URGENE VASCULARE

.L. Dr. Rzvan Popescu

Ischemia acut periferic
GENERALITI

Def.: suprimarea brusc, parial sau complet, a fluxului
sangvin la nivelul unei artere periferice, urmat de
apariia tulburrilor ischemice n zona irigat de artera
obstruat
Este o urgen chirurgical

Cauze
Embolia
Tromboza


Ocluzia arterial acut periferic
EMBOLIA

Origine : cord fibrilaia atrial acut sau cronic
infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecioas
mixom atrial
proteze cardiace
aort anevrism de aort
plci de aterom


Localizare de regul la bifurcaia unui vas mare
femural > iliac > aort > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITU
n vasele aterosclerotice, n anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass
Ocluzia arterial acut periferic
Consecine
scderea aportului de oxigen n esuturi

esuturile sunt variabil sensibile la aceast
scdere de oxigen:
cel mai sensibil e esutul nervos - apar leziuni celulare
n cteva minute
esutul muscular se altereaz dup cteva ore (8-10 ore)
esutul cutanat rezist 36-72 ore

Ocluzia arterial acut periferic
TABLOU CLINIC


Simptome: cei 6 P

durere sever (Pain) la nivelul membrului afectat
absena pulsului (Pulselessness) distal de obstrucie
paloare (Pallor)
parestezii, anestezie (Paresthesias)
senzaie de picior rece (Polar sensation)
impoten funcional (Paralysis)

Obiectiv: - absena pulsurilor distal de ocluzie
- cianoz, paloare, tegumente marmorate, reci
- pierderea sensibilitii cutanate
- rigiditate muscular, ROT absente


Diagnosticul imagistic localizarea i extensia obstruciei
Echo-Doppler arterial
arteriografie
Ocluzia arterial acut periferic

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu coninut sero-sangvinolent
- zone de necroz tegumentar
- rigiditate muscular
- zone de gangren uscat, apoi umed
- alterarea strii generale
- se face amputaia membrului

Ocluzia arterial acut periferic
TRATAMENT

Chirurgical
trombembolectomie cu sonda Fogarty (n primele 6-8 ore
fereastra de aur cnd leziunile sunt reversibile)
by-pass chirurgical
Amputaia membrului afectat atunci cnd ischemia este ireversibil

Trombolitic: cnd intervenia chirurgical este contraindicat
sau embolie pe vase mici (UK, SK, t-PA)

Anticoagulant: heparin i.v. apoi warfarin oral

Ocluzia arterial acut periferic

Boala trombembolic
Definiie: Boala tromboembolic reprezint
un proces de formare de trombi n sistemul
venos profund al membrelor inferioare

realizeaz obstrucia parial a lumenului
venos

constituie surs de embolii la distan
Boala trombembolic
Etiologie
Factori etiologici medicali
- afeciuni cardiace - cardiopatii valvulare
- hipertensiune arterial
- cordul pulmonar cronic
- insuficien cardiac
- neoplasme
- boli infecioase
- hemopatii maligne
- stri de deshidratare
- obezitate
- imobilizare la pat
- sarcin
- utilizarea de anticoncepionale

Factori etiologici chirurgicali i traumatici
- dei poate aprea dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolic survine mai
frecvent dup:
- operaii n sfera pelvin
- intervenii septice abdominale
- splenectomie
- intervenii ortopedice la nivelul membrelor
- politraumatisme
Boala trombembolic
Patogenie
n apariia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):

Staza venoas
- determin hipoxie i chiar anoxie tisular
- favorizeaz aglutinarea trombocitelor

Leziunea parietal venoas
-reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizarea
procesului de fixare i aglutinare a trombocitelor

Hipercoagulabilitatea
- constituie un factor asociat favorizant
Boala trombembolic
Tablou clinic
Trei etape:
perioada de debut
perioada de stare
perioada de complicaii i sechele


Cea mai frecvent localizare este la nivelul
venelor membrului inferior, cu debut la venele
profunde ale gambei i extensie progresiv
ascendent.
Boala trombembolic
Perioada de debut

Semne generale
- febr persistent (38-390C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la
antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante (semnul
Michaelis);
- tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler.

Semne funcionale
- durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate sau chiar jen
dureroas la nivelul gambei, mai ales la mers i n ortostatism;
- anxietate;
- agitaie psihic.

Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor
inferioare, fcut comparativ:
- tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local
crescut;
- edemul este dur; se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai
mare de 2 cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru
tromboflebit.
Boala trombembolic

Perioada de stare
- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac
extern;
- clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic:
edem, ce domin tabloul clinic,
durere i
impoten funcional.

Perioada complicaiilor i sechelelor
Principalele complicaii sunt:
embolia pulmonar
gangrena venoas umed
sindromul posttrombotic
- apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice
locale
- se manifest prin:
- edeme persistente;
- celulit indurativ;
- dermatite pigmentare;
- ulcere gambiere;
- insuficien venoas cronic.
Boala trombembolic
Explorri paraclinice
I magistice ofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii:
Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase
Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul
membrelor
Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentru
diagnostic, urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitii
tratamentului.


Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR,
leucocitoz), formula sanguin, bilanul hemostazei (numrul de
trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de
retracie a cheagului, etc.), electroforeza proteinelor, markeri tumorali
(pentru neoplasmele viscerale), etc.
Boala trombembolic
Tratament msuri profilactice

Combaterea stazei venoase
- indicat n special la nivelul membrelor inferioare;
- este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;
- se realizeaz prin:
- micri active sau pasive ale membrelor inferioare
- masajul musculaturii gambiere
- utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv;
- mobilizarea precoce postoperatorie

Scderea coagulabilitii sngelui
- se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant;
- ca substane anticoagulante se folosesc;
- heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore;
- heparine fracionate Fraxiparine, Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep;
- antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol.

Prevenirea leziunilor peretelui venos
- Implic o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde
Boala trombembolic
Tratament curativ

principalele obiective terapeutice sunt
reprezentate de prevenirea emboliei
pulmonare i a sindromului posttrombotic

tratamentul este n principal medical i mai
rar, chirurgical
Boala trombembolic
Tratamentul medical const n:
- imobilizarea membrului afectat
- administrarea de anticoagulante i trombolitice (heparine,
anticoagulante orale)

Tratamentul chirurgical
Are dou scopuri principale:
- repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie
aplicat n primele 48 ore de la debutul bolii, urmat de
aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin
4-6 sptmni.
- eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea
cilor venoase prin care embolul poate ajunge n inima
dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).
Boala trombembolic
Tromboflebita superficial
embolizeaz foarte rar, niciodat letal, are tendina la
vindecare spontan, fr sechele
ocazional se poate ntinde la venele profunde

Etiologie:
varice hidrostatice membre pelvine
administrarea intravenoas[ de substane iritante
proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate
boli cu tropism vascular - trombangeita obliterant, vasculite
sistemice, boli de colagen

Tablou clinic:
cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan
esuturile din jur edemaiate, tegumentele supraiacente
eritematoase i calde
Tratament
nu necesit anticoagulante i nici imobilizare

antiinflamatoare pe cale local sau general

topice locale (Lioton)

prisnitz locale reci + Rivanol

n caz de proces septicemic antibiotice

Trombembolismul pulmonar (TEP)
Etiologie:
tromboflebita membrelor inferioare (90%)
tromboza venei cave inferioare (10-15%)
trombi situai n inima dreapt - fibrilaie atrial, infarct de VD, cardiomiopatie


1. embolie masiv - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, care
realizeaz o reducere de cel puin 50% a patului vascular pulmonar;
produce adesea moarte subit
2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele
gambei sau venele din pelvis
3. microembolism pulmonar - embolizri microscopice ce obstrueaz
ramuri terminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm


Tablou clinic
1. embolia pulmonar masiv - la peste 50% din cazuri apare decesul n prima jumtate de
or
-poate debuta i prin sincop urmat de moarte subit
-durere toracic violent nsoit de dispnee sever cu tahipnee
-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremiti
-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficien tricuspidian, hepatomegalie de
staz

2. infarct pulmonar - apare n caz de embolie medie
-tuse cu expectoraie sanguinolent[, durere toracic, dispnee cu tahipnee
-febr (dac[ apare suprainfecia); pot aprea i semne de sindrom pleural
-matitate, raluri crepitante
-tahicardie

3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caracter coronarian,
fatigabilitate, sincope

Examene paraclinice
1. examen radiologic
-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normal
-n infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular
-dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lrgirea umbrei mediastinale superioare drepte

2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii
-tahicardie sinusal, deplasarea axului spre dreapta

3. scintigrafie pulmonar

4. echografie cardiac - dilatarea inimii drepte, localizarea i extinderea trombului

5. tomografie computerizat - morfologia trombului, extinderea lui i efectele
cardiopulmonare

6. arteriografie pulmonar

Tratament
1. Profilactic - identificarea factorilor de risc i a bolnavilor cu risc
-combaterea stazei venoase
-anticoagulante n interveniile chirurgicale cu risc

2. Curativ
- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U n bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timp de 5-7 urmat
de un anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)
- tratament trombolitic streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA)

tratament general
-tratarea durerii - antialgice obinuite sau majore (mialgin, morfina)
-tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie
-tratarea hTA i a socului - dopamin sau dobutamina
-tratarea suprainfeciei - antibiotice
-bronhodilatatoare, antiaritmice


tratament chirurgical - trombectomie n trombembolismul masiv