ICTERUL MECANIC

Icterul reprezintă un sindrom caracterizat prin colorarea în galben a

tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, ca expresie clinică a creşterii valorii
bilirubinei peste 2-2,5 mg%.

OBSTRUCŢIA CĂILOR BILIARE INTRAHEPATICE

Ciroză biliară primitivă
Colangite sclerozante
Colangiocarcinom
Tumori hepatice benigne
Litiaza căilor biliare intrahepatice
Chiste hidatice hepatice
OBSTRUCŢIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Obstrucţie intralumenală:
Litiază biliară (autohtonă, migrată, postoperatorie)
cea mai frecventă cauză
Chist hidatic hepatic rupt în căile biliare
Paraziţi migraţi în CBP (ascaridioză)
Hemobilie (spontană, posttraumatică)
Obstrucţie prin afecţiuni parietale:
Stenoze biliare (inflamatorii sau postoperatorii)
Dilataţii chistice ale canalelor biliare
Tumori benigne/maligne ale CBP
Papilo-oddite scleroase
Ampulom vaterian
OBSTRUCŢIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Obstrucţie extrinsecă:
Neoplasm de cap de pancreas
Pseudochisturi pancreatice
Adenopatie în hilul hepatic
Litiază veziculară (sd. Mirizzi)
Diagnosticul clinic
Vârsta:
Nou–născuţi şi copii  malformaţii biliare congenitale
După 40 ani – ↑ icterele litiazice
După 60 ani – ↑ icterele neoplazice
Sexul:
Femei – ictere litiazice
Bărbaţi – cancere pancreatice şi de căi biliare, cancere hepatice

1
Anamneza: transfuzii, tratamente parenterale, hepatite virale, etilism,
intervenţii chirurgicale anterioare pe căile biliare

Tablou clinic
Icterul = nuanţe de galben cu importanţă semiologică orientativă
pentru natura sa:

icter flavinic (hemoliză: icterul asociază paloare datorată anemiei)

icter rubinic (afecţiuni hepatocelulare)

icter verdinic (de tip colestatic benign: icter intens cu degradare oxidativă
în ţesuturi la biliverdină)

icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdină şi

stimulare melanocitară)

Tablou clinic
Examenul general al pacientului poate evidenţia:
semne clare de suferinţă parenchimatoasă cronică sau ciroză hepatică
(hepatosplenomegalie, ascită, circulaţie colaterală, hernie ombilicală,
edeme, ginecomastie, steluţe vasculare)
caşexie neoplazică
tulburări de coagulare şi hipersplenism (echimoze, erupţie purpurică)

 Hepatomegalia izolată (eventual dureroasă) poate fi întâlnită în:

hepatita acută virală
colestaza extrahepatică mai ales neoplazică
tumori hepatice primitive (mai rar în caz de tumori metastatice)
chisturi hidatice hepatice

Semnul Courvoisier-Térrier = palparea veziculei biliare destinse şi

nedureroase la un pacient icteric, este sugestivă şi chiar
patognomonică pentru obstacolele coledociene distale de tip
neoplazic.

2
Testele de laborator
clarifică natura obstructivă
cuantifică modificările induse asupra funcţiilor altor organe
evaluează global pacientul în vederea intervenţiei chirurgicale

- bilirubinemia (Bil. T, D, I)
- bilirubinuria

- transaminazele serice (crescute în colestaza prelungită

datorită alterărilor hepatocitare retrograde, însă nu cu amploarea
din afecţiunile hepatocelulare)

- fosfataza alcalină (este cea mai caracteristică pentru icterele

mecanice şi revine la valori normale abia după 1-2 luni de la
îndepărtarea obstacolului)

- enzime hepatice (5–nucleotidaza, leucin–amino–peptidaza,

γ–glutamil–transpeptidaza)

- proteinemia cu electroforeză, timpul de protrombină,

colesterolemia (utile pentru stabilirea gradului de suferinţă
hepatocitară secundară obstrucţiei)

- hemoleucograma (leucocitoză în colangite, eozinofilie în

obstrucţii parazitare, anemie în neoplasme)

- markerii neoplazici (alfa-fetoproteinele, CEA, CA 19-9)

Explorări imagistice
Echografia abdominală  examen neinvaziv rapid, ieftin şi comod, ce
poate susţine diagnosticul de icter mecanic şi poate preciza cu mare
acurateţe sediul şi natura obstacolului :
Diagnostichează litiaza veziculară/coledociană
arată dilataţia căilor biliare extra- şi/sau intrahepatice
 semn echografic cardinal
investigarea morfologică a pancreasului
(tumori de cap de pancreas)
evaluarea parenchimului hepatic

3
Explorări imagistice
Echoendoscopia:
litiaza coledociană
diagnosticul şi stadializarea tumorilor periampulare
aprecierea gradului de invazie locală
 Computer tomografia: informaţii concomitente asupra întregii regiuni
hepato-bilio-pancreatico-duodenale
evidenţiază cu mai multă acurateţe litiaza CBP
stabileşte mai exact nivelul obstrucţiei
net superioară ultrasonografiei în diagnosticul tumorilor hepatice şi
pancreatice
inferioară echografiei endoscopice în ce priveşte tumorile
periampulare.
 Colangiografie:
 directă (injectare a substanţei de contrast în calea biliară)

 indirectă (administrare endovenoasă a substanţei de contrast, cu

condiţia ca bilirubinemia totală să nu depăşească 3 mg/dl)
 ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography):
defineşte sediul şi natura obstacolului mecanic în 75-90% din
cazuri
examen de elecţie în icterul litiazic (poate fi urmată de gesturi
terapeutice: sfincterotomie, extragere de calculi, drenaj biliar)
în caz de obstacol malign este cu atât mai indicat cu cât sediul
obstrucţiei este mai distal şi mai incomplet (altfel ERCP nu
furnizează date despre întinderea proximală a tumorii)
PTC (percutaneous transhepatic cholangiography):
indicată când echografia evidenţiază un grad mare de dilatare a căilor
biliare intrahepatice
metodă de elecţie pentru obstacolele neoplazice înalte (tumori
Klatskin) sau stenoze ale CBP
se poate combina cu alte tehnici intervenţio nale (plasare de
proteze, dilatare de stenoze, extragere percutană de calculi)
permite decompresia biliară în perioada preoperatorie
 MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography )
Neinvazivă
Utilă în cartografierea preoperatorie a sistemului ductal biliar
Acurateţe comparabilă cu ERCP/PTC

4
Principii de tratament
Factorii luaţi în consideraţie în alegerea modalităţii optime terapeutice
includ:

natura şi sediul obstacolului

caracterul benign sau malign al leziunii
modificările morfopatologice ale arborelui biliar
gradul de suferinţă hepatică
condiţia generală a bolnavului
experienţa medicului şi nivelul de dotare

Principii de tratament
Drenajul biliar preoperator: numai la pacienţii a căror stare generală
(malnutriţie avansată, colangită severă în şoc toxico-septic, etc.) nu
permite un gest terapeutic definitiv.
Actual se poate realiza pe cale endoscopică sau transparietohepatică.
Principalul obiectiv terapeutic = restabilirea drenajului biliar şi
decomprimarea arborelui biliar
Al doilea deziderat (nerealizabil însă întotdeauna) = îndepărtarea
obstacolului biliar
Arsenalul terapeutic:
→ chirurgia clasică
→ chirurgia miniinvazivă (laparoscopia)
→ tehnicile radiologice şi endoscopice

Tratamentul chirurgical clasic al icterelor litiazice

Coledocotomie
Extragerea calculilor
Realizarea unui drenaj biliar extern temporar de tip Kehr sau
transcistic
Colecistectomia este obigatorie
Coledocolitotomie + drenaj biliar intern
Tratamentul laparoscopic al icterelor litiazice
Coledocotomie laparoscopică cu extragerea calculilor din CBP folosind
sonda Dormia sub control coledocoscopic, urmată de drenaj biliar extern
Tehnica rendez-vous asociază ERCP şi papilosfincterotomia endoscopică
cu colecistectomie laparoscopică

5
Tratamentul icterului mecanic neoplazic
În neoplasmul de cap de pancreas, de coledoc terminal şi ampulomul
vaterian malign

Intervenţii radicale: duodeno-pancreatectomia cefalică

(Whipple)

Intervenţii paleative: derivaţii bilio-digestive (coledoco-

duodenoanastomoză, coledoco-jejunoanastomoză, colecisto-
gastroanastomoză, tratament endoscopic cu foraj transtumoral
şi plasarea unei endoproteze