CAPIToLUL5

U[jI0|[W[]UELE
AGIUIIE

DEFIIIITIE
Brolsitaa. I
-_c BAtester.lfanatia aculaa mLcodset arbore.utt,aheoO,on!,c de
eliologieinlecl oasa, care survinet^nabsentaunei patologiibronhopulmonare subra_
cente(bronSita cronicd,bron$iectazii,
BpOC).Ea debuteaza brusccu tusedureroa,
sa, inil al seacd,care devineapo productive9t se insolegteuneortde febre 9i dureri
toracrce.Acesiesimptomese instaleazdrapid 9i sunl de obicei precedalede o jniec-
lie a cailoraerienesuperioare (rinoree,
strdnut,odinofaqie,dislonie).EvotutiaBA la
un adult sanatos este de regLrtSbenigna9i autolimilantdin 7-jO ziie. Tusea poale
Persisia'insa mai multlimD.

EPIDEMIOTOGIE
BA survin de obicei in sezonul rece gi suni favorizatede tabagism, poluafea
atmosferic5Si conditii e socioeconomiceprecare.
In SUAl se inregistreazaanual87 cazuride BA/100.000 indivizi/sdptamana. cu un
varf in sezonulrece de 150cazurili00.000indivtzi/sdptamanepentru BA se acordd
anua l2 mtlioanede consultatii medicale,ar costulanualal BA esleestimatla 200,
300 -'liod'le^$.S. ap'eLazaca sp.ortmaltv 66"odin 8A s jnr rratatecu drtrbroltce.
In fralla'. 25o" d 1 (o'lsrllaliileacordaledp rredt!r.oe td.nt,.esunt ddlorare
infecliilorresp ratorii Dintreacestea66yosunt inlecli de cai respiratorrisuperioare,
rar33% sunt infecliibronhooulmonare.
In Europa,peste80% din totalitateainfectiitorresp ratofirsunt tratatecu antibio

FIZIOPATOTOGIE
BA face de obicei pafte dinlr o intlamaliedtfuzaa intregutuiiracl respirator Din
punctde vedereanatomc traheobronqita constein inflamatiac5ilor aerienecuorinse
inlreglotair bronltole
In stadiiletntiale ale BA apar leziunidistuctiveta njvelulepiletjutuibronsic,
vasodilatalie$i nrpe'sec'eliede mucusca'esunlresponsabite de fazacataralaa BA
Prin alterareaepilel ului bronQic,terminalijtenervoase9j receptoriivor fi expusi ta
aclruneamediatorilorbronhoconstriclorigi proinflamatori.Astfel aparehiperreactivi-
iatea brongica, tuseaprelungrta gi bronhoconstrictia.Functiaaparatului mucociliar
este inloldeaunaafeclate,chiar $i atuncicand leziunileepitejialesunt minime.
50 nfectiidelracl respfalorlnferior.
Clinca, diagnostic
Aiiratamenl

Persstenla inllamaliei9i a hipersecrelleide mucusfavorizeazasuprain{ectiabacte-

riana.
VirusuriegflpaLeI adenovirusurile producleziunidistructive mai extinsedecat
5i coronavlrusur
r novirusurile le. Extinderealeziunilor respirator
epileliului in lunclie
de v rusul mplicaleste$eze alAh hbelul5.1.
Tabel5.1 F^tndct-a tezun at epitetiulu tesptator n de vnul
'uncrc
Localizarea ziunilor Vi
CAIaerienesuperoare ECHO
Binovirusuri

Heroesvirusuri
bronhii,bronhiole
Cai aerienesuperioare, influenzae
l\ryxovlrus

9 bronhioloalveolare
Leziunibronhiolare Virussinclial respiralor

ETIOTOGIE
se dore. a1a Ld lr.lolllalea BA (7590""' s-r I oP o' 9 're vlrdla?.oTtamlndrea
liind aerogena. virusurilecelema des mplicatesunt:vlrusurilegripaleA 9l B, viru-
surileparagrpale,rinovirusurile, coronavlrusurile,adenovjrusurile Sivirusulrespira
tor sinciiial
Numai1025% din BA au eliologiebacterianaBacleriile cele maiirecvenlimpli
cale la ad!liul sdnetos sunl: Mycoplasmapneumaniae lMp), Chlamydia pneunoniae
(Cp) 9i Botdete a peftussis (Bp).
in Franta2,se apeciazd cA 10 20% din BA sunl produsede Mp, in tinrp ce Cp
intervinein 5% din cazv . H. influenzaeSi pneumococulnu sunt impllcatein BA la
adultulsenatos
in SUA22,se apreciazaca 5% din BA ale adultuluisanatossunt produsede Mp,
5% de Cp, restLrlliind virale.La 10-20%din cazurilein careluseapersistdpestei4 zile
ln aleb' lilale esre mpl,rala BardelelapctLussis.
La pacientiicL patologiirespiratoriicronicesubiacenle,8Abacterrene apar
deseori dupe o inJecle initial virale. in acest caz, pot i implicaie9l Streptocaccus
pneumoniae l9p), Haenophylus influenzae \Hi) 9i Morcxella catarrhalis (Mc)
lmplicareabacterilor in etiologa BA este greu de contirrnaldeoareceele pol
aDarline lloreicomensale a ceiloraerienesuperioare. Un locaparleil ocupdin ullima
weme Moraxellacatarrhars,care pare mult ma frecvent implicaiain inlecliile bron
hopumonare, in specialla pacienlii
cu bronhopneumopatii croniceobslruclive subia'
cenle Peste75y" din lulpinilede [,4csuni producatoarede betalactamaze,lapt care
asigureo prolectieindirectepentrualte bacteriipatogene.
UneleBA apar ca urmarea inhaleriiaccidentalea unor subslanleloxice iritative
cum ar ii arnoniacul. dioxidulde azotsaude sulf ozonetc.
 Bronsilele
acute
51

TABLOU
CTIIIIG
BAesteprecedatdin majoritateacazurilorde un catar alceilor
aerjenesuperjoare
firanitestatin primutrand prtn coriza.
STr'1et9 sa -srarea/cdJo; c;rcva/,re s. par.urq2 raz6.
9.9?1
. raza Intttata sau ..uscata caredJreaza3-4zr,e9i sJn anrfcsraonn
- lUsech,1loas6. .ntercd.neprod,Clrva.
dccentuata de .rsprrSide modtric;nle
ternperatur i ambiante:
- dureri sub Jorrnede arsureretrosternata:
- d[e'a'ec s.an,gene,Je co.o.eesi aslene lizrca;
1 lebra 138-39"C):
- ! dispneede efori sau wheezjnol
la e)(amenulobrectivse decelea;eraluri bronglce,predomjnanlronllante.
. Fazasecundara sau,,umedi,,care
dureaza
4-s.ireii l"ia"iliir""Ia pii"
- tusea iSi pierdecaracteruldurerossr sec: "e
' aparee/peclordlia serorucoasaca.edevrnemucopurulenta atunc:CdndSur-
"o-i.
vine.Lp arrrF,r,a brLre,.analJneorisput" po"r" .air; ei n",ioi
faptcdr. in ou'lee,ectJared J4erororhosLoori: "u""
. semTee ge,lerate oe Jlenuedza g. dtspar:
- ra examenutobteclivse deceleaziralurj brongiceronflante.Uneori
apar zone
cu murmurvezicutardiminuat,datorateunor aletecraziisecunOare
oistruliri
bronSicec! dopufl de mucus. Utilizareaumidifiantetor,bronhodilaialo;;;ior
Si a nevoa d acptral,et I|anealeco,toLcea rem,terea dtp.6LtalreiAoafitra
slridor,iu' r\p,,atorcem'r.trcii .- '-
obslua.eauneiOronf, pnnc lroe-
Evoulia BA este de obiceiautolimitanla, cu vindecarespontanaiaia secnet".
_
Tu-sea poatepersistamai muttesdpidmenisau chi",
tr;;l;;;;.;; ;";;;-
manoa supraveghereaapariliet unei steri de hipefteactivitate
"at";; bron$icepostvirala
care explicdpersistenteilusei.
La tumalori, BA poate evo ua u/teriorcetre un tabloude bronsite
cronicd (BC)cu
tuse crontcd$r expectoralieseromucoasa
VirusLllarpaq,irlo,or l poaredelerm'la rdr_ooraLnadutt
, n,ro^o_pelFnt o
lraheobron: la Jcutalebti,sseveracJ Incu.L,'pnld .ecprralo.,e 3.Jta

DIAGI{OSTIG
BA fe^b.IFsLspactata la oace oacientcu ,rlect,erespiralone
acut, ca,p prezi4ra
^- pr,,rcipat
c-a--s]r'pror tJqea.Diagnosttcut BA presLpune exctudereaattor;tectru,r,
resprratorlt
Insotttede tuce
a-un€dLl f;r; ar,ecedertepatotogicesernilicativediagnosltcu,
--l clinic de BA esle
usor.odzandu-qe DpL -n;loareteplementeclintce:,Jse Llme;alebr,s O",en
nare,jalurironftante,atterareastArirgenerate.in acestcaz, ref,osre,
p"i""ffiiJ'i,
sunrnecesareS/ nu se recomandAantibioticoierapie. pacientii
"""r"n"i"
lrebutesa siie c;;uni
conlagio$ipe cate aeriana.Atlnci cand tusea persisid mai
probabil ce nu este vorba numai de o inlectie mutt de 2 sapiemani,
-in;;i;;;i;i
fiind ;c;;
supImentare. "irata,
52 5i lrala^lpnl
Intecr'dp tacl respir.lo|rier ol C trrca.d agnosliC

La ua pacientcu bol cronicecardiorespiratori semnelec inicepoi il ma pulin

evocatoarepentru BA, deoarece pfedomina semnele decompensafli afecliunilor
subiacenle, In acestecazuripredomtnA:
carelmp!n spitaljzarea.
- semnelede detrese cu dispneeprogresivd,
resplratorie iniensrficarea
ralu
ri or srblanle$ ronllanle.
semra de i1<ulr.enl; r.rd dc. slinga.
Anamnezatrebuiesa furn zeze date referloare la: expunereala subslantetoxice
saufumat prezenla
de cazuris milarede boalain anturajul apropiatvaccinarea anli
palologice
gripala,anlecedente (afeclun cardiorespiratoriicronrce) etc.
Examenulfizic trebLrie sa fie complel,se insisteatatasupracailoraerienesupe_
rioarecat si asupracelor nferoareSi se excludaaltecauzede iuse.
inlr-o intecte viralase constataun er tem difuzal mucoaseinazofaringiane. o
s nlz te sau o rlnltaalergicase poateinsol de simpiomesugestivepentruBA (sin
dromsinobronQic).
O auscLrltat e alentaa pu monuui poaleexcludeo pneumonje, daf la cea mai
micasuspiciune trebuieelectuatd o radografjepulmonara.
Radiografiapulmonare
in BA radiogralia pulmonara nu se lacede rui na,ea fiind recomandaiinumaiin
urmaloarele situatri:
- susprciune clinicede pneumon e, cancerbronhopulmonar, brongiectazi (BE)
sau luberculozal
cand se suspecleaza o complicaliesecundaraunui episodde BA: edem
pulmonar, pleureziei
- pacenli tarali. munodeprimal:
- pacentiicu inlectleHIVcareprezinta o tusefebrila.
in brongitaacutanecomplicatd nu exislasemneradloogicesesizabile, exLstand
doaro usoarahlperinflal e pulmonara, tradusaprincreqterea spaliuluiclarrelroste.
nal,evidentiald pe radiografiade prolil.
Formelecomp icate pot da mici zone de ateleclazieprovocatede obstruclirle

Radiografla permitedepistareaunei sinuzilecronicesau a une

de sinLrsurr
iniecliide locarcarear puleafi a origineaBA.
Radiografa panoramicedentarepoalef uneor uli a i_ncauiareaunei inleclirden
la.F.alenle:au d Ln- gran-lomdo codella.
Examenulcitobacteriological sputei are mportan{eredusain diagnosticul
etiologic al BA deoareceevidentiazain majoritateacazurilor o fiord microbiana
pollmorfa polinlrclarealteraie 9i celule bronsicedescuamate.Din aceasta^cauza
examenucilobacteriologic al spule eslerareoriindicatin managemenlul BA.ln plus,
agenli etiologicipenlrucareexistdun traiamentetiologiciMp, Cp, virusurigripale)
sunlgreude decelalprin metodeuzualede diagnostic.
Exarnenulcitological sputei poale aveavaloareorienlativa:
predomnanlanetaa mononuciearelor pe lrotiurilecolorateGram sau Giemsa
esie observatain BA virale (cu exceptlaadenovirusuriior)$i in BA cu Mp sau Cp
predominanta netaa po|morfonuclearelor esie specilicaBA bactetiene.
 Bron9iteleacuie

Preclominanlanetaa uneibacleri (106-107 germ€n/ml)in sputdpoateaveauneori

pentrudiagnostcu etioog c.
valoareorientativa
Atunc card BA are o evolulietrenanlesau se agraveazase pot electua prelevan
protejateprin endoscopre bron$icA sau prin punclletranstraheale.
Schreiner3,stu
dind aspiraleletranslrahealeprovenite de la 76 de pacienllcu brongitaCronicaa
observatca 8070din ace$traaveauo colontzaretfaheobrongicacu H St pneumococ.
Aceaste observatresubliniaza inca odate lmportantaredusa a examenullli cito-
bacterologica spuleiin d agnosticuletiotogicat BA
Melodelede diagnosticetiologicpentru Mycoplasmapneumoniaesunt ince
pulln accesible $i cost s toare in aboratoarespeciaizate se Doaleefeclua izolarea
Ii,4pdin prel€vatenazofaring ene sau sputepe cullur celLtlare sau se pot decela
antigene de Mp prin PCR(po|merase chainfeacton).
Dragnoslic!lserologicestemai usoraccesebil Stse bazeazape tehnici mLrnoen-
zimaticesau de lixarea complementului. Estesugesttv6 pentrudiagnosticserocon-
versiasaucre$terea de 4 ori a iilruiujde anticorpisauprezentaanticorpjlor specifici
de tip lgM.ArevaioaresugestjvS penlruet/oogial\,4pprezenlaunutt tr! de agtutinine
a recemai marede 1/32 Titrulaglutininelor la recese coreteaze
cu gravitatea bolii
$rcu lrecvenlamanilestarilor exirarespiratori .
Metodelede diagnosticetiologicpentruChtamydjapneumoniaesunt Si mai
greu accesibtle.lvajofllateaautoriJor
suslin ca pentruun diagnoslicpozi|v este
nevoiede coroborarearezultatelordiagnosticuluidirect (izolareaCp pe culturi celu-
de antigenesaude ac zi nucieictpr n pCF)cu cetserotogic
lare,identilicarea (micro
raunoiluorescentZtl
Explorareafunclional: respiralorieeste recomandata numai atuncicand BA
survne in urmatoarele siluali: brongitecronica,insufc ente respiratorie cronic:,
aslm bronsc sau tuse persislenle.Ea cuprindemdsufareavo umelor9i debitelor
resprratoriprecumSi gazometria arlerialein repaus9i la elorl. in cazulunej tuse
persrslentese recomandacefcetareaunei hiperreactivitalibrongice pfln tesle de
provocarela carbacholsau la metacholnd
Gazometriaarteriale este recomandatein caz de acceniuarea dispnee care
sugereazaodecompensareaunei nsulicenterespiraiorii
crontcesau o starede rdu
aslmalicla un bolnavcu astm brongc rebelta tratamenlulconvenlional Agravareaunei
hipoxemricronicesa! apafrla hipercapne cu acidozarespralorleirnpunespitalizarea.
BronhoscopiaSi scanner-ulloracicsLtnirecomandate in caz de rnfecliirespira-
toni recidivantecu aceeag locatizarein vedereadepisldriiunorbronsiectaz isau a
!nu cancerbronlropulmonar

TRATAMEIIT
L Antibioticoterapia
AlatScoalamedicalelranceze4 cal gi cea americanal.5
recomandapenlruBA ale
adultului
sdnatosnumaiun tratamenl stmplomatic,
contfaindicand
anlibioticoterapia
Aceastealiiudineeste argumentalaastfel:
54 Infectiide tractrespirator
inferior.
Clinicd,diagnostic
Aitratament

- studirlecomparatrveversus placebonu au demonstratsuperioritateaantibi

ticoterapieiinBA;
- anlibiotrcee noi nu par sd lie maieficientedecatcelevechii
ant bioticoterapiade scurtedurataa losl recentevaluatdfare a se demonstra
superiorilatea er in raportcu tratamentele conventionale;
abseniersmulprolesionalnu esle semnilicativmodificatde aniibioticoterapie;
- antibiolicelepot inducemultipleefectesecundare;
- slud r recenteau nfirmat rpotezaconiorm careia fumalorii cu BA dar fdra
bron9itacronce ar beneficiamai mullde pe urmaantibioticoierapieil
n ci un sludiunu a demonstrat superioritaleatratamenluluicu anlibioticela
pacienliila careexpectoralla perslstemai muttde 7 zite.
^In Franla's
au e aboralstrateglide iniormare a pacienlilor
precum9i a medtclor
9i larmaci$tilorasupra importanleiabstlnenleide la antibiolicoterapie in BA a
aduliuluisanetos.De la aceastdregulafac exceplieurmatoriipacienti:marii fuma
lorii persrstenla tuseiproductive peste7 zileiprezenlade raluribrongicediiuze.in
aceslecazuri se pot recomandaantibioticedin grupulmacrolidelorsau tetraciclinelor
pentru7 10 zie (posologiava ti prezentatala bronsitelecroniceacutizate).
un i autoriamericanil.5 recomande doxicllina(0O mg x 2/zi,timp de 5-10zile)
pentrupaclenliiin varsla de pesle55 de an cu t!se irecvenie91mantfesiarigenerate
superatoare.
Autofii amer canll s recomandeantibioticoterapie in BA cu Mp, Cp 9i Bp, precurf
$i in clrrsul ep demi lor cu virLs gt)palA (tabelul
5.2.).

Tabelul 5.2. Brcn,ite acute: eliologie €itrctament antibiotiC

nt etioloqic Tratamenteliolooic
Virusuri i
VirJsq. pa A I Amdltad1asar R .nanradina'
.Virrs q,roa B
I
V ir u. pd. dg . p a
Cor o_" v ' . L s
- V'us respiralor sinc lial
- Rinovirus l
Bacterii:
Mycaplasmapneumoniae I DoxyciclnA sau N,4acrolide"
Chlamydiapneumontae I lden
Bodetellaperlussis Eritromicina,Azitromicind,Clarilromicine
' Tratanentul trebuie instituit prccoce, in p mele 48 de ore de la debul
" Macrolide: E tromicind. Azitronicine. Claritrcmicine
NB: Posologiava fi prezentatela subcapitolulBronsitecroniceacut zale.

Din pecate,ca in multe alte infectii$i in BA conlinuesa se faca abuz de ani bio
tice.Principalele
cauzea e abuzului de antibiotice sunt:prestunea pacientuluii
como-
 55
Bron9iteleacu1e

etiologieibacterienein BA; confuziilecu

ditatea mediculuii supraevaluarea
pneumonla interstiliala

2. Tratamentulsimptomaticcuprinde:
tusel;
- antiiustvesau mucofluidilianiein funclie de caracterul
locale 9i/sau bronhodilatatoare Atunci cand bronhospasmul
- untiiniLa|nutoril
J.i" pt"ooniinantse recomandeinhalarea beta 2 adrenergice;
de
adecvatapentrua preveniuscareasecrcliiLorbron9ice;
"i.ptotrr
hidralare
_ antitermice;
inierzicerea {umatuluiSi repausla pat in iimpulperioadei febrile
BA impun spitalizarea pentruoxigenolerapie 9i asisten-
Formeleclinice severede
le respiralorie. investi-
'''iiJ""] maimultde 1 lunaserecomanda
aroa eAtuseapersista
"a"0
gatiisuPlimenlare "

Bibliografie:
t tpnA alto>-FanR AstD la'oPlB Cd55E!"H D'dgno'E ano ManagedPntat D1eumon;a
r"-,eo'-** ,"^.*"-
2 GehannaP Leophonte lntecltonsdes votelil:"r,;.,i[}i",!?"!11!F;
","'";,:,,":":;,;:.-*",ii"
P
*'"'#,,::,:,'f:i a'p,a* koFpawnlsA ,ha"lte
:'';:.",:-::;zi::,"i:!,:":f,,:;:;::""xachp,
*:'";::1:,:" # pise
i2,illilT,'2i,1.,2 e, n,*r eu-p d'd sNE*
o" i,i.i.i:'i ":7 ;:".;
;''; ,:;r;; ;'-'*se ',",-pe;are
Pn haec des nte'honsdes
sPttt ' ' 'ates
;e'"'"..' ,"*';!#5"|:f,
"';"::: '":"1ii"i"i",.ff E,,r\no,so-c.aDe,
!,!,, w. ans 2
*^: "i.
ed lsss:
secan'|l
"*i:!';7: ;:,:::,;i:'::::;:tr ":lfl:"i;,""" "d nanasenen, pas
'liah
5120, dese'acerbatians
infectieuse
ut uua cn a""canandatianspau la pnseen chargeanti
* ", "t,
"':T!:n:X::i:, y;: !f",,ifi';"^f;""t';#lffi putnanary
c obs,,uc,ive
chron drsease
chest, 1gb7:11221s based an seveitv ol undenyinglung
9 Eler J et at Distibuttan ot nrce graups ul bacletia
drseasechest 1998 11J 1tu2 1518
state ol the a An J
1A Cnadas 9 t -a. - ot acutc'\a.c'batto4<at chrcnc bronchitis:

'"0;:''ll;il;f'f',",,,",t",
1) F trnet M etal. tntaeptlhehal T'ltnphacyte
*,,*"*r-
:t':lr':!:?t!::-1.!!1"lol"ll;l!!;ili"3il",.,
*';,.::!,:';":; ^*,,,",^**" , "',","
"'Xi:::;"^i,ii,#"i1.?3;"itr!;li!;#!,
::: *e'prD,sls6:'B 3ar
an Rpv
^* :i3:;:'3tri:|: A: :|;:,:;::;,;r:,':;:::;.
56 Inlecl i de tract respiralorinferior.Clinice,dlagnosticAi iratamenl

15 Ba left J Diagnostic accuracy of t,anstracheat aspintian bacteialogic studies An Bev

Respit Dis, 1977 115 777
16. Salnt S et al. Antibtatica n, chrontc obslructtve pulnanaty exacetuetions: a tnetaanalysis
JAMA. 1995 273 957
17 Anlhanetsen NR AnltbtalE theraw tn exacetbatlans of chtunlc obstuctive pLlnonaly
disease Ann lntem Merl 19a7 106 1962a4
1a Muryhy TM. The ri.iaLs cncte hypothests of the rote af bactetial infection in COPD. An Rev
Bespit Dis. 1992 116: 10671oa3
19 Fjshtnan s Putnonatf .ltseases and disorders,3n ed. Fishnan APet al l,|ccraw Hil, 89A
20 Antetcan Tharactc Saciety Standat& lot the diagnosjs ahd care al patients with chranrc
obsttuctive pulnonaty disease An J Respn Ctit Carc Med , 1995; 152: 577'5121
21 Beynatds fH ChrDntc btonchitis and acule intecltaus etacerbatian Chapter 55. ln: Mandell
LG, 4enelt JE. Dalin B Prindptes and p.actce of tnfectious.llseases. Filth edition,2aa0: 7ad709
22 Gilbett DN, Moettethg BC, Sande AM The Sanlotd - Guide ta antimic/abial thetupy: hnry

23. Antibtolhe,apie pat vaie genetate en pratique courante: exacetbatians de brcnchite

chtanique Gtuupe de t.avait Med et Ma | !nl. val 31. nov 20Ol .
21 Chadash S Sharl Coutse noxiltoxadn therapy fo. tteatnent af acute bacteial exacerbatian
ofchrcnic brcnchitis Bespi Med,20ao 94: 18 27