COLEGIUL NAŢIONAL DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CATEDRA: DISCIPLINE TERAPEUTICE

LECŢIE ŞTIINŢIFICĂ:
ETAPELE DEMERSULUI DE NURSING

PROFESOR: L. TOMULESCU

CHIŞINĂU 2012
 PLANUL LECŢIEI.

1. ETAPELE DEMERSULUI DE NURSING

2. CARACTERISTICA I-EI, ETAPELE A DEMERSULUI DE
NURSING
3. CARACTERISTICA A II-A ETAPA A DEMERSULUI DE
NURSING(DEFINIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING,
COMPONENTELE, EXEMPLE DE DIAGNOSTIC DE
NURSING).
4. DEFERENŢIEREA DIAGNOSTICULUI MEDICAL DE CEL DE
NURSING (ÎNGRIJIREA).
5. TIPURILE DIAGNOSTICULUI DE NURSING.
6. CARACTERISTICA A III-A ETAPĂ A DEMERSULUI DE
NURSING.
7. CARACTERISTICA A IV-A ETAPĂ A DEMERSULUI DE
NURSING.
8. CARACTERISTICA A V-A ETAPĂ A DEMERSULUI DE
NURSING.
 PROCESUL DE ÎNGRIJIRE (NURSING)
ETAPELE. CARACTERISTICA LOR

În viziunea teoriticienilor americani procesul de nursing este rezolvarea problemei

pe baza unui plan cadru de acordare a îngrijirilor atît pacientului, cît şi familiilor,
grupurilor sau comunităţilor.
Asociaţia americană a nurselor definesc procesul în felul următor:
Nursingul- este diagnosticul şi tratamentul răspunsului uman la problemele de
sănatate.
Aceasta înseamna că nursingul în primul rînd este responsabil de tratamentul nu al
cancerului (de exemplu), ci a reacţiei bolnavului cu cancer, care se manifestă prin
alimentare neadecvată, durere, stări depresive etc.
Procesul de îngrijire constă din 5 etape
1. Culegerea datelor
2. Analiza şi interpretarea lor (diagnosticul de nursing)
3. Planificarea îngrijirilor (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor scopul, aplicarea lor
5. Evaluarea

1. Culegerea datelor sau aprecierea

Culegerea datelor începe de la sosirea pacientului şi permite asistentei să-şi
stabilească acţiunile de îngrijire.
Datele sunt subiective (expuse de pacient), obiective (observate de asistentă),
conţin informaţii trecute (antecedente) şi actuale, date despre viaţa pacientului,
obeceiurile sale, condiţiile de mucă, trai.
Toate informaţiile culese pot fi grupate în 2 categorii:
1. Date relativ stabile.
2. Date variabile.

1. Date generale (numele, prenumele, vîrsta, sex, starea civilă)

Caracteristici individuale: rasă, limbă, cultură, gesturi, obiceiuri, grupa sangvină.
2. Date în continuă schimbare: temperatură, T/A, somnul, apetitul, pofta de
mîncare, reacţiile la tratament etc.
Pentru a culege datele recurgem la sursa directă (pacientul) sau indirectă (familia,
membrii echipei de sănatate, etc).
Mijloacele cele mai eficace de a obţine informaţiile sunt:
 Consultarea surselor secundare
 Observarea pacientului
 Interviul

Observarea- este un proces mintal activ, pentru care asistenta foloseşte organele
de simţ, vederea, auz, atingere şi miros.
Interviul (dialogul cu bonavul)-este o formă specială de conversare, care se
desfăşoară numai între asistenta medicală şi persoana care recurge la îngrijiri de
sănatate (adică pacient).
Permite depistarea nevoilor nesatisfăcute, măsurile de dependenţă, este un
instrument de cunoaştere a personalităţii.

Condiţiile pentru interviu

Se alege momentul potrivit pentru pacient, se i-au în cosideraţie ora mesei,
momentele de oboseală; Asistenta să-şi organizeze astfel munca, încît să aibă timp
suficient ca să asculte bolnavul, să ţina cont de intimitate la care pacientul are
drept;
Mimica feţei, poziţia şi limbajul trebuie să încurajeze bolnavul în a se exprima.
Pentru dialog ne instalăm într-un loc calm, izolat.
Ne adresăm spunînd-ui numele.
Ne prezentăm.
Îi explicăm demersul nostru scopul interviului .
Nu ne grăbim, îl lăsăsm să-şi termine fraza, nu-l bruscăm.
Întrebările pot fi închise, care duc la un răsăuns limitat „da” sau „nu” şi deschis
permitem pacientului să se exprime.
Dialogînd cu pacientul tacticos îl readucem la răspunsurile necesare, accentuînd
esenţialul.
De reţinut: Pentru a obţine date care să folosească se rocomandă:
Să culegem în prealabil unele informaţii despre pacient (surd, agresiv...).
- Să se pună o singură întrebare o dată.
- Să se lase suficient timp pentru raspuns
- Să se discute cîteva minute despre lucruri banale
- Să explice pacientului necesitatea spitalizării
- Să se fixeze datele obişnuite
- Să se mulţumească pacientului pentru colaborare.

A doua etapă a pacientului de îngrijire, analiza şi interpretare

datelor.
După culegerea datelor recurgem la analiză şi clasificarea lor:
 Date de independenţă
 Date de dependenţă

Analiza presupune regruparea datelor la fiecare 14 nevoi; se poate face pe sistemul

respirator, cardio-vascular, digestiv, etc.
Din numărul mare de date culese din varietatea surselor de informaţie, caracterul
adesea urgent şi grav al situaţiei, rolul asistentei este să determine ce nevoie nu este
satisfăcută şi unde este sursa de dificultate.
În procesul de analiză şi interpretare a datelor asistenta foloseşte nu numai datele
bolnavului ci şi diverse cunoştinţe din anatomie, fiziologie, psihologie, sociologie.
De exemplu: un bolnav de 76 de ani, spitalizat de multe săptămîni, ca urmare a
unui accident vascular cerebral.
Prezintă următoarele manifestări de dependenţă: respiraţie superficială, ritm 24,
partea dreaptă imobilizată; are nevoie de ajutor pentru a se alimenta; are
incontenenţă de fecale şi urină, hiperemia la nivelul sacrului; dificultatea de
vorbire; senzaţii de singurătate.
Aceste manifestări le vom folosi pentru diagnosticul de îngrijire, care clarifică
sensul intervenţiei sale.
În America- clasificarea diagnosticilor de îngrijire se face de către un grup de
studiu format din asistente practiciene, asistente din învăţămînt tereoticiene,
conducatoare. Ele elaborează lista de diagnostice, care au fost studiate si testate în
practică.
Acest grup se reuneşte periodic, să se completeze lista.
Diagnosticul de îngrijire are mai multe definiţii:
1. Este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul (reacţia) persoanei la o
problemă de sănătate. El constituie o judecată practică bazată pe colectarea
şi analiza datelor şi serveşte la planificarea îngrijirilor.
2. Diagnosticul diferenţial dintre de nursing clinic în 1990 s-a adoptat
oficial definiţia diagnosticului de nursing de către Asociaţia Nord Americană
De Diagnostic De Îngrijire.
Diagnosticul de nursing
„Totalizare clinică a reacţiilor pacientului la problemele de sănatate, la
evenimentele de viaţă, a unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi”.
Componentele diagnosticului de îngrijire
- Problema de dependenţă a persoanei
- Cauza, etiologia, probleme de dependenţă
- Semnele şi simptomele

Prima parte a diagnosticului –constă în enunţul problemei (evidenţierea ei)

problema care exprima o dificultate trăita de persoană, un motiv care împiedică
satisfacerea nevoii.
După culegerea datelor asistenta face o concluzie şi defineşte problema, adică o
numeşte concret: De exemplu:
- Alterarea stării fizice, conştiinţei
 - Diminuarea mobilităţii fizice
- Tulburarea eliminării intestinale constipaţie, diaree etc.

A doua parte a diagnosticului este constituţia din enunţul sursei de dificultate

(cauzei, etiologiei), care paote fi de ordin fizic, psihologic, social şi spiritual (vezi
fiecare nevoie).
Diagnosticul de îngrijire îl exprimă prin formula P.E.S.
P-problema de dependenţă
E- etiologie (cauza)
S-semnele prin care se manifestă
De exemplu:
P.-tulburarea eliminării intestinale constipaţia
E.-din cauza imobilităţii
S.-manifestată prin scaune rare, dureri abdominale.
Există 3 tipuri de diagnostic de îngrijire:
- diagnostic actual-cînd o problemă poate surveni dacă nu se previne.
- diagnostic posibil- se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este
sigură (cum ar fi diagnosticul medical prezentativ).

Diagnosticul de îngrijire orientează asistenta medicală spre acţiuni autonome

(adică sinestătătoare) dar trebuie să ţinem cont în acelaşi timp de intervenţiile de
colaborare ale asistentei cu medicul.
Dar trebuie precizat că nu toate problemele identificate de asistenta medicală pot fi
rezolvate de ea. Apar probleme conexe (care necesistă rol de colaborare).
De exemplu: cazul unui „diabetic” cu comă hipoglicemică sau hiperglicemică;
stare de predinfarct.
În aşa caz se vorbeşte de diagnostic de îngrijire colaborativ.
Şi în încheiere exemple de formulare a diagnosticului de ingrijire utilizind cele 3
parţi principale
- Bolnavul F 63 de ani este văduv de o lună , în prezent refuză să se alimenteze,
plînge frecvent ,se izoliază. Fiica pacientului declară că se trezeşte foarte devreme
se plimbă prin odaie, faţa este împietrită, fiind pensionar e lipsit de ocupaţie.
Probleme de dependenţă – stare depresivă sentiment de izolare.
Sursa de dificultate- doliu, pensionar fără ocupaţie.
Semne- au fost indicateîn exemplu de mai sus.
Stabilind diagnosticul prioritatea dăm nevoii, care ameninţă hemostaza, securitatea
bolnavului.
De exemplu: care problemă va fi prioritară în aprecierea Dvs la un bolnav operat în
ajun la vizica biliară:
 durere în hipocondiu drept
 modificare respiraţiei din cauza durerilor
 risc potenţial de hemoragie.

A treia etapă a procesului de nursing-planificarea îngrijirilor

obiective.
Aceasta înseamnă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor a
mijloacelor de desfăşurare şi prevenire.
Planul de intervenţie ţine cont şi de prescripţiile medicului şi corespunde a 2
compartimente:
- obiective de îngrijire (scopul)
- intervenţiile.

Întocmind planul se ţine cont de toate sursele de informaţie prin participarea

tuturor colaboratorilor din echipa de îngrijire. Deci acest plan constituie un
instrument de comunicare, unificare şi de continuare a îngrijirilor.
Pacientul are dreptul să participe la deciziile privind intervenţiile care i se vor
efectua, ar fi bine chiar şi să-i solicite acordul. (La noi deseori se primeşte, că
pacientul ne încurcă să ne exercităm funcţiile-paradox).
De exemplu în ce mod am putea implica şi pacientul?
Asistenta poate sa-i spună unui pacient slăbit care stă demult timp în pat:
„Planul de îngrijire pe care l-am făcut pentru Dvs impune să vă ridicaţi din pat.
Astăzi vă voi aşeza în fotoliu, de 3 ori. Pentru a evita problemele circulatorii,
respiratorii ar fi bine ca Dvs, să nu rămineţi în fotoliu mai mult de 30 min.”
„Sînteţi de acord să începem?”
Dar ştim bine că nu în toate cazurile putem colabora cu pacientul, uneori chiar nu
este de dorit s-o facem, mai ales în cazurile cînd există riscul de a-i produce
nelinişte, reacţii negative etc. Prin planificare stabilim priorităţile după care
stabilim obiectivile.
Priorităţile le stabilim după ierarhizarea nevoilor după Maslov.
Prioritatea N1: nevoi fiziologice (respiraţie, nutriţie, hidratare, eliminare,
temperatura, comfort fizic)
Prioritatea N2: nevoi de securitate (pericole din mediu înconjurător, frică).
Pe urmă celelalte.
Obiectivele de îngrijire

Definiţie: descrierea unui comportament pe care-l aşteptăm de la pacient, un

rezultat pe care-l dorim să-l obţinem în urma intervenţiilor.
Iată de exemplu un obiectiv în cazul unui pacient parţial paralizat:
Ca pacientul să se îmbrace fără ajutor în decurs de 3 săptămîni.
Obiectiv de îngrijire trebuie să fie real, clar şi precis, deoarece din obiective
reiese intervenţiile pe care asistenta şi pacientul le vor întreprinde pentru a atinge
scopul fixat. Obiectivul să aibă următoarele caracteristici:
1. Specificitate-să aparţină unui singur subiect (pacient) sau familie.
2. Performanţa-acţiuni, compartimente aşteptate de la persoana pornind de la
un verb activ (să înţeleagă, să efectueze, să expectoreze).
3. Amplificarea- se arată dacă pacientul acţionează singur sau cu ajutor.
4. Realism-obiectivul trebuie să ţină cont totdeauna de capacităţile fizice,
intelectuale cît şi de disponibilitatea asistentei pentru a-l ajuta să atingă
scopul.
 5. Observabil- adică acţiunile, compartimentele să poată fi controlate,
măsurabile, evaluabile, observabile.

De exemplu: Pacientul X să meargă cu ajutorul cîrjei de 3 ori pe zi în cîte 5 min.

Fiecare din aceaste 5 caracteristici îsi are întrebarea sa:
 „Cine ” face acţiunea
 „Ce” face pacientul, ce se face pentru el?
 „Cum” se face acţiunea
 „Cînd”
 „În ce măsura”

Obiectivele pot fi:

- pe termen scurt
- pe termen mediu
- pe termen lung

Notă: Pentru fiecare problemă la diferiţi pacienţi vor fi formulate diferite obiective.
De exemplu: Îngrijim 2 femei de 70 de ani ambele operate de fractură la col
femural. Una este activă, cealată nu-şi părăseşte patul. Prima locuieşte acasă (nu
singură), a doua este de la casa de bătrîni.
Obiectivul în primul caz va fi ca la întoarcerea la domiciliu să fie capabilă să
meargă cu ajutorul unui baston, să fie capabilă să efectueze sarcini zilnice
obişnuite. În al 2-lea caz va fi ca pacienta să se înapoieze la casa de bătrîni cu
fractura vindecată, fără complicaţii.
Intervenţiile- trebuie să corespundă cu adevărat nevoilor specifice ale pacientului .
Si trebuie să aibă ca scop atingerea unui grad de independenţă a pacientului.
Ele trebuie să indice la ce oră ,în care moment al zilei(dimineaţa şi seara) la ce
interval, pe ce durată.
A patra etapă a procesului de îngrijire-executarea îngrijirilor
În aplicarea în practică a intervenţiilor sunt antrenaţi: pacientul, asistenta, echipa de
îngrijire, familia. Scopul lor comun este ca pacientul să-şi menţină sau să-şi
respecte independenţa.
Pacientul execută acţiunele planificate pentru el în funcţie de starea generală.
Asistenta supraveghează aceste acţiuni, încurajază, informează, ajută sa efectueze
toate îngrijirile.
Cele 2 etape (a III-a şi a IV-a) sunt strins legate între ele de aceea este posibil ca
planificarea intervenţiilor şi executarea lor să fie consemnate într-o singură rubrică
de intervenţie.
La fel ca şi planificarea intervenţiilor, aplicarea lor trebuie să fie formulată clar şi
precis.
Să indice cui se adresează acţiunea (persoana, familia), oralul, natura acţiunii cu un
verb activ şi semnătura asistentei care planifică şi execută îngrijirile.
De exemplu: „Pacientul trebuie să practice exerciţii respiratorii (10 respiraţii
abdominale profunde) şi 5 minute la fiecare 2 ore şi semnătura”.
De reţinut!
 Nu efectuaţi niciodată intervenţiile de îngrijire fără a şti raţionamentul,
efectului aşteptat.
 Înainte de orice acţiune reexaminaţi pacientul pentru evalua starea
problemelor.
 Nu sunteţi roboţi.
 Fiţi atenţi la reacţiile pacientului şi modificaţi orice intervenţie neeficace.
 Explicaţi întotdeauna pacienţilor raţiunea intervenţiilor Dvs.

Exemplu de plan de îngrijire (fără etape V de evaluare)

Bolnavul X în vîrstă de 68 de ani este spitalizat de o săptămînă cu probleme
cardiace care s-au ameliorat, se alimentează bine, dar se hidratează foarte puţin.
Cu toate că i s-a recomdat să umble, el are dificultate în a se deplasa din cauza
cosecinţii unei fracturi a gambei drepte, unde mai simte dureri. Are nevoie de
ajutor pentru a umbla.
Se geneaza să-i ceară ajutor asistentei si o cheama foarte rar.Din cauză că se
deplasiază greu se reţine des de a se urina. Are incontenenţă uşoră ocozitională.Se
plînge uneori de dureri în partea inferioară a abdomenului.
Cînd se alcătuieşte planul de îngrijire se acordă prioritatea nevoii de a se mişca,
pentru că aceasta îi produce cea mai pronunţată dependenţă care se reflectă şi
asupra altor nevoii.
Evaluarea îngrijirilor – a cincea parte a demersului de îngrijire
Evaluarea este aprecierea rezultatelor în raport cu intervenţiile asistentei. Evaluarea
se face cu regularitate, la diverse intervale, în 2 aspecte.
1. Reacţia pacientului în îngrijire la obţinerea rezultatului.
2. Satisfacţia pacientului însuşi.
Evaluarea se face pornind de la un punct de referinţă (adică de la obiectiv).
De exemplu: dacă s-a format o escară de 2 cm., obiectibul va fi ca ea să
granuleze într-o săptămînă .Deci ştiind obectivul putem cu uşurinţă să urmărim
evoluţia acestei probleme.