II.

CERERE DE NSCRIERE PRIN TRANSFER

- model -

Nr. nregistrare _________________/__________ VIZAT*),

Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str. nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor,

Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________,

C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________,
domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc.
__, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr.
___________, eliberat de ____________, la data _________, telefon _________,
solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de
familie _______________ din unitatea sanitar ____________ str. __________ nr.
___ jud./sector __________ e-mail________________ fax_____________________

Declar pe propria rspundere:**)

1. Nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima

nscriere.
_
|_|
2. Solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima
nscriere deoarece:
_
a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris() |_|
_
medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa |_|
de asigurri de sntate/contractul medicului de familie a fost
suspendat
_
a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt |_|
nscris()
_
mi-am schimbat domiciliul din localitatea ........, judeul ......., |_|
n localitatea ............. judeul .............
_
a survenit ncetarea arestului preventiv |_|
_
a survenit nlocuirea arestului preventiv |_|
cu arest la domiciliu sau control judiciar
_
a survenit ncetarea pedepsei privative de libertate |_|
_
perioada de amnare sau de ntrerupere a executrii |_|
unei pedepse privative de libertate
_
arest la domiciliu |_|
 Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest schimbarea domiciliului,
ncetarea arestului preventiv, nlocuirea arestului preventiv cu arest la domiciliu sau control
judiciar, ncetarea pedepsei privative de libertate, n conformitate cu prevederile legale n vigoare.

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:

------------
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de
familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.
**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratul.