CURS 3

CHIRURGIE TORACICA
TRAUMATISMELE TORACICE
nchise:
contuziile peretelui toracic (cu sau fr le-ziuni viscerale toracice)
fracturi i luxaii ale scheletului toracic
Plagi:
plagi ale peretelui toracic (nepenetrante)
plagi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale)
plagi ale organelor mediastinale )trahee, bronhii, esofag, inima, plmni, pleur)
FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE
Orice traumatism toracic dezvolt:
Insuficiena respiratorie acut (IRA) prin
Tulburri ale ventilaiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin hipoxie,
edem glotic, obstrucia cilor aeriene cu snge, corpi strini, pierderea rigidataiei
cutiei toracice datorit fracturilor
Tulburri ale difuziunii i perfuziei pulmonare datorit edemului pulmonar,
aspiraiei traheobronsice, precum i scderii fluxului pulmonar secundar
hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar
Dezvoltare i transportul gazelor, precum i inspiraia tisular pot fi afectate
secundar hemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scderii activitii de pompa
cardiac
Insuficiena cardio-circulatorie acut ca urmare a modificrii masei de volum de
snge circulant,
activitii cardiace, circulaiei sistemice i circulaiei pulmonare.
SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE
1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determin apariia IRA
respiraie paradoxal
aerul pendular
balansul mediastinului
2. Sindromul de compresiune
hemotoraxul
pneumotoraxul
leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul)
leziunile cardio-pericardice
chilotoraxul (acumularea limfei n torace)
1 | Page

leziunile diafragmului
3. Sindromul de ncrcare i obstrucie traheo-bronsic realizeaz
plamanul umed traumatic
caracterizat prin acumulare de secreii i snge n cile aeriene i n alveole,
consecina fiind
hipoventilaia, atelectazia i acidoza respiratorie. Apariia plamanului umed
traumatic se datoreaz
inhibiiei mecanismelor de aprare bronhoalveolar (tuse, expectoraie)
acumularea de snge n bronsiole i parenchimul pulmonar
aspiraia n cile aeriene a salivei sau coninutului gastric prin vrstur
4. Plamanul de oc (ARDS Adalt respiratory distress syndrom) este un
sindrom de IRA grav, aprut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vascular
cu hemoragii intraalveolare, emboli gazoase i membrane hialine, cu consecine de
hipoxie, hipercapnie i acidoza respiratorie.
5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic se instaleaz
ca urmare a pierderilor de snge, lichide i electrolii, hiper sau hipoventilaiei
6. Sindromul toxico-infecios este prezent n toate traumatismele toracelui
Traumatismele toracice cu risc imediat pentru viaa bolnavului:
Obstrucia cilor respiratorii
Pneumotoraxul deschis
Pneumotoraxul cu supap sau sufocant
Hemotoraxul masiv
Voletul costal (sau instabilitatea toracic sever)
Tamponada inimii
Dezobstrucia cilor aeriene superioare:
1.Tripla manevr SAFAR (1981) de dezobstrucie aerian
Hiperextensia capului
Subluxarea anterioar a mandibulei (manevra Esmarh)
Deschiderea gurii
Intubaia orofaringian (canule orofaringiene Guedel, tubul Safar)
Obturatorul esofagian
Intubaie nasofaringian (canula Robertazzi)
Dezobstrucia cilor aeriene inferioare:
Intubaie traheal
Cricotireotomia i cricitirostomia pe ac
Traheostomia
2 | Page

Aspiraia secreiilor traheobronsice

PNEUMOTORAXUL
Mecanismele de producie sunt:
traumatismele toracice nchise datorit rupturilor pulmonare, bronsice sau
traheale;
traumatismele toracice deschise plgile parietale penetrante i/sau pulmonare.
Deosebim trei forme:
Pneumotorax nchis
Pneumotorax deschis (extern i intern)
Pneumotorax cu supap (compresiv, sufocant)
Tabloul clinic
Deosebim pneumotorax mic, mijlociu i mare.
Pneumatoraxul deschis:
prezena mrcii traumatice
aerul ntrnd i ieind cu zgomot la fiecare respiraie fenomen cunoscut sub
denumirea de traumotopnee
tulburri respiratorii i circulatorii importante determinate de colabarea
pulmonului, balansul mediastinal i aerul pendular.
dispnee marcat cu polipnee
cianoz, agitaie anxietate cu senzaie de sufocare i moarte iminent.
Obiectiv diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate
timpanic, abolirea
murmurului vezucular, deplasarea matitaii cardiace spre partea sntoas.
Examenul radiologic confirm plmn colabat, mpus spre hil, cavitatea pleural
hipertransparent, cordul i mediastinul deplasate spre partea sntoas.
HEMOTORAXUL
Sursa sngerrii poate fi:
parietal prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei mamare interne;
pulmonar, n rupturile sau plgile pulmonare;
mediastinal n leziunile cordului i vaselor mari;
abdominal n cazul plgilor penetrante toracoabdominale.
Deosebim trei forme clinice:
hemotorax mic (150-500 ml)
hemotorax mediu (1500 ml)
hemotorx masiv (1500 ml)
3 | Page

Tabloul clinic
bolnavul palid, anxios, agitat;
dispnee foarte accentuat;
examenul toracelui matitate, abolirea murmurului vezicular, diminuarea
amplitudinii
miscarilor respiratorii.
Investigaii paraclinice:
examen radiologic opacitate lichidian masiv;
puncia pleural evacuaz snge;
hemoglobin i hematocritul evideniaz anemia acut post hemoragic,
scderea PaO2 i creterea PaO2.
Tratamentul:
puncie pleural evacuatorie;
pleurotomie minim i drenaj pleural;
toracotomie exploratorie cu evacuare i depistarea sursei;
hemostaz chirurgical i drenajul cavitii pleurale
VOLETUL COSTAL
Voletele costale pot fi unilaterale, bilaterale sau complexe.
Voletele unilaterale se clasific:
volete laterale i anterolaterale
volete posterioare
Voletele mediane sau bilaterale ntreg plastronul sterno-costal anterior este
detaat de restul scheletului toracic, ceia ce duce la perturbri grave a funciei
respiratorii
Voletele complexe - rezult din zdrobirea toracelui, cu pierderea complet a
rigiditii i continuitii toracelui, leziunile parietale sunt de regul asociate cu
leziuni grave ale viscerelor intratoracice
Tabloul clinic:
bolnav ocat, palid, anxios, tahicardic
TA prbuit
tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraii reci
respiraia este tahipneic, cu amplitudinea micrilor respiratorii diminuat
semnul caracteristic este prezent respiraiei paradoxale
palparea deceleaz crepitaii osoase i crepitaii aerice datorit emfizemului
subcutanat
4 | Page

percuia i ascultarea vor releva semnele caracteristice hemo sau

hemopneumotoraxului
Examenul radiologic este esenial
evideniaz voletul
obiectiveaz prezena respiraiei paradoxale i balansul mediastinului
Tratamentul
stabilizarea voletului
suprimarea respiraiei paradoxale
Tamponada cardiac acut se manifest:
paloare extern a tegumentelor i mucoaselor;
dispariia pulsului i hipotensiune arterial;
hipertensiune venoas central i periferic;
creterea matitii cardiace;
abolirea sau asurzirea zgomotelor cardiace;
imobilitatea cordului i prezena aerului n pericard la examen radiologic.
Triada Beck
hipotensiune arterial cu dispariia pulsului i zgomotelor cardiace;
hipertensiune venoas central i periferic;
mrimea umbrei cardiace i modalitatea cordului la examenul radiologic.
Tratamentul chirurgical
La locul ntmplrii puncie pericardiac executat n punctele de elecie.
punctul Rock spaiul intercostal stng, la 2 cm lateral de marginea sternului.
punctul Marfan unghiul costo-xifoidian stng.
TRATAMENTUL
Eliberarea i protecia cilor aeriene superioare i inferioare
Puncia pleural (toracocentez)
Drenajul pleural (toracostomia)
Puncia pericardului (pericardiocentez)
Toracotomia
COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)
Este o form particular de confuzie toracic, realiznd o hipertensiune brusc n
sistemul cav superior
Tabloul clinic
5 | Page

cianoz cervico-facial (masca Morestin)

hemoragii punctiforme, peteii i extravazate sanguine la nivelul extremitii
cefalice i al toracelui superior
echimoze conjunctivale sau retiniene i hemoragii invitros
dispnee, pierdere de cunotin, stare de oc
Tabloul aparent dramatic are o evoluie benign, cu remisiunea complet a
fenomenelor n 5-6 zile sub tratament simplu.
oxigenoterapie
antalgice
sedative
CHILOTORAXUL
Reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural ca urmare a lezrii canalului
toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realiznd un sindrom de
compresiune endotoracic.
Clinic se manifest prin:
dispnee, cianoz,
tahicardie, hipertensiune.
matitate, abolirea murmurului vezicular,
puncia pleural lichidul are aspect lptos, opalescent, concentraia de lipide 3
g/l
Tratamentul chilotoraxului:
compensarea pierderilor
drenajul pleural pentru suprimarea compresiei
n leziuni importante tratamentul chirurgical (toracotomie cu suprimarea leziunii:
anastomoz cap la cap, sau implantarea n ven azygos)
TRAUMATISMELE TORACICE CU RISC POTENIAT PENTRU VIAA
BOLNAVULUI
Contuzia plmnilor
Contuzia cordului
Traumatismul de aort
Hernia diafragmatic posttraumatic
Traumatismeale cilor aeriene (trahee, bronhii)
Traumatismul esofagului
HERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICE
6 | Page

Majoritatea rupturilor intereseaz hemidiafragmul stng (85%)

Tabloul clinic
respiraie paradoxal abdominal
zone de matitate i hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat
zgomote hidro-aerice de tip intestinal n torace
devierea zgomotelor i matitii cardiace, sau chiar dispariia matitii cardiace
radiografia toraco-pulmonar evideniaz organele herniate, plamanul colabat,
deplasarea cordului i micrile diafragmului
Tratamentul chirurgical obligatoriu datorit riscului strangulrii i consecinele
grave asupra
funciilor cardio-respiratorii
LEZIUNELE CORDULUI, PERICARDULUI I VASELOR MARI
Mecanismul de producere
lovirea direct a cordului;
compresiunea cordului i vaselor mari ntre stern i coloana vertebral;
decelerare brusc responsabil n special de rupturile aortei;
plgi prin arme albe sau arme de foc.
Tipurile de leziuni
contuzia cardiac
ruptura pericardului
rupturile cardiace
rupturile aortei toracice
plgile cardio-pericardice
Tabloul clinic
ocul hipovolemic acut-tegumente i mucoase palide, dispnee, tahipnee, puls
accelerat, filiform sau disprut, hipotensiune arterial sau colaps, etc.
Tulburri de ritm cardiac.
Insuficien cardiac acut: insuficiena hipodiastolic acut, sindrom de debit
cardiac sczut, tulburri de hemodinamic intracardiac.
Insuficien respiratorie acut.
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE
Mecanismul de producere a rupturilor traheo-bronsice:
7 | Page

mecanismul direct de zdrobire i forfecare a traheei sau bronilor ntre stern i

coloana vertebral;
elongaia brusc i puternic n direcii divergente a celor dou bronii principale
la nivelul bifurcaiei traheale;
hipertensiune intrabronic n compresiunile exercitate asupra toracelui expir
forat cu glota nchis
Diagnosticul se bazeaz pe triada simptomatic:
pneumotorax sufocant ireductibil
pneumomediastin
emfizem subcutan sau interstitual
Examenul radiologic i bronhoscopia confirm diagnosticul:
Tratamentul :
reechilibrarea respiratorie i circulatorie
asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare
evacuarea revrsatelor gazoase i lichidiene intrapleurale
toracotomie chirurgie reconstructiv n primele 5-6 zile
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
Plgile esofagului
perforaiile esofagului
rupturile esofagului
Tabloul clinic
durere violent, care apare imediat dup leziune
dispnee, cianoz
agitaie nsoit cu senzaie de moarte iminent
disfagie dureroas, iar deglutiia accentueaz durerile
emfizemul subcutanat cervical i/sau toracic
pneumotorax i/sau pneumomediastinul
Dac leziunea intereseaz esofagul abdominal, tabloul clinic este al unei peritonite.
debut brusc, dominat de durere epigastric de intensitate mare;
contactur muscular;
pneumoperitoneu
stare general grav, stare de oc cu hipotensiune, tahicardie, oligurie, febr.
Investigaii paraclinice:
radiografia toracic-pneumomediastenul, pneumotoraxul
examenul cu contrast evideniaz substana de contrast n afara lumenului
8 | Page

esofagoscopia confirm leziunea

Complicaii:
mediastinite acute
abcese mediastinale
flegmonul cervico-mediastinal
pleurezie purulent
septicemii
flotule
Tratamentul medico-chirurgical
antibiotice;
mediastinatomie i drenaj;
toracotomie cu sutura esofagului i drenaj pleural;
toracotomie cu rezecia esofagului rupt anastomoza ecografic
Toate rupturile de intervenii se asociaz cu o gastrostomic sau jejunostomie de
alimentaie.
TRAUMELE CUTIEI TORACICE FRECVENT NTLNITE
Fractura coastelor (sau de coast)
Pneumotorax simplu
Hemotorax mic sau mijlociu
Contuzia cutiei toracice

9 | Page