Biletul .

46

1.Tratamentul anemiilor hemolitice autoimune.

Pentru a micora producerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite i a supresa funcia macrofagelor se
administreaz corticosteroizi (Prednisolon) n doz de 1 mg/kg/zi, ceea ce constituie pentru un adult 60 mg/zi. n cazurile
severe cu hemoliz intensiv doza de Prednisolon este mrit pn la 80-150 mg/zi. Dup jugularea crizei hemolitice
tratamentul cu Prednisolon se prelungete n doz obinuit (60 mg/zi). Remisiunea este obinut n 77,5% din cazuri peste
4-6 sptmni de tratament, dup ce doza de Prednisolon se micoreaz lent pn la 15-20 mg/zi. Aceast doz poate fi
folosit nc 7>-A luni. Ins numai circa 5% din pacieni dup acest tratament se vindec. La restul apar recidive. La prima
acutizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asigur o remisiune stabil n 74% din cazuri (Jl.H.PLejrbcoH
cu coaut).Pacienii cu anticorpi de tipul IgG rspund mai bine la terapia cu corticosteroizi i la splenectomie dect cei cu
anticorpi IgA sau IgG n asociere cu complementul.n cazurile de anemizare profund se efectueaz transfuzii de mas
eritro-citar. Trebuie de inut cont, c anticorpii antieritrocitari au specificitate pentru antigenii normali ai membranei
eritrocitelor. Acetia sunt antigeni de grup sangvin cu mare frecven n populaie. Din acest motiv autoanticorpii
acioneaz neselectiv, att asupra eritrocitelor autologe, ct i asupra eritrocitelor izocom-patibile transfuzate, care vor fi
distruse. Din aceast cauz trebuie folosit masa eritrocitar de la donatorul selectat prin testul Coombs indirect.

Dac splenectomia nu este nsoit de eficacitate, apar indicaii de administrare a citostaticelor n scop imunodepresant
(Ciclofosfamid, Vincristin, Imuran).n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea
trombozelor vasculare i a sindromului de coagulare intravascular diseminat. In aceste situaii ete indicat i acid folie cte
5 mg/zi, care se consum excesiv ca urmare a hiperproliferrii compensatorii a esutului eritroid n mduva
osoas.Tratamentul eritroblastopeniei se efectueaz dup aceleai principii. De menionat, c aceti bolnavi necesit
multiple transfuzii de mas eritrocitar ce provoac hemosideroza secundar. De aceea apar indicaii de administrare a
Desferalului.

2.Modificarile hematologice ale limfoamelor non-hodgkin.

Anliza sngelui periferic n majoritatea cazurilor este fr schimbri. Complicarea LNH cu anemie hemolitic autoimun
simptomatic are ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite, apariia reticulocitozei.
Modificri n analiza sngelui apar de asemenea la pacienii cu afectarea mduvei oaselor i leucemizare. De obicei, n
aceste cazuri n mduva oaselor i n hemogram se observ celule caracteristice pentru varianta morfologic depistat la
bolnav histologic sau citologic. In toate cazurile se recomand de a efectua trepanobiopsia mduvei oaselor, care
depisteaz focare de afectare a hemopoiezei pn la apariia celulelor tumorale n sngele.

Restul metodelor de examinare se reduc la determinarea gradului de rspndire a procesului n organism.

3.Diagnosticul deferential al eritremiei si eritrocitozelor simptomatice.

In diagnosticul diferenial al eritremiei de eritrocitozele simptomatice se ine cont, c ultimele ca regul sunt nsoite de
patologia, pe fundalul creia ele s-au dezvoltat. In hemogram la pacienii cu eritrocitoz simptomatic are loc numai
creterea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite, iar le-ucocitoza i trombocitoza lipsesc. Ca regul splina nu
este mrit. Importana decisiv h diagnosticul diferenial i aparine trepanobiopsiei. La examenul histologic al mduvei
oaselor n cazurile de eritrocitoz simptomatic raportul dintre celulele hemopoietice i adipocite este obinuit. Proliferarea
mieloid cu megacariocitoz lipsete.
In cazurile cnd cauza eritrocitozei n-a putut fi determinat, se stabilete diagnosticul de policitemie neidentificat
(neclasificat). Tratament citostatic la aceti bolnavi nu este indicat.

4.Tratamentul artropatiilor la bolnaviide hemofelie.

Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale
artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a
evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat
sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a
corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n
cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele
negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu
coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu
Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest
tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic,
majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea
depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune
imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil
eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice.

Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica,

endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale)
(Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.

In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n

osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la
cree i cmine speciale (cu amenajri netraumatizante) a copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru
coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de
traumatisme i fr solicitare fizic excesiv

Biletul 47

1.Boala Marchiafava-Micheli.Patogenie.Tabloul clinic.Tratamentul.

Hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent (maladia Marchiafava-Micheli)Aceast anemie a fost

descris pentru prima dat de Strubing (1882), dar mai detaliat a fost studiat i separat ca entitate nosologic de ctre
Marchiafava i Micheli (1928), din care cauz ulterior a fost numit maladia Marchiafava-Micheli. Denumirea desfurat a
maladiei este "hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent". Frecvent, n majoritatea
publicaiilor, aceast denumire figureaz pe scurt -"hemoglobinuria paroxistic nocturn".Hemoglobinuria paroxistic
nocturn se ntlnete foarte rar. Se dezvolt la persoanele de toate vrstele: att la femei, ct i la brbai. N-au fost
observate zone geografice cu o inciden mai nalt a acestei boli.

Etiologic :Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o patologie dobndit. Pn n prezent nu sunt descrise cazuri
familiale. Mai mult dect att, au fost publicate date, cnd din doi copii univitelini hemoglobinuria paroxistic nocturn s-a
dezvoltat numai la unul din ei. Cauzele de apariie a acestei anemii nc nu sunt stabilite. Se presupune c exist factori
deocamdat neidentificai, care provoac mutaii la nivelul celulei precursoare a mielopoiezei cu formarea ulterioar a
eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor necalitative.

Patogenie:Este absolut dovedit c hemoglobinuria paroxistic nocturn prezint o eritrocitopatie. Eritrocitele pacientului
marcate cu 51Cr n organismul recipientului de aceeai grup i antigeni ai sistemului Rhezus au o durat de via redus ca
i n organismul propriu, iar eritrocitele donatorului n organismul pacientului au durata vieii normal. nseamn c n
plasma bolnavului nu sunt factori patologici care ar distruge eritrocitele.Membrana eritrocitelor este modificat. Se
presupune c din cauza lipsei unor glicoproteine n membran, care n limite normale apr celulele de aciunea
complementului, eritrocitele pot fi lizate de complementul activat din plasm. Din aceeai cauz sensibilitatea eritrocitelor
fa de complement este majorat. S-a dovedit c la aceti pacieni defectul membranei se constat, de asemenea, la leu-
cocitele neutrofile i la trombocite. Durata vieii lor de asemenea este redus, fapt confirmat prin leucopenia i
trombocitopenia frecvent depistate n sngele periferic. Pancitopenia a i servit ca baz pentru a presupune mutaia
somatic la nivelul celulei precursoare esutului mieloid al mduvei oaselor cu apariia clonei patologice, care produce
eritrocite, neutrofile i trombocite cu defect al membranei.

Concepia de mutaie somatic se confirm i prin existena a dou populaii eritrocitare - una cu durata de supravieuire
normal, iar alta patologic, cu durata vieii sczut. Mai sensibile la aciunea complementului sunt reticulocitele.
Distrugerea eritrocitelor este permanent, se schimb numai intensitatea hemolizei cu dezvoltarea periodic a crizelor
hemolitice. Eritrocitele se distrug intravascular, ceea ce provoac hemoglobinemie i hemoglobinurie n cazurile cnd
nivelul hemoglobinei libere n plasm depete pragul renal. n limite normale, pragul renal al hemoglobinei libere
constituie 120-130 mg%. S-a dovedit c pragul renal pentru hemoglobina liber depinde de concentraia haptoglobi-nei,
care conjug hemoglobina i n aa complex ea nu trece prin filtrul renal. La pacienii cu hemoglobinurie paroxistic
nocturn concentraia haptoglobinei este sczut i de aceea hemoglobinuria apare la un nivel mult mai jos dect 120-130
mg%. In observrile noastre hemoglobinuria a fost depistat i la concentraia hemoglobinei libere n plasm de 40-50
mg%.Hemoglobinuria are drept consecin pierderea fierului din organism cu dezvoltarea sideropeniei. O parte din fier se
reabsoarbe n tubii renali i se reine n celulele lor epiteliale sub form de hemosiderin. Celulele epiteliale ncrcate cu
hemosiderin, fiind fiziologic descuamate i eliminate cu urina, contribuie la aprofundarea deficitului de fier. Vopsirea
sedimentului urinar la fier (reacia Perls) depisteaz cristale de hemosiderin. De aici provine cuvntul hemosiderinurie n
denumirea acestei boli. In prezent este dovedit c hemosiderinuria nu este permanent.Distrugerea intravascular a
eritrocitelor este nsoit de eliberarea n plasm a tromboplastinelor, ADP (adenozinfosfat), care activeaz factorii de
coagulare a sngelui i n aa fel iniiaz procesul de hipercoagulare. Este dovedit c factorii de coagulare pe matria
eritrocitelor distruse sunt foarte activi. Dereglrile sistemului de coagulare cauzeaz trombozele vasculare frecvente n
aceast patologie. n perioada crizelor hemolitice se poate declana sindromul de coagulare intravascular diseminat cu
toate consecinele sale, ce contribuie la rndul su la alipirea distruciei mecanice a eritrocitelor cu formarea unui cerc
vicios.

Tabloul clinic. :Manifestrile clinice sunt determinate de dou sindroame -anemic i hemolitic, caracteristice pentru toate
anemiile hemolitice. Una din particularitile acestei maladii este hemoliz intravascular nsoit de hemoglobinemie i
hemoglobinurie. Din aceast cauz urina n perioada crizelor hemolitice este de culoare "neagr"

Formele clinice sunt foarte variate. n unele cazuri timp ndelungat evolueaz cu anemie moderat fr crize hemolitice cu
icter slab exprimat. Ulterior, hemoliz devine mai intensiv, periodic n form de crize hemolitice.Maladia poate avea i
debut tipic cu hemoliz bine evideniat, i crize hemolitice frecvente.Acutizarea hemolizei este provocat de procese
infecioase, stresuri, efort fizic.n timpul crizelor hemolitice pot aprea complicaii vasculare trombotice, mai frecvent n
sistemul venei portale.Ficatul i splina de obicei nu se palpeaz. Pe parcursul maladiei, ns, uneori splina se mrete din
cauza dereglrii microcirculaiei intraorganice provocat de hipercoagulare.

Tratament.: Metoda principal de tratament const n transfuzia eritrocitelor splate. Prioritatea lor este determinat de
nlturarea plasmei i, prin urmare, a complementului, i de absena leucocitelor i trombocitelor ce previn izosensibi-
lizarea cu antigenii acestor celule. Majoritatea pacienilor suport eritrocite splate de 3 ori, ns n unele cazuri apare
necesitatea de a spla eritrocitele de 5 ori. Sunt contraindicate transfuziile de snge integru i eritrocite nesplate din cauza
prezenei n aceste remedii a plasmei i a complementului. Eritrocitele nesplate pot fi transfuzate numai n cazuri de
urgen, dar cu durata de pstrare mai mult de 7-8 zile, cnd complementul i pierde activitatea.n legtur cu deficitul de
fier ar fi raional de a indica preparate de fier, dei deseori ele intensific hemoliz. Se presupune c ionii de fier majoreaz
sensibilitatea eritrocitelor fa de complement. S-a observat o eficacitate de la folosirea androgenilor (Nerobol, Retabolil,
Oximetalon). Corticosteroizii n-au punct de aciune. Splenectomia nu amelioreaz evoluia maladiei.In timpul crizelor
hemolitice, de rnd cu tratamentul de dezintoxicare, se administreaz anticoagulante pentru profilaxia trombozelor. Dac
ultimele s-au dezvoltat, se efectueaz tratament cu anticoagulante dup principiile generale.Prognosticul este nefavorabil.
Durata supravieuirii variaz de la civa ani pn la 7-10 ani, n unele cazuri pn la 30 de ani. Sunt cazuri unice de
vindecare complet.

2.Diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin.

Diagnosticul de LNH poate fi stabilit numai prin examinarea citologic i histologic a materialului obinut din tumoare.
Aceste dou investigaii permit de a determina varianta morfologic n conformitate cu Clasificarea morfologic a LNH,
caracterul nodular sau difuz al tumorii . O deosebit importan n identificarea corect a variantei morfologice au
investigaiile de imunofenotipare, iar n unele cazuri i cele citogenetice.
Determinarea variantelor limfoamelor periferice att de tip B ct i de tip T pe baza studiului morfologic este dificil. Utile
n aceste situaii sunt investigaiile imunofenotipice. De exemplu, celulele limfomului zonei mantalei, spre deosebire de
limfomul limfocitar, nu exprim antigenul CD23. Exprimarea antigenelor CD5 i CD 10 de celulele din zona mantalei permite
de a le diferenia de limfomul folicular i limfomul zonei marginale.

3.Leucimiile acute.Clasificarea FAB a leucimiilor acute.

Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice.

Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute

Leucemiile acute limfoblastice

Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici
i nu n toate celulele.
Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina - neomogen,
nucleole - una sau cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil.
Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm - pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol
mare.
Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3
- nefavorabil.Leucemiile acute nelimfoblastice
Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) - predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de
3%.
Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) - celulele m ieloblastice, promielocite >3%.
Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%.
Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice > 20% i monoblastice > 20%.
Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar maturaie, promonocite/ monocite < 3%.
Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%.
Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% eritroblati cu multe anomalii.
Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza
acuta.
Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative.

4.Purpura trombocitopenica autoimuna si sarcina.

Trombocitopenia este frecventa la mame si nou-nascuti si este determinata de obicei de distrugerea crescuta a
trombocitelor. Numarul normal de trombocite la femeia neinsarcinata si la nou-nascut variaza intre 150. 000-400. 000/L,
totusi numarul de trombocite la femeia insarcinata este scazut in general. Trombocitopenia in sarcina are numeroase
cauze, incluzind trombocitopenia gestationala, infectiile virale si bacteriene si preeclampsia complicata cu hemoliza,
enzime hepatice crescute si trombocite scazute-sindrom HELLP.
Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar
hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca
trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub
10. 000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu
se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune. In cazul sindromului HELLP mortalitatea perinatala este
de 11%. Decesele perinatale apar prin ruptura placentei, asfixie si prematuritate extrema. Retardul ponderal este comun.
Copii sunt la risc crescut de trombocitopenie.
Trombocitopenia gestationala este cauza cea mai comuna de trombocitopenia in sarcina, dar trebuie considerate si alte
cauze precum purpura trombocitopenica autoimuna si sindromul HELLP. O anamneza completa este importanta pentru a
exclude alte cauze. Daca nu exista antecedente de trombocitopenie iar trombocitele sunt peste 70. 000/mcL conditia este
cel mai probabil trombocitopenia gestationala, in schimb daca numarul trombocitelor scade sub 50. 000/mcL sau daca
exista istoric de trombocitopenie conditia este purpura trombocitopenica idiopatica.Trombocitopenia in purpura
trombocitopenica imuna apare prin distructia plachetelor prin anticorpi directionati impotriva antigenelor celulare de
suprafata. Sistemul reticuloendotelial distruge complexele anticorp-trombocit. Acesti autoanticorpi traverseaza placenta si
afecteaza mama si fetusul.
Trombocitopenia neonatala alloimuna este cauzata de imunizarea materna impotriva trombocitelor fetale paterne prin
receptori specifici. Mama are un numar normal de trombocite, in timp ce fatul dezvolta trombocitopenie severa.
Trombocitopenia gestationala este cunoscuta drept trombocitopenia de sarcina, indusa de sarcina, esentiala sau benigna.
Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare
a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor.
Sindromul HELLP.
Acest sindrom cuprinde: hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute si este o varianta a preeclampsiei
severe. Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din evolutia femeilor cu preeclampsie.
Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala
conduce la adeziune si distrugere exagerata a plachetelor.

Studii de laborator:
Purpura trombocitica imuna:
-trombocitopenie persistenta sub 100. 000/mcL, numar crescut de megacariocite in maduva osoasa
-80% din cazuri sunt asociate cu autoanticorpi pentru trombocite.
Trombocitopenia gestationala:
-autoanticorpi impotriva trombocitelor
-nici un test diagnostic nu face diferenta intre trombocitopenia gestationala si purpura imuna.
Sindromul HELLP:
-prezenta de schistocite periferice, bilirubina totala peste 1. 2 mg/dl
-dehidrogenaza lactica peste 600 u/l, enzime hepatice crescute peste 70 u/l
-trombocite scazute sub 100. 000/mcl.

Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar
hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca
trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub
10. 000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu
se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune.

Terapia purpurei trombocitopenice imune.

Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul sarcinii si a nasterii. Se
vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemoragii spontane
daca trombocitele sunt sub 20. 000 mcL, de aceea tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele
nu scad sub acest nivel. Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste
50. 000 mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei.
Cel mai mare risc pentru nou-nascut in purpura este hemoragia intracraniana sau viscerala prin trombocitopenie severa.
Splenectomia anterior sarcinii este raportata ca un factor de risc pentru dezvoltarea trombocitopeniei la nou-nascut.
Cezariana la femeile care sufera de aceasta conditie scade trauma nounascutului in timpul nasterii si previn hemoragiile.
Splenectomia in timpul sarcinii este o interventie indicata pentru aceste femei cu trombocitopenie refractara la terapia
medicala. Interventia este clinic dificila in trimestrul al treilea si trebuie efectuata in trimestrul al doilea. Aceste paciente
trebuie imunizate impotriva pneumococului, meningococului si a Hemophilus influenzae.
Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cind trombocitele scad sub 20. 000 mcL, daca apar singerari
spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura
trombocitopenica, antidimer D si concentrate trombocitice.
Terapia in trombocitopenia gestationala.
Se evita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sau materni. Nasterea prin cezareana este rezervata doar pentru
indicatiile obstreticale. Numarul de trombocite matern este evaluat periodic. Se va diagnostica conditia la nounascut din
singele cordonului ombilical.

Biletul 48

1.Boala Marchiafava-Micheli.Diagnosticul de laborator.

Investigaii de laborator.: Deseori la pacienii cu maladia Marchiafava-Mi-cheli n analiza sngelui periferic se depisteaz
pancitopenie. Coninutul hemoglobinei variaz de la 40 pn la 80-90 g/l. La unii bolnavi hemoglobina scade i pn la 30
g/l. Anemia este normo- sau hipocrom, fiind asociat cu reticulocito-z. Leucopenia i trombocitopenia sunt moderate n
majoritatea cazurilor.Rezistena osmotic a eritrocitelor este normal.n mielogram se observ hiperplazia rndului
eritrocariocitar fr particulariti morfologice.
Coninutul bilirubinei este sporit din contul fraciei indirecte. Caracteristic este hemoglobinemia. n precipitatul de urin se
depisteaz hemosiderin. Deseori se observ i proteinurie din contul hemoglobinei eliminate cu urina, ndeosebi n timpul
crizelor hemolitice.Specifice pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn sunt testul Ham (1937) i proba cu zaharoz
(Hartman, Jenkins, 1966). Testul Coombs este negativ.

Diagnosticul pozitiv :se bazeaz pe caracterul intravascular al hemolizei, evoluia cronic a maladiei, lipsa anticorpilor
antieritrocitari, testul Ham i testul cu zaharoz pozitive.

2.Diagnosticul diferential al limfadenopatiilor.

Diagnosticul diferenial al maladiei Hodgkin se efectueaz cu multe alte patologii, al cror simptom clinic de baz este
limfadenopatia. De menionat c n cazurile dificile de diagnostic important este investigaia la exprimarea antigenilor
CD15 i CD30 pe membrana celulelor Sternberg-Reed.

In cazurile de leucemizare a LNH prolimfocitare diagnosticul diferenial se efectueaz cu leucemia limfocitar cronic.
La pacienii cu leucemie limfocita-r cronic se observ un paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului,
splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt
mici, cu cromatina nucleului condensat, citoplasm foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse numite umbre
nucleare.
La bolnavii de LNH prolimfocitar dimensiunile ganglionilor limfatici, ale ficatului i splinei depesc numrul de
leucocite, care de obicei nu este mare.
Limfocitoza n sngele periferic deseori difer de procentul limfocitelor n mie-logram. Limfocitele sunt de dimensiuni mai
mari, multe din ele morfologic au caracter de prolimfocite. Lipsesc umbrele nucleare. La majoritatea pacienilor dup
tratament hemograma se normalizeaz cu dispariia limfocitozei, ceea ce nu se ntmpl n cazurile de leucemie limfocitar
cronic.

3.Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor.

Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale
acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i
schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor hemopoietice.

Epidemiologie. Hemoblastozele, conform nivelului morbiditii, n majoritatea rilor ocup locul 6-7 n structura
morbiditii diferitor tumori, iar n rile scandinave ele te afl pe locurile 3-5 (Suedia, Finlanda). La copii hemoblastozele
constituie 10% din toate tumorile maligne ntlnite n aceast vrst. Frecvena leucemiilor i limfoamelor maligne n diferite
zone geografice de pe Glob este neomogen.

Leucemiile cel mai frecvent se ntlnesc n rile scandinave, Canada, S.U.A., Israel.

Nivelul maximal al morbiditii limfoamelor maligne constituie la populaia masculin 10,6-13,7 cazuri la 100 000 de
locuitori, la femei - 7,0-9,5 cazuri la acelai numr de locuitori (S.U.A., Canada, Australia, Israel).

n structura morbiditii nemoblastozelor leucemiile (61,5%) predomin n comparaie cu [limfoamele maligne (37%). n
Moldova, n ultimii ani, n structura morbiditii pemoblastozelor leucemiile i limfoamele maligne constituie cte 50%. Din
grupa leucemiilor cel mai frecvent se ntlnete leucemia acut, dup care urmeaz leucemia limfocitar cronic, apoi
leucemia granulocitar cronic. Celelalte forme de leucemii cronice se nregistreaz mai rar. n structura morbiditii limfoa-
melor maligne predomin limfoamele non-Hodgkin.

In Moldova indicele morbiditii hemoblastozelor n ultimii 10 ani variaz de la 10,0pnla 11,7 cazuri la 100 000 de
locuitori. Ca i n alte ri, morbiditatea este mai nalt la brbai i crete cu vrsta.
Etiologia

In prezent este cunoscut un ir de factori, care fr ndoial provoac dezvoltarea hemoblastozelor.

Factori etiologic:

iradierea ionizant (arme nucleare, radioterapie),

viruii,
unele substane chimice exogene (benzol),
 factorii genetici,
insuficiena imun ereditar i dobndit.
Dup folosirea armei nucleare n Japonia, n Hirotma i Nagasaki s-a majorat mbolnvirea de leucemii. In toate grupele de
vrst a crescut frecvena leucemiei acute mieloblastice, iar la persoanele de vrsta de la 2 pn la 19 ani (vrsta la momentul
exploziei) s-a mrit numrul de bolnavi de leucemie acut limfoblastic.

S-a constatat, c dup aciunea iradierii ionizante predomin leucemiile acute mieloblastice, iar dup folosirea chi-
iniopreparatelor preponderent se dezvolt leucemiile acute mielomonoblastice.

Folosirea pe scar larg a citostaticelor n tratamentul proceselor limfoproliferative (limfoame maligne, leucemie limfocitar
cronic, mielom multiplu) a fost nsoit de apariia leucemiilor acute secundare, mai frecvent a leucemiilor acute
nelimfoblastice. Printre cele mai mutagene chimiopreparate figureaz Melfalanul, Azatioprinul, Leukeranul, Metotrexatul,
Ciclofosfamida.

In prezent s-au acumulat multe date experimentale despre originea viral a leucemiilor la animale. Printre astfel de I virui
pot fi numii virusul Gross la oareci i virusul Rous la gini. In anii' 70 a fost eliminat virusul Epstein-Barr la bolnavi de
limfomul Burkitt, care provoac mononucleoza infecioas

4.Asistenta medicala de urgenta in coagulopatii.

Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea de:

crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3)

masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub -50.000/mm3

factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile

(Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor

conditii:

nr. de trombocite peste 50 000/mm3

fibrinogen peste 50 mg% si

pH_7,20)

Biletul 49

1.Diagnosticul de laborator al sindromului de hemoliza.Hemoliza oculta.

In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei

indirecte, urobilinurie. Probele funcionale ale ficatului sunt n limite normale

La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu

se depisteaz. Concentraia bilirubinei este majorat din contul fraciei directe. n ic-

terul parenchimatos sunt schimbate probele funcionale ale ficatului (fermentemie).

In cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr

creterea activitii aminotransferazelor. Este ridicat activitatea fosfatazei alca-

line. Lipsete urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sngelui periferic este in limite normale.

2.Principiile de tratament al limfoamelor non-Hodgkin.

Tactica tratamentului LNH depinde de stadiul clinic, varianta morfologic a maladiei, localizarea primar a focarului tumoral
i ali factori pro gnostici.n stadiile locale (III) ale LNH cu grad jos de malignitate se efectueaz tratament combinat
chimioradioterapeutic, care include 2-3 cicluri de polichimi-oterapie COP pn la radioterapie i 2-3 cicluri COP dup
radioterapie. Ultima se aplic la focarele de afeciune n doza 40-45 Gy. Tratamentul chimioradioterapeutic se utilizeaz i
n stadiile locale (III) ale LNH cu evoluie agresiv cu deosebirea polichimioterapiei, care include antracicline (CHOP),
regimul fiind acelai - 3 cicluri CHOP pn la radioterapie i 3 cicluri CHOP dup radioterapie. Iradierii la fel se supun numai
zonele afectate. Cinci ani fr recidiv supra-vieuesc 63-82% din bolnavi.n cazurile de afectare primar a tractului
gastrointestinal (stadiile III) se recomand nlturarea clururgical a sectorului afectat, apoi urmeaz tratamentul cluMo-
radioterapeutic combinat. Supravieuirea de 5 ani conform datelor proprii constituie 95,5%. La bolnavii cu afectarea
primar a splinei este indicat splenectomia dup ce se aplic tratamentul chimio-radioterapeutic.

In stadiile generalizate (III-IV) ale LNH metoda optim de tratament este polichimioterapia. Scopul principal al
tratamentului const n obinerea rem unii complete. Una din primele scheme de polichimioterapie a fost schema COP
(Ciclofosfamid, Oncovin, Prednisolon), propus de Bagley i coaut. (1972). Ulterior au fost elaborate i alte scheme de
poHchimioterapie mai intensive dect schema COP.Exist trei generaii de programe criimioterapeutice (Skarin, 1986;
Coiffier etal., 1987;Colemanetal., 1987). Comunicarea lui De Vitta i coaut.(1975) despre 41% din remisiunle complete dup
aplicarea schemelor MOPP i C-MOPP (ciclofosfamid + MOPP) a constituit nceputul implementrii programelor chi-
mioterapeutice din prima generaie.Cea mai popular a devenit schema CHOP (Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin,
Prednisolon) din cauza suportrii satisfctoare i a procentului mare de remisiuni complete (58%).Programele
chimioterapeutice din generaia a 2-a - COP-BL AM (Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin, Doxorubicin,
Procarba-zin), ProMACE-MOPP (Prednisolon, Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Etopozid + MOPP), M-BACOD
(Metotrexat, Bleomicin, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Dexametason) i m-BACOD (aceeai M-BACOD, dar doza
de Metotrexat e mai mic i sunt schimbate zilele de aplicare a Le-ukovorinei) se caracterizeaz prin folosirea unui numr
mai mare de preparate. Procentul remisiunilor complete s-a mrit pn la 70 i mai mult. S-au mrit i indicii supravieuirii.
Neajunsul acestor scheme de polichimi-oterapie este creterea toxicitii de mielodepresie, afectarea mucoaselor, esutului
pulmonar.

Frecvena remisiunilor complete dup aplicarea programelor chimioterapeutice din generaia a treia - COP-BLAM (schema
COP-BLAM modificat), MACOP-B (Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin),
ProMACE-CytaBOM (ProMACE + Citarabb, Bleo-micin, Vincristin, Metotrexat) s-a mrit pn la 84-98%. In primii doi ani
recidivele lipsesc n 65-70% din cazuri. Vrsta bolnavilor (peste 65 de ani) limiteaz aplicarea acestor programe terapeutice.
LNH cu grad sporit de malignitate au evoluie clinic agresiv din care cauz necesit tratament intensiv.
Monochimioterapia se folosete numai n cazurile cnd exist contraindicaii pentru administrarea polichimioterapiei.
Monochimioterapia cu ciclofosfamid n doza de 40-45 mg/kg poate fi folosit i n calitate de tratament de urgen la
pacienii cu tumori masive care deregleaz funcia organelor adiacente i prezint pericol pentru via (compresia cilor
respiratorii, sindromul venei cava superioare, compresia ureterelor, cilor biliare etc).

In calitate de tratament de prima linie a LNH agresive se recomand schema CHOP care este considerat ca
"standardul de aur" n tratamentul acestor lim-foame. Schema CHOP asigur eficacitate nalt cu toxicitate mult mai redus
comparativ cu schemele de polichimioterapie din generaiile a doua, a treia i a multor altor scheme de polichimioterapie
care au aprut n ultimii ani. Aceste scheme pot fi indicate n cazurile primar rezistente i de recidiv precoce.
Polichimioterapia n doze mari necesit anumite condiii i tratament de susinere cu includerea factorilor de cretere (G-
CSF, GM-CSF) pentru stimularea leucopoiezei. In cazurile cu afectarea oaselor, indiferent de varianta morfologic, la foca-
rul de distrucie se aplic radioterapia n doza de 45-50 Gy.

n stadiile generalizate ale LNH cu afectarea tractului gastrointestinal este raional de a efectua rezecia sectorului afectat
cu tratamentul ulterior chimiote-rapeutic dup principiile generale. Splenecto-mia n LNH splenice cu chimioterapia
ulterioar dup operaie sporete eficacitatea tratamentului.

In perioada de leucemizare a LNH blastice tratamentul se efectueaz dup principiile tratamentului leucemiilor acute.
Afectarea sistemului nervos central necesit tratament analogic celui care se aplic n cazurile de neuroleucemie.
 Aadar, tratamentul LNH se aplic n conformitate cu gradul de extindere a procesului patologic n organism i varianta
morfologic a maladiei. Se ia n considerare de asemenea i localizarea primar a tumorii cu scopul de aciune ct mai
radical asupra focarului tumoral primar rezecia stomacului, intestinului n LNH ale tractului gastrointestinal,
splenectomia n LNH cu afectarea primar a splinei, tratamentul radiant n LNH ale inelului Waldeyer, oaselor etc. Tactica
terapeutic principal ns trebuie s includ i alte metode, n primul rnd, polichimioterapia, indiferent de faptul unde s-a
dezvoltat tumoarea.

3.Leucemiile acute.Clasificarea FAB a leucemiilor acute.

Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice.

Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute

Leucemiile acute limfoblastice

Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici
i nu n toate celulele.
Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina - neomogen,
nucleole - una sau cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil.
Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm - pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol
mare.
Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3
- nefavorabil.Leucemiile acute nelimfoblastice
Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) - predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de
3%.
Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) - celulele m ieloblastice, promielocite >3%.
Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%.
Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice > 20% i monoblastice > 20%.
Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar maturaie, promonocite/ monocite < 3%.
Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%.
Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% eritroblati cu multe anomalii.
Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza
acuta.
Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative.

4.Complicatiile trombocitopeniei autoimune.

Leziunile cutanate pot fi minore (petaii ct un ac de gmlie) pn la echimoze de diferite mrimi. Distribuia leziunilor este
ubicvitar, dar mai frecvent apar la nivelul punctelor de presiune (cum ar fi n jurul gtului, a feei, a zonelor de presiune a
pantalonilor, elastic, etc.). Sngerrile mucoase sunt relativ frecvente i pot produce scderea hemoglobinei prin
repetitivitate; sngerrile viscerale importante (melena, meno-metroragii, hemoragiile intracraniene) necesit screening al
trombocitelor, al hemoglobinei i hematocritului, precum i al hemoragiilor retiniene la examenul de F.O.Hemoragia
intracranian apare n 0,5% cazuri i poate constitui cauz de deces sau de sechele neurologice n aceast boal. Aceast
complicaie poate apare n orice moment al bolii i se asociaz cu o trombocitopenie sub 10.000 / mm3. Sangerrile cele mai
frecvente la debut sunt reprezentate de petesii, epistaxis, hematurie i sngerri gastrointestinale. Studii recente, publicate de
autori din Marea Britanie (Lancet 1998) au constatat c riscul actual al hemoragiei intracraniene in PTI acuta este mai mic
dect n studiile anterioare publicate (Blanchette et al, 1992 si 1998, Imbach et al, 1995), deci de la 1:500 la 1:1000 din
cazuri. De asemenea studiile canadiene recente sugereaz c tratamentul PTI este uneori agresiv deoarece tratm 999 de copii
(inutil uneori) pentru unul care ar putea avea o hemoragie amenintoare de viaa. Este astzi statuat c indicaia terapeutic
se decide de ctre un hematolog pediatru experimentat, lundu-se n consideraie fiecare caz n parte, contextul clinic,
abundena sngerrii i nu neaprat numai numrul sczut al trombocitelor. Nu s-a constatat o corelaie direct ntre numrul
sczut al trombocitelor (sub 20000/mm) cu apariia hemoragiilor severe; acestea pot aprea i la un numr al trombocitelor de
peste 50000/mm, valoare considerat de majoritatea autorilor ca fiind de siguran.

Biletul 50

1.Diagnosticul diferential al anemiilor hemolitice.

In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei

indirecte, urobilinurie. Probele funcionale ale ficatului sunt n limite normale
La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu
se depisteaz. Concentraia bilirubinei este majorat din contul fraciei directe. n ic-
terul parenchimatos sunt schimbate probele funcionale ale ficatului (fermentemie).
In cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr
creterea activitii aminotransferazelor. Este ridicat activitatea fosfatazei alca-
line. Lipsete urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sngelui periferic este in limite normale.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu patologiile
principale
care evolueaz cu sindromul icteric

Procesul Coninutul Reticulocitoza Bilirubina Urobilinurie Probele funcionale ale

patologic hemoglobinei indirect direct ficatului
Anemie sczut sporit sporit valori prezent valori normale
hemolitic normale
Icter valori lipsete valori sporit prezent modificate
parenchimatos normale normale
Icter mecanic valori lipsete valori sporit lipsete valori normale
normale normale
Bilirubinopatiile: valori lipsete sporit valori lipsete valori normale
Sindromul normale normale
Gilbert
Sindromul valori lipsete foarte valori lip- sete valori normale
Crigler-Najjar normale sporit normale
Sindromul valori lipsete valori lip- sete valori normale
sporit
Dubin-Johnson normale normale
Sindromul valori lipsete valori sporit lip- sete valori normale
Rotor normale normale
Necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice i bilirubinopatiile
(Sindromul Gilbert sau icterul juvenil Mculcngracht, sindromul Crigler-Najjar.
sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13). n practica medical
dificulti n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar n
cazurile de sindrom Gilbert, care evolueaz cu bilirubinemie neconjugat. ns.
spre deosebire de anemiile hemolitice, analiza sngelui periferic este normal.
Nu se depisteaz nici anemie, nici reticulocitoza. Activitatea aminotransferaze-
lor este far modificri.
S-a observat o eficacitate de la folosirea androgenilor (Nerobol, Retabolil,
Oximetalon). Corticosteroizii n-au punct de aciune. Splenectomia nu amelio-
reaz evoluia maladiei.
In timpul crizelor hemolitice, de rnd cu tratamentul de dezintoxicare, se
administreaz anticoagulante pentru profilaxia trombozelor. Dac ultimele s-au
dezvoltat, se efectueaz tratament cu anticoagulante dup principiile generale.

Prognosticul este nefavorabil. Durata supravieuirii variaz de la civa ani

pn la 7-10 ani, n unele cazuri pn la 30 de ani. Sunt cazuri unice de vinde-
care complet.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice
In tabloul clinic al anemiilor hemolitice, n majoritatea cazurilor, este pre-
zent sindromul icteric, fapt pentru care pacienii deseori sunt spitalizai n sec-
iile de boli infecioase cu suspiciune la hepatit viral sau se afl n eviden la
medicii interniti cu diagnosticul de hepatit cronic ori ciroz a ficatului. Une-
ori bilirubinopatiile funcionale care evolueaz cu bilirubin neconjugat sunt
interpretate ca anemii hemolitice. Formele de anemii hemolitice cu hemoliz
ocult ca regul nici nu sunt diagnosticate.
Cele expuse argumenteaz actualitatea problemei ce ine de diagnosticul
diferenial al anemiilor hemolitice.
In diagnosticul anemiilor hemolitice deosebim dou aspecte principale con-
siderate i ca dou etape de diagnostic: 1) diagnosticul diferenial al anemiilor
hemolitice cu procesele patologice nsoite de sindromul icteric; 2) dia-
gnosticul diferenial n cadrul anemiilor hemolitice n scopul identificrii formei
nosologice de anemie hemolitic.
La prima etap se efectueaz diagnosticul diferenial al anemiilor hemoli-
tice cu icterul parenchimatos, mecanic, bilirubinemiile funcionale, confirmn-
du-se originea hemolitic a icterului. Rolul hotrtor la aceast etap aparine
datelor de
laborator.
Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice
se manifest nu numai prin ictericitate, dar i prin sindromul anemic. La toi pa-
cienii cu anemie hemolitic n analiza sngelui periferic se depisteaz un numr
redus de eritrocite i un coninut de hemoglobina asociat cu reticulocitoz. O
parte din eritrocite sunt policromatofile, se observ anizocitoz i poikilocitoz.
Aceste modificri calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid
folie, care se utilizeaz excesiv n eritropoiez din cauza necesitii crescute n
el n procesul de formare compensatorie a unei cantiti mai mari de eritrocite. n
perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoz cu deviere n hemogram
de tipul reaciilor leucemoide de caracter mieloid.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice

In tabloul clinic al anemiilor hemolitice, n majoritatea cazurilor, este prezent sindromul icteric, fapt pentru care pacienii
deseori sunt spitalizai n seciile de boli infecioase cu suspiciune la hepatit viral sau se afl n eviden la medicii
interniti cu diagnosticul de hepatit cronic ori ciroz a ficatului. Uneori bilirubinopatiile funcionale care evolueaz cu
bilirubina neconjugat sunt interpretate ca anemii hemolitice. Formele de anemii hemolitice cu hemoliza ocult ca regul
nici nu sunt diagnosticate.Cele expuse argumenteaz actualitatea problemei ce ine de diagnosticul diferenial al anemiilor
hemolitice.n diagnosticul anemiilor hemolitice deosebim dou aspecte principale considerate i ca dou etape de
diagnostic: 1) diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu procesele patologice nsoite de sindromul icteric; 2)
diagnosticul diferenial n cadrul anemiilor hemolitice n scopul identificrii formei nbsologice de anemie hemolitic.
La prima etap se efectueaz diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic,
bilirubinemiile funcionale, confirmn-du-se originea hemolitic a icterului. Rolul hotrtor la aceast etap aparine
datelor de laborator.
Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice se manifest nu numai prin ictericitate, dar i
prin sindromul anemic. La toi pacienii cu anemie hemolitic n analiza sngelui periferic se depisteaz un numr redus de
eritrocite i un coninut de hemoglobina asociat cu reticulocitoza. O parte din eritrocite sunt policromatofile, se observ
anizocitoz i poikilocitoz. Aceste modificri calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid folie, care se
utilizeaz excesiv n eritropoiez din cauza necesitii crescute n el n procesul de formare compensatorie a unei cantiti
mai mari de eritrocite. n perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoz cu deviere n hemogram de tipul
reaciilor leucemoide de caracter mieloid.
In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele funcionale ale
ficatului sunt n limite normale (tabelul 13).
La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu se depisteaz. Concentraia bilirubinei este
majorat din contul fraciei directe. In icterul parenchimatos sunt schimbate probele funcionale ale ficatului
(fermentemie).
n cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr creterea activitii aminotransferazelor. Este
ridicat activitatea fosfatazei alcaline. Lipsete urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sngelui periferic este n limite
normale.
Necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice i bilirubinopatiile (Sindromul Gilbert sau icterul juvenil
Meulengracht, sindromul Crigler-Najjar. sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13). n practica medical
dificulti n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar n cazurile de sindrom Gilbert, care evolueaz
cu bilirubinemie neconjugat. ns. spre deosebire de anemiile hemolitice, analiza sngelui periferic este normal. Nu se
depisteaz nici anemie, nici reticulocitoza. Activitatea aminotransferazelor este fr modificri.
Sindromul Crigler-Najjar decurge tot cu bilirubinemie indirect cauzat de absena glucuroniltransferazei n hepatocite. Se
manifest la nou-nscui. Starea lor este foarte grav. Patologia n cauz n timp scurt se termin cu deces. Modificri
hematologice nu se depisteaz. Celelalte bilirubinopatii (Dubin-Johnson, Rotor) evolueaz cu bilirubinemie conjugat.
Pn n prezent se exagereaz importana investigrii rezistenei osmotice a eritrocitelor, dei s-a stabilit c scderea
acesteia nu este un semn obligatoriu al hemolizei. Unele forme de anemie hemolitic evolueaz cu fragilitatea osmotic a
hematiilor normal, iar la pacienii cu talasemie ea, dimpotriv, este majorat. Aadar, acest indice de laborator fiind n
limite normale nu exclude diagnosticul de anemie hemolitic i nu poate fi folosit n diagnosticul diferenial al anemiilor
hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic sau cu bilirubinopatiile.
Este foarte important de menionat c n unele cazuri de anemie hemolitic pe fundalul hemolizei cronice se dezvolt
sindromul de colestaz, care poate cauza o fermentemie moderat (majorarea activitii aminotransferazelor, fosfa-tazei
alcaline) i creterea bilirubinei nu numai indirecte, dar i a celei conjugate. In aceste cazuri se comit erori n diagnostic. Se
supraapreciaz fermentemia i prezena bilirubinei conjugate. Ca urmare, se stabilete diagnosticul de hepatit cronic, iar
rareori i cel de ciroz a ficatului, ndeosebi atunci cnd anemia hemolitic evolueaz cu splenomegalie. Pentru evitarea
erorilor n diagnostic de acest caracter este necesar s se rein c anemia hemolitic este nsoit de reticulocitoza
depistat la prima analiz a sngelui periferic. De menionat, c reticulocitoza este i cel mai sensibil test al hemolizei. S-a
constatat, c ficatul poate conjuga i elimina cu bila de 3 ori mai mult bilirubina indirect dect n limite normale. De
aceea n cazurile de hemoliza neintensiv (ocult) nivelul bilirubinei poate s nu fie majorat, iar n tabloul clinic icterul
lipsete. n aceste situaii unicul simptom de hemoliza este reticulocitoza.
Aadar, pe baza investigaiilor de laborator accesibile pentru instituiile medicale se poate efectua diagnosticul diferenial al
anemiilor hemolitice cu hepatitele, icterul mecanic i cu bilirubinopatiile. Folosind aceste investigaii de laborator, se
confirm definitiv prezena hemolizei.
Dup confirmarea prezenei anemiei hemolitice se rezolv a doua etap de diagnostic, care prevede identificarea formei
nosologice de anemie hemolitic. Determinarea corect a formei de anemie hemolitic are importan pentru elaborarea
tacticii de tratament adecvat. Sunt descrise multe uniti nosologice ale anemiilor hemolitice. Ele difer prin etiologie i
prin mecanismul de hemoliza folosite n elaborarea clasificrii moderne a anemiilor hemolitice (vezi clasificarea anemiilor
hemolitice).
Etapa de identificare a formelor nosologice de anemii hemolitice reflectate n aceast clasificare se rezolv n anumit
consecutivitate. Mai nti se determin n ce grup de anemii hemolitice (ereditare sau dobndite) poate fi inclus anemia
n cazul concret. Dac de o maladie similar a suferit cineva din membrii familiei (prinii, fraii, surorile) i la pacient
anemia hemolitic s-a manifestat clinic din primii ani de via, atunci se presupune o anemie hemolitic din grupa celor
ereditare (membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii). ns factorul anamnestic nu ntotdeauna este evident, deoarece
n unele cazuri la rude maladia poate fi asimptomatic ori hemoliz evolueaz ocult i nu se observ. De menionat, de
asemenea, c nu la toi pacienii cu anemii hemolitice ereditare maladia se manifest din copilrie. Debutul clinic al acestor
anemii hemolitice poate avea loc la orice vrst, ceea ce se explic prin faptul c gradul de dereglare a structurii
membranei eritrocitelor, globinei i de deficit al enzimelor eritrocitare este diferit. Dac deficitul ereditar al eritrocitelor
este slab pronunat, atunci semnele clinice ale anemiei hemolitice apar mai tardiv i intensitatea lor de asemenea este mai
puin exprimat.
Toate aceste situaii atipice trebuie luate n considerare, deoarece ele pot cauza erori de diagnostic al anemiilor hemolitice
ereditare.
Depistarea splenomegaliei de rnd cu sindromul de hemoliz tot este un semn al anemiilor hemolitice ereditare, ndeosebi
a membranopatiilor i hemo-globinopatiilor.
Dac anemiile hemolitice ereditare se manifest din copilrie, atunci sufer dezvoltarea fizic a organismului, ce se
manifest prin infantilism. Se deregleaz formarea oaselor, din care cauz faa capt aspect mongoloid, craniul - form de
turn, nasul - form de a. Aceste modificri lipsesc n cazurile de apariie tardiv (dup perioada de cretere a organismului)
a hemolizei.
Aadar, apariia simptomelor de hemoliz n copilrie, patologie similar la rude, prezena splenomegaliei, semnelor de
dereglri n formarea oaselor permite de a suspecta una din anemiile hemolitice ereditare.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice ereditare prin dereglarea structurii membranei eritrocitare se bazeaz pe
studierea schimbrilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor.
Depistarea a peste 25% de microsferocite cu diametrul mediu mai mic de 7p pe frotiul sngelui periferic confirm
diagnosticul de anemie hemolitic ereditar microsferocitar.
Prezena eritrocitelor ovalocitare (eliptocitare), care constituie mai mult de 25% din toate eritrocitele, confirm
diagnosticul de anemie hemolitic ereditar ovalocitar.
In cazurile de anemie hemolitic stomatocitar n centrul eritrocitelor se observ un sector nevopsit limitat de dou linii
ndoite i unite la capt, din care cauz acest sector are form de stom (gur), de unde i provine denumirea de
stomatocite.
In acantocitoza ereditar eritrocitele au contur dinat asemntor cu frunzele de acant, din care cauz au fost numite
acantocite.
Semnele morfologice ale eritrocitelor se folosesc i n diagnosticul hemo-globinopatiilor. Talasemia se caracterizeaz prin
eritrocite "de tras n int", hipocrome. Spre deosebire, ns, de anemia fierodeficitar, coninutul fierului seric n
majoritatea cazurilor este normal sau majorat. Este mrit i procentul sidero-blatilor n punctatul mduvei oaselor.
Identificarea formei de talasemie (a, P, etc.) se efectueaz prin metoda electroforezei hemoglobinei.
Anemia drepanocitar (siclemia) cu dereglri ale structurii lanurilor pepti-dice ale globinei se caracterizeaz prin forma
drepanocitar (forma de secer) a eritrocitelor, care se depisteaz prin proba cu metabisulfit de sodiu sau n condiii de
hipoxie dup aplicarea garoului la baza degetului pn la starea cianozei, din care se colecteaz sngele pentru a pregti
frotiu.
Din grupa enzimopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l prezint anemia hemolitic cauzat de deficitul enzimei
glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza. Particularitatea acestei anemii const n distrucia intravascular a eritrocitelor din care
cauz, spre deosebire de celelalte anemii hemolitice ereditare, se mrete concentraia hemoglobinei libere n plasm i n
urin apare hemoglobina (hemoglobinurie). Maladia se manifest prin crize hemolitice provocate de unele medicamente cu
nsuire de oxidant. O aciune analogic asupra eritrocitelor la aceste persoane are i folosirea n alimentare a bobului
cailor cu dezvoltarea strii patologice numit favism. Pacienii cu deficitul enzimei G-6-PD n afara aciunii medicamentelor
oxidante nu prezint semne de hemoliza i practic sunt sntoi, aceast anemie deosebindu-se de maladia Marchiafava-
Micheli care decurge cronic cu hemoliza permanent. Numai n cazurile de deficit pronunat al acestei enzime, ce se
ntmpl extrem de rar, poate avea loc o hemoliza permanent, care periodic se intensific sub aciunea factorilor
provocatori.
Diagnosticul prezumptiv al acestei enzimopenii se stabilete pe baza anam-nesticului (folosirea medicamentelor cu aciune
oxidant) i a semnelor hemolizei intravasculare n timpul crizelor hemolitice. Diagnosticul definitiv se confirm prin
determinarea activitii enzimei G-6-PD n eritrocite. Totodat trebuie luat n considerare zona geografic de natere i de
trai a pacientului.
Alte enzimopatii eritrocitare pot fi suspectate dup excluderea celorlalte anemii hemolitice ereditare i dobndite.
Din grupa anemiilor hemolitice dobndite cel mai frecvent se ntlnesc anemiile autoimune, care n majoritatea cazurilor se
dezvolt pe fundalul altor maladii (leucemia limfocitar cronic, boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin, lupusul
eritematos de sistem, hepatitele cronice, ciroza hepatic, artrita reumato-id, colita ulceroas). Manifestrile clinice i
semnele generale de hemoliza ale anemiei autoimune corespund celor observate n cazurile de hemoliza extravascular.
Depistarea anemiei hemolitice pe fundalul maladiilor enumerate mai sus ne permite n primul rnd s presupunem c ea
are origine autoimun. Diagnosticul definitiv se confirm prin depistarea autoanticorpilor antieritrocitari cu ajutorul
testului Coombs direct sau al probei de agregare i hemaglutinare, care este mai sensibil dect testul Coombs. Important
n diagnosticul diferenial este i eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi n cazurile de anemie autoimun. Tratamentul
de prob cu corticosteroizi are o deosebit valoare n situaiile cnd testul Coombs i cel de agregare-hemaglutinare sunt
negative.
Prezint interes i dificulti de diagnostic anemia hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva celulelor eritrocariocitare
ale mduvei oaselor. La aceti pacieni lipsesc simptomele de hemoliz (icterul, bilirubinemia, urobilinuria, reticulocitoza),
deoarece se distrug eritrocariocitele, a cror citoplasm nc nu este hemoglobinizat i care nu se dezvolt pn la stadiul
de reticulocit. n tabloul clinic predomin sindromul anemic. n analiza sngelui lipsesc schimbri calitative ale eritrocitelor.
Caracteristic pentru aceast anemie este eritro-blastopenia - micorarea considerabil a procentului de eritrocariocite
(pn la 1-5%) n punctatul medular. Eficacitatea terapiei cu corticosteroizi confirm diagnosticul anemiei date.
Destul de dificil este diagnosticul maladiei Marchiafava-Micheli (hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie
permanent) ndeosebi n cazurile cnd ea evolueaz cu o hemoliz moderat fr crize hemolitice. n aceste forme atipice
dup excluderea altor anemii hemolitice i a anemiilor ca rezultat de formare insuficient a eritrocitelor trebuie s se
aminteasc i de existena maladiei Marchiafava-Micheli, care se confirm prin testul Ham sau prin proba cu zaharoz.
Pancitopenia, care deseori se depisteaz la pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli, necesit diagnosticul diferenial cu
anemia aplastic. Reticulocitoza, hiperplazia seriei eritrocariocitare n mduva oaselor, absena aplaziei n preparatele
histologice ale mduvei oaselor, testul Ham i proba cu zaharoz pozitive sunt n favoarea diagnosticului maladiei
Marchiafava-Micheli.
In cazurile tipice ale maladiei Marchiafava-Micheli, manifestat prin hemoliz intravascular permanent cu crize
hemolitice nsoite de hemoglobinemie, hemoglobinurie i hemosiderinurie, diagnosticul se stabilete fr dificulti.
Confirmarea definitiv a diagnosticului se face prin testul Ham i proba cu zaharoz.
Aceste forme ale maladiei Marchiafava-Micheli necesit diagnosticul diferenial cu anemia autoimun cauzat de
hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistic a frigore), care ca i maladia Marchiafava-Micheli se manifest prin
hemoliz intravascular cu hemoglobinemie i hemoglobinurie. Diagnosticul diferenial al acestor dou forme de anemii
hemolitice se bazeaz pe depistarea hemolizinelor bifazice prin proba Donath-Landsteiner. La pacienii cu maladia
Marchiafava-Micheli sunt pozitive testul Ham i proba cu zaharoz.
Anemiile hemolitice cauzate de distrucia mecanic a eritrocitelor de obicei nu prezint dificulti n aspect de diagnostic
diferenial.
Hemoglobinuria de mar se dezvolt dup un mar de lung durat i se caracterizeaz prin hemoliza intravascular
tranzitorie. Peste cteva zile simptomele de hemoliza dispar fr tratament.
Anemiile hemolitice, care se dezvolt ca urmare a altor traumatisme mecanice cronice ale eritrocitelor n cazurile de plastie
a valvelor cardiace, hemangi-omatoz, splenomegalii masive, stenoz aortal, sindromul de coagulare intravascular
diseminat, nu prezint dificulti pentru diagnosticul diferenial. n aceste cazuri n procesul de diagnosticare se iau n
considerare patologiile mai sus enumerate cnd se pot distruge mecanic eritrocitele.
Anemiile hemolitice aprute n urma aciunii substanelor toxice (srurile metalelor grele, acizii organici etc.) sunt asociate
de semnele de otrvire cu substana respectiv, pe baza creia se stabilete diagnosticul.
n diagnosticarea anemiei hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importan situaia epidemiologic, tabloul clinic
i probele de laborator pentru depistarea malariei.
Aadar, n efectuarea diagnosticului diferenial al anemiilor hemolitice n primul rnd este necesar de a studia proprietile
morfologice ale eritrocitelor, ceea ce permite de a diagnostica formele principale ale anemiilor hemolitice ereditare
(microsferocitoz, ovalocitoz, stomatocitoza, acantocitoza, hemoglobinopatiile). n caz de excludere a acestor anemii e
necesar de a investiga bolnavul pentru hemoliza intravascular. Dac se confirm distrugerea intravascular a eritrocitelor
se concretizeaz prezena factorilor de hemoliza i evoluia maladiei. Hemoliza intravascular cronic permanent este
caracteristic pentru maladia Marchiafava-Micheli i anemia autoimun cauzat de hemolizine bifazice. Maladia
Marchiafava-Micheli se confirm prin testul Ham sau proba cu zaharoz, iar forma autoimun cu hemolizine se determin
prin proba Donath-Landsteiner. Depistarea factorilor toxici ori a patologiilor nsoite de distrugerea mecanic a eritrocitelor
permite de a diagnostica anemiile hemolitice toxice ori cele cu distrugerea mecanic a eritrocitelor, ambele manifestndu-
se prin semne de hemoliza intravascular.
Dac lipsesc datele pentru anemiile hemolitice ereditare i hemoliza intravascular, trebuie de presupus o anemie
hemolitic autoimun cu anticorpi la cald, care se precizeaz prin testul Coombs i eficacitatea tratamentului de prob cu
corticosteroizi.
Dup excluderea tuturor anemiilor hemolitice enumerate bolnavul trebuie s fie investigat n scopul depistrii
enzimopeniilor.

2.Importanta trepanobiopsiei in diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin.

In toate cazurile se recomand de a efectua trepanobiopsia mduvei oaselor, care depisteaz focare de afectare a
hemopoiezei pn la apariia celulelor tumorale n sngele.

3.Principiile de tratament al leucemiilor acute.

In prezent tratamentul leucemiilor acute se efectueaz dup anumite programe elaborate n corespundere cu varianta
morfologic a leucemiei acute (tabelul 17),
Tratamentul leucemiei acute, indiferent de varianta morfologic, include urmtoarele etape: inducerea remisiunii,
consolidarea remisiunii, profilaxia neu-roleucemiei, tratamentul de meninere n perioada de remisiune.
Prima etap de tratament - inducerea remisiunii const n admiriistrarea chimioterapiei intensive, care include cteva
citostatice (polichimioterapia). Intensificarea tratamentului urmeaz din teoria clonal a hemoblastozelor i are drept scop
eradicarea clonei de celule leucemice. Problemele de polichimioterapie includ preparate cu diferit mecanism de aciune
asupra celulelor neoplazice, lund n considerare fazele cineticii celulare n care acioneaz citostaticele. La momentul
administrrii chirniopreparatelor celulele leucemice se afl n diferite faze ale cineticii celulare. Folosind medicamente cu un
mecanism de aciune diferit, mai multe celule nimeresc "n int" i sunt distruse. n al doilea rnd, la alctuirea programelor
de tratament se iau n considerare efectele adverse ale chirniopreparatelor. In program nu se includ preparate cu aceleai
efecte adverse pentru a preveni efectul de sumare a toxicitii.
Exist pacieni cu patologii concomitente sau de vrst naintat, care nu rezist la programe intensive de polichimioterapie. In aceste
cazuri se folosete monochimioterapia. Ultima se administreaz i bolnavilor, care n-au reacionat pozitiv la cteva din schemele de
polichimioterapie. Monochimioterapia i tratamentul transfuzional de substituie pot prelungi viaa acestor pacieni.
Eficacitatea tratamentului de inducere a remisiunii se apreciaz n felul urmtor: remisiune clinico-hematologic complet, remisiune
clinico-hemato logic parial, ameliorare clinico-hematologic, absena eficacitii.
A doua etap de tratament - consolidarea remisiuni - se efectueaz n cazurile de obinere a remisiunii complete. Scopul
tratamentului de consolidare const n eradicarea mai complet a celulelor blastice. Pentru terapia de consolidare se folosesc
scheme intensive de policliirnioterapie, care se deosebesc de schemele de inducere. E posibil ns i repetarea terapiei
folosit n inducerea remisiunii.
Etapa a treia prevede profilaxia de baz a neuroleucemiei. Aceast etap se realizeaz la copiii cu toate variantele de
leucemie acut, la adulii cu variantele limfoblastic, mielomonoblastic, monoblastic, mieloblastic cu numrul iniial de
leucocite mai mare de 30,0*1Q9/1 i n cazurile de leucemie acut promielo-citar cu folosirea ATRA n tratamentul
complex.
Etapa a patra - tratamentul de meninere n perioada de remisiune. Tratamentul activ n faza de remisiune are ca scop
reducerea maximal a cantitii de celule blastice cu perspectiva de vindecare a pacientului.
Dac remisiunea nu este obinut timp de 2 luni de tratament se constat forma de leucemie acut primar rezistent.
Recidivele aprute n primele 12 luni de Ia momentul constatrii primei remisiuni la fel sunt un argument pentru a considera
leucemia acut primar rezistent la tratament.

4.Complicatiile hemofiliei.Tratamentul complicatiilor hemofiliei.

Semnele si simptomele care se descriu cel mai frecvent sunt:

 sangerari prelungite (dar nu excesive) la nivelul abraziunilor (zgarieturilor) si taieturilor minore
la nou nascuti: sangerari prelungite la nivelul cordonului ombilical, sangerari prelungite dupa circumcizie
vanatai
durere si edem (umflare) la nivelul articulatiilor, cu limitarea miscarilor articulatiei respective, dureri si edem la
nivelul muschilor (in special la nivelul coapsei, gambei, bratului sau feselor)
sange in urina sau scaun
sangerari spontane
sangerari prelungite dupa extractii dentare

Sangerarile au loc mai ales la nivelul articulatiilor (in 70 80% dintre cazuri), in tesuturile moi si muschi (10 20%) si mai
putin frecvent la nivel cerebral (sub 5%) sau altele (intestinal, genito-urinar). Articulatiile afectate cel mai frecvent sunt
genunchiul (45% dintre cazuri), cotul (30% dintre cazuri) si glezna (15% dintre cazuri).

In cazul sangerarilor cerebrale, urmatoarele simptome se pot descrie:

durerei de cap persistente sau care cresc progresiv in intenstitate

vedere dubla
somnolenta sau schimbarea programului normal de somn
varsaturi repetate
dezechilibru, lipsa de coordonare
pierderea brusca a fortei intr-o mana sau picior

Sangerari importante se pot descrie la nivel intraarticular, intramuscular sau in tesutul moale, la nivelul gingiilor, nasului sau
tractului urinar, in timp ce sangerarile amenintatoare de viata se pot localiza oriunde in cazul traumatismelor severe, sau la
nivel cerebral, gastro-intestinal, esofagian.
La pacientele purtatoare ale bolii, in cazul in care nivelul factorilor VIII sau IX este sub 30% se descrie relativ frecvent
sangerarea menstruala prelungita si severa. Pilulele contraceptive si agentii fibrinolitici sunt eficienti in controlul
simptomatologiei. In cazul in care nivelul factorilor de coagulare VIII sau IX este foarte scazut, pacientele pot avea aceleasi
semne si simptome ca persoanele care manifesta boala. Toate rudele directe ale unei paciente purtatoare (mama, surori, fiice)
ar trebui indrumate, pe cat posibil, sa isi determine nivelul plasmatic al factorului VIII, mai ales inainte de efectuarea oricaror
interventii chirurgicale majore.

Complicatii cronice
Musculoscheletale:

o artropatia cronica hemofilica (artropatia cronica deformanta si sinovita cronica) afectarea cronica a articulatiilor
la care s-au manifestat sangerarile
contracturi musculare
fracturi
pseudotumori osoase sau in tesutul moale (hematoame fibrozate)

Formarea de inhibitori antifactor VIII sau IXInfectii virale dobandite post-transfuzional

HIV
Hepatite tip B, C sau A
Parvovirusul B19

Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale
artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a
evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat
sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a
corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n
cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele
negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu
coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu
Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest
tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic,
majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea
depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune
imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil
eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice.

Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica,

endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale)
(Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.

Biletul 51

1.Clasificarea anemiilor.

Clasificarea anemiilor

/. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor

1. Anemii fierodeficitare
2. Anemii B12-deficitare
3. Anemii prin deficit de acid folie
4. Anemii aplastice
5. Anemii metaplastice
6. Anemii renale
7. Anemii n bolile cronice //. Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare
I. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membra-re: eritrocitelor (Membranopatiile)
1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare
a) microsferocitoza ereditar
b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar
c) stomatocitoza ereditar
2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare
a) acantocitoza ereditar
b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fo-
sitidilcolinei
II. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime-J:T eritrocitelor (Enzimopatiile)
1. Deficit de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
2. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe:
a) deficit al piruvatkinazei
b) deficit al glucozo-fosfatizomerazei
C) deficit al hexokinazei
d) deficit al fosfofructokinazei
e) deficit al fosfoglicerokinazei etc.
3. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului
a) deficit al glutationreductazei
b) deficit al glutationperoxidazei
c) deficit al glutationsintetazei
4. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor care
particip la utilizarea ATP
a) deficit de adenozintrifosfataz
b) deficit al adenilatkinazei
5. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotide-
lor: deficit al ribofosfat-pirofosfatkinazei
III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile)
1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie
2. Anemiile ca rezultat al dereglrii structurale a globinei

a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a.
b) hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile Anemiile hemolitice dobndite
I. Anemiile hemolitice ca rezultat al aciunii anticorpilor antieritrocitari
1. Anemiile hemolitice izoimune
a) boala hemolitic a nou-nscutului
b) anemii hemolitice posttransfuzionale
2. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi mpotriva antigenilor eri-
trocitelor din sngele periferic
A. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald
a) idiopatice
b) simptomatice (pe fundalul altor maladii (leucemie limfocitar cronic,
limfoame maligne, mielofibroz idiopatic, lupus eritematos de sistem, artrit
reumatoid, hepatite etc.)
B. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece
a) idiopatice
b) simptomatice (mielofibroz idiopatic, leucemie limfocitar cronic)
C. Anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine complete la rece
a) idiopatice (boala cu aglutinine la rece)
b) simptomatice (pe fundalul mononucleozei infecioase, pneumoniei virale)
D. Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria pa-
roxistic a frigore)
a) idiopatice
b) simptomatice (la bolnavii de sifilis)
3. Anemiile hemolitice cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor
mduvei oaselor
a)
b) congenitale de tipul Blackfan-Diamond
c) simptomatice (pe fundal de timom, leucemie limfocitar cronic, maladia
Hodgkin, lupus eritematos de sistem)
II. Anemiile hemolitice ca rezultat al modificrii structurale a membranei
eritrocitare determinat de mutaia somatic
Maladia Marchiafava-Micheli
III. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor
a) hemoglobinuria de mar
b) plastia valvelor cardiace
c) hemangiomatoz
d) splenomegalii masive
e) sindromul de coagulare intravascular diseminat
f) sindromul hemolitic uremie
g) purpura trombocitopenic trombohemolitic
IV. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici
a) prin aciunea plumbului i a altor metale grele
b) prin intoxicare cu acizi
c) prin aciunea substanelor hemolitice organice
d) prin abuz de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve)
V. Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplas-moza)

2.Conceptia moderna de patogenie a hemoblastozelor.

Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic.

In ultimii 20-30 ani au fost obinute argumente convingtoare despre o concepie nou de patogenie a hemoblastozelor.
Este vorba despre teoria clonal de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit c celulele leucemice provin dintr-o
singur celul mutant. Aadar, primar se malignizeaz o singur celul hemopoietic, restul celulelor maligne sunt celulele-
fiice dezvoltate din prima celul malignizat. Toate aceste celule formeaz clona de celule leucemice (tu-morale). Astfel,
putem conchide c la pacient n sistemul hemopoietic exist clona tumoral i celulele hemopoietice normale. Conform
teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor, nu tot sistemul hemopoietic este patologic schimbat i hemoblastozele nu
sunt patologii primar generalizate, i nici nu prezint un proces de dereglare a diferenierii celulelor hemopoietice.
Pot fi aduse un ir de argumente ale teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor. Un exemplu clasic n acest aspect l
prezint mielomul multiplu, cnd celulele mielomice (tumorale) secret una i aceeai protein, care se evidenia z la
electroforez n form de fie ngust intensiv numit "gradientul M" n (zona fraciei gama- globulinelor. Acest gradient
M exprim o clas de imunoglobuline, ce denot omogenitatea celulelor tumorale n fiecare caz de mielom, care provin
dintr-o singur celul plasmatic primar malignizat. Dac ar fi fost "bolnav" tot sistemul de celule, atunci la electroforez s-
ar fi depistat majorarea coninutului tuturor fraciilor de imunoglobuline.
 Dezvoltarea unifocal a limfoamelor maligne la fel este un argument n Savoarea concepiei clonale a hemoblastozelor,
care are o importan deosebit pentru hematologia clinic. Clona de celule maligne substituie locul celulelor hemopoietice
normale n mduva oaselor, reducnd astfel hemopoieza normal infiltrarea ulterioar a diferitor organe. Totodat clona
bolnav inhib hemopoieza normal. Din aceste date putem concluziona, c manifestrile clinice ale hemoblastozelor vor
depinde de gradul de progresare a maladiei la momentul depistrii. In al doilea rnd, devine actual depistarea precoce a
hemoblastozelor, deoarece eficacitatea tratamentului ca regul este invers proporional masei tumorii. Pornind de la
concepia clonal a hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral prevede eradicarea tuturor celulelor maligne n scopul
vindecrii pacientului. In acest scop au fost modificate i intensificate programele de tratament, ce pu i contribuit la
obinerea succeselor n tratamentul hemoblastozelor.
Deseori n cazurile de recidiv hemoblastozele devin rezistente la tratamentul precedent, ceea ce se explic prin apariia
subclonelor ca rezultat al mutaiei hi dezvoltrii altor clone mutante. Tumoarea devine policlonal. Acest fenomen are
denumirea de progresie tumoral. Ea dicteaz modificarea tratamentului.

3.Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice.Profilaxia neuroleucemiei.

Profilaxia neuroleucemiilor se face la pacientii care nu suporta administrarea intratecala a chimiopreparatelor.Iin caz de
dezvoltare a ei se administreaza Metotrexat,Citarabin,Dexametason,se introduc intratecal peste fiecare 2-3 zile pina la
normalezarea citozei.Dupa normalizarea citozei si disparitia celulelor blastice in lichidul cefalorahidian se mai efectueaza
trei administrari intratecale de Metotrexat,Citarabin,Dexametason.In caz de tratament medicamentos fara eficacitate al
neuroleucemiei,se recomanda radioterapie craniana in doza de 24Gy

4.Hemostaza primara.
Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin vasoconstricie (spasm) reflex
local pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul
capilarelor se intensific i n urma eliberrii din peretele lor i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a
altor substane biologice active.
Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului hialuronic n
componena ei, care se sintetizeaz cu participarea activ a vitaminelor C, P, glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca-
tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de
exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei C).Prin mecanismul de aciune menionat mai sus se pot explica nu
numai indicaiile pentru administrarea acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular,
dar i micorarea sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea
numrului de trombocite.Micorarea vitezei circulaiei sangvine ca rezultat al spasmului capilarului permite trombocitelor
s contacteze mai uor cu fibrele de colagen golite n locul de leziune a vaselor Mecanismul de aderare a trombocitelor la
fibrele de colagen se realizeaz printr-un fenomen electrostatic de cuplare, n cadrul cruia trombocilele (ncrcate negativ
graie bogiei membranei lor n acid N-acetil-neuraminic) ader la ncrcturile pozitive ale grupelor aminice din molecula
de colagen. Colagenul este stimulatorul principal al adezivitii trombocitelor, care se mresc n dimensiuni, formeaz
prelungiri i se neleie n locurile de leziune a capilarului. Dac fibrele de colagen sunt slab dezvoltate, procesul de
adezivitate a trombocitelor diminueaz, din care cauz se dezvolt o tendin de sngerare, ce are loc n cazurile de
maladie Rendu-Osler.
Foarte mare importan n accelerarea adezivitii trombocitelor n locul de leziune are i factorul Willebrand
produs i eliminat de celulele endoteliale ale capilarelor. Deficitul acestui factor deregleaz adeziunea trombocitelor cu
apariia sindromului hemoragie.
Paralel cu adezivitatea are loc procesul de agregare a trombocitelor - ncleierea ntre ele cu formarea prelungirilor i
depunerea poriunilor noi de trombocite n sectorul afectat al capilarului, iar ca urmare dopul hemostatic sau trom-busul
trombocitar crete repede. Stimularea primar de agregare o fac fibrele de colagen i cu un grad i mai mare, ADP,
catecolaminele i serotonina, care se elimin din peretele vasului sangvin, din eritrocitele ce se hemolizeaz n zona lezrii
vasului i din trombocitele care primar s-au supus procesului de adezivitate.
Din trombocite n procesul de adezivitate i agregabilitate activ are loc eliminarea granulelor, care conin substane
ce accelereaz agregabilitatea trombocitelor i formeaz a doua und de agregare. Aceste substane includ granule, care
conin n cantitate mare ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonina, a-gra-nule, n care se afl factorul 4 antiheparinic, (3-
tromboglobulina, stimulatorul trombocitar de cretere .a. (reacia de eliberare I). n aa fel, procesul de adezivitate i
agregabilitate a trombocitelor se auto-catalizeaz de ctre nsei trombocite prin eliminarea stimulatorilor de adezivitate i
agregabilitate.
De rnd cu adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor n zona de leziune a capilarelor din esuturile traumate i
celulele endoteliale se elimin trombo-plastin tisular (factorul III de coagulare), care prin calea extrinsec formeaz doze
mici de trombin. Ultima brusc intensific i finiseaz procesul de agregare a trombocitelor i concomitent local iniiaz
coagularea sngelui cu formarea fibrinei. Fibrele de fibrin servesc ca armatur pentru trombul trombocitar, care devine
mai compact.Dup aciunea trombinei agregarea trombocitelor devine ireversibil i este nsoit de reacia de eliberare II.
Ca rezultat apar hidrolaze, fibrinogen, factorul V, ADP n concentraie nalt de substane vasoactive (serotonina,
adrenalina, noradrenalina), fibrinectin, factorul Willebrand. Sub aciunea acestor substane se finiseaz formarea trombului
trombocitar care blocheaz hemoragia din vasele microcirculaiei lezate.Aadar, primar hemoragia a fost oprit de
microvasele sangvine i trombocite prin spasmul capilarelor i formarea trombului trombocitar. Aceast hemos-taz este
numit hemostaz primar sau hemostaz vasculo-trombocitar.
Biletul 52

1.Patogenia anemiei fierodeficitare.

Fierul particip la sinteza hemoglobinei. n condiiile de deficit de fier sufer formarea hemoglobinei cu dezvoltarea
anemiei, care clinic se manifet prin sindromul anemic - simptome cauzate de hipoxie i mecanisme de compensare
(tahicardie etc). De menionat, c nici o celul n organism nu funcioneaz normal fr fier, prezent n enzimele celulelor -
citocromul C, citocromoxidaza, cata-lazele etc. Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime, avnd drept urmare
dereglarea metabolismului celulelor i dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi. n primul rnd sufer celulele cu
activitate mitotic nalt, printre care figureaz i celulele mucoasei tractului gastrointestinal cu dezvoltarea proceselor de
distrofie i atrofie a mucoasei, ncepnd cu mucoasa cavitii bucale i terminnd cu mucoasa colonului. Dac nu va fi
efectuat tratamentul la timp, atunci atrofia mucoasei devine ireversibil, conducnd la diminuarea digestiei i absorbiei
substanelor alimentare n intestin - situaie similar cu sindromul de malabsorbie.
Este stabilit c la gravidele cu anemie fierodeficitar mai frecvent se ntlnesc diverse complicaii - insuficiena contractil a
uterului, hemoragie hipoto-nic, ft mort etc.
Copiii care sufer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frecvent se mbolnvesc de infecii respiratorii acute i au
dereglri din partea tractului digestiv. Aceti copii ntrzie n dezvoltarea fizic i psihomotorie.
Dereglrile enumerate mai sus la pacienii cu alte anemii nu se ntlnesc, deoarece ele sunt cauzate nu de hipoxie, ci de
deficitul de fier n esuturi.
Alte modificri trofice determinate de carena de fier n organism vor fi expuse n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare.
Toate acestea formeaz o simptomatologie specific pentru deficitul de fier n esuturi (sideropenie).
Din cele expuse ne convingem c este vorba nu numai de anemie, dar i de modificri n esuturi mult mai profunde,
cauzate de deficitul de fier. Mai corect ar fi s numim patologia n cauz "boal fierodeficitar".
Aadar, n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare deosebim dou sindroa-me principale - anemic i sideropenic. Sindromul
sideropenic este caracteristic pentru anemia fierodeficitar i permite de a efectua clinic diagnosticul diferenial al acestei
anemii de alte anemii.
Frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, invalidizarea copiilor i femeilor de vrst reproductiv au servit ca temei pentru
Organizaia Mondial a Sntii de a aborda problema lichidrii deficitului de fier i a vindecrii "hemoglobini-ce" a
populaiei.
2.Modificarile hematologice in leucemiile acute.

In analiza sngelui se observ anemie i trombocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar, normocrom de ori-
gine metaplastic. Trombocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. Numrul de leucocite variaz n limite mari:
de la 0,1*109/1 pn la 100,0-109/1 i mai mult. Predomin cazurile cu numrul de leucocite normal sau sczut (38%), sau
puin majorat (44%). Numai la 18% din pacieni numrul de leucocite depete 50,0-1071.
In hemogram se depisteaz celule blastice, procentul crora variaz de la caz la caz i coreleaz de obicei cu gradul de
avansare a maladiei. Conform datelor noastre, hiatus leukemicus se observ rar i poate fi n cazurile de blas-temie
pronunat. Dar chiar i n aceste cazuri se observ elemente celulare granulocitare de tip mielocite i metamielocite. Noi
consideram c acest semn hematologic nu este important n plan de diagnostic, deoarece diagnosticul unei tumori se bazeaz
pe depistarea substratului morfologic al ei. In acest sens, prezena i predominarea celulelor blastice ne permite s stabilim
diagnosticul de leucemie acut.
La 20% din bolnavi n sngele periferic se observ pancitopenie cu limfoci-toz fr celule blastice sau cu un procent
mic de celule blastice. In aceste situaii este necesar puncia sternal, n care poate fi un procent mare de celule blastice.
Pn nu demult pentru a stabili diagnosticul de leucemie acut celulele blastice n mielogram trebuia s depeasc 30%.
In cazurile cnd n mduva oaselor celulele blastice constituiau mai puin de 30%, iar n sngele periferic mai mult de
30%, de asemenea diagnosticul de leucemie acut se considera confirmat. In prezent acest prag procentual al celulelor
blastice n conformitate cu recomandrile O.M.S. din anul 1999 este micorat pn la 20%.
Dac n punctatul mduvei oaselor i n sngele periferic celulele blastice constituie mai puin de 20% se stabilete
diagnosticul de leucemie acut cu procent mic de celule blastice ("anemie refractar cu surplus de celule blastice" -
clasificarea FAB). Dac punctatul sternal este neinformativ sau nu se absoarbe se efectueaz trepanobiopsia, la care n caz de
leucemie acut se depisteaz infiltraia difuz sau focare mari de celule blastice.

3.Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin.

Tabloul clinic al limfomului Hodgkin depinde de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de extindere a
procesului patologic n organism la momentul stabilirii diagnosticului. S-a dovedit c aproximativ n 95-98% din cazuri
focarul primar al maladiei Hodgkin se dezvolt n ganglionii limfatici. Mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici este cel
mai precoce i timp ndelungat unicul simptom al limfomului Hodgkin. Cel mai frecvent primul focar tumoral apare n
ganglionii limfatici cervicali (50%) i supraclaviculari (25%). Ganglionii limfatici cervicali din stnga se afecteaz mai
frecvent dect cei din dreapta. Ganglionii limfatici afectai sunt indolori i neadereni la esuturile adiacente. La o parte din
bolnavi (5-25%) apar dureri n ganglionii limfatici afectai dup folosirea buturilor alcoolice.
n stadiile IIIIII la examenul obiectiv se depisteaz numai limfadenopatie. Numrul de zone anatomice de ganglioni
limfatici afectate este diferit i corespunde stadiului clinic (vezi Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkiri).
Organele interne sunt fr modificri patologice cauzate de aceast maladie. De rnd cu limfadenopatia n aceste stadii pot fi
prezente simptome de intoxicare general i simptome provocate de compresia esuturilor i organelor adiacente cu
dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea funciilor acestor organe. Mrirea ganglionilor limfatici mediastinali poate
provoca tuse, de obicei uscat, i poate conduce la sindromul de compresie a venei cava superioar. Aceste simptome servesc
ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici
retrope-ritoneali pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau
paraplegie.
Afectarea primar a plmnilor, pleurei, oaselor, tractului gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc
foarte rar. Tabloul clinic al limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primar n organele enumerate nu se deosebete de
manifestrile clinice ale tumorii maligne a acestor organe.
Organele menionate n majoritatea cazurilor sunt incluse n proces ca rezultat al generalizrii limfomului Hodgkin
(stadiul IV). Frecvent la disemina-rea maladiei se afecteaz ficatul (30-80%), splina (65-80%), esutul pulmonar (20-44,8%).
Pleurezia exsudativ se caracterizeaz prin tendina de dezvoltare i acumulare accelerat a lichidului dup evacuare. Poate fi
concretere n pericard cu pericardit exsudativ. Oasele se afecteaz n 20-25% din cazuri, iar mduva oaselor n 10%.
Tractul gastrointestinal este inclus n proces foarte rar.
Pe msura generalizrii maladiei Hodgkin apar i simptomele de intoxicare general - febr, pierdere ponderal,
transpiraie abundent, prurit cutanat.
Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul
cutanat (regional sau generalizat) de obicei apare n stadiile avansate ale maladiei i se observ circa Ia 30% din bolnavi, iar
la copii practic lipsete.
La pacienii cu limfomui Hodgkin se depisteaz schimbri din partea sistemului imun. S-a constatat dereglarea funciilor
T-limfocitelor. Aceti bolnavi sunt predispui la dezvoltarea diferitor infecii bacteriene.

4.Hemostaza secundara.

Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil

coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza
Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina.
Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar hemoragii tisulare,
hemartroze, etc (ex: hemofilii)
ETAPE:
TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza
TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina
FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina
FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti:
F II protrombina
F VII - proconvertina
F IX- Christmas (hemofilia B)
F X Stuart Prower (F II, F VII, F IX, F X procoagulanti.)
Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S
! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa
factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va.
! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina
anticoagulant prin activarea proteinei C.
. Cofactori solubili:
F V proaccelerina
F VIII antihemofilic A
F von Willebrand molecula carrier pt FVIII
Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa
3. Factori de contact:
F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf
plachetara
F XII - Hageman
HMWK(kininogen) - Fitzgerald
Prekalikreina- Fletcher
4. Cofactori celular asociati:
Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa
5. Fibrinogenul (F I)
6. F XIII stabilizator fibrina
FACTORI INHIBITORI / REGLATORI
Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF
Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa
Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in
inactivarea factorilor Va, VIIIa
Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii
Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

Biletul 53

1.Diagnosticul deferential al anemiei fierodeficitare.

Diagnostic diferenial. Anemia fierodeficitar cel mai frecvent trebuie difereniat de alte anemii, care la fel se
caracterizeaz prin hipocromia eri-trocitelor - maladia Marchiafava-Micheli, talasemie, anemii sideroacrestice, anemii din
bolile cronice.
La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli se dezvolt deficitul de fier cauzat de hemoglobinurie. Eritrocitele sunt
hipocrome i fierul seric este sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar. Maladia Marchiafava-Micheli se
deosebete de anemia fierodeficitar prin semne de hemoliz intravascular (bilirubinemie indirect, hemoglobinemie,
hemoglobinurie, hemosiderinurie, re-ticulocitoz), testul Ham i proba cu zaharoz pozitive.
In cazurile de talasemie eritrocitele sunt hipocrome i la majoritatea din ele pe fundalul hipocromiei n centru se observ un
punct hemoglobinizat, din care cauz eritrocitele date au fost numite "eritrocite de tras n int". Coninutul fierului seric,
spre deosebire de anemia fierodeficitar, este majorat. Concomitent se depisteaz i sindromul de hemoliz. n diagnosticul
diferenial este important i electroforeza hemoglobinei, care confirm diagnosticul de talasemie i identific varianta ei.
n anemiile sideroacrestice ereditare ori dobndite ionii de fier nu se utilizeaz (acresia). Ei se depun n esuturi i organe
(ficat, pancreas etc.) cu dezvoltarea hemosiderozei secundare. Eritrocitele la pacienii cu anemii sideroacrestice sunt
hipocrome; dei coninutul fierului seric este majorat, n mduva oaselor crete procentul sideroblatilor ce confirm
acumularea fierului n esuturi.
Anemiile din bolile cronice determinate de redistribuirea fierului n organism se dezvolt la pacienii cu procese infecioase
acute sau mai frecvent cronice (sepsis, tuberculoz, osteomielit, abces pulmonar, broniectazie, empiem pleural,
peritonit, endocardit septic etc), cnd are loc activizarea sistemului macrofagal, care prin diverse mecanisme contribuie
la depunerea fierului n esuturi sub form de feritin i hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate
suficient. Prin urmare, la aceti pacieni nu are loc micorarea coninutului fierului n organism, ceea ce se confirm prin
majorarea nivelului de feritin n ser. Eritrocitele sunt hipocrome (rar normocrome). Coninutul fierului seric este normal
sau sczut moderat. Depistarea anemiei hipocrome pe fundalul normal al feritinei i fierului seric asociat cu un proces
infecios din cele enumerate mai sus permite de a considera anemia ca urmare a redistribuirii fierului n organism i de a o
diferenia de anemia fierodeficitar.
2.Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice.Profilaxia neuroleucemiei.
Profilaxia neuroleucemiilor se face la pacientii care nu suporta administrarea intratecala a chimiopreparatelor.Iin caz de
dezvoltare a ei se administreaza Metotrexat,Citarabin,Dexametason,se introduc intratecal peste fiecare 2-3 zile pina la
normalezarea citozei.Dupa normalizarea citozei si disparitia celulelor blastice in lichidul cefalorahidian se mai efectueaza
trei administrari intratecale de Metotrexat,Citarabin,Dexametason.In caz de tratament medicamentos fara eficacitate al
neuroleucemiei,se recomanda radioterapie craniana in doza de 24Gy

3.Boala Hodgkin. Clasificarea clinica internationala

Maladia Hodgkin sau limfogranulomatoza este o tumoare malign a esutului limfatic. Ca unitate nosologic
lirnfogranulomatoza pentru prima dat a fost descris de medicul englez Thomas Hodgkin in anul 1832. Pe baza rspndirii
consecutive i a gradului de extindere a procesului patologic n organism a fost elaborat Clasificarea clinic internaional
a maladiei Hodgkin, acceptat n anul 1965 la Conferina Rye, care ulterior a fost modificat i definitivat n anul 1971 la
simpozionul din Ann Arbor S.U.A.
In conformitate cu aceast clasificare deosebim 4 stadii clinice ale limfomului Hodgkin.
Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (I E).
Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a
unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E). Numrul de
zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113.
Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea
localizat a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (III SE).
Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea
ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV.
Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr
simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn
pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni).
4. Manifestarile clinice ale dereglarilor hemostazei secundare.

Manifesatri- hemoragii de tip hematom-articula,in tes.moi, retroperitoneal , hemotorax, hemoperitoneu.De tip petesial-
echimatos pe piele si mucoase(se intilneste in deficit de FII,V,X,VII)
De tip mix echimatos-hematom-(deficit de FXIII,VIII,IX, maladia Wilebrand)- apare in peretele intestnului,nu se afecteaza
articulatiile sau cu hemoragii solitare in articulatii, echimozele pot fi dureroase si pronuntate.
La copii(unele si la mature)- Hemoragie gastrointestinala. Hemoragiile structurilor cavitatii bucale (buze, limba, obraji,
frenulum) sunt relativ frecvente si severe, putand antrena un risc vital. Deoarece activitatea fibrinolitica este crescuta la acest
nivel, se recomanda ca tratament adjuvant utilizarea agentilor antifibrinolitici pentru stabilizarea cheagului. Hemoragiile
tractului gastrointestinal superior traduse prin hematemeza si melena pot fi persistente sau recurente si in acest caz au un
substrat lezional la nivelul mucoasei gastrice (ulcer peptic, gastrita). Hemoragia poate fi insotita de durere si distensie
abdominala, febra, leucocitoza. Hemoragia intramurala, la nivelul peretelui intestinal determina, in anumite cazuri,
invaginatie sau ocluzie intestinala.
Hemoragie genitourinara. Hematuria este o manifestare clinica mai frecventa decat hemoragia gastrointestinala, cu durata de
zile sau saptamani. In cele mai multe cazuri nu a fost decelata nici o leziune structurala genitourinara.
Hemoragia intracraniana. Poate fi localizata subdural, epidural sau intracerebral si constituie o cauza frecventa de deces.
Localizarea subarahnoidiana este mai rara, insa are cel mai bun prognostic. In aproape 50% dintre cazuri este spontana,
nefiind cauzata de un traumatism cranian aparent. Intr-un procent scazut de cazuri (1%) a fost raportata in perioada
neonatala. CTscan cerebral este necesar pentru diagnostic
Chisturi hemofilice. Cunoscute si sub numele de pseudotumori hemofilice, aceste chisturi multiloculate reprezinta
complicatii istorice, rar intalnite in cazuistica actuala, ale hemoragiei localizata in spatiile superiostale, tendinoase sau
fasciale. Recurenta sangerarilor produce o crestere a dimensiunilor chistului cu risc de compresie si distrugere a structurilor
vecine (tesut osos sau tesuturi moi). Cea mai frecventa localizare este regiunea gatului. Tratamentul este chirurgical.
Localizari hemoragice rare. Hemoragia cordonului ombilical, hemoragia pleurala sau pulmonara cat si cea intraoculara
constituie incidente extrem de rare in evolutia hemofiliei.

Biletul 54

1.Anemia fierodeficitara la gravide.Cauzele,tratamentul si profilaxia.

O femeie care a devenit gravid deja poate suferi de anemie fierodeficitar sau poate fi cu deficit de fier, care se va
manifesta n timpul sarcinii prin anemie fierodeficitar ca urmare a cerinelor sporite n fier la gravide.
Prin urmare, pentru a rspunde la de ce att de frecvent se ntlnete anemia fierodeficitar la gravide, trebuie s inem
cont de ce este aa de rspndit anemia fierodeficitar n natur. Cu alte cuvinte, trebuie s inem cont de etiologia
anemiei fierodeficitare, dat fiind faptul c oricare din cauzele deficitului de fier poate avea atribuie la dezvoltarea anemiei
fierodeficitare la gravide. Cunoaterea lor ne va ajuta la formarea grupelor de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la
gravide.
Mai mult dect att, depistarea unui factor etiologic care provoac deficit de fier servete i ca un argument de diagnostic
al anemiei fierodeficitare. Cauzele deficitului de fier au fost descrise anterior.
Amintim c deficitul de fier se poate dezvolta n urmtoarele situaii:
- coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate;
- cerine crescute ale organismului n fier, care depesc posibilitile fiziologice de absorbie a fierului n tractul
digestiv;
- pierderile sporite ale fierului;
- dereglarea absorbiei fierului.
La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare toate situaiile enumerate pentru a
concretiza care factori au contribuit la dezvoltarea deficitului de fier.
Insuficiena alimentar a fierului la aduli se dezvolt n cazurile de consumare timp ndelungat preponderent a lactatelor
sau de respectare a dietei vegetariene. Att lactatele, ct i produsele vegetale sunt srace n fier. Cel mai mult fier conine
carnea, din care acest microelement se absoarbe mai bine. In situaiile de criz social-economic cu un nivel sczut de via
al populaiei factorul alimentar n mare msur contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, iar numrul de pacieni
anemizai crete considerabil. La examinarea gravidelor trebuie s se acorde o atenie deosebit caracterului alimentar nu
numai n timpul sarcinii, dar i pe parcursul vieii, pn la graviditate, ca factor de risc de dezvoltare a anemiei
fierodeficitare n timpul sarcinii.
Dezvoltarea anemiei fierodeficitare poate fi cauzat i de cerinele sporite ale organismului n fier. Astfel de condiii se
creeaz n perioada de adolescen, ca urmare a creterii accelerate n aceast perioad a vieii, ce necesit i cantiti mai
mari de fier care depesc posibilitile de absorbie a lui n intestin. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele, la aceast
vrst apar i pierderile de snge n timpul menstruaiei cu care se pierde i fierul. O parte din fete se alimenteaz incorect
i insuficient, dorind s-i pstreze figura. Astfel, n perioada de adolescen la dezvoltarea deficitului de fier se asociaz
creterea rapid a masei corpului, pierderile fiziologice de snge (n unele cazuri abundente) i deseori factorul alimentar.
Aadar, deficitul de fier la persoanele de sex feminin ncepe s se instaleze la vrsta de adolescent.
Dac deficitul de fier la fete instalat la aceast vrst nu este lichidat, el se pstreaz i devine pronunat deja n timpul
primei graviditi, cnd necesitatea n fier de asemenea crete. S-a constatat c n perioada graviditii cerinele n fier se
majoreaz n trimestrul doi pn la 4 mg n zi, n trimestrul trei - pn la 6 mg n zi, dar zilnic se absorb numai 2 mg de fier.
n timpul fiecrei sarcini i lactaii se consum 800-1200 mg de fier. El se utilizeaz n creterea uterului, dezvoltarea ftului,
placentei, o parte de fier se pierde cu hemoragia fiziologic n timpul naterii. Pentru restabilirea cantitii de fier consumat
n timpul sarcinii i perioadei de lactaie sunt necesari 3-5 ani. Sarcinile repetate, mai ales cele cu interval scurt ntre ele
(mai mic de 3 ani), epuizeaz la maximum rezervele de fier din organism. Aceti factori trebuie luai n seam la
determinarea cauzei i gradului de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide.
Cea mai frecvent cauz a apariiei deficitului de fier i anemiei fierodeficitare sunt hemoragiile cronice, n urma crora are
loc pierderea eritrocitelor bogate n fier. S-a stabilit ca 2 ml de snge conin 1 mg de fier. Hemoragiile cronice servesc drept
cauz de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n circa 75-80% din cazuri. Factorul de pierdere a sngelui se ntlnete
deosebit de des la femei i se explic n fond prin pierderile de snge n timpul ciclului menstrual. Circa 10-25% din femeile,
care se consider practic sntoase, n timpul menstruaiei pierd peste 40 mg de fier. Femeile cu hemoragii menstruale
abundente pierd circa 100-500 ml de snge (50-250 mg fier). Pe fundalul hemoragiilor menstruale abundente necesitatea
n fier crete pn la 2,5-3 mg/zi. O asemenea cantitate de fier nu poate fi absorbit chiar dac coninutul acestuia n hran
este suficient, n 24 de ore se absorb pn la 2 mg de fier, adic organismul nu reuete s-i completeze rezervele de fier
zilnic cu 0,5-1 mg. n felul acesta, timp de o lun se va constata o deficien de fier de 15-20 mg. ntr-un an carena n fier va
crete pn la 180-240 mg, iar n 10 ani - pn la 1,8-2,4 g. La femeile de vrst repro-ductiv hemoragiile menstruale
ocup primul loc printre sursele de hemoragii ce cauzeaz anemia fierodeficitar.
Femeile cu pierderi menstruale abundente n majoritatea cazurilor sufer de anemie fierodeficitar pn la dezvoltarea
sarcinii sau se anemizeaz n timpul graviditii, prezentnd grupa de risc cu aprofundarea deficitului de fier i instalarea pe
parcursul sarcinii a anemiei fierodeficitare.
Pe al doilea loc se deplaseaz hemoragiile gastrointestinale. Ca surse de hemoragii cronice din sistemul digestiv pot fi
numite hernia hiatal, varicele esofagiene, gastrita hemoragic, ulcerul stomacal i duodenal, polipoza, leio-miomul
tractului digestiv, maladia Crohn, diverticuloza, diverticulul Meckel, colita ulceroas, cancerul tubului digestiv, hemoroizii,
verminoza intestinal, telangiectazia ereditar (boala Rendu-Osler), dereglrile hemostazei primare i celei secundare.
De menionat, c sngerrile gastrointestinale n majoritatea cazurilor sunt oculte, nefiind astfel observate pn la
dezvoltarea anemiei. Ins pierderea zilnic cu masele fecale a 2-3 lingurie de snge cu timpul istovesc rezervele de fier n
organism, conducnd la dezvoltarea anemiei fierodeficitare profunde.
O parte din gravide pot suferi pn la graviditate de una din patologiile menionate, care contribuie la dezvoltarea anemiei
fierodeficitare n timpul sarcinii, cnd se adaug cerinele crescute ale organismului n fier.
Pot avea ca urmare un deficit de fier i hemoragiile nazale repetate. Deficitul de fier se dezvolt i la donatori. La o donare
de snge n volum de 450 ml donatorul pierde 225 mg de fier. De aceea trebuie de concretizat dac femeia gravid la o
anumit etap a vieii n-a fost donator.
Una din cauzele mai rare ale deficitului de fier const n dereglarea absorbiei acestuia din tractul gastrointestinal. Procesul
de resorbie a fierului se deregleaz n caz de enterite cronice, de rezecii ample ale sectorului iniial al intestinului subire
(locul de resorbie a fierului) la rezecia stomacului dup metoda Billroth II.
Rar se ntlnete anemia fierodeficitar condiionat de dereglarea absorbiei fierului ca urmare a tulburrilor enzimatice n
pereii tractului intestinal i a reducerii ereditare sau dobndite a coninutului de protein transferinic n organism,
protein care transfer fierul din pereii tractului intestinal prin snge n mduva oaselor i n alte organe i esuturi.
Cunoaterea cauzelor deficitului de fier are mare importan practic. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar
trebuie s se ia n considerare i s se determine toate cauzele care conduc la dezvoltarea deficitului de fier.
Tratamentul anemiei fierodeficitare la gravide se bazeaz pe principiile generale de tratament al acestei anemii. In prezent
este elaborat o terapie eficient a anemiei fierodeficitare, care asigur vindecarea deplin a bolnavilor. Ea prevede
normalizarea hemoglobinei i saturarea esuturilor cu fier pentru completarea rezervelor acestuia n organism.
Trebuie s subliniem de la bun nceput, c folosind n alimentaie produse bogate n fier (cel mai mult fier conine carnea),
nu vom reui s lichidm anemia i s compensm deficitul de fier n esuturi. Aceasta se explic prin faptul c chiar i n caz
de necesitate de fier n organism, din produsele alimentare, dup cum am menionat mai sus, se absorb zilnic nu mai mult
de 2 mg de fier, ce nu acoper cerinele crescute n fier la gravide (zilnic cte 4 mg n trimestrul doi i cte 6 mg n
trimestrul trei). Din preparatele medicamentoase care conin fier bivalent se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier
dect din produsele alimentare. Este nejustificat recomandarea de a consuma n alimentare ficat, ntruct fierul exist n
ficat cu precdere sub form de hemosiderin, din care acest element se absoarbe n cantitate mult mai mic dect din
carne. Prelucrarea culinar a ficatului i crnii nu modific fierul pe care l conin, fapt pentru care este absurd de a
recomanda gravidelor ficat sau carne crud, cu att mai mult c acesta poate servi drept surs de invazii helmintice i
infecii salmonelozice.
Fierul se absoarbe, de asemenea, slab din produsele de origine vegetal, care conin puin fier. Fructele, diferite sucuri i
alte produse vegetale se recomand n scopul ameliorrii absorbiei fierului, deoarece ele conin acid ascorbic care
sporete asimilarea fierului.
Metoda de baz a tratamentului anemiei fierodeficitare este prescripia preparatelor de fier. Tratamentul trebuie efectuat
cu preparate administrate pe cale oral. In acest scop la ora actual se folosesc srurile fierului bivalent, deoarece fierul din
ele se absoarbe mai bine. La acestea se refer Fiersulfatul, Ferogradu-metul, Hemoferul, Sorbiferul etc. Toate aceste
medicamente se administreaz pe cale oral cu 30 min - 1 or nainte de mas pentru o mai bun absorbie a fierului, n
timpul mesei sau dup mas preparatele enumerate se administreaz numai n caz de toleran slab pn la mas. Ele
trebuie primite cu ap simpl (100 ml) i nu cu ceai, lapte sau cafea care inhib absorbia fierului. Nu se recomand
administrarea acestor preparate cu acid clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului. Toate preparatele
enumerate se administreaz cte 1 pastil de 2 ori/zi (dimineaa i seara). Ele pot fi folosite n toate perioadele de gestaie,
deoarece fierul este un microelement necesar pentru organism.
Este neraional administrarea paralel a vitaminelor grupei "B", inclusiv i a vitaminei B)2, care sunt lipsite de efect n caz
de anemie fierodeficitar.
Este foarte important de reinut, c efectul clinico-hematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptmni de tratament.
Prima analiz a sngelui de control trebuie efectuat peste o lun de la nceputul tratamentului. Normalizarea coninutului
hemoglobinei poate avea loc peste 2-3 luni. La gravide preparatele de fier trebuie administrate n doz curativ (cte 1
pastil de 2 ori/zi) pe tot parcursul graviditii i timp de 6 luni dup natere.
Unul dintre cele mai eficace i mai bine suportate preparate de fier conform experienei noastre este Sorbiferul, produs
dup o tehnologie unical care asigur eliberarea treptat (slow release) a ionilor de fier din pastila ce determin o aciune
prolongat. Acidul ascorbic coninut n Sorbifer amelioreaz absorbia fierului.
Fieroterapia peroral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom.
Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i
nu provoac supradozarea chiar i la administrarea lor ndelungat, fapt inevitabil la administrarea lor intravenoas sau
intramuscular. Afar de aceasta, la folosirea parenteral a fierului au fost descrise cazuri de reacii alergice pronunate cu
trecere n oc anafilactic. Mai mult dect att, eficacitatea lor nu este nici mai nalt, nici mai rapid. De aceea la
fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar i numai n cazuri excepionale. Indicaiile preparatelor de fier parenteral
trebuie s fie determinate de hematolog.
In tratamentul anemiei fierodeficitare, inclusiv i la gravide, nu este indicat transfuzia de mas eritrocitar, deoarece
aceasta asigur numai un efect provizoriu i instabil. Afar de aceasta, transfuzia de mas eritrocitar poate crea pericolul
molipsirii de hepatita B, C, SIDA i alte infecii transmisibile prin transfuzii. Anemia fierodeficitar se dezvolt treptat i
organismul se adapteaz la ea. Din aceste considerente ea nu necesit tratament transfuzional de urgen. De menionat,
c noi nu tratm cifrele hemoglobinei, ci pacientul. Necesitatea n hemotransfuzii poate aprea numai la gravide n ultimele
sptmni ale sarcinii, cnd se depisteaz tardiv anemia fierodeficitar grav. Aplicarea hemotransfuzi-ei cu ocazia anemiei
fierodeficitare n alte perioade ale graviditii se consider o greeal de conduit pentru care medicul trebuie s fie
avertizat.
In scopul profilaxiei anemiei fierodeficitare la gravide este important de a depista deficitul de fier pn la dezvoltarea
anemiei. n acest context este necesar a cunoate c la nceput se reduce coninutul fierului n esuturi, fapt ce poate fi
confirmat prin investigarea nivelului de feritin n serul sangvin care strict coreleaz cu depozitul fierului n organism. Dac
la aceast etap nu se ntreprind msuri de prevenire a aprofundrii deficitului de fier, ulterior se dezvolt anemia
fierodeficitar. O deosebit atenie trebuie acordat gravidelor din grupele de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare
(pierderi menstruale abundente, prezena altor surse de hemoragii cronice, graviditi cu interval mai mic de 2,5-3 ani ntre
ele, femeile multipare, alimentare insuficient). Aceste gravide trebuie examinate periodic pentru depistarea la timp a
deficitului latent de fier i pentru prescrierea n scop profilactic a fierului medicamentos. Deoarece deficitul de fier la
gravide este foarte frecvent, Organizaia Mondial a Sntii recomand, ncepnd cu sptmna a 12-a - a 14-a a
graviditii, de a indica la toate gravidele preparate de fier n doz curativ (2 pastile/zi) pe tot parcursul sarcinii, care
trebuie administrate nc 6 luni dup natere.
Profilaxia anemiei fierodeficitare la adolescente i vindecarea lor n caz de dezvoltare a acestei anemii este o msur
eficace de prevenire a anemiei fierodeficitare, care poate aprea n timpul primei graviditi.
In profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide o importan deosebit are profilaxia deficitului de fier la femeile de vrst
reproductiv pn la graviditate i vindecarea celor anemizate. Doar din rndul acestor femei provin gravidele. Deoarece
cauza principal de dezvoltare a deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv o prezint pierderile menstruale, se
recomand ca toate femeile de aceast vrst s primeasc pn la menopauz 1-2 pastile de fier medicamentos (acelai
Sorbifer) pe sptmn - doz suficient pentru a compensa fierul pierdut lunar.
La profilaxia anemiei fierodeficitare va contribui i planificarea familiei cu recomandri de a respecta intervalul dintre
graviditi care trebuie s depeasc 3 ani. Profilaxia deficitului de fier i a anemiei fierodeficitare poate fi realizat i prin
fortificarea produselor alimentare (fin, pine, zahr, sare) cu sruri de fier bivalent.
Profilaxia i tratamentul anemiei fierodeficitare la femeile de vrst reproductiv nu sunt costisitoare i trebuie s prezinte
una din direciile prioritare ale ocrotirii sntii.
2. Diagnosticul diferential al leucemiilor granulocitare cronice si al reactiilor leucemoide.

Diagnosticul diferenial se face cu reaciile leuce-moide de tip mieloid, cu mielofibroza idiopatic (metaplazia mieloid
agnogeni-c), cu leucemia mielomonocitar cronic.
Diagnosticul diferenial cu reaciile leucemoide se efectueaz n perioada iniial a leucemiei granulocitare cronice. In
caz de leucemie starea general a bolnavului este satisfctoare, n hemogram de rnd cu devierea n stnga se depisteaz
asociaie eozinofilo-bazofilic. Fosfataza alcalin n neutrofile este negativ sau sczut, n celulele mduvei oaselor este
prezent cromozomul Ph.
In faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice se face
cu mielofibroza idiopatic.
Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz
persoanele de vrst peste 40 de ani.
La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu
hepatomegalie. Dimensiunile splinei coreleaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare.
n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul
granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In
primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite
i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre
stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite.
Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de
origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n
timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i
poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat.
Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (30-50%o).
3. Limfoamele maligne. Conceptia moderna de patogenie si importanta ei clinica.

Numim limfoame maligne tumorile, care se dezvolt din celulele limfoide situate extramedular. Termenul de Iimfom
malign a fost propus de Billroth n anul 1871. Limfoamele maligne ocup un loc semnificativ n cadrul hemoblastozelor,
constituind n majoritatea arilor 40% din toat grupa de hemoblastoze. n Republica Moldova limfoamelor maligne le
revine 50% din toate formele de hemoblastoze. In ultimii 25-30 de ani au fost obinute succese considerabile n tratamentul
limfoamelor maligne. Mare importan n acest aspect a avut teoria nou de patogenie a limfoamelor maligne, conform
creia ele se dezvolt unifocal. Focarul primar tumoral apare n ganglionii limfatici sau extranodal (inelul limfatic Waldeyer,
tractul gastrointestinal, oasele, splina etc), din care procesul patologic se rspndete n organism n anumit
consecutivitate. Aceste date au fost folosite n elaborarea unor principii.noi de tratament, care n stadiile incipiente asigur
vindecarea pacienilor.

Limfoamele maligne includ limfomul Hodgkin i limfoamele non-Hodgkin

4.Clasificarea trombocitopeniilor.

Trombocitopeniile prezint o grap de maladii i sindroame ce evolueaz cu numrul sczut de trombocite. S-a dovedit c
ntr-o secund se produc i se distrug aproximativ 5 mln de trombocite. Durata de supravieuire a trombocitelor constituie
7-10 zile. Echilibrul proceselor descrise asigur cifrele normale ale trombocitelor care variaz de la 150,0x10(9)/1 pn la
400,0x10(9)/1.Acest echilibru fiziologic al trombocitopoiezei poate fi dereglat prin formarea insuficient a trombocitelor,
prin distracia excesiv ori prin consumul lor sporit.Clasificarea trombocitopeniilor se bazeaz pe caracterul de dereglare a
proceselor de formare i distracie a trombocitelor.

Astfel, deosebim 3 grupe de trombocitopenii.

I. Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor (trombocitopenii

amegacariocitare), ce se observ n urmtoarele patologii:

1. Anemie aplastic
2. Pancitopenie constituional Fanconi
3. Hemodepresie dup administrarea chimiopreparatelor
4. Aciunea iradierii ionizante (boala actinic acut i cronic)
5. Trombocitopenie metaplastic
- hemoblastoze
- metastaze ale cancerului n mduva oaselor
6. Anemie BI2-deficitar
7. Anemie prin deficit de acid folie
8. Maladia Marchiafava-Micheli
II Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor (trombocitopenii megacariocitare):
1. Distracie mecanic
- splenomegalii masive de divers origine (sechestrare splenic)
- hemangiom cavernos gigant
- hemangioame multiple
- proteze valvulare cardiace
2. Distracie imun
- tromhocitopenii izoimune
- trombocitopenii heteroimune
- trombocitopenii autoimune
- trombocitopenii transimune
III. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor:
- sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID)
- purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz
- tromboze masive
n aceast clasificare sunt incluse cele mai frecvente forme de trombocitopenii care se ntlnesc n practica medical.

Diagnosticul trombocitopeniilor din prima grup nu prezint dificulti, deoarece micorarea numrului de trombocite n
patologiile enumerate reprezint numai unul din semnele hematologice ale lor.

Nu trebuie de uitat de distrueia mecanic a trombocitelor. n cazurile de splenomegalie masiv mecanismul distraciei
trombocitelor este urmtorul. Diametral trombocitelor variaz de la 1 pn la 3u. Spaiile intersinusuale ale splinei au
diametrul de 0,5 u. Splenomegalia majoreaz lungimea total a spaiilor intersinusuale. Trecnd prin aceast cale lung i
ngust, trombocitele avnd diametrul mai mare se distrug. Distracia lor parial este cauzat i de dereglarea
metabolismului trombocitelor din cauza hipoxiei n aceste spaii intersinusuale.

n hemangiom se formeaz micare turbulent ce contribuie la distracia trombocitelor. La pacienii cu plastia valvelor
cardiace trombocitele se distrag lovindu-se de protezele valvulare.
Cele mai frecvente sunt trombocitopeniile imune. La copii predomin trom-bocitopeniile heteroimune, iar la aduli -
varianta autoimun. In genere trombocitopeniile autoimune sunt cele mai frecvente.

Biletul 55

1.Etiologia anemiei B-12 deficitara.

Factorii etiologici ai anemiei B12-deficitare

I. Aport insuficient al vitaminei B]2
A. Regim strict vegetarian
B. Malnutriie sever prelungit
C. Nou-nscuii de la mamele cu anemie B12-deficitar
II. Disociaie inadecvat a vitaminei B12 din proteinele alimentare
A. Gastrit atrofic
B. Gastrectomie parial cu hipoclorhidrie
III. Deficit sau factorul intrinsec anormal care nu formeaz complexul cu vi-
tamina B12
A. Deficit al factorului intrinsec
1. Deficit ereditar
2. Atrofia sau pierderea sectorului mucoasei care produce factorul intrinsec

a) Gastrectomia parial
b) Distrucia autoimun

(1) Anemia pernicioas la aduli

(2) Anemia pernicioas juvenil
c) Distrucia de substane chimice (arsuri), etanol nediluat
d) Gastrectomia total

B. Factorul intrinsec anormal

1. Factorul intrinsec suprasensibil la acid, pepsin, tripsin
2. Factorul intrinsec cu afinitate joas la receptorii de absorbie din ileon

IV. Situaii patologice n intestinul subire

A. Proteaze pancreatice inadecvate (complexul proteina R- vitamina B12nu degradea-
z, prin urmare vitamina Bp nu se va conjuga cu factorul intrinsec)
1. Ineficienta de proteaze pancreatice - insuficien pancreatic
2. Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreia gastric (sindromul Zollinger-Ellison)
B. Consumul vitaminei B)2n intestin (conjugarea inadecvat a vitaminei B]2cu facto-
rul intrinsec)
1. De bacterii
a) sindrom de staz (diverticuloz, stricturi, fistule, anastomoze)
b) dereglarea peristalticii intestinului subire (sclerodermie, pseudoobstrucie)
2. Infestare cu botriocefal

V. Dereglri ale mucoasei ileonului / receptorilor de fixare a factorului intrinsec

A. Diminuarea sau absena receptorilor factorului intrinsec - intervenii chirurgi-
cale (rezecia vast a ileonului, by-pass la ileon - anastomoze jejunocolice sau
gastrocolice)
B. Patologii morfofuncionale ale mucoasei (spru, boala Crohn, ileit tuberculoas,
afectare n limfoame)
C. Defect al receptorilor factorului intrinsec i al receptorilor post-factorului in-
trinsec
1. Sindromul Immerslund-Grsbeck
2. Deficit de transcobalamin II

VI. Dereglri de transport plasmatic

A. Deficit genetic al transcobalaminei II
B. Transcobalamin anormal
VII. Dereglri metabolice
A. Prin defecte enzimatice congenitale (deficit de metilmalonil-CoA mutaz, deficit
de CH3- FHJiomocistein transferaz etc.
B. Prin analogi structurali ai vitaminei B)2 (experimental: cobaloxime, derivai cu
substituiri amedice i anilidice)
2. Tratamentul leucemiei granulocitare cronice.

Scopul tratamentului leucemiei granulocitare cronice const n reducerea proliferrii celulelor mieloide (n primul rnd
granulocitare) i micorarea dimensiunilor splinei.
Tratamentul leucemiei granulocitare cronice include diverse metode: chi-mioterapia, radioterapia, rareori splenectomia,
transplantul medular. n toate fazele maladiei cel mai utilizat este tratamentul chimioterapeutic cu Mielosan (Myleran,
Busulfan), Hidroxyurea (Litalir, Hydrea), Citozar, 6-mercaptopurin, tratamentul cu a-interferon (IFN-a) i Gleevec.
Tratamentul chimioterapeutic se efectueaz n conformitate cu stadiul (faza) clinic al leucemiei granulocitare cronice.
Preparatul de elecie timp ndelungat a fost Mielosanul.
n perioada iniial a bolii, cu scopul de a reine ct mai ndelungat dezvoltarea procesului leucemie, se face tratament
primar de meninere, care const n administrarea Mielosanului cte 2 mg 1-3 ori pe sptmn pentru micorarea numrului
de leucocite pn la 9,0-10,0-10*91. Ulterior se determin doza de. Mielosan de meninere a numrului de leucocite n
limitele acestor cifre. De obicei, e necesar o tablet (2 mg) de Mielosan pe sptmn sau n 10 zile. Pentru fiecare pacient
doza Mielosanului este individual.
In faza cronic sau a manifestrilor clinico-hematologice desfurate a leucemiei granulocitare cronice Mielosanul se
administreaz cte 6 mg/zi. Aciunea preparatului se observ peste 3 sptmni. La micorarea numrului de leucocite de
dou ori de la cifra iniial doza de Mielosan este sczut pn la 4 mg/zi, deoarece este necesar nu numai de a reduce
numarul de leucocite, sar si de a micsora concomitent i dimensiunile splinei. n caz contrar, numrul de leucocite va scdea
repede pn la valori normale, iar splina va rmnea mrit. Remisiunea n aceste cazuri nu este calitativ. Aadar, doza de
Mielosan va fi reglat n funcie de leucocitoz i dimensiunile splinei. La micorarea numrului de leucocite pn Ia 9,0-
10,0*109/l i normalizarea dimensiunilor splinei se determin doza de meninere a Mielosanului, care poate varia de la 2 pn
la 4 mg n sptmn, n aceast doz Mielosanul se folosete permanent. Ea poate fi schimbat n conformitate cu numrul
de leucocite.

Mielosanul considerabil a mbuntit calitatea vieii bolnavilor.

Un remediu de alternativ care concureaz cu Mielosanul n tratamentul leucemiei granulocitare cronice este
Hidroxyurea. Ea blocheaz sinteza ADN prin inhibiia ribonucleotid-reductazei.
Hydrea se folosete n capsule a cte 500 mg. n cazurile de splenomega-lie masiv i leucocitoz mai mare de 100,0*
10% se recomand 2-4 g/zi. Dac leucocitoz constituie 40,0-50,0-109/l, se administreaz 1,5-2 g/zi. Pentru tratamentul de
meninere de obicei sunt suficiente 1-2 capsule (500 mg - 1000 mg) n zi.
n procesul tratamentului cu Hydrea este necesar o monitorizare strict a bolnavului prin efectuarea frecvent a analizei
sngelui periferic.

3. Boala Hodgkin. Clasificarea clinica internationala

Maladia Hodgkin sau limfogranulomatoza este o tumoare malign a esutului limfatic. Ca unitate nosologic
lirnfogranulomatoza pentru prima dat a fost descris de medicul englez Thomas Hodgkin in anul 1832. Pe baza rspndirii
consecutive i a gradului de extindere a procesului patologic n organism a fost elaborat Clasificarea clinic internaional
a maladiei Hodgkin, acceptat n anul 1965 la Conferina Rye, care ulterior a fost modificat i definitivat n anul 1971 la
simpozionul din Ann Arbor S.U.A.
In conformitate cu aceast clasificare deosebim 4 stadii clinice ale limfomului Hodgkin.
Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (I E).
Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a
unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E). Numrul de
zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113.
Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea
localizat a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (III SE).
Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea
ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV.
Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr
simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn
pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni).
4. Trombocitopenia izoimuna.Principiile de tratament

Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea antigenilor trombocitari ai copilului

i mamei. Ea se ntlnete la un nou-nscut din 5 000 de copii. Anticorpii antitrombocitari la mam pot aprea i n cazurile
de transfuzii de trombocite ale donatorului incompatibil cu structura antigenic a trombocitelor mamei. Aceti anticorpi
pot distruge trombocitele copilului. Sindromul hemoragie se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise
hemoragii gastrointestinale i cerebrale.

Numrul de trombocite este sczut deodat dup natere. n unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s
rmn micorat timp de 2-3 sp tmni.Tratamentul are caracter simptomatic. Se poate efectua transfuzie de mas
trombocitar (n caz de sindrom hemoragie grav). Pot fi administrai corticosteroizi.

BILETUL 56

1. Modificarile hematologice in anemia B12- deficitara.

Investigaii de laborator. n sngele periferic se observ micorarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite.
Numrul de eritrocite este micorat mai mult comparativ cu coninutul hemoglobinei, de aceea indicele de culoare este mai
mare de 1,0. De o importan deosebit sunt modificrile morfologice ale eritrocitelor, care variaz mult n dimensiuni
(anizocitoz) - de la schizocite (fragmente de eritrocite cu diametrul 2-4p) pn la megalocite (eritrocite cu diametrul 15p i
mai mult). Eritrocitele, de asemenea, sunt foarte diverse dup form (poichilocitoz) - au form rotund, oval, de prsad
etc. (fig. 4 de pe plan). Hipocromia lipsete, eritrocitele dimpotriv sunt hipercrome. n unele eritrocite se observ
rmiele de substan nuclear (corpusculi Jolly) ori de membran a nucleului (inele Kebot). Reticulocitele se depisteaz n
cantitate redus. n unele cazuri n sngele periferic ptrund i celule megaloblastice.

De menionat, c n cazurile de asociere a anemiei B]2-deficitare cu caren de fier, dimensiunile eritrocitelor pot fi normale
i numai tratamentul cu preparate de fier va demasca manifestrile megaloblastice n sngele periferic.

n stadiile precoce ale deficitului vitaminei B12hemopoieza normoblastic predomin fa de cea megaloblastic. Unul din
primele semne de hemopoiez megaloblastic este apariia n sngele periferic a eritrocitelor ovalocitare de dimensiuni mari
(pn la 14u).

Se observ i leucopenie moderat. Dimensiunile neutrofilelor sunt mai mari dect n limite normale, iar nucleele lor sunt
hipersegmentate. n limite normale nucleul neutrofilelor are 3-4 segmente. La pacienii cu anemie B12-defi-eitar nucleele
neutrofilelor conin 5-6, chiar i 7 segmente.

Formula leucocitar de obicei este normal, n unele cazuri se depisteaz limfocitoz. Numrul de trombocite se micoreaz
uneori destul de pronunat - pn la trombocite solitare cu dezvoltarea sindromului hemoragie.

In mduva oaselor se depisteaz hemopoieza megaloblastic (vezi pato-genia). Se observ i schimbri ale rndului
granulocitelor. Metamielocitele i nesegmentatele sunt de dimensiuni mari.

In analizele biochimice se determin o hiperbilirubinemie moderat din contul fraciei neconjugate din cauza hiperdistruciei
eritrocariocitelor n mduva oaselor, care conin mult hemoglobina, i din cauza hiperdistruciei moderate a eritrocitelor n
sngele periferic. Este majorat concentraia acidului metilmalonic.

Investigaia bolnavilor include i metode de stabilire a cauzei deficitului vitaminei B)2. n acest scop se concretizeaz
caracterul alimentrii, starea tuturor etapelor de asimilare a vitaminei B12 (starea stomacului - atrofia mucoasei, gastrecto-
mie, se efectueaz fibrogastroscopia, starea intestinului subire - rezecia ileonului, enterit cronic, diverticuloz, sindromul
"ansei oarbe", difilobotrioz etc).

2. Tratamentul mielofibrozei idiopatice.

Pentru mielofibroza idiopatic nu exist programe standard de tratament. Metoda de tratament se selecteaz n
conformitate cu sindromul ciinico-hematologic predominant. In cazurile cu splenomegalie moderat fr trombocitoz sau
trombocitopenie, fr anemie tratament nu se indic, bolnavul necesit supraveghere n dinamic.
Dac maladia evolueaz cu trombocitoz, leucocitoz, cu creterea accelerat a splinei sunt indicate citostaticele. Cel mai
frecvent se utilizeaz Hydrea n doz de 0,5-1 g n zi.
 Dup normalizarea numrului de trombocite i micorarea splinei Hydrea se administreaz cte 0,5 zilnic sau peste 1-2
zile. Doza de meninere ulterior se individualizeaz n funcie de situaie i indicii hematologici. In legtur cu trombocitoz
poate fi folosit i Anagrelidul.
In cazurile folosirii Hydrea n scopul reducerii dimensiunilor splinei la pacienii far trombocitoz i leucocitoz se
asociaz Prednisolonul n doz de 15-30 mg/zi. Hydrea trebuie suspendat la micorarea numrului de trombocite mai puin
de 100,0x10*9/I, iar a numrului de leucocite mai jos de 3,0*109/l.
La pacienii de vrst avansat cu hipertrombocitoz poate fi indicat Mileranul cte 4-6 mg/zi cu determinarea ulterioar
a dozei de meninere.
In ultimii ani n tratamentul mielofibrozei idiopatice se utilizeaz INF-a n special n cazurile de trombocitoz, cte 3 000
000 UI de 3-6 ori n sptmn.
In cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun sau trombocitopenie autoimun se administreaz corticosteroizii
n conformitate cu principiile generale de tratament al acestor procese autoimune. Pacienilor cu anemie hemolitic
concomitent trebuie s li se indice acid folie. Dac eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi este instabil, se rezolv
problema splenectomiei. Splenectomia se recomand i n cazurile de infarcte splenice repetate, de dezvoltare a durerilor n
splin far infarcte, de splenomegalie care provoac compresia organelor adiacente.
In tratamentul complex al mielofibrozei idiopatice timp ndelungat se recomand de a indica Alopurinol cte 200-600
mg/zi pentru profilaxia nefrolitiazei i artritei gutoase.
Radioterapia regiunii splinei este limitat, ea poate fi aplicat la jugularea durerilor n splin.
Dezvoltarea crizei blastice necesit tratament recomandat n Ieucemiile acute n funcie de varianta morfologic a
celulelor blastice.
In tratamentul mielofibrozei idiopatice se efectueaz i transplantarea mduvei oaselor care se consider ca unica
metod de vindecare. S-a constatat c dup normalizarea hematopoiezei are loc i regresia mielofibrozei.
Supravieuirea bolnavilor difer mult i variaz de la 1-2 ani pn la 20-30 de ani i mai mult.

3. Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin.

Tabloul clinic al limfomului Hodgkin depinde de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de extindere a
procesului patologic n organism la momentul stabilirii diagnosticului. S-a dovedit c aproximativ n 95-98% din cazuri
focarul primar al maladiei Hodgkin se dezvolt n ganglionii limfatici. Mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici este cel
mai precoce i timp ndelungat unicul simptom al limfomului Hodgkin. Cel mai frecvent primul focar tumoral apare n
ganglionii limfatici cervicali (50%) i supraclaviculari (25%). Ganglionii limfatici cervicali din stnga se afecteaz mai
frecvent dect cei din dreapta. Ganglionii limfatici afectai sunt indolori i neadereni la esuturile adiacente. La o parte din
bolnavi (5-25%) apar dureri n ganglionii limfatici afectai dup folosirea buturilor alcoolice.
n stadiile IIIIII la examenul obiectiv se depisteaz numai limfadenopatie. Numrul de zone anatomice de ganglioni
limfatici afectate este diferit i corespunde stadiului clinic (vezi Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkiri).
Organele interne sunt fr modificri patologice cauzate de aceast maladie. De rnd cu limfadenopatia n aceste stadii pot fi
prezente simptome de intoxicare general i simptome provocate de compresia esuturilor i organelor adiacente cu
dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea funciilor acestor organe. Mrirea ganglionilor limfatici mediastinali poate
provoca tuse, de obicei uscat, i poate conduce la sindromul de compresie a venei cava superioar. Aceste simptome servesc
ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici
retrope-ritoneali pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau
paraplegie.
Afectarea primar a plmnilor, pleurei, oaselor, tractului gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc
foarte rar. Tabloul clinic al limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primar n organele enumerate nu se deosebete de
manifestrile clinice ale tumorii maligne a acestor organe.
Organele menionate n majoritatea cazurilor sunt incluse n proces ca rezultat al generalizrii limfomului Hodgkin
(stadiul IV). Frecvent la disemina-rea maladiei se afecteaz ficatul (30-80%), splina (65-80%), esutul pulmonar (20-44,8%).
Pleurezia exsudativ se caracterizeaz prin tendina de dezvoltare i acumulare accelerat a lichidului dup evacuare. Poate fi
concretere n pericard cu pericardit exsudativ. Oasele se afecteaz n 20-25% din cazuri, iar mduva oaselor n 10%.
Tractul gastrointestinal este inclus n proces foarte rar.
Pe msura generalizrii maladiei Hodgkin apar i simptomele de intoxicare general - febr, pierdere ponderal,
transpiraie abundent, prurit cutanat.
Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul
cutanat (regional sau generalizat) de obicei apare n stadiile avansate ale maladiei i se observ circa Ia 30% din bolnavi, iar
la copii practic lipsete.
La pacienii cu limfomui Hodgkin se depisteaz schimbri din partea sistemului imun. S-a constatat dereglarea funciilor
T-limfocitelor. Aceti bolnavi sunt predispui la dezvoltarea diferitor infecii bacteriene.

4. Boala Rendu-Osler. Manifestarile clinice. Tratamentul.

Telangiectazia hemoragic ereditar

Telangiectazia hemoragic ereditar a fost descris n anul 1896 de Ren-du i n anul 1901 de Osler, fapt pentru care este
numit i boala Rendu-Osler. Aceast maladie este una din cele mai frecvente vasopatii. Se transmite autoso-mal dominant i
se ntlnete la persoanele de toate vrstele.

Tabloul clinic. Boala Rendu-Osler se manifest prin prezena n diferite zone anatomice ale organismului a telangiectaziilor
de form rotund sau stelar care dispar la vitropresiune. Cel mai frecvent telangiectaziile se observ pe fa, pe buze, pe
picioare, pe pavilionul urechii, pe mucoasa nazal, pe mucoasa tubului digestiv (stomac, intestine), pe mucoasa traheii i a
bronhiilor, pe mucoasa bazinetului rinichilor i a vezicii urinare. Semnele descrise ale acestei patologii se evideniaz peste
6-10 ani de la natere, dar devin mai exprimate la aduli.

Dup traumarea vaselor schimbate morfologic se dezvolt hemoragii n funcie de locul leziunii vaselor - nazale,
gastrointestinale, hematurie, hemoptizie. Hemoragiile nazale mai frecvent apar n timpul infeciilor respiratorii acute, uneori
sunt abundente cu o durat de cteva ore sau cteva zile. De obicei hemoragiile nazale sunt unilaterale. Foarte periculoase
sunt hemoragiile pulmonare i digestive care se pot termina cu decesul bolnavului.

Organele interne sunt fr modificri specifice. Ficatul i splina nu se palpeaz.

Tratamentul telangiectaziei hemoragice ereditare se reduce la efectuarea msurilor locale de hemostaz. De menionat c
tamponada obinuit, electro-coagularea zonelor de telangiectazie nu sunt eficace. Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate
prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina
asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor
de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul
aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se
picur pe tampon peste fiecare 3 ore.

Hemoragiile digestive, bronhopulmonare i renale pot impune rezecia segmentar. Msurile terapeutice trebuie s includ i
tratamentul anemiilor fiero-deficitare ce se dezvolt n urma hemoragiilor repetate.

BILETUL 57

1. Profilaxia recidivelor anemiei B12- deficitara.

!!! Profilaxia se realizeaza prin continuarea tratamentului pe toata viata.Categoric nu se sisteaza tratamentul cu B12 nici
macar pe perioade scurte de timp.

Tratament. :In prezent anemia Bp-deficitar se vindec n toate cazurile. De menionat, c nu poate fi vindecat cu produse
alimentare. Folosirea ficatului crud, bogat n vitamina Bp nu este raional, deoarece fr factorul intrinsec (cea mai
frecvent cauz) vitamina Bp nu se va absorbi. Mai mult dect att, s-a dovedit, c vitamina Bp este termorezistent i
prelucrarea termic a produselor alimentare nu influeneaz asupra activitii ei. Consumarea ficatului crud poate avea
consecine negative - salmoneloz, infestarea cu helmini etc.Transfuziile de mas eritrocitar sunt indicate numai n
cazurile de precom i com anemic.

Metoda principal de tratament al anemiei Bp-deficitare const n administrarea parenteral a vitaminei Bp. Deosebim
dou etape de tratament: etapa de saturare a organismului cu vitamina Bp i etapa tratamentului de meninere.
Tratamentul acestei anemii are caracter de substituire, deoarece n majoritatea cazurilor noi nu lichidm cauza deficitului
vitaminei B .

Dac este prezent sindromul neurologic zilnic, se administreaz vitamina Bpn doz de 1 000 ug timp de 10 zile, dup ce se
folosesc dozele obinuite de 200-400 ug pe zi. Dac lipsete sindromul neurologic, de la nceput se indic vitamina B]2n
doze obinuite. Eficacitatea tratamentului este rapid. Peste 10-12 zile coninutul hemoglobinei se majoreaz evident cu
ameliorarea considerabil a strii generale a pacientului. Normalizarea hemoglobinei n majoritatea cazurilor are loc peste
4-6 sptmni. Sindromul neurologic regreseaz mai lent. La unii bolnavi n prima ori a doua lun poate avea loc o
ameliorare slab pronunat. In aceste cazuri eficacitatea vdit a tratamentului se va observa peste 3-6 luni.
De menionat, c la a 4-a - a 5-a zi, uneori puin mai trziu (la a 7-a - a 8-a zi), de la nceputul tratamentului se depisteaz
criza reticulocitar, care definitiv confirm diagnosticul de anemie B12-deficitar i denot despre eficacitatea
tratamentului. Criza reticulocitar este mai pronunat n cazurile de anemizare sever. La pacienii cu nivelul potasiului
sczut sau la limita de jos a coninutului normal pn la tratament e necesar de a administra preparate de potasiu,
deoarece n caz contrar persist pericolul de apariie a aritmiilor cardiace, uneori fatale.

Dup normalizarea indicilor sangvini se efectueaz tratamentul de meninere, care const n administrarea
vitaminei B,2o dat n sptmn n doz de 200 ug pe tot parcursul vieii. Acidul folie n tratamentul anemiei B]2-deficitare
nu se folosete.

Exist dou forme injectabile de vitamina B)2: ciancobalamina i hidroxoco-balamina. O parte din autori consider
hidroxocobalamina ca form medicamentoas mai bun, care mai repede i mai bine se include n metabolismul celulei i
mai bine se reine n circulaie datorit fixrii mai puternice de proteinele tisulare i transportorii plasmatici. Aceste
prioriti permit de a administra hidroxocobalamina cu intervale mai mari ntre injecii, ceea ce este convenabil ndeosebi
n tratamentul de meninere (de exemplu, cte 500 ug la 6-8 sptmni).

Exist diverse scheme de folosire a vitaminei B12att n tratamentul de saturare, ct i n cel de meninere. Este
dovedit c vitamina B12, fiind administrat n doze mari, se absoarbe prin difuzie pasiv prin mucoasa bucal, gastric i a
jejunului. Aceast proprietate poate fi folosit ca avantaj la persoanele care nu suport vitamina B]2n injecii ori care
refuz tratamentul parenteral.

Pacienii cu anemie B12-deficitar se afl sub supravegherea medicului, fiind examinai la fiecare 6 luni. O dat n
an se efectueaz fibrogastroscopia. Aceast supraveghere este obligatorie, deoarece dup cum a fost deja relatat, anemia
B12-deficitar se consider o stare precanceroas.

2. Diagnosticul de laborator al eritremiei.

n analiza sngelui periferic se observ creterea numrului de eritrocite i a coninutului hemoglobinei. In perioada
manifestrilor clinico-hemato logice desfurate nivelul hemoglobinei variaz n limitele 180-240 g/l, iar numrul de
eritrocite constituie 6,0-7,0-1012/1. Eritrocitele sunt fr particulariti morfologice. Respectiv crete i hematocritul (0,55-
0,80). Viteza de sedimentare a hematiilor este joas (12 mm/or). La 60% din pacieni se ntlnete leucocitoz din contul
granulocitelor. Fosfataza alcalin n granulocite este ridicat la 70% din pacieni. Aproximativ n 50% din cazuri se
determin trombocitoz (400,0~800,0-109/l).
Punctatul medular nu este informativ i nu contribuie la stabilirea diagnosticului. Cea mai precis metod de confirmare
a diagnosticului de eritremie este trepano biopsia, care depisteaz hiperplazie medular prezentat de eritrocarioci-te,
elementele granulopoiezei la toate stadiile de maturaie i de megacariocite. Megacariocitoza este un semn morfologic foarte
esenial al eritremiei.
De rnd cu acest tablou histologic clasic exist nc trei variante: hiperpla-zia esuturilor eritroid i megacariocitar,
hiperplazia esuturilor eritroid i gra-nulocitar, hiperplazia predominant a celulelor eritrocariocitare. De variantele descrise
trebuie de inut cont la interpretarea rezultatelor trepanobiopsiei.
Rareori, ndeosebi la primele etape de dezvoltare a bolii, modificri histo-logice caracteristice pentru eritremie n
bioptatul mduvei oaselor nu se depisteaz. In aceste cazuri se recomand de a micora hiperviscozitatea sngelui prin
flebotomii i de a supraveghea bolnavul. n stadiul III al maladiei n mduva oaselor apar focare de fibroz, care se
depisteaz numai prin trepanobiopsie.
In stadiul III se micoreaz coninutul hemoglobinei, iar numrul de leuco-cite crete odat cu apariia n leucogram a
mielocitelor, metamielocitelor. Se depisteaz i eritrocariocite.
n stadiile IIB i III eritrocitele suport unele modificri morfologice: se depisteaz poichilocitoz, anizocitoz. Cu
timpul predomin macrocitele. n ansamblu eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile B]2- deficitar i prin
deficit de acid folie.
La pacienii cu eritremie pot fi depistate i alte schimbri. n 90% din cazuri n ser este ridicat concentraia histaminei.
n 75% din cazuri este nalt nivelul vitaminei B12 i a capacitii plasmei de fixare a vitaminei B12. La 40% din pacieni se
constat hiperurichemia secundar ca rezultat al proliferrii sporite a celulelor mielopoiezei.

3. Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin

In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu a
fost supus unor schimbri eseniale ce se observ din sistematizarea comparativ cronologic a variantelor morfologice
publicat in (2001)

Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin

Clasificarea Variantele morfologice

Lukes-Butler- Limfoid i (sau) Scleroz Celularitate Fibroz difuz, de tip reticular

Hicks(1966) histioci-tar (nodular, nodular mixt
difuz)

Modificarea Rye Predominare limfoid Aceeai Celularitate Depleie limfoid

(1966) mixt

Poppema-Len- Paragranulom nodular. Aceeai Aceeai

nert-Kaiserlint Paragranulom difuz.
(1979) Predominare limfoid

REAL (1994) Predominare limfoid n Depleie limfoid

(paragranulom)

Varianta condiional: boala Hodgkin clasic

bogat n limfocite

La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea

histiocitelor, scleroz nodular, celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina
Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz
nodular, celularitate mixt i depleie limfoid.

Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup
particularitile citologice ale celulelor Sternberg-Reed.

4. Hemofilia. Clasificarea clinica a hemofiliei.

Hemofilia prezint una dintre cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate coagulopatiile
ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare. n majoritatea rilor la 1 mln de locuitori revin 50 de
bolnavi de hemofilie.

Deosebim hemofilia A (deficitul factorului VIII), hemofilia B sau maladia Christmas (deficitul factorului IX) i hemofilia C sau
boala Rosenthal (deficitul factorului XI). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar se ntlnete hemofilia B,
creia i revin 15-20%. Hemofilia C se nregistreaz n cazuri unice.

BILETUL 58

1. Tabloul clinic al anemiei prin deficit de acid folic.

Insuficiena hematopoietic se manifest prin sindromul anemic. Bolnavul prezint cefalee, vertijuri, adinamie, palpitaii,
dispnee la effort fizic. Intensitatea acestor simptome crete n funcie de progresarea anemiei. Tulburrile sistemului
digestiv sunt reprezentate prin anorexie, dureri n epigas-tru, diaree, uneori constipaie. Semnele de glosit sunt mai slab
pronunate i se ntlnesc cu mult mai rar dect la pacienii cu anemie Bp-deficitar. Sindromul neurologic lipsete.
Organele interne nu sufer schimbri caracteristice pentru deficitul de acid folie.
2. Leucemia limfocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.
Leucemia limfocitar cronic (limfoleucoza cronic) prezint un proces limfoproliferativ, al crui substrat morfologic l
formeaz limfocitele mature.

Patogenie

Mutaia n leucemia limfocitar cronic are loc la nivelul celulei predecesoare limfopoiezei, dar aceast celul, devenind
malign, i pstreaz particularitile de a se diferenia pn la limfocite mature. In majoritatea cazurilor (95-98%) leucemia
limfocitar cronic este B-celular i numai 2-5% revin variantei T-celulare.

La pacienii cu varianta B-celular pe suprafaa limfocitelor leucemice se depisteaz expresia antigenilor B-celulari
CD19, CD20, CD24, CD5 i CD23. Depistarea antigenului CD5 se consider obligatorie pentru confirmarea diagnosticului
de leucemie limfocitar cronic. Alt marker imunologic important este CD23.

Aproximativ la 90% din bolnavi se depisteaz i aberaii cromozomiale:

deleia braului lung al cromozomului 13 (13q-), care se constat la 55% din bolnavii cu leucemie limfocitar
cronic;
deleia braului lung al cromozomului 11(11 q-) 18% din pacienti;
deleia braului scurt al cromozomului 17 (17q-) 7%;
6q- - 6%;
translocarea cu participarea cromozomului 14 (14q32) 4%.
La majoritatea bolnavilor de leucemie limfocitar cronic este majorat nivelul genei BCL-2, creia i aparine rolul
principal de prevenire a apoptozei ce contribuie Ia acumularea limfocitelor n aceast leucemie. S-a demonstrat c ridicarea
nivelului de expresie a genei BCL-2 crete pe msura progresrii bolii.

Leucemia limfocitar cronic este o tumoare monoclonal, ceea ce nseamn c toate celulele leucemice provin de la
prima celul malign.

Manifestarile clinice

Leucemia limfocitar cronic se dezvolt i progreseaz treptat. n evoluia ei clinic deosebim stadiul iniial,
stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate i stadiul terminal.
n stadiul iniial, cnd numrul de leucocite nu depete 30,0-1071, pacienii sunt asimptomatici. In acest
stadiu ganglionii limfatici nu sunt mrii, ficatul i splina nu se palpeaz. Leucemia limfocitar cronic se
depisteaz la o examinare de rutin la o adresare la medic cu ocazia altor maladii. In analiza sngelui periferic se
observ leucocitoz moderat cu limfocitoz (70-90%) n hemogram. Coninutul hemoglobinei i numrul de
trombocite sunt n limite normale.
n stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate starea general la o parte de bolnavi mult timp este
satisfctoare i la ei maladia se depisteaz ocazional. Ins majoritatea bolnavilor n aceast perioad acuz
slbiciune general, micorarea capacitii de munc. Unii din ei observ apariia formaiunilor tumorale n
regiunea cervical, axilar sau inghinal, care prezint ganglionii limfatici mrii. La examinarea fizic a
pacienilor se palpeaz ganglionii limfatici periferici, care sunt indolori i de o consisten dur elastic.. Se
palpeaz splina i ficatul.
In analiza sngelui periferic numrul de leucocite poate atinge cifra de cteva sute de mii. Limfocitoza crete pn la 80-
90%.In stadiul terminal bolnavii somatic se decompenseaz. Se observ pierdere ponderal pn la caexie. Considerabil se
mresc ganglionii limfatici, ficatul i splina. In unele cazuri apare febr fr focare de infecie. Progreseaz anemia. Se poate
dezvolta sindromul hemoragie de origine trombocitopenic.

In foarte puine cazuri n perioada terminal are loc criza blastic. Mai frecvent se dezvolt sarcomatizarea, ce
se manifest prin mrirea rapid a unei grupe de ganglioni limfatici, care capt o consisten dur. La examenul
cito-logic se depisteaz celule blastice. In perioada de sarcomatizare pot fi afectate amigdalele palatine,
nazofaringele, oasele. Focarul de sarcomatizare este interpretat ca sindromul Richter. In unele cazuri n perioada
de sarcomatizare dispare limfocitoza i se normalizeaz hemograma.

3. Limfoamele non-Hodgkin. Patogenie.

 Limfoamele nehodgkiniene (LNH) sunt tumori maligne, care se dezvolt din celulele hematopoietice situate
extramedular. Ele prezint una din cele mai frecvente forme de hemoblastoze. In ultimii ani se observ o tendin de
cretere a morbiditii LNH. Morbiditatea LNH crete cu vrsta atingnd cel mai nalt nivel la persoanele de vrsta de peste
50 de ani. Indicele morbiditii a LNH n Republica Moldova constituie 4,1. Morbiditatea este mai nalt la brbai (4,7)
dect la femei (3,6).

Patogenie. Este absolut dovedit, c LNH sunt tumori clonale. Toate celulele maligne provin dintr-o celul primar
malignizat, ce se confirm prin identitatea particularitilor cariotipului i molecular-genetice. Deja s-a menionat c
fiecare din variantele morfologice ale LNH reflectate n Clasificrile expuse are prototipul su de celul normal, din care se
dezvolt limfomul respectiv dup maiignizarea acesteia.

Vorbind de importana prognostic a variantelor morfologice ale LNH, apare despre stabilitatea acestor variante. Sunt
publicaii despre posibilitatea transformrii n unele cazuri a variantelor de malignitate redus n cele de malignitate
sporit. Schimbrile tabloului morfologic al tumorii se refer att la caracterul de cretere (nodular, folicular) al celulelor,
ct i la tipul lor citologic. Formele nodulare se transform n forme difuze. Dei este posibil schimbarea tabloului
morfologic al LNH, importana practic a variantei morfologice nu se micoreaz. In primul rnd, varianta morfologic
stabilit la nceputul maladiei mult timp nu se schimb. In al doilea rnd, dup cum menioneaz r.A.OpaHK (1974),
caracteristica morfologic primar a tumorii, reflectnd n anumit msur gradul de progresie tumoral, este unul din
semnele determinante ale evoluiei clinice a maladiei. S-a dovedit, c pe msura progresrii maladiei, n multe celule
tumorale se pstreaz modificrile iniiale ale cariotipului. Se pstreaz, de asemenea, i markerii si imunologici primari.
Este clar, c n scopul determinrii caracterului progresiei tumorale a LNH sunt necesare studii suplimentare.

S-a constatat, c LNH se dezvolt unifocal. Cu alte cuvinte, prima celul malign, multiplicndu-se, formeaz focarul
tumoral primar, de unde procesul ulterior n majoritatea cazurilor se rspndete ntr-o anumit consecutivitate, ndeosebi
n stadiile iniiale.

Dezvoltarea unifocal i caracterul generalizrii procesului s-au aflat la baza perfecionrii metodelor de tratament i a
succeselor obinute n ameliorarea prognosticului LNH.

4. Tratamentul hemofiliei.
Tratament. Metoda de baz de tratament al hemofiliei const n substituia factorului deficitar de coagulare.Factorul VIII este labil, activitatea lui se
pstreaz numai n plasm proaspt congelat i n crioprecipitat.De menionat c tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca
optimal.n primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm constituie 30 ml/kg mas pe zi.
Volumul total de plasm se transfuzeaz n 4 prize, deoarece peste 6 ore dup transfuzie activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia
trebuie efectuat n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul de coagulare Lee-Wait.
Normalizarea acestui indice are loc cnd concentraia factorului VIII va fi mai nalt de 5%. Dup normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait
eficacitatea tratamentului se determin prin timpul parial de tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de 60 kg trebuie utilizate 1
800 ml de crioplasm. Acest volum de crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind
din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de cazuri.

Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via (hemoragii n sistemul nervos central, hematoame
re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o
persoan cu masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi.

Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare
a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie
este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n
cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale
factorului VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-
1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei B se
poate folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste considerente transfuziile de plasm se
efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15-20 ml/kg/mas.Utilizarea crioplasmei i a erioprecipitatului este nsoit de un ir de complicaii serioase care
includ i infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i IX, reaciile

alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure care prezint concentrate ale factorilor VIII, IX, utilizate
pe larg n prezent n tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt supuse unei duble inactivai a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de
infectare. Sunt elaborate metode pentru determinarea dozei curative a concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar se calculeaz n funcie de
gradul sngcrrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale.Concentratele factorilor VIII i IX se folosesc i n scop de profilaxie a
hemoragiilor, ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei. n aceste cazuri preparatul se administreaz cte 20-30 Ui/kg de 2 ori n sptmn.
Concentratele factorilor VIII i IX permit de a ncepe tratamentul foarte precoce n condiii casnice, asigurnd astfel minimalizarea volumului
manifestrilor hemoragice cu ameliorarea considerabil a calitii vieii hemofilicilor. Concentratele acestor factori transform hemofilia din boal n
mod de via.

O situaie dificil n tratamentul hemofiliei se creeaz n cazurile de apariie a anticorpilor mpotriva factorilor VIII i IX cu dezvoltarea hemofiliei cu
inhibitori. S-a constatat c la 5-15% din bolnavii de hemofilie A i la 1-3% de hemo-filie B se dezvolt inhibitori. Forma grav a hemofiliei se complic cu
inhibitori, n unele ri n 21-53% din cazuri. Prezena inhibitorilor poate fi suspectat cnd este necesar o doz mare de concentrat al factorului
respectiv de coagulare pentru a jugula hemoragia sau cnd bolnavul nu rspunde la tratament. In aceste situaii se folosesc doze de concentrat al
factorilor VIII i IX care depesc titrul de inhibitor i creeaz cel puin un nuvel minimal de hemostaz.Eficacitate asigur i crioprecipitatul. S-a dovedit
c crioprecipitatul, n afar de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabiliza-tor, conine n cantiti mici i ali factori de
coagulare a sngelui, inclusiv i factorii VII i X. n legtur cu particularitile tehnologice de pregtire a crio-precipitatului o parte din factorii de
coagulare se afl n form activ. Astfel, e posibil includerea mecanismelor de sunt de hemocoagulare. n afar de aceasta crioprecipitatul poate fi
considerat i ca preparat al y-globulinelor pentru administrare intravenoas. Administrarea lui n doze mari presupune posibilitatea de aciune asupra
sistemului de imunitate n particular de blocare a anticorpilor antiidiopatici.Exist i preparate (FEIBA TIM4), care conin n forma activ factorii II, VII,
IX i X i realizeaz hemostaza preponderent pe calea extrinsec.O deosebit importan n tratamentul hemofiliei A i B cu inhibitori i aparine
preparatului Novo-Seven (firma Novo Nordix, Danemarca) care conine factorul Vila. Preparatul, ocolind calea intrinsec, activeaz factorul X care
transform fibrinogenul n fibrin, asigurnd astfel coagularea sngelui. Preparatul se administreaz intravenos. Este ambalat n flacoane n form de
pulbere a cte 1, 2, 2,4 i 4,8 mg n flacon cu anexarea diluantului. Doza preparatului depinde de situaia clinic i variaz de la 6 pn la 120
ug/kg/mas. Intervalul dintre administrri n primele zile este de 2-3 ore, ulterior de 4-12 ore.Exist i alte metode de tratament al hemofiliei cu
inhibitori utilizate n complex cu preparatele antihemofilice. Ele se reduc la micorarea titrului de anticorpi i la diminuarea formrii lor mpotriva
factorilor VIII i IX. Micorarea titrului de inhibitori se obine prin plasmaferez, iar n scopul reducerii formrii anticorpilor se administreaz
corticosteroizi sau se efectueaz tratament imuno-supresiv cu citostatice (Ciclofosfamid).Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau a-1
evita complet n cazurile posibile se elaboreaz i alte scheme de terapie a hemofiliei. Ele includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei i
a remediilor antifibrinoli-tice. In prezent n corecia hemostazei la pacienii cu hemofilie A forma uoar se folosete pe larg analogul sintetic al
vasopresinei - Desmopresinul. Desmopre-sinul (DDAVP) pentru prima dat a fost sintetizat n calitate de hormon antidiu-retic. Structura lui chimic
este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Preparatul n temei se folosete n tratamentul diabetului insipid.n anii 1974-1975 dou grupe tiinifice (Cash
et al., 1974; Mannucci et al., 1975), independent una de alta, au constatat c infuzia DDAVP persoanelor sntoase majoreaz n plasma lor
concentraia factorului VIII:C, factorului Wil-lebrand i a activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) fr a aciona asupra altor componente ale
hemostazei. Mannucci cu coaut. (1977) primii au folosit efectul stimulator al DDAVP n tratamentul formei uoare i moderate a hemofiliei A i a bolii
Willebrand. Concentraia acestor factori crete foarte repede, ceea ce poate fi posibil n urma eliberrii lor din rezervoarele endogene, dar nu a stimu-
lrii sintezei lor. Se consider, c acest preparat contribuie la eliminarea factorilor de coagulare menionai din granulele celulelor endoteliale i din
trombocite.Administrarea preparatului DDAVP trebuie limitat pn la o doz n zi nu mai mult de 3 zile la rnd pentru prevenirea epuizrii complete a
rezervelor factorului Willebrand. Exist forme medicamentoase ale preparatului de administrare intravenoas, subcutan i intranazal. Dup
utilizarea intravenoas apogeul concentraiei factorului VIII i Willebrand se constat peste 30 min, intranazal - peste 60 min. Concentraia factorului
VIII:C n plasm crete de 2-6 ori, a factorului Willebrand - de 2-4 ori n comparaie cu nivelul iniial. Pacienii cu forma grav de hemofilie nu
reacioneaz la acest preparat. Deoarece DDAVP stimuleaz i factorul t-PA este raional de a administra concomitent inhibitori ai
fibrinolizei.Preparatul DDAVP este produs de diferite firme. Firma Kedrion (Italia) produce acest preparat sub denumirea Emosint" pentru
administrare intravenoas, intramuscular i subcutan n fiole a cte 4 u.g/0,5 ml, 20 p.g/lml, 40 ug/lml. n Federaia Rus se produce un analog al
Vasopresinei - Degliinamid-vasopresin, care se administreaz intranazal cte 1 ml o dat n zi timp de 3 zile.Dup cum a fost menionat, n calitate de
alternativ a tratamentului trans-fuzional se folosesc i remediile antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se utilizeaz acidul aminocaproic
i tranexamic, care blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie i
tendin spre tromboz. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n
soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se administreaz cte 0,5-1,0 g de 34 ori n zi timp de 1 -3 zile.Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel
transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament
transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a
corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea
intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea
atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic
artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai.
In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic
timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic,
majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de
hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie,
eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice.

Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele
semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se
implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.Importante sunt i msurile de hemostaz local care includ aplicaii de trombin i
acid aminocaproic de 5%. Aceste msuri sunt indicate n hemoragii nazale sau hemoragii dentare postextracionale.La pacienii cu hematurie se
recomand de a folosi crioprecipitat n doze mari sau concentratele factorilor VIII i IX i Prednisolon (20-30 mg/zi). Pred-nisolonul n doze de 0,5-1
mg/kg/zi pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare, hematoame, hemoragii postextracionale dentare.
In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit
importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netraumatizante) a
copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat
spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv (bibliotecar, desenator, traductor, fotograf, ceasornic etc).O msur
profilactic radical constituie examenul genetic cu indicaia de ntrerupere a sarcinilor cu risc sporit de hemofilie.

BILETUL 59

1. Profilaxia si tratamentul anemiei prin deficit de acid folic.

Tratament.

Pentru tratamentul anemiei prin deficit de acid folie se folosete acidul folie pe cale oral - cte 5-15 mg/zi timp de 4-6
sptmni. Doza de 15 mg/zi este suficient chiar i pentru situaiile de diminuare a absorbiei. Parente-ral acidul folie nu
se administreaz. Tratamentul de meninere nu este necesar.

Tratamentul anemiei prin deficit de acid folie la gravide se efectueaz cu acid folie pe cale oral cte 15 mg/zi pn la
normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior acidul folie se administreaz cte 1 mg/zi pe toat perioada sarcinii i
lactaiei.
Dezvoltarea acestei anemii i recidivele ei uor pot fi prevenite. Alimentarea corect, mai ales n timpul graviditii, poate
preveni n majoritatea cazurilor anemia prin deficit de acid folie.

Profilaxia

Prof acestei anemii la gravide trebuie efectuat i cu acid folie per oral n doz pn la 5 mg/zi. Este foarte argumentat
administrarea profilactic a acidului folie, n cazurile de sarcin la femeile care sufer de anemii hemolitice cnd au loc nu
numai cerine sporite n acid folie, dar i consumarea lui excesiv n eritropoieza compensatorie hiperactiv cauzat de
hemoliz. Combaterea alcoolismului va contribui i la profilaxia deficitului de acid folie. n celelalte situaii (enteritele
cronice, rezecia vast proximal a jejunului, administrarea preparatelor anticonvulsive etc.) tratamentul maladiei de baz
trebuie s includ i acidul folie pe cale oral, foarte rar parenteral, pentru prevenirea deficitului de acid folic.

2. Tratamentul leucemiei limfocitare cronice.

Tratamentul leucemiei limfocitare cronice include chimioterapia, radioterapia, corticosteroizii, splenectomia.
Aceste metode se folosesc n funcie de forma i stadiul clinic al maladiei.
n stadiul iniial varianta clasic a leucemiei limfocitare cronice, cnd numrul de leucocite nu depete 40,0-
50,0x 10*9/1, tratament specific nu se administreaz, se efectueaz numai supravegherea n dinamic. Dac
leucocitoza atinge cifrele 50,0-60,0x10*9/1 cu o tendin de cretere se folosete tratamentul primar de meninere,
care are scopul de reinere a dezvoltrii leucemiei limfocitare cronice la acest nivel. Preparatul de elecie este
Leukeranul indicat cte 10 mg de 2-3 ori pe sptmn pn la stabilizarea cifrelor de leucocite n limitele 40,0-
50,0-1071. Ulterior se determin doza individual de Leukeran pentru a menine procesul la aceste cifre, fiind
administrat timp ndelungat (ani la rnd), n majoritatea cazurilor n acest scop doza Leukeranului poate fi de 10
mg n sptmn sau chiar de 10 mg n 10 zile.
n perioada manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd numrul de leucocite constituie 200,0-300,0-
10*9/1, Leukeranul se utilizeaz zilnic cte 10-15 mg timp de 3-4 sptmni, ceea ce permite de a reduce numrul
de leucocite pn la 40,0-50,0x10*9/1. Dup micorarea numrului de leucocite se determin doza de meninere a
Leukeranului pentru a preveni creterea leucocitozei i progresarea leucemiei. Preparatul este foarte comod pentru
tratamentul n condiii de ambulatoriu.
O eficacitate semnificativ se obine n utilizarea combinaiei Leukeran cu Prednisolon. Leukeranul se
administreaz cte 10-20 mg/zi, Prednisolonul - 30-75 mg/zi (1 mg/kg) timp de 5-14 zile, care are ca rezultat
micorarea numrului de leucocite sub influena Leukeranului. Aceste cure se repet cu intervalul de 2-4 sp-
tmni.
n cazurile cu formaiuni tumorale (limfadenopatie considerabil, hepatos-plenomegalie) cu aceeai eficacitate
poate fi folosit ciclofosfamida n doz de 1000-1500 mg intravenos mpreun cu Prednisolonul.
 n varianta tumoral tratamentul se mai efectueaz cu Ciclofosfamida i Vincristin sau se folosesc cicluri de
polichimioterapie COP (Ciclofosfamida, Oncovin, Prednisolon), CVLP (Ciclofosfamida, Vinblastin, Leukeran,
Prednisolon).
n cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun i trombocitopenie autoimun se folosesc corticosteroizi conform
principiilor de tratament al acestor patologii.

Radioterapia este indicat local pe zonele ganglionilor limfatici de dimensiuni mari, care produc un disconfort
estetic sau prin compresie deregleaz funcia organelor adiacente (sindromul Richter cu compresia esuturilor
adiacente, a rdcinilor nervilor spinali etc). Doza sumar la focar variaz n limitele 20-30 Gy, uneori este i mai
mic.
Pentru tratamentul formei osteomedulare este folosit polichimioterapia VAMP (Vincristin 2 mg i.v. n prima i
a opta zi, Metotrexat 20 mg/m2 n prima, a patra i a opta zi, 6-mercaptopurin cte 100 mg/zi 8 zile i
Prednisolon 60 mg/zi): 8 zile tratament i 9 zile ntrerupere. De tot se administreaz 8-10 cicluri VAMP, dei dup
3-4 cicluri se obine remisiune complet.
Fludarabina se utilizeaz cu rezultate nalte n tratamentul leucemiei limfocitare cronice i limfoamelor non-Hodgkin cu
grad jos de malignitate. Fludarabina are eficacitate nu numai ca preparat de prima linie, dar i n cazurile refractare la
Leukeran.

Durata medie a vieii pacienilor cu leucemie limfocitar cronic variaz de la 3,5 pn la 6 ani. La un bolnavi maladia
muli ani nu progreseaz, pacienii necesitnd numai supraveghere. In unele cazuri bolnavii triesc fr tratament 1015 ani,
mai rar 2030 ani

3. Diagnosticul bolii Hodgkin

Diagnostic pozitiv. Pe baza depistrii limfadenopatiei cu includerea consecutiv n proces a ganglionilor limfatici n una din
zonele anatomice se poate presupune diagnosticul de limfom Hodgkin. Ins diagnosticul acestei maladii se consider
confirmat numai dup investigarea morfologic a ganglionilor limfatici afectai. Diagnosticul este veridic numai dac n
preparat se depisteaz celulele specifice cu muli nuclei, celule Sternberg-Reed. Trebuie de menionat, c dei diagnosticul de
limfomui Hodgkin n multe cazuri poate fi confirmat citologic, este strict necesar i investigarea histologic pentru
identificarea corect a variantei morfologice, care de rnd cu ali factori permite de a determina prognosticul evoluiei clinice
a procesului tumoral.

Pentru biopsie trebuie de nlturat ganglionul limfatic de durata cea mai mare, deoarece n ganglionii limfatici cu termen
mic de afectare poate s nu fie format structura morfologic tipic a maladiei. In cazurile de mrire a ganglionilor limfatici
periferici din cteva regiuni e mai bine de punctat sau de luat la biopsie ganglionii limfatici cervicali, supraclaviculari i
axilari, fiindc n ganglionii limfatici submandibulari i inghinali deseori se dezvolt i schimbri nespecifice determinate de
aciunea infeciei secundare. Aceti ganglionii limfatici pot fi supui examinrii morfologice atunci, cnd are loc afectarea lor
izolat. Este foarte important ca ganglionii limfatici s fie nlturai mpreun cu capsula i cu esutul adipos perinodal.
Pentru uurarea diagnosticrii i determinrii mai precise a variantei morfologice este raional de a nltura, dac e posibil,
civa ganglioni limfatici adiaceni din aceeai zon. In cazurile de afectare izolat a ganglionilor limfatici mediastinali ori
abdominali se recomand intervenie chirurgical (toracotomia, laparotomia exploraiv) pentru a obine materia necesar
pentru examinare histologic. , evoluia clinic i prognosticul maladiei Hodgkin n mare msur depinde de varianta
morfologic.

Dup confirmarea histologic a diagnosticului sunt necesare investigaii paraclinice pentru determinarea stadiului clinic.
Dintre investigaiile de laborator obligatorii fac parte: analiza sngelui periferic, probele biochimice (fosfataza alcalin,
bilirubina, activitatea transamina-zelor, coninutul fibrinogenului, globulinei a2, haptoglobinei, ceruloplasminei),
trepanobiopsia mduvei oaselor.

In toate cazurile este indicat radiografia cutiei toracice n dou proiecii cu tomografia la nivelul bifurcaiei traheii
pentru a aprecia afectarea ganglionilor limfatici mediastinali, a esutului pulmonar i a pleurei. Dac la aceast examinare
modificri nu se depisteaz, se recurge la tomografia computerizat, care permite de a depista ganglionii limfatici afectai,
microfocare n esutul pulmonar care Ia radiografia standard nu se depisteaz.

Ultrasonografia ficatului, splinei, ganglionilor limfatici intraabdominali i retroperitoneali confirm sau exclude proces
specific n aceste organe. n situaiile suspecte se efectueaz tomografia computerizat a organelor cavitii abdominale. Este
raional ultrasonografia i a unor grupe de ganglioni limfatici la care n primul rnd se refer ganglionii limfatici,
subclaviculari dificili la palpare. Semnificativ este i scanarea cu izotopi a oaselor care depisteaz focare de afectare
subclinic a scheletului. Zonele de acumulare a radiofarmpreparatului trebuie investigate radiologic. Dup indicaii se
efectueaz gastroscopia, fibrofaringoscopia, bronhosco-pia, laparoscopia. Odat cu implementarea n practic a metodelor de
diagnostic neinvazive, laparotomia de diagnostic cu splenectomie, limfografia n ultimii ani practic nu se utilizeaz pentru
determinarea gradului de rspndire a procesului n organism.

4. Boala Willebrand. Clasificarea. Semnele clinice.

Boala von Willebrand prezint o patologie ereditar a hemostazei descris de von Willebrand ntre anii 1926-1933. Ea se
transmite autosomal dominant. Boala von Willebrand se ntlnete aproximativ cu aceeai frecven ca i hemofilia, fiind
una din cele mai rspndite forme ereditare ale diatezelor hemoragice. Spre deosebire de hemofilie, ea afecteaz nu numai
brbaii, dar i femeile. Se dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care
prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutatea molecular foarte diferit. Factorul von Willebrand
este prezent n plasm i-n trombocite. El este produs de celulele endoteliale vasculare i de mega-cariocite. Se consider
c celulele endoteliale produc factorul von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru
trombocite. Concentraia factorului von Willebrand n plasm este de 10 mg/l. n plasm factorul von Willebrand este
conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-1 de pro-
teoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n
hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Aceast funcie se realizeaz prin
interaciunea factorului von Willebrand cu glicoproteina Ib (GP Ib) a membranei trombocitelor. Aadar, factorul von
Willebrand particip att n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor, ct i n procesul de coagulare a
sngelui, fiind cofactor al factorului VIII. Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei
primare (vasculotrombocitar) i a celei secundare.Boala von Willebrand nu este omogen, deoarece poate exista un
deficit al factorului von Willebrand sau poate fi dereglat structura lui de multimeri. Modificrile menionate ale factorului
von Willebrand se pot referi att la factorul von Willebrand din plasm, ct i la cel din trombocite. n conformitate cu cele
relatate, deosebim cteva tipuri de baz ale bolii von Willebrand (tabelul 40).

Clasificarea bolii von Willebrand

Tipul Factorul von Willebrand

bolii
In plasm n trombocite
von
Willebr
and

I Depleie sever a tuturor Sunt prezeni toi

multimerilor multimerii normali

IIA Este micorat cantitatea Este micorat

multimerilor cu masa cantitatea mul-
molecular nalt i timerilor cu masa
intermediar molecular nalt i
intermediar

II B Este redus cantitatea Sunt prezeni toi

multimerilor cu masa multimerii normali
molecular nalt

II C Multimerii sunt anormali Multimerii sunt

anormali
III Deficit sever al tuturor Deficit sever al
multimerilor tuturor multimerilor

Tipul I se caracterizeaz prin depleia sever a tuturor multimerilor factorului von Willebrand n plasm cu coninutul lor
normal n trombocite. Acest tip este cel mai frecvent (constituie 70%), fiind considerat ca varianta clasic a bolii von
Willebrand, care se dezvolt ca urmare a sintezei insuficiente a factorului von Willebrand n celulele endoteliale.

Tipul IIA este al doilea dup frecven (constituie 10-12%). La pacienii cu acest tip este diminuat formarea multimerilor cu
masa molecular nalt i intermediar n plasm, pe suprafaa i n granulele trombocitelor.

Tipul IIB se ntlnete mult mai rar comparativ cu tipul IIA. El se caracterizeaz prin scderea foarte pronunat a
coninutului multimerilor cu masa molecular nalt numai n plasm. Pe suprafaa trombocitelor i n granulele
trombocitare coninutul acestor multimeri este n limite normale sau majorat. S-a dovedit c multimerii factorului von
Willebrand din plasm la aceti bolnavi sunt anormali, din care cauz ei sunt atrai de receptorii trombocitelor (GP Ib), unde
se concentreaz, i ca urmare coninutul lor n plasm se micoreaz.

n tipul II C multimerii sunt distribuii n mod obinuit n plasm i trombo-cite, dar sunt anormali dup structur.

Tipul III n unele cazuri este considerat ca form grav a tipului I i se caracterizeaz prin deficit sever al tuturor
multimerilor factorului von Willebrand att n plasm, ct i n trombocite.

Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat exprimat i se manifest
preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii von Willebrand se caracterizeaz prin
evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest
prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o
parte de bolnavi se observ forme uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se repet de cteva ori pe an. Hemoragiile
apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de
hemofilie, sunt rare.

Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile nazale recidiveaz
frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei menstruaiile sunt abundente. Uor se
dezvolt peteii i echimoze.

Organele interne nu sufer modificri specifice.

BILETUL 60

1. Diagnosticul de laborator al anemiei aplastice. Importanta trepanobiopsiei.

Investigaii de laborator.

In analiza sngelui periferic se observ pancito-penie. Anemia de diferit grad este normocitar i normocrom. Numrul de
le-ucocite variaz de la 0,8-1,0x1071 pn la 2,5-3,0x1071. n formula leucocitar se depisteaz neutropenie, limfocitoz.
Numrul de trombocite poate fi micorat pn la trombocite solitare pe frotiu. Numrul de reticulocite este redus.

Mduva oaselor obinut prin puncie poate fi moderat celular sau cu foarte puine celule hemopoietice, aceasta
depinznd de focarul de unde a fost aspirat punctatul. n mielogram se depisteaz neutropenie i limfocitoz. Cea mai
important metod de apreciere a strii esutului hemopoietic este investigaia histologic a mduvei oaselor obinut prin
trepanobiopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele i gradul de reducere a hemopoiezei n mduva oaselor, n
cavitile medulare predomin celulele adipoase, care substituie celulele hemopoietice. Concentraia fierului seric este
crescut, deoarece eritropoieza este redus i se consum mai puin fier.
2. Diagnosticul de laborator al mielomului multiplu.

n analiza sngelui periferic se observ anemie, n unele cazuri leucopenie i trombocitopenie moderat. Leucopenia i
trombo-citopenia sunt mai pronunate i mai frecvente n faza mai avansat a maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este
accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In
2-10% din cazuri n sngele periferic se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului
multiplu. Apariia acestor celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a
mielomului multiplu.

In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei oaselor cu
celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar, apare necesitatea de a
repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea materialului citologic dintr-un loc
neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt
suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul
histologic al mduvei oaselor se observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule
mielomice. In unele cazuri se depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal.

Variantele imunochimice ale mielomului multiplu

Varianta imunologic Frecvena, %

Mielomul G 55-65
Mielomul A 20-25
Mielomul D 2-5
Mielomul E ?
Mielomul Bence-Jones 12-20
Mielomul fr secreie 1-4
Mielomul biclonal 1-2
Mielomul M 0,5

Cea mai favorabil variant imunologic este varianta cu IgG.

Importante sunt investigaiile concentraiei calciului n ser, a ureei i crea-tininei.
In analiza urinei se atrage atenia asupra proteinuriei Bence-Jones.
In toate cazurile obligatoriu este examenul radiologie al oaselor, care depisteaz osteoporoz i focare de
distrucie a oaselor. Modificrile radiologice ale oaselor nu sunt patognomonice. Rezultatele radiologice permit de a
determina formele clinico-anatomice ale mielomului multiplu: difuz (24%), focare multiple (15%), difuz cu focare (60%),
forme rar ntlnite (sclerozant, cu afeciuni viscerale)
Prezint interes investigaiile imunologice n scopul determinrii pe suprafaa celulelor mielomice a antigenilor
caracteristici care contribuie la identificarea acestor celule i coreleaz cu evoluia bolii. Celulele mielomice se deosebesc de
celulele plasmocitare normale din mduva oaselor prin exprimarea CD138 n asociere cu exprimarea nalt a CD38 i
absena exprimrii CD19. In majoritatea cazurilor celulele mielomice au o exprimare nalt a CD56 care lipsete pe membra-
na celulelor plasmocitare normale. Pierderea CD56 se asociaz cu o evoluie mai agresiv a mielomului multiplu i o
tendin de diseminare a celulelor mielomice n sngele periferic. CD56 lipsete pe membrana celulelor mielomice ale
mduvei oaselor i din sngele periferic n caz de leucemie plasmocftar. CD28 este un marker de progresare a bolii.
Exprimarea lui crete fttimpul progresrii maladiei i recidivelor. Cel mai nalt nivel al CD28 se observ n recidivele
extramedulare.
Aadar, la bolnavii de mielom multiplu n mduva oaselor pot fi evideniate dou variante de celulele mielomice care
difer conform nivelului de exprimare CD 56: primul - cu imunofenotipul CD138+++, CD38+++, CD19-, exprimare slab
CD40 i exprimare nalt CD56+++; al doilea - cu acelai fenotip CD 138, CD38, CD19, CD40, dar cu exprimare slab
CD56+. n procesul de progresare a bolii crete exprimarea CD28. Celulele mielomice extramedulare au un fenotip care
puin difer: CD138+++, CD38+++, CD19-, CD28+ i exprimare slab CD56. Fenotipul leucemiei plasmocitare: CD20(+-H-
), CD56(-), CD28(++).

3. Principiile de tratament al limfoamelor non-Hodgkin.

 Tactica tratamentului LNH depinde de stadiul clinic, varianta morfologic a maladiei, localizarea primar a focarului tumoral
i ali factori pro gnostici.

n stadiile locale (III) ale LNH cu grad jos de malignitate se efectueaz tratament combinat chimioradioterapeutic, care
include 2-3 cicluri de polichimi-oterapie COP pn la radioterapie i 2-3 cicluri COP dup radioterapie. Ultima se aplic la
focarele de afeciune n doza 40-45 Gy. Tratamentul chimioradioterapeutic se utilizeaz i n stadiile locale (III) ale LNH cu
evoluie agresiv cu deosebirea polichimioterapiei, care include antracicline (CHOP), regimul fiind acelai - 3 cicluri CHOP
pn la radioterapie i 3 cicluri CHOP dup radioterapie. Iradierii la fel se supun numai zonele afectate. Cinci ani fr recidiv
supra-vieuesc 63-82% din bolnavi.

n cazurile de afectare primar a tractului gastrointestinal (stadiile III) se recomand nlturarea clururgical a sectorului
afectat, apoi urmeaz tratamentul cluMo-radioterapeutic combinat. Supravieuirea de 5 ani conform datelor proprii
constituie 95,5%. La bolnavii cu afectarea primar a splinei este indicat splenectomia dup ce se aplic tratamentul chimio-
radioterapeutic.

In stadiile generalizate (III-IV) ale LNH metoda optim de tratament este polichimioterapia. Scopul principal al
tratamentului const n obinerea rem unii complete. Una din primele scheme de polichimioterapie a fost schema COP
(Ciclofosfamid, Oncovin, Prednisolon), propus de Bagley i coaut. (1972). Ulterior au fost elaborate i alte scheme de
poHchimioterapie mai intensive dect schema COP.

Exist trei generaii de programe criimioterapeutice (Skarin, 1986; Coiffier etal., 1987;Colemanetal., 1987). Comunicarea lui
De Vitta i coaut.(1975) despre 41% din remisiunle complete dup aplicarea schemelor MOPP i C-MOPP (ciclofosfamid +
MOPP) a constituit nceputul implementrii programelor chi-mioterapeutice din prima generaie.

Cea mai popular a devenit schema CHOP (Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon) din cauza suportrii
satisfctoare i a procentului mare de remisiuni complete (58%).

Programele chimioterapeutice din generaia a 2-a - COP-BL AM (Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin,
Doxorubicin, Procarba-zin), ProMACE-MOPP (Prednisolon, Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Etopozid + MOPP), M-
BACOD (Metotrexat, Bleomicin, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Dexametason) i m-BACOD (aceeai M-BACOD, dar
doza de Metotrexat e mai mic i sunt schimbate zilele de aplicare a Le-ukovorinei) se caracterizeaz prin folosirea unui
numr mai mare de preparate. Procentul remisiunilor complete s-a mrit pn la 70 i mai mult. S-au mrit i indicii
supravieuirii. Neajunsul acestor scheme de polichimi-oterapie este creterea toxicitii de mielodepresie, afectarea
mucoaselor, esutului pulmonar.

Frecvena remisiunilor complete dup aplicarea programelor chimioterapeutice din generaia a treia - COP-BLAM (schema
COP-BLAM modificat), MACOP-B (Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin), ProMACE-
CytaBOM (ProMACE + Citarabb, Bleo-micin, Vincristin, Metotrexat) s-a mrit pn la 84-98%. In primii doi ani recidivele
lipsesc n 65-70% din cazuri. Vrsta bolnavilor (peste 65 de ani) limiteaz aplicarea acestor programe terapeutice.

LNH cu grad sporit de malignitate au evoluie clinic agresiv din care cauz necesit tratament intensiv.
Monochimioterapia se folosete numai n cazurile cnd exist contraindicaii pentru administrarea polichimioterapiei.
Monochimioterapia cu ciclofosfamid n doza de 40-45 mg/kg poate fi folosit i n calitate de tratament de urgen la
pacienii cu tumori masive care deregleaz funcia organelor adiacente i prezint pericol pentru via (compresia cilor
respiratorii, sindromul venei cava superioare, compresia ureterelor, cilor biliare etc).

In calitate de tratament de prima linie a LNH agresive se recomand schema CHOP care este considerat ca
"standardul de aur" n tratamentul acestor lim-foame. Schema CHOP asigur eficacitate nalt cu toxicitate mult mai redus
comparativ cu schemele de polichimioterapie din generaiile a doua, a treia i a multor altor scheme de polichimioterapie
care au aprut n ultimii ani. Aceste scheme pot fi indicate n cazurile primar rezistente i de recidiv precoce.
Polichimioterapia n doze mari necesit anumite condiii i tratament de susinere cu includerea factorilor de cretere (G-
CSF, GM-CSF) pentru stimularea leucopoiezei.
 In cazurile cu afectarea oaselor, indiferent de varianta morfologic, la focarul de distrucie se aplic radioterapia n
doza de 45-50 Gy.

n stadiile generalizate ale LNH cu afectarea tractului gastrointestinal este raional de a efectua rezecia sectorului afectat
cu tratamentul ulterior chimiote-rapeutic dup principiile generale. Splenecto-mia n LNH splenice cu chimioterapia
ulterioar dup operaie sporete eficacitatea tratamentului.

In perioada de leucemizare a LNH blastice tratamentul se efectueaz dup principiile tratamentului leucemiilor acute.
Afectarea sistemului nervos central necesit tratament analogic celui care se aplic n cazurile de neuroleucemie.

Aadar, tratamentul LNH se aplic n conformitate cu gradul de extindere a procesului patologic n organism i varianta
morfologic a maladiei. Se ia n considerare de asemenea i localizarea primar a tumorii cu scopul de aciune ct mai
radical asupra focarului tumoral primar rezecia stomacului, intestinului n LNH ale tractului gastrointestinal,
splenectomia n LNH cu afectarea primar a splinei, tratamentul radiant n LNH ale inelului Waldeyer, oaselor etc. Tactica
terapeutic principal ns trebuie s includ i alte metode, n primul rnd, polichimioterapia, indiferent de faptul unde s-a
dezvoltat tumoarea.

4. Diagnosticul de laborator al bolii Willebrand.

Investigaii de laborator. Existena diferitor tipuri ale bolii von Willebrand cu diverse dereglri ale factorului von Willebrand
(cantitative i calitative n plasm sau n trombocite) creeaz dificulti n diagnosticul de laborator al acestei boli. n afar de
aceasta modificrile hemostazei pe parcurs nu sunt stabile: n unele perioade ale bolii ele sunt evidente, n altele pot fi
exprimate slab sau lipsesc. Din aceste considerente concluzia despre prezena bolii von Willebrand i despre varianta ei
trebuie fcut dup cteva investigaii de laborator repetate.

Mai uor se confirm diagnosticul n tipurile I i IIA, care i mai frecvent se-ntlnesc. Pentru toate tipurile bolii von
Willebrand n faza de acutizare a sindromului hemoragie este prelungit timpul de sngerare dup Duke. De asemenea, pentru
toate tipurile bolii von Willebrand, cu excepia variantei IIB, este diminuat agregarea trombocitelor sub influena
ristocetinei. n toate variantele bolii von Willebrand, n afar de tipul III, este sczut activitatea factorului von Willebrand n
plasm. Este diminuat activitatea de coagulare i coninutul factorului VI1I:C.

In analiza sngelui periferic modificri specifice nu se depisteaz. Poate s se dezvolte anemie fierodeficitar ca urmare a
sngerrilor repetate.

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor clinice i de laborator. Dup cum a fost menionat, n tabloul clinic la aceti
bolnavi predomin caracterul microcirculator al sindromului hemoragie. Foarte rar apar hemartroze. Diagnosticul bolii von
Willebrand trebuie confirmat prin metode de laborator (vezi investigaiile de laborator).

Diagnosticul diferenial al bolii von Willebrand n primul rnd se efectueaz cu hemofilia. Datele principale n acest aspect
sunt prezentate n tabelul 41.

De menionat, c n diagnosticul diferenial are importan efectuarea concomitent a testelor incluse n tabelul 41.
Importante sunt i semnele clinice. La pacienii cu hemofilie lipsesc semne de dereglare a hemostazei primare (peteii,
echimoze etc), predomin hemartrozele i hematoamele.

Diagnosticul diferenial de laborator al bolii von Willebrand cu hemofilia A

Testul de laborator Rezultatul

Hemofili Boala von

aA Willebrand

Timpul de sngerare Normal Prelungit

Factorul VIII: coagulant Redus Redus

(VI1I:C)
Factorul VIII: antigen Nonnal Redus
(VIII:Ag)

Factorul VIII: ristocetin Normal Redus

cofactor (VIII:RCof)