Barierele morţii

Dr. Florin Negrea

 DEX-sinonime
moarte - deces, pieire, prăpădire,
sfârsit, dispariţie
stingere, sucombare
repausare, exitus, pristăvire
mierleală, crăpare, savârsenie
petrecanie, petrecere
Moartea biologică

organism

organ

ţesut

celulă

mitocondrie
 Moartea (ex. clinic /reversibilităţii)

1. Moartea aparentă
2. Moartea relativă (clinică)
3. Moartea absolută (reală)

Tratat de Medicină Legală Ed. Medicală 1995

 Moartea aparentă

 Sincopa prelungită, rezoluţie musculară, activitate

cardiaca imposibil de pus în evidenţă clinic (greu
paraclinic), reflexe abolite (cornean, deglutiţie,
osteotendinoase, senzoriale), metabolismul bazal
 Stări cataleptice, epilepsie, sindroame nevrotice,
hipotermie, electrocutări, intoxicaţii (opioide,
benzodiazepine), înec, şoc traumatic, deshidrătari severe
practici yoga
 Revenirea spontană la viaţă
 Moartea relativă (clinică)

 5 minute dupa stopul cardiac

- glicoliza anaerobă (creier)
- anularea funţiilor vitale
- reversibil doar prin CPR (in 5 minute)

 > > >5 min după SCR

- leziuni cerebrale grave ireversibile
- TC rezistă in anoxie pană la 30-40 min
- uneori reversibilă

 hipotermie - > > > 5 minute

- reversibil prin CPR
 Moartea absolută (reală)

 stopul cardio-respirator ce nu răspunde la manevrele de

resuscitare
 prezenţa semnelor morţii
 leziuni neuronale (neuroliză, tigroliză)
 ireversibilă
 Moartea cerebrală
 Ex. clinic - stare profundă de comă(IV), flască, areactivă
- absenţa reflexelor de TC (fotomotor, cornean,
voma, tuse, oculocefalic, oculovestibular
motor in aria nervilor cranieni)
 Absenţa ventilaţiei spontane – test de apnee (PaCO2>60 mmHg)
 2 trasee EEG care indică lipsa electrogenezei corticale
 Cauza care a determinat moartea cerebrală - clar stabilită
 Diagnosticul - 2 anestezişti reanimatori diferiţi
- 1 anestezist reanimator+1neurolog (neurochirurg)
 Se efectuează la interval ≥ 6 ore

Legea nr. 2 din 8 ianuarie 1998 – Prelevarea şi transplantul de organe

 Semnele mortii
 facies hipocratic, paloare, pierderea elasticităţii
tegumentului
 ochii pot rămîne deschişi, scăderea tensiunii oculare,
apariţia petei lui Liarche pe cornee
 midriază fixă bilaterală
 mandibula cazută
 apnee
 asistolă
 areflexie (ultimul dispare reflexul corneean)
 pH acid
 răcirea progresivă a organismului (temperatura rectală
de 20°C – moarte certă)
 relaxare sfincteriană-emisie de urină si fecale
 deshidratare (evaporării si acumulării lichidelor in spaţiile
declive)
 lividităţile cadaverice (acumulare declivă de sânge,
hemoliză si imbibiţia spaţiilor interstiţiale)
 autoliza
 Fenomene postvitale
 muşchiul scheletic răspunde la stimuli 6-13 ore
 musculatura netedă se contractă 2 ore după
administrarea de adrenalină
 uterul prezintă contracţii 4-6 ore postmortem
 epiteliul respirator se mişcă în soluţie salină 5 ore
 pupila îşi păstrează reacţia la atropină 8 ore
 ansele intestinale se invaginează
 reflexe spinale prezente 1-2 ore
 spermatozoizii mobili si cu capacitate de fecundare
conservată intre 10-70 ore
Statele Unite ale Americii
(Critical Care Medicine Oct. 2006)

Internare pe TI
100%

Succes Mortalitate
80% 20%

România (20-40%)
 % (majoritatea) decese de pe TI sunt precedate de
starea terminală
- % S.U.A > % EUROPA
-diferenţe legislative şi culturale
-trend in creştere în Europa
 Starea terminală (end-of-life)

 Definiţie
 Cum o recunoaştem ?
 Cum o abordăm ?
 Definiţie

 Perioada de timp marcată de agravarea

bolii cu evoluţie progresivă spre moarte
Cum recunoaştem starea terminală?
 dificil
 subiectiv (nu datorită lipsei de scoruri de prognostic, ci fascinaţiei
medicului faţă de propriile succesele anterioare, aşteptand momentul cand
e absolut sigur de evoluţia pacientului spre moarte)
 boli cronice de bază ( insuficienţa respiratorie acuta, MSOF-sepsis,
MSOF-cancer, coma, boli obstructive pulmonare ci insuficienţa respiratorie
acută, insuficienţă cardiacă congestivă, ciroză hepatică decompensată
vascular şi parenchimatos, neoplasm de colon metastazat, neoplasm
pulmonar cu celule mici, encefalopatie anoxică postresuscitare, demenţă
severă)
 mortalitate > 25% , internare pe TI >5 zile(studiu Lilly et. al-95)
 Hb < Cr + Bt (Dr. Cosmin Plăvăţ)
 Modificări clinice în starea terminală
(Last Hours Living- Medscape.com)

 Fatigabilitate, slăbiciune - scăderea capacităţii de

autoîngrijire cu afectarea igienei, imposibilitatea de a se
deplasa in jurul patului , de a se ridica din pat sau doar
capul de pe pernă
 Ischemie cutanată – eritem la nivelul proeminenţelor
osoase, leziuni cutanate, răni, escare
 Scăderea apetitului alimentar (solide) – anorexie,
scădere in G scăderea masei musculare si a ţesutului
adipos, risc de aspiraţie si asfixie
 Scăderea apetitului pt lichide – ingestie scazută, risc
de aspiratie, edem periferic datorat hipoalbuminemiei,
deshidratare globală, mucoase si conjunctive uscate
 Afectare cardiacă – tahicardie, HTA urmată de hTA, răcirea
extremităţilor, cianoză centrală si periferică
 Afectare renala - urina inchisă la culoare, oligurie si anurie
 Scăderea nivelului de constienţă - creşterea stării de
somnolenţă trezire dificilă, lipsa de răspuns la stimulii verbali, tactili
si dureroşi
 Scăderea abilităţii de a comunica - dificultatea de a-şi găsi
cuvintele, cuvinte monosilabice, raspuns intârziat sau neadevcvat,
fara raspuns verbal
 Delir terminal – semne precoce de afectare a nivelului cognitiv
(inversarea ritmului noapte-zi), agitaţie, nelinişte, miscări repetitive
si involuntare, gemete
 Tulburări respiratorii – creşterea iniţială a FR apoi scăderea
acesteia, scăderea Vt, respiraţie agonică, respiraţie Cheyne-Stokes,
apnee
 Pierderea abilităţii de a inghiţi – disfagie, pierderea reflexului
de deglutiţie, acumulare de secreţii salivare si traheale, tuse si
senzaţie de sufocare
 Pierderea controlului sfincterian – incontinenţă urinară şi anală
 Durerea – grimase faciale, frunte incrâncenată
 Pierderea abilităţii de a inchide ochii- ochii deschişi,
predominanţa sclerei (+/- pupilă)
 Evenimente neaşteptate – ultima " tresărire “ inainte de moarte,
aspiraţia, asfixia
Last Hours Living- Medscape.com
 Cum abordăm starea terminală?

Comunicarea cu pacientul inconştient (comatos)

 ca si cum ne-ar auzi
 încurajăm familia să-i creeze pacientului un mediu familiar
(persoane, obiecte, animalul de companie, muzică, sunete)
 să-l includă in conversaţiile zilnice
 să-i spună lucruri pe care ei (familia) ar dori sa le exprime
 să-i dea permisiunea să moară
 Delirul terminal

 Familia îl confundă cu o moarte in dureri groaznice

 medicul trebuie sa prevadă apariţia delirului terminal pentru a
informa familia şi pentru a lua măsuri impotriva acestuia
Benzodiazepine (lorazepam 2-10 mg/zi, midazolam 1-5 mg/h)
 în caz de reacţie paradoxală la benzodiazepine
Haloperidol 0.5-2 mg i.v. , p.o. , s.c., i. r.
Clorpromazine 10-25 mg p.o., i.m., i.r. / 6 h
 alternative – barbiturice, propofol, carbamazepină
 Disfuncţia respiratorie

 modificările respiratorii indică familiei iminenţa morţii

 oxigenoterapie
 folosirea benzodiazepinelor şi opioidelor pot agrava simptomele
respiratorii, inclusiv moartea
 să se urmarească de catre medic doar efectul benefic (cel puţin
neutru) al tratamentului folosit
 efectele secundare să nu fie trecute la efecte “pozitive “
 la pacientul IOT i se păstrează modul de ventilaţie, se schimbă
sonda IOT cand este necesar, se aspiră fără a stimula pacientul
 în S.U.A. şi în unele ţări europene se practică, in cazul
pacienţilor IOT in stare terminală, scoaterea de pe
ventilator şi detubarea
1. sedare -> detubare (13%)
2. scăderea FiO2, Fr si Vt (33%) ]
1.+2. (54%)

-eutanasie activă şi pasivă

Critical Care Medicine 2006 vol 34, nr 11

 Afectarea deglutiţiei

 informăm familia despre riscul de aspiraţie

 sonda nasogastrică
 repoziţionare; drenaje posturale
 scădem secreţiile oro-traheale prin administrarea de:
scopolamină 0.2-0.4 mg s.c./4h
1-3 transdermal patches/72h
0.1-1 mg/h i.v.
glycopirolate 0.2 mg s.c/4-6h
0.4-1.2 mg /24h i.v.
atropina - efecte similare ; aritmii si neuroexcitatie(prudenţă)
 aspirarea pacientului nu e recomandată (frecvent ineficientă, agită
pacientul şi familia)
 Tulburari de incontinenţă sfincteriană

 igienă frecventă
 sondă urinară ; pampers la oliguric
 diaree prelungită (tub rectal)

Imposibilitatea închiderii ochilor

 scăderea ţesutului adipos retrorbital -> imposibilitatea închiderii ochilor în

timpul somnului( stării comatoase)
 lubrifianţi
 lacrimi artificiale
 Durerea

 opioide (codeina, morfina, hidromorfonul, oximorfonul)

 insuficienţa hepatica/renala risc de acumulare cu efecte secundare pro-
delirante -> ajustare doză
 folosirea altenativă a fentanylului

Medicaţia

 apropierea morţii -> reevaluare pt fiecare medicament -> scaderea

numarului
 rămân cele pt simptome (dureri, secreţii, delir terminal)
 cea mai minimă cale invazivă de administrare - p.o -> i.v., s.c. -> i.r.
(alternativă la p.o.) ; se evita administrarea i.m.
 Renunţăm la:

 CPR, vasopresoare, inotrop+, antihipertensive, device-uri

externe/interne, pacemaker, balon de contrapulsie aortică, transfuzii
sangvine, coloizi, albumină, monitorizare invazivă
 (ventilaţie mecanică, oxigenoterapie, IOT, traheostomă, oxigenare
extracorporeală) – în unele ţări
 hemodializă, hemofiltrare, dializă peritoneală
 drenaje LCR, monitorizarea presiunii intracraniene, manitol,
(hiperventilaţie?) ,
 steroizi, stimulatoare sau inhibitoare hormonale
 antibiotice, antifungice, antivirale, antiparazitice
 antiinflamatoare, imunostimulatoare, imunomodulatoare, citotoxice,
radioterapie
 nutriţie parenterală totală, nutriţie enterală pe SNG, gastrostoma
sau sondă jejunală, dextroza i.v.
 investigaţii de laborator, măsurarea frecventă a semnelor vitale,
examene radiologice, linii venoase si arteriale

Critical Care Medicine 2006 vol.34 nr.11(suppl.)

 Obstacole în abordarea terapeutică a pacientului
in stare terminală internat pe TI
 Strategii de îmbunătaţire a acestei terapii

- studiu randomizat
- 600 unităţi TI din SUA
- medici si cadre medii
- Critical Care Medicine Oct. 2006,vol.34, nr.10
 Factori familiali (pacient)

 aşteptări nerealiste asupra prognosticului şi tratamentului

 incapacitatea multor pacienţi de a participa la discuţii referitoare la
tratament
 lipsa unei “directive avansate “ in ce priveşte tratamentul
 dezacordul in interiorul familiei in ce priveste terapia
 absenţa unei decizii faţă de cei fără discernământ
 dezacordul dintre pacient (familie) si echipa TI
 refuzul pacientului si familiei din motive religioase şi culturale
 Factori administrativi şi profesionali

 spaţiu mic pentru întâlnirea dintre medic şi familie

 lipsa unor servicii de terapie paleativă către care să fie directionat
pacientul în stare terminală
 tendinţa ca pacientul internat pe TI să fie " victimă" a tehnologiei
 ignorarea de către medic a importanţei terapiei pacientului terminal
 servicii inadecvate pentru suportul moral al familiei afectate
 eşecul depistării existenţei unei directive avansate din partea familiei
 lipsa de continuitate a tratamentului
 Factori umani

 pregatirea insuficientă a medicului in ce priveşte comunicarea

rezultatelor terapiei stării terminale
 criza de timp a medicului
 lipsa de comunicare dintre medic si familie(pacient) cu privire la
scopul terapiei
 teama de răspundere legală
 evaluarea greşită a prognosticului si eficienţei terapiei
 reţinerea medicului in folosirea opioidelor/ sedativelor (efecte
secundare)
 teama legală de administrare a opioidelor
 atenţia insuficientă la normele culturale su spirituale
 insuficienta pregatire a medicului în abordarea stării terminale
 comunicare deficitară în interiorul echipei TI
 Strategii de îmbunătăţire

 calitate crescută a monitorizării stării terminale( ! nu funcţii vitale)

 servicii de reculegere (doliu) pentru familie
 întalniri frecvente între medicii de TI şi familie
 pregătirea medicilor TI în managementul stări terminale
 supravegherea permanentă de către medicii cu experienţă
 promovarea continuităţii tratamentului
 protocol pentru evaluarea simptomelor
 accesul la consultanţa etică
 vizite frecvente a preotului spitalului (secţiei)
 Concluzii
1. Există o singură sanşă de abordare terapeutică a pacientului în
stare terminală
2. Asigurarea unui mediu ambiant intim în raport cu familia si
prietenii
3. Trebuie să plecăm de la premisa că pacientul comatos ne aude
4. Pregătirea cadrelor medicale în managementul stării terminale
5. Pentru a controla fiecare simptom medicul trebuie să cunoască
cauzele, mecanismele fiziopatologice si farmacologia
medicamentelor
6. Majoritatea pacienţilor sunt intr-o stare de somnolenţă
continuă(sedaţi), alţii intr-un grad de coma, mergând pana la o
forma profundă, areactivă.
7. Delirul terminal frecvent confundat de familie cu durerea;
benzodiazepinele pot avea efecte secundare accentuarea delirului
-acumularea opioidelor -> delir
8. Insuficienţa renală si hepatică modifică farmacodinamica
9. Prevenirea uscării mucoasei conjunctivale
10. Administarea de scopolamină si glycopirolate pentru scăderea
secreţiilor orotraheale
11. Menţinerea susţinerii funcţiei respiratorii (oxigenoterapie, VM) vs
scoaterea de pe ventilator şi detubare (SUA, unele ţării europene)
12. Anorexia -> acumulare corpii cetonici -> aparentă senzaţie de
bine
13. Deshidratare severă -> eliberare endorfine -> scăderea durerii
14. Factorul uman joacă un rol important in managementul stării
terminale
15. Luarea in considerare a diferenţelor culturale şi religioase
Drumul spre Straja...

Vă mulţumesc!