HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Def.: Pierderea de sâ
sânge în lumenul tractului gastro-intestinal, din orice leziune situată
situată
între esofagul superior şi unghiul duodeno-jejunal
duodeno-jejunal Treitz.
Treitz.

Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vărsătură de sânge roşu, cheaguri sau cu aspect tipic
de “zaţ de cafea” - hemoglobina este transformată de acidul clorhidric în hematină (maronie)
Melena = evacuarea de sânge modificat prin scaun - “ca păcura”- moale, negru, lucios, urât
mirositor
Hematochezie = eliminarea de sânge proaspăt şi cheaguri pe cale rectală. Poate apărea în cazul
unei HDS masive, cu tranzit accelerat

Cauzele HDS
Esofag
varice esofagiene secundare HTP
esofagite
ulcer esofagian
tumori benigne sau maligne
diverticuloza esofagiană
sd. Mallory – Weiss
Stomac şi duoden
Ulcerul gastric/duodenal
Ulceraţiile gastrice acute (de stres) – arsuri, TCC
Ulcerul peptic după rezecţiii gastrice
Gastrite hemoragice (după consum AINS/AIS)
Tumori benigne sau maligne
Hernia diafragmatică
Diverticuloza
Carcinomul vaterian
Pancreas
Cancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenului
Pseudochistul pancreatic
Pancreatite acute
Traumatismele căilor biliare  hemobilie
Bolile de sânge
Leucemii
Policitemia vera
Limfoame
Purpura trombocitopenică idiopatică
Maladii sistemice
Mielomul multiplu
Amiloidoza

1
 Sarcoidoza
Şocul
Clasificarea etiologică a HDS
Boala ulceroasă – 60-65%
HTP – 13%
Tumori benigne sau maligne 6%
HDS de cauză rară – 11%
HDS de etiologie neprecizată – 8%
Diagnosticul trebuie să precizeze:
Confirmarea HDS
Importanţa şi gravitatea HDS
Etiologia HDS
Patologia asociată
Prognosticul

DIAGNOSTICUL CLINIC

ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Anamneza – orientează diagnosticul
Vârsta
Antecedente de boala ulceroasa
HDS anterioare
Boli cu potenţial hemoragic (afecţ. hematologice)
Consum de alcool – gastrite, CH
Ulcer G-D operat
Sindrom de impregnare neoplazică (scădere ponderală, astenie fizică)
Consum de AINS/AIS, anticoagulante

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL
 Examenul tegumentelor şi mucoaselor
steluţe vasculare, eritem palmar, icter (CH)
peteşii, echimoze (diatezele hemoragice)
culoarea galben-pai – neoplazii
adenopatii periferice – leucemii, limfoame
Examenul abdomenului
hepatosplenomegalie
ascită
masă tumorală epigastrică palpabilă - cancer
adesea fără modificări care să sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic

2
DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL
Examen general
vertij
cefalee
astenie fizică
paloare
palpitaţii, tahicardie, hipotensiune, sincopă
şoc hemoragic

GRAVITATEA HEMORAGIEI
masivă: 20-25% din vol. intravascular  şoc hipovolemic

moderată: 10-20%  tahicardie, hipotensiune

minoră < 10%  fără semne clinice generale

Stabilirea gravităţii HDS

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Laborator

Teste hematologice: Hb, Ht – evaluarea anemiei posthemoragice, în dinamică

Teste de coagulare: timp de sângerare, timp Quick, timp Howell, nr. Trombocite, fibrinogen
Teste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie – au importanţă diagnostică şi prognostică
Teste renale: efectele insuficinţei renale datorate hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-
chirurgical
Cu caracter de urgenţă imediată sau amânată în funcţie de statusul hemodinamic
După echilibrarea volemică a pacientului
De preferat în primele 12-24 de ore

Precizează sediul şi intensitatea hemoragiei

Dacă hemoragia este activă sau s-a oprit
Metodă terapeutică

Factori prognostici endoscopici ai ulcerului gastro-duodenal hemoragic

Clasificarea Forrest
FI=ulcer cu sângerare activă;

FIIa=ulcer cu vas vizibil;

FIIb=ulcer cu cheag aderent;
FIIc=ulcer cu pată pigmentată;

FIII=ulcer cu baza curată, fără stigmate de sângerare.

3
DIAGNOSTIC PARACLINIC
ANGIOGRAFIA
-selectiva: -trunchi celiac
-artera mezenterica superioara
SCINTIGRAFIA - trasori radioactivi intravasculari
Rx G − D
SPLENOPORTOGRAFIA − HTP

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDS

MĂSURI OBLIGATORII DE PRIMĂ INTENŢIE
Repaus absolut
Asigurarea a cel puţin două linii venoase
Determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului
Sondă de aspiraţie nazo-gastrică
Oxigenoterapie
Sondă urinară
RESUSCITAREA
Reechilibrare volemică, hidro-electrolitică şi acido-bazică

Soluţii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer

Soluţie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumină)

Transfuzia de sânge: sânge integral, MER, MT

INDICAŢII:  hemoragii grave de la debut

 hemoragii care se repetă sub tratament
 hemoragii la pacienţi anemici/tulb. de coagulare
HEMOSTAZA
Măsuri locale:

refrigeraţia gastrică
administrarea locală de vasopresoare (noradrenalină)
HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ
Hemostatice: tonice capilare, vitamina K
VASOPRESINA: vasoconstrictor puternic, ↓ presiunea în circulaţia splanhnică şi portală
SOMATOSTATIN: ↓ presiunea în circulaţia splanhnică şi portală
PROPRANOLOL: ↓ presiunea portală (varice rupte), ↓ debitul cardiac
HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ
ANTIACIDE
ANTISECRETORII: ↓ secreţia gastrică, ↓ incidenţa recidivei
PROSTAGLANDINE: efect antisecretor, citoprotector şi ameliorează circulaţia la nivelul
mucoasei gastrice
SUCRALFAT: ↑ nivelul prostaglandinelor
HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNE
Sonda Sengstaken-Blakemore
Hemostaza provizorie

4
Varice esofagiene rupte
Maxim 24 h
HEMOSTAZA ENDOSCOPICĂ
SCLEROTERAPIE
ALCOOLIZARE
LIGATURI ELASTICE
TERMO ŞI ELECTROCOAGULARE
FOTOCOAGULARE LASER
HEMOSTAZA ANGIOGRAFICĂ
→ injectare intraarteriala de vasopresina, gelfoam

INDICAŢII:
Sindrom Mallory-Weiss
Gastroduodenită erozivă
Ulcer de stres
HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ
15-20% din cazuri
INDICAŢII
Hemoragii grave de la debut
Hemoragii care nu răspund la tratament
Imposibilitatea reechilibrării volemice
Hemoragii care se repetă
Legate de teren
Refuzul pacientului de a primi transfuzii (consideratii religioase)
Contraindicaţii:
IC, IP, CH terminală, neoplasme avansate
Factori de prognostic negativ al pacienţilor cu HDS:
vârsta
afecţiuni asociate
cauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.
exteriorizarea de sânge proaspăt
şoc sau hipoTA la internare
sângerare activă la endoscopie
sângerări din ulcere > 2cm
sângerare debutată în spital
resangerare
indicaţie pentru chirurgie de urgenţă

HDS DIN VARICE ESOFAGIENE

ATITUDINE TERAPEUTICA
Resuscitare
Somatostatin/Octreotide
Vasopresină sau Vasopresină+Nitroglicerină
Sondă Sengstaken-Blakemore
Tratamentul endoscopic al HDS prin varice esofagiene rupte
Endoscopie de urgenţă
Scleroterapie (moruat de sodiu, glucoză hipertonă, alcool, polietilon-glicol, hystoacril)
5
Bandare elastică
Şuntul intrahepatic transjugular
(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
Se realizează prin metode radiologice (arteriografie)
Se creează un şunt intrahepatic portosistemic
Se plasează un stent metalic expandabil între un ram major al venei porte şi o venă suprahepatică
Se poate tromboza
Tratamentul chirurgical al HDS prin varice esofagiene rupte
Şunt portosistemic nonselectiv
Şunt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)
Proceduri de devascularizare cu sau fără splenectomie, cu sau fără transsecţiune esofagiană.
Transplant hepatic
Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire similare si aceeasi eficacitate in
prevenirea resangerarii intre sunturile chirugicale si scleroterapie
Prognostic
50% din sangerari se opresc spontan
mortalitate 70-80% daca sangerarea continua
risc de resangerare 60-70%
HDS din ulcerul gastro-duodenal
Atitudine terapeutica
oprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante

inhibitori de pompa de protoni INJECTABIL

Pantoprazol (Controloc)
Esomeprazol (Nexium)

Sucralfat
Refrigeratie gastrica
Tratament endoscopic

Scleroterapie
Termocoagulare
Terapie LASER

Tratament chirurgical

Hemostaza “in situ”

Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi, caloase, penetrante, neoplasme)

6
Hemoragia digestivă inferioară:
inferioară: sangerare sub ligamentul lui Treitz

-hematochezie
-rectoragie
-sângerare ocultă

Sindrom anemic fără exteriorizare clinică

HDI
Mai frecventă la varstnici (>60 ani)
Cel mai adesea autolimitată
Aproximativ 20% din hemoragii digestive
Cauzele HDI
Diverticuloza colonica 42%

Tumori maligne colorectale 9%

Colita ischemica 9%

Colite acute 5%

Hemoroizi 5%
 
Hemoragii post polipectomie 4%
 
Angiodisplazii colonice 3%

Boala Crohn 2%

Altele 10%

Necunoscute 11%

Leziuni rare:
rare:
Leziuni Dieulafoy
Ulceraţii colonice
Diverticul Meckel
Varice rectale
Fistule aorto-enterice
Leziuni de pe intestinul subţire

HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala
Crohn)

HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi trombozati

-HDI + dureri abdominale = colita ischemica

7
-HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori benigne/maligne
Diverticuli colonici
COLITA ULCERO-HEMORAGICǍ
ULCERO-HEMORAGICǍ
Neoplazii:
Angiodisplazie
Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice şi auto-limitate.
Colonoscopia este primul pas în diagnosticul HDI.