Particularităţi de organizare a controlului infecţiilor în secţiile de

endoscopie
Succesele înregistrate în ultimele decenii în tehnica endoscopică, a permis de
a extinde considerabil indicaţiile de utilizare a metodelor instrumentale
miniinvazive de investigare şi tratament în practica medicală. În practica curativă
s-a format o nouă direcţie, endoscopia chirurgicală, care asigură un rezultat curativ
cu efect economic, ergonomic şi epidemiologic mult mai înalt decât chirurgia
clasică, datorită reducerii considerabile a persoanelor de reabilitare a traumatizării
pacienţilor, timpului de operaţie şi a cheltuielilor pentru tratament.
Actualmente, în Republica Moldova, utilizarea tehnicilor endoscopice
miniinvazive este în creştere permanentă.
Totodată, menţionăm că restricţiile bugetare împiedică dotarea suficientă a
serviciilor cu endoscoape şi instrumentar auxiliar. În aceste condiţii deseori se
recurge la reutilizarea aceluiaşi instrument sau endoscop. Reutilizarea acestora fără
o sterilizare sau dezinfectare garantată prezintă un pericol de contaminare prin
agenţi patogeni ai IN, atât a personalului medical, cât şi a pacienţilor. Un pericol
deosebit prezintă posibilitatea de a transmite de la pacient la pacient prin
intermediul instrumentarului endoscopic a agenţilor virali şi, în special, a
infecţiilor sanguine (HIV, htpatitelor virale B şi C), precum şi a infecţiilor gastro-
intestinale. Riscul infectării este de cca 1,5%, iar rata mortalităţii în grupul celor
infectaţi este destul de înaltă, atingând 20%. Reieşind din aceste considerente o
problemă majoră ce necesită rezolvare permanentă, constituie decontaminarea
endoscoapelor şi instrumentarului. Mai multe acţiuni în acest domeniu sunt expuse
în ordinul MS nr. 53 din 21.03.2000.
Tipuri de endoscoape
În funcţie de domeniul de utilizare endoscoapele sunt împărţite în
bronhoscoape, gastroscoape, rectoscoape, cistoscoape, laparoscoape, artroscoape
etc. Se disting endoscoape rigide şi flexibile; endoscoape „submersibile” – ce pot fi
scufundate complet în lichid, pot fi expuse curăţirii complete, dezinfectării şi
sterilizării adecvate şi endoscoape „insubmersibile”, care nu pot fi supuse unei
prelucrări fiabile.
Prelucrarea endoscoapelor şi instrumentarului endoscopic: curăţarea,
dezinfectarea, sterilizarea
Scopul curăţirii este de a înlătura impurităţile organice (sânge, mase fecale,
secreţii respiratorii etc.) şi a microorganismelor. În continuare dezinfecţia şi
sterilizarea asigură distrugerea activă a microorganismelor.
Există diferite grade de dezinfectare:
a) gradul inferior – distrugerea doar a bacteriilor în stadiul vegetativ, a
ciupercilor, levurilor şi a virusurilor sensibile (inclusiv HIV);
b) gradul intermediar – distrugerea micobacteriilor şi majoritatea din virusuri
(inclusiv HBV şi HCV);
c) gradul înalt –este analogic sterilizării.
Toate procedeele de dezinfectare sau de sterilizare necesită o curăţare
prealabilă minuţioasă, efectuată la sfârşitul utilizării endoscopului şi
instrumentarului. Ea trebuie efectuată calitativ, atât pe exteriorul endoscoapelor şi
instrumentarului, cât şi în interiorul lor.
Curăţarea constă în spălarea instrumentului, pentru înlăturarea materiilor
organice (sânge, excremente, secreţii respiratorii etc.) şi a germenilor eventual
prezenţi pe suprafaţa sau în interiorul instrumentarului.
Dezinfectarea sau sterilizarea materialului endoscopic, are drept scop
asigurarea securităţii epidemiologice a aparatelor, care vor fi utilizate ulterior la un
alt pacient, nimicirea unor germeni concreţi în cazul dezinfectării sau suprimarea
totală a microorganismelor în cazul sterilizării. Alegerea procedeului depinde de
timpul disponibil până la următorul examen programat şi de nivelul de rezistenţă a
pacientului, căruia i se va aplica procedura.
În cazul în care are loc o străpungere a barierei cutaneo-mucoase sau când
aparatul se întroduce într-o cavitate sterilă, toate endoscoapele şi instrumentarul
necesită sterilitate totală, cum ar fi în cazul laparoscopiilor, artroscopiilor,
amnioscopiilor, mediastinoscopiilor, ureteroscopiilor pe cale transparietală etc.
Endoscoapele necesită sterilitate perfectă şi în cazul examinării unui pacient
cu stare imunodeficitară pronunţată (transplant, neutropenie etc.). Tot
instrumentarul utilizat în cazul unei explorări sau intervenţii endoscopice trebuie să
fie steril. În cazul imposibilităţii de a efectua sterilizarea în interpauză dintre doi
pacienţi, se recomandă o dezinfectare de "grad înalt".
Dezinfectarea este suficientă în cazul endoscopiilor în cavităţi, sau când
calea de acces nu este sterilă, cum ar fi bronhoscopiile, laringoscopiile,
endoscopiile tubului digestiv (esofag, stomac, colon, rect), cistoscopiile,
ureteroscopiile pe cale retrogradă, amnioscopiile pe cale retrogradă,
histeroscopiile, sinusoscopiile. In aceste cazuri dezinfectarea endoscoapelor între
doi pacienţi poate fi efectuată la "grad intermediar". La sfârşitul zilei toate
endoscopele necesită o dezinfectare de "grad înalt". Sterilizările periodice trebuie
să fie deasemenea programate, şi respectate cu stricteţe.
Dispozitivele de sterilizare
Sterilizarea, dezinfectarea şi, în unele cazuri, curăţarea utilajului poate fi
efectuată în dispozitive, maşini de spălat sau în sterilizatoare pentru endoscoape şi
instrumente. Prelucrarea în asemenea aparate este preferabilă unei prelucrări
manuale.
Substanţe
Substanţele utilizate pentru curăţarea, dezinfectarea sau sterilizarea
endoscoapelor şi instmmentarului trebuie să fie adaptate scopului urmărit şi să nu
altereze instrumentarul şi endoscoapele. Ca produse de curăţire se utilizează mai
frecvent detergenţi cu acţiune enzimatică. Este bine de evitat prafurile şi
substanţele colorante.
Substanţele utilizate pentru spălare şi dezinfectare în maşini automate
trebuie, de asemenea, să fie compatibile cu acestea.
Ca produse de curăţare se utilizează mai frecvent detergenţii cu acţiune
enzimatică: Endozyme (The Ruhof Corp.); Animozyme PLA (Anios); Klenzyme
(Calgon Vestal Labs); Enzy-Clean (Burnishine Product); Enzol, Cidezyme
(Johnson & Johnson Comp.) etc. Aceste preparate includ compuşi enzimatici de
spălare (proteaze, lipaze, amilaze) de origine organică, minerale şi agenţi anti-
calcar, ce asigură o decontaminare eficientă şi nu alterează instrumentarul şi
endoscoapele. Cantitatea de detergent necesară pentru curăţarea endoscoapelor şi
instrumentarului este indicată în instrucţiunile de utilizare a fiecărui preparat.
Prafurile de spălat (Lotos, Lotos-automat) şi apa oxigenată au o acţiune corozivă şi
nu se recomandă de a fi utilizate. În lipsa preparatelor enzimatice pot fi utilizaţi
detergenţii Aschim (SA Aschim) şi Verion (SA Saprochim) produse în Republica
Moldova (10 ml la 5 litri apă).
Preparatele şi condiţiile de dezinfectare şi sterilizare a endoscoapelor şi
instrumentarului endoscopic - vezi tab. 1.
Prelucrarea manuală a endoscopului
Curăţarea
Curăţarea trebuie să fie efectuată imediat după examenul endoscopic de
către o persoană competentă, asigurată cu echipament de protecţie (mănuşi
nesterile, halat cu mâneci lungi, ochelari de protecţie, mască).
Curăţarea e necesar a fi realizată într-un vas suficient de mare ca să permită
scufundarea completă a endoscopului şi instrumentarului. La sfârşitul examenului
se şterge exteriorul endoscopului, se spală toate canalele de aspirare, insuflare,
lavaj şi biopsie. Endoscopul este scufundat în detergent, se aspiră lichid prin
diferite canale, apoi se dezasamblează butoanele de insuflare, aspirare şi se
deschide supapa de biopsie. Exteriorul este spălat cu ajutorul unei perii moi cu
detergent sau curăţit cu burete îmbibat cu detergent, extremitatea distală este
periată. Toate suprafeţele neregulate vor fi curăţite cu o perie moale. Canalele
interne sunt curăţate cu ajutorul unei perii corespunzătoare calibrului intern al
canalelor. Orificiul intern al fiecărui canal trebuie bine spalat. Partea proximală a
endoscopului este curăţată cu un burete îmbibat cu detergent. O curăţire minuţioasă
se va asigura la nivelul canalului elevatorului pentru aparatele cu vedere laterală
(duodenofibroscoape). Butoanele de insuflare, aspirare şi supapa canalului de
biopsie se curăţă aparte. Apa utilizată pentru curăţarea endoscopului se schimbă
des, iar vasul se spală. Materialul recuperabil utilizat pentru curăţare (perii, meşe)
se prelucrează şi se reutilizează ca şi instrumentarul auxiliar.
Spălarea înaintea dezinfectării
Spălarea este efectuată într-un al doilea vas cu apă. Endoscopul este
scufundat în apă, iar elementele aparatului sunt spălate minuţios ca şi în timpul
curăţirii. După spălare apa uzată se varsă, iar vasul se curăţă.
Testul de etanşeitate
Testarea etanşeităţii endoscoapelor (ermeticităţii) trebuie efectuată până la
dezinfectare. Aceasta permite a detecta defectele sau perforaţiile interne ori externe
pe canalele şi tubul endoscopului. Suprapresiunea lichidelor care trec prin canale în
timpul dezinfectării pot delabra instrumentele, implicând consecinţe financiare.
Testarea etanşeităţii se face cufundând endoscopul în apă, suflând aer prin testorul
de etanşeitate în tubul aparatului. Apariţia bulelor de aer mărturisesc
neermeticitatea endoscopului.
Dezinfectarea
 Dezinfectarea constă în cufundarea completă a endoscopului într-o soluţie
dezinfectantă (vezi tab. I). Este important ca toate canalele, indiferent de diametrul
lor, să fie bine irigate de dezinfectant. Durata expoziţiei depinde de gradul dorit de
dezinfectare, de produsul utilizat, de concentraţie şi temperatură. Soluţia poate fi
de unică folosinţă, sau poate fi reutilizată pentru mai multe dezinfectări. Dacă
produsul este valabil timp de 14-28 zile, activitatea soluţiei poate diminua în cazul
folosirii ei frecvente. In această situaţie durata valabilităţii trebuie limitată la un
anumit număr de prelucrări (nu mai mult de 30) ale endoscoapelor.
Spălarea după dezinfectare
Constă într-o cufundare completă a endoscopului în apă sterilă şi o irigare
minuţioasă a tuturor canalelor, cu schimbarea regulată a apei cu scopul de a
elimina toate resturile de dezinfectant, care ar putea să compromită funcţionarea
endoscopului, să provoace iritarea mucoasei explorate sau afectarea ochiului
endoscopistului.

Uscarea
O etapă foarte importantă în care se va elimina orice risc de recontaminare a
endoscopului. Ea trebuie să fie eficientătă atât pentru partea externă a
endoscopului, cât şi pentru canalele interne.
Uscarea manuală a endoscopului nu poate fi efectuată numai cu ajutorul unui
pistol medical cu aer comprimat, care permite uscarea canalelor interne şi a părţii
externe. Dacă uscarea canalelor interne este insuficientă, se recomandă a le clăti cu
alcool, apoi a le usca prin insuflare de aer comprimat, repunând endoscopul la
lumină.
Condiţii de păstrare
Endoscopul curăţit, dezinfectat şi uscat se păstrează exclusiv în stare
suspendată într-un dulap prevăzut special în acest scop. Pereţii interni ai dulapului
trebuie să fie prelucraţi cu ajutorul unui dezinfectant de suprafaţă.
Prelucrarea instrumentarului auxiliar al endoscopului
• Butoanele de insuflare, aspirare şi supapa canalului de biopsie sunt
dezasamblate, curăţate, spălate, uscate şi sterilizate.
• Piesele bucale sunt curăţate, spălate, uscate şi sterilizate sau dezinfectate.
• Flaconul pentru spălare este curăţit în fiecare zi, spălat, uscat şi sterilizat.
• Flaconul de aspirare şi tuburile sunt sterilizate sau dezinfectate în fiecare
zi.
• Periile şi materialul auxiliar utilizat pentru curăţarea endoscopulii vor fi
curăţate, dezinfectate, spălate, uscate şi sterilizate.
Prelucrarea materialelor pentru diagnostic şi tratament
Se disting două categorii de material:
- material steril irecuperabil (proteze, conductoare de teflon şi hidrofile,
catetere naso-biliare şi ancreatice, Fogarty etc), care, odată folosit trece la deşeuri;
- material reutilizabil (catetere, coşuleţe Dormia, anse de biopsie etc), care
se demontează, se curăţă, spală, usucă, reasamblează. El se ambalează separat, şi se
sterilizează prin chimiosterilizare, autoclavare, cu oxid de etilen sau vapori de
paraformalină în containere speciale în dependenţă de natura materialului şi
recomandările producătorului. Materialul sterilizat cu oxid de etilenă şi
paraformalină este supus resorbţiei şi degazării.
Sterilizarea endoscoapelor
În cazul unei prelucrări manuale a endoscoapelor cu scop de sterilizare se va
ţine cont de timpul de expoziţie necesar şi se va folosi material steril (apă sterilă în
containere sterile, şerveţele sterile şi mănuşi sterile pentru uscare).
Prelucrarea automatizatâ a endoscoapelor
Pe piaţă există un număr mare de maşini automate şi semiautomate pentru
prelucrarea endoscoapelor flexibile; ele asigură fie numai dezinfectarea
endoscoapelor şi irigarea canalelor, fie un ciclu de prelucrare completă, inclusiv
curăţarea, dezinfectarea, spălarea şi uscarea lor.
Maşinile automate diferă între ele prin procedeele de dezinfectare: maşinile
din prima generaţie utilizează glutaraldehida alcalină de 2% la temperatura
camerei. Maşinile din generaţia a doua combină o prelucrare chimică cu una
termică, spre exemplu, cu ajutorul amestecului din mai multe aldehide sau cu
acidul peracetic încălzit până la 55-60°C. Aceste ultime procedee garantează o
eficacitate bactericidă înaltă. Ca şi la utilizarea manuală a glutaraldehidei, se va
veghea să nu se depăşească limita de valabilitate şi numărul de folosiri ale
dezinfectantului.
Controlul calităţii
Este indispensabil un program de instruire continuă a personalului în materia
de folosire a endoscoapelor, instrumentarului şi a sistemelor de curăţare,
dezinfectare, sterilizare şi păstrare a lor. Responsabilitatea pentru calitatea
prelucrării complexe a instrumentarului şi endoscoapelor revine medicului şi
asistentului medical. Procedeele descrise împreună cu schemele corespunzătoare
trebuie puse la dispoziţia personalului angajat în prelucrarea endoscoapelor. În
serviciile, în care se efectuează examene cu endoscoape flexibile, se recomandă a
ţine un registru, în care să fie notate în mod unificat şi statistic analizabil toate
procedeele endoscopice realizate, timpul efectuării şi datele despre pacient,
modelul şi numărul de serie a endoscopului folosit. Aceste date sunt indispensabile
în caz de infecţie nosocomială sau de complicaţii iatrogene legate de endoscopie,
pentru a se putea recurge la ancheta corespunzătoare.
Luând în consideraţie dificultăţile existente în asigurarea unei curăţiri
calitative şi dezinfectări complete de grad înalt a fibroendoscoapelor utilizate
zilnic, precum şi în asigurarea sterilităţii circuitului de spălare a maşinilor
automate, este necesar de a efectua un control bacteriologic sistematic al
endoscoapelor şi instrumentarului.
Primul principiu ce trebuie respectat este imparţialitatea expertizei
bacteriologice, realizate de serviciul centrelor de medicină preventivă în colaborare
cu echipa endoscopică şi laboratorul bacteriologic.
Prelevările extemporanee în diferite momente ale perioadei de activitate
endoscopică sunt efectuate de laboratorul bacteriologic al spitalului sau al centrelor
de medicină preventivă (minimum 1 dată în lună) de la 2% - 5% din endoscoape şi
instrumentar. În cazul devierii de la normele de rigoare trebuie realizate teste de
control mai frecvente asupra problemelor vizate.
 Normativele existente includ absenţa bacteriilor sensibile în endoscoapele şi
instrumentele deja prelucrate şi în circuitele maşinilor de spălat. Trebuie asigurată
absenţa agenţilor patogeni ai IN.
Metodele de prelevare folosite pentxu endoscoape
Se va recurge la irigarea sub presiune a canalelor (aer-apă, de biopsie şi
altele) cu 5-20 ml de apâ distilată sau ser fiziologic steril. Periajul steril al
canalelor poate fi de asemenea eficient, prin înlăturarea resturilor organice aderente
pe suprafaţa lor internă.
După demontare suprafaţa internă a valvulelor se spală minuţios. Probele de
apă prelevate sunt însămânţate ad hoc în bulion îmbogăţit, apoi transportate în
laboratorul bacteriologic pentru izolarea şi studierea florei patogene sau
oportuniste.
Prelevările în cazul maşinilor
Apele de spălare sunt prelevate din conexiunile hidraulice ale diferitelor
canale ale endoscoapelor, precum şi din alte părţi accesibile ale circuitului.
Supravegherea epidemiologică
Se efectuează depistarea sistematică a infecţiilor survenite în primele 72-ore
după orice endoscopie. Numărul infecţiilor post-endoscopice raportat la numărul şi
tipul procedurilor este analizat periodic, iar evoluţia riscului se discută la Comisia
instituţională de supraveghere şi control a IN, sau la Centrul teritorial de medicină
preventivă cu participarea obligatorie a membrilor echipei endoscopice.
Laboratorul bacteriologic va prezenta date despre microorganismele decelate şi
antibioticorezistenţa lor.
Protecţia personalului
Prevenirea transmiterii infecţiilor în timpul endoscopiei se referă cât la
pacienţi, atât şi la personalul medical. Din acest motiv, la efectuarea tuturor
endoscopiilor, cât la pacientii infectaţi atât şi la cei neinfectaţi, se impune
respectarea precauţiilor universale, care pot fi rezumate la următoarele: orice
contact cu sângele sau lichidele organice, trebuie evitat; dacă tratamentul poate
provoca o hemoragie, se va purta un şorţ de protecţie, mănuşi şi mască cu ecran; în
cazul unui contact accidental, sângele şi lichidele organice vor fi imediat înlăturate;
tot materialul utilizat în cazul unui tratament este curăţat şi dezinfectat.
Precauţiile universale sunt aplicate atât de endoscopist, cât şi de personalul
paramedical angajat în prelucrarea (curăţarea, dezinfectarea, sterilizarea)
endoscoapelor, instrumentarului şi materialului auxiliar.
La toţi membrii serviciului endoscopic sunt absolut obligatorii vaccinările
contra hepatitei virale B. În serviciul de bronhoscopie este necesar controlul
sistematic în scopul diagnosticării precoce a unui eventual viraj tuberculinic
pozitiv. Dacă pacientul este afectat de o maladie transmisibilă cunoscută, se vor
aplica precauţii suplimentare, în funcţie de agentul cauzal. Realizarea endoscopiei
în condiţii aseptice, de exemplu în blocul operator, cere respectarea regulilor de
aseptică şi sterilitate.
Bibliografie
1. Ordinul Ministerului Sănătăţii Nr 53 din 21.03.2000 „Despre
perfecţionarea asistenţei endoscopice în Republica Moldova”.