important
to control them with effective prophylactic and curative methods. The third chapter
touches an extremely delicate subject, namely infections in neoplastic patients, on a
heavily affected physical and psychological ground. Because in most cases, surgical
removal of the tumour is not sufficient, requiring radiotherapy and chemotherapy. This
adjuvant therapy favours the action of bacterial, viral, fungal, parasitic
microorganisms, and neoplastic patients are vulnerable to opportunistic infections,
normally absent in healthy, immunocompetent individuals.

PERSONAL CONTRIBUTION
The second part of the dissertation is structured in 8 chapters and reflects
important research work in areas less affected by the medical life of Cluj. For the
beginning, we have reserved the place for work hypothesis, the purpose of these studies
as well as the established objectives. There are 3 retrospective studies that highlight the
diagnosis of infections in immunosuppressed patients as a result of renal
transplantation and a retrospective study of infections in patients with urogenital
malignancies. Each study is clearly structured with a description of the working
hypothesis, the specification of the objectives, the presentation of the methods and
materials used, with a very large caseload and credible results, discussions on the results
obtained and conclusions about each study. In conclusion, we have retained the general
conclusions and highlighted the issues regarding the originality and innovative
contributions of this paper.
 Study 1 entitled INFECTIOUS PATHOLOGY IN RENAL TRANSPLANT PATIENTS
was aimed at highlighting infections present in immunosuppressed patients following
renal transplantation. The objectives set out in this regard were: identification of types
of infections, identification of micro-organisms responsible for these types of infections
and testing of the antimicrobial resistance of the different strains involved. Biological
samples were correctly collected by ICUTR (Clinical Institute of Urology and Renal
Transplant) staff from 850 renal transplant patients and analysed in the Specialty
Laboratory of Cluj Hospital of Infectious Diseases, from January 2009 to December 2015.
The results showed that 340 patients (40 %) experienced various types of infections
(bacterial, viral, parasitic and fungal). Bacterial infections (74%) predominated, of 529
samples collected, 56% of which were isolated from different Gram-positive species
(especially Enterococcus spp and Staphylococcus spp) and for 36% of them, various
species of Gram negative bacteria (E. coli, Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas
aeruginosa) were isolated. In order to test the resistance to various antibiotics, we
worked with 63 E. coli strains, with 61 strains of E. faecium, with 55 E. fecalis strains,
with 55 strains of K. pneumoniae, with 41 strains of Staphylococcus aureus and 31 strains
of Pseudomonas aeruginosa. Fungal infections were ranked on the following position
(24%), after bacterial infections. Thus, 92% of fungal infections had different Candida
species as an etiological agent, the rest being Aspergillus (A.fumigatus), Sacharomyces
cerevisiae, Criptococcus neoformans and Mucorales. Candida non albicans species were
isolated from samples collected from 132 patients and Candida albicans was isolated
from 27 samples. Species of Candida non albicans isolated from the analysed samples
were: Candida krusei (41), Candida glabrata (30), Candida guilliermondii (11), Candida
norvegiensis (9), Candida parapsilosis (9), Candida kefir, Candida lusitaniae, Candida
tropicalis and Candida lipolytica. Candida albicans strains isolated from 2009-2015 from
samples collected from renal transplant patients were sensitive to fluconazole
(antifungiogram-based), while Candida non-albicans strains were Fluconazole-resistant,
but sensitive to Caspofungin, Mycafungin and Amphotericin B.
Study 2, entitled CMV INFECTION IN PATIENTS IMMUNOSUPRESSED BY RENAL
TRANSPLANT, aimed to highlight the incidence of CMV infection and CMV disease
among renal transplant patients. The objectives were to identify patients with CMV
infection, to analyse the likelihood of CMV disease in patients with CMV infection, and to
evaluate the measures necessary to prevent CMV disease from being established in
infected patients. The study included 674 renal transplant patients in ICUTR Cluj
between January 2009 and December 2014. The ICUTR Cluj-Napoca protocol, according
to which the presence or absence of CMV was evaluated in patients transplanted at each
post-transplant visit. If the test is positive for CMV, it means CMV infection, and the
patient receives treatment, even in the absence of CMV disease. The results showed that
of the total of 674 patients enrolled (416 men and 258 women aged 4 to 74 years, with
an average of 39.6 ± 11.97), 241 patients (35.7%) were identified with Positive
CMVpp65, and only 35 patients (5.2%) developed CMV disease. The risk of CMV
infection is highly dependent on the serum status of the donor (D) and the recipient (R),
at high risk for D + / R-, D +/R + combinations, but with a high risk of developing
extremely severe CMV infection of D +/R- combination. Prevention of CMV infection
can be accomplished in two ways: pre-emptive therapy and prophylaxis. Clinically and
para-clinically careful evaluation of both the donor and the recipient has considerably
decreased the risk of infection in renal transplant patients within ICUTR Cluj.
Posttransplant success has been achieved by preventing and controlling CMV infections
in the transplant centre by applying CMV prophylaxis with a very good response among
patients.

Study 3, entitled ASSOCIATION BETWEEN HLA ALLELES AND CMV DISEASE IN

RENAL TRANSPLANT PATIENTS was aimed at analysing the association of CMV disease
with HLA alleles following renal transplantation. 674 renal transplants performed in
ICUTR Cluj were included in the study between January 2009 and December 2014.
Patients were divided into two groups depending on the presence or absence of CMV
disease (clinical manifestations or organ dysfunction) and the presence or absence of
CMV pp65. All recipients were positive CMV IgG and negative CMV IgM (100%) before
transplantation. The associations of alleles were identified from 639 patients
transplanted without CMV disease and 35 patients transplanted with CMV disease. The
typing of HLA-A, HLA-B was performed by the standard micro lympho-toxicity method
(One Lambda, USA). It appears that some HLA alleles may have a protective effect
against CMV disease but others may play a predisposing role in CMV disease and this
may be useful in predicting before transplantation of the risk of developing CMV post-
transplant disease and in establishing individualized therapies.
Study 4 entitled INFECTIOUS PATHOLOGY IN PATIENTS WITH URO-GENITAL
MALIGNANT TUMOURS, was aimed at highlighting infections in patients with urogenital
cancers. As targets, we followed the distribution of types of urogenital cancer, infection
rate for each type of cancer in this category and the association between the infection
and the patient’s age, isolating strains responsible for infections in urogenital cancer
patients and identify causative micro-organisms, the implications of the overall
condition of the body, as well as antibiotic resistance, so problematic today because of
multi-resistant strains. We performed a retrospective study on a group of biological
samples correctly collected by the staff of the IOCN (Oncological Institute in Cluj-
Napoca) from 1164 patients with urogenital cancers, analysed in Synevo Laboratory
attached to the IOCN, between January 2009 - December 2015. We excluded cases of
ovarian and uterus cancer. Of the 1164 patients, 23% had infections, the bacterial
etiology (79%) being predominant. Of all identified bacterial infections in patients with
urogenital cancers monitored over the period 2009-2015, 60.06% had different types of
Gram-negative bacilli. Most infections are caused by E. coli, Klebsiella pneumoniae and
Enterococus fecalis. The decreased defence capacity of the body in neoplastic patients
causes death caused by infection, the most affected age category being between 50 and
70 years.

GENERAL CONCLUSIONS
Through this work, we wanted to emphasize the extremely important role played
by immunity in the relationship between the human body and the microbial universe.
Immunocompetent people have a multitude of microorganisms living in peace and full
harmony in the body without causing illness. Any imbalance in the natural defence
system favours the occurrence of infections. Immunosuppressive therapy applied to
transplant patients is very strong in the first post-transplant phase, and is then tailored
to the needs of each patient. Thus, the risk of infection is much higher during this period,
with opportunistic micro-organisms prevalent. Infections in neoplastic patients are
the consequence of decreased immunity due to rapid and uncontrolled invasion of
poorly differentiated or undifferentiated cell structures, to the detriment of healthy,
morphologically and functionally healthy cells. Thus, the body does not recognize the
new ones, and the old cells dye by aging. Radiotherapy and chemotherapy are designed
to limit this invasion, but it contributes considerably to the confiscation of the body's
natural defence mechanisms, favouring the emergence of infections, especially
opportunistic infections. Post-chemotherapy prophylaxis is very important in
controlling the spread of haematogenous infections. In the case of immunosuppressed
patients, it is very important to balance the scales between the established therapeutic
protocol and the risk of infection.

ORIGINALITY AND INNOVATIVE CONTRIBUTIONS OF THE THESIS. The

studies presented in this paper include the best period of Cluj transplantation, between
2009 and 2015, when a number of 850 renal transplants were successfully carried out.
Perhaps the most important innovative element of this doctoral thesis is the absence of
such a work in Romania, and as the field of immunosuppression and, in particular, that
of transplantation is in the process of developing, such a presentation of the infectious
risk in immunosuppressed patients was necessary. In this context, a new patient
contingent has emerged, who joined the oncology system, all of whom are characterized
by immunosuppression induced to stop the development of the underlying disease. The
experience of my mentors and the personal research done with the support of transplant
immunology experts, have made it possible for us to highlight the risks of patients with
oncological and transplanted diseases from zero: when they learn that they are suffering
from an often-cureless disease and who, in order to keep it under control, will have to
treat it throughout the whole life with various immunosuppressive regimens.
In the case of immunosuppressed patients, it is very important to balance the
scales between the established therapeutic protocol and the risk of infecti