FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU FACIAL

Etajul mijlociu al feei este reprezentat de un bloc osos compact, constituit de

urmtoarele componente :
- osul maxilar;
- oasele zigomatice;
- oasele nazale;
- oasele lacrimale;
- etmoidul;
- vomerul;
- apofizele pterigoide.

Dintre toate clasificrile propuse pn acum, cea acceptat de majoritatea

autorilor, este cea a lui ROWE & KILLEY.
Acetia au imprit fracturile etajului mijlociu in 3 mari grupe :
I. Fracturi cu component dento-alveolar
A. Fracturi ce intereseaz :
- creasta alveolar;
- tuberozitatea;
- bolta palatin;
B. Fracturi orizontale inferioare, subzigomatice (Le Fort I sau Guerin).
C. Fracturi orizontale mijlocii piramidale subzigomatice ( disjuncii cranio-
faciale joase Le Fort II).
II. Fracturi combinate centrale i laterale
1. Fracturi subzigomatice ( disjuncii intermaxilare );
2. Fracturi suprazigomatice, asociate cu disjuncii intermaxilare, cu
fracturi ale tavanului orbitei i ale osului frontal;
3. Fracturi care nu intereseaz dinii i alveolele
a. Ale regiunii centrale ( oase nazal e, sept nazal, apofiza frontal
maxilar sau etmoid );
b. Fracturi care intereseaz complexul zigomatico-maxilar.
Osul maxilar, ca i component a etajului mijlociu, este protejat impotriva
traumatismelor de prezena urmtoarelor elemente osoase :

~1~
 pe linia median:
o piramida nazal;
o protuberana mentonier;
lateral: oasele zigomatice.

Etiopatogenie
Frecvena producerii fracturilor complexului osos al etajului mijlociu, este mai
mica dect la mandibul.
Agenii etiologici sunt aceiai ca i n cazul fracturilor etajului inferior.
Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct traumatismul
acionnd la nivelul maxilarului, piramidei nazale sau osului malar. Mecanismul
indirect este extrem de rar intlnit ( cderi pe menton cu lovirea arcadei maxilare de
ctre cea inferioar ).
Fracturile etajului mijlociu pot fi totale sau pariale, cu sau fr dislocarea
fragmentelor.

I. FRACTURI CU COMPONENT DENTO-ALVEOLAR

Sunt clasificate n fracturi pariale i totale.
A. Fracturi pariale - se prezint sub mai multe forme clinice :
A.1. Fracturi ale crestei alveolare : se produc cel mai adesea la nivelul
regiunii frontale, prin mecanism direct.
A. 1.1. Fracturi anterioare - din punct de vedere clinic putem gsi:
- echimoze labiale;
- plgi sngernde n vestibul sau n palat;
- fragmentul fracturat, cu dini implantai, poate fi desprins
complet sau poate rmne ataat la periost;
- situarea fragmentului mobil in vestibulo- sau palatopoziie;
- in funcie de direcia si intensitatea traumatismului, fragmentul
fracturat poate fi deplasat i in plan vertical ( intrudat sau
cobort);
- dinii implantai n fragment pot fi luxai parial sau total,
avulsionai sau fracturai.
A. 1.2. Fracturile laterale - se produc prin mecanism direct, liniile de
fractur fiind unice sau duble i cel mai adesea, oblice.

~2~
 HURT a descris o variant de fractur lateral, in inim de carte de joc , in
care dou linii de fractur oblice delimiteaz un fragment care se detaeaz de
maxilar.
n cazul fracturilor laterale, din punct de vedere clinic observm :
- echimoze palatinale sau vestibulare;
- plgi ale gingivomucoasei;
- fragmentul fracturat poate fi :
- in palatopoziie;
- in vestibulopoziie;
- cobort.
- modificarea ocluziei, in cazul in care fragmentul este cobort ( ocluzia
realizndu-se numai pe acesta, restul dinilor fiind in inocluzie );
- hemoragie prin deschiderea cavitilor nazal i sinusal.

Examenul radiologic : se recomand incidenele panoramic sau semiaxial.

A.2. Fractura tuberozitii maxilare - se produce mai rar prin aciunea unui
traumatism extern i mai des prin utilizarea unei tehnici defectuoase de extracie a
molarilor superiori (in special a celor de minte ) i anume luxaia distal cu elevatorul.
Linia de fractur este oblic spre distal. Aceste fracturi se pot insoi de o
sngerare abundent, consecutiv deschiderii sinusului maxilar.

A.3. Fractura bolii palatine - este mai des intlnit la copii,

producndu-se prin ineparea cu obiecte ascuite.
Clinic bolnavii prezint:
plgi ale fibromucoasei palatine i ale mucoasei velare, cu margini
anfractuoase;
hemoragie abundent;
comunicri oro - nazale;
epistaxis;
refluarea lichidelor prin nas n timpul deglutiiei;
voce nazonat;
B. Fracturi totale - intereseaz att osul maxilar ct i celelalte oase ale
viscerocraniului.
Sunt clasificate astfel:

~3~
 B.l. Fracturile orizontale inferioare ( GUERIN sau LE FORT I ) - se produc cel
mai des prin mecanism direct (traumatismul acioneaz la nivelul arcadelor dento-
alveolare, anterior sau lateral ) i mai rar prin mecanism indirect (lovituri pe menton,
cu gura inchis).
Linia de fractur are urmtorul traect : deasupra proceselor alveolare -
peretele extern al foselor nazale -fosa canin - tuberozitatea maxilar -
poriunea inferioar a apofizelor pterigoide - vomerul - cartilajul septal.

Astfel, se desprinde complet complexul palato-alveolar de restul masivului

facial.
Clinic:
- echimoze labio-geniene;
- echimoze n fundul de sac vestibular, bolta palatin i vl palatin;
- dureri la presiunea n fundul de sac vestibular i retrotuberozitar;
- mobilitate anormal, de variate grade, a complexului palato-alveolar ( dac
linia de fractur intereseaz toate elementele enumerate anterior; mobilitatea
este mai accentuat, n schimb, dac vomerul i cartilajul septal nu sunt
interesate, mobilitatea este mai redus).
- tulburrile de ocluzie sunt variabile n funcie de amploarea dislocrii
complexului palato-alveolar.
Dac deplasarea este doar spre posterior, n plan orizontal, atunci apare un
uor retrognatism, cu ocluzie invers frontal. Dac deplasarea este lateral, atunci
apare ocluzia incruciat. n situaiile n care dislocarea este sever, cu retrognatism
i basculare inferioar a poriunii posterioare a fragmentului detaat, atunci poate
apare contact molar bilateral i inocluzie pe restul dinilor.

Bolnavul prezint tulburri de deglutiie, uneori severe, atunci cnd complexul

osos detaat este basculat postero-inferior.
Examenul radiografic : se utilizeaz incidenele panoramic i profil.

B.2. Fracturile orizontale mijlocii ( piramidale subzigomatice - LE FORT II) - se

produc numai prin mecanism direct.

~4~
 Linia de fractur are o direcie oblic in jos i inainte i intereseaz
urmtoarele structuri : oasele nazale ( sau sutura osteocartilaginoas ) -
apofiza montant a maxilarului - osul lacrimal -rebordul orbitar inferior
( frecvent la nivelul orificiului infraorbitar ) -peretele antero-lateral al sinusului
maxilar - osul malar - tuberozitate -1/3 mijlocie a apofizei pterigoide - peretele
extern al fosei nazale - vomerul - cartilajul septal.

Podeaua orbitei ramne integr.

Prin aceasta linie de fractur se realizeaz o disjuncie cranio-facial joas.
WASMUNDT a descris o linie de fractur care nu intereseaz oasele
nazale.
Clinic bolnavii prezint:
- tumefacie facial voluminoas;
- echimoze nazo-genio-palpebrale;
- chemozis conjunctivo-bulbar;
- aplatizarea reliefului facial i a piramidei nazale ( de multe ori se
asociaz i o fractur cominutiv oaselor nazale ) cu pstrarea
contururilor oaselor zigomatice;
- epifora;
- epistaxis bilateral ( poate fi masiv, dac este secionat un vas
important);
- emfizem subcutanat ( prin deschiderea cavitilor sinusal i nazal);
- echimoze in fundul de sac vestibular;
- rapoartele de ocluzie modificate att in plan vertical ct i in plan
sagital ( ocluzie deschis frontal i ocluzie invers sau ocluzie
incruciat );
- mobilitatea etajului mijlociu facial;
- tulburri de sensibilitate, prin lezarea nervului infraorbitar i palatin
anterior.
Examenul radiografic - se utilizeaz incidenele :
semiaxial;
antero-posterioar;
profil;
tomografia computerizat.

~5~
II. FRACTURI COMBINATE - CENTRALE I LATERALE

Sunt imprite n mai multe tipuri, dintre care mai importante sunt:
A. Fracturile orizontale superioare (disjuncie cranio-facial nalt LE FORT III)
- se produc prin mecanism direct, agentul traumatic extrem de violent acionnd
anterior ( la nivelul glabelei ) sau lateral ( la nivelul osului zigomatic).

Linia de fractur trece la nivelul : suturii fronto-nazale - apofiza montant

maxilar - osul lacrimal - etmoidul - peretele inferior orbitar ( pn la fanta
sfeno-maxilar ) - sutura fronto-malar ( peretele extern al orbitei) - baza
apofizei pterigoide - arcada temporo-zigomatic -lama perpendicular a
etmoidului - vomerul.

Astfel, se realizeaz o detaare complet a masivului facial de baza craniului.

La examenul clinic gsim :
aplatizarea reliefului etajului mijlociu, mentonul aprnd
proeminent;
echimoze palpebrale superioare i inferioare, bilateral("n ochelari");
edem palpebral;
chemozis i echimoze conjunctivo-bulbare;
epistaxis bilateral i epifora;
emfizem subcutanat;
diplopie - exoftalmie sau enoftalmie ( datorit dislocrii pereilor
orbitari sau hematoamelor intraorbitare );
mobilitatea anormal a masivului facial( n plan vertical i orizontal );
ocluzia modificat n sensul ocluziei deschise frontal i prezenei
contactului molar, uneori i a ocluziei incruciate;
WASMUNDT i RAUER au descris o linie de fractur tip LE FORT III care
trece pe sub oasele nazale, acestea rmnnd ataate la baza craniului.
Examenul radiografic utilizeaz incidenele : semiaxial - profil - de orbit -
tomografiile.

B. Disjunciile intermaxilare ( Fracturi medio-sagitale )

~6~
 Linia de fractur intereseaz : arcada dento-alveolar - podeaua nazal -
bolta palatin - corpul maxilarului pe linia median.
Mecanismul de producere este indirect, prin lovituri de jos in sus, la nivelul
mentonului, cu lrgirea brusc a arcadei superioare.
Clinic putem gsi:
plag a gingivo-mucoasei intre cei doi incisivi centrali i la nivelul
fbromucoasei palatine;
echimoze vestibulare i palato-velare;
mobilitate anormal a arcadei maxilare ( ocluzie in armonic ), cu
lrgirea i ingustarea spaiului dintre incisivii centrali superiori;
protruzia arcadei maxilare (in dislocrile importante ).

C. Alte tipuri de fracturi combinate

CI. Fractura WALTHER : asocierea a dou linii de fractur orizontale ( Le

FORT I, II sau III ) cu una vertical, cel mai frecvent median.
C.2. Fractura RICHET : Le FORT II unilateral asociat cu o fractur medio-
sagital.
C.3. Fracturile cominutive

Diagnosticul fracturilor etajului mijlociu cu component dento-alveolar

Se bazeaz pe o serie de semne clinice :
deformarea reliefului facial;
dislocarea fragmentelor osoase;
mobilitatea anormal a fragmentelor osoase;
modificrile de ocluzie;
alte semne comune : epistaxis, epifora, tulburri oculare, emfizem
subcutanat, tulburri de sensibilitate )
Observaie : ntotdeauna trebuie acordat prioritate n tratament
leziunilor asociate care pot pune viaa bolnavului n pericol!

Evoluie - aceste fracturi prezint un potenial de vindecare mai mare dect in

cazul fracturilor de mandibul ( datorit osului spongios i vascularizaiei bogate ),
dup aproximativ 1 lun fractura fiind consolidat. De aceea, dac nu s-a intervenit la
timp, sau dac reducerea i imobilizarea nu s-au fcut corect, apar consolidri n
poziii vicioase, foarte dificil de corectat.

~7~
 Complicaii - apar n trei etape : imediate - secundare - tardive.
A. Complicaiile imediate : sunt cele care pot pune viaa bolnavului n
pericol.
- ocul traumatic;
- ocul hemoragie;
- tulburrile respiratorii;
- comoia cerebral;
B. Complicaiile secundare
infeciile - apariia lor este favorizat de o serie de factori:
- comunicarea focarului de fractur cu caviti naturale ( gur, nas,
sinusuri ) sau cu exteriorul;
- prezena dinilor in focarul de fractur;
- prezena de corpi strini.

C. Complicaiile tardive - sunt reprezentate de :

consolidarea vicioas cu urmtoarele consecine :
- alterarea fizionomiei prin deformaii faciale;
- tulburri de ocluzie;
- tulburri masticatorii i fonatorii;
comunicri oro-sinusale sau oro-nazale.

TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU FACIAL

In primul rnd se va aplica tratamentul de urgen, adresat tulburrilor grave,

cu risc vital: hemoragia - asfixia - ocul - leziunile cerebrale.
Prevenirea complicaiilor infecioase se face prin administrarea de antibiotice
n doze mari ( ct mai precoce) i prin seroprofilaxie antitetanic. De asemenea, se
va menine o igien oral riguroas.

~8~
 Tratamentul de urgen al fracturilor etajului mijlociu - are ca scop
principal fixarea provizorie a masivului facial, astfel obinndu-se :
- diminuarea durerii;
- reducerea hemoragiei;
- meninerea funciei respiratorii;
- imbuntirea deglutiiei;
Imobilizarea de urgen fixeaz etajul mijlociu de baza craniului prin
intermediul mandibulei, cu urmtoarele metode :
- fronda mentonier i bandaj mento-cetalic;
- blocaj rigid intermaxilar;
- atele metalice bimaxilar i traciune intermaxilar;
- dispozitivul in zbal ;

Observaie : aceste dispozitive nu pot ramne ca imobilizare definitiv,

chiar daca s-a obinut iniial o bun reducere a fracturii, deoarece mandibula,
fiind mobil, nu asigur o bun stabilitate reducerii, putnd apare consolidri
in poziii vicioase.

Tratamentul definitiv - utilizeaz metode ortopedice, chirurgicale sau mixte.

a. Fracturile crestei alveolare - se utilizeaz plci acrilice palatinale;
b. Fracturile tuberozitii - plci acrilice palatinale cu prelungiri posterioare,
care cuprind fragmentul fracturat.
c. Fracturile prin perforaia palatului - plci palatinale .
d. Fracturi pariale - cu deplasri in plan vertical:
- dac fragmentul este cobort se aplic traciune elastic de partea
sntoas;
- dac fragmentul este intrudat se aplic traciune elastic la nivelul lui;
e. Fracturile orizontale tip LE FORT I, II si III - cele fr deplasare sau cu
deplasare minim se pot imobiliza att prin metode ortopedice ct i prin metode
chirurgicale.
Dispozitivele ortopedice constau din dou pri, una cefalic i una oral
( capelina sau dispozitiv preconfecionat i atele metalice sau plci palatinale ). In

~9~
fracturile orizontale fr deplasare i cu mobilitate minim, este suficient contenia
cu o frond mentonier.
n cazul fracturilor cu nfundarea etajului mijlociu, se impune traciunea
anterioar a acestuia, prin intermediul unui dispozitiv cefalic cu o tij median
ataata, care ajut la mobilizarea anterioar i superioar a maxilarului ( prin inele de
cauciuc ancorate la o plac palatinal sau la atel metalic ). Frecvent trebuie
asociat i o traciune elastic intermaxilar, deoarece adesea este prezent i
inocluzia n sens vertical.
Pentru fracturile verticale sau oblice, se utilizeaz placa palatinal
confecionat pe model redus, fixat de dini sau atele metalice fixate cu ligaturi de
srm ( se poate asocia chiar i traciunea elastic orizontal, intre cele dou
fragmente, in cazul dislocrilor mari in plan orizontal ). Dac bolnavul este purttor
de protez, aceasta se poate utiliza pentru contenie, n asociere cu traciune mento-
cefalic.
Tratamentul chirurgical - este cel mai eficient, mai ales n cazul dislocrilor
mari i n fracturile cominutive . Se urmrete fixarea fragmentelor mobile la orice
reper osos stabil ( integru ) cu refacerea contururilor anatomice.
Se utilizeaz att srm de osteosintez, ct i plcuele miniaturizate si
uruburi.

Suspendrile la distan - constituie ancorarea fragmentului fracturat la alte

oase, integre, ale masivului cranio-facial.
Fracturile Le FORT I - suspendarea se poate face la :
- apertura piriform;
- spina nazal anterioar;
- rebordul orbitar inferior;
- arcada temporo-zigomatic;
- apofiza orbitara externa a frontalului;
Fracturile Le FORT II - suspendarea se poate face la :
- arcada temporo-zigomatic;
- apofiza orbitar extern a frontalului.
Fracturile Le FORT III - nu se pot ancora dect la dispozitive externe
(FEDERSPIEL).

~ 10 ~
Observaie : suspendrile se efectueaz numai dup ce fragmentul fracturat a
fost readus in poziie corect!

FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR

Ocup locul doi, in ceea ce privete cele mai obinuite fracturi ale etajului
mijlociui, pe primul loc situndu-se fracturile oaselor nazale.
Osul malar ( zigomatic ) formeaz o poriune superioar, vizibil, a conturului
etajului mijlociu facial oferind suport proeminenei obrazului. Fiind un os proeminent,
este supus frecvent aciunii agenilor traumatici.
Are articulri cu urmtoarele oase :
- frontal;
- maxilar;
- temporal;
- aripa mare a sfenoidului.
Zonele de contact majore sunt cele cu oasele maxilar i frontal.
Formeaz o parte din peretele lateral i podeaua orbitei, iar prin articulare cu
apofiza zigomatic a temporalului formeaz arcada temporo-zigomatic ( sediul
frecvent al fracturilor ).
Mecanismul de producere al fracturilor complexului zigomatico-maxilar este
direct.

Clasificare
ROWE & KILLEY au descris opt categorii de fracturi zigomatico-maxilare.
I. Fracturi fr deplasare sau cu deplasare minim.
II. Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.
III. Fracturi maxilo-malare cu rotaie in jurul unei axe verticale
intern;
extern;
IV. Fracturi maxilo-malare cu rotaie in jurul unei axe longitudinale
medial;
lateral;
V. Fracturi cu dislocarea" n bloc " a complexului orbito-zigomatic

~ 11 ~
 medial;
inferior;
lateral;
VI. Fracturi cu dislocarea peretelui orbito-sinusal
inferior ( " blow out");
superior (fl blow in ");
VII. Fracturi cu dislocarea greului orbital;
VIII. Fracturi cominutive.

FORME ANATOMO-CLINCE

Fracturile anterioare ( orbito-sinusale ) - pot fi simple fisuri, sau pot fi

fracturi cu dislocri , cu prezena unei trepte la nivelul rebordului orbitar inferior.
Cea mai frecvent este fractura ce intereseaz urmtoarele regiuni:
- sutura fronto-zigomatic;
- marginea infraorbitar;
- jonciunea zigomatico-temporal;
- podeaua orbitei.
n aceast situaie, placa malar este deplasat in orice direcie, putnd fi sub
aciunea agentului traumatic.

Din punct de vedere clinic, bolnavii prezint :

- asimetrie facial ( aplatizarea reliefiilui malar);
- palparea unei trepte osoase la nivelul podelei orbitei ( se percepe mai ales la
nivelul rebordului orbitar ), sau la nivelul suturii fronto-zigomatice i temporo-
zigomatice;
- edem genio-zigomatic, care poate masca nfundarea osoas;
- echimoze palpebrale;
- echimoze conjunctivo-bulbare;
- emfizem subcutanat (cnd s-a deschis sinusul maxilar);
- limitarea micrilor mandibulei, prin alunecarea malarului napoi i nuntru,
cu comprimarea muchiului temporal sau blocarea micrilor coronoidei);
- tulburri oculare :
exoftalmie;
enoftalmie;

~ 12 ~
 diplopie ( cel mai frecvent);
limitarea micrilor oculare, in special la privirea n sus;
leziuni ale globului ocular;
deplasarea medial sau lateral a globului ocular, prin ruperea
ligamentelor canthale ( medial sau lateral)
- tulburri de sensibilitate, prin lezarea nervului infraorbitar;
- epistaxis ( cnd s-a fracturat peretele sinusal );
- palparea endooral a unei denivelri la nivelul fundului de sac vestibular, in
dreptul molarilor ( fracturarea crestei zigomato-alveolare ).

Fracturile anterioare - intereseaz arcada temporo-zigomatic. Liniile de

fractur pot fi unice sau multiple. Cel mai adesea se produce infundarea " in V " sau
n treapt.
Clinic : dac osul este doar fisurat, bolnavii prezint numai durere la palpare i
edem al regiunii. Dac exist dislocarea fragmentelor, se percepe nfundarea in " V"
sau in treapt, imediat dup traumatism ( ulterior, edemul mascheaz deformaia ).
Poate apare blocarea micrilor mandibulei ( prin mecanismul descris anterior ). De
asemenea, prin lezarea n. zigomatic, pot apare tulburri de sensibilitate la nivelul
regiunii malare.
Diagnosticul -se pune pe baza semnelor clinice i mai ales pe baza
examenului radiografic ( cea mai util fiind incidena semiaxial ).
Evoluie - dac sunt reduse corect i repede, se consolideaz in aprox. 20 de
zile, persistnd tulburrile de sensibilitate pe teritoriul n. infraorbitar. Daca nu s-a
intervenit la timp, sau reducerea nu a fost corect, poate persista diplopia, fiind
necesare intervenii ulterioare.

TRATAMENT
Fracturi fr deplasare -tratament antiinflamator.
Fracturile cu deplasare - tratament chirurgical. Reducerea fracturilor
complexului maxilo-malar se poate face prin mai multe metode :
1. Calea temporal ( procedeul GILLIES );
2. Calea intraoral ( procedeul GINESTET);
3. Calea intranazal;
4. Calea oro-sinusal;

~ 13 ~
 5. Calea anterioar direct ( extraoral )

n cazul liniilor de fractur multiple i al dislocrilor mari ale osului malar, se

recomand osteosinteza cu srm, sau cel mai bine, cu plcue miniaturale si
uruburi.

Fracturile podelei orbitei

Cea mai cunoscuta fractura izolat a podelei orbitei este cea numit blow
out., in care marginea orbitei i complexul orbito-zigomatic rmn integre.
Tratamentul urmrete reducerea fracturii, fie pe cale endooral, transsinusal, fie pe
cale extern, printr-o incizie suborbitar.

Sechele - sunt consecina interveniei tardive sau absenei tratamentului. Ca

urmare, se pot produce:
- blocajul mandibulei;
- diplopia;
- tulburarea fizionomiei prin nfundarea reliefului malar.
Aceste sechele necesit intervenii corectoare ulterioare.

TRAUMATISMELE PIRAMIDEI NAZALE

Etiopatogenie
Fracturile piramidei nazale pot apare ca leziuni izolate sau ca leziuni asociate
unor fracturi complexe ( cum ar fi disjunciile Le Fort II, III i chiar cele intermaxilare).
Producerea fracturilor nazale este favorizat de proeminena i poziia
piramidei, in centrul etajului mijlociu facial.
La copii, in cazul traumatismelor nazale, alterrile de moment pot s nu fie
importante, dar pot produce deformaii importante att ale piramidei ct i ale
septului, vizibile n perioada adolescenei.
Factorii cauzali sunt aceeai ca i n cazul celorlalte oase ale masivului facial.

Forme anatomo-clinice
Clasificarea anatomo-clinic are la baz definirea regiunii supus aciunii
traumatismului.

~ 14 ~
 A. Traumatisme ale scheletului osos ( ale structurii)
B. Traumatisme ale scheletului cartilaginos ( ale infrastructurii)
C. Traumatisme complexe (intereseaz ntreaga piramid )

A. Traumatismele osoase
Leziunile traumatice ale oaselor nazale pot fi :
simple fisuri;
fracturi cu deplasarea fragmentelor ( cel mai frecvent nfundare );
fracturi cominutive;
Mecanismul de producere este cel direct, cnd agentul traumatic acioneaz
lateral.
Fracturile pot fi deschise att spre exterior, ct i in cavitatea nazal.
Clinic
A. 1. Fisuri sau fracturi fr deplasare :
- tumefacia piramidei nazale;
- echimoze;
- epistaxis;
- durere spontan i la palpare;

A.2. Fracturi cu deplasare :

nfundare a marginii anterioare n 1/3 superioar, cu depresiune i
crepitai, la palpare ( fractur transversal );
nfundare lateral ( fractur longitudinal );
obstrucie nazal;
anosmie;
rinolalie inchis;
n cazul traumatismelor violente se observ nfundarea reliefului
piramidei nazale n totalitate;
n unele situaii se poate depista mobilitate anormal n sens
transversal i chiar emfizem subcutanat.

Observaie : cnd fracturile nazale sunt asociate fracturilor de baz de craniu la

nivelul lamei ciuruite a etmoidului, prin fosele nazale se scurge lichid cefalo-
rahidian.

~ 15 ~
 Examenul radiografic :se utilizeaz incidenele profil - semiaxial -axial.

B. Traumatismele cartilaginoase
Se produc prin mecanism direct, fora traumatic acionnd dinspre anterior,
cu o uoar componet lateral.
Pot fi lezate toate cartilajele nazale, cel mai frecvent fiind afectat cel patrulater.
Semnele clinice ale bolnavilor cu traumatisme cartilaginoase sunt:
- epistaxis;
- obstrucia foselor nazale;
- deformarea poriunii cartilaginoase a nasului;
- rinolalie;
C. Traumatismele mixte, osteo-cartilaginoase
Se insoesc frecvent de leziuni ale prilor moi acoperitoare.
Piramida nazal este deformat n totalitate, aplatizat, fiind interesate i
oasele invecinate (osul lacrimal, lama papiracee a etmoidului, vomerul, lama
perpendicular a etmoidului).
Diagnosticul
Fracturile piramidei nazale trebuie diagnosticate precoce, mai ales la copii. De
multe ori tumefaciile i echimozele mascheaz deformaia osoas, fiind necesar un
examen minuios, inclusiv rinoscopia anterioar i examenul radiografic.

Evoluie si complicaii
Netratate la timp, sau incorect tratate, fracturile nazale se consolideaz vicios,
conducnd la alterarea respiraiei nazale i a fizionomiei. Complicaiile infecioase
pot fi locale, de vecintate sau generale.

Tratament
Scopul tratamentului fracturilor piramidei nazale este refacerea morfo-
funcional a structurilor nazale.
Plgile sunt explorate, pentru a vedea dac au perforat in fosa nazal, i sunt
suturate, cu refacerea fiecrui strat.
n cazul fracturilor, se urmrete repoziionarea fragmentelor osteo-
cartilaginoase i repermeabilizarea i recalibrarea foselor nazale. Reducerea se

~ 16 ~
poate face prin manevre exo- i endonazale ( acestea din urm cu un instrument lat,
bont).
Imobilizarea este indispensabil, fiind realizat att endonazal ( prin aplicarea
de mee iodoformate, realizndu-se i hemostaza ) ct i extern ( prin aplicarea unui
conformator metalic ).
Dac nu s-a intervenit in primele doua sptmni dup traumatism, se
recomand s se intervin dup aprox. 5-6 luni pentru corectarea plastic.

TRAUMATISMELE DENTO-PARODONTALE
Traumatismele dento-parodontale pot apare ca leziuni izolate, sau ca leziuni in
cadrul unor traumatisme complexe maxilo-faciale.
Etiologia este in mare msur aceeai cu cea din traumatismele maxilo-
faciale, putndu-se aduga o serie de cauze particulare, cum ar fi :
- interpunerea, in timpul masticaiei, a unor alimente dure intre dini,
acestea acionnd ca o pan;
- factori iatrogeni ( manevre intempestive n timpul extraciilor );
- folosirea incorect a deschiztoarelor de gur;
- luxarea dinilor cu laringoscopul, n timpul intubaiei.
Mecanismul cel mai frecvent este cel direct, dar se pot nllni i leziuni prin
traumatism indirect ( cdere pe menton i lovirea dinilor arcadei superioare de
mandibul).
Exist o serie de factori favorizani ai producerii traumatismelor dento-
parodontale :
cariile profunde, cu subminarea pereilor;
obturaii ntinse;
dispozitivele corono-radiculare;
tulburrile de mineralizare;
afectri parodontale;

Se produc mai frecvent la copii i intereseaz, n ordine descresctoare a

frecvenei: incisivii centtrali superiori ( sunt proemineni i neprotejai ) - incisivii

~ 17 ~
laterali superiori - grupul frontal inferior - caninii i premolarii superiori - premolarii
inferiori i molarii de pe ambele arcade.
Frecvent, leziunile dento-parodontale se asociaz cu fracturi ale procesului
alveolar.

Forme anatomo-clinice
1. Contuzii dento-parodontale;
2. Luxaii dentare;
3. Fracturi dentare;

1. Contuziile dento-parodontale
Se produc prin aciunea unor traumatisme de intensitate sczut, care
provoac leziuni ale ligamentelor alveolo-dentare i ale unor vase sanguine.
Semne clinice
- dureri spontane, de intensitate variabil, exacerbate la atingere;
- mobilitate uoar;
- echimoze ale gingivo-mucoasei adiacente;
- testul de vitalitate poate arta creterea, diminuarea sau chiar absena
sensibilitii pulpare ( se recomand repetarea testului periodic ).
Evoluia este dependent de intensitatea lezrii pachetului vasculo-nervos
apical.
pachetul vasculo-nervos intact sau minim lezat : recuperarea se face in
cteva zile, cu reconsolidarea dentar;
pachetul vasculo-nervos rupt sau sever lezat : se produce mortificarea
pulpar, care, nedepistat la timp, poate provoca o serie de complicaii,
cum ar fi parodontitele apicale acute, supuraii perimexilare, parodontite
cronice granulomatoase, chisturi, etc.

Tratament
- igiena oral riguroas;
- analgetice;
- punerea dintelui in repaus masticator ( lefuiri ale antagonitilor sau
aplicarea de gutiere ) pentru aprox. 7 zile;
- unii autori recomand imobilizarea dinilor;

~ 18 ~
 - dac se constat mortificarea pulpar se va realiza tratamentul
endodontic corect.

2. Luxaia dentar
Se produce in urma unor traumatisme mai intense, aplicate transversal pe
coroan sau longitudinal, in axul dintelui, cu ruperea ligamentelor alveolo-dentare.
Poate fi parial sau total.

Semne clinice
2.1. Luxaiile pariale
- mobilitate dentar;
- dureri spontane, exacerbate la atingere;
- echimoze sau plgi contuze ale gingivo-mucoasei;
- uneori se poate observa modificarea poziiei dintelui ( egresiune,
intruzie,vestibulo, palato-poziie, etc.)
Intruzia este favorizat de prezena unor caviti patologice ( chisturi ) sau
fiziologice ( fosele nazale, sinusul ). La copii se produce aa-numita telescopare a
dinilor temporari n sacul folicular al permanenilor.
- mortificarea pulpar;
Examenul radiografic : lrgirea spaiului periodontal.

2.2. Luxaii complete

Dinii sunt expulzai din alveol, sau proiectai n focare de fractur sau n
prile moi ( proiectile secundare ). Uneori se mai menin ataai de o poriune de
gingie.
Clinic
- alveola are marginile zdrobite, cu mobilitatea pereilor sau cu
prezen de eschile osoase;
- dintele avulsionat poate fi integru sau fracturat
Examenul radiografic este indispensabil; aducnd date despre pereii
alveolari, prezena eventualilor corpi strini intraalveolari.

Tratament

~ 19 ~
 Dac luxaia nu a fost accentuat, se reduce manual pn ce se obine
ocluzia normal. Dac dup reducere dintele are mobilitate mare se va face
imobilizarea sa prin :
- ligatura in 8;
- atela monomaxilar;
- gutiera acrilic;
Dintele se va pune in repaus masticator. se urmrete vitalitatea lui, timp de 6
sptmni. Dac apare mortificarea pulpar se face tratamentul endodontic corect.
n cazul n care se poate pune imediat diagnosticul de rupere a pachetului vasculo-
nervos, se trece imediat la depulpare i obturare.
Dac mobilitatea este accentuat, exist distrugeri importante ale osului
alveolar sau dintele prezint fracturi corono-radiculare, se recomand extracia
alveoloplastic imediat.
n cazul intruziei dentare; redresarea se poate obine prin 2 metode :
- reducere extemporanee (cu cletele, cu manevre blnde ), urmat de
imobilizare;
- reducerea lent ( cu dispozitive asemntoare celor ortodontice );

Observaie : in intruziile dinilor temporari, s-a constatat reluarea spontan a

erupiei acestora.

n luxaiile complete se recomand replantarea.

Replantarea are ansele cele mai mari de reuit atunci cnd este efectuat
imediat dup traumatism i sunt ntrunite o serie de condiii:
- plaga alveolar are sngerare normal sau un cheag deja organizat;
- pereii osoi sunt integri;
- nu exist procese patologice locale ( chisturi, parodontopatii,etc);
- condiia general a bolnavului este bun;
Se poate incerca i replantarea tardiv, cu anse de reuit in special la tineri.

Tehnica replantrii
Dintele avulsionat este meninut intr-o soluie steril de ser fiziologic +
penicilina 400 000 ui, timp de 30 de minute, sau intr-o soluie antiseptic ( cloramina,
apa oxigenat,etc), dac luxaia este mai veche de 24 de ore.

~ 20 ~
 Se face tratamentul endodontic corect al dintelui, pe cale antero- sau
retrograd, cu o uoar rezecie a apexului. n timpul ct se pregtete dintele pentru
replantare, se va avea grij s nu fie lezate ligamentele alveolo-dentare rmase
ataate de dinte.
Alveola este pregtit prin ndeprtarea cu blndee a cheagurilor i a
eventualilor corpi strini i se fac splaturi uoare cu ser fiziologic.
Dintele corect tratat este introdus in alveol, cutnd sa fie adaptat ct mai
exact. La pluriradiculari, dup replantare se poate observa c dintele este foarte bine
fixat n alveol, cu mobilitate minim sau fr mobilitate. Cu toate acestea,
imobilizarea este obligatorie, n special la monoradiculari. Pentru imobilizare folosim :
- ligaturi de srm in 8 sau in scar ;
- inele ortodontice;
- gutiere acrilice;
- transfixaia;
Dup replantare se recomand bolnavului o alimentaie moale, o igien oral
riguroas i antibioterpie pentru aproximativ 6 zile.
Luxaia dinilor temporari -nu beneficiaz de tratament conservator dect
atunci cnd gradul de mobilitate este minim i timpul pn la erupia dintelui
permanent corespunztor este mare. Dac se practic extracia, in funcie de
situaie, se va aplica un menintor de spaiu.

3. Fracturi dentare
Mecanismul de producere este cel direct. Se descriu 3 forme anatomo-clinice :
A. Fracturi coronare;
B. Fracturi radiculare;
C. Fracturi corono-radiculare;

A. Fracturi coronare - se pot clasifica astfel :

A.1. Fisuri ( fracturi incomplete, fr pierdere de substan );
A.2. Fracturi complete, cu pierdere de substan;
A.2.1. Penetrante ( cu deschiderea camerei pulpare );
A.2.2. Nepenetrante;

~ 21 ~