Cuprins

Capitolul I Noiuni generale despre abcesul pulmonar......................................1

1.1. Sistemul respirator......................................................................................1
1.1.1. Anatomia plmnilor............................................................................4
1.1.2. Fiiologia respiratiei.............................................................................!
1.". Abcesul pulmonar.....................................................................................12
1.".1. #e$iniie..............................................................................................1"
1.".2. %tiologie.............................................................................................1"
1.".". &atogenie............................................................................................1'
1.".4. Clasi$icare...........................................................................................1(
1.".'. #iagnostic clinic.................................................................................1(
1.".(. #iagnostic paraclinic..........................................................................1!
1.".!. Complicaii.........................................................................................21
1.".). &ro$ila*ie............................................................................................21
1.".+. ,ratament............................................................................................21
1.".1-. &rognostic.........................................................................................24
-
Capitolul I Noiuni generale despre abcesul pulmonar
1.1. Sistemul respirator
&lamanii sunt principalul component al sistemului respirator. alaturi de o
intreaga retea de organe si ner/i.
&lamanii sunt organe moi. cu aspect buretos si au o culoare ro0gri. putand
de/eni negriciosi de la $umat dar c1iar si la ne$umatori din caua aerului poluat.
&lamanul drept este subdi/iat in trei lobi. pe cand cel stang doar in doi. &leura
acopera supra$ata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o
membrana care contine o pelicula de lic1id lubri$iant 2sur$actant3 intre cele doua
$oite care o alcatuiesc.
Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare. in$erioare.
unitatea respiratorie. cutia toracica. dia$ragmul si structurile subdia$ragmatice.
Sistemul respirator are ca principala $unctie sc1imbul de gae. Alaturi de
aceasta. el mai indeplineste urmatoarele roluri4 generarea /ocii. conditionarea
aerului. ec1ilibrul acido0baic. mirosul.
Respiratia implica4 /entilatie 2inspir. e*pir3. sc1imb gaos si utiliarea
o*igenului 2in respiratia celulara3 .
&entru a putea in/estiga /entilatia pulmonara este necesara
cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare4
0 C&, 2capacitatea pulmonara totala3
0 C5F 2capacitate /itala $ortata3
0 C5 2capactiate /itala3
0 56 2/olum reidual3
0 CI 2c capacitate inspiratorie3
0 C6F 2capacitate reiduala $unctionala3
0 5%7S 2/olum e*pirator ma*im pe secunda3
0 5I6 2/olum inspirator de reer/a3
1
0 5C 2/olum curent3
0 5%6 2/olum e*pirator de reer/a3
Structural. sistemului repirator i se descriu4
1. o portiune de conducere alcatuita din ca/itate naala. naso$aringe.
$aringe. tra1ee. bron1ii. bron1iole si bron1iole terminale.
%piteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum
urmeaa4 celule baale. celule in perie. celule cilindrice ciliate. celule
calici$orma si celule endocrine 2cu granule mici8 9ulc1its:;3 .
a3 Ca/itatea naala
0 este impartita in /estibulul naal si ca/itatea naala propriu0isa. acestea
$iind delimitate de limen nasi.
0 peretele superior 2ta/anul3 este repreentat de lama cribri$orma 2ciuruita3
a etmoidului.
0 peretele in$erior 2planseul3 este alcatuit din palatul moale si palatul dur
0peretele lateral contine cele trei cornete naale 2superior. mi<lociu.
in$erior3. cele trei meaturi naale 2superior. mi<lociu. in$erior3 si recesul
s$enoetmoidal.
b3 Faringe
0 este impartit in naso0$aringe. oro0$aringe si laringo0 $aringe
c3 ,ra1ee
0 din punct de /edere 1istologic. cuprinde trei straturi4 ade/entitia.
submucoasa si mucoasa.
0 tunica e*terna descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasa
d3 Arborele bronsic repreentat de bron1iile primare. bron1ii lobare.
bron1iole. bron1iole terminale si bron1iole respiratorii.
0 in bron1iolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara. care
sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a
ur$actantului.
2
2. o portiune respiratorie propriu-zisa4
a3 ducte al/eolare
b3 saci al/eolari
c3 al/eole4 acestea sunt in numar de apro*imati/ "-- de milioane. au
$orma poliedrica si aspect de =$agure de miere>. Se distring doua tipuri celulare.
in $unctie se rolul acestora si mor$ologie4
0 al/eole de tip I. a/and rol structural
0 al/eole de tip II. a/and rolul de a secreta sur$actant
?ariera al/eolo0capilara este $ormata din urmatoarele elemente4
0 sur$actant
0 apa
0 peretele al/eolar 2pneumocitele de tip I3
0 membrana baala a peretelui al/eolar
0 membrana baala a peretelui capilar
0 peretele capilar 2a/and epiteliu simplu scumaos3
Fortele de recul sunt deosebit de importante in $iiologia respiratiei.
Ast$el de $orte sunt repreentate de4
0 cutia toracica 2$oita parietala a pleurei3
0 plamanii 2$oita /iscerala a pleurei3
0 /olumul de repaus elastic al cutiei toracice
0 /olumul de repaus elastic al plamanilor
0inegalitatea /idullui pleural 2la plamanul /ertical. clinostatism3 .
@n alt indice important este complianta4 toracica. pulmonara. statica.
dinamica. speci$ica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in di$erite
patologii 2scade in boli restricti/e si creste in boli obstructi/e3 .
@n alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene. ast$el4
0 in caile respiratorii superioare este de )-A. curgerea $iind turbulenta
0 in caile respiratorii in$erioare este de 2- A. curgerea $iind laminara.
"
,oti acesti indici au $ormule e*acte de calcul si sunt deosebit de
importanti pentru in/estigarea $uncionarii $iiologice a sistemului respirator.
In reglarea respiratiei este implicat SNC. la ni/elul caruia se gaseste centrul
respirator dar si 1ormoni precum progesteronul 2in sarcina3 sau eritropoetina cu
e$ect asupra receptorilor peri$erici.
1.1.1. Anatomia plm!nilor
"lamanul este un organ perec1e. localiat in ca/itatea toracia. de o parte
si de alta a inimii. &lamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in
/ederea asigurarii sc1imburilor de gae cu sistemul circulator.
&lamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au $orma
unei <umatati de con si sunt acoperiti cu pleura /iscerala. Culoarea plamanilor
este /ariabila cu /arsta si in $unctie de anumiti $actori 2$umat. poluare s.a.34 la $at
culoarea lor este rosie0bruna. la copil gri0ro. la adult cenusiu.
&lamanii cantaresc apro*imati/ !-- g $iecare. cel drept $iind putin mai
greu decat cel stang.
Capacitatea totala a plamanilor este de apro*imati/ '.--- cmc de aer.
Consistenta acestora este elastica iar$ata lor e*terna este con/e*a si /ine in
contact cu coastele pe cand $ata interna este plana si /ine in contact cu organele
din mediastin.
Fata e*terna este bradata de santuri adanci numite sciuri. care
compartimenteaa plamanii in lobi. &lamanul drept are doua sciuri care il
impart in trei lobi. pe cand plamanul stang are doar o sciura care il imparte
in doi lobi.
Fata interna preinta #ilul pulmonar. locul in care patrund8de unde ies
/asele. ner/ii si bron1ia principala. Ba plamanul stang se descrie anterior de
1il impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce
pri/este plamanul drept. anterior de 1il se gaseste tot impresiunea cardiaca insa
de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile /enei ca/e
4
superioara si /enei ca/e in$erioare. ,ot la acest ni/el se descrie impresiunea
marii /ene a;gos.
$aza pulmonara are aspect conca/ si /ine in contact cu dia$ragma. &rin
intermediul acesteia. plamanii au raport cu $iactul in dreapta si $undul gastric si
splina in stanga.
%ar&ul pulmonar depaseste in sus prima coasta. /enind in raport cu
organele de la ni/elul baei gatului.
7arginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localiata posterior
de stern. $iind acoperita de recesul costo0mediastinal.
7arginea posterioara este rotun<ita si /ine in raport cu coloana /ertebrala
si e*tremitatea posterioara a coastelor.
&lamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic. lobuli. rami$icatiile /aselor
pulmonare si bronsice. ner/i si lim$atice. toate $iind cuprinse in tesut
con<uncti/.
$ron#ia principala patrunde in plaman prin 1ilul pulmonar si se imparte
intrapulmonar in bron1ie lobara superioara. bron1ie lobara mi<locie si bron1ie
lobara in$erioara pentru plamanul drept si bron1ie lobara superioara si in$erioara
pentru plamanul stang.
$ron#iile lobare se di/id ulterior in bron1ii segmentare. Acestea asigura
aeratia segmentelor bron1opulmonare.
$ron#iile segmentare se di/id in bron1iole lobulare. care la randul lor se
rami$ica in bron1iole respiratorii de la ni/elul carora pornesc ductele al/eolare
care se termina prin saculeti al/eolari.
Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti. cu perete subtire. potri/it
pentru sc1imburile gaoase.
In <urul al/eolelor este preenta o bogata retea de capilare perial/eolare.
care $ormeaa. impreuna cu peretii al/eolari. bariera al/eolo0capilara.
$ariera alveolo-capilara este $ormata din sur$actant. apa. pneumocitele
de tip I. membrana baala a peretelui al/eolar si a peretelui capilar si peretele
'
capilar. Ba ni/elul acestei bariere se realieaa sc1imburile de gae dintre
al/eole si sange.
Fig. 1 Sistemul respirator
%ascularizatia pulmonara
0 nutriti/a4 asigurata de arterele bronsice
0 $unctionala4 apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunc1iul
pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare4 dreapta si
stanga. Intrapulmonar. arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc
rami$icatiile arborelui bronsic pana in <urul al/eolelor. unde $ormeaa reteaua
capilara peri0al/eolara. #e la acest ni/el pleaca /enele pulmonare care /or iesi
din plaman prin 1il si se duc spre atriul stang.
(
&lamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta preinta o $oita /iscerala si
o $oita parietala. Cea /iscerala acopera plamanul. Cele doua $oite se continua
una cu cealalta la ni/elul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre
cele doua $oite se $ormeaa o ca/itate /irtuala in care se al$a o cantitate mica
de lic#id pleural. Cele doua $oite sunt aderente una la cealalta datorita unei
presiuni negati/e din interiorul ca/itatii pleurale.
Cavitatea pleurala de/ine reala in momentul in care intre cele doua $oite
se acumuleaa sange. lic1id. aer. puroi sau lim$a.
&lamanii au di$erite metode de a se prote<a de iritanti. In primul
rand nasul actioneaa ca un $iltru care pre/ine intrarea particulelor mari de
poluanti in plamani. #aca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in
plamani. acesta se /a bolca in stratul $in de mucus care tapeteaa caile
respiratorii. Acest mucus este secretat la acest ni/el c1iar de catre celulele din
caile respiratorii. %piglota pre/ine acest mucus sa patrunda in ca/itatea bucala.
$ara ca acest lucru sa $ie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul
mucusului. %liminarea sputei nu este normala. ea aparand doar in caul in care
indi/idul su$era de bronsita cronica. in$ectie la ni/el pulmonar sau complicatii
ale ?&CC.
1.1.'. Fiziologia respiratiei
&lamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este
repreentata de sc1imbul de o*igen si dio*id de carbon intre organism si mediul
e*terior.
Functional. respiratia a $ost impartita in patru4
1. %entilatia pulmonara
#oi $actori importanti in$luenteaa dimensiunea plamanilor4 miscarile de
ridicare0coborare ale dia$ragmului si ridicarea0coborarea coastelor. 6espiratia de
repaus se realieaa prin miscrile dia$ragmului.
!
6idicarea grila<ului costal duce la proiectarea anterioara a sternului.
indepartandu0l de coloana /ertebrala. marind in acest $el diametrul antero0
posterior cu apro*imati/ 2- A in inspiratia ma*ima $ata de e*piratie. 6idicarea
grila<ului costal se realieaa cu a<utorul musc1ilor inspiratori iar coborarea
acestuia cu a<utorul musc1ilor e*piratori.
&resiunea pleurala este presiunea din ca/itatea dintre pleura /iscerala si
cea parietala. Aceasta este negati/a din caua unei succtiuni permanente la acest
ni/el.
&resiunea al/eolara este in repaus ec1i/alenta cu presiunea atmos$erica.
insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei.
presiunea de la acest ni/el trebuie sa $ie negati/a. Ast$el ea a<unge la 01 cm D2C
pentru doua secunde necesare inspiratiei.
Complianta pulmonara repreinta masura in care plamanii cresc in /olum
pentru $iecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. 5aloarea
compliantei totale la adult este de apro*imati/ 2-- ml8cm D2C.
Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de di$erentele aparute pe
curba compliantei inspiratorii si e*piratorii. Aceste $orte sunt4
0 $ortele elastice ale tesutului pulmonar
0 $ortele elastice produse de tensiunea super$iciala a lic1idului care
tapeteaa in interior peretii al/eolari.
&lamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in
/olume pulmonare mici si medii si $ibrele de colagen au rolul de a pre/eni
supradistensia la /olume pulmonare mari.
Forta de tensiune super$iciala apare ca urmare a e*istentei unor $orte
mani$estate la inter$ata dintre doua stari de agregare 2de e*emplu lic1id si ga3.
Aceste $orte au tendinta de a micsora supra$ata de contact. aceste $orte se
$ormeaa si la ni/el al/eolar. intrucat supra$ta al/eolelor este acoperita de lic1id.
iar interiorul acestora contine aer. In acest $el aerul al/eolar are tendinta de a iesi
din al/eole. iar ele sa se colabee. Acest $enomen este regasit in toate spatiile
)
aeriene pulmonare deci e$ectul general este aparitia $ortei de tensiune
super$iciala.
Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de
repaus. e(pirul $iind un proces pasi/. aparut ca urmare a reculului elastic al
plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluie. musc1ii
respiratori e$ectueaa lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Bucrul
mecanic poate $i sistematiat in trei $ractiuni4
0 necesara pentru e*pansionarea plamanilor impotri/a $ortelor elastice
proprii. ceea ce poarta denumirea de tra/aliu compliant sau lucru mecanic
elastic.
0 necesara pentru depasirea /ascoitatii pulmonare si a structurilor
peretelui toracic. numita lucru mecanic al reistentei tisulare
0 necesara pentru depasirea reistentei opusa de caile aeriene in momentul
trecerii aerului in interiorul plamanilor. denumita lucru mecanic al reistentei
cailor aeriene.
)(pansiunea pulmonara poate $i in/estigata prin intermediul /olumelor
pulmonare4
a3 5olumul curent4 apro*imati/ '-- ml. repreinta /olumul de aer inspirat
si e*pirat pe parcursul unei respiratii normale
b3 5olumul inspirator de reer/a4 apro*imati/ ".--- ml. repreinta
/olumul suplimentar de aer care poate $i inspirat peste /olumul curent
c3 5olumul e*pirator de reer/a4 apro*imati/ 1.1-- ml. repreinta
/olumul de aer care poate $i e*pirat in urma unei e*piratii $ortate dupa e*pirarea
unui /olum curent
d3 5olum reidual4 apro*imati/ 1.2-- ml. repreinta /olumul de aer ramas
in plamani dupa o e*piratie $ortata.
Suma a doua sau mai multe /olume pulmonare $ormeaa capacitatile
pulmonare4
+
a3 Capacitatea inspiratorie4 apro*imati/ "'-- ml. repreinta suma dintre
/olumul curent si /olumul inspirator de reer/a
b3 Capacitatea reiduala $unctionala. apro*imati/ 2."-- ml. este egala cu
suma dintre /olumul e*pirator de reer/a si /olumul reidual
c3 Capacitatea /itala4 apro*imati/ 4.(-- ml. este suma dintre /olumul
inspirator de reer/a. /olumul e*pirator de reer/a si /olumul curent
d3 Capacitatea pulmonara totala. apro*imati/ '.)-- ml. este egala cu suma
dintre capacitatea /itala si /olumul reidual.
Atat /olumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 2-02' A mai mici la
$emei comparati/ cu barbatii si mai mari la atleti comparati/ cu oamenii care nu
practica sport.
Acestea /olume 2cu e*ceptia celui reidual3 se masoara spirometric. In
ceea ce pri/este /olumul reidual si capacitatile pulmonare se $olosesc metoda
dilutiei si te1nica pletismogra$ica.
5olumul respirator pe minut4 are o /aloare de apro*imati/ ( l8 min si este
produsul dintre /olumul curent si $rec/enta respiratorie si repreinta cantitatea
totala de aer deplasata in arborele respirator.
'. *i&uziunea o(igenului si dio(idului de carbon intre alveole si sange
#i$uiunea repreinta miscarea moleculelor de ga unele printre altele.
#in cinetica acestor molecle reulta energia necesara di$uiunii.
6ata di$uiunii gaelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea
e*ercitata de $iecare ga. care poarta denumirea de presiune partiala a gaelor.
Cdata patruns in caile respiratorii. aerul este umidi$iat. Concentratia
gaelor in aerul al/eolar di$era $oarte mult de cea din aerul atmos$eric4 aerul
al/eolar este inlocuit partial cu aer atmos$eric la $iecare respiratie. din aerul
al/eolar se e*trage permanent o*igenul si se primeste permanent dio*id de
carbon de la plamani.
1-
7embrana respiratorie este $ormata din endoteliu capilar. interstitiu
pulmonar. epiteliu al/eolar si sur$actant. 6ata di$uiunii gaelor prin membrana
respiratorie este in$luentata de anumiti $actori4
0 presiunea partiala a gaului in al/eola
0 presiunea partiala a gaului in capilarul pulmonar
0 dimensiunile membranei respiratorii
0 coe$icientul de di$uiune a gaului.
#i$uiunea o*igenului se realieaa din aerul al/eolar spre sangele din
capilarele pulmonare. pentru ca presiunea partiala a o*igenului in aerul al/eolar
este de 1-- mm Dg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 4- mm
Dg.
#i$uiunea dio*idului de carbon se realieaa dinspre sangele din
capilarele pulmonare spre al/eole. intrucat presiunea sangelui din capilarele
pulmonare este de 4( mm Dg pe cand aerul al/eolar are 4- mm Dg.
+. ,ransportul o(igenului si dio(idului de carbon prin sange si
lic#idele organismului spre si de la celule
a3 -(igenul. odata diol/at in plasma capilarelor pulmonare. di$ueaa in
eritrocite la ni/elul carora se combina cu ionii de $ier. $ormand o*i1emoglobina.
Sangele arterial transporta 2- ml o*igen8dl. dintre care +).'A e transportat de
1emoglobina. restul $iind diol/at in plasma. Cantitatea de o*igen care se leaga
de 1emoglobina depinde de presiunea partiala a o*igenului.
b3 *io(idul de carbon di$ueaa din celule in capilare. in acest $el
determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele /enos cu apro*imati/ '0(
mm Dg $ata de sangele arterial. #io*idul de carbon este transportat in plasma4
0 diol/at in plasma 2apro*imati/ 'A3
sub $orma de carbamino1emoglobina 2'A3
0 sub $orma de bicarbonat plasmatic 2+-A3.
11
.. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos central
#e aici pleaca stimuli prin intermediul ner/ilor somatici catre musc1ii
respiratori.
6itmul in/oluntar al respiratiei este sub controlul bulbului ra1idian.
Centrii pontini modi$ica acti/itatea centrilor respiratori bulbari4 centrul
apneustic determina cresterea duratei inspiratiei. iar centrul pneumota*ic
controlea punctul de intrerupere al pantei inspiratorii. limitand ast$el
inspiratia.
1.+. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este de$init ca o necro a tesutului pulmonar ca
urmare a unei in$ectii locale microbiene si $ormarea unor ca/itati ce contin
materialul necrotic 2de/italiat3 sau8si $luid. Aparitia acestor abcese de mici
dimensiuni 2sunt mai mici de 2 cm in diametru3 se mai numeste si pneumonie
necrotianta sau gangrena pulmonara. Specialistii considera atat pneumonia
necrotianta cat si abcesul pulmonar mani$estari ale aceluiasi proces patologic
iar tratamentul neadec/at sau tariu administrat are un prognostic ne$a/orabil de
$iecare data.
Se pare ca la originea $ormarii acestei ca/itati sta aspirarea materialelor
straine. de pro/enienta oro$aringiana. a caror preenta in plaman poate lea
parenc1imul. aspirare ce apare in starile patologice cu constiinta alterata. @na
din cele mai importante stari care predispune la aparitia abceselor pulmonare
este alcoolicmul. Specialistii considera ca $iind un abces primar. ca/itatea ce
apare in urma unui proces parenc1imatos pulmonar patologic. si abces secundar
ca/itatea ce se $ormeaa ca o complicatie a unei alte a$ectiuni sistemice. sau care
apare prin insamantarea septica secundara a plamanilor dupa ruptura unui alt
abces in$ectios din organism.
Abcesele pulmonare a/eau un prognostic $oarte prost in era preantibiotica.
cand apro*imati/ o treime dintre pacienti mureau ca urmare a in$eciei. o treime
12
se /indecau si o treime ramaneau cu importante sec1ele 2unele c1iar cu caracter
debilitant3. cum ar $i empiem cronic. bronsiectaii.
1.+.1. *e&iniie
Abcesul pulmonar repreinta o $orma speci$ica de in$lamare a
parenc1imului pulmonar. caracteriata prin preenta de spatii ca/itare pline cu
puroi. In caul unor acumulari purulente numeroase 2mai mici de 2 cm3 se
/orbeste de =pneumonie necroanta>.
1.+.'. )tiologie
Abcesul pulmonar apare cel mai $rec/ent datorita in$ectiilor bacteriene. a
in$arctelor pulmonare. a bolilor maligne. a proceselor degenerati/e din silico.
dar si in urma unei bronsiectaii. Cele mai multe abcese pulmonare sunt
determinate de bacterii anaerobe 2care traiesc doar $ara aer3. Igiena orala
de$icitara si paradontoa pot duce la in$lamarea parenc1imului pulmonar.
deoarece cantitatile mici de sali/a cu continut bacterian suprasolicita capacitatea
plamanilor de a contracara in$ectiile.
7ult mai rar. abcesul pulmonar poate sa apara ca urmare a diseminarii
bacteriilor pe cale sang/ina intr0o trombo$lebit in$ectata sau in endocardit
bacterian 2in$ectia /al/elor cardiace3.
Abcesul pulmonar este o a$ectiune in$ectioasa. germenele raspunator de
boala putand a<unge in plamani pe mai multe cai. Cea mai comuna si cea mai
$rec/ent descrisa este aspirarea continutului oro$aringian. &acientii cu cel mai
mare risc de aparitie a unui abces pulmonar preinta 2insa nu in mod
obligatoriu3. urmatorii $actori de risc4
0 A$ectiuni stomatologice. boala periodontalaE
0 A$ectiuni con/ulsi/eE
0 Abu de alcoolE
0 #is$agieE
1"
0 5arsta inaintata si o stare nutritionala de$icitaraE
0 A$ectiuni caracteriate prin imunosupresie 2in$ectie DI5. tratament
corticosteroid3.
C alta categorie de pacienti cu risc pentru aparitia acestei a$ectiuni sunt
pacientii care nu se pot prote<a ei insisi de o e/entuala aspiratie a continutului
oro$aringian. cei care au un re$le* de tude $oarte diminuat sau c1iar abolit. sau
care au o stare de constiinta pro$und alterata. @neori. $actorii etiologici ai
abcesului pulmonar sunt bacteriiraspunatoare si de aparitia pneumoniilor.
Acestia capata caractere suplimentare de patogenicitate. si ast$el pot determina
necroa parenc1imatoasa si aparitia abceselor. &rintre acestia se numara4
0 &seudomonas aeruginosaE
0 9lebsiella pneumoniaeE
0 Saureus poate determina abcese multipleE
0 Streprococcus pneumoniaeE
0 Anumite specii de NocardiaE
0 Anumite specii de $ungi. in special Candida. AspergillusE
0 Anumiti paraiti4 %ntamoeba 1istol;tica.
,rebuie preciat insa ca un abces pulmonar poate sa apara si ca o
complicatie in$ectioasa a unui c1ist pulmonar. a unui cancer bron1opulmonar. a
unei obstructii bronsice 2care caueaa initial o pneumonie postobstructi/a ce
e/olueaa ulterior spre $ormarea unui abces3.
%*ista si o serie de boli cu caracter sistemic care pot $a/oria aparitia
abceselor4
0 &neumonia necrotiantaE
0 5asculete. granulomatoa FegenerE
0 ,umori necrotiante4 neoplasme. carcinoame scuamoaseE
0 %mboli septici.
14
1.+.+. "atogenie
Cel mai adesea. abcesul pulmonar apare ca o complicatie a unei
pneumonii de aspiraie cauata de bacterii anaerobe din ca/itatea bucal.
&acientii care $ac un ast$el de abces adesea au si o a$ectiune de natura
stomatologica. Ast$el. cel mai probabil. bacteriile din in$ectiile dentare a<ung in
caile respiratorii in$erioare. unde se /a de/olta ulterior in$ecia. deoarece
mecanismele imune ale pacientului sunt incapabile sa elimine germenele. Bocal.
bacteriile se /or inmulti si /or determina aparitia pneumoniei de aspiratie. care
/a progresa spre necroa tisulara in !014 ile. Ast$el este $ormat abcesul
pulmonar.
%*ista si alte mecanisme $iiopatologice. in $unctie de tipul abcesului. insa
acesta este cel mai $rec/ent.
,abloul clinic al abcesului pulmonar poate e/olua intr0un inter/al de
cate/a saptamani 2cel mai $rec/ent3 sau. dimpotri/a. poate sa dubutee brusc.
Simptomele initiale sunt similare celor din pneumonie4 bolna/ii se simt obositi.
epuiati. $ara po$ta de mancare. au $risoane cu $ebra inalta. iar tusea se insoteste
de o e*pectoratie purulenta. Aceasta sputa are adesea un miros deagreabil si
poate contine urme de sange 21emoptiie3. ?olna/ul si apartinatorii sesieaa la
el un miros neplacut al gurii 21alen3.
In plus pot sa apara dureri precordiale dependente de miscarile
respiratorii. care indica in$lamarea suplimentara a pleurei.
Simptomatologia /ariaa in e/olutia bolii si se poate c1iar ameliora in
$ae cu $ebra nesemni$icati/a si tuse moderata.
In caul in care abcesul pulmonar e/olueaa incet si insidios bolna/ul
obser/a semnele de boala care apar in orice patologie in$ectioasa4 oboseala. stare
de epuiare. scaderea puternica in greutate. transpiratii nocturne abundente si
$ebra in timpul ilei. Aceste simptome impun consultarea de urgenta a
medicului.
1'
1.+... Clasi&icare
Abcesele pulmonare sunt clasi$icate in $unctie de mai multi $actori. in
principal in $unctie de durata e/olutiei si de etiologie. Ast$el sunt descrise abcese
acute. cele care au durata mai scurta de 40( saptamani si abcese cronice. care
depasesc aceasta durata. In $unctie de specia bacteriana incriminata in aparitia
lor sunt abcese pulmonare determinate de Sta$ilococi si abcese determinate de
germeni anaerobi. cum ar $i Aspergillus.
Frec/enta de aparitie a abceselor in populatia generala nu a putut $i
deocamdata apreciata. S0a stabilit insa ca e*ista o predispoitie a barbatilor spre
aceasta a$ectiune. mai ales in studiile si caurile publicate. %le apar mai ales la
pacientii /arstnici. deoarece in caul lor sunt realiate mai $rec/ent mane/re ce
predispun la aspiraie. insa si in randul pacientilor alcoolici. media de /arsta
$iind de 4- de ani 2aceasta subliind importanta consumului cronic de alcool ca
$actor de risc3.
6ata de /indecare a pacientilor diagnosticati la timp cu abces pulmonar s0
a imbunatatit $oarte mult in ultimul secol. specialistii raportand succes terapeutic
deplin la peste +'A din caurile corect si prompt tratate. Insa. daca pacientul
preinta o serie de $actori de risc sau o stare de sanatate proasta. prognosticul
de/ine $oarte reer/at. 6ata mortalitatii pacientilor cu status imun compromis.
cu obstructii bronsice. malnutriie sau malignitati asociate poate a<unge c1iar si
la !'A. &rognosticul este cu atat mai ne$a/orabil cu cat si germenele incriminat
este mai reistent la tratament. din acest punct de /edere germenii contactati in
spital $iind cei mai periculosi.
1.+./. *iagnostic clinic
Simptomele pacientilor cu abces pulmonar /ariaa in $unctie de tipul
germenelui care a determinat in$ectia4 anaerob sau aerob.
&acientii cu abcese pulmoanre cu germeni anaerobi /or acua
urmatoarele4
1(
0 Febr. tuse producti/a 2sputa are un miros urat si un gust $oarte
neplacut3E
0 ,ranspiraii nocturneE
0 Anore*ie si scadere ponderalaE
0 DemoptiieE
0 #ureri pleuretice. pleureie.
In aceste situatii simptomele apar in timp 2cate/a saptamani sau c1iar
luni3. si nu au debut brusc.
,abloul simptomatic al pacientilor cu pneumonie bacilara este insa mult
mai gra/. debutul $iind brusc. in stare de aparenta sanatate. &acientii preinta
simptome respiratorii mult mai intense4 dispnee. dureri toracice. 1emoptiie 2o
treime dintre pacienti3 si sunt de cel mai multe ori casectici inca din momentul
in care se preinta la medic. In caul in care abcesul apare ca o complicatie
in$ectioasa a unei boli sistemice. semnele acelei boli /or $i si ele obser/abile.
Apro*imati/ o treime din pacienti au 1ipocratism digital. un amanunt
semiologic de $oarte mare importanta. Acesta repreinta de $apt trans$ormarea
degetelor. care capata aspectul uni bat de toba 2sunt $oarte ingrosate la $alangele
distale3 si caracterieaa in general procese cardiace si pulmonare. in special
cele in$ectioase si supurati/e.
1.+.0. *iagnostic paraclinic
&entru diagnosticarea corecta a oricarei boli medicul /a $ace initial
anamnea. care reuma istoricul bolilor de care a su$erit pacientul si simptomele
pe care le mani$esta in momentul preentarii la medic. In caul tuturor bolilor
pulmonare este $oarte importanta identi$icarea $umatului ca $actor de risc.
Anamnea este urmata de un e*amen clinic 2palpare. percutie si auscultatie3. de
o radiogra$ie a cutiei toracice. %*amenul radiologic e/identiaa de obicei
preenta unui abces pulmonar. #aca abcesul pulmonar nu este /iibil la
radiogra$ie. se poate $ace o computertomogra$ie 2procedura radiologica pe
1!
sectiuni ale corpului3. care o$era date suplimentare si e*acte pri/ind localiarea .
e*tensia si e/entual si alta patologie asociata.
&entru aprecierea gradului de e*tindere a in$lamatiei si pentru e/aluarea
$unctiei respiratorii se $ac recoltari din sange.
%*amenul bacteriologic al sputei e*pectorate e/identiaa preenta
agentului patogen responsabil de $ormarea abcesului pulmonar.
In $unctie de e/olutia bolii se pot recomanda in/estigatii suplimentare
&entru a e*clude posibilitatea de con$uie datorita simptomelor similare in multe
boli pulmonare. se poate $ace o bron1oscopie pentru /iualiarea plamanilor.
?ron1oscopia consta in introducerea unui tub $le*ibil. subtire. numit
bron1oscop. in caile respiratorii. pe cale orala sau pe nas.
Ba e*tremitatea bron1oscopului este atasata o camera de $ilmat minuscula
care permite /iualiarea din interior a cailor aeriene. Se pot atasa sumplimentar
intrumente medicale pentru prele/area unei probe de tesut sau pentru inteparea
si drenarea abcesului.
#aca abcesul se a$la la supra$ata parenc1imului pulmonar. adica in
apropierea peretelui toracic. continutul sau poate $i golit si in e*terior. prin
introducerea transcutana a unui tub subtire pana la ni/elul ca/itatii cu abces.
&rin intermediul acestui tub se /a realia drenarea colectiei purulente.
Stabilirea diagnosticului de certitudine in caul pacientului suspectat de
abces pulmonar trebuie realiata $oarte rapid. pentru ca ulterior sa se poata initia
si tratamentul. Cu cat tratamentul se administreaa mai rapid. cu atat riscul de
aparitie al complicatiilor este si el mai redus. In/estigatiile trebuie incepute cu
anamnea si e*amenul $iic general. etape care pot $urnia $oarte multe date
importante in legatura cu a$ectiunea actuala. &acientul /a $i rugat sa descrie
simptomele. sa preciee momentul debutului si starea de sanatate din acel timp.
7edicul /a $i interesat si de e/olutia lor. de e*istenta unor $actori de agra/are
sau de ameliorare. Antecedentele medicale sunt $oarte importante in aceasta
situatie. mai ales daca pacientul a a/ut boli pulmonare 2in$ecii. tumori3. ,ot in
1)
cadrul anamneei se pot analia si $actorii de risc ce pot creste sansele ca
pacientul sa $aca abcese pulmonare.
%*amenul $iic al pacientului o$era in$ormatii /ariabile. 7odi$icarile
$iice pot sa apara secundar a$ectiunii de baa 2de e*emplu pneumoniei.
re/arsatului pelural3. si /ariaa si in $unctie de organismul implicat in in$ectie.
de se/eritatea si e*tinderea bolii. dar si de starea generala de sanatate a
pacientului si de comorbiditi. &acientii cu abcese pulmonare pot preenta la
e*amenul $iic4
0 Febr 2redusa in in$ectiile cu germeni anaerobi. insa mare. peste ").'. in
alte tipuri de in$ectii3E
0 Semne sugesti/e de boli stomatologiceE
0 Dipocratism digital e/ident.
Ba auscultatia cardio0pulmonara se /a e/identia4 reducerea murmurului
/eicular. aparitia gomotelor supraadaugate de natura bronsica. a cracmentelor
inspiratorii. Ba percutie aria ce corespunde abcesului /a parea mata.
Anamnea si e*amenul $iic pot orienta $oarte mult medicul. insa in
/ederea stabilirii unui diagnostic de certitudine. se /or e$ectua o serie de
in/estigatii de specialitate. #atele obtinute /or a<uta la di$erentierea abcesului
pulmonar de alte a$ectiuni cu tablou clinic 2si c1iar modi$icari $iice3 similare.
cum ar $i4 empiemul localiat. c1istul 1idatic. carcinoame pulmonare.
tuberculo. penumonii. embolism pulmoner. 1ematoame pulmonare. in$arct
pulmonar cu ca/itatie. paraitoe pulmonare si multe altele.
In/estigatiile paraclinice $oarte utile diagnosticului sunt grupate in
in/estigatii de laborator si in/estigatii imagistice.
In/estigatiile de laborator includ4
0 Demograma complet. cu determinarea numarului de leucocite si a
$ormulei leucocitare 2sugesti/a daca este inclinata spre stanga3E
0 #eterminarea mar:erilot in$lamatiei4 poate stabili 2intr0o oarecare
masura3 durata procesului. acut sau nuE
1+
0 6ecoltarea sputei si analia ei microbiologicaE
0 6ealiarea de culturi din sange.
In/estigatiile radiologice au o $oarte mare importanta in ceea ce pri/este
diagnosticarea abcesului pulmonar. Se recomanda. in acest scop. urmatoarele4
1. Radiogra&ii toracice
@n abces pulmonar tipic apare pe o radiogra$ie pulmonara sub $orma unei
ca/itati de $orma neregulata cu un ni/el 1idro0aeric in interior. Cel mai adesea.
abcesele pulmonare care apar ca reultat al aspiratiei se localieaa in
segmentele posterioare ale lobilor superiori sau in cele superioare ale lobilor
in$eriori. &eretele ca/itatii abcesului se /a modi$ica. de la gros la subtire. in
$unctie de e/olutia procesului patologic. %l poate $i neted sau usor crestat. $oarte
rar aparand nodular 2ceea ce ridica suspiciunea unui e/entual carcinom
ca/itant3. In$ectiile pulmonare cu organisme /irulente se caracterieaa prin
necroa tisulara mult mai e*tinsa. ceea ce poate $acilita e/olutia bolii si
complicatii gangrenoase. Abcesul poate $i acompaniat de empiem 2/iibil pe
radiogra$iile simple3 in apro*imati/ o treime din cauri.
'. ,omogra&ii computerizate
C,0ul toracic poate o$eri o mai buna /iualiare a intregii ca/itati toracice
comparati/ cu radiogra$iile clasice. In plus. $olosind aceasta metoda de
diagnosticare se poate identi$ica mult mai corect un e/entual empiem sau un
in$arct pulmonar. &e C,0uri. abcesul apare de obicei sub $orma unei leiuni
rotunde. cu pereti grosi si margini slab delimitate 2de parenc1imul incon<urator3.
care nu modi$ica ar1itectura bronsica si nici /asculariaie segmentului in care
se gaseste.
+. )cogra&ii
&ot identi$ica abcese peri$erice care au contact pleural sau sunt incluse in
interiorul unei consolidari pulmonare.
2-
&entru ca materialele biologice sa poata $i analiate din punct de /edere
microbiologic trebuie sa $ie recoltate ast$el incat sa nu se contaminee
suplimentar cu bacterii din tractul respirator superior. pot $i recoltate $olosind
urmatoarele proceduri4
0 Aspiratie tra1ealaE
0 Aspiratie transtra1ealaE
0 ?ron$oscopie cu $ibra opticaE
0 Ba/a< bron1oal/eolar.
1.+.1. Complicaii
Cele mai importante si $rec/ente complicatii ale abcesului pulmonar sunt4
0 ?ronsiectaiiE
0 ?acteriemie cu insamantari septice la distanta 2poate $i punct de plecare
pentru un abces cerebral3E
0 6uptura abcesului in spatiul pleural. determinand aparitia empiemuluiE
0 Fibro pleuralaE
0 Insu$icien respiratorieE
0 Fistula bron1opleuralaE
0 Fistula pleuro0tegumentara.
1.+.2. "ro&ila(ie
&entru reducerea cat mai mult a riscului de aparitie a abcesului pulmonar
este importanta e/itarea pneumoniei de aspiraie. Imbunatatirea igienei orale la
pacientii in /arsta sau la cei cu a$ectiuni cronice debilitante poate reduce riscul
de in$ectii cu anaerobi. si deci riscul de aparitia a abcesului pulmonar.
1.+.3. ,ratament
,ratarea abcesului pulmonar se $ace de regula in spital. cu antibiotice.
care initial se administreaa in per$uie. Cdata ce tabloul clinic se amelioreaa.
21
$ebra scade. starea generala se imbunatateste iar /alorile in$lamatorii scad in
sange. administrarea antibioticelor se poate continua acasa. sub $orma de tablete.
,ratamentul trebuie continuat pana la cedarea tuturor simptomelor si disparitia
oricarui indiciu de abces la radiogra$ia pulmonara de control. ,ratamentul
dureaa de obicei cate/a saptamani pana la cate/a luni.
,ratamentul etiologic poate $i completat de preparate adminsitrate pe cale
in1alatorie. cu actiune mucolitica si e*pectoranta. In caul in care procesul
in$lamatoriu a a$ectat si pleura. pro/ocand dureri considerabile in timpul
respiratiei. se recomanda administrarea de medicamente antialgice.
&entru eliminarea puroiului se poate institui un drena< transcutanat pana in
ca/itatea cu abces.
In caul in care un canal bronsic este obstruat de o tumora sau de un corp
strain. se impune indepartarea corpului strain prin bron1oscopie. Aceeasi te1nica
poate $i utiliata in caul unui abces care nu raspunde la tratamentul cu
antibiotice.
#aca metodele amintite nu dau reultate. ultima alternati/a terapeutica
ramane inter/entia c1irurgicala de indepartare a segmentului pulmonar in$lamat.
,otusi. tratamentul cu antibiotice ar trebui sa $ie su$icient daca organismul are
un sistem imunitar bun.
,ratamentul medicamentos
,ratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor in
/ederea eliminarii in$ectiei. pre/enirii complicatiilor si a sec1elelor. ,ratamentul
standard al abceselor se realieaa prin administrarea de clindamicina 2in
in$ectiile anaerobe3. #esi un antibiotic $oarte e$icient in lupta impotri/a
anaerobilor este metronidaolul. $olosirea lui in tratamentul abceselor nu a a/ut
mari succese terapeutice datorita $aptului ca abcesul este polimicrobian. 6ata
esecului terapeutic a $ost in <ur de '-A. In caul pacientilor spitaliati. care au
aspirat continut oro$aringian si ast$el au de/oltat abcesul pulmonar.
22
antibioticoterapia ar trebui sa cuprinda si medicamente cu spectru mai larg.
e$iciente si impotri/a Sta$ilococului auriu. %nterobacterului si speciilor de
&seudomonas.
,ratamentul medicamentos este prescris pentru o durata de 40( saptamani.
desi g1idurile terapeutice nu sunt $oarte stricte in ceea ce pri/este acest aspect.
Specialistii sunt insa de parere ca tratamentul trebuie continuat pana in
momentul in care pe radiogra$ie se poate obiecti/a reolutia procesului in$ectios
pulmonar. sau cel putin e*istenta unei leiuni $oarte mici. ce nu mai pune
probleme.
In general. starea pacientilor cu abces pulmonar se amelioreaa sub
tratament iar $ebra scade dupa primele "04 ile. Febra dispare complet dupa
prima saptamana 2ma*im 1- ile3. In situatia in care dupa acest inter/al de timp
2!0 1- ile3 $ebra nu se amelioreaa 2nu scade si temperatura corpului nu re/ine
la normal3. se poate considera ca tratamentul a esuat. Iar pacientii /or $i
in/estigati suplimentar in /ederea ree/aluarii terapeutice. #aca abcesul a a/ut
dimensiuni mari 2de e*emplu. mai mult de ' cm in diametru3. terapia trebuie
mentinuta mai mult timp.
,ratamentul c#irurgical
,ratamentul c1irurgical este recomandat doar in cauri $oarte rare cand
este /orba de managementul terapeutic al abcesului pulmonar necomplicat.
&rincipalele indicatii ale tratamentului c1irurgical includ4 lipsa de raspuns la
tratamentul medicamentos. suspiciune de neoplasm. mal$ormatii pulmonare
congenitale. &rocedurile c1irurgicale presupun realiarea unei lobectomii sau
pneumectomii.
Cand terapia con/entionala se do/edeste ine$icienta. atunci se recomanda
incercarea de drenare a abcesului sau reectia lui c1irurgicala.
2"
1.+.14. "rognostic
#aca abcesul pulmonar nu este tratat corespunator sau apare la o
persoana cu imunodepresie sau cancer pulmonar. riscul de deces este $oarte
mare. In "- A din cauri in urma tratamentului ramane totusi un rest de ca/itate
cu puroi. care se poate constitui in punctul de plecare pentru un nou abces sau o
pneumonie cronica.
7a<oritatea caurilor raspund $a/orabil la tratamentul antibiotic si din
acest moti/ prognosticul este e*celent. #aca insa starea pacientului de sanate
este departe de conditia optima si preinta numerosi $actori de risc. prognosticul
se /a modi$ica si el in $unctie de acestia. 6ata de /indecare a abcesului este in
<ur de +'A. ceea ce inseamna ca in conditii normale decesul apare la 'A dintre
pacienti. #aca insa e*ista a$ectiuni debilitante. stari imunocompromise. stari
casectice. mortalitatea poate creste c1iar la !'A.
24