Tratamentul chirurgical nu este singura optiune terapeutica la copii

diagnosticati cu apendicita acuta

Incidenta sindroamelor dureroase abdominale la copii care viziteaza

departamentele de pediatrie si urgente este de 5%, iar dintre aceste cazuri
apendicita acuta are o incidenta de 12,7%, reprezentand cea mai frecventa
cauza pentru interventiile chirurgicale abdominale. Un diagnostic precis si
precoce este important pentru evitarea unui prognostic sever si a unei
interventii chirurgicale inutile. Cu toate acestea, diagnosticul ramane o
provocare, deoarecele semnele clinice, simptomele si informatiile suplimentare
(imagistice si biologice) pot fi nespecifice si nesigure in special la copii de varsta
mai mica. In ultimii ani, chiar si la copii, apendicita acuta nu a mai fost
considerata o boala invariabila (fara exceptie), ireversibila si din acest motiv o
abordare printr-un tratament conservator a fost considerata sigura si eficienta
pentru cazurile necomplicate. Pe de alta parte, gestionarea cazurilor complicate,
cu apendicectomie precoce sau la un scurt interval de timp este inca un subiect
de dezbatere din cauza incidentei ridicate a complicatiilor pentru ambele
abordari. Scopul acestui studiu a fost de a evalua, la grupe diferite de varsta
eficienta managementului conservator pentru apendicita acuta si fara complicatii
si rezultatul formelor complicate, tratate cu interventii chirurgicale precoce.

1. Material si metoda

1. Pacienti: A fost realizat un studiu din ianuarie 2013 pana in decembrie 2015,
pe un grup de copii si adolescenti (pana la varsta de 14 ani) internati cu
diagnosticul de apendicita acuta. Au fost exclusi din acest studiu pacientii cu alte
cauze de sdr dureros abdominal, cum ar fi gastroenterite, constipatie,
limfadenita mezenterica sau alte cauze de abdomen acut.

2. Evaluarea clinico-biologica: La internare, a fost efectuat un examen clinic

corespunzator si un istoric al bolii atent, utilizand de asemenea scorul PAS
(Pediatric appendicitis score). Tuturor pacientilor li s-au recoltat analize, precum
Nr total de leucocite cu procentul de neutrofile, PCR si s- a efectuat o ecografie
abdominala. Au fost evaluate de asemenea varsta pacientilor (> sau <6 ani) si
debutul simptomatologiei (> sau < 48 h). Un scor PAS >4, leucocite >12000, cu
>75% N, CRP> 3 mg/dl a fost considerat ca diagnostic de apendicita acuta. In
ceea ce priveste ecografia, am considerat ca si parametri de diagnotic urmatorii:
diametru maxim al apendicelui > 6 mm, grosimea peretelui > 3 mm, hiperemia
peretelui apendicelui, prezenta de lichid liber sau abces in regiunea
periapendiculara, ecogenitate crescuta a tesutului adipos periapendicular si
noduli limfatici mezenterici mariti de volum. Pe baza variabilelor clinice,
imagistice si chirurgicale (daca au fost efectuate), toate cazurile au fost
considerate ca fiind apendicite complicate sau necomplicate:
Apendicite necomplicate: stare generala relativ buna, cu sensibilitate la
palpare in FID, fara aparare musculara. Criterii ecografice: absenta semnelor de
perforatie, abces si de lichid peritoneal .
Apendicite complicate au fost cele cu peritonita sau sepsis, cu perforatie sau
abces la ecografie, si care au necesitat interventie. Varsta si debutul
simptomatologiei mai mult de 48 de ore nu au fost considerate factori
suplimentari.

Toti pacientii cu apendicite complicate au necesitat interventie chirurgicala in

termen de maxim 12 ore de la prezentare ( Apendicectomie precoce). Toti
pacientii cu apendicite acute necomplicate au inceput urmatorul manangement
(CT, tratament conservator):

-Dupa prima evaluare clinica, biologica si imagistica toti pacientii au primit

antibiotice pe cale iv (cefotaxim 50-100 mg/kg in 3 dp); Nu a fost permis aportul
de lichide per os in urmatoarele 12 ore si s-au administrat fluide iv. Dupa 6 si 12
ore, a fost efectuata o reevaluare clinica si dupa 24-48 de ore s-a repetat
ecografia abdominala si analizele de laborator. In cazul in care conditiile clinice
au fost favorabile (absenta durerii, febra <38, pacient capabil de a se mobiliza
singur, aport oral de lichide tolerat) a fost permisa o dieta normala, iar
antibioticul iv a fost mentinut pentru cel putin timp de 72 ore, iar pacientii au
fost externati cu recomadarea de antibiotice per os pentru alte 5 zile cu un
control clinic dupa 1 saptamana. ( NOT operated patients- NO)

-In cazul in care in urmatoarele 24-48 ore conditiile clinice nu s au imbunatatit si

rezultate biologice si imagistice s-au modificat, abordarea conservatoare a fost
considerata nereusita si pacientii au necesitat interventie chirurgicala in fct de
preferintele chirurgului (LATE appendectomy Apendicectomie tardiva).

Parametrii utilizati au fost:

-Evaluarea diferentelor intre cele 3 grupuri: Apendicectomie precoce (EA),
Apendicectomie tardiva (Late A), No operated (tratament conservator)
-Corelarea intre ecografie si rezultatele acestea
-Evaluarea factorilor de risc precum varsta si debutul simptomatologiei
-Analiza complicatiilor precum infectii la locul inciziei, abceze, ocluzii intestinale,
reinterventii si altele
-Numarul de pacienti neoperati care au necesitat alte internari in spital sau care
au necesitat interventii chirurgicale la scurt timp dupa externare

2. REZULTATE
In studiu au fost inclusi un numara total de 362 de pacienti. La internare 165 de
pacienti au fost catalogati avand apendicite complicate si au necesitat
apendicectomie precoce, in timp ce 197 de pacienti, necomplicate si au fost
tratati conservator. Dintre acestia 82 au fost operati in 24-48 de ore din cauza
esecului tratamentului conservator. Procentul total de pacienti operati a fost de
68,2%. Varsta medie a tuturor pacientilor a fost de 112 luni ( 11ani), cu diferente
intre cele 3 grupuri: pacientii tratati precoce erau mai mici decat pacientii tratati
tardiv sau conservator. Varsta sub 6 ani a fost corelata cu complicatii
chirurgicale. In ceea ce priveste debutul simptomelor, la 203 pacienti
simptomele au durat mai putin de 48 de ore si la cei la care au durat mai mult de
48 de ore a fost corelata cu interventie chirurgicala complicata. Media PAS la
internare a fost de 8.6. Analizele de laborator au aratat diferente statistice intre
cele 3 grupuri: toti parametrii au fost mai modificati la pacientii tratati precoce.
In grupul celor tratati conservator:
-115 de pacienti (58%) au fost tratati cu succes cu regresia completa a
simptomatologiei la externare. La 24-48 de ore, media PAS era de 1.9, iar datele
de laborator au aratat un numar de 8200 leucocite, cu 63% neutrofile si cu un
crp de 14 mg/dl. 22 pacienti (19%) au necesitat internari dupa, dar numai 10
(8,6%) au necesitat antibioterapie si 2 (1,7%) au fost operati mai tarziu (dupa 8
si respectiv 16 luni)
-82 de pacienti (42%) au fost non receptivi la tratamentul conservator si au
necesitat apendicectomie tardiva; dintre acestia doar 2 pacienti au prezentat
perforatie.

Procentul general al complicatiilor a fost de 7,7%, dintre care 95% la pacientii cu

apendicectomie precoce. 37 % dintre pacientii cu complicatii au avut varsta mai
mica de 6 ani si 16% cu un debut mai mic de 48 ore.

3. Discutii:
Chiar daca AA este cea mai frecventa urgenta chirurgicala la copii,
diagnosticul poate fi deosebit de dificil din cauza potentialului atipic de
prezentare clinica. La copiii mai mari rata initiala de eroare de diagnostic variaza
de la 28 la 57% si aproximativ 30% dintre pacienti prezinta perforatie la
diagnostic in special copii cu varsta mai mica de 5 ani. Ecografia abdominala are
o sensibilitate de 99% si o specificitate de 95 % si ne ajuta sa facem distinctia
intre formele simple si complicate pe baza parametrilor stabiliti, dar este
important sa corelam rezultatele acesteia cu simptomatologia clinica.
Conform mai multor autori, pacientii cu apendice perforat care a necesitat
apendicectomie precoce au avut o evolutie clinica postoperatorie favorabila, cu o
durata mai scurta de spitalizare, durata mai mica de tratament si cu complicatii
postspitalizare minime.
Un studiu prospectiv nerandoomizat a comparat tratamentul chirurgical si
conservator pentru pacientii cu apendicita acuta, neprezentand diferente
semnificative in ceea ce priveste datele de laborator si perioada spitalizarii, cu
un procent de recurenta dupa tratamentul conservator de 28,6%. Alte studii au
raportat un procent de succes in mai mult de 75% din cazuri dupa tratamentul
conservator la pacientii cu apendicite necomplicate.
Scopul acestui studiu a fost de a evalua, la diferite varste, eficacitatea
unui protocol de diagnostic, in scopul de a distinge forme simple si complicate de
apendicita tratate prin abdord conservator si respectiv chirurgical. Prin urmare,
abordarea noastra privind apendicita acuta difera de cea raportata de multi
autori, deoarece ne am decis sa tratam initial conservator pacientii cu apendicite
necomplicate si cu apendicectomii precoce, pacientii cu apendicite complicate. In
ceea ce priveste diagnosticul, rezultatele noastre au confirmat unele date deja
descrise in literatura de specialitate cu privire la PAS si markeri inflamatori.
Legat de pacientii care au necesitat apendicectomii precoce, procentul de
cazuri false complicate (neperforate) a fost mic, ceea ce confirma validitatea
selectiei noastre de protocol si utilitatea ecografiei pentru a decide care pacienti
necesita tratament precoce. In ceea ce priveste rezultatul trat conservator
pentru apendicita fara complicatii, acesta a fost sigur si eficace, cu un procent
ridicat de succes (58%). Pacientii neoperati au prezentat o perioada de
spitalizare mai scurta in comparatie cu pacientii ce au necesitat interv ch, lucru
diferit fata de alte studii raportate.
Este controversat faptul ca la unii pacienti cu diagnosticul de apendicita
necomplicata simptomatologia nu se amelioreaza in ciuda terapiei de 24-48 ore
cu antibiotice si prin urmare sunt operati tardiv. Cu toate ca s-au constat
diferente majore intre pacientii tratati conservator si cei care au necesitat interv
ch precoce, mai multi parametrii au fost diferiti, precum varsta, date de
laborator, PAS, asadar ar putea fi folositi ca factori de alarma pentru esecul
tratamentului conservator.
Avantajul major al tratamentului cu antibiotice este evitarea interv ch si a
complicatiilor sale; Un potential dezavantaj este faptul ca apendicele inflamat nu
se indeparteaza chirurgical iar parintii vor fi preocupati de recurenta apendicitei
de fiecare data cand copilul va prezenta dureri abdominale. In studiul nostru doar
19 % din pacienti au avut necesitat reinternari si doar 1,7% a fost reoperat.
Acest studiu are mai multe avantaje: am inclus un numar mare de pacienti
evaluati si tratati in acelasi centru, am inclus toate varstele si am evaluat
eficacitatea atat tratamentului chirurgical cat si conservator. Pe baza rezultatelor
noastre credem ca un abord conservator ar trebui sa fie absolut incercat pentru
apendicitele necomplicate. Procentul redus de complicatii aparute la apendicitele
complicate ne face sa inclinam spre o interventie chirurgicala in loc de un
tratament conservator. Studiul nostru are limite importante, nu este un studiu
clinic randomizat si exista un timp relativ scurt de evaluare (3 ani).
In concluzie, consideram ca este important sa se identifice pacientii care
ar putea beneficia de tratament conservator evitand o apendicectomie inutila,
avand in vedere riscul de recurenta foarte scazut dupa o apendicita simpla.
Acesta este o schimbare importanta fata de abordarea traditionala. Pentru
apendicitele complicate abordarea chirugicala precoce a fost sigura si eficienta
rezolvand riscul ridicat de recidiva.