POLITRAUMATISMELE

.L. Dr. Rzvan Popescu

Cadru nosologic
Entitate complex lezional evolutiv rezultat din
aciunea unei multitudini de ageni vulnerani (fizici,
mecanici, chimici)

afecteaz minim dou regiuni anatomice, dintre care
cel puin una determin prognosticul vital imediat prin
perturbari majore ale funciilor respiratorie i/sau
circulatorie

principala cauz de deces la populaia sub 40 ani
20-25% din totalul traumelor

Terminologie : multiple trauma patient
Clasificarea etiologic a
politraumatismelor
Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
Accidente de munc
Heteroagresiuni
Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau
heteroagresiuni)
Accidente casnice
Accidente recreaionale sau de sport
Traume de rzboi
Catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de
teren)

Fiziopatologie
cascade de modificri neuroendocrine, metabolice,
imunologice, ale coagulrii, care duc la instalarea
ocului posttraumatic sau pot culmina chiar cu
sindromul de insuficien plurivisceral (MSOF)

ocul hemoragic - cel mai frecvent ntlnit
ocul cardiogen (leziuni miocardice, teren cardiac
preexistent)
ocul neurogen (n leziuni medulare)
Evaluarea i ngrijirea
politraumatizatului
evaluarea funcional i tratarea imediat a insuficienelor
vitale (respiratorie/circulatorie)
diagnosticul anatomoclinic al leziunilor traumatice i al
statusului biologic preexistent
ierarhizarea tratamentului leziunilor
Faza prespitaliceasc
Faza de spital
Faza prespitaliceasc
ngrijirea primar
1. prevenirea apariiei de noi victime (semnalizarea locului accidentului, echipe
speciale SMURD, descarcerare)

2. identificarea altor victime

3. evaluarea cilor aeriene, nivelului contienei i controlul coloanei cervicale
nainte, n timpul i dup descarcerare
Manevre terapeutice pentru cile aeriene:
ridicarea i proiectarea anterioar a mandibulei
se cur cile aeriene de secreii, snge, corpi strini
se ventileaz pacientul pe masc balon Ruben
intubaie oro- sau nazotraheal (apnee, hipoxie, oc sau com)
manevre speciale (cricotiroidotomie sau traheostomie)

4. evaluarea respiraiei i circulaiei suport vital de baz (Basic Life Support =
BLS)

Pacient neresponsiv?
Deschide cile aeriene
2 respiraii
NU respir
2 respiraii
30 compresii toracice
Verific puls central
B
L
S
Defibrilare, echip de resuscitare,
transport
Puls absent

Trus de defibrilare automat
portabil


Faza prespitaliceasc
ngrijirea secundar
n ambulan pentru pacienii critici
la locul accidentului pentru ceilali

Const n:
verificarea semnelor vitale
montarea a cel puin 1-2 linii venoase periferice nceperea reechilibrrii
hidroelectrolitice
oxigenoterapie
controlul hemoragiilor externe prin compresiune, garou
obinerea istoricului accidentului
examen fizic complet al bolnavului
scurt examen neurologic
bandajarea i imobilizarea fracturilor
se continu monitorizarea, reevaluarea i reechilibrarea pacientului
FAZA SPITALICEASC
CENTRE SPECIALIZATE DE TRAUM

Principii
echipe multidisciplinare
algoritmi de ngrijire i resuscitare
supoziia de cea mai sever leziune
tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic
examinare sistematic dup stabilizarea pacientului
reexaminare frecvent
investigarea paraclinic i monitorizarea pacientului

UPU CONSTANA
ngrijirea primar
Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support
- ALS) constituie ABCDE-ul ngrijirii n traume i
cuprinde urmtoarele secvene:
A. (Airway)
B. (Breathing)
C. (Circulation)
D. (Disability)
E. (Exposure)
Pacient neresponsiv
Deschide cile aeriene
Verific semnele vitale
Cheam echipa de resuscitare
Non-defibrilare
Asistol
RCP 30:2
Pn la ataarea monitorului/defibrilatorului
Defibrilare
Tahicardie ventricular
Fibrilaie ventricular
1 oc electric
150-360 J bifazic
Reia CPR 30:2
pentru 2 min.
Evalueaz ritmul cardiac
Reia CPR 30:2
pentru 2 min.
n timpul RCP:
-Corecteaz cauzele reversibile
-Verific poziia electrozilor
-Verific calea I.V. i oxigenul
-Adrenalin la fiecare 3-5 min
-Amiodaron, atropin, magneziu
-Compresii nentrerupte atunci
cnd calea aerian este asigurat
A
L
S
A - airway
meninerea permeabilitii cilor aeriene concomitent cu
controlul coloanei cervicale
Elementele clinice importante : anxietate, stridor, setea de
aer, deviaia traheei, folosirea muchilor respiratori
accesori, retracia sternului i a regiunii supraclaviculare,
cianoz

Msuri:
ridicarea i proiecia anterioar a mandibulei, intubaie
orofaringian cu pip Guedl
extragerea corpilor strini, a sngelui/secreiilor
intubaie orotraheal, nazotraheal


B - breathing
Evaluarea respiraiei i ventilaiei se face prin:
expunerea toracelui
observarea ratei i profunzimii respiraiilor
inspectarea i palparea toracelui (traumatopnee, volet costal, plgi
penetrante, emfizem subcutanat)
auscultaie (murmur vezicular diminuat sau abolit n revrsate pleurale)

Msuri:
oxigenoterapie
rezolvarea revrsatelor pleurale
sigilarea unui pneumotorax deschis
C- circulation
Evaluarea circulaiei i controlul hemoragiilor
Evaluarea circulaiei se face prin coroborarea urmtoarelor date clinice: puls, presiune
arterial, culoarea tegumentelor, reumplerea capilar, detectarea hemoragiilor
exsanguinante.
Instabilitatea hemodinamic se traduce prin TA<10mmHg, puls>120/min.

Principalele cauze de hipotensiune-oc sunt:
-hipovolemia, avnd surs de sngerare: toracic, intraperitoneal, fracturi ale extremitilor,
extern
-ocul mediastinal
-ischemia miocardic acut
-hipotermia
-leziuni cerebro-medulare

Terapia hipovolemiei n departamentul de urgen include pornirea a cel puin dou linii
intravenoase pe catetere groase, perfuzii/transfuzii, controlul sngerrii prin
compresiune direct, transport rapid n sala de operaii

Resuscitarea volemic
Soluii cristaloide: Glucoz, Ringer,
Ringer-lactat

Soluii coloide plasma expanders:
Gelofusine, Voluven, Dextran

Transfuzii de snge integral i
produse de snge: plasm, MER,
MT

Medicaie vasopresoare i inotrop
pozitiv
D - disability
Evaluarea statusului neurologic
se bazeaz pe scorul Glasgow
(GCS-Glasgow Coma Scale)

Punctaj 15 = pacient contient
Punctaj 13-14 = rspunsuri discret ntrziate
Punctaj 9-12 = tulburri de contien
(somnolen, confuzie, obnubilare)
Punctaj 8 = com superficial grd. I
Punctaj 6-7 = com grd. II
Punctaj 4-5 = com grd. III
Punctaj 3 = com profund
Deschiderea ochilor
spontan
la comand vocal
la stimul dureros
deloc
4
3
2
1
Rspunsul verbal
orientat
confuz
cuvinte neadecvate
sunete
nimic
5
4
3
2
1
Rspunsul motor
execut comenzi
localizeaz durerea
retrage la durere
flexie la durere
extensie la durere
nimic
6
5
4
3
2
1
E - exposure
Examinarea complet a pacientului:
se constat leziunile cranio-cerebrale
se reexamineaz toracele
se examineaz abdomenul
se completeaz evaluarea neurologic cu examenul
coloanei vertebrale i a nervilor periferici
se diagnosticheaz eventualele fracturi
se examineaz leziunile de esut moale
Bilanul lezional :
rapid
exact
fr riscuri suplimentare pentru pacient
Continu susinerea funciilor vitale
Ct mai multe investigaii n camera de resuscitare
Ora de aur - Golden hour

Corectarea parametrilor fiziologici s se fac
ntr-un timp ct mai scurt (n prima or):
oxigenare, presiuni de perfuzie, combaterea
edemului cerebral, corectarea hipovolemiei
ngrijirea secundar
examene paraclinice i imagistice
se monteaz sond urinar
sond de aspiraie nazogastric (n traumatismele
abdominale)
se reduc fracturile, se pun atele
se administreaz antibiotice, antialgice
se realizeaz profilaxia antitetanic
se cer consulturile de specialitate (chirurgical,
neurochirurgical, ortopedic, etc.)
ngrijirea teriar (definitiv)
Implic din nou reevaluare urmat de tratament de specialitate al leziunilor

I nternare n Terapie Intensiv a pacienilor critici

Cheia acestei etape o constituie prevenirea instalrii MSOF prin:

recunoaterea prompt a leziunilor
rezolvarea fracturilor i plgilor n primele 24 de ore
reechilibrare hemodinamic
antibioterapie profilactic
calitatea tratamentului chirurgical
suport ventilator
mobilizarea pacientului
instituirea ct mai rapid a nutriiei enterale
Explorarea paraclinic a
politraumatizatului
Analize de laborator: grup sanguin, HLG, alcoolemie, electrolii, uree, creatinin,
glicemie, EAB, gaze sanguine, teste toxicologice

Echografia abdominal este un examen fiabil i uor de efectuat putnd decela leziuni
ale organelor parenchimatoase i prezena de lichid n cavitatea peritoneal

Protocolul FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) n camera de
resuscitare, este o explorare limitat doar la a identifica prezena lichidului liber
intraperitoneal

Tomografia computerizat - la pacientul stabil hemodinamic
Total body CT - scan: cap, coloana cervical, torace, abdomen

Examenul radiologic ofer informaii n legtur cu leziunile osoase
n traumatismele toracice este metoda de elecie pentru evidenierea fracturilor costale i a
revrsatelor pleurale
n traumatismele craniocerebrale radiografia cranian i de coloan cervical poate evidenia
traiectele de fractur
Scoruri traumatice
Anatomice - AIS, ISS
Abbreviated injury scale (AIS)
Injury severity score (ISS)

Fiziologice - RTS, APACHE
Revised Trauma Score (RTS)
Glascow coma score (GCS)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-
(APACHE)
Combinate
Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)
Revised Trauma Score (RTS)
GCS TAs Rata
respiratorie
Valori
codificate
13-15
9-12
6-8
4-5
3
89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
9
6-9
1-5
0
4
3
2
2
1
Valoarea codificat 4 reprezint normalul. Orice valoare sub 4
indic necesitatea ngrijirii ntr-un centru specializat de traume.
Duzina ucigtoare
Cele 6 letale:
Obstrucie aerian
Pneumotoraxul sufocant
Tamponada cardic
Pneumotoraxul cu supap
Hemotoraxul masiv
Voletul costal

Cele 6 ascunse:
Ruptura de aort toracic
Ruptura de trahee sau bronhii
Contuzia miocardic
Ruptura de diafragm
Plaga de esofag
Contuzia pulmonar
Prognostic
Prima ngrijire acordat (la locul accidentului i n drumul
spre spital)

Durata transportului

Factori ce in de organismul gazd (vrst, comorbiditi)

Severitatea leziunilor

Calitatea ngrijirii definitive
Letalitate
Decese Perioad Cauze
50% Primele 30 min. Leziuni complexe, fatale
30% Primele 4 ore
Politraumatizat precoce
Tulburri hemodinamice
majore, insuficien
respiratorie
20% Perioada
politraumatizatului tardiv
MSOF, sepsis, embolie
pulmonar