SISTEMUL VASCULAR PORT

Dr. A Santa
ANATOMIE
ASPECT ECHOGRAFIC NORMAL, MORFOMETRIE, DOPPLER
PATOLOGIE

ANATOMIE

Vena porta reprezinta aferntul hepatic cu cel mai mare debit, transportind singe
SPRE ficat (circulatie hepatopedala), drenajul venos hepatic fiind realizat de catre
venele suprahepatice.
Originea VENEI PORTE se afla la nivel dorsal fata de istmul pancreatic,
formindu-se prin confluenta dintre VENA SPLENICA (aflata in plan orizontal, stinga-
dreapta) si VENA MEZENTERICA SUPERIOARA (aflata in plan vertical, jos-sus)
(FIG. 1.).
Vena splenica are un traiect orizontal, usor arcuit si descendent, depasind
ventral artera mezenterica (usor de recunoscut echografic datorita haloului
hiperechogen (grasos) inconjurator, confluind imediat dupa depasirea arterei
mezenterice cu vena mezenterica superioara, ce “urca” de jos in sus (caudo-cranial).
Dupa confluenta, vena porta capata un curs orizontal, usor ascendent (de aceea
nu pot fi vizualizate in acelasi plan axial echografic), “calatorind” prin ligamentul
gastro-hepatic spre hilul hepatic. La acest nivel primeste citeva tributare mici,
reprezentate de catre gastrica stinga (coronara), gastrica dreapta (pilorica), precum si
de catre vena pancreatico-duodenala. Tributarele portei nu prezinta valve care sa
previna eventuala curgere antedromica (in sens invers). De asemenea, multe dintre
aceste tributare stabilesc conexiuni venoase cu tributare ale sistemului venos caval (atit
superior, cit si inferior !), ceea ce explica aparitia varicelor venoase in hipertensiunea
portala. Cele mai importante asemenea anastomoze sint cele cu venele esofagiene
inferioare submucoase (prin gastrica stinga) si, prin acestea, cu sistemul azygos si
V.C.S. Alte anastomoze pot reflua de-a lungul micilor vene din jurul ligamentului teres
hepatis, care pot comunica periumbilical cu venele abdominale superficiale, realizind
clasicul “CAPUT MEDUSAE”. Drenajul lor se face prin venele axilare in V.C.S. sau
prin venele femorale in V.C.I. Alte cai de drenaj retrograd se realizeaza prin intermediul
venei mezenterice inferioare spre plexul venos rectal, cu aparitia de hemoroizi si
singerari la acest nival. Exista si un drenaj retroperitoneal, prin venele colice stg. si dr.,
spre tributarele lombare si apoi in V.C.I.
Vena umbilicala este o cavitate virtuala, un cordon fibrotic realizat prin
inchiderea postpartum a lumenului, dar care se poate repermeabiliza in hipertensiunile
portale mari.
Patrunsa in ficat la nivelul hilului, vena porta se ramifica in doua ramuri
principale, drept si sting, fiecare dintre acestea ramificindu-se in continuare pina la
nivelul spatiilor portale.
Este important de stiut ca alaturi de vena porta, in hilul hepatic patrund odata
cu ea si artera hepatica, ce se ramifica identic, si de asemenea, tot aici se afla si calea
biliara intrahepatica ce conflueaza in canalul hepatic comun, elementul al treilea al
hilului hepatic. Faptul ca toate aceste ramificatii merg impreuna, precum si calibrul mic
al arterei hepatice si al caii biliare la subiectii normali permit evidentierea imediata a
dilatarilor cailor biliare intrahepatice, ca o “dedublare” a traiectului venei porte.
Este de asemenea de remarcat faptul ca ramificatiile portale au un traiect
cranio-caudal in lobul drept hepatic si un traiect orizontal in lobul sting (Fig. 4.).
FIG. 1. ORIGINEA VENEI PORTE : VP - vena porta;
VMS - vena mezenterica superioara; VSpl - vena splenica;
VMI - vena mezenterica inferioara; VGEPS - vena gastro-
epiploica stg; VGs - vene gastrice scurte VCor - coronara
gastrica; VC - vena cistica, VU -vena umbilicala (cordon
fibros !); RSP, RDP - ramuri portale intrahepatice

ASPECT ECHOGRAFIC NORMAL, MORFOMETRIE, DOPPLER

 Atit vena porta, cit si cele doua vene care o formeaza, mezenterica superioara
si splenica pot fi usor evidentiate echografic. Cel mai frecvent, se folosesc incidente
(sectiuni echografice) axiale si sagitale, pe sectiunile axiale de la nivelul epigastrului
fiind evidenta vena splenica, confluentul mezenterico-splenic ( acestea doua realizind
reperul vascular posterior pentru limitarea pancreasului), si, medio-posterior de
confluent, artera mezenterica superioara, cu haloul sau hiperechogen. Angularea spre
caudal a traductorului
va evidentia vena si
artera mezenterica
superioara (in sectiune
axiala, ca doua
“cercuri” transsonice),
iar angularea usoara a
traductorului spre
cranial va evidentia
vena porta, care poate
fi urmarita in hil si apoi
intrahepatic.

FIG.2. Sectiune axiala epigastrica, evidentiind originea portei.

NB: in realitate, v.spl si v.porta sint in planuri usor diferite,
porta fiind mai cranial asezata

Examinarea “in ax lung” a venei mezenterice superioare se face prin asezarea

traductorului in pozitie verticala, in ax cranio-caudal, paralel cu traiectul venei (FIG.
3.). Evidentierea originii venei porte si a traiectului acesteia este de obicei usoara,
putind fi stinjenita de prezenta de gaz
in tubul digestiv (in special in duoden,
stomac si colonul transvers). Pentru
evitarea acestuia sint necesare fie
apasarea gradata cu traductorul, fie
mentinerea pacientului in inspir sau in
Valsalva, cu impingerea abdomenului
in jos (“ca grasanii”). ATENTIE la
masurarea calibrului portal, obligatoriu
in inspir SI in respiratie normala !.

FIG.3. Sectiune sagitala abdominala, cu

evidentierea venei mez. Sup. si a confluentei.
Evidentierea ramurilor portale intrahepatice se face atit urmarind ramificarea
acestora din trunchiul principal, cit si cu ajutorul proprietatii lor de a avea pereti
reflectogeni, hiperechogeni, element de diagnostic diferential fata de ramificatiile
suprahepatice si totodata termen de comparatie in evaluarea ecogenitatii parenchimului
hepatic. In lobul drept, ramurile portale au un traiect cranio-caudal, cu curgere spre
cranial in ½ superioara hepatica si curgere spre caudal in ½ inferioara (esential in
masuratorile Doppler!) - Fig. 4., in timp ce in lobul sting sint orientate orizontal, cu
curgere spre periferie.
 Morfometria portala si
mezenterica superioara
este foarte importanta in
stabilirea diagnosticului de
hipertensiune portala, insa
ea trebuie intotdeauna
corelata cu celelalte semne
echografice (calibrul portal
poate fi NORMAL atunci
cind se deschid sunturi si
colateralele preiau fluxul
venos, tocmai in
hipertensiunile portale
FIG.4. Orientarea ramurilor portale si directia de curgere foarte grave !). Valorile
trebuiesc masurate in
respiratie normala si in inspir, deoarece ficatul hipertensiv este “dur”, valorile de
calibru nemodificindu-se (ele scad la subiectii sanatosi). Valorile considerate normale
sint cele din TABELUL 1.
VAS RESP SUBIECT DIAM. SUBIECT DIAM.
PORTA INSPIR NORMAL 10,9 mm CIROTIC 14,4 mm
PORTA EXPIR NORMAL 12,6 mm CIROTIC 14,9 mm
MEZ. SUP INSPIR NORMAL 4,6 mm CIROTIC 10,9 mm
MEZ.SUP EXPIR NORMAL 5,3 mm CIROTIC 12,2 mm
In ceea ce priveste masuratorile Doppler, spectrul portal este de tip venos
(banda larga, cu accelerari si decelerari respiratorii), fiind important de masurat directia
de flux si velocitatile. Dopplerul color permite identificarea cu usurinta si a altor vase,
a shunturilor colaterale si chiar a repermeabilizarii venei umbilicale, cu stabilirea
directiei de flux in acestea. Este obligatorie masurarea Doppler la nivelul arterei
hepatice (normal de tip LOW RESISTANCE), cu urmarirea indicilor de rezistivitate si
de pulsatilitate (RI, PI), pentru o mai exacta cuantificare a gradului de hipertensiune
portala.

FIG. 5. Semnale Doppler spectral la nivelul diferitelor vase hepatice.

PATOLOGIE
Hipertensiunea portala
 Tromboza portala
Compresii extrinseci

Patologia portala poate fi impartita in mai multe categorii, cea mai utila fiind
discutia tuturor patologiilor car pot afecta porta, atit intrinseci (patologie portala
propriu-zisa), cit si extrinseci, de vecinatate.

HIPERTENSIUNEA PORTALA

Hipertensiunea portala poate fi rezultatul unei patologii obstructive la nivel

postsinusoidal (al venelor suprahepatice), sinusoidal (ca in ciroza) sau presinusoidal (la
nivelul venei porte propriu-zise). Cea mai frecventa dintre acestea este ciroza hepatica.
Daca in stadiile precoci circulatia portala este relativ normala, dezvoltarea shunturilor
colaterale nu mai poate compensa presiunea la un moment dat, presiunea crescind in
vena porta, putindu-se chiar inversa. Examinarea Doppler (spectral sau, mai util, Color
Flow Mapping - TRIPLEX) sint esentiale in evidentierea acesteia.
Aparitia varicelor in circulatia colaterala duce la scaderea fluxului sanguin
hepatic, la reducerea cantitatii de nutriente prelucrate de ficat, cu intoxicarea
organismului (encefalopatia hepatica), in final fiind responsabila de atrofia si scaderea
capacitatii regenerative a parenchimului hepatic.
Daca varicele esofagiene, situate inalt, sint mai greu evidentiabile echografic,
cele de la nivelul hilului splenic sint usor de descoperit, parenchimul splenic oferind o
fereastra acustica perfecta. Dopplerul color permite identificarea shunturilor venoase
mai mici, cum ar fi cele umbilicale, precum si repermeabilizarea venei umbilicale, in
stadiile tardive, grave ale hipertensiunii portale. Vena umbilicala repermeabilizata se
poate evidentia la nivelul ligamentului teres, ca o structura vasculara ce dreneaza vena
porta (ramul sting). Circulatia in vena umbilicala poate fi anterograda sau retrograda.

TROMBOZA PORTALA

Cele mai frecvente cauze de tromboza portala sint:

- curgere lenta
- hipercoagulabilitate
- inflamatie
- invazie tumorala
Curgerea lenta este rezultatul hipertensiunii portale, cu shuntarea circulatiei
porte prin colaterale si reducere a fluxului venos prin vena porta. Hipercoagulabilitatea
poate avea cauze multiple, printre care procesele maligne sau mieloproliferative
(policitemia vera, mielofibroza). Desi orice malignitate ce invadeaza vena splenica
poate produce tromboza acesteia sau a ramurilor ei, cel mai frecvent tip tumoral
responsabil de aceasta este hepatocarcinomul. Echografic, tromboza portala poate fi
demonstrata, chiar daca exista o serie de capcane de diagnostic. Prezenta efectiva a
trombului tumoral este mai greu de evidentiat cu echografe bidimensionale, Dopplerul
fiind extrem de util in acest diagnostic.
La pacientii cu tromboza de vena porta principala se dezvolta circulatie
colaterala venoasa periportala. Aceasta umple spatiul port si odata cu retragerea
trombului produc un aspect de porta “umpluta” cu aceste mici vase serpiginoase,
aspect indeobste numit TRANSFORMARE CAVERNOASA a portei. Examenul
Doppler poate fi interpretat gresit, ca flux in vena porta, aceste colaterale venoase
portale avind acelasi semnal ca si porta in sine.
 Velocitatile portale masurate Doppler prezinta valori de 10 - 12,5 cm/sec
normal, fiind de 16 - 20,4 la subiectii cu ciroza hepatica. Alte masuratori care se pot
obtine sint INDICELE de CONGESTIE (raportul intre aria transversala a portei in hil
si viteza de curgere la aceslasi nivel - 0,070 la sanatosi si 0,116 la cirotici), precum si
estimari de volum sanguin portal.

COMPRESII EXTRINSECI

Compresiile extrinseci portale nu oblitereaza de regula lumenul vascular, insa

pot deplasa atit vena porta extrahepatica (adenopatii in hilul splenic, tumori de cap
pancreatic, fuzee peripancreatice in pancreatite acute), cit si intrahepatica (adenoame,
fibroza nodulara focala, chiste hepatice, chist hidatic, abces, hematom
intraparenchimatos,malignitati primare hepatice, metastaze), fiind un semn echografic
util mai ales in acele structuri care prezinta izoechogenitate cu parenchimul hepatic
adiacent, fiind mai greu diagnosticabile.