PREZENTARE DE CAZ DEMENȚĂ

Am examinat pacientul C. M., în vârstă de 75 de ani, sex masculin, din mediul urban,
internat în data de 23.03.2020 în secția Neurologie II pentru tulburări mnezice (de memorie).
Din antecedentele heredo-colaterale am reținut un frate cu patologie neurologica, sora
cu demență Alzheimer, fiică cu diabet zaharat tip II.
Din antecedentele personale patologice am reținut că pacientul este cunoscut cu
hipertensiune arterială primară grad 2 (165/100 mmHG) din 2016, infarct miocardic
anteroseptal în 2016.
În ceea ce privește condițiile de viață și muncă reținem că pacientul este nefumător,
consumator ocazional de alcool, locuiește în mediu salubru, o persoană în două camere,
pensionat la vârstă (de profesie a fost agricultor, ultima școală absolvită a fost școala
profesională).
La domiciliu pacientul urmează tratament cu Aspenter 75 mg 1cp/zi (dimineața),
Plavix 75 mg 1 cp/zi (prânz), Atacand 32 mg 1cp/zi (seara), Sortis 40 mg 1 cp/zi (seara),
Controloc 20 mg 1cp/zi (dimineața).
Menționez că pacientul este dreptaci.
Istoricul bolii: pacient în vârstă de 75 de ani din mediul urban cunoscut în antecedentele
personale patologice cu valori tensionale crescute în tratament ambulator cu antihipertensive
(pacientul nu poate preciza cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sub tratament
antihipertensiv, din afirmațiile aparținătorilor cea mai mare valoare este de 140/80 mmHG).
Pacient cunoscut cu infarct miocardic anteroseptal (2016) în tratament cu dublă terapie
antiagregantă, și cu statină (pacientul își administrează singur medicația), este adus de la
domiciliu la camera de gardă de către aparținători pentru accentuarea tulburărilor mnezice, al
căror debut nu poate fi precizat cu certitudine nici de pacient, nici de aparținători. Pacientul
afirmă că uită ceea ce tocmai s-a discutat, uită programările și că rătăcește obiecte prin casă,
lucruri care îi afectează activitățile cotidiene. De asemenea, aparținătorii susțin că discursul și
vocabularul pacientului s-au diminuat considerabil și că pacientul greșește la efectuarea
calculelor matematice simple, care înainte nu îi punea probleme (pacientul a absolvit o școală
profesională, a fost agricultor). Simptomele s-au agravat progresiv în ultimul an.
Examen obiectiv general: pacient afebril, normoponderal (IMC 22,5), facies simetric,
tegumente și mucoase normal colorate cu temperatură normală, elasticitate scăzută, modificări
artrozice vertebro-periferice, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri de stază, frecvență
respiratorie 18/minut, SaO2 97% zgomote cardiace ritmice, AV 68b/min, TA la internare 140/80
mmHG, TA pe parcursul internării a oscilat între 100/50 mmHg si 120/60 mmHG, fără sufluri
cardiace, fără sufluri la nivelul arterelor vertebrale și carotide, fără edeme gambiere, puls
prezent simetric în periferie, diureza prezentă, tranzit intestinal prezent, temperatura 36,5 grade
Celsius, conștient, cooperant, dezorientat temporo-spațial și asupra propriei persoane, tulburări
mnezice.
Examen neurologic: fără redoare de ceafa, fără mișcări involuntare, acuitate vizuală
scăzută la ambii ochi, corectată prin port de ochelari, câmp vizual în limite normale,
oculomotricitate păstrată pe ambele axe, globi oculari situați simetric pe linie mediană, în axe
paralele, normoestezie la nivelul feței, facies simetric, secuse nistagmice epuizabile în privirea
laterală dreaptă, Romberg cu ușoare laterodevieri nesistematizate, fără tulburări de deglutiție
pentru solide și lichide, uvulă pe linie mediană, reflexe de fund de gât – prezente, limbă in situ
și în protruzie pe linia mediană, mers și ortostațiune posibile pe distanțe mai mari de 500 m,
fără deficite motorii comparative, forță musculară păstrată, probe de pareză negative atât la
membrele superioare cât și la membrele inferioare, normotonus, reflexe osteotendinoase-ROT
prezente, egale bilateral, reflexe cutanate abdominale -RCA- prezente, reflexe cutanate plantare
-RCP: flexie plantară dreapta, flexie plantară stângă, reflexe patologice absente, coordonare
normală, aparent fără tulburări de sensibilitate, sfinctere continente, disnomie (uită cuvintele,
în special numele proprii), vocabular stereotip și inflexibil, discursul este întrerupt de pauze
pentru căutarea cuvintelor, propozițiile sunt lăsate neterminate, execută ordine simple, dar
prezintă dificultăți în executarea sarcinilor complexe, ecolalie (repetă propozițiile vorbite),
discalculie (dificultăți în executarea calculelor aritmetice simple) prosopagnozie inconstantă
(afectarea recunoașterii fețelor),dezorientare vizuo-spațială (nu poate descrie un traseu, nu
înțelege direcțiile oferite de examinator) și temporo-spațială (nu poate preciza anul, luna, ziua
curentă, numele orașului sau numele spitalului în care se află).
Pe baza anamnezei si examenului clinic mă orientez spre un sindrom demențial pentru
că pacientul prezintă afectarea memoriei, perturbarea funcționării executive (planificare,
organizare, secvențializare, abstractizare), tulburare de limbaj, dezorientare temporo-spațială.
Deficitele cognitive interferă cu activitățile cotidiene.
Pentru precizarea etiologiei și a mecanismelor de producere, aș avea nevoie de
următoarele investigații:
1. Analize de laborator:
HLG completă (Hb 14 mg/dl, nr eritrocite 4.7 milioane/mm3, HT 45%, leucocite
9000/mm3, formulă leucocitară în limite normale, trombocite 200.000/mm 3), VSH 15
mm la o oră, glicemie 100 mg/dl, uree 60 mg/dl, creatinină 1,1 mg/dl, colesterol total
260 mg/dl, trigliceride 150 mg/dl , GOT 20 U/l, GPT 27 U/l, sumar de urină fără
modificări, ionogramă serică (Na+ 139 mEq/l, K+ 4.6 mEq/l, Cl- 101 mEq/l), INR (1.2),
APTT 35 secunde, Timp Quick 14 secunde, fibrinogenul 300mg/dl, CRP <6 mg/l, TSH,
FT3, FT4 (funcție tiroidiană în limite normale), vitamină B12, ac folic, vitamină B1,
vitamină B6 în limite normale.
2. Teste serologice: anticorpi anti-Borelia (negativi), VDRL negativ (este exclus sifilisul),
testare HIV negativă (realizată cu acordul pacientului)
3. Teste toxicologice negative, au fost excluse intoxicațiile cu metale grele (plumb,
aluminiu, mercur, mangan), cu monoxid de carbon, cu medicamente
4. Cerulospalmină, cuprurie, cupremie – în limite normale
5. CT cerebral – atrofie corticală difuză, mai accentuată la nivelul hipocampului, fără
modificări tomodensitometrice în favoarea unor leziuni vasculare, sistem ventricular
situat pe linia mediană, mărirea de volum a ventriculilor laterali, sinusurile feței fără
modificări, deviație de sept nazal.
6. În demențe se pot face și RMN cerebral și SPECT cerebral (ajută la diagnosticul
diferențial între demența Alzheimer și demența vasculară, indică scăderea precoce a
metabolismului glucozei astfel se poate interveni prompt cu tratament)
7. EEG – traseu EEG care exclude boala Creutzfeldt – Jakob (encefalopatia prionică)
8. MMSE (Mini Mental State Examination) – 21 puncte
9. Consult psihiatric – tulburări cognitive cu debut ce nu poate fi precizat
10. ECG + consult cardiologic + ecografie cardiacă transtoracică – ritm sinusal, AV 60
b/min, TA 110/60 mmHG, ax QRS + 40 grade, sechele de infarct miocardic
anteroseptal.
11. Eco-Doppler vase cervicale și Doppler transcranian – plăci de aterom la nivelul arterelor
carotide interne și carotide externe bilateral, fără stenoze.
12. Pentru demența Alzheimer se pot face și teste genetice
Coroborând datele clinice cu cele paraclinice susțin diagnosticul de :
1. Demență Alzheimer
2. Atrofie corticală
3. Infarct miocardic vechi anteroseptal
4. Hipertensiune arterială primară grad 2 cu risc cardiovascular crescut, în
tratament
5. Dislipidemie în tratament
6. Deviație de sept nazal
Susțin diagnosticul de demență Alzheimer deoarece pacientul prezintă tulburări de
memorie, tulburări ale funcției executive, simptome cu caracter progresiv ce interferă cu
activitatea zilnică. Demența diagnosticată clinic a fost documentată prin testul MMSE.
Pacientul prezintă stare de conștiență nealterată și absența altor boli sistemice sau
neuropsihice care să determine simptomatologia. Antecedente hereocolaterale pozitive
pentru demență. Examenul CT cerebral arată doar atrofie cerebrală, traseul EEG este
normal.
Diagnosticul diferențial:
1. Demența fronto-temporală caracterizată prin atrofie frontală și temporală pe CT craniu,
iar clinic prezintă tulburări de comportament (pierderea respectului de sine – neglijarea
igienei personale, pierderea comportamentului normal în societate – încep să comită
infracțiuni precum furtul din magazine, semne de dezinhibiție – impulsuri sexuale
neinhibate, agresivitate, comportamente stereotipe și perseverente – plimbare excesivă,
preocupare excesivă pentru îmbrăcat, comportament de utilizare – utilizarea excesivă
a ustensilelor și obiectelor puse în fața pacientului, lipsa simțului autocritic, tulburări
de afectivitate (depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, indiferență emoțională,
etc.), tulburări de limbaj (stereotipii verbale, reducerea progresivă a vocabularului, etc.),
orientarea spațială și praxia sunt conservate. Asociază reflexe primitive, incontinență
sfincteriană, semne extrapiramidale, hipotensiune arterială. Debutul este de obicei
înainte de 65 de ani.
2. Demența vasculară caracterizată prin declin cognitiv progresiv asociat cu semne de
boală cerebrovasculară (hemipareză, pareză facială centrală, reflexe patologice
prezente, tulburare de sensibilitate, dovadă imagistică - CT sau RMN cerebral - de boală
cerebrovasculară). Există o relație cauză efect între debutul demenței și boala
cerebrovasculară (demența apare la trei luni de la un AVC).
3. Demența cu corpi Lewy caracterizată prin declin cognitiv progresiv, halucinații vizuale
recurente, bine formate, detaliate, semne de boală parkinson, tulburări ale somnului
 REM, sensibilitate la neuroleptice, disfuncție autonomă severă (hipotensiune
ortostatică, incontinență urinară).
4. Pseudodemența cu depresie caracterizată prin tablou clinic de demență cu simptome
psihiatrice: depresie, tulburare de somn, tentativă de suicid.
5. Demența post traumatism cranio-cerebral: istoric de traumatism cranio-cerebral.
6. Demența de cauză toxică și medicamentoasă: arsenic, Mg, barbiturice, antidepresive
(exclusă prin dozarea acestor substanțe în sângele pacientului)
7. Demența din tulburările metabolice: insuficiență renală, insuficiență hepatică.
8. Dementa din boli tiroidiene
9. Hidrocefalie internă caracterizată de mers cu pași mici, tulburări sfincteriene, demență,
aspect caracteristic pe CT cerebral
10. Boala Wilson caracterizată de afectare hepatică, afectare renală, cardiacă, afectare
neurologică: tremor intențional, hipertonie extrapiramidală, dizartrie, posturi distonice
ale membrelor. La nivelul ochiului apare un inelul Kayser-Fleischer. Paraclinic
ceruloplasmină scăzută, cuprurie crescută, cupremie scazută.
11. Depresie
12. Boala Huntingtion: tulburare cognitivă, apariția unor mișcări coreo-atetozice, mers
dansant cu căderi frecvente.
Evoluția bolii este lent progresivă (agravarea progresivă a simptomatologiei).
Pe parcursul perioadei de spitalizare pacientul nu a prezentat complicații. Pe măsură ce boala
avansează pacienții devin complet dependenți de alte persoane (necesită îngrijire permanentă
din partea altei persoane deoarece nu se mai pot alimenta singuri și nu își mai pot face igiena
personală).
Prognosticul pacientului este unul rezervat având în vedere deteriorarea cognitivă progresivă.
Tratament
Tratament medicamentos
- La inițierea terapiei se ține cont de stadiul de demență (MMSE 20-26 puncte boală
Alzheimer formă ușoară, MMSE 11-19 puncte Boală Alzheimer formă moderată,
MMSE 3-10 puncte boală Alzheimer formă gravă).
- Pacientul are MMSE 21 puncte, deci, se încadrează în boală Alzheimer formă ușoară.
- Inițierea terapiei s-a făcut cu inhibitor de colinesterază (Donepezil 10 mg/zi) (alte
alternative ar fi Rivastigmină 6-12 mg/zi, Galantamină 16-24 mg/zi).
- S-a asociat Cerebrolysin f 10 ml 1f/zi intravenos (timp de 6 luni). Se poate adăuga
extract standardizat de Ginko Biloba.
- Se continuă tratamentul din ambulator al pacientului.
- Deoarece pacientul nu a prezentat simptome non-cognitive (psihiatrice și
comportamentale) nu a fost nevoie de tratament medicamentos suplimentar.
Tratament non-medicamentos
- Programe de stimulare cognitivă asigurate de personal medical și social cu calificare
corespunzătoare
- Terapia memoriei (amintiri), terapie de stimulare multisenzorială, terapie socială,
ocupațională prin muzică și dans.
Figura 1. Mini-Mental State Examination (Imagine preluată https://www.pinterest.com/pin/)