Trauma

TRAUMA
CUPRINS
I.
Evaluarea scenei accidentului, mecanisme de producere ale traumei

la pecienii politraumatizai
II.
Asistena de urgen a pacientului politraumatizat
III.
Managementul cilor aeriene
IV.
ocul
V.
Linii i fluide intravenoase
VI.
Traumatismele cranio-cerebrale
VII. Trauma facial

VIII. Traumatismele coloanei vertebrale cervicale i a mduvei spinrii
IX.
Traumatismele toracice
X.
Traumatismele abdominale
XI.
Traumatismele pelviene
XII. Traumatismele urogenitale

XIII. Traumatismele extremitilor
XIV. Trauma pediatric
XV. Arsurile
XVI. ngrijirea i conduita terapeutic n plgi
ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC
Pagina 2
I.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI.

MECANISME DE PRODUCERE ALE
TRAUMEI LA PACIENII
POLITRAUMATIZAI.
Managementul de urgen al pacientului politraumatizat reprezint o aciune de mare

complexitate, care se desfoar pe mai multe etape i nivele succesive, necesitnd o mare
desfurare de fore, echipament specializat, experien i competen, comportnd totodat o
serie de riscuri pe care echipajele trebuie s le cunoasc, s i le asume n mod contient i s
nvee s le controleze i s le evite.
Managementul pacientului politraumatizat se desfoar mai mult dect pentru alte
tipuri de urgene, sub semnul orei de aur, nsemnnd prima or de la producerea
accidentului, timp n care pacientul este indicat s ajung, dac este posibil, ntr-un centru de
traum. Din aceast or de aur, primele 10 minute din momentul producerii accidentului
poart numele de minutele de platin, tocmai pentru a scoate mai bine n eviden
importana major a acestora n economia pacientului traumatizat i implicit, n deciderea
ansei sale de supravieuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere
al aciunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de mori evitabile n
traum.
Pentru a desfura o bun aciune prespitaliceasc i spitaliceasc asupra pacientului
politraumatizat trebuie cunoscute o serie de aspecte practice specifice, legate de acest capitol
vast al medicinei de urgen care este trauma, care determin particularitile abordrii acestei
categorii de pacieni. Aceste aspecte ar fi legate de :
scena accidentului
posibilitatea ca pacientul s fie ncarcerat
polimorfismul lezional
potenialul de evolutivitate al leziunilor
posibilitatea de potenare i agravare reciproc a unor leziuni
existena efectului de sustragere de simptome i semne clinice ale unor leziuni de ctre
altele
prognosticul vital i funcional puse n discuie nc de la nceput
implicaiile multiple economice, sociale i emoionale ale traumei
necesitatea ca pacientul s fie transferat n centrul de traum care i ofer cele mai
mari anse de supravieuire i care nu este n mod necesar i cel mai apropiat
necesitatea de a dispune de mijloace de transport atraumatice, rapide i adecvate,
dotate cu echipamentul de monitorizare, suport vital avansat i de comunicaii, capabil
s asigure integrarea cu centrul de traum.
Pagina 3
n acest angrenaj complicat de decizii, manopere i gesturi terapeutice evaluarea

scenei accidentului reprezint practic prima aciune major cu care demareaz intervenia
prespitaliceasc n traum. Acest fapt are o multitudine de raiuni logice, care decurg din
obiectivele i principiile de realizare a evalurii site ului iniial al traumei, raiuni care sunt
att de tip retrospectiv, ct mai ales i deosebit de important, de tip prospectiv, satisfcnd
principiul conform cruia managementul prespitalicesc, mai cu seam al traumei nu se
realizeaz doar ,,vznd i fcnd ci i prevznd i anticipnd derularea anumitor situaii
i condiii.
Evaluarea scenei accidentului reprezint o aciune complex, a crei realizare
trebuie efectuat cu rspundere i maturitate, ea oferind echipei de traum elemente de
lucru de maxim importan n gndirea cazului, prin identificarea mecanismelor
intime ale producerii traumei, elemente fr care managementul viitor al politraumatizatului va fi lipsit de perspectiva etiopatogenic, urmnd doar calea simptomatic.
Nu n ultimul rnd, evaluarea scenei accidentului este ntotdeauna o operaiune cu
implicaii medico legale, care are darul de a identifica i meniona acest tip de aspecte
pentru a le putea pune ulterior la dispoziia organelor de cercetare care le solicit, dat fiind c
pe parcursul operaiunilor medicale i paramedicale de salvare, scena accidentului va fi
semnificativ modificat i deci ,,falsificat. n aceeai ordine de idei, evaluarea scenei are i
rolul de a pune la adpost echipa medical de o serie de revendicri ulterioare sau
nemulumiri privitoare la necesitatea efecturii anumitor manevre (mai ales de tip
descarcerare) care au avut ca rezultat distrugerea unor bunuri sau incinte.
Avnd n vedere toate aceste raiuni, evaluarea scenei reprezint ntotdeauna prima
aciune medical de la locul unui accident. Ea se efectueaz de ctre eful echipei medicale
mpreun cu comandantul echipei de paramedici (dac este vorba de o echip mixt tip SMURD)
sau cu comandantul echipajului de descarcerare (pentru modul de lucru la ntlnire).
Din punct de vedere practic, bilanul scenei accidentului se face prin trecerea n
revist, foarte rapid, de ordinul a 2 3 minute a ntregii scene a accidentului, n timp ce restul
echipei descarc i pregtete echipamentele de lucru specifice dup moduri de lucru deja
comandate. La aceast evaluare nu se efectueaz manevre terapeutice i nici de eliberare a
acestora din vehicule, nu se fac evaluri amnunite ale strii fiecrei victime, ci se
,,viziteaz pas cu pas ntreaga zon de accident i zonele imediat limitrofe, dup o
metodologie specific, urmnd ca la sfritul acestei operaiuni, echipa s fie n posesia unei
imagini exacte a reproducerii accidentului, pentru a lua decizii valabile n ceea ce privete
combaterea eficient a efectelor acestuia.
Filmul aciunii desfurate de echipa de traum prespitaliceasc imediat dup sosirea la loc
accidentului se deruleaz astfel:
1. plasarea n dispozitiv a mainilor de intervenie n aa fel nct s se realizeze o
dispunere concentric a zonelor de lucru i de securitate ale scenei accidentului. n
urma acestui aranjament scena accidentului trebuie s arate astfel:
Pagina 4
Zona de securitate
Zona de lucru
Zona de
accident
2. iluminarea complet a ntregii scene de lucru cu ajutorul farurilor, proiectoarelor

inferioare i a celor accesorii ale mainilor de intervenie, precum i montarea
imediat a proiectoarelor articulate i a motogeneratoarelor adiacente n poziiile
strategice ale interveniei.
3. semnalizarea i delimitarea ntregului perimetru de lucru, care s devin vizibil de
la mare distan, prin lsarea n funciune a girofarurilor tuturor mainilor de
intervenie, montarea reflectorizantelor intermitente precum i a benzii reflectorizante continue cu inscripia: ,,ATENIE! ZON DE ACCIDENT. OCOLII!
4. instituirea proteciei zonei, interzicerea accesului i devierea traficului
5. concomitent cu aceste msuri de organizare a lucrului, medicul coordonator al
interveniei mpreun cu paramedicul efectueaz examinarea propriu - zis dinspre
periferia scenei spre centrul acesteia urmrind:
fotografierea scenei accidentului din 3 poziii standard (fa, spate, profil).
tipul accidentului (cdere de la nlime, accident rutier, explozie, prbuire
de structuri sau cauze combinate), n general comune mai multor victime.
Acest obiectiv se realizeaz relativ simplu la prima privire asupra scenei
accidentului, fr a necesita practic timp alocat special n acest scop.
mecanismul principal de producere ( coliziune frontal, lateral, rostogolire
auto, ejectare, pieton sau biciclist lovit de main, blast, compresiune n ax )
de asemenea comun celor mai multe victime se identific de asemenea
imediat odat cu tipul accidentului.
identificarea unor riscuri evolutive sau poteniale la locul scenei (risc chimic, toxic, incendiu, explozie, prbuiri de structuri, airbagurile nedeclanate) precum i comanda demarrii imediate a msurilor specifice de
combatere a acestora (neutralizarea chimic, tratarea cu mediu inert
pulbere a resturilor de carburani sau lubrifiani scuri n zon, stingerea
oricrui focar de incendiu, deconectarea sau tierea bornelor bateriei auto,
Pagina 5
stabilizarea structurilor cu potenial de instabilitate, prin plasarea pernelor

hidraulice, a calelor sau a vinciurilor, precum i declanarea mecanic a
airbagurilor).
identificarea tuturor victimelor, inclusiv a celor situate la relativ distan
de scena principal a accidentului, cum sunt pacienii proiectai sau ejectai,
precum i cei aflai n spaii nchise izolate i mai ales aprecierea necesitii
de descarcerare i identificarea rapid a mijloacelor i cilor optime (spaial
i temporal) de realizare a accesului la victime.
aprecierea mecanicii principale accidentului decelerare, torsionare, lovitur direct, contralovitur, depresurizare, compresiune, a celei secundare
proiectare a corpului sau pe corp a unor structuri, und de oc etc., sau a
traumelor asociate - arsuri, nec, hipotermie. Aceste elemente difer considerabil ntre pacienii implicai n acelai accident. Acest obiectiv se realizeaz practic pe msura identificrii tuturor victimelor i a observrii
locului i a poziiilor lor actuale, precum i a presupunerii din context a
locaiei lor iniiale, aa cum se va preciza n continuare.
aprecierea etapelor de derulare i de combinare a acestor mecanisme n
timpul producerii accidentului, diferite esenial pentru fiecare victim, n
funcie de locaia sa n poziia sa, particularitile anatomice i fiziologice,
dimensiuni, o serie de elemente de securizare cum sunt airbagurile, centura
de siguran sau structurile de rezisten constructive ale vehiculelor sau
locuinelor, etc., reacii particulare n momentul impactului. Aceasta este
practic etapa cheie a evalurii scenei accidentului din punct de vedere medical, ea oferind criterii de mare valoare pentru orientarea asupra leziunilor
probabile, mai ales a celor mai grave dar mascate (ca de ex. leziunile coloanei cervicale sau cele viscerale) i prin urmare asupra managementului,
alegerii destinaiei finale, momentului, mijlocului i prioritilor de
transport. Aceast etap presupune examinarea unor elemente prezente la
nivelul scenei accidentului i corelarea acestora cu alte elemente care nu
mai sunt prezente n timp real dar pot fi deduse dac sunt cunoscute regulile
acestei operaiuni. Elementele care sunt urmrite obligatoriu n acest
moment sunt:
prezena unui decedat pe locul accidentului este un criteriu de
maxim importan, care se evideniaz la prima privire i care
oblig la abordarea maximal a managementului pentru toi
ceilali accidentai, indiferent de aparena leziunilor lor i
transportarea lor n centrul de traum de nivel maxim.
poziia autovehiculelor implicate sau aspectul general al structurii
prbuite i ale celor din jur, neimplicate direct. n acest sens se
consider c rostogolirea i coliziunea lateral a autovehiculului
reprezint indicaii pentru ca toi ocupanii acestuia s fie
transferai n centrul de traum de nivel minim 3, cu att mai mult
dac autovehiculul este gsit rsturnat sau dac, situaie foarte
Pagina 6
grav, autovehiculul iniial rsturnat a fost ntors de necunosctori

naintea sosirii echipei medicale (fapt cu consecine deosebit de
agravante asupra leziunilor iniiale, care va fi sesizat imediat la
evaluarea scenei). De asemenea se apreciaz existena unor obstacole de orice natur care au fost percutate n traiectorie, precum i
existena unor obstacole naturale sau artificiale care s-au interpus
n calea undei de oc (n cazul blastului), avnd astfel efect protectiv asupra victimei.
aprecierea nlimii de la care s-a produs precipitarea. Pentru acest
tip de accidente se apreciaz c nlimea de 6 m sau nlimea de
peste 3 x nlimea corpului reprezint un criteriu de internare
obligatorie a pacientului ntr-un centru de traum minim de nivel
3, pentru investigaii i supraveghere, chiar n absena unor
elemente vizibile de gravitate.
aprecierea consistenei mediului pe care s-a produs impactul. n
cazul proiectrii sau al precipitrii acesta are o importan major,
n generarea leziunilor de impact, prin absorbia sau disiparea
energiilor de impact, tiut fiind c un mediu moale, ,,afnat va
absorbi o mare parte din energia cinetic a impactului fcnd ca
leziunile s fie mai mici, n timp ce impactul pe suprafa dur,
neelastic i nedepresibil, prin accident similar, va face ca
ntreaga cantitate de energie cinetic a impactului s se transforme
n energie mecanic, care se va disipa i va reverbera n
organismul victimei, producnd leziuni majore i multiple.
stricciunile evidente exterioare ale structurilor (tipul i bilanul
lor, poziiile n care stricciunile sunt maxime), mai ales cu
sesizarea diferenelor ntre impactul n zone de rezisten maxim
ale structurii care las o amprent mai mic la energii de impact
mai mari fa de impactul n zonele de minim rezisten ale
structurilor unde deformrile sunt majore.. Aceasta are legtur
direct cu starea constatat sau estimat a victimelor care vor avea
leziuni externe mai mici dar leziuni de decelerare (ascunse) mai
grave dac impactul s-a produs cu for mare ntr-o zon de
rezisten structural mare a structurii, fa de victimele care vor
absorbi o mare parte din energia impactului transmis direct la ele,
dac lovirea s-a produs cu aceeai for ntr-o zon de mic
rezisten a structurii (i care prin urmare vor prezenta leziuni
externe mai evidente i mai dramatice ce vor atrage atenia asupra
lor). Iat deci cum carena de evaluare a acestor elemente poate
avea implicaii vitale asupra derulrii abordrii terapeutice a
situaiei, prin sustragerea ateniei de la o serie de probleme grave
dar mascate de ctre leziuni mai ocante dar mai puin grave.
Pagina 7
deformrile interioare ale habitaclului, pentru autovehicule sau

observarea dimensiunilor spaiului n care se afl comprimat pacientul. Pentru accidentele de circulaie se consider c o deformare
(intruziune) a habitaclului n plan frontal cu mai mult de 35 cm, ca
i micorarea sa n plan lateral cu mai mult de 16 cm reprezint
criterii de gravitate care recomand internarea i supra-vegherea
pacientului ntr-un centru de traum chiar n absena unor leziuni
majore evidente.
prezena n poziie a centurilor de siguran se poate aprecia vizual
rapid sau prin prezena excoriaiilor tipice n diagonal umr drept
flanc stng la pasagerii dreapta sau invers la cei stnga. Acest
element este important de remarcat deoarece centura de siguran
are efectul de a reduce leziunile externe date de proiectarea corpului pe anumite structuri, precum i ejectarea, crescnd n schimb
procentul leziunilor de decelerare care, aa cum s-a precizat
anterior sunt mai puin evidente pentru neantrenai.
prezena airbagurilor dezumflate reprezint de asemenea un element important de a fi remarcat, att pentru cele frontale ct i
pentru cele laterale, din motive de securitate a echipei medicale
(airbagurile nedeclanate se pot declana accidental i rni grav
echipa), dar mai ales din motivul c prezena lor dezumflate
certific aciunea lor n momentul accidentului, care este aceea de
a limita att leziunile externe ct i pe cele de decelerare prin
amortizarea impactului, inducnd n schimb o serie de traumatisme faciale de obicei minore, fr impact asupra funciilor vitale.
pentru toi pacienii provenii dintr-un accident rutier i gsii
nafara autovehiculelor este extrem de important de difereniat
dac acetia au fost ejectai din vehicul sau au fost proiectai n
momentul impactului (pieton, biciclist, motociclist).De cele mai
multe ori la evaluarea scenei se fac doar supoziii rapide pe baza
poziiei actuale a victimei, locaiei sale, distanei fa de celelalte
elemente ale accidentului i a ncadrrii acestora n contextul
general al accidentului constatat pn acum, urmnd ca situaia
exact a ,,parcursului fiecrei victime de acest tip s fie stabilit
odat cu evaluarea primar i secundar a fiecrei victime cu
constatarea prezenei leziunilor ,,marker pentru fiecare situaie n
parte. Pentru pacienii considerai ejectai este important de
observat i de apreciat i locul pe care se aflau n momentul
impactului sau momentul ejectrii (dat fiind c o serie de pacieni
ejectai au suferit ejectarea naintea impactului, n momentul
decelerrii sau virajului brutal, prezentnd prin urmare doar
anumite categorii de leziuni, cu toate c ejectarea sau
Pagina 8
presupunerea sa reprezint de asemenea un criteriu de internare n

centrul de traum de nivel maxim.
ncarcerarea absolut sau relativ reprezint un criteriu de gravitate suplimentar.
identificarea strii aproximative a victimelor i efectuarea triajului iniial
viznd stabilirea prioritilor la tratament, conform criteriilor de triaj iniial.
Acest obiectiv se realizeaz prin evaluarea primar a tuturor victimelor
dup sectorizarea zonei de lucru, de ctre toat echipa de lucru, creia
coordonatorul i repartizeaz sectoarele.
identificarea necesarului de ajutor suplimentar (tehnic, echipament, echipe,
materiale) i anunarea sa imediat.
Ca urmare a acestei operaiuni complexe de inventariere, coroborare i deducere a

aspectelor majore legate de accident se pot lua deciziile cele mai potrivite cu privire la
prioritile de abordare a diferitelor situaii constatate, repartizarea ct mai judicioas a
resurselor i mijloacelor terapeutice n tentativa de satisfacere a acestor prioriti, ca i
prealarmarea unitii de primiri urgene a centrului de traum vizat ca destinaie a victimelor,
astfel ca acesta s se gseasc n stand by, gata de lucru la sosirea accidentailor.
Studiul statistic al aspectelor lezionale constatate (confirmate) la pacienii politraumatizai prin diverse tipuri de mecanisme agresionale (n cele mai variate condiii de producere a
diferitelor tipuri de accidente) au relevat o multitudine de concordane extrem de fidele ntre
tipul accidentului i gama de leziuni pe care le prezint pacienii, datorit urmririi derulrii
pas cu pas a modului de aciune al forelor dezvoltate n accident asupra corpului victimei.
Aceste concordane, confirmate n simulatoare (pe bancuri de probe cu manechine bogat
informatizate cu senzori de impact cuplai la sisteme complexe de analiz a datelor obinute)
pot fi folosite practic la locul accidentului ca baz de derulare a unor gesturi terapeutice
standard, chiar n absena manifestrii unor semne clinice certe de leziune, mai ales la
pacienii cu responsivitate alterat, dat fiind criteriul care acrediteaz procente mari de
anumite leziuni petrecute la anumite tipuri de accidente, leziuni care ignorate, pot deveni
cauze de mari infirmiti sau ,,mori evitabile. Acest concept practic de lucru anticipativ ,,profilactic a sczut semnificativ mortalitatea i invaliditile restante posttraumatice,
spulbernd practic o serie de ,,mituri ale urgenei prespitaliceti cum ar fi conceptul ,, scoate
i fugi sau conceptul fracturii cervicale ,,oculte i nu numai.
Conform datelor actuale statistice i experimentale derularea i efectele aciunii
diferitelor tipuri de ageni vulnerani asupra organismului n diversele tipuri de accidente i
combinarea acestora poart numele generic de mecanisme ale traumei, fiind foarte variate
ntre diferitele victime provenite din acelai accident, ceea ce justific odat n plus corecta
precizare a elementelor scenei accidentului.
Pentru politraumatismele prin precipitare, mecanismele traumei i efectele aciunii
lor sunt urmtoarele: derularea temporal a evenimentelor mecanice este reprezentat n
ordine de lovirea direct (impactul cu solul), compresiunea axial (imediat postimpact),
decelerarea i contralovitura. Toate acestea sunt urmarea transformrii energiei cinetice
acumulate de corp n cdere n energie mecanic, care parial se disip n sol (n cantitate
direct dependent de rezistena i deci potenialul de deformare al acestuia) iar n rest este
Pagina 9
cedat organelor corpului, care o absorb i n funcie de caracteristicile lor plastice i

fiziologice se deformeaz reversibil sau se fragmenteaz.
Astfel, pentru cderea de la nlime cu impact n picioare, leziunile constatate cel
mai frecvent sunt:
fracturile membrelor inferioare elementele mai fragile (explozii de calcaneu prin
lovire direct, fracturi bimaleolare, fracturi ambe oase n 1/3 inferioar a gambei,
explozii ale platoului tibial prin compresiune n ax i relativ rar fracturi de femur
mai ales trohanteriene sau fracturi luxaie, tot prin compresiune. Ca o particularitate,
fractura bilateral de femur este specific cderii de la nlime cu impact pe genunchi,
cnd gambele pot fi relativ indemne)
fracturi de bazin de tipul fracturii ramurilor ischio pubiene de obicei bilateral
(fractura Malgaigne) sau fractura cvadrupl (tip Voillemier), mai rar al fracturii
luxaie (fractura acetabulului cu luxarea i protruzia capului femural n bazin). Toate
aceste leziuni se produc ca urmare a compresiunii brutale n ax imediat postimpact
fracturi de tip tasare, stabile sau instabile i/sau luxaii ale coloanei vertebrale mielice
sau amielice cu precdere la jonciunile toraco - lombar (T10 L2) sau cervico
dorsal (C7 T1), produse prin compresiune axial.
leziuni ale diafragmului izolate sau combinate cu leziuni ale viscerelor intraabdominale, mai ales parenchimatoase (ficat segmentele VI,VII,VIII, splin i mai rar
mezenter), produse prin efect de decelerare.
leziuni intracraniene de tip contuzie, de amploare diferita, cu potenial de evolutivitate
spre dezvoltarea unor procese nlocuitoare de spaiu posttraumatice (n funcie de
gravitatea efectului i condiiile vasculare specifice). Acest tip de leziuni sunt generate
de efectul de contralovitur i nu sunt nsoite de leziuni ale cutiei craniene.
n ceea ce privete cderea de la nlime cu impact pe cap, leziunile sunt urmtoarele:
traumatisme cranio - faciale grave, frecvent deschise, constnd din leziuni majore ale
scalpului i cutiei craniene, explozii ale bazei craniului, leziuni cerebrale de tip leziune
axonal difuz de diferite grade, fracturi faciale complexe, disjuncii cranio faciale.
Toate acestea sunt rezultatul impactului direct.
leziunile coloanei cervicale datorate compresiunii n ax, sunt asemntoare cu cele
descrise anterior, dar mai exprimate la nivelul segmentului cervical.
alte leziuni cum ar fi cele ale membrelor superioare sau claviculelor nu sunt specifice.
Pentru cderea de la nlime cu impact lateral, leziunile obinuite au urmtoarea
repartiie:
leziuni externe de impact la nivelul zonei de contact cu solul, concretizate prin leziuni
cranio - cervico - faciale, membre superioare cu precdere, fracturi de coaste,
clavicul, bazin,.
leziuni de decelerare i contralovitur concretizate n leziuni ale viscerelor parenchimatoase intratoracice sau intraabdominale.
Mecanica traumei pentru pietonul lovit de main este comun att pentru pietonul
adult ct i pentru copilul lovit de main, cu toate acestea ns, efectele rezultate difer
Pagina 10
considerabil la copil fa de adult, n mare parte dimensiunilor diferite ale acestuia care expun
agentului vulnerant zone diferite ale corpului, ct i datorit unor particulariti structurale ale
organismului su, cum sunt elasticitatea deosebit a structurilor (chiar i a celor osoase) care
confer potenial de deformare deosebit, absorbind n acest proces o mare cantitate de energie
care nu mai este cedat mai departe restului organelor interne. De asemenea, n mod
particular, la copilul foarte mic, cu fontanelele nenchise complet, exist un potenial
suplimentar de deformare a cutiei craniene fr generarea unor leziuni cerebrale majore, chiar
la energii importante de impact.
Pentru pietonul lovit de main, mecanismul de aciune al forelor este n ordine
urmtorul: lovire direct, proiectare peste vehicul sau n lateralul acestuia, impact secundar cu
solul sau cu alte obiecte de pe traiectorie (accident secundar).
Pentru adultul lovit de main, efectul acestor evenimente este reprezentat de
urmtoarele aspecte lezionale.
leziuni de lovire direct la nivelul gambei, coapsei i bazinului, care iau contact n
aceast ordine cu elementele avansate ale vehiculului percutant, exprimate prin
fracturi de cele mai multe ori complexe, cu deplasri importante, nsoite de leziuni
masive de pri moi ( plgi, dilacerri, hematoame)
leziuni de lovire secundar i contralovitur exprimate prin traumatisme cranio
cervico - faciale complexe (leziuni ale cutiei craniene i leziuni cerebrale axonale
difuze) i traumatisme toracice de maxim intensitate pe partea controlateral
leziunilor date de impactul iniial.
alte leziuni asociate nu sunt specifice, depinznd de poziia corpului n momentul
impactului, de caracteristicile solului, etc, dar sunt frecvente leziunile organelor
intraabdominale sau intratoracice (rupturi de ci aeriene prin hiperpresiune, chiar n
absena leziunilor parietale)
n cazul copilului accidentat de un vehicul aflat n deplasare, leziunile sunt
reprezentate alturi de cele prezentate anterior, de traumatisme cranio - cerebrale, faciale,
cervicale severe, i toracoabdominale prin lovitur direct de ctre reperele autovehiculului,
precum i de eventuale leziuni date de trecerea uneia sau mai multor roi ale vehiculului peste
corpul victimei, eveniment frecvent datorat faptului c centrul de greutate al copilului se
situeaz de obicei sub nivelul capotei autovehiculelor, ceea ce face ca el s fie trt sub roi
mai frecvent dect proiectat la distan.
Mecanismele de producere a traumei la motociclistul sau biciclistul ejectat se
deruleaz n ordinea urmtoare: decelerare brusc dar relativ puin important (dat fiind c
aceti pacieni nu se afl fixai n vehiculele lor), ejectare din vehicul, lovire direct de sol sau
alte repere fizice din decor, de obicei cu impact pe cap cu flexie / extensie sau compresiune
brutal a coloanei cervicale. n ceea ce privete biciclistul, decelerarea are impact minim
asupra organismului, datorit vitezelor relativ mici realizate de ctre acetia. O serie de alte
diferene semnificative dintre tipurile lezionale la aceste dou categorii de accidentai sunt
datorate prezenei ctii motociclitilor, care protejeaz foarte bine la impact faa i capul,
Pagina 11
fcnd ns cu att mai vulnerabil gtul. Totodat, datorit designului diferit al celor dou
mijloace de transport la ieirea de pe vehicul motociclistul ejectat percuteaz n plus cu
coapsele ghidonul masiv al vehiculului, care i produce o traum suplimentar, specific (
fractura bilateral de femur).
Leziunile constatate la motociclistul ejectat din vehicul sunt:
leziuni majore ale coloanei cervicale (cea mai frecvent cauz de deces imediat la
locul accidentului pentru motocicliti i totodat cel mai mare procent de fracturi
mielice ale coloanei cervicale), cu potenial de agravare la tentativa de scoatere a
ctii. Aceast leziune este dat de lovirea direct a solului.
fractur bilateral de femur
alte leziuni sunt nespecifice
Acest profil lezional face din motocicliti categoria cea mai bine reprezentat ca
donatori de organe, datorit practic a absenei n cele mai multe dintre cazuri a leziunilor
interne, moartea cerebral producndu-se prin seciunea mielic nalt incompatibil cu
supravieuirea.
Pentru biciclistul ejectat, leziunile sunt reprezentate de:
traumatism cranio-cervico-facial postimpact cu solul
alte leziuni asociate cum este n principal contuzia abdominal dat de percutarea
ghidonului n momentul ieirii de pe vehicul i care, de cele mai multe ori determin
leziuni ale viscerelor intraabdominale parenchimatoase, dar destul de frecvent i ale
celor cavitare (ca de exemplu rupturi de intestin subire) sau combinate (contuzii
duodenopancreatice).
Pentru leziunile produse de blast, mecanismele implicate sunt deosebit de complexe
ele succedndu se n ordinea: decompresiune brusc n momentul exploziei, urmat rapid de
o und de compresiune (unda de oc), dup care urmeaz o serie de traume secundare,
produse prin proiectarea pe suprafaa corpului a diverselor obiecte transportate de unda de oc
i de asemenea, prin proiectarea corpului pe diferite planuri ( obiecte ) nconjurtoare. La
acestea se adaug traumele asociate, care agraveaz mult situaia pacientului, acestea fiind
reprezentate de arsuri mai ales ale cilor aeriene, date de inhalarea gazelor de ardere fierbini
i intoxicaiile cu fum.
Acestea fac ca la pacientul care a suferit un politraumatism prin efect de blast, o mare
parte dintre leziunile grave ale pacientului s rmn ,,ascunse, ele fiind rezultatul efectelor
de decompresiune compresiune brusc i al arsurilor cilor aeriene, fa de leziunile externe
mai vizibile, dar de regul mai puin semnificative n prognosticul vital. Din acest motiv, dar
mai cu seam datorit faptului c unele leziuni datorate efectului de blast au o anumit laten
la instalare, manifestrile clinice fiind ntrziate, aceste leziuni vor fi tratate ca i cum ar fi
deja constituite din momentul iniial.
Leziunile generate prin efectul de explozie sunt urmtoarele:
explozii i dilacerri la nivelul organelor interne, n special ale celor cu coninut aeric
(ci aeriene, plmni), mixt aeric i lichidian (stomac, duoden), supuse variaiilor de
presiune ale undelor de explozie sau la nivelul celor cu coninut lichidian, ca de
Pagina 12
exemplu vasele mari care pot suferi leziuni parietale cu potenial de progresiune i
leziuni grave la nivelul ochilor, care sunt specifice blastului.
arsurile de ci aeriene reprezint o caracteristic general a acestor tipuri de
politraumatisme, cu evoluie rapid agravant asupra prognosticului vital, ele fiind
prezente att la nivelul cilor aeriene superioare ct i la nivelul celor inferioare
dezvoltnd rapid ARDS, mai ales n contextul barotraumei pulmonare asociate prin
efect de hiperpresiune.
leziuni produse prin lovire direct pe suprafaa corpului expus, de o serie de
fragmente transportate de suflul exploziei sau produse prin proiectarea corpului pe
diferite suprafee. n funcie de calitatea, consistena i profilul acestor corpuri,
leziunile pot interesa prile moi, de tip eroziuni excoriaii, plgi contuze sau tiate
de diferite aspecte i profunzimi, echimoze, hematoame, arsuri, produse pe zonele
expuse la agentul vulnerant; de asemenea se pot ntlni, mult mai rar leziuni osoase (
ale membrelor, coastelor, faciale, craniene i/sau cerebrale) produse prin proiectarea
pe corp a unor obiecte mari sau a corpului la distan mare cu efect de contralovitur.
Cu toate c aceste efecte nu sunt grave, de cele mai multe ori ele atrag n mod
nejustificat atenia asupra lor, distrgnd o de la devastarea intern produs de
variaiile de presiune.
Pentru politraumatizaii care se aflau ca pasageri n autovehicule accidentate,

mecanismele intime ale traumei sunt foarte diferite n funcie de mai multe condiii, cum ar fi.
locul ocupat n autovehicul, purtarea sau nu a centurii de siguran, existena airbagurilor
frontale i/sau laterale, prezena tetierelor, ejectarea etc., motiv pentru care fiecare dintre
ocupanii vehiculului va avea un profil lezional particular. Dincolo ns de acest fapt, este
obligatoriu ca toi pacienii implicai n acelai accident de circulaie, indiferent de aparena
leziunilor lor s fie transportai pentru investigaii i supraveghere la centrul de traum la care
a fost transportat cel mai grav dintre ei.
oferul unui autovehicul care sufer un accident prin coliziune frontal, este supus
aciunii urmtoarelor mecanisme de traum: decelerare brusc, lovire direct frontal i
lateral de volan, stlp, u, bord, pedale, parbriz, contralovitur i lovire direct posterioar.
n sens invers la revenirea pe scaun. Aceste mecanisme sunt mai bine exprimate sau
dimpotriv n funcie de elementele de siguran care au protejat oferul n tipul impactului,
cum ar fi caroseria mai rezistent a mainii sau materialele care absorb mari cantiti de
energie pentru a se deforma sau fraciona ele nsele protejnd astfel pasagerul, reliefurile
interioare rotunjite, tetierele posterioare, airbagurile, centura de siguran, precum i de
poziia corpului n momentul impactului. Derularea temporal a evenimentelor parcurse n
momentul impactului se prezint astfel: impact urmat de oprire brusc. n cazul oferului
nefixat n centura de siguran, aceasta are ca urmare proiectarea violent a sa spre anterior i
nspre sus, ducnd la aplicarea cu vitez a capului (frunii) pe parbriz i oglinda retrovizoare,
determinnd extensia brutal a coloanei cervicale i aplicarea brutal a masivului facial pe
parbriz, la care se adaug compresiunea n ax a coloanei cervicale, apoi aplicarea bazei
toracelui i abdomenului superior pe volan, a genunchilor pe elementele proeminente ale
bordului (eventual protruzat n habitaclu), pentru ca la finalul traiectoriei bazinul s percute
Pagina 13
volanul iar gambele pedalele. n continuare, se produce o micare de lateralitate a capului

nsoit de flexia coloanei cervicale ca recul imediat dup ciocnirea capului i feei de parbriz,
urmate de revenirea cu vitez pe scaun, cu compresiune important n ax la nivelul coloanei,
mai sever la segmentul lombar de aceast dat, din nou extensia coloanei cervicale, lovirea
direct posterioar a capului de tetier i efect de contralovitur.
La oferii purttori de centur de siguran, aceasta are rolul de a limita excursia
corpului proiectat anterior prin decelerare brusc, ceea ce face ca de cele mai multe ori,
percutarea parbrizului de ctre segmentul craniofacial s nu se produc sau s fie de mic
amploare, la fel ca i traumatismul toraco - abdominal i de bazin prin lovitur direct de
volan. n schimb, blocarea brusc a centurii de siguran pretensionate n momentul impactului nu poate stopa deplasarea anterioar, prin inerie, a viscerelor intraabdominale, care se
lovesc cu putere n acest caz de peretele anterior abdominal (oprit din deplasare de centur),
lovitur care este urmat i de efect de contralovitur. Aceast particularitate mecanic este
cauza specificitii unei pri a traumei abdominale la aceast categorie de pasageri.
La oferii care au fost protejai n cursul impactului att de centura de siguran ct i
de airbagul frontal, leziunile cranio toraco abdominale produse prin mecanism de lovire
direct sunt aproape inexistente, ca i leziunile de decelerare, datorit efectului de amortizare
de tip pneumatic exercitat de airbag, fiind prezente ns n procent mare leziunile faciale a
cror gravitate aste n schimb cu mult mai mic.
De cele mai multe ori aceti pacieni se afl ncarcerai n mod absolut n habitaclul
deformat, contorsionat i diminuat asimetric, sau doar relativ, datorit gravitii leziunilor lor.
Leziunile pe care le prezint n atari condiii oferii accidentai sunt:
traumatism craniaocerebral sever, deschis, frontal sau frontoparietal stng n special,
nsoit de traumatism grav facial cu fracturi complexe, disjuncii craniofaciale i
deschideri de sinusuri, precum i leziuni majore (fracturi complexe de cele mai multe
ori cu deplasare sau instabile i /sau luxaii mielice sau amielice) la nivelul coloanei
cervicale. Acest complex lezional fiind produs prin lovire direct anterioar i
responsabil de majoritatea morilor imediate cauzate de traum, ca i de o mare parte a
,,morilor evitabile n traum, survenite la oferii total neprotejai.
leziuni cerebrale de tip leziuni axonale difuze de grade mari produse prin
contralovitur, i contuzii cerebrale la nivelul lobului occipital produse prin impact
direct posterior la revenirea pe scaun
fracturi ale coloanei vertebrale de tip tasare la nivelul corpurilor vertebrale ale
segmentului toraco - lombar T10 L2, stabile sau instabile, produse prin compresiunea n ax la revenirea pe scaun
traumatism toraco - abdominal prin lovirea direct de volan sau de reperele laterale
stnga, cu fracturi costale multiple, sternale sau frecvent volet costal complex
anterolateral bilateral (aa numitul plastron mobil sternocostal), leziuni parietale
abdominale.
leziuni viscerale intratoracice sau intraabdominale date de decelerare n special, de
hiperpresiune brusc sau de complicarea leziunilor parietale, cum ar fi: la nivelul
toracelui - leziunile cilor aeriene mari, leziunile pulmonare, leziunile pleurale
(hemotorace / pneumotorace etc.), contuzia miocardic, smulgeri ale pediculilor
Pagina 14
vasculari, disecii vasculare posttraumatice; la nivel intraabdominal se produc leziuni

de tip rupturi de mezenter, contuzii duodeno pancreatice, dilacerri ale viscerelor
parenchimatoase.
leziuni ale membrelor inferioare de tip fracturi complexe ale jumtii inferioare a
ambelor gambe sau la nivel maleolar, date de prinderea acestora n pedalier, leziuni de
genunchi, bazin (mai ales de tip fractur luxaie cu protruzia capului femural n
acetabul, datorit direciei de aplicare a forei de compresiune, condiionat la rndul
ei de poziia membrelor inferioare ale oferului abducie i uoar rotaie extern a
coapselor). n situaia intruziunii importante a bordului n habitaclu se pot produce i
fracturi de femur n 1/3 medie.
leziuni ale membrului superior stng (clavicul, umr i bra mai cu seam)
Pentru pasagerul din dreapta, att mecanismul lezional ct i derularea secvenial a
etapelor de producere este aceeai ca i pentru ofer, fiind de asemenea acelai rolul jucat de
centura de siguran sau airbaguri i deci profilul lezional este asemntor.. Cu toate acestea,
la acest politraumatizat, traumatismele toracoabdominale prin lovire direct sunt de regul
mult reduse, datorit absenei volanului, de asemenea leziunile gambelor i fractura luxaie
de bazin sunt mai rare, n schimb fracturile de femur n 1/3 medie i fractura de arc
anterolateral stng al bazinului sunt mai frecvente. n plus traumatismele craniocervicofaciale
sunt mai grave, datorit absenei frnei pe care volanul o reprezenta n deplasarea anterioar a
corpului. De asemenea, la pasagerul din dreapta nefixat n centura de siguran, rata de
ejectare postimpact este mult mai mare dect la ofer, la care practic ejectarea este o raritate
extrem, ceea ce adaug i leziuni secundare date de impactul secundar cu solul.. Dac la
ofer leziunile sunt situate la nivel anterior i lateral stnga al corpului, situaia la pasagerul
dreapta este oarecum n oglind. Frecvent i aceti pasageri sunt ncarcerai.
Pentru pasagerul din spate, derularea accidentului este aceeai ca i pentru pasagerul din
dreapta, cu diminuarea ns semnificativ a leziunilor membrelor inferioare (absena reperelor
dure pe traiectorie) i a gravitii traumatismelor faciale, din acelai motiv, ceea ce reprezint
factori protectivi pentru aceti pacieni, care scad mult efectele traumatice mai ales dac sunt
completai de centura de siguran i airbagurile laterale n ceea ce privete pasagerul din spate
copil este de menionat c acesta are cea mai mare rat de ejectare dintre toate tipurile de
pasageri, dac nu este fixat n dispozitiv special, ancorat cu centuri de siguran. Leziunile sunt
situate la nivel anterolateral al corpului pe partea pe care se afl reperele mainii.
Pentru accidentele prin coliziune lateral, secvenialitatea evenimentelor este
reprezentat astfel:
Pentru pasagerii de pe partea impactului are loc lovirea direct la nivelul unui
hemicorp, cu afectarea bazinului n special, membrului superior, claviculei i hemitoracelui,
precum i craniului de aceeai parte, cu mpingerea brutal la nivelul bazinului i hiperflexie
lateral spre partea lovit a coloanei vertebrale, mai important n zonele cu mobilitate mare (
cervical i lombar), urmat de revenire i flexie lateral de partea opus, cu sau fr micare
de rotaie i lovire secundar mai ales la nivelul extremitii cefalice tot pe partea impactului.
ncarcerarea este posibil pentru aceti pasageri.
Pagina 15
Pentru pasagerii de pe partea opus impactului se produce iniial flexia lateral a

trunchiului spre partea impactului, urmat de flexia controlateral cu lovirea hemicorpului
opus impactului de reperele mainii, dar cu o for mult diminuat, fr supraadugarea
deformrii habitaclului. Ejectarea este un eveniment frecvent la aceti pacieni.
Aceast categorie de pacieni prezint de regul urmtoarele tipuri de traumatisme.
traumatism craniocerebral temporoparietal de regul, mai sever la pacienii de pe
partea impactului, la care marca traumatic este situat pe partea impactului n timp ce
la pacienii de pe partea opus impactului marca traumatic cranian este produs prin
efect de lovire secundar, este de mai mic amploare i se afl controlateral impactului
traumatism clavicul, umr, bra i antebra, hemitorace( fracturi costale simple sau
complicate, volete costale anterolaterale), traumatism forte de bazin ( de tip fracturi de
arip iliac sau fracturi de arc ischiopubian). Leziunile sunt importante i situate pe
partea impactului la pacienii de pe partea impactului i mai reduse i situate pe parte
controlateral impactului la pacienii de pe partea opus impactului
leziunile de coloan cervicale prin mecanism de hiperflexie extensie lateral se pot
concretiza n fracturi, dar mai ales luxaii cervicale, cu mare potenial de instabilitate,
mielice sau amielice i nu difer semnificativ ntre pasageri.
n cazul accidentelor prin rostogolirea autovehiculului, cel mai grav dintre
accidente, mecanismele de producere sunt deosebit de complexe, combinnd practic toate
aspectele descrise pn acum ntr-un mod care reduce la minim intervenia factorilor
protectivi menionai, inducnd toat gama de traume posibile. Acest tip de accident care
realizeaz n acelai timp condiiile unei coliziuni frontale i laterale succesive, repetate
pentru toate categoriile de pacieni, asociate cu condiia foarte grav a rsturnrii care
pericliteaz toate leziunile cu oarecare grad de instabilitate, combinnd brutal micrile
haotice violente n toate planurile, realiznd condiii de ,,forfecare, compresiune, smulgere,
decelerare, lovire n toate planurile i contralo-vitur, induce leziuni extrem de polimorfe a
cror specificitate este reprezentat de: complexitatea i gravitatea extrem. n mod practic nu
exist o leziune exclus din acest tablou clinic, iar ncarcerarea este regula.
Pentru pacientul ejectat dintr-un autovehicul accidentat particularitile situaiei sunt
generate de momentul ejectrii (cu posibilitatea ca aceasta s se produc nainte de impact sau
imediat postimpact), viteza corpului, precum i de obstacolele intermediare pe care se
proiecteaz corpul n traiectoria sa.
Leziunile pacienilor ejectai imediat postimpact sunt leziunile specifice ale impactului, corespunztoare locului ocupat n autovehiculul accidentat (deja descrise), la care se
adaug leziunile produse de trauma secundar la impactul cu solul sau alte obstacole, aa cum
au fost ele descrise anterior la alte categorii de pacieni ejectai.
Leziunile pacienilor ejectai naintea impactului propriu zis corespund doar mecanismului de impact cu solul.
Este de remarcat c ejectarea dintr-un autovehicul este un eveniment grav, dat fiind
pe de o parte combinarea efectelor traumatice date de accident, cu cele date de impactul
secundar la o vitez foarte mare, ceea ce face ca de cele mai multe ori pacienii ejectai
postimpact s fie gsii decedai la locul accidentului, cu leziuni incompatibile cu
supravieuirea.
Pagina 16
La polul opus, dar la fel de grav, ncarcerarea este o condiie supraadugat frecvent
care complic intervenia medical, att din punct de vedere al realizrii accesului la victim, al
confortului de lucru, al alegerii opiunilor, precum i al prelungirii timpilor de intervenie. Ea
impune metode i mijloace speciale de satisfacere a tuturor principiilor de lucru obligatorii n
traum cum ar fi meninerea, stabilizarea i protecia permanent a coloanei vertebrale,
managementul rapid al cii aeriene, optimizarea ventilaiei, suportul circulator i controlul
surselor de hemoragie, imobilizrile de membre i n sfrit tehnici particularizate de extricare
de la locul accidentului pentru fiecare tip de accidentat n parte, conforme cu specificul
leziunilor sale.
Iat reieind, astfel, odat n plus, valoarea aplicrii corecte a evalurii iniiale a
scenei, coroborate cu o bun tehnic de lucru n echip pe acest profil de pacieni de urgen
i desigur, urmat de o bun tehnic de evaluare primar i secundar i de lucru pe fiecare
pacient n parte, avnd darul de a orienta aciunea terapeutic, a o ierarhiza i standardiza,
eliminnd aciunile aventuriste, conferind omogenitate i continuitate managementului.
Pagina 17
II.
ASISTENA DE URGEN
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENILOR TRAUMATIZAI
SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la
o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
Evaluarea primar i secundar

Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza,
toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor
DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

Statistic anual (SUA):
60 milioane leziuni traumatice
30 milioane au necesitat asisten medical
3,6 milioane au necesitat spitalizare
Pagina 18
300.000 au determinat invaliditi

145.000 de decese
Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru
decade de via
CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM
Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a
cazurilor recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei
DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE

DUP TRAUMATISM
Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup
traumatism:
Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii
dilacerrilor cordului i a vaselor mari
Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
Cel mai bun tratament este prevenirea
Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism
Datorit:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo- i pneumotoracelui
rupturilor de splin sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat.
Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni
Datorit:
Traumatismelor craniocerebrale severe
Sepsis
MSOF
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.
ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR
DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:
anamneza, antecedentele medicale
examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial
Pagina 19
examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.)

stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni
orice cauz care ar putea determina moartea acestuia.
TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE
DE URGEN A TRAUMATIZATULUI
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa
n pericol imediat.
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert.
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui
pacient traumatizat.
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA
TRAUMATIZATULUI
Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern
Absena respiraiei - ucide aproape imediat
pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
Procese expansive intracraniene
ABCDE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
A TRAUMATIZATULUI
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven:
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical!)
B - respiraia
C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic
E - expunerea la factori de mediu
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile
necesare pentru a nu deveni hipotermic.
EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua
evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
Pagina 20
SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN

A TRAUMATIZATULUI
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid

Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv
PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE
Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut
simultan cu examinarea primar.
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA
MEDICAL DIN PRESPITAL
Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare
ntre spital i prespital.
Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie
scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital.
CE INFORMAII TREBUIE S CONIN
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent
PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE

URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii
perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge
0 negativ
Pagina 21
Alertarea personalului de la:

radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea
personalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la
pacient: snge sau alte fluide.
Acest lucru implic:
protejarea ochilor (ochelari)
mnui
halate impermeabile
materiale protectoare pentru nclminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate
cu plumb.
EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?
Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:

respir?
vorbete?
ce culoare au tegumentele?
sngereaz?
este corect imobilizat?
Se va obine o anamnez scurt:
mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient
Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea
Pagina 22
PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE

A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Stabilirea mecanismului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau diformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contien (alcool etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?
(CONT.)
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor
temperatura (dac se poate msura rapid)
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face
hemostaz prin compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient cale orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat.
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
EXAMINRII PRIMARE
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:
Pagina 23
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G,
se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic
Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis.
Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv.
Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere
masiv evident de snge sau hipotensiune sever).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK,
nivelele serice de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac
urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament
i se va efectua drenaj toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent pericardiocentez (rar indicat)
determinarea gazelor arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundar.
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia
- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient.
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie.
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat
n prealabil.
Pagina 24
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Examinare complet din cap pn n picioare
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)
Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE
Se evalueaz starea de contien - GCS

Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE
Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului
i se verific poziia traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui
Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul
Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Pagina 25
Se face un examen vaginal i rectal:

se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tinctur de guaiac
Se palpeaz membrele
Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Se evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n
spaiu i timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre
Se evalueaz coordonarea micrilor
EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII ADIIONALE
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII FINALE
Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune,
traumatism toracic major, dureri toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:
coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur
Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii
CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE
Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
n asemenea cazuri se introduce sond orogastric
Sonda urinar
suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - snge n meatul urinar, prostat
nepalpabil, hematom perineal
DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE
Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face demersurile
necesare.
Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului i leziunile descoperite.
Pagina 26
Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare, nu se

va prsi patul acestuia.
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale.
Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz.
REZUMATUL EXAMINRII INIIALE
I. Examinarea primar/resuscitare
A, B, C, D, E
II. Examinarea secundar
radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar
III. Reevaluare
diagnostic final
opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de
operaie, transfer la o alt clinic
DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE
Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i
echipamentul cel mai puin
Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple
leziuni
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL
Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane etc.
se va separa presupusul agresor de victim
Pagina 27
III.
MANAGEMENTUL CILOR
AERIENE
IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n asistena pacientului
traumatizat.
FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA
Alterarea strii de contien:
Traumatisme cranio-cerebrale
Efectele alcoolului sau a drogurilor
Fracturile faciale
Traumatismele nchise ale gtului
Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE
Poziia capului flexie

Snge
Vomismente
Corpi strini
Compresie extrinsec:
Hematoame ale gtului
Abcese ale gtului
Edem al pereilor cilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE
Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie
Sternal, costal, subcostal
Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent
Pagina 28
Cianoz sau coloraie gri a tegumentului

Respiraie zgomotoas
Stridor
PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE
Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura
imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de coloan vertebral
cervical
Subluxaia mandibulei
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui
ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill
ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor
aeriene.
ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE
Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)
a
Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale
Pagina 29
Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene

VENTILAIA GUR LA MASC
Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen
Cauze estetice
Scade potenialul apariiei infeciilor
SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT
AL CILOR AERIENE
Starea de contien alterat
Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric
Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie
Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei
computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen
Traumatisme majore ale peretelui toracic
Insuficien respiratorie
Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite
VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la:
masc (2 persoane)
canula de intubaie
Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE
Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei
Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare
Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio-pulmonare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei
Pagina 30
INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

Necesit instruire special i experien
Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur)
Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical
INTUBAIA OROTRAHEAL vs. NAZOTRAHEAL
Intubaia orotraheal este preferabil la:
Pacienii apneici
Fracturile medio-faciale
Pacienii cunoscui cu coagulopatii
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
Pacienii cu respiraie spontan pstrat
Pacienii cu gt scurt i gros
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan
vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat.
PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Aspirator pregtit i funcional
Sond rigid Yankauer
Sond de aspiraie flexibil
Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului
Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect cea
aleas pentru intubaie
Mandren i sering
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie
Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen
Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE
Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5
Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4
Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul degetului mic
Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic
dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal.
Pagina 31
PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor
Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea pacientului pe masc i balon.
LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil
Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical
Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se
va ventila pacientul cu masc i balon.
UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI
(INDUCIA RAPID)
Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesar
utilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina).
Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celei
relaxante.
COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE
Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Oxigen preoxigenarea pacientului
Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n
timpul intubaiei)
Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v.
Succinilcolin 1mg/kgc i.v.
Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice
Intubaia
Not: De obicei medicamentele se administreaz la un interval de 2 minute ntre ele,
pentru a avea timp s-i fac efectul.
Pagina 32
CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie
Arsuri
Distrofie muscular / alte boli musculare
Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contraindicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare).
ETAPELE NTUBAIEI ENDOTRAHEALE
Pregtirea echipamentului
Preoxigenare
Administrarea medicaiei
Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor
ncetarea manevrei Sellick
Ventilaia
Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaie
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului
Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se
afl n dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie continu
Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s-i
scoat canula de intubaie
Aspiraie frecvent prin canula de intubaie
Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)
ALTE TEHNICI AVANSATE
Masca laringian
Fig. 2.3. Masca laringian

Pagina 33
Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

a
Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale
Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i
un cateter i.v.).
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,
timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical
Pagina 34
Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene
Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului
Auscultaia pulmonar i abdominal
Fixarea canulei
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei
TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE
Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg
Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute
Se vor utiliza mnui sterile
Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie
Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie
Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde
SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical.
Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene.
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.
Pagina 35
IV.
OCUL
DEFINIII
Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice
RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc
Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament
MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI
N STARE DE OC
Creterea debitului cardiac prin tahicardie
Creterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri
Vasoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc
TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
Pagina 36
PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE
Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie
Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII

ALE OCULUI HEMORAGIC
STADIUL I
Pierdere:
< 750 ml
Simptome SNC:
uor anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: normal
Respiraii:
14 - 20 / min.
Puls:
< 100 / min
Diurez (ml/or): 30
Tratament:
cristaloide (3:1) IV
Pagina 37
STADIUL II
Pierdere:
750 - 1500 ml
Simptome SNC:
moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii:
20 - 30 / min
Puls:
> 100
Diurez:
20 - 30 ml / or
Tratament:
cristaloide; eventual snge
STADIUL III
Pierdere:
1500 - 2000 ml
Simptome SNC:
anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
30 - 40 / min
Respiraii:
Puls:
> 120 / min
Diurez:
5 - 15 mL / or
Tratament:
cristaloide;
snge
STADIUL IV
Pierdere:
> 2000 ml
Simptome SNC:
letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii:
> 40 / min.
Puls:
> 140 / min
Diurez:
neglijabil
Tratament:
lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical
VARIAII ALE MANIFESTRILOR CLINICE

N CELE PATRU STADII DE OC
Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea
ocului.
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau
chiar bradicardie.
Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV.
Pagina 38
SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT

Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare
Ventilaie
Circulaia
Oprirea hemoragiei externe prin presiune direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
tamponad cardiac - pericardiocentez
REUMPLEREA VOLEMIC RAPID
Recoltare de snge pentru grup i Rh
Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru
transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!
CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI
Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n
caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de
abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul
poate extravaza n abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER
Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort
Pagina 39
Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare
de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup
INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat
45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III
se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin
edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie
fluide intravenoase i adrenalin
ocul septic:
poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
pacientul poate fi febril sau hipotermic;
se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea
focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
tratai cu trombolitice sau embolectomie
ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac
Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie
Pagina 40
sau a unei cderi de la nlime)

Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism
toracic major)
Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)
ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos
simpatic
determin staz venoas i vasodilataie periferic
frecvent bradicardie
se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
ocul spinal
Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)
Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale
Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment
Poate ajuta la:
reducerea sngerrii n fracturile pelviene
fractura cominutiv de femur
tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
tratamentul ocului anafilactic
CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite
de MAST
Edem pulmonar
MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor
Pagina 41
Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu:

disfuncie cardiac preexistent (ICC)
pace-maker implantat
oc neurogen
contuzie miocardic
suspiciune de tamponad cardiac
SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI
Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie
fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)
hipervolemie (supratransfuzie)
insuficien cardiac dreapt (infarct)
tamponad cardiac
afeciuni pulmonare
pneumotorace sufocant
poziionarea greit a cateterului
vasopresoare sau MAST
MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:
Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului
Puls, T.A., frecvena respiraiilor
Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult)
Reumplerea capilar, perfuzia periferic
PVC
Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav
Ureea seric
poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazul
unor hemoragii digestive superioare
creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici)
Leucograma
normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic
Pagina 42
Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
de obicei nu necesit tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
cea mai frecvent cauz
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor
REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical
de urgen
Pagina 43
V.
LINII I FLUIDE
INTRAVENOASE
UTILIZAREA CORECT A FLUIDELOR IV
nainte de nceperea tratamentului IV ntrebai-v dac este cu adevrat necesar
Complicaii
Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:
aminofilina
steroizi
antibiotice
antialgice
Uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se prefer PO
COMPLICAIILE INCANULRII VENOASE
Infecii
> 40.000 cazuri /an n S.U.A.
aproximativ 10.000 de decese / an
obinuit:
2 - 5 % dac < 48 ore
8 - 10 % dac 72 - 96 ore
> 10 % dac > 96 ore
regula de baz n prevenire: schimbarea tuturor cateterelor n interval
de 48 - 72 ore
Tromboflebite neinfecioase, care pot periclita accesul venos ulterior

Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor
Alergii sau dermatite de contact, datorate benzilor de leucoplast
Embolii gazoase i hemoragii n cazul desprinderii liniilor venoase
Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical
Suprncrcare volemic / dezechilibru electrolitic
CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
1. Glucoz 5 %
5 % glucoz n ap
50 g / L
Pagina 44
200 calorii / L
pH = 4,5
252 mOsm / L
2. Serul fiziologic
0,9 % NaCl
154 mEq Na / L
154 mEq Cl / L
308 mOsm / L
pH = 4 - 5
nu ncarc volemic cu ap
3. Ringer lactat
130 mEq Na / L
109 mEq Cl / L
4 mEq K / L
3 mEq Ca / L
28 mEq lactat / L
273 mOsm / L
pH = 6,5 - 7
furnizeaz 100 ml ap / L soluie Ringer
4. Soluie NaCl 0,45 %
77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
154 mOsm / L
pH = 4 - 5
furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %.
5. Glucoz 5 % cu NaCl 0,45 %
50 g (200 Kcal / L)
77 mEq Na / L
77 mEq Cl / L
406 mOsm / L
pH = 4
6. Glucoz 5 % / NaCl 0,18 %
50 g (200 Kcal) glu / L
34 mEq Na / L
34 mEq Cl / L
321 mOsm / L
pH = 4
Pagina 45
7. Alte soluii de glucoz combinate

Glu 10 % n apa (100 g / L; 400 Kcal / L)
Glu 5 % cu RL (525 mOsm / L)
Glu 5 % cu SF (560 mOsm / L)
8. NaCl 3 % hiperton
513 mEq Na / L
513 mEq Cl / L
1026 mOsm / L
Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de convulsii sau n instabilitatea
hemodinamic
ALEGEREA FLUIDELOR IV
Principii generale de selecie:
Coninutul de Na;
Osmolaritatea;
pH;
cantitatea de ap furnizat
necesarul de glucoz (calorii)
rata de administrare anticipat
RINGER LACTAT
De elecie pentru:
Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare
Necesar de debit crescut i prelungit (arsuri)
Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volemice
Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru)
RL CONTRAINDICAII
Insuficien renal (din cauza coninutului n K)
Necesitatea meninerii glicemiei
Necesar de ap > 100 ml / L
Not: Acidoza lactic nu este o contraindicaie pentru administrarea de RL!
Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeai linie venoas)
De reinut:
RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute!
SER FIZIOLOGIC
De elecie pentru:
Depleie volemic la pacient cu insuficien renal sau stare neprecizat a funciei renale
Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice
Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie
Pagina 46
Vehicul fluid i mediu de diluie pentru fenitoina IV

SF: CONTRAINDICAII
n caz de administrare prelungit, se produce acidoza hipercloremic i hipokalemie
Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4)
Necesit meninerea potasemiei
Sensibilitatea la Na (ICC - insuficien cardiac congestiv sau HTA)
Necesit meninerea glicemiei
NACL 0,45 % SAU 0,18 %
Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea salin
Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic
Sub forma de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul vascular
GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un bolus rapid; ca bolus ridic glicemia la > 900 mg /dL
chiar la pacienii nediabetici.
Bolusul rapid determin:
Hiponatremie
Hipokalemie
Hiperglicemie
DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA EI
Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K
Trebuie msurate pierderile de potasiu n urin, aspirat nasogastric sau alte lichide
pierdute, pentru a determina cantitatea necesar corectrii.
n caz de hipokalemie, deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scdere a
potasiului seric de 0,75 mEq / L.
Nu necesit aproape niciodat o nlocuire mai mare de 20 mEq K / or.
SUBSTITUIA P.O. A POTASIULUI
Cnd KCl se administreaz IV provoac iritaia i sclerozarea venelor i este dureroas.
Aportul PO de K este mai eficient, dac pacientul nu vars.
ncercai KHCO3 dac gustul KCl este neplcut pentru pacient.
Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obine o medie de 10 mEq / or).
NLOCUIREA POTASIULUI
Dac este necesar administrarea IV, de preferat s folosii injectomatul cu 10 mEq /
50 - 100 ml / or.
Se poate administra potasiu mai concentrat n caz de linie venoas central.
Pagina 47
Verificai potasemia dac diureza scade sau dac s-au administrat 100 - 150 mEq K.
Tratament de ntreinere preferat:
Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2 ml / Kg corp / or.
ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu:
Dac pacientul prezint depleie volemic semnificativ, administrai bolusuri
rapide, n cantitate mare. (nu 100 - 150 ml/ or).
La copii folosii bolusuri de 20 ml/ Kg corp:
Aduli: bolus 500 - 1000 ml
ICC: bolus 200 ml
Este important reevaluarea pacientului dup administrarea fiecrui bolus.
Bolusurile
Adulii tineri i sntoi nu fac ICC dup administrarea a 1 - 2 L n bolusuri; adeseori
este nevoie de 5 - 6 L n administrare rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratri
din gastroenterite.
Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari de fluide n bolusuri n
vederea resuscitrii.
CONCEPTUL ECHIVALENTULUI DE BERE (EB)
Un EB = 360 ml
100 ml / ora < 1/3 EB; (nimeni nu bea bere att de ncet !!!)
Dac pacientului i este sete, sunt necesare cel putin 3 EB administrate rapid (1L)
DOZE IV DE MENINERE LA COPII
(pe 24 ore)
100 ml / Kc pentru copiii < 10 Kg
1000 ml + 50 ml / Kg corp pentru copiii ntre 10 - 20 Kg
1500 ml + 20 ml / Kg corp pentru copiii ntre 20 - 30 Kg
DOZE IV DE MENINERE (ADULI)
Minim 2 litri / 24 ore (1000 ml urin + 1000 ml alte pierderi)
Pierderi crescute msurabile:
500 ml / 24 ore / 1 gr. temp.
500 ml / 24 ore pt. tahipnee
Se adaug restul pierderilor (sonda nazogastric, drenajele, diaree etc.
INDICAIILE PENTRU LINIILE I.V.
Oricare pacient instabil sau potenial instabil
pt. administrarea medicamentelor cu aciune rapid
Pagina 48
pt. creterea volumului

pt. transfuzia sanguin
ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE
Ace
posibilitate sczut de infecie
posibilitate ridicat de infiltrare
mai puin comode pt. pacient
Catetere din plastic (nvelesc un ac)
uor de introdus
stabile
Catetere din plastic (printr-un ac)
mai greu de fixat
acul poate tia vrful cateterului > embol
Catetere din plastic (nvelesc un ghid)
permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat
MRIMILE CATETERELOR IV
Lungimea mic i grosimea mai mare asigur fluxul cel mai mare
Pentru cazurile de traum se prefer: 14 sau 16 G. proximal n extremitatea superioar
Trebuie folosit cel puin 20G chiar la copiii mici
INTRODUCEREA CATETERULUI IV:
CONSIDERAIUNI ASUPRA LOCULUI
Dac exist o fractur proximal a membrului superior sau o ntrerupere a fluxului venos
(dilacerare profund) - o linie IV distal de leziune va duce la extravazarea lichidului IV.
Dac exist o leziune de organ intraabdominal sau a unui vas mare intraabdominal linii IV la nivelul extremitilor inferioare duce la extravazarea lichidului IV n abdomen.
ncercai s evitai amplasarea liniilor IV n zonele unde este posibil s aib loc o
intervenie chirurgical.
PREGTIREA
Alegei mrimea cateterului i tipul - pregtii mai multe

Alegei tipul lichidului
Conectai punga sau sticla i aerisii trusa de perfuzie
Pregtii fa i leucoplast
Curai locul introducerii cu alcool sau iod
Considerai anestezia local dac timpul permite
Izolai cu cmp steril dac folosii un ghid
Pagina 49
LINIA IV PERIFERIC:
LOCURILE PREFERATE DE AMPLASARE
Treimea medie sau distal a antebraului

Fosa antecubital
Jugulara extern
Faa extern a minii
Vena Safena Mare ( picior)
Scalp (copii)
Partea dorsal a piciorului ( incidena ridicat de tromboflebit)
AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE:
TEHNICA DE INTRODUCERE
Informai pacientul despre procedur

Aplicai un garou
Curai locul
Anestezia local
Introducei cateterul - evitai embolia gazoas
Fixai cateterul cu lecoplast - /+ fa
Recoltai snge ct este nevoie
Scoatei garoul
Adaptai trusa de perfuzie
Deschidei linia
ALEGEREA ENEI:
PERIFERIC << >> CENTRAL
Periferic
Avantaje
mai uor de introdus
complicaii mai puin grave
Dezavantaje
Venele pot fi colabate dac pacientul se afl n oc
Central
Avantaje
poate fi folosit chiar dac pacientul este n oc
monitorizare PVC
administrarea central a drogurilor
se pot administra lichide hipertone
Dezavantaje
complicaii de sngerare arterial sau pneumotorace
cateter lung >> Fluxul limitat
Pagina 50
LINIA IV FEMURAL
Introducerea liniei IV nu necesit oprirea manevrelor de resuscitare

Medicamentele introduse au nevoie de bolus de lichid dup administrare
Lichidul IV poate extravaza dac exist leziune vascular intra-abdominal
Trebuie asigurat prin sutur
LINIA IV JUGULAR INTERN
Mai uor de introdus dac se ntoarce capul n partea opus - nu se va ntoarce capul
dac se suspicioneaz o leziune de coloan cervical.
Trei tehnici de introducere:
acces posterior; cel mai uor i cel mai sigur
acces central; complicaiile de pneumotorace sunt mai frecvente
acces anterior; complicaiile de puncionare a arterei carotide mai frecvente
Cateterul trebuie sa aib cel puin 10 cm lungime (pentru aduli).
SECVENELE DE NCANULARE A JUGULAREI INTERNE I
A SUBCLAVIEI
Pacientul orientat n jos 10-15 grade
ntoarcei capul pe partea opus (dac nu exist leziune de coloan vertebral cervical)
Pregtii i izolai zona
Pregtii acul, cateterul, seringile, ghidul
Pregtii linia IV
Anesteziai zona de introducere (dac timpul permite)
Reducei volumul de ventilaie al ventilatorului i oprii PEEP temporar n timpul
introducerii acului
Introducei acul ataat la o sering - mic; cnd vena este strpuns sngele este aspirat
n sering, dup care se introduce ghidul
Recoltai snge n sering dac avei nevoie pentru analize
Adaptai linia IV cu atenie pentru a nu determina embolie gazoas
Fixai cateterul prin sutur
Efectuai o radiografie toracic pentru verificarea poziiei cateterului i excluderea
pneumotoracelui
LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR
DE VEN JUGULAR INTERN
Acces posterior
se introduce acul pe marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian la jumtatea distanei dintre ureche i furculia sternal
Acces central
se introduce acul la vrful triunghiului format de cele dou capete de inserie
ale sternocleidomastoidianului i clavicul; se va inti mamelonul ipsilateral
sub un unghi de 45 de grade
Pagina 51
Acces anterior
la mijlocul suprafeei mediale a muchiului sternocleidomastoidian, se va
retrage artera carotid medial i se va introduce acul sub un unghi de 30 de
grade intind mamelonul ipsilateral
COMPARAIE NTRE LINIA SUBCLAVICULAR
I JUGULARA INTERN
Avantajele liniei subclaviculare
uneori mai uor de abordat
mai uor de fixat cateterul
se evit micarea gtului
cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului
Dezavantajele liniei subclaviculare
hemostaza prin compresie n cazul puncionrii arterei carotide, este
imposibil
creterea incidenei pneumotoracelui
necesit ntreruperea compresiunilor toracice externe
COMPLICAII CE POT APREA LA INSERAREA
UNEI LINII IV CENTRALE
Pneumotorace
Puncionare arterial/hemoragie
Fistula arterio-venoas
Puncionarea balonului canulei de intubaie
Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)
Malpoziionarea canulei
Tamponada cardiac
Compresie traheal prin hematom al gtului
INTRODUCEREA ACULUI I PERFUZIA INTRAOSOAS
Tehnica salvatoare de via pentru administrarea de medicamente

Recent s-a dovedit c poate fi utilizat i la aduli
Se va utiliza cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz c va fi dificil sau va
necesita mult timp, la un copil instabil(cu vrsta ntre 0 - 8 ani)
INDICAIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE
Stop cardio-respirator
oc (de orice tip)
Deshidratare sever
Arsuri extinse
Politraumatisme
Status epilepticus
Pagina 52
Sindrom de moarte subit a sugarului

Supradozaj medicamentos cu colaps circulator
Aritmii ventriculare
CONTRAINDICAIILE INSERIEI ACULUI INTRAOSOS
Infecia zonei puncionate

Suspiciune de fractur la nivelul osului lung al membrului puncionat
Puncii ale aceluiai os n antecedente (lichidul va extravaza)
Osteogeneza imperfect
CE POATE FI ADMINISTRAT PE CALE INTRAOSOAS
Volum - lichide IV, snge, plasm etc.

Toate medicamentele resuscitrii
Medicamentele hipertone (bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, dextroz 50%)
Medicamentele sclerozante (tetraciclina, eritromicina, diazepam, difenilhidantoina etc.)
Antibiotice
Medicamentele administrate printr-o linie intraosoas trec prin sinusoidele mduvei
spre circulaia central, mai rapid dect prin venele periferice.
TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS
I PERFUZIEI INTRAOSOASE
Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se
ndoaie uor).
Pregtii zona de introducere:
2 cm sub tuberozitatea tibial
zona alternativ este 1/3 inferioar a femurului anterior
Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un prosop.
Anestezie local dac copilul este contient i timpul permite
Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie ferme pn cnd intr acul (moment
n care acul penetreaz cortexul osului).
Aspirai cu o sering.
TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS
I PERFUZIEI INTRAOSOASE
Dac este bine introdus, acul va fi fix n os i nu se va mica.
Dac aspirarea este negativ, introducei o cantitate mic de lichid i se va observa
dac exist extravazare (se umfla piciorul).
Dac nu exist extravazare se va administra lichidul n cantitatea necesar.
Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast.
Se va scoate acul intraosos dup ce se instaleaz o linie IV permanent.
Pagina 53
DENUDAREA VENOAS
Indicat dac alte ncercri de acces intravenos sunt fr succes.
Este rar necesar dac se ncearc corect accesul intraosos sau central.
Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu experien.
Incidena mai mare de infecie i ocluzie venoas dect n cazul accesului intravenos
percutant.
Pagina 54
VI.
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum n SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internri/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
CAUZELE DECESELOR N TCC
Exanguinarea
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin:
efect de mas
edem cerebral difuz
Pagina 55
PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea
arterial/capilar i presiunea intracranian
Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral
Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea
edemului cerebral
Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.
DATE ANAMNESTICE NECESARE
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului

Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
Traumatisme secundare ale capului
Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
NIVELUL DE CONTIEN
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului
cu TCC.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune
intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce.
Pagina 56
Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora

statusul cerebral.
EXAMENUL OBIECTIV INIIAL
Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar
EXAMENUL SCALPULUI
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate,
deformri, crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan
vertebral cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz
pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, meninnd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare major:
sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea
scalpului.
URECHILE
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
Nasul, gtul i faa
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru
(semnul inelului indicnd LCR)
OCHII
Pupile >> mrimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
Pagina 57
COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC
Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE
Deschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
Cel mai bun rspuns verbal
Orientat
Confuz
Cuvinte
Zgomote
Absent
Cel mai bun rspuns motor
Rspunde la comand
Localizeaz stimulul
Retrage la stimul dureros
Flexie la durere (decorticare)
Extensie la durere (decerebrare)
Absent
Punctaj maxim
Punctaj minim
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
3
UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII

TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
SEVER
MEDIU
MINOR
GCS <= 8
GCS = 9 - 12
GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
Pagina 58
IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA
UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
Com i midriaz fix unilateral
Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (n special dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de
la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER
Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR
CRANIO-CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea
pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii
pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral
Pagina 59
SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL

CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primar

Intubaia endotraheal - Hiperventilaie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul este n oc
Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE
DE ALTERARE A STRII DE CONTIEN
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei
dect prin excludere.
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg
Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene

Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este
penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut
cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam
Pagina 60
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de

diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat

Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de
leziuni cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i
pacientul prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat
(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz
anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a
Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fractur parietal (b)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Pagina 61
Fig. 5.2. Semnul Battle
Fig. 5.3. Hematoame periorbitale
Fig. 5.4. Sond nazogastric n parenchimul cerebral (Aspecte CT)

Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea
durei n cazul scurgerii LCR).
CONTUZIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
INDICAIILE EXAMINRII CT
Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic
Pagina 62
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
LEZIUNEA AXONAL DIFUZ
Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical

Unele nu necesit intervenie neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,
+/- dilacerarea cerebral
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).
Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)
Pagina 63
HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de
cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei
progresiv, ulterioar pn la com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate
Fig. 5.6. Hematom epidural
Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos

Pagina 64
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n
spaiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonana magnetic nuclear
De obicei fr utilitate n faza acut
Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT
Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci etc.)
Echografia cranian
Determinarea devierii din linia median
Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine
Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii
morii cerebrale
Angiografie
n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida
EEG - Fr folos n faza acut
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea
donrii de organe
CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blast
asupra creierului
Fig. 5.9. Plag penetrant temporal

dreapt (cuitul trece prin spatele
orbitei oprindu-se n nazo-faringe)
Pagina 65
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie
b
a
Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a) Aspect radiologic (b)
Fig. 5.11. Plag mpucat fronto-parietal stng (a, b)

Aspect radiologic (c, d)
d
Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prin
mpucare. Hemoragie frontal bilateral
(a,b). Contuzie parietal i hemoragie
subarahnoidian (c,d). Aspecte CT
Pagina 66
SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever
Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Reanimare
CT
Internare n spital pentru observaie
TCC minor
Se va decide dac este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i
reevaluare a II-a zi
n caz de fracturi deschise sau nfundate:
Reanimare
Radiografii
CT
Consult NCH
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC
Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de
neurochirurgie
b
Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng.
Aspect radiologic (a, b)
Se va lua legtura cu neurochirurgul naintea transferului pentru a obine acceptul de

transfer
CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de
transfer
Pagina 67
Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice.

Aspect radiologic
Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal.

Aspect radiologic
Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul transportului
Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul
Se va asigura un personal calificat de nsoire!
SUMAR
ABC
Fluide agresiv n caz de soc
Evaluarea strii de contien
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar
Pagina 68
VII.
TRAUMA FACIAL
OBIECTIVELE CURSULUI
Conduit de urgen
Examinare facial
Fracturi
majore
minore
Leziuni ale esuturilor moi
Leziuni obinuite (frecvente)
CAUZELE MORTALITII
Acute
compromiterea cii aeriene
exanguinare
leziune asociat intracranian sau de coloan cervical
Tardive
meningit
infecii orofaringiene
EPIDEMIOLOGIE
Se estimeaz aproximativ 3.000.000 de cazuri de traum facial/an n USA
40 - 60 % din victimele accidentelor rutiere au leziuni faciale
CARE SUNT FUNCIILE FEEI?
Respiratorie
calea aerian superioar
Vizual
Olfactiv
Masticaia
Cosmetic
Comunicaie
Recunoatere individual
Pagina 69
SECVENA INTERVENIILOR DE URGEN
Controlul cii aeriene/imobilizarea coloanei cervicale

Controlul hemoragiei
Completarea examenului primar
Examenul secundar
sond gastric
Radiografii pentru fracturile suspicionate
tomografii dac sunt bnuite fracturi complexe
Repararea esutului moale imediat dac nu exist alte leziuni
Se pot amna suturile faciale, dac pacientul necesit alte intervenii chirurgicale mai
urgente
CONDUIT INIIAL DE URGEN
Etapa 1: Controlul cii aeriene
oxigen la toi pacienii
exist situaii n care pacientul trebuie meninut n poziie eznd sau
semieznd
sond Yankauer de aspiraie a secreiilor din cavitatea bucal trebuie s fie
la dispoziie
intubaia orotraheal este preferat celei nazotraheale, n special n fracturi
mijlocii de masiv facial
Stabilizarea precoce a coloanei cervicale
Cricotiroidostomia dac intubaia orotraheal este imposibil
Etapa 2: Controlul hemoragiilor
sngerarea n calea aerian poate reprezenta un pericol vital
a nu se uita folosirea msurilor universale de precauie
pansamentele compresive sunt cele mai bune, iniial
clamparea oarb a vaselor este contraindicat
uneori este necesar tamponament nazal rapid, dac se face, asigurai-v c
sngele nu curge n faringele posterior
foarte rar, prepararea rapid i ligaturarea arterei carotide externe este
necesar pentru a preveni exanguinarea
Not: chiar dac n general, ocul n caz de traumatism facial, se datoreaz altor
leziuni, sunt posibile situaii de sngerare masiv facial care s duc la deces
CAUZELE COMPROMITERII CII AERIENE N TRAUMATISMELE FACIALE
Snge n calea aerian
Resturi n calea aerian
vomismente
esut rupt
dini/proteze
corpi strini
Pagina 70
Edem faringian sau retrofaringian

Luxaie posterioar de limb prin fracturi mandibulare
EXAMENUL SECUNDAR
ETAPELE EXAMINRII N TRAUMA FACIAL
Scalpul
se verific plgile,hematoamele,deprimrile, sensibilitatea
poate sngera mult pn la suturare
poate fi uneori necesar punerea de copci
Urechile
se verific pavilionul,conductul auditiv, timpanele
se aspir uor, sub direct vizualizare, sngele din conduct
se verific eventuala pierdere de LCR
verificai auzul
Aspectul facial general
se examineaz simetria, deformrile, aliniamentul nazal
se palpeaz fruntea i zonele malare
Ochii
se verific pupilele, camera anterioar, fundul de ochi, micrile oculare
se verific atent conjunctivele, pentru a detecta corpii strini
se palpeaz marginile orbitale
se evit palparea globilor oculari dac exist o posibil penetrare
dac leziunile palpebrale las corneea expus, se previne ulcerul corneean
prin folosirea lacrimilor artificiale sau a gelului de celuloz
Nasul
se verific septul pentru hematoame i poziie
fluxul de aer n ambele nri
se verific piramida nazal pentru crepitaii
se verific curgerea de LCR cu hrtie de filtru (semnul inelului)
Gura
se verific nchiderea
gingia superioar i inferioar
verific ductul Stenson
se palpeaz arcada dentar
se palpeaz exteriorul mandibulei
Examen neurologic - se evalueaz :
sensibilitatea de-a lungul celor 3 ramuri ale nervului V
sensibilitatea la nivelul limbii
reflexul de vom
simetria facial
Pagina 71
RADIOGRAFIILE STANDARD N
TRAUMATISMELE FACIALE
Craniu PA - pentru frontal
Craniu LL - pentru sinusuri i oasele faciale
Incidena Caldwell - PA cu 150 caudal: vizualizeaz structurile orbitale fr suprapunerea petrosului
Incidena Towne - AP 300 caudal: evideniaz condilii mandibulari i orbitele
Incidena Water - PA a feei, cea mai bun inciden pentru sinusurile maxilare,
planeul orbitei i osul zigomatic
Incidena axial (submentovertex) - pentru arcul i corpul osului zigomatic
RADIOGRAFIILE SECUNDARE N
TRAUMELE FACIALE
Mandibula - AP, lateral, oblice
panorex - cea mai bun
Filme pentru articulaia temporo - mandibular dac se suspicioneaz fracturi condilare
sau subcondilare sau ocluzie bucal deficitar
Filme pentru nas - lateral i AP (AP rar aduce informaii)
Tomografie convenional - important pentru fracturile de planeu orbital
CT - cea mai bun pentru fracturile complexe
Radiografie toracic - dac lipsesc dini
CLASIFICAREA FRACTURILOR FACIALE
Majore
Lefort I, II i III
mandibulare
Minore
nazal
perete sinusal
zigomatic
planeul orbital
perete antral
arcad dentar
FRACTURILE FACIALE
Fracturile Lefort nu pot coexista fr prezena fracturilor adiionale

Pacientul poate avea fracturi diferite Lefort pe ambele pri ale feei
SCHEM SIMPL DE DIFERENIERE A FRACTURILOR LEFORT
Se mping nspre afar dinii maxilari :
dac se mic doar maxila = Lefort I
Pagina 72
dac se mic maxila i baza nazal = Lefort II

dac se mic toat faa = Lefort III
FRACTURA LEFORT I (fractura nazomaxilar)
Definiie : fractur orizontal care se extinde de-a lungul maxilei ntre planeul
sinusului maxilar i orbital
Fig. 6.1. Fractura Lefort 1

Semne i simptome:
crepitaii la nivelul maxilei
muctur deschis
echimoz pe vestibulul bucal
epistaxis, chiar bilateral
malocluzie
mobilitatea maxilei
FRACTURA LEFORT I: Tratament
Reducere nchis
Fixare intermaxilar (fixeaz maxila de mandibul)
Poate necesita fixarea cu srm sau plac a peretelui maxilar i/sau arcului zygomatic
Antibiotice (anti-stafilococice)
FRACTURA LEFORT II (Fractura piramidal)
Definiie: fractur medio-facial subzygomatic cu un fragment piramidal separat de

craniu i prile laterale ale feei
Semne i simptome :
crepitaie n zona medio facial
lungirea feei
malocluzie
epistaxis bilateral
parestezii
echimoz - pe vestibulul bucal, periorbital, subconjunctival
Pagina 73
Fig. 6.2. Fractura Lefort II
FRACTURA LEFORT II: Tratament

Hemoragia sau obstrucia cii aeriene poate necesita intervenie chirurgical de urgen
Tratamentul poate fi ntrziat pn la regresia edemului
De obicei necesit :
fixare intermaxilar
fixare interosoas cu srme sau plci a marginilor infraorbitale, ariilor
fronto-nazale i a pereilor laterali ai maxilei
Pot necesita srme adiionale de suspensie
Antibioterapie
FRACTURA LEFORT III (Disociaia cranio-facial)
Definiie : fractur suprazigomatic bilateral care duce la separarea total a oaselor
medio-faciale de baza de craniu
Semne i simptome:
lungirea feei (uneori aspect escavat, de mgar)
malocluzie
defect orbital lateral
echimoz - periorbital, subconjuntival
epistaxis bilateral
parestezii infraorbitale
uneori nlime pupilar inegal
Fig. 6.3. Fractura Lefort III

Pagina 74
FRACTURA LEFORT III: Tratament

De obicei asociat cu leziuni majore de esut moale care necesit tratament chirurgical
imediat pentru hemostaz
Tratamentul chirurgical poate fi uneori amnat pn la dispariia edemului
Fixare intermaxilar
Fixare cu plci sau srme transosoase
sutura frontozigomatic
sutura nazofrontal
poate necesita i fixare extracranian dac exist i fractur mandibular
Antibioterapie
FRACTURI MANDIBULARE
nalt
Pot duce la obstrucia cilor aeriene prin pierderea fixrii bazei limbii
Peste 50 % din fracturi sunt multiple
Fracturile condilare asociate cu leziuni de canal auditiv i leziuni de coloan cervical
Potenial infecios mare dac exist leziune de mucoas bucal
Fracturile mandibulare
Semne i simptome:
malocluzie
limitarea mobilizrii mandibulei
trismus
groap n obraz
echimoz a bazei gurii
deformitate palpabil - n treapt
Tratament
Fixare prompt : intermaxilar (pe arcada dentar) +/- srme sau plci
LUXAIILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Pot s apar prin for direct exercitat pe mandibul

Pot s apar i spontan (prin cscat sau rs)
Mandibula se luxeaz n fa i superior
Spasm maseterian i pterygoid
LUXAIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Simptome
pacientul se prezint cu gura deschis i nu poate s o nchid sau s
vorbeasc bine
poate fi greit etichetat ca reacie psihogen
Tratament
Pagina 75
reducere manual (cu policele acoperit cu bandaj, se apas n jos i apoi n

spate - grij s nu fii mucat)
Ulterior
diet semilichid uoar
analgetice
FRACTURILE DE PIRAMID NAZAL
Frecvent se pot diagnostica clinic, fr radiografie
Nu necesit reducere de urgen, doar controlul epistaxisului
De obicei nu necesit antibiotice
Reducerea precoce este necesar dac nrile sunt obstruate (n anestezie local)
n hematoamele de sept nazal - se va inciza i drena, tamponament anterior, antibiotice
i urmrire 24 ore
Reducere i control se pot face la :
copii: 3-5 zile
aduli: 7 zile
FRACTURI ZIGOMATICE
Dou tipuri :
fracturi tripoide (tri-malar)
deprimarea proeminenei malare
fractura temporal, frontal i maxilar
fractur izolat de arc:
mai puin comun
cel mai bine vizibil pe radiografia submental de vertex
micarea mandibulei este dureroas
de obicei fixarea se face cu srm dac arcul este czut
FRACTURA TRIPOD A ZIGOMATICULUI
Simptome i semne
epistaxis unilateral
depresia proeminenei malare
emfizem subcutanat
margine orbital cu modificare n scar
poziie relativ a pupilelor alterat
echimoz periorbital
hemoragie subconjunctival
hipoestezie infraorbital
FRACTURA SUPRAORBITAL
Fractura sinusului frontal
frecvent nsoit cu leziune intracranian
Pagina 76
de obicei apare ca o zon glabelar deprimat

n fracturile de perete posterior este lezat i dura
Fractura de etmoid
rezult din lezarea piramidei nazale
frecvent asociat cu fracturi de platou cribriform
frecvent pierdere de LCR
dac se asociaz cu leziune de ligament cantal medial, este necesar fixarea
transnazal cu srm pentru a preveni telecantusul
FRACTURILE ORBITALE
Pot fi izolate (fracturi planeu orbital) sau asociate cu alte fracturi majore
Examinarea pentru excluderea leziunilor de glob ocular este important:
acuitatea vizual
cmpul vizual micrile extraoculare
camera anterioar
fundul de ochi
fluorescein (pentru abraziuni corneene sau gsirea corpilor strini n
conjunctiv)
Fig. 6.4. Fractur orbital. Aspect CT

FRACTURILE ORBITALE
Simptome i semne
diplopia (vedere dubl)
enoftalmie
micri extraoculare perturbate
hiperestezie infraorbital
opacefierea sinusului maxilar pe radiografii
pictur atrnat n sinusul maxilar pe radiografie
Pagina 77
INTERPRETAREA DIPLOPIEI N FRACTURILE ORBITALE

Diplopie superioar (90 %)
sugereaz fractur inferioar
ruptur a muchiului drept inferior sau oblic inferior
Diplopie lateral (10 %)
sugereaz fractur medial
restricie a muchiului drept medial
FRACTURA ORBITAL: Tratament
Uneori prezint disfuncie de muchi extraocular prin edem i se poate corecta fr
tratament chirurgical
Distrugerea muscular mare necesit tratament chirurgical al planeului orbital (grefe
osoase, teflon, plci etc.)
LEZIUNI FACIALE PENETRANTE
Metode de diagnostic adiionale
Faciale nalte i medii
tomografie computerizat
include craniu i fa
Faciale medii i joase
Faringoscopie/laringoscopie
ingestia de gastrografin sau esofagoscopia n caz de leziuni esofagiene
Orice nivel facial
angiografie
LEZIUNI DENTARE
Clasificarea leziunilor de dini dup Ellis
Clasa I Ellis - leziuni ale smalului - se trateaz cu umplerea (plombarea)
marginilor dure
Clasa II Ellis - implic i dentina - tratament stomatologic a 2-a zi
Clasa III Ellis - implic pulpa dentar - tratament stomatologic n aceeai zi
Subluxaia unui dinte
are nevoie de tratament stomatologic n mai puin de 3 zile
diet uoar, lichid pn la primul consult stomatologic
LEZIUNI ALE ESUTULUI MOALE FACIAL
nainte de reparare trebuie s excludem leziuni ale:
nervului facial
nervului trigemen
ductului parotidian
ductului lacrimal
Pagina 78
ligamentului cantal median

Este important extragerea corpilor strini pentru a preveni tatuarea post-traumatic
REGULI DE TRATAMENT
Pentru plgile buzei, se plaseaz sutura iniial la marginea vermilionului
Nu radei niciodat sprncenele, s-ar putea s nu mai creasc
Dac este nevoie de debridarea unei leziuni sprncenoase, se va face paralel cu prul,
nu vertical
Pentru orice leziune intraoral, se pune pacientul 5-7 zile pe tratament antibiotic
(penicilin V sau eritromicin) iar la leziuni de cartilaj articular se face profilaxia
antistafilococic
Se scot firele de sutur la 3-5 zile pentru a evita cicatricile
Multe leziuni mucate ale feei se pot sutura n primele 24 ore
Liniile de debridare trebuie s fie paralele cu liniile de tensiune minim ale pielii
SUMAR
Se examineaz ABC mai nti
Se face examen secundar complet
Se obin radiografii standard i/sau tomografie computerizat dac este indicat
Se deschide dac este nevoie de implicare specialistului sau de tratament
chirurgical
Controlul dup repararea leziunilor se face precoce, pentru a evita complicaiile
i problemele cosmetice
Pagina 79
VIII.
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTICALE CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII
EPIDEMIOLOGIE
12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA

12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese n spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE
Accidente rutiere
Cderi de la nlime
Accidente de sport
Prin arme de foc/njunghieri
Diverse
46%
26%
11%
10%
7%
INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN

CERVICAL N TRAUM
n funcie de mecanismul traumatismului

Durere la nivelul gtului
Sensibilitate la palpare
Percepie sczut a durerii:
traumatism cranian
consum de alcool sau droguri
retardare mintal
copiii sub 2 ani
Traumatism penetrant
Simptome sau semne neurologice
Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului
Pagina 80
INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOAN CERVICAL
3 incidene: lateral + odontoid + AP

5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt
Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie
Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
CT
Tomografie convenional
RMN
Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Inciden lateral.
Aspect normal

vertebral cervical. Inciden
occipitomental. Aspect normal

vertebral cervical. Inciden anteroposterioar. Aspect normal

vertebral cervical. Inciden
oblic. Aspect normal
Pagina 81
MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612
Toate cazurile raportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab
documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne
neurologice
Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au
prezentat nici unul din semnele prezentate la Indicaiile radiografiilor de coloan cervical
n traum
INDICAIILE CT N CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE
Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral

Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale
Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic
INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE
Suspiciune de fractur de apofiz odontoid

CT artefactat de obiecte metalice
Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare
Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT
INDICAII PENTRU INCIDENELE
FLEXIE / EXTENSIE
Subluxaie fr fractur evident

Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident
Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur
Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale
EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)

Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiunea
cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului
Examenul clinic va pune n eviden:
durere/sensibilitate
deformri
edeme/echimoze
spasm muscular
poziie anormal a capului
devierea traheei sau hematom
Pagina 82
EXAMENUL NEUROLOGIC
Activitatea motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal
SEMNE CLINICE
Areflexie flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia antebraului
Priapism
oc neurogen
OCUL NEUROGEN
Se datoreaz scderii aciunii simpaticului

Este o vasodilataie periferic cu staz venoas
Hipotensiunea este asociat cu bradicardia
Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin
Metilprednisolon i.v.
OCUL SPINAL
Este o leziune electric sau de depolarizare

NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale
Apare imediat dup leziune
Manifestri:
plegie
scderea reflexelor
Recuperare total la unii pacieni
TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE

Imobilizare cu guler cervical
Se evit traciunea sau compresia
Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist
tulburri senzoriale
Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen
Antibiotice n cazul fracturilor deschise
Consult/internare NCH, ortopedie
Steroizi n doze mari
Pagina 83
EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI
The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)
Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo
Multicentric
Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo
NASCIS II
Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo

Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore
Lot: 487 pacieni (84% brbai)
Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni
sensibilitatea la nepare
sensibilitatea la atingere fin
funcia motorie
NASCIS II
TRATAMENTE
Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)

Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore)
Placebo 170 pacieni
MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI
Placebo
Metilpredn.
Val. p
motor
+10,7
+17,2
0,011
nepare
+5,9
+12,9
0,001
atingere
+4,6
+9,8
0,020
NASCIS II
COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)
Suprainf. plgii
Hemoragie GI
Metilpr. Naloxon Placebo Val.p

7,1
3,3 3,6
0.21
4,5
2,0 3,0
0.44
NASCIS II
REZULTATE
Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:

mbuntire semnificativ fa de placebo
evident la 6 sptmni i la 6 luni
evident pentru leziuni complete i incomplete
Pagina 84
Naloxon n primele 8 ore:

nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo
Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:
nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo
NASCIS II
CONCLUZII
Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or
timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de
la producerea traumei
INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
Sindromul mduv anterioar acut
Nivel ascendent a deficitului neurologic
Fracturi cominutive (deschise)
prin arm de foc
traumatisme penetrante
asocierea cu traumatism faringian posterior
Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas
Leziune de arter vertebral
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL
Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal
3 linii:
marginea anterioar a corpurilor vertebrale
marginea posterioar a corpurilor vertebrale
marginea anterioar a apofizelor spinoase
Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm
Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm
Structura osoas
esuturile moi
Craniul
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral
Pagina 85
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Flexie
subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal central - radiografie normal
fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE
Stabile
Instabile
subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral
fractura apofizar simpl
fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE
Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare

Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral
Angulare cifotic > 11 grade
Pagina 86
INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE

COLOANEI VERTEBRALE
Tipul leziunii
Fractura corpului vertebral
Fractura elementelor posterioare
Fractura elementelor posterioare i
a corpului vertebral
Luxaie
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
Luxaie cu fractura corpului vertebral
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
i a corpului vertebral
% cu deficit neurologic
3
19
11
17
27
56
61
NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare
C1
C2 (corp)
C2 (odontoida)
C3
C4
C5
C6
C7
Nr. fracturi
6
11
4
4
6
19
12
17
Total: 79
Lez. spinale
1
3
0
2
5
14
7
5
TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura Jefferson
fractur cominutiv a atlasului
fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1
ruptura ligamentului atlantoid transvers
instabil
Fig. 7.5. Fractur Jefferson

Pagina 87
Fractura spnzuratului
spondiloliz traumatic a C2
fractur apofizar bilateral a C2
de obicei fr leziune spinal
edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii
Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal
poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)
b
Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)
Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului vertebral
fr linie de fractur vertical
Fractura corpului vertebral
de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)
Fractura n lacrim n flexie:
instabil
adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
Fractura n lacrim n extensie:
instabil n extensie
Pagina 88
stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral
Fig. 7.7. Fractur C5 n lacruim n flexie

Luxaia faetar unilateral
rest al faetei superioare n spaiul intervertebral
stabil d.p.d.v. mecanic
deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral
deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar
normale sub leziune)
radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase
Luxaia interfaetar bilateral
instabil
inciden crescut a leziunilor spinale
complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului
vertebral
incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral
Fractura Clay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
stabil
nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni
COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE
Hipoventilaie ce duce la pneumonie

Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale
Durere datorat presiunii
Disreflexie autonom
Pagina 89
AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE

NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII
Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale
Naloxon
Manitol/diuretice
Hipotermia
Antioxidante
Blocani ai canalelor de calciu
Barbiturice
LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE
3500 de decese n SUA
Al treia modalitate de suicid, ca frecven
Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - deces
Spnzurarea produce i seciune spinal nalt
Leziunile posibile:
cile aeriene compromise de hematom
fractur de coloan cervical
tromboz carotidian
fractur laringian
edem cerebral / HIC
paralizia corzilor vocale
TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE
I STRANGULARE
Eliberarea cilor aeriene / oxigen
Guler cervical
Hiperventilaie
Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice /
barbiturice pentru HIC
Internarea la ATI
Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene
Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare
Consult LSM
Fig. 7.8. Luxaie atlanto-occipital

i atlanto-axial
Pagina 90
Fig. 7.9. Fractur de odontoid

i luxaie atlanto-axial
Fig. 7.10. Luxaie atlanto-axial
REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizarea
gtului n cadrul evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer
Pagina 91
IX.
TRAUMATISMELE
TORACICE
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice

85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie
Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, ap etc.)
CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE
N TRAUMATISMELE TORACICE
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea

primar)
obstrucia cilor aeriene
pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracele masiv
voletul costal
tamponada cardiac
Pagina 92
TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la
examinarea secundar)
ruptura de aort (disecia)
contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforaia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)
CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)
FR POTENIAL LETAL
Trebuie identificate la examinarea secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
luxaia sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.
cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)
agitaiei sau obnubilrii
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubaie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
Pagina 93
PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Semne:
detresa respiratorie
deviaia traheei spre partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II
intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la
aspiraie
Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare
b
Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)
Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic
Pagina 94
Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stng.

Aspect radiologic
Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.

Aspect CT
PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic
Fig. 8.5. Hemotorace masiv stng

HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat
Pagina 95
matitate la percuia hemitoracelui lezat

Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului
toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util
Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stng (a).

Detaliu (b). Aspecte radiologice
VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este necesar terapia chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,
oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie
mecanic +/- PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent
Pagina 96
TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului
traumatic n care venele gtului sunt destinse
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei
chirurgicale
fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arter coronar sau perete ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre
pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace
RUPTURA DE AORT
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la
nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
tergerea sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
compresia bronhiei principale stngi
detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm
Fig. 8.7. Mediastin lrgit. Aspect radiologic

Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie
Pagina 97
hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare

Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic
Diagnosticul este confirmat de:
angiografie = investigaia de baz
echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd
ns de specialistul care o efectueaz)
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri
Tratament:
de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial
(ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg)
grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active
abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei
CONTUZIA PULMONAR
Semne:
hemoptizia
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detresa respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
Oxigen
Toaleta bronic
Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng.

Aspect radiologic
Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt.

Aspect CT
Pagina 98
Restricie lichidian
Bronhodilatatoare n caz de wheezing
Contraindicat administrarea steroizilor
Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale
pulmonare
RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic
deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i
reexpansiona plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen
RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise
Semne:
disfagia
Fig. 8.10. Perforaie esofagian. Pneumomediastin.

Aspect radiologic
dureri toracice profunde
emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie
Pagina 99
Drenaj toracic ct mai curnd posibil

Antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:
Intervenie chirurgical de urgen
RUPTURA DE DIAFRAGM
Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonar i insuficien respiratorie
Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:
radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens
dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
Diagnosticul este confirmat de:
radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nazogastrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Fig. 8.11. Ruptur de hemidiafragm stng cu ascensionarea

stomacului i a splinei n hemitoracele stng. Aspect radiologic
Tratament:
laparotomie de urgen
sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului
Fig. 8.12. Ruptur de diafragm. Gastrotorax

Pagina 100
CONTUZIA MIOCARDIC
Are inciden rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T
negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de
ramur
Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid
intrapericardic
Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut
Tratament:
monitorizare cardiac 24-48 ore
lidocain pentru aritmii ventriculare
ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil
prin toracotomie i sutur
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN
(N SERVICIUL DE URGEN)
Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de
Urgen
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat
(indicaie de masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN
Intubaia i ventilaia pacientului
Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng
Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia
poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)
Pagina 101
TORACOTOMIA DE URGEN
Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial
esuturile periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei
Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic
rapid
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM
(N SALA DE OPERAIE)
Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or

Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponad cardiac
Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen
TORACOSTOMIA N TRAUM
Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI
Asepsia i antisepsia regiunii

Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie
Pagina 102
Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Anestezie local (dac este necesar)
Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST
Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei
(aspirnd continuu)
Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea
segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular
Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite
aspiraia
Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL N
TRAUMATISMUL TORACIC
Indicat pentru:
Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV)
Suspiciune de ruptur de diafragm
n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine
peste 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar
2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice
de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic
4. Fractura de clavicul
bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este
implicat suprafaa glenoid
6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc
Pagina 103
a presiunii n vena cav

semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
7. Fractura costal simpl
tratament analgetic
centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i
pneumonie)
nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice
poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat
la radiaii)
8. Contuzia de perete toracic
tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb
tratamentul)
informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni
SUMAR
Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar
Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului
secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul secundar
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie
Pagina 104
X.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
accidente de motociclet
cdere de la nlime
rzboiul din Vietnam
Mortalitatea:
traumatisme abdominale nchise
plgi mpucate
plgi nepate
7-20%
5-15%
7-14%
4-30%
5-15 %
1-2%
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu
abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat n:
Hipotensiune/oc cu:
leziune penetrant i hemoragie exteriorizat
lavaj peritoneal pozitiv
deteriorarea progresiv a strii pacientului
Distensie abdominal rapid
Pagina 105
TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat pentru:
Plgi mpucate
Corp strin implantat profund
Evisceraii
Semne de iritaie peritoneal
Snge n rect
Snge n stomac
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE
EXAMINRII SECUNDARE
Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:
nivele aerice intra- sau retroperitoneal
semne de ocluzie intestinal
semne de ruptur de diafragm
Amilazele serice ridicate
CT evideniaz o leziune operabil
Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito- urinar
Angiografia arat o leziune arterial
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL
I CIRCUMSTANELE APARIIEI
Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii
EXAMINAREA CLINIC
De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare

inspecia
percuia
palparea
auscultaia
EXAMINAREA CLINIC
Inspecia evideniaz:
Abraziuni/dilacerri
Pagina 106
Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente

Distensie
poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern
abdominal
Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare
Mase abdominale palpabile
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui
Auscultaia:
se examineaz cele 4 cadrane
absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau
hemoragie
zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal
anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm
Percuia:
de verificat cele patru cadrane
timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal
matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal
sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea
aceleiai zone la palpare
Palparea:
examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii
diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere
abdominal real
se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru
moment acesta nu poate fi ntors)
examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate
Examinarea organelor genitale
Foarte important de efectuat la toi pacienii
Inspecia
Snge la nivelul meatului uretral
Hematoame perineale sau scrotale
Palparea
pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile
Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se
suspecteaz o leziune de mucoas
Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent
Tueul rectal
Important de efectuat la majoritatea pacienilor
Se verific:
tonusul sfincterian
sensibilitatea / mas palpabil
Pagina 107
poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr)

scaun - testul cu guaiac
Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale
NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII
Bazin AP
se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului
Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral
dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal
uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nazogastrice
Coloana vertebral lombar AP i lateral
ANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin
trebuie solicitat imediat
se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi
evidente de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin
NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR
DE LABORATOR
Hemoleucograma se solicit la toate cazurile grave
leucocitoza apare datorit:
stressului
fracturilor
leziunilor de ficat sau splin
infeciilor concomitente
btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz
hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute
Amilazele serice
pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice
pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare
nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziunii
Pagina 108
Sumarul de urin
sticksurile pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un
examen microscopic pentru hematurie
poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital
Transaminazele
SGPT i SGOT crescute n leziunile hepatice
SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare
nu sunt importante n majoritatea traumatismelor
Glicemia
se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a
exclude hipoglicemia)
Electrolii / uree /creatinin
de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien
renal sau la cei aflai sub tratament diuretic
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un
semn clinic
examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi
absente, reduse sau mascate):
traumatisme craniene / alterarea strii de contien
intoxicaie etanolic
intoxicaii medicamentoase
retardare mintal
pacient necooperant
leziuni de mduva spinrii
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda
vezical introduse n prealabil)
Traumatism nchis
Pacient instabil - posibil hemoragie intern
Suspiciune de ruptur de diafragm
Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
Pacient stabil
plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar
plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor
Pagina 109
CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL

Laparotomia este obligatorie la:
Plgile mpucate
Evisceraii
Semne peritoneale prezente
Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare
Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibil
Sarcina avansat
Accesul supraombilical este totui posibil
CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEAL
Sonda nasogastric sub aspiraie
Sonda vezical
Examinare abdominal complet
Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal)
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT NCHIS

Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu
Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspir cu o sering pe cateter
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
Asepsia i antisepsia regiunii i anestezie local

Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii
Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul
Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Se aspir cu o sering
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid
Pagina 110
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI

PERITONEAL
Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei
imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomie
Dac aspiraia este negativ:
Introducei un litru de Ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru
recuperarea lichidului
Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
Retragei cateterul i suturai pielea
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Laparotomia se indic dac:
Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal
nchis)
Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic
penetrant)
Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3
Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil
Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda
vezical
Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv
CT SAU LP?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea
surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase
(splin, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate
detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ
dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv
Pagina 111
Fig. 9.1. Traumatism abdominal nchis.

Leziune hepatic intraparenchimatoas.
Aspect CT.
Fig. 9.1. Leziune de lob drept hepatic.

Aspect CT.
Fig. 9.3. Leziune de splin.

Aspect CT.
Fig. 9.4. Leziune de pancreas

exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la:
Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
suspiciune de perforaie intestinal
suspiciune de ruptur de diafragm
posibil hematom duodenal
Pielografie IV
suspiciune de leziune de tract uro-genital
nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru
traumatismele renale
Pagina 112
Angiografia
posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de
bazin
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiraie
ndeprteaz toxinele din stomac
Fig. 9.5. Leziune renal dreapt.
Extravazarea substanei de contrast
Fig. 9.6. Explozie de rinichi. Angiogram

Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar
Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal
Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu
coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral)
FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL
TORACIC SAU LOMBAR
Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii
pelviene
Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult
neurochirurgical de urgen
Pstrai coloana vertebral imobilizat
CONSIDERAII FINALE N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Antibiotice - n orice traumatism penetrant
Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau
cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin etc.)
Pagina 113
Fig. 9.7. Fractur de coloan vertebral toracic

(T7-T8) cu compresie medular. Aspect RMN
Fig. 9.8. Fractur complex

de coloan vertebral lombar
Indicate n orice posibil leziune intestinal

A se administra ct mai precoce posibil
ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima
imunizare
Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este complet
Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interveniei chirurgicale
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia
n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum
Pagina 114
XI.
TRAUMATISMELE
PELVIENE
INCIDEN I MORTALITATE
Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice

Mortalitate 6-19%
La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
30% sunt datorate cderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor
URMRILE IMEDIATE ALE
TRAUMATISMELOR PELVIENE
Hemoragia masiv
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice
HEMORAGII MASIVE
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%)

50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n primele nou ore de la
internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup angiografie
FRACTURA PELVIAN: EXAMINAREA INIIAL
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat
olduri: fracturi bilaterale - frecvent
Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul
uretrei) - necesit uretrografie i cistografie Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare!
Pagina 115
Examinare neurologic atent

Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la
sala de operaie pentru colostomie
Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile
RADIOGRAFII
Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia sacroiliac
CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de acetabul
LAVAJUL PERITONEAL N CAZUL FRACTURII PELVIENE
n general solicitat pentru excluderea rapid a unei hemoragii intraabdominale care
poate fi cauza ocului sau a hipotensiunii
Rezultate fals pozitive mai frecvente dect pentru leziuni intraperitoneale izolate
Se va folosi tehnica deschis cu abord supraombilical
PANTALONUL ANTIOC - MAST
Folosirea lui ajut la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal i cel al membrelor).
Dac timp de dou ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat i se
suspecteaz o hemoragie arterial, trebuie efectuat angiografia.
Pstrarea ndelungat a pantalonilor duce la riscul apariiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare.
ANGIOGRAFIA
Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs de hemoragie.
Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masiv).
Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea transcateterian (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sngernde.
CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
Fracturi prin avulsie
spina iliac antero-superioar
spina iliac antero-inferioar
tuberozitatea ischiatic
Fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare)
Fractura aripii iliace
Fractura sacrului
Fractura coccisului
Pagina 116
Fracturi individuale n inelul pelvian

Fractura a dou ramuri ipsilaterale
Fractura lng pubis sau subluxaie de pube
Fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac
INSTABILE - FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN
Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)
Fig. 10.1. Fractur de splin iliac

antero-superioar prin avulsie
Fig. 10.2. Fractur de ram pubian

cu minim deplasare
Fig. 10.3. Fractur transvers de sacru sau coccis
Fig. 10.4. Fisur de sacru i fractur

ipsilateral de ram pubian
FRACTURA ACETABULULUI
Fr deplasare
Cu deplasare
Pagina 117
FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE
Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius

Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
Deplasarea tuberozitii ischiatice
Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor.
FRACTURILE COCCIGIENE
De obicei sunt produse prin cdere n ezut

Pot apare la natere
Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca urmare a aciunii
musculaturii
Tratament: analgetice, laxative.
n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun - coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt ntotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina mrirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis contaminat
Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical a fracturii
Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fig. 10.5. Fractur de arip iliac stng.
Disjuncie sacroiliac stng
Fig. 10.6. Fracturi pelviene multiple
Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri

publiene. Disjuncie sacroiliac stng
Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri

pubiene. Disjuncie sacroiliac dreapt
Pagina 118
FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri
pubiene i disjuncie a simfizei pubiene
1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale
Fractura Straddle
Fig. 10.9. Fractura Straddle

FRACTURI DE TIP II
O singur fractur a inelului pelvian
Tratament:
analgetice
iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana
pacientului
FRACTURI DE TIP III
Fractur dubl a inelului pelvian

Instabil
Necesit aproape constant intervenie chirurgical
Reprezint unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traum
FRACTURA MALGAIGNE
Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian

Anterior: ambele ramuri pubiene
Posterior: fractura de ileon, disjuncie
de simfiz pubian sau fractur sacral vertical
50% se asociaz cu leziuni intraabdominale
50% sunt nsoite de leziuni de tract genito-urinar
25% sunt asociate cu traumatisme craniene
25% sunt nsoite de traumatisme toracice
Fig. 10.10. Fractura Malgaigne
Pagina 119
FRACTURILE ACETABULARE
Fracturi de buz posterioar:
cele mai comune
asociate cu luxaia posterioar a oldului
Fracturi centrale sau transverse
Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)
SUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare
Se vor trata leziunile asociate
Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc,
intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin
Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.
Pagina 120
XII.
TRAUMATISMELE
UROGENITALE
Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicat n activiti violente.
TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE
leziuni renale
leziuni ureterale
leziuni ale vezicii urinare
leziuni uretrale
leziuni genitale
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE
Clasa I - contuzie cortical

Clasa II - dilacerare cortical
Clasa III - dilacerare caliceal
Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul
conservativ (non-chirurgical) este suficient
Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE
Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale

Rare n cazul traumatismelor nchise
De obicei necesit intervenie chirurgical
Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon
LEZIUNILE VEZICII URINARE
Sunt de 2 tipuri (dup cistografie)

Ruptura extraperitoneal
dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie
Pagina 121
Ruptura intraperitoneal
necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i
introducerea unui cateter suprapubian
LEZIUNI URETRALE
Diagnosticate prin uretrografie
Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:
se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz
Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:
dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley
dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)
LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE
Traumatisme scrotale
Traumatisme peniene
Traumatisme labiale
TRAUMATISME SCROTALE
Posibil torsiune cauzat de traumatism
n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ecografic i consult urologic
n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu)
TRAUMATISME PENIENE
Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului

Poate fi necesar i efectuarea cistografiei
Se administreaz precoce antibiotice
n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical
TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE
Dilacerarea necesit sutur

Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil
Deseori necesit antibioterapie
n cazul traumatismelor sexuale:
se acord primul ajutor
se anun poliia
se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia
se face profilaxia bolilor venerice
se face profilaxia sarcinii
Pagina 122
SEMNE I SIMPTOME
Hematurie
Debit urinar sczut sau absent
Mas abdominal
Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale
Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze
TRAUMATISME UROGENITALE
Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria

hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore
numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul
leziunii
EXAMENUL CLINIC
Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului
Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a
plgilor
n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui
examen ginecologic
EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR
Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)
Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical
Dac nu exist se introduce o sond Foley
Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda Foley dac
nu apar modificri
La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT
La nevoie se va introduce un cateter suprapubian
CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL
Snge la nivelul meatului uretral

Leziune penetrant n vecintatea uretrei
Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal
Hematom perineal n fluture
TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE
Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering

Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering
Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul
Pagina 123
Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital

asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz
radiografia.
URETROGRAFIA RETROGRAD
Dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se
sondeaz
De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare
TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN
Se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd
Se introduce sonda Foley i se umfl balonaul
Se injecteaz 100-200 ml substan de contrast
Se expune filmul
Dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda
Se expune cel de-al doilea film
Se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film
Se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie
TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE
Se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)
Se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectare
Pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie
INDICAII PENTRU CT
Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii

Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz
Hematurie masiv
Durere puternic n flancuri
Mas palpabil n flancuri sau echimoze
Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate
PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)
Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare (la

pacient contient, neintoxicat)
Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu:
oc (TAsistolic < 90 mmHg)
Durere, mas sau echimoz lombar
Suspiciune de leziune ureteral
Pagina 124
PIV Vs. CT
Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd
n cazul celor ureterale nu
CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie
CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n
plan sagital
SUMAR
La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile
introducerii sondei Foley
Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice
Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical
Pagina 125
XIII.
TRAUMATISMELE
EXTREMITILOR
LEZIUNI POTENIAL PERICULOASE PENTRU VIAA PACIENTULUI
Hemoragie activ dintr-un vas sanguin major

Leziune sever prin strivire
Fractur deschis sever
Amputaie proximal
Fracturi multiple proximale ale extremitii
LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITI
Leziune sau obstrucie arterial

Sindromul de compartiment
Fractura deschis
Strivire limitat
Luxaia
SCHEM GENERAL DE MANAGEMENT
n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv

n cadrul evalurii secundare:
se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei extremiti
se identific posibilele fracturi/luxaii
se aplic atelele n special pentru leziunile potenial instabile
se stabilesc radiografiile necesare
n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaiile i se trateaz plgile
ELEMENTE DE ANAMNEZ
Momentul producerii leziunii

Mecanismul leziunii
Dac au fost deja reduse eventualele luxaii
Leziuni ale extremitilor n antecedente
Cantitatea aproximativ de snge pierdut la locul incidentului
Alergii / medicaie curent
Statusul imunizrii antitetanice
Pagina 126
EXAMENUL CLINIC
Trebuie s includ:
inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze, plgi
se palpeaz extremitile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaiilor
se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea
motorie, mobilitatea activ i pasiv a articulaiilor
se evalueaz funcia i integritatea tendoanelor
SEMNE POTENIALE DE LEZIUNE ARTERIAL
Not: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascular major
Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:
dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor
slbirea pulsului
reumplere capilar mai mare de 3 secunde
parestezii
paloare
deteriorarea funciei motorii
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Se suspicioneaz n cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plgilor mpucate,
leziunilor sau obstruciilor arteriale
Reprezint creterea tensiunii n esutul muscular putnd duce la scderea perfuziei i
la moarte celular
Semne:
tumefiere, durere
slbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scderea pulsului, scderea
reumplerii capilare
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT
Cea mai bun metod este msurarea tensiunii n esutul muscular, direct, cu un ac sau
un cateter cuplat la un aparat
Presiunea peste 30 mmHg necesit fasciotomie de urgen
Presiunea sub 30 mmHg nu necesit fasciotomie dar evaluarea trebuie repetat la 2-4
ore
LEZIUNILE PRIN STRIVIRE
Pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal aprut datorit hemoglobinei i
mioglobinei eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel renal
Tratament
fasciotomie de urgen dac este cazul
fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la
copii)
Pagina 127
NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea
diurezei
se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA
EVALUAREA RADIOLOGIC
Se efectueaz n caz de:
edemaiere sau echimoz
deformare
durere
status vascular alterat
crepitaii
alterarea funciei motorii
suspiciunea prezenei de corpi strini
Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acuratee, prezena sau absena unei
fracturi
Radiografiile trebuie s includ de obicei zona afectat i articulaiile proximale i
distale
FRACTURI DESCHISE
Reprezint o comunicare ntre soluia de continuitate de la nivelul pielii i fractura
osoas
Exist riscul infeciei esutului moale i a dezvoltrii osteomielitei
Se suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se afl n vecintatea fracturii
Majoritatea necesit intervenie chirurgical
Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic
LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE
Fractura unui os lung pereche asociat cu luxaia perechii acestuia

Fractura de femur cu luxaia oldului ipsilateral
Fractur calcanean cu tasare de vertebr lombar
Fractur de glezn cu fractur fibular nalt
LEZIUNI VASCULARE MAJORE
n cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai
important este timpul
Moartea esuturilor extremitilor se instaleaz n cazul leziunilor vasculare sau a
sindromului de compartiment aprute n urm cu 4 6 ore
Ambele situaii trebuie depistate i tratate ct mai urgent
Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgen sau a explorrii chirurgicale
Pagina 128
LUXAIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE

Cele mai frecvente luxaii care se asociaz cu leziuni vasculare majore sunt
localizate la:
genunchi - artera poplitee
cot - artera brahial
glezn - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioar
fracturi cu luxaii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente
uneori este necesar reducerea n urgen a acestor leziuni pentru restabilirea
circulaiei distale
MANAGEMENTUL AMPUTAIEI DISTALE
Se efectueaz hemostaza cu pansament compresiv
Se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit congelarea)
Posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg - nu promitei pacientului
reimplantarea
Antibiotice, ATPA, analgezie
CONTRAINDICAII PENTRU REIMPLANTARE
Antecedente medicale care contraindic anestezia general de lung durat

Amputaie de falang distal
Timp de ischemie cald mai mare de 4 ore
Plgi strivite, zdrenuite (pentru o reimplantare reuit este necesar o plag dreapt, liniar)
DESCRIEREA I CLASIFICAREA FRACTURILOR
Simple sau cominutive

Deschise sau nchise
Localizare
Orientare
Dislocare
Scurtare
Angulare
Fracturile Salter Harris la copii
Cominutive: mai mult de un fragment
Localizare (de-a lungul osului)
proximal
distal
medial
intraarticular
Orientarea:
transvers
oblic
spiral
Pagina 129
n lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-o parte)

segmentar (2 fracturi paralele ale aceluiai os)
Fig. 12.1. Fractur spiral de
diafiz humeral
Fig. 12.1. Fractur transvers

de diafiz humeral
Fig. 12.1. Fractur spiral
de diafiz tibial
Fig. 12.4. Fractur spiral

cominutiv de diafiz humeral
Fig. 12.5. Fractur multisegmentar

intertrohanterian
Deplasarea - se apreciaz localizarea, mrimea n mm sau %

Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprim n mm sau cm
Impactul - ntreptrunderea capetelor osoase, se verific pe radiografie dac acestea se
ating n realitate sau sunt doar suprapuse pe o singur inciden
Angularea:
se exprim direcia i unghiul
dac este la mijlocul osului se apreciaz direcia apexurilor
dac este n apropierea capetelor osoase se apreciaz fragmentul terminal
(dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)
Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:
tip I linie de fractur de-a lungul platoului epifizei
Pagina 130
tip II linie de fractur de-a lungul ntregii epifize cuprinznd i o parte din
metafiz
tip III linii de fractur epifizar vertical i transversal
tip IV linii de fractur care intersecteaz epifiza i metafiza
tip V - zdrobirea platoului epifizei
ansele de afectare a creterii osului cresc o dat cu creterea cifrei corespunztoare
tipului fracturii
Fig. 12.6. Fractur Salter-Harris I (a, b)
Fig. 12.7. Fractur Salter-Harris II
Fig. 12.9. Fractur Salter-Harris IV
Fig. 12.10. Fractur Salter-Harris V
TEHNICA DE GIPSARE
Se face cu ap cldu - apa fierbinte ntrete mai repede gipsul
Se alege limea feei gipsate
Se folosesc mnui
Pagina 131
Se folosesc cmpuri protectoare care se aeaz pe zona de gipsare; proeminenele

osoase necesit cmpuri suplimentare de protecie
Se scufund feile gipsate n ap cldu i se in pn cnd nu mai ies bule de aer; se
agit puin faa n ap
Se stoarce faa
Se ncepe aplicarea feei
Straturile se aplic astfel nct s se lipeasc de straturile subiacente
Marginile cmpurilor protectoare se ndoaie deasupra primului strat de gips
De obicei sunt necesare cel puin 6-8 straturi
Dup aplicarea primelor straturi de fa gipsat se ateapt ntrirea lor dup care se
verific duritatea prin compresie digital. Dac faa se deprim se vor mai aplica alte straturi
de fa gipsat
Trebuie lsate afar degetele i paturile unghiale pentru a putea urmri reumplerea
capilar
Pacientul nu trebuie s aplice presiune pe aparatul gipsat cel puin 1-2 ore (preferabil
12) pentru a evita ruperea prematur a gipsului
Opiuni pentru imobilizarea extremitilor
fa gipsat cu strat de protecie - se taie doar la lungimea necesar i se
aplic
fei gipsate care necesit cmpuri protectoare
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
Trebuie efectuat n cadrul evalurii secundare
Trebuie efectuat naintea mobilizrii pacientului (pentru radiografii, etc.)
Este important pentru reducerea durerii
Poate reduce chiar sngerarea - n cazul fracturilor de femur la care se aplic aparat de
traciune
Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea atelei
Se scoate i se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii, parestezii,
sau dac apar semne de alterare a circulaiei
Degetele se las afar pentru evaluarea circulaiei
Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenelor
osoase
LEZIUNILE MINII
Se verific poziia degetelor n repaus i alinierea lor n flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine
Se pot reface tendoanele extensorilor n UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se
recomand a se efectua n sala de operaie
Plagile vrfurilor degetelor se acoper cu pansament neaderent (dac nu este expus
osul)
Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureaz cu fir
subire absorbabil
Pagina 132
Hematoamele subunghiale se dreneaz cu un ac

Fracturile degetelor (falangelor) dac este prezent rotaia poate necesita fixare chirurgical
Police de schior - se suspicioneaz cnd este redus abducia policelui - se aplic
pansament (spica policelui) sau se rezolv chirurgical
Luxaiile degetelor - de obicei se reduc uor prin traciune dup bloc digital, se efectueaz radiografie dup reducere apoi pansament pentru imobilizare
TEHNICA BLOCULUI DIGITAL
Se aplic iod sau alcool pe ambele fee ale degetului
Se injecteaz cantiti mici de xilin 1% sau 2% (fr adrenalin) pe feele volare ale
degetului
Se introduce acul pn la atingerea falangei
Se retrage acul 1-2 mm (acesta este acum n imediata vecintate a nervului digital),
apoi se injecteaz 1 ml xilin
Se repet procedura pe latura opus a degetului
Se plaseaz un garou la baza degetului pentru a menine pe loc xilina injectat
Se scoate garoul dup terminarea suturii
LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIO-CARPIENE
n fractura de scafoid - chiar n cazul radiografiei negative - se aplic spica policelui
sau atel gipsat; se reevalueaz radiologic dup 7-10 zile pentru depistarea demineralizrii la
nivelul fracturii; dac radiografia este tot negativ se trateaz ca luxaie
n cazul lrgirii articulaiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizeaz braul
n aparat gipsat scurt
n cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale ncheieturii sau
antebraului trebuie avut grij ca radiografia s cuprind i cotul:
fractur Galeazzi - fractur radius + luxaie uln
Fig. 12.11. Fractur Galeazzi (a, b)
Pagina 133
Fig. 12.12. Fractur Monteggia (a, b)

fractur Monteggia - fractur uln + luxaie radius proximal
Se folosete incidena lateral pentru evaluarea radiologic a luxaiilor lunare sau
perilunare
LEZIUNILE COTULUI
Se efectueaz radiografie - inciden lateral pentru semnele perniei de grsime
n cazul unei fracturi intraarticulare esutul grsos anterior se va deplasa n
jos ceea ce va permite vizualizarea esutului grsos posterior (care nu apare de
obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial
Fig. 12.13. Fractur 1/3 proximal de radius i uln

se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia
humeral anterioar trebuie s intersecteze olecranonul (dac nu este o
fractur intra sau supracondilar)
Cotul de ddac
luxaia capului radial la copiii sub 4 ani
se suspicioneaz n cazul durerilor sau limitrii micrilor la nivelul
extremitii respective
radiografie aspect normal
pentru reducere se manipuleaz cotul exercitnd n acelai timp presiune pe
capul radial; deseori se aude o pocnitur ce corespunde reducerii luxaiei
Pagina 134
Luxaia cotului (humero-ulnar)

se evalueaz existena unor leziuni vasculare (artera brahial)
de obicei necesit sedare prealabil
se reduce prin traciune n ax cu humerusul urmat de flexia cotului
LEZIUNILE UMRULUI
Leziunea capsulei rotatorilor
apare reducerea puterii de abducie contra unei rezistene cu braul n
abducie de aproximativ 20 grade
Luxaia acromio-clavicular
gradul I - sensibilitate, edemaierea articulaiei, Rx normal
gradul II - Rx arat o continuitate parial a claviculei cu acromionul
gradul III - Rx arat discontinuitatea articulaiei (captul claviculei se afl
deasupra acromionului)
Se trateaz cu imobilizare i analgetice
Fractura de clavicul
dac este nchis se trateaz cu bandaj n 8
reducerea chirurgical este rareori indicat
Fig. 12.14. Fractur proximal intracapsular de humerus.

Luxaie gleno-humeral
Fractura scapular
poate fi asociat cu leziuni majore toracice
dac este izolat se trateaz cu repaus i analgetice
necesit rezolvare chirurgical n cazul luxrii suprafeei glenoidale
LUXAIA GLENO-HUMERAL
Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapular
Se reduce prin traciune efectuat de dou persoane; dac traciunea se face
gradat nu necesit sedare
Dup reducere se imobilizeaz 6 sptmni
Pagina 135
Luxaiile posterioare pot s apar n cadrul crizelor de tip Grand Mal

Pseudoluxaiile sunt reprezentate de deplasarea n jos a humerusului datorit coleciei
sanguine intraarticulare provenit de la fractura humeral sau glenoid - nu necesit reducere
Intervenia chirurgical este indicat doar dup a treia luxaie pentru prevenirea
recurenelor
LEZIUNILE OLDULUI
Se efectueaz ntotdeauna radiografie de bazin cnd se suspecteaz o fractur de old
Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractur de old
Fracturile de old pot fi:
subcapitale
de col femural
Fig. 12.15. Luxaie de old stng
Fig. 12.16. Fractur de cap femural.

Aspect CT
intertrohanteriene
subtrohanteriene
trohanteriene
De obicei necesit reducere chirurgical
La copii durerea de old poate fi cauzat de fracturi ale genunchiului i invers
LEZIUNILE GENUNCHIULUI
Examinarea genunchiului
se evalueaz statusul neurovascular al extremitii
se caut tumefiere, colecie articular, sensibilitate
se cere pacientului s fac flexie i extensie
extinderea maxim exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelar cu
luxaie transversal, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu
blocarea articulaiei
se evalueaz laxitatea ligamentului cu genunchiul n flexie de 15 grade
Se va palpa fosa poplitee
Luxaia patelar
de obicei se poate reduce cu extensie pasiv complet cu sau fr presiune
Pagina 136
lateral patelar
Luxaia tibio-femural
reprezint o real urgen
genunchiul este de obicei instabil
se evalueaz statusul neurovascular al extremitii
se imobilizeaz precoce cu o atel
necesit de obicei angiografie de urgen
Colecia articular acut - de obicei nu se trateaz imediat
Fractura platoului tibial - deseori se asociaz cu colecie articular acut, deseori se
observ radiologic doar pe incidenele oblice
Entorsa genunchiului
nu se observ fracturi pe radiografie, se trateaz prin imobilizare de 3-28 zile
LEZIUNILE GLEZNEI
La copiii sub 12 ani durerea i sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate
reprezenta o fractur Salter I a epifizei fibulare distale
radiografia poate fi normal
se aplic aparat gipsat de mers 3-4 sptmni
Entorsa gleznei
se trateaz cu pansament adeziv,
cel elastic de obicei nu este suficient
imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi util
TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR MOI
Leziunile care trebuie lsate deschise dup toalet, irigare i debridare sunt:
plgile cu impact energetic nalt
plgile strivite
plgile contaminate
plgile care au venit n contact cu apa de mare
plgile vechi de peste 6 ore
plgile mucate, de om sau animal
REZUMAT
Se oprete hemoragia n cursul evalurii primare

Leziunile extremitilor se evalueaz n cursul examinrii secundare
Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi
Se imobilizeaz fracturile
Se evalueaz rapid i se trateaz leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment
Se face angiografie de urgen dac se impune
Se administreaz antibiotice, ATPA, analgetice
Se va decide dac tratamentul definitiv se va efectua n UPU, n sala de operaie sau
dac este necesar transferul ntr-un centru de traum
Pagina 137
XIV.
TRAUMA
PEDIATRIC
OBIECTIVELE CURSULUI
Sublinierea diferenelor dintre adult i copil n tratamentul traumelor

Recunoaterea unor subtiliti n trauma pediatric
Folosirea Scorului Pediatric de traum
Recunoaterea semnelor de abuz asupra copilului
EPIDEMIOLOGIE
Dup primul an de via, trauma este cea mai serioas problem de sntate public de
pediatrie, n S.U.A.
1/2 din decesele pediatrice dup primul an de via se datoreaz traumei
22 de milioane de copii (unu la trei) din S.U.A. sunt traumatizai n fiecare an
ETIOLOGII FRECVENTE
Accidente rutiere*
Cderi*
Abuz
Foc
Traum penetrant (mai mult la adolesceni)
* mpreun reprezint 80 % din leziuni
PARTICULARITI ANATOMICE PEDIATRICE COMPARATE

CU CELE ALE ADULTULUI
Capul este disproporionat mai mare
Masa corporal mai mic - rezult o for mai mare aplicat pe unitatea de suprafa i
o frecven mai mare a leziunilor multiple de organe
Raportul dintre suprafaa corporal i greutate este mai mare - rezult o pierdere mai
mare de cldur i tendin crescut de hipotermie
Pagina 138
Scheletul copilului este mai moale i mai puin calcificat

rezult leziuni interne chiar fr fracturi osoase
prezena fracturilor implic energie de transfer mai mare
Mai puin dezvoltai mintal
mai puin capabili s neleag ntrebrile i procedurile efectuate
Splina, ficatul, vezica i rinichii mai puin protejate, mai expuse leziunilor
PARTICULARITI ANATOMICE PEDIATRICE LEGATE DE CALEA AERIAN,
COMPARATE CU CELE ALE ADULTULUI
n poziie de supinaie, capul mai mare are tendin crescut de flexie a gtului i
obstrucionare a cii aeriene
Laringele mai anterior situat
Traheea este relativ scurt
5 cm. la copilul de vrst mic
7 cm. la vrsta de 18 luni
Poriunea cea mai ngust a cii aeriene este regiunea subglotic (de aceea se folosesc
sonde de IOT fr balona la copii sub 6-8 ani)
Copiii manifest detres respiratorie chiar la obstrucie nazal parial
ETAPELE ASIGURRII CII AERIENE
Per global, ngrijirile pacientului traumatic sunt identice cu cele ale adultului
Poziia ortopneic este cea mai bun pentru meninerea cii aeriene
Se ncepe precoce oxigen cu flux mare
Intubaia nazotraheal nu se face la copii (unghiul nazofaringian este ascuit i amigdalele mrite pot mpiedica progresiunea tubului)
Sonda de IOT se introduce doar 2 cm dup corzile vocale (sub vizualizare direct)
Se ventileaz cu grij pentru a evita distensia prea mare a plmnului i pneumotoracele
Puncia membranei cricotiroidiene este preferat traheostomiei
Selecionarea mrimii sondelor endotraheale
Regula cea mai simpl este: sonda endotraheal are acelai diametru ca i degetul mic
al pacientului
Sau se folosete formula:
Diametrul interior al canulei = (16+ vrsta n ani) mprit la 4
(rezult dimensiunea n mm.)
Se folosesc sonde fr balona pn la vrsta de 6-8 ani (studii recente arat c utilizarea sondelor cu balona este preferabil)
Pagina 139
SEMNE VITALE NORMALE LA COPII

Vrsta
Frecven
respiratorie
Frecven
cardiac
Tensiune
0-1
1-5
6-10
>10
40
30
20
14-18
120 160
120
100
80
80/40
100/60
110/70
120/80
Debit
urinar
ml/h
10
20
30
>30
SEMNE DE OC
Copiii au tendin mare de compensare a ocului prin tahicardizare i n mod frecvent
i menin tensiunea arterial normal pn n stadiul preterminal
Deci, hipotensiunea poate fi un semn grav, tardiv (de obicei reprezint o pierdere de
> 40 % din volumul sanguin)
Schimbarea tahicardiei n bradicardie poate fi un semn tardiv, grav
Semne precoce
Tahicardie (> 180- 200 bti /min.)
Letargia
Iritabilitatea
Confuzia
Combativitate
Rspuns slab la durere
Neatenia fa de prini
Reumplere capilar ntrziat
Tegumente cianotice
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA VOLUMUL SANGUIN
Volumul de snge normal la copil = 80 ml/kg.corp- (8% din greutatea corporal)

ocul apare la pierdere de 25 % din volumul sanguin
Deci corecia iniial este de 25 % din 80 ml./kg.c.=20 ml./kg.c
Tensiunea arterial sistolic este de 80+2 x vrsta n ani
Tensiunea arterial diastolic este 2/3 din TA sistolic
TRATAMENTUL OCULUI
Linie intraosoas dac nu se poate efectua accesul intravenos

Bolus de Ringer lactat 1 sau 2 x 20 ml/kg corp
Transfuzie urgent - de 10 ml/kg.c. concentrat de eritrocite dac ocul nu s-a corectat
cu bolusurile de Ringer sau hemoragia continu
Important este nclzirea fluidelor i sngelui la 37-390 C nainte de administrare
(perfuzia rapid la temperatura camerei poate duce la hipotermie)
Reevaluarea frecvent este obligatorie
Pagina 140
SEMNE DE CORECTARE A OCULUI

Frecvena cardiac scade < 130/minut
Tensiunea arterial crete >20 mmHg.
Membrele devin mai calde i mai puin cianotice
Statusul mental/comportamentul se mbuntesc
Debitul urinar crete >1 ml/kg corp/h
Tensiunea arterial sistolic crete >80 mmHg
Imposibilitatea de corectare a ocului, chiar cu fluide sau snge n bolusuri, implic
necesitatea interveniei chirurgicale pentru controlul hemoragiei
IMPORTANA CONTROLULUI TEMPERATURII
Copiii au risc mai mare de a dezvolta hipotermie (temperatura < 350 C)
Complicaiile hipotermiei
Depresia strii de contien sau com
Hipotensiune
Aritmii
Coagulopatie (frecvent cea mai sever complicaie)
Ineficacitatea medicaiei
PREVENIREA HIPOTERMIEI
nclzirea camerei - se menin uile nchise i se limiteaz traficul

Lmpi de nclzire
Pturi pentru nclzire
Fluide i.v. calde
Se acoper scalpul pacientului i ct se poate de mult din restul corpului cu pturi calde
Eventual spltur gastric cu ser fiziologic cald, dac alte msuri nu dau rezultate
TRAUMATISME CRANIENE
Traumatisme craniene
80% traumatismele nchise la copii
duc la 80-90 % din decesele traumatice
necesit intervenie chirurgical doar la 6 % din cazurile pediatrice (30% la
aduli)
Edemul cerebral difuz este mai comun i hemoragiile intracraniene focale
mai rare
Tratamentul clinic este echilibrarea volemic i prevenirea hipoxiei
Copiii devin rar hipotensivi prin hemoragii epidurale sau subarahnoidiene
Fontanela proeminent denot traumatism cranio-cerebral sever - ntotdeauna indic
necesitatea efecturii CT
Vrsturile dup TCC sunt frecvente la copii i nu indic ntotdeauna o hipertensiune
intracranian
Dac edemul cerebral este prezent, se va face restricie de fluide (dac nu este ocat
Pagina 141
prin prezena altor leziuni)

SCORUL GLASGOW MODIFICAT
Rspuns motor (M) i deschiderea ochilor (O) sunt la fel ca la adult
Rspunsul verbal (V) este modificat
zmbet, urmrirea obiectelor
5
plnge dar este consolabil
4
iritabil, nu coopereaz, strig
3
letargie
2
nu are rspuns verbal
1
LEZIUNI CERVICALE
La copii ligamentele cervicale sunt laxe i mai mari n proporie cu dimensiunile
capului i pot contribui la severitatea leziunilor de coloan cervical la copii
Pot apare leziuni medulare fr leziuni osoase de coloan cervical
Copiii care nu vorbesc nu pot s-i exprime durerea, deci se vor efectua aproape
constant radiografii cervicale
REZULTATE RADIOLOGICE CERVICALE
Pseudosubluxaia C2/C3 sau C3/C4
linia anterioar longitudinal are aspect modificat, linia de la baza proceselor
spinoase nemodificat
Spaiul predental poate ajunge la o adncime de 5 mm (3 mm este limita maxim la
adult)
Spaiul prevertebral poate s apar n mod fals lrgit dac filmul este fcut n expir
Epifizele proceselor spinoase se pot confunda cu fracturi ale proceselor spinoase
LEZIUNI TORACICE I ABDOMINALE
Prioritile de diagnostic i tratament sunt identice cu cele ale adultului
Fracturile costale sunt mai frecvente pe unitate de for
Leziunile nchise aortice sunt mai puin frecvente dect la adult, dar sunt posibile
CONSIDERAII PSIHOLOGICE
A se explica copiilor procedurile i eventuala durere simit
A se trata precoce durerea
Se iau n considerare temerile copiilor
Dac prinii sunt stabili din punct de vedere mental, se permite apropierea lor de copil
dup resuscitare
COPILUL ABUZAT
Se mai folosete i termenul de traum neaccidental sau btaia copilului
Pagina 142
Este orice leziune fcut deliberat de cel care se ocup de copil

Recunoaterea este important pentru a preveni orice abuz pe viitor sau a salva copilul
de leziuni fatale
Orice caz suspectat trebuie raportat la protecia copilului i pacientul va fi internat n
spital
CONSIDERENTE ANAMNESTICE CARE POT INDICA ABUZUL
Anamneza nu se coreleaz mereu cu tipul i severitatea leziunii

ntrzierea ntre momentul leziunii i prezentarea la spital
Leziuni multiple n antecedente
Anamnez diferit copil/aparintor
Aparintorul reacioneaz necorespunztor situaiei
Copilului i este fric de aparintor
MODIFICRI OBSERVATE LA EXAMENUL CLINIC,
INDICND PROBABIL UN ABUZ
Hemoragii retiniene (sindromul copilului scuturat)

Leziuni periorale, perineale, anale sau genitale
Echimoze, n diferite stadii de vindecare pe zone care nu acoper proeminene osoase
Leziuni bizare, cum ar fi arsurile de igar, mucturi sau semne lsate de curele, sfori
Arsuri cu margini bine definite
MODIFICRI RADIOLOGICE, INDICND
POSIBIL ABUZ
Fracturi multiple, n diferite stadii de vindecare

Fracturi costale multiple
Fracturi metafizare mn n buchet
Fracturi spirale ale oaselor lungi
SCORUL DE TRAUM PEDIATRIC (PTS)
Scor +2
20 kg
Normal
90
Scor +1
10-20 kg
Pip Guedel
50-90
Sub 1
10 kg
Intubat
50
Treaz
Com
Greutate
Calea aerian
TA sistolic
mmHg
Starea de
contien
Plag deschis
Nu prezint
Pierderea
contienei
Minor
Fracturi
Nu prezint
Minor
Major sau
penetrant
Deschis sau
multipl
Pagina 143
REZUMAT
Exist aceleai prioriti ca la adult

Se evalueaz funciile vitale cu atenie
Ajustai fluidele i dozele de medicamente la greutatea pacientului
Prevenii precoce hipotermia
inei cont de consideraiile psihologice
Nu neglijai posibilitatea de abuz
Facei eforturi pentru prevenirea traumei pediatrice
Pagina 144
XV.
ARSURA
INCIDENA ARSURILOR
2,000,000 /an n SUA
> 100,000 internri
8000 - 12000 decese / an
ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major
De aceea, 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA ARSURILOR
Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii
75%
15%
5%
5%
<1%
ETIOLOGIA INCENDIILOR CASNICE
Fumatul
Sistemul de nclzire
Incendierea voluntar
Electric
Gtitul
Aparatura electric
Copiii (din joac)
Scntei
Lichide inflamabile
Cauze necunoscute
19%
14%
16%
12%
7%
4%
4%
4%
1%
19%
Pagina 145
FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII

AFECTATE DE ARSURI
Barier pentru microorganisme

Termoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice
ARSURILE
LEZIUNI ASOCIATE SUSPICIONATE
Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate. Nu v focalizai numai asupra arsurii!!
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
N CAZUL ARSURILOR
Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologie dermatologic

O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!
ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de la producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victim!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul etc. dac este posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de cldur (cu un obiect izolant dac este n contact
cu o surs de curent)
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie
Pagina 146
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil

Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)
INTERVENIILE SECUNDARE LA
LOCUL INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau RCP dac este cazul
Se vor uda hainele sau zona ars se va continua irigarea abundent dac este arsur
chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele etc., dac este necesar
EXAMENUL OBIECTIV N CAZUL ARSURILOR
ABC ca la orice pacient traumatizat

Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pn la completarea examenului obiectiv
Se va determina greutatea pacientului
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII
Dac persist detresa respiratorie, n pofida administrrii de O2 se va efectua IOT

Iniial se va administra O2 100%, la toi pacienii
n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la
imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Cauzeaz 80% din decese la incendii
Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita chimic
Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate scdea pn la 5%, procent
incompatibil cu pstrarea strii de contien)
Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului direct de cldur (cu excepia aburilor i particulelor
fierbini)
Incidena: 15 - 33% din arsurile grave
GAZELE TOXICE DIN FUM
CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Pagina 147
Acid clorhidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen
FIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Extravazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian
Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient dup arsur
SIMPTOME
Rgueal - durere/uscciunea gtului

Tuse
Dispnee
Hiperventilaie
SEMNE FIZICE
Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului

Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe
Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
Stridor
Pagina 148

ALTE INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce
RX toracic - adesea normal
Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore
Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sczut i unt
crescut
Examenul sputei - depozite de crbune + placarde celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei > 90 secunde rezultat anormal;
examinare foarte eficace
CRITERII DE DETUBARE
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale
TRATAMENT
Oxigen umidificat
Toalet pulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficienei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU!!
Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu arsuri

Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor
Cauz major de mortalitate la btrni
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la
stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi
Pagina 149
Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii

care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i
valori obinute din snge venos)
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI:
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute
O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25 de minute
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON
Dac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va
trimite n camera hiperbar
Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori)

10-20% - cefalee, greuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular
> 60% - adesea fatal
TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE
CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10%
Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor
0-20%
Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)
20-40%
Oxigen 100% - se reverific nivelul; se ia n considerare utilizarea oxigenului
hiperbar
>40%
Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar
Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice
Tratament hiperbar
COMPLICAIILE INTOXICAIEI CU MONOXID DE CARBON
Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Pagina 150
Dificultate de acumulare a informaiilor

Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv
EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale

Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din suprafaa corporal
Regula lui 9
REGULA LUI 9
Capul - 9% la adult (18% la copii)

Bra - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)
Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de obicei corect (n special la copii)

Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi
corect estimat
Grad 1 - distrus numai epidermul stratul extern
Grad 2 afectarea total a epidermului
Grad 2 - arsura se extinde la derm, dar se poate vindeca prin refacerea
celulelor din glandele sudoripare i foliculilor piloi
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea depete
4cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similar arsurii solare
Roea, durere, fr flictene
Nu se ia n calcul cnd se determin suprafaa ars n vederea administrrii
de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici, deshidratai, hipertermici
Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
Steroizii nu i-au dovedit utilitatea
Grad II
De obicei tegumente roii dar pot fi i albe
De obicei apare durere
Pagina 151
De obicei apar flictene

Se vindec n 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici
Poate necesita grefe
PROFUNZIMEA ARSURII
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi i roii
Aspect de piele artificial
Lipsa sensibilitii
De obicei fr flictene
Vase subcutane trombozate
Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit gref
tegumentar)
OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare n cazul arsurilor > 25%
din suprafa corporal
Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici
ocul dureaz 18 - 48 ore dup care se remite spontan
Etiologia ocului combustional este neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARI
Se recomand liniile periferice - rareori este nevoie de linii centrale

Amplasarea canulei IV prin esut ars este permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita monitorizarea
Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menine volumul intravascular n

pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare
Cristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele
24 ore)
Sodiu la 0.5 mg/kg/% suprafa corporal ars
Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima jumtate n primele 8 ore (de la incident)
A II-a jumtate n urmtoarele 16 ore
Pagina 152
Exemplu: 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg:

4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore
FORMULA PARKLAND PENTRU COPII
Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la necesitile de meninere fluidic:
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc la copil cu greutatea ntre 10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc la copil cu greutatea ntre 20 - 30 kg
FORMULA SHRINER
(MAI EXACT PENTRU COPII)
2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa
corporal ars / 24 ore
Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale
MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE
Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or la aduli
1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice
Starea de contien / senzoriul
Puls / TA (mai puin utile)
Perfuzia periferic n zonele indemne
Formula se folosete doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoile pacientului.
ARSURILE
Dac pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i hematocritul
luai n considerare folosirea bicarbonatului
luai n considerare utilizarea soluiilor hipertone
luai n considerare administrarea de mas eritrocitar
luai n considerare plasmafereza
ESCAROTOMIA
Arsurile circumfereniale profunde ale membrelor pot cauza ischemie distal
Arsurile profunde ale feei anterolaterale a toracelui pot cauza tulburri ventilatorii
restrictive
Clinic: parestezii distale, durere, paloare
Pagina 153
Scderea pulsului la examinare Doppler sau la palpare, este un semn tardiv

Diagnosticul cert se stabilete prin msurarea direct a presiunii compartimentale (>30
mmHg presiune anormal)
Msurarea presiunii n compartimentul distal se face cu ac/manometru sau cateter fin
Dac presiunea < 30 mm Hg se repet evaluarea dup 2 ore
Dac presiunea >30 mm Hg se practic escarotomia
Escarotomia toracic dictat de starea clinic precar se face fr a mai msura presiunea
Incizia se face n esuturile arse pn n cele mai profunde straturi ale dermului
Nu necesit anestezie
Procedura se poate temporiza maximum 4 ore
Trebuie pregtite pansamente i unguente
Inciziile se fac pe marginea medial i lateral a membrului
n cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar anterioar i transversal subcostal
CRITERII DE INTERNARE N CAZUL ARSURILOR
Arsuri severe - transfer la un centru de ari
Arsuri medii - internare n spitalul local
Arsuri minore - tratament ambulator
ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la aduli
Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli

Gradul II ntre 10-20% la copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator
ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adult

Gradul II > 25% la copii
Gradul III >10%
Pagina 154
Arsurile cu curent electric de mare voltaj

Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor, picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC etc.)
MANEVRE SUPLIMENTARE N ARSURI
Nu se administreaz nimic pe cale oral pn la evaluarea complet

Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus)
Sond Foley
Narcotice IV - doze mici (nu administrai narcotice IM)
Profilaxia antitetanic
Antibiotice - de obicei nu sunt necesare
NGRIJIREA PACIENTULUI ARS
Faza de reanimare - primele 24- 48h post - arsur

Faza postreanimare - primele 2-5 zile post - arsur
determinarea timpului de nchidere capilar (cnd lichidele IV pot fi reduse)
pn la rata calculat de meninere stabil a pacientului)
administrai plasm dac este nevoie
detubai pacientul
se scoate sonda nasogastric; ncepei nutriia pacientului PO + supliment
parenteral
se ncepe terapia fizic
Faza chirurgical - excizie i proceduri de grefare a pielii
Faza de reabilitare - intervenii chirurgicale secundare cu scop estetic / cosmetic,
reabilitare
CONSIDERAII ADIIONALE N ARSURI SEVERE
Hipertermia:
de obicei persist pn la nchiderea prin grefe a tuturor arsurilor pielii
nu este obligatoriu un semn de infecie
Creterea ratei metabolice:
toi pacienii necesit de 2-4 ori mai multe calorii i proteine pentru suportul
nutritiv
acest suport nutritiv suplimentar poate fi factorul cheie n supravieuirea
arsului
NGRIJIREA PLGILOR N ARSURI
Flictenele - A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse
Pagina 155
flictenele deja infectate

flictenele deja sparte
flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii
Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare
DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte
scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor
Dezavantaje
dureroas
? ntrzie vindecarea plgii
METODE DE DEBRIDARE ALE FLICTENELOR
S fie pregtite materialele pentru pansament i aplicri locale de unguente

Limitai pe ct posibil expunerea la aer
tergei esutul ars ndeprtat cu tifon uscat
Nu este necesar utilizarea bisturiului sau foarfecelor
Debridai flictenele care se cur cu uurin -,nu insistai pn la sngerare
tergei toate zonele posibil afectate pentru a nu omite eventuale arsuri de gradul II
AGENII TOPICI N TRATAMENTUL ARSURILOR
Sulfadiazina de argint (Silvadene) - amelioreaz durerea, acoper zona ars, are efect
bacteriostatic, reacii alergice rare; probabil este agentul de elecie
Sulfamylon - penetreaz cel mai bine escarele, produce acidoza metabolic prin
nhibarea anhidrazei carbonice
Betadina - dureroas la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina
intoxicaie cu iod cnd se folosete n cantiti mari
Unguent cu gentamicin - poate fi absorbit i cauzeaz insuficien renal la utilizarea
n cantiti mari
TRATAMENTUL ARSURILOR N AMBULATOR
Instruii pacientul i familia acestuia privind manevrele de schimbare ale pansamentului
Schimbai pansamentul cel puin o dat pe zi (preferabil de 2 ori pe zi)
Chemai pacientul la control dup 24 de ore (dup ce i-a schimbat pansamentul o dat
la domiciliu) dac l considerai limitat intelectual
Reexaminai pacientul dup 2 - 3 zile dac este cazul
Pagina 156

INSTRUIREA PACIENTULUI
Se va ndeprta bandajul i pansamentul

Se va cura unguentul Silvadene vechi cu ap cald i spun
Se vor ndeprta resturile de flictene i se usuc zona ars
Se va aplica un nou strat de unguent Silvadene
Se va aplica un pansament nou
Se poate administra oral un analgetic cu 30 minute nainte de schimbarea pansamentului
CE URMRIM LA REEXAMINAREA PACIENTULUI?
Dac pacientul i ngrijete arsurile satisfctor

Dac apar semne de infecie
eritem sau sensibilitate la marginea zonei arse
secreia din arsur este de obicei un exudat cu coninut proteic i nu
reprezint un semn de infecie
Dac pacientul prezint o mobilitate satisfctoare a ariei afectate
Dac arsura evolueaz spre vindecare dac nu, se va lua n considerare necesitatea
realizrii unor grefe de piele
SFATURI PENTRU PACIENI DUP
VINDECAREA ARSURILOR
Folosii antihistaminice pentru prurit
Evitai expunerea la soare a zonei respective cel puin 6 luni (pentru a evita
modificrile de pigmentare ale tegumentului n zonele care s-au vindecat dup arsur)
Examinarea ciactricilor cheloide i tratamentul acestora (de obicei la 6 sptmni)
ARSURILE SEVERE
COMPLICAII TARDIVE
Infecii
arsuri suprainfectate
infecii pulmonare
infecii de cateter
infecii cu fungi
Embolie pulmonar
MSOF
Anemie
Hipotermie
Pagina 157
PREVENIREA ARSURILOR
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici
mbrcai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea
fumului
Familiarizai-v ntr-o cldire nou cu poziia ieirilor de incendiu
Pagina 158
XVI.
NGRIJIREA I CONDUITA
TERAPEUTIC N PLGI
OBIECTIVELE NGRIJIRII PLGILOR
Ameliorarea durerii
Prevenirea infeciilor
Ajutarea nsntoirii
Recuperarea cosmetic
CLASIFICAREA PLGILOR
Abraziuni - leziune tangenial, superficial, afectnd doar epiderma

Plgi superficiale - ntrerupere scurt de aspect linear n epiderm
Plgi profunde - penetreaz dermul structurile mai profunde
Plgi complexe - margini anfractuoase adnci
Plgi delabrante - rupere complet cu ndeprtarea epidermei esutul dermal
Leziuni de strivire - leziuni prin compresiune vertical a epidermei/dermei
Arsuri - coagulare termic sau chimic a epidermei/dermei
Degerturi - leziune de ngheare a epidermei/dermei
Infectate - invazie microbian a esuturilor
Plgi asociate cu alte leziuni - fracturi deschise etc.
TIPURILE PLGILOR CHIRURGICALE
CLASIFICARE
Tipul I - curate; risc de infecie 1-5 %

Tipul II curate - contaminate; risc de infecie 5 - 10 %
Tipul III - contaminate; risc de infecie 10 - 15 %
Tipul IV - murdare; risc de infecie 30 - 50 %
Tipul I - Plgi curate

Necontaminate
Fr inflamaie
Fr penetrare
Exemplu: refacerea herniei inghinale
Pagina 159
Tipul II - Curate - contaminate

Implicat regiunea nesteril a organismului
Orofaringe
Tract urinar sau gastrointestinal
Tract biliar
Tract respirator
Minor penetrare
Tipul III - Plgi contaminate
Penetrare major
Contaminare mare din tractul gastrointestinal
Tract gastro - intestinal, urinar sau biliar contaminat
Plag traumatic proaspt (prin tegument nepregtit - chirurgical)
Tipul IV - Plgi murdare
Plgi asociate cu viscere perforate
Plgi traumatice cu:
corpi strini inclavai
contaminare fecal
prezentare ntrziat
12 - 48 de ore pentru plgi faciale i ale scalpului
> 6 ore pentru plgi corporale
Plgi care dreneaz puroi prin esut curat
SECVENA CORECT N MANAGEMENTUL DE RUTIN AL PLGILOR
1. Expunerea adecvat a plgilor
zon larg de expunere pentru prepararea marginilor
2. Se ndeprteaz obiectele care contamineaz superficial (haine)
corpii strini inclavai profund se ndeprteaz n sala de operaie
3. Se cur tegumentele n jurul plgii
cei mai muli ageni de curire lezeaz esuturile profunde
4. ndeprtarea prului
de obicei nu este nevoie, se lipete n pri cu betadin sau substan
gelatinoas (K-jelly)
rasul favorizeaz infeciile
rasul poate cauza probleme de cosmetic imediat
nu se rade niciodat sprnceana (poate s nu creasc napoi)
5. Se irig plaga - cea mai important cale de reducere a contaminrii bacteriene
ac de 18-19 G, i o sering de 20 - 30 cc fac o presiune corespunztoare
de irigaie de 20 psi
6. Se prepar marginile plgii
se prepar pe arie larg
7. Se leag, se panseaz (doar dac nu necesit sutur)
Pagina 160
8. Se face anestezia local

9. Se nchide - sutureaz plaga
10. Se panseaz i bandajeaz plaga suturat
AVANTAJELE ANESTEZIEI LOCALE DUP IRIGAREA
I PREPARAREA PLGII
Se poate ine seringa steril pentru anestezie local ulterioar dac este nevoie
Se poate folosi o singur pereche de mnui i o sering pentru anestezie
Scade riscul de introducere al infeciei n esutul subiacent plgii (prin injectare n
suprafaa plgii deja irigate i curate)
PREGTIREA MARGINILOR PLGII
Este important pregtirea unei arii mai mari n caz c pansamentul alunec
Pentru plgi ale degetelor se prepar i celelalte dou degete adiacente
Pentru mini foarte murdare se pune o mnu steril pe mna pacientului i se taie o
poriune a mnuii pentru expunerea plgii
Se folosete Betadin sau Hibidens care are spectru larg bacterian
Muli ageni trebuie s se usuce pe piele pentru a-i atinge efectul antibacterian
FLUIDE UTILIZATE PENTRU IRIGAREA PLGILOR
Variant uzual - serul fiziologic
ieftin, izotonic, nu este bactericid
Serul fiziologic cu 3 PPM iod (2-3 picturi iod/l.)
cea mai bun alegere
bactericid i totui nu este toxic tisular
Serul fiziologic cu antibiotice (1 gram de cefalosporin de generaia I/l)
bactericid, dar scump
risc mic de alergie
Poloxamer 188 (Shur-dens)
agent surfactant, nu este bactericid
scump n comparaie cu serul fiziologic
FLUIDE UTILIZATE RAR PENTRU IRIGAREA PLGILOR
Apa steril
hipotonic, lezeaz esutul
Betadin (Povidone iodine) nediluat 10 %
Distruge esutul i leucocitele
Clorhexidin gluconat (Hibidens) nediluat
distruge esuturile i leucocitele
toxic pentru cornee i urechea medie
Apa oxigenat 10 - 30 %
distruge esuturile i leucocitele
Pagina 161
Hexaclorpropena 3 % (Phisohex)
distruge tesuturile i leucocitele
eficien doar mpotriva bacteriilor gram pozitive
AGENI DE ANESTEZIE LOCAL
Lidocaina (xilocaina)
concentraii de 0,5 - 2 %
cu sau fr adrenalin 1/100.000
doze limit
5 mg/kg.c fr adrenalin
7 mg./kg.c cu adrenalin
topic nu funcioneaz bine
diluia xilinei cu 1 cc sau 1 meq/cc sau 7,5 % NaHCO3 adugat la 9-10 cc de
lidocain pot s scad durerea local produs de infiltraie
lidocaina diluat este stabil cel puin 1 sptmn
Bupivacaina (Marcarina)
concentraie de 0,25 - 0,7 %
se gsete cu sau fr adrenalin 1/200.000
face parte din clasa anestezicelor locale amidice ca i xilina
anestezia local dureaz mai mult 6 - 8 ore
pentru blocurile digitale, intercostale sau ale antebraului se pot amesteca
1 : 0,5% Marcain i 2 % lidocain
doza variaz ntre 2 - 2,5 mg/kg corp
ALERGIA LA ANESTEZICUL LOCAL
Alergia produs de anestezicele locale cu structur amidic este rar
Cele mai frecvente reacii se datoresc injeciei intravasculare i vasodilataiei
Se poate folosi xilina de uz cardiac (care nu are conservant)dac se bnuiete alergie la
conservant
Dac se suspicioneaz alergie la anestezicele amidice se folosete:
anestezic local cu structur esteric:
procain/novocain/tetracain
se folosete difenilhidramin 1 % (benadryl)
se folosete ser fiziologic injectat lent cu conservant de benzil alcool
TEHNICA ANESTEZIEI LOCALE
A se utiliza ace mici, sub 27 gauge

Se injecteaz lent
Se injecteaz n buza plgii, este mai dureros injectarea prin esutul sntos
Acul de 11/2 inch va avansa ncet de-a lungul marginii plgii
Se observ infiltrarea esutului, pentru degete se injecteaz proximal nti
La deget nu mai mult de 3 ml.
Pagina 162
FOLOSIREA TAC
TAC = tetracain (0,5 %), adrenalin (1:2000) i cocain (11,8%)
Anestezic local topic excelent pentru plgi deschise
Contraindicat pentru:
plgi ale mucoaselor sau situate aproape de mucoase (cocaina se
absoarbe repede)
extremiti (degete, penis, lobii urechi, vrful nasului)
sarcin
hipertensiune arterial
alergie la unul dintre componente
Foarte eficient pentru scalp i plgile feei la copii
Doza limit pentru aduli 2 cc
Efect instalat n 10 - 15 minute
Decolorarea marginilor plgii confirm instalarea efectului
Pentru rni mai mici se pun tampoane mbibate n TAC, direct pe plag
Pentru plgi mai mari se pune un tampon mare de vat mbibat - de 2 x 2 inch
Se aplic o presiune continu uoar pe tampon pentru a facilita intrarea TAC n
esuturi
TEHNIC DE ANESTEZIE REGIONAL
BLOCUL MINIDOZ BIER
Indicaii:
plgi multiple, extinse ale minii, antebraului, piciorului
fracturi, luxaii ale articulaiei radio-carpiene, piciorului, mai ales dac sunt
multiple
Mai sigur dect metoda anterioar Bier care folosea doz mai mare, doza minim de
lidocain nu este toxic
Secvena procedurilor n blocul regional minidoz Bier
Se plaseaz 2 manete de tensiometru pe membru
Se plaseaz cateter venos distal n membru
Se ridic membrul bandaj compresiv Esmarch (pentru a exanguina membrul)
Se dau 1,5 mg/kg c lidocain i.v.
Se ateapt 15 minute
Se umfl maneta distal i se dezumfl cea proximal
Se face reducerea fracturii sau sutura plgii
Se dezumfl i maneta distal
Tipul de ac de sutur ales
Ac care secioneaz (traumatic):
cu seciune triunghiular
ptrunde uor prin piele
poate distruge esutul delicat
Pagina 163
se folosete pentru sutura epidermei (strat extern)

Ac conic (atraumatic):
cu seciune circular
nu ptrunde aa uor prin epiderm
este bun pentru sutur de fascie i esut profund
Tipul firului de sutur ales
Neabsorbabile:
indicaii:
sutura pielii
fascie sub tensiune
vas de snge
Absorbabile:
indicaii:
Straturi subcutanate
Mucoasa oral, limba
Fascie neaflat sub tensiune
Comparaie ntre tipuri de suturi
Monofilament (standard simplu)
avantaje
mai puin reactiv
se infecteaz mai rar
Multifilament (mai multe fire)
avantaje
susine mai mult tensiune
nodurile se fac mai uor
nodurile in mai bine
Comparaie ntre firele neabsorbabile
Nylon (Dermalon) - ieftin, bun pentru sutura pielii
Polypropylene (Prolene) - mai fin i mai rezistent dect nylonul, albastru la culoare, l
face mai vizibil pe scalp, acoperit cu pr, necesit 8 noduri consecutive, este cel mai bun ca
rezisten
Nylon multifilament (Surgilon) - combin rezistena nylonului cu fineea mtsii,
foarte scump
Mtase - mai reactiv, risc infecios mai mare, folosit de stomatologi pentru suturi
intraorale, nu are avantaje deosebite
Oel (inoxidabil) mai puin reactive i foarte rezistente, greu de nnodat, neconfortabil
pentru pacient, este nevoie de tietor de srm pentru scoatere
Bumbac - reactivitate mare i potenial infecios
Comparaie ntre firele absorbabile
Catgut simplu - se absoarbe n 5-10 zile (prin inflamaie)
Pagina 164
Catgut cromat - se absoarbe n 10-14 zile (prin inflamaie)

Acid polyglycolic/polyglactin (Vicryl, Dexon)- se absoarbe n 30-90 zile (prin
hidroliz), sunt din mai multe filamente, sunt rezistente, mai puin reactive, dureaz mai mult
dect catgutul simplu
Plgile suturate cu catgut sunt mai dureroase i de asemenea pot cauza nroire, edem
care simuleaz infecia
Mrimea firelor de sutur
Localizarea plgii
Scalp
Fa
Brbie
Trunchi
Bra
Mn
Picior
Talp
Scoaterea firelor
Localizarea plgii
Scalp
Fa
Brbie
Trunchi
Bra
Mn
Picior
Talp
Mrime fir de sutur

3-0, 4-0
6-0, 5-0
6-0, 5-0 (2 straturi)
4-0
4-0
5-0
4-0
4-0, 3-0
Scoaterea firelor (zile)

7
3-5
7
7-10
7-10
10-14
10-14
14-21
Factori care duc la pstrarea pe loc a firelor de sutur timp mai ndelungat
Diabet insulino-dependent
Folosirea corticosteroizilor n mod cronic
Imunosupresai
Nutriie proast
Vrsta > 70 ani
Tehnic de sutur de baz
Portac cu ac pus la 900
Acul pus n portac la 1/3 de capt
Portacul se ine n mn astfel: un deget - policele printr-o ureche a portacului, degetul
4 n urechea cealalt i degetul 2 extins pentru mai mult stabilitate
Nu se prinde vrful acului cu portacul niciodat
Se puncioneaz pielea cu acul
Pagina 165
Dac acul este mic i plaga profund se trece nti printr-o buz a plgii i ulterior prin
cealalt
Scoaterea acului se face la aproximativ aceeai distan de marginea plgii ca i
intrarea
De obicei adncimea de sutur este mai mare ca limea pentru a obine eversia marginilor plgii
Cum se face nodul?
Se prinde captul firului de sutur cu mna stng
Se trage firul lsnd un capt de 1 inch
Se ndreapt portacul spre captul firului
Cu mna stng se fac dou bucle cu firul peste portac
Se prinde cu portacul captul firului
Se trage captul prin bucle i se creeaz astfel nodul
Se strnge nodul pentru a apropia esuturile (poate este nevoie s se ncrucieze
minile 900)
Se face apoi o singur bucl sub portac
Se prinde captul firului i se scoate prin bucl
Se fac alternativ cte dou noduri, cu bucl peste i sub portac (n aa fel nodurile
suprapuse au aspect ptrat i nu neregulat, granulos)
Tehnica de sutur - consideraiuni suplimentare
Firele de sutur sunt la aceeai distan ntre ele i de marginile plgii
1 mm ntre ele i 1 mm de buzele plgii pentru plgi faciale, suturi delicate
1 cm ntre ele i 1 cm de buzele plgilor cu alt localizare
Facei cel puin 5-6 noduri pentru nylon
Facei 7-8 noduri pentru prolene
Facei 3 noduri pentru suturile absorbabile
Folosii totdeauna metod steril
Nu lsai mnecile de la hain s ating pansamentele
Pansai bine, nu lsai captul suturii pe afar
Aducei toate materialele n apropiere, s nu fie nevoie s v tot aplecai ctre mas,
tvi
Aruncai acele n containere speciale
SUTURA COSMETIC A PLGILOR
TEHNICI ALTERNATIVE
Steri - strips
Bune dac marginile plgii nu sunt tensionate
Tinctura de benzoin ajut la inerea stripsurilor
Metode bune dac pacientul nu se ud timp de 3 zile n acel loc
Se ncepe n centrul plgii i se continu apoi spre margini
Pagina 166
Propylena subcutanat
Probabil cea mai bun sutur
Greu de nvat
Se fac noduri la ambele capete ale plgii
Folositor i steri-stripul ulterior
LINII DE TENSIUNE CUTANAT MIC
LINIILE LUI LANGER
Pentru a lsa cicatrici minime, n caz de debridri sau biopsii eliptice, se fac inciziile
paralele cu liniile de tensiune cutanat minim
Liniile lui Langer merg n general paralel cu pliurile cutanate obinuite sau perpendicular pe fibrele subiacente, de exemplu:
orizontal pe frunte
circumferenial pe bra sau picior
Folosirea copcilor pentru nchiderea plgilor
Avantaj: metod rapid
Dezavantaje:
neconfortabil pentru pacient
este nevoie de dispozitiv special de scoatere a copcilor
rezultat cosmetic slab
Se folosete n special n Departamentul de Urgen
nchide repede o plag a scalpului care sngereaz activ n special la
pacientul care trebuie transportat rapid la examinri paraclinice sau sala de
operaie
CELE 3 REGULI DE CHIRURGIE PLASTIC ALE LUI HOLLIMAN
Dac acestea sunt urmate, sutura va fi de calitatea celor din chirurgia plastic:
1. Plnuiete ce ai de fcut (aliniaz punctele corespondente de pe prile opuse ale
plgii)
2. Nu te grbi
3. Folosete nepturi multe i fire apropiate
TEHNICI PRINCIPALE DE SUTUR
Simpl
ntrerupt (fir cu fir)
bun pentru toate plgile
se efectueaz rapid
cel mai simplu de nvat
poate cauza eversiunea marginii plgii
Continu
mai rapid
Pagina 167
dac se rupe la un anumit nivel se desface toat

nu este recomandat dect pentru plgi foarte lungi, care iau mult timp de
sutur
Sutur ntrerupt vertical
cea mai bun pentru a scoate marginile plgilor
procedeu mai lent
se poate ncepe cu centrul plgii i odat ce se obine eversiunea buzelor
plgii, se termin cu fire simple ntrerupte
Sutur ntrerupt orizontal
metod bun dac pielea este subire (faa dorsal a minii)
este echivalentul a dou suturi per nod (deci este o tehnic rapid)
Sutur ntrerupt pe jumtate ngropat
bun pentru a repara o plag n T sau Z
AFRONTAREA BUZELOR PLGII
Este important reducerea tensiunii la nivelul buzelor
Importan mare pentru plgile lips de substan
Cea mai bun tehnic este ntinderea cu pens curb mosquito chiar sub stratul subcutanat
aceasta duce la lrgirea contactului stratului subcutanat cu stratul grsos
dermal subiacent
SUTURA CONTINU DE NCHIDERE
(SUTURA BASEBALL)
Fiecare bucl este parial nchis n cealalt bucl
Poate cauza necroz tisular
Se folosete doar ocazional la un pacient cu coagulopatie care a continuat s sngereze
prin plaga suturat iniial cu fir ntrerupt
SCOATEREA UNUI CRLIG DE UNDI
3 tehnici acceptate
Se face anestezie local, apoi:
se scoate crligul afar (potrivit pentru crlig unic)
sau se inser un ac de 18 guage i apoi se extrage acul i crligul deodat
sau scoatei crligul cu un tietor de srm
DEFINIII CORECTE
Pansare = acoperirea imediat a suprafeei plgii
Bandaj = materialul care ine pansamentul pe loc
FOLOSIREA AGENILOR TOPICI ANTIMICROBIENI
N TRATAMENTUL PLGILOR
Pagina 168
Folosirea agenilor topici poate:

scdea incidena cicatricilor
scderea infeciilor
permite cheagului s se formeze ntre buzele plgii
previne lipirea pansamentului de plag i redistrugerea plgii la pansare
VARIANTE DE AGENI TOPICI ANTIMICROBIENI
FOLOSII PENTRU PLGI
Polymixin - Bacitracin (Polysporin) cea mai bun variant
Neosporin (Polysporin+Neomycin): bun dar la 10 % apare reacie alergic,
hipersensibilitate la neomicin
Bacitracin - distruge doar bacteriile gram pozitive
Sulfadiazina de argint (Silvadene) bacteriostatic scump, bun pentru arsuri
Sulfamylon - bacteriostatic, duce la acidoz metabolic (este inhibitor de anhidraz
carbonic)
Povidone- iodate (Betadin) toxic pentru plgile deschise (bun pentru dezinfectarea
tegumentelor nainte de injecii)
Mupivacin (Bactroban) - bun dar mult mai scump ca Polysporina
VARIANTE DE PANSAMENT
Pansament uscat - pentru majoritatea plgilor sau n caz de steri-strips
Pansamente neaderente - se prefer pentru escoriaii, panariii sau tegumente subiri la
btrni
pansamente cu vaselin
pansamente cu xerofarm
pansamente Adaptic - cele mai scumpe
telfa - nu sunt tocmai neaderente
Se pot obine pansamente transparente ca i Op-site pentru anumite plgi
IMOBILIZAREA EXTREMITII VERSUS NCURAJAREA
MICRII ACTIVE DUP SUTURA PLGII
n general, micarea activ mai bun
previne atrofiile i tratamentul de recuperare ulterior
nu s-a observat ruperea suturii dac au fost pe loc cel puin 14 zile
Splinturile pentru degete sunt necesare pentru plgile locale
CONDUITA ULTERIOAR N PLGI
A nu se uita profilaxia antitetanic pentru toate plgile
Se dau antibiotice pentru:
plgile mucate
plgile contaminate
plgile minii i picioarelor
Pagina 169
pentru plgi prezentate tardiv

plgi deja infectate
factori de risc pentru infecie (imunosupresie, malnutriie, vrsta > 70 de ani)
PLGI CARE NECESIT TRATAMENT DE
CHIRURGIE PLASTIC
Suspicionarea implicrii nervului facial

Gref necesar pentru refacere
Leziune major de cartilaj
Distrugerea canalului parotidian (snge n canalul Stensen)
Dac pacientul cere consult de specialitate
PLGI CARE TREBUIESC TRATATE DE OFTALMOLOG
Plgi ale marginilor pleoapelor

Plgi care implic tarsul
Plgi transfixiante ale pleoapelor
Leziuni tisulare periorbitale
Ptoz palpebral
Suspiciune de leziune de glob ocular:
PROTOCOL DE IMUNIZARE TETANIC
La fiecare 5 ani se face profilaxia cu anatoxin - ar putea fi regul general n acest caz
De asemenea se folosete TIG (imunoglobulin-tetanic) dac:
pacientul nu a fost niciodat imunizat
imunosupresie
reacie alergic la anatoxin
dac riscul la tetanos este mare i au trecut mai mult de 10 ani de la
imunizarea antitetanic
Pagina 170
ANEXA I
SCORUL REVIZIUIT DE TRAUM
Revised Trauma Score (RTS)
A. Frecvena respiratorie
i. 10 29
4
ii.
> 29
3
iii. 6 9
2
iv. 1 5
1
v.
0
0
B. Presiunea arterial sistolic
i. > 89
4
ii. 76 89
3
iii. 50 75
2
iv. 01 49
1
v.
0
0
C. GCS
(C pt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F)
i. 13 15
4
ii. 09 12
3
iii. 06 08
2
iv. 04 05
1
v.
3
0
D.
E.
Deschiderea ochilor
Raspuns verbal
i. Adult
ii. Pediatric
F.
Raspuns motor
Glasgow Coma Score (GCS) C = D + (E i sau E ii) + F

Scorul Revizuit de Traum (RTS) = A+B+C
Spontan
La apel
La stimul dureros
Nu deschide
4
3
2
1
Orientat
Confuz
Cuvinte fr sens
Zgomote
Fr rspuns
5
4
3
2
1
Potrivit
Plnge, consolabil
Iritat n continuare
Nelinitit, agitat
Fr
5
4
3
2
1
La comand
Localizeaz la stimul
Retrage la stimul 4
Flexie la stimul
Extensie la stimul
Absent
6
5
3
2
1
ANEXA II
SCORUL PEDIATRIC DE TRAUM
Componenta de
evaluat
+2
+1
-1
Greutatea
> 20 kg
10 20 kg
< 10 kg
Calea aerian
Normal
Cale aerian oral

sau nazal i oxigen
Intubat,
cricotiroidotomie sau
traheostomie
Presiunea arterial
sistolic
> 90 mmhg
Puls periferic i
perfuzie periferic
adecvate
50 90 mmhg
Puls carotidian /
femural palpabil
< 50 mmhg
Puls slab sau
nepalpabil
Nivelul de contien
Treaz
Obnubilat sau cu
istoric de pierdere a
starii de contien
Com
Nu reacioneaz
Fracturi
Fr fracturi vizibile
sau suspicionate
O singur fractur
nchis
Mai multe fracturi sau

una deschis
Tegumente
Nimic vizibil
Contuzie, abraziuni;
laceraii sub 7 cm;
fascia neafectat
Pierdere tisular
Fascia penetrat
Total

Trauma

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Trauma

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TRAUMA

Evaluarea scenei accidentului, mecanisme de producere ale traumei

Asistena de urgen a pacientului politraumatizat

Managementul cilor aeriene

Linii i fluide intravenoase

VII. Trauma facial

XII. Traumatismele urogenitale

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI.

Managementul de urgen al pacientului politraumatizat reprezint o aciune de mare

n acest angrenaj complicat de decizii, manopere i gesturi terapeutice evaluarea

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

2. iluminarea complet a ntregii scene de lucru cu ajutorul farurilor, proiectoarelor

stabilizarea structurilor cu potenial de instabilitate, prin plasarea pernelor

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

grav, autovehiculul iniial rsturnat a fost ntors de necunosctori

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

deformrile interioare ale habitaclului, pentru autovehicule sau

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

presupunerea sa reprezint de asemenea un criteriu de internare n

Ca urmare a acestei operaiuni complexe de inventariere, coroborare i deducere a

cedat organelor corpului, care o absorb i n funcie de caracteristicile lor plastice i

Pentru politraumatizaii care se aflau ca pasageri n autovehicule accidentate,

volanul iar gambele pedalele. n continuare, se produce o micare de lateralitate a capului

vasculari, disecii vasculare posttraumatice; la nivel intraabdominal se produc leziuni

Pentru pasagerii de pe partea opus impactului se produce iniial flexia lateral a

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

Evaluarea primar i secundar

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

300.000 au determinat invaliditi

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE

examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.)

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE

Alertarea personalului de la:

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Se evalueaz starea de contien - GCS

Se imobilizeaz capul i gtul:

Se face un examen vaginal i rectal:

Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare, nu se

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Poziia capului flexie

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

Cianoz sau coloraie gri a tegumentului

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

Fig. 2.3. Masca laringian

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

ATESTATUL N MEDICINA DE URGEN PRESPITALICEASC

RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI