BPOC Morfopatologie

Fiziopatologic - sdr spirometric obstructiv Clinicopatologic - bronsita cr. + emfizem pu BPOC afecteaza intreaga structura pulmonara:
Sdr obstructic bronsic = disfunctie ventilatorie obstructiva al carei substrat e Emfizem = distructia septurilor alveolare si marirea Caile mari aeriene
afectarea inflamatorie difuza a bronhiilor MEDII si MICI (in BPOC e minim consecutiva, anormala si persistenta a teritoriilor - hiperPLAZIE si hiperTROFIE glande submucoase
- hiperPLAZIE celulelor caliciforme hipersecretie si hipervascozitate
reversibil, in astm e reversibil spontan/prin terapie) aeriene distale bronhiolelor terminale, fara o fibroza
BPOC (dupa GOLD) = afectiune plurifactoriala (genetic, constitutional, evidenta. Mai putin constante:
poluare cr a aerului respirat) ce det ↓ progresiva si lenta a VEMS cu Bronsita cronica = hipersecretie cronica sau recurenta - hiperTROFIE moderata a musculaturii netede bronsice
reversibilitate minima, nesemnificativa, si caracterizata de un sdr inflamator ale carei consecinte sunt tuse si expectoratie cel putin 3 - ATROFIE inele cartilaginoase traheobronsice  traheo-bronhomalacie (↓ propr mecanice)
cr, ca raspuns la factori iritativi cronici din aerul respirat. luni pe an, doi ani consecutiv. Infiltrat inflam (PMN, limfocite, macrofage):
Leziunile cauzative ale obstructiei: emfizem + inflamatie cr (invariabil coexista). - ingrosare perete bronsic ( complianta)
Exista bronsitici cr. care nu au sdr obstructiv. Vechii fumatori sunt si tusitori cr. ( >20 ani de fumat) - modificarea segmentara a calibrului bronsic
Disfunctia obstructiva cr ireversibila nu e patognomonica pt BPOC: Factorul de risc cel mai important - Tabagism – care e si pt - secretii abundente si reologic anormale.
alte boli : Caile mici aeriene ( periferice) – sediul leziunilor cele mai caracteristice ale BPOC.
- Fibroza post-tuberculoasa - Ateroscleroza (cu bolile consecut.) Boala poate fi descrisa ca o BRONHIOLITA lent evolutiva de etiologie frecvent tabagica.
- Sarcoidoza - DZ 2 Modificari:
- Bronsiectaziile - Hepatita cr - Inlocuire epiteliu monostratificat ciliat cu pluristratificat de metaplazie malpighiana
- Fibroza chistica - Osteoporoza - hiperplazie a cel caliciforme.
- Bissinoza - Miopatia cr - un grad variabil de fibroza  rigidizarea si distorsiunea peretelui bronsic
- Bronhiolitele obliterante (post-virale/ transplant pulm) - Depresia (unii o asociaza) - infiltrat inflamator marcat in peretele bronhiolar:
Boala cel mai greu de diferentiat de BPOC e ASTMUL BRONSIC.  PMN
Desi sdr inflamator din ambele are substrat celular si molecular diferit, sunt forme severe de astm ce mimeaza BPOC. La unii, aceste 2 boli  limfocite CD8 activate
coexista (astmatici ce fumeaza mult timp). Consecinte tardive: IRCO  macrofage
Epidemiologie - Peste 1 mld de fumatori:  fibroblaste
SUA - barbatii albi fumatori – 14% disfunctie ventilatorie obstructiva Romania: Toate acestea + secretii vascoase  obstructii parcelare  sdr obstructiv „de cai mici”, evolutiv si ireversibil
- nefumatorii - 3% disf obstructive - 26% fumatori activi, 2% fumatori ocazionali Parenchimul pulmonar (alveole si interstitiu) – leziunea cea mai caracteristica e emfizemul pulmonar = distructia septurilor + dilatarea
- BPOC – 14 mil / 4-6% B / 1-3% F - 800.000 fumatori cu bronsita cr, din care 120.000 au BPOC si 30-35.000 in spatiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fara fibrozare marcata a tesutului restant.
- A 4-a cauza de mortalitate stadiul IRCO (13-14.000 au nevoie de oxigenoterapie cr la domiciuliu)  Emfizem centrolobular – e cel mai intalnit, fiind legat de tabagism
- Prevalentele sunt mai mici pt indivizii de culoare - Factorii de natura ocupationala ar mai putea adauga 10% la cifrele - Leziuni in zona CENTRALA acinara, ale bronhiolelor respiratorii si canalelor alveolare
Franta - fumatori cu bronsita - 2,5 mil (800.000 au BPOC, 150- estimative
- Alveolele adiacente sunt afectate de infiltratul inflamator 
200.000 in stadiul IRCO (o cincime))
distructii de perete (alveolele de la periferie sunt indemne)
Factori de risc
- Dilatare struct centroacinare  mici bule centroacinare („centrolobulare”)
VEMS (estimeaza functia resp) ↓ cu 15-30 ml/an. Factorii de risc actioneaza in orice per a vietii:
- Inainte de nastere – influentiaza dezvoltarea ap respirator - In faza de platou VEMS – debut precoce al declinului  Aspect NEOMOGEN
- In copilarie – nivel maximal atins mai scazut - In faza de declin – accelereaza ritmul  Zone hiperclare, avasculare
Valoarea VEMS depinde de 3 factori:  Fara perete (nu au delimitare evidenta, spre deosebire de bule)
1. Valoarea de start  Emfizem panlobular
 Parametrii ↓ la nastere: incep degradarea de la val. mai ↓↓varsta pragului de boala - Afecteaza global intreaga arie acinara
 La nastere func resp e conditionata genetic. Prematuritatea da dimensiuni pulmonare mai ↓. - Dilatatii de tip bulos mai ample in lobii inferiori
 Fumatul matern  CV <10% fata de copii din mame nefumatoare + risc ↑ de infectii resp in primii ani de viata (pneumoniile grave - Cauza: deficit de α1-antitripsina
ale vietii de sugar sechele) - Apare rar si la varstnici („imbatranirea plamanului”)
2. Factori de risc externi - Uneori bule voluminoase
 Fumat - VEMS ↓ cu 50-60 – 90-100 ml/an. - Distructie OMOGENA
- 90% din BPOC se dat fumatului. Vascularizatia pulmonara - modificari mai ales arteriale arteriopatie hipoxica pulmonara (substrat de HTP secundara)
- Instalarea bolii se face in 20 de ani (cel putin 20 pachete/an).  Consecinta remodelarii - ingrosare marcata a peretelui bronsic:
 Poluanti atmosferici  Industria sidrurgica – turnatorii, cuptoare - La acelasi coeficient de constrictie a fmn bronsice, rezistenta la flux ↑ de 15 ori. Fmn devine HIPERplazica si mai veloce  HRB
 Cauciuc sintetic - negru de fum, productie de anvelope
(In cercetare  blocarea procesului inflamator si reversibilitatea leziunilor secundare de remodelare).
 Extractiva – mine de carbuni, metale  Agricultura – prod volatili gazosi din ingrasaminte
 Chimica – SO2, NO2, Cl, amoniac  Zootehnice - In faze avansate se modifica muschii striati si miocardulIresp cr si CPC decompensat (afectarea intregului organism)
 Mediile de sudura  Fum de lemn utilizat pt gatit si incalzire  Consecinte fiziopatologice:
 Vopsitorie/boiangerie – solventi volatili o Disfunctie ventilatorie obstructiva/mixta (si restrictiva)
3. Factori de risc individuali o Insuficienta respiratorie (ac/cr)
 Deficit genetic de α-1-antitripsina (AAT) o Insuficienta cardiaca
Agresiunea locala induce recrutare activa de cel imunocompetente (macrofage si PMN) ce elibereaza enzime proteolitice o Remodelare: - tisulara
(catepsina, elastaza, hidrolaze). Acestea ar autodigera propriile structuri daca nu ar proteja antiproteazele (AAT). - bronsica si vasculara
Deficit de AAT  emfizemul pancinar, foarte sever, apare < 40 ani, la nefumatori: - miocardica – data de CPC
- ↓VEMS va fi foarte accelerata (100-150ml/an). Daca se asoc si fumatul, 150ml/an  forme precoce de BPOC grave. Patogenie si remodelarea bronsica in BPOC
Indivizii cu alele heterozigote sau homozigote + deficit de AAT (PiMZ sau PiZZ)  valori serice ↓de AAT: <10% din normal. Fumul de tigara:
 Polimorfisme genice - regiunea de control a genei TNF-α si epoxid hidrolaza microsomiala  ↑ de 10 -15 ori riscul BPOC. Nu toti - >4000 substante volatile distincte  microagresiuni repetitive  leziuni.

25 – 30%
ELASTINA
fumatorii dezvolta BPOC. - Activeaza celulele secretoare de citokine sau mediatori, cu efect chemotactiv pozitiv pt
celule proinflamatorii (PMN, limfocite, macrofage).
 Hiperreactivitate bronsica (HRB) – la metacholina
- ME sufera o degradare proteolitica (ME e un edificiu 3D format din 60-70% proteoglicani, 25-30%
 Statusul socio-economic ↓ - (nivel educatie, venit slab, alimentatie ↓ in antioxidanti)
fibre de elastina, 0,5% fibronectina, ce asigura integritatea citoarhitectonica).
Enzime implicate in remanierea matricei: elastaza si metaloproteinazele (colagenaza e cea mai importanta – degradeaza proteoglicani).
Surse de elastaza: PMN si macrofagele excitate functional.
Integritatea ME e data de echilibrul dintre productia si degradarea proteolitica a acesteia

1
Activitatea enzimelor proteolitice e controlata inhibitoriu de: - α 1 – antitripsina Semne fizice de severitate: Forme clasice de BPOC:
- β 1 – anticolagenaza - Utilizarea intensa a muschiilor acccesori  Blue-bloater – cu predominanta bronsitei
- α 2 – macroglobulina - Frecventa respiratorie >25/min  Pink-puffer – cu predominanta emfizemului
Microleziuni si reparatii succesive  ↓ fibrele de elastina si ↑fibrele de colagen asezate dezordonat  pierderea proprietatilor elastice a - Alura ventriculara >110/min
parenchimului pulmonar si fibrozarea progresiva a peretilor bronsici si structurilor vasculare - Oboseala musculara (depresia paradoxala a abdomenului in inspir)
I. Teoria I - Dezechilibrul proteaze-antiproteaze favorizeaza evolutia lez specifice de emfizem, fapt confirmat prin profil homozigotic pt. - Flapping tremor - semn de encefalopatie hipercapnica si alterarea constiintei (somnolenta sau coma gr I-II)
alele nonproductive de AAT (Pizz) (2% din BPOC). Aceste tip de emfizem e pur panacinar si apare la varste tinere (40 ani) Diagnostic pozitiv si diferential
II. Teoria II - Dezechilibru dintre oxidantii si antioxidantii produsi la nivelul peretelui bronsic. Fumul de tigara contine numerosi oxidanti Diagnosticul are 3 etape:
iar PMN si macrofagele produc oxidanti (peroxizi) ce inhiba efectul local AAT si fav actiunea proteazelor. Tot ei ar putea afecta si ME. Suspiciunea de diagnostic Confirmarea Diagnostic diferential
III. Actualmente - Fumul induce efect chemotactic pozitiv. Tuse, expectoratie si dispnee cr in contextul: - Spirometrie/pneumotahograma - Astm (exacerbari paroxistice cu reversibilitate rapida,
Prin moleculele de adeziune (VLA-1) sunt retinute la nivelul peretelui bronsic macrofage activate si PMN care induc sosirea de limfocite - Tabagism de minim 20 pachete/an sau - Raportul VEMS/CVF <0,7 dupa adm crize nocturne)
CD8 activate (CD25) si activeaza fibroblastele si miofibroblastele. expunere la noxe de minim 10-15 ani bronhodilatator (Ventolin 4 pufuri) - Bronsiectazii (bronhoreea cr predominant purulenta)
- Tuse intermitenta/zilnica, rar nocturna - Sdr posttuberculos
Acest complex de celule realizeaza inflamatie cronica, diferita de cea din astmul bronsic (unde se gasesc eozinofilele si mediatorii lor).
- Dispnee persistenta si progresiva, cu agravare - Bisinoza (expunere la scame de bumbac)
Succesiunea evenimentelor: la efort, infectii - Mucoviscidoza
1. Activarea macrofagelor 5. ↑ sinteza de colagen
6. Depunerea de colagen Paraclinic
2. Eliberare de factori de crestere si citokine fibrozante
3. Activarea fibroblastelor si miofibroblastelor 7. Remanierea matricei extracelulare Explorari functionale respiratorii
4. Liza si sinteza de fibre elastice 8. Activare metaloproteinaze + inhibit lor 1. Spirometria (pneumotahograma (curba Flux/Volum))
Consecinta remodelarii bronsice  ingrosare perete bronsic  rezistenta la flux creste x15. VEMS e cel mai utilizat parametru de identificare a sdr obstructiv, si depinde de: Clasificare (criterii ATS) – in functie de VEMS:
FMN bronsica devine hiperplazica si mai veloce  apare HRB.  Intelegerea si cooperarea pacientului - Usoara (>50%)
Clinic  Starea muschilor respiratori - Moderata (35-50%)
 Tusea cronica productiva – precede/sincrona cu debutul dispneei la 75% din pacienti.  Elasticitatea parenchimului pulmonar - Severa (<35%)
- Tuse matinala, initial intermitenta, apoi zilnica.  Elasticitatea peretelui toracic
- Tusea din AB astm bronsic: ep. de exacerbare paroxistica, des nocturne si la factor declansator. In disfunctie obstructiva  evaluare reversibilitate la β2-mimetic cu efect rapid (DD astm):
- In per stabila, sputa e inghitita (greu de cuantificat), albicioasa si aderenta (caracter mucos). - Dg de BPOC: cand disfunctia ventilatorie obstructiva persista dupa bronhodilatator.
- In perioadele de exacerbare sputa creste, caracter purulent (nr mare de PMN alterate). - Unii pot avea un grad semnificativ de reversibilitate (> 12% din val teoretica, sau 15% din val de baza – min 200ml).
- BPOC se asociaza des cu CBP: hemoptizia sau schimbarea tusei  rx toracopulmonar standard. Persistenta sputei hemoptoice  - Reversibilitatea la β2 mimetice cu efect rapid nu prezice un raspuns mai bun la bronhodilatat.
fibrobronhoscopie. - In stadii incipiente, disfunctia obstructiva e prezenta doar la valori mici a debitului pulmonar  disfunctia obstructiva de cai mici:
- Un fumator suspect de BPOC la primul control  rx.  Sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50.
- Expectoratie cr, zilnica si purulenta  bronsiectazie (80% din cazuri).  VEMS e normal.
 Dispneea de efort – principala cauza de prezentare la medic si simptomul cel mai caracteristic (prognostic mai prost). Se ascociaza cu 2. Pletismografia corporeala (metoda de dilutie a heliului) – masura VR si CPT, obiectivand sdr de hiperinflatie pulmonara.
disfunctie ventilatorie obstructiva. Initial dispnee de efort  lent progresiv (dificil de autoevaluat intensitatea in timp )  dispnee de 3. Difuziunea CO (Factorul de transfer al CO) – evalueaza atingerea interstitiala functionala datorata emfizemului. TLco, Kco pot fi ↓.
repaus (utilizarea musc. accesorii vizibila la inspectie apare tardiv). Dg e precizat prin VEMS/CVF < 70% din prezis  obstructie ireversibila.
Stadializare GOLD: Urmarirea VEMS indica viteza de deteriorare functionala (↓ accelerata a functiei resp (>65-70 ml/an) – factor de alerta  urmarire VEMS)
CAT  chestionar cu 8 intrebari despre simptome, punctate intre 0-5 dupa intensitate (scor maxim 40 – sever. Un scor de Gazele sanguine – indica prezenta/absenta IRcr.
10 e semnificativ). Hipoxemia de repaus indica IRC, (in prima faza normocapneica, in faza sec. hipercapneica). Hipoxia nu se va corecta rapid (deprimarea
centrilor respiratori daca e > 4L/min).
mMRC  evaluare obiectiva a nivelului de efort. Dispneea are scor 0-5 (2 e semnificativ). Are 5 grade de severitate: 0 - dispnee
Prelevarea de sg arterial: - BPOC moderat si sever
la eforturi mari, 4 – dispnee la eforturi minime.
- Saturatie a hemoglobinei ≤92%, in aer ambiant, repaus.
Scara Borg  cuantifica dispneea dupa un efort imediat (mers 6 min) – scor 0 (fara dispnee) – 10 (extrem de sever)
- Obligatorie cand se pune problema OxT la domiciliu.
Se poate agrava in asociere cu: exacerbare BPOC, IC, Pneumonie, TEP, PTX. Cand VEMS < 30% dispneea se manifesta la efort minim. Pt Radiologia
RX pulmonar standard:
alte val. VEMS, intensitatea ei e cu variatii (zile bune, zile rele).
Uneori respiratie zgomotoasa, wheezing  diag dif :  Hiperinflatie:  Diafragme jos situate si aplatizate. - Diagnostic BPOC
SAS sdr de apnee in somn (mai ales obezii au sforait nocturn intens): o astmul  Spatiu retrosternal crescut. - Cancer bronho-pulmonar
o Somnolenta diurna (chestionar Epworth) o cornaj laringotraheal  Desen pulmonar accentuat (in 1/3 periferica a campului pulm.) - Pneumonii
o Somn neodihnitor o pseudowheezing laringian emotional
o Tulburari de concentrare intelectuala sau memorie
 Hipertransparenta pulmonara difuza. - Pneumotorax
Respiratia zgomotoasa cu „haraiala” e mai caracteristica pt
 Hilurile marite prin componenta vasculara. - IC
 Scaderea calitatii vietii BPOC decat suieratura
 Parenchimul pulmonar are aspect „murdar”. - Infarcte pulmonare
Examen fizic
 Bule de emfizem (au perete spre deosebire de emfizem) - e singura indicatie speciala a CT in BPOC (evidentierea amplorii bulelor)
Inspectia – semnificativa doar in stadii avansate.
CT permite cuantificarea modificarilor emfizematoare:
- Obez/hipoponderal cu slabire importanta in ultimele 6-12 luni.
o emfizemul centrolobular: aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare fara delimitare evidenta(data de un perete)
- Cianoza, cu dispnee de repaus, adoptand „pozitia de lupta” (sezand cu mainile sprijinite pe pat sau plan tare anterior (speteaza de
o emfizemul panlobular: distructie omogena a parenchimului
scaun, masa)).
Investigatii de rutina paracinice In forme moderate/severe
- Polipnee cu dificultati de vorbire cursiva.
- Respiratie cu buzele pensate – obstructie bronsica imp (auto-PEEP: ↑ pres expiratorie si impiedica colabarea bronhiilor mici). - Pneumotahograma : pt valori VEMS, CV, MEF25-75, MEF50 - Gazometria arteriala
- Torace in butoi (↑ diam antero-poster, orizontalizarea coastelor, sec. hiperinflatiei pulm). - Raspunsul la bronhodilatatoare - ECG
- Rx toracic - Hemograma (eventuala poliglobulie)
Modificari inspiratorii Modificari expiratorii
- DLco - Pletismografia corporeala (tehnica de dilutie a heliului) pt det vol pulm
 utilizarea musc resp accesorii la nivelul gatului (scaleni, SCM).  utilizarea musc abd la expir prelungit
Pacienti tineri cu emfizem sever: dozare α 1-antitripsina (VN = 150-350 mg/dl)
o Semn Hoover: - partea sup: are miscare inainte si sus.
Pacienti cu AB: - Test de provocare nespecifica (histamina sau metacolina) – pt HRB
- partea inf: isi scade diametrul transversal.
- Monitorizarea PEF
o Tiraj costal (contractie m intercostali si aspiratia peretelui (pres negativa inspiratorie)
Pacient obez si sforaie (sau altele care sugereaza SAS): - Polisomnografie
o Depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternal.
Investigatiile hemodinamice pulmonare – HTP si CPC (severa  cateterism daca se planifica interventie chir importanta (rezectie bule
Percutie: - Hipersonoritate pulmonara difuza
emfizem, transplant pulmonar))
- Diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz) sec. hiperinflatiei pulm.
Ecocardiografia – investigatie de rutina
Ascultatie: MV difuz ↓, cu expir prelungit + supraadaugare de raluri ronflante/sibilante.

2
Prognostic BPOC, in functie de severitatea disf obstructive: 5. Tratament farmacologic
 < 60 ani, VEMS >50%: supravietuire la 5 ani 90% Bronhodilatatoare – terapia de baza
 >60 ani, VEMS <50%: suprav. la 5 ani 75%, declin accelerat VEMS: supravietuire la 10 ani 30% Amelioreaza dispneea si toleranta la efort (parametrii functionali nu sunt ameriorati la testul cu betamimetice sau VEMS) din cauza
 VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% si la 10 ani 95% reducerii distensiei pulmonare datorita eliminarii mai bune a aerului captiv in teritoriile alveolare destinse (air trapping).
Tratament: 1. Betamimetice (durata scurta sau lunga).
Aspecte: - Evaluare initiala - Tratament farmacologic 2. Anticolinergice (durata scurta sau lunga).
- Instigatiile in perioada stabila si explorari suplimentare - Trat. nonfarmacologic (oxigenoterapie cr, ventilatie noninvaziva si reabilitare resp)
- Supraveghere pe termen lung - Exacerbarea BPOC 3. Teofiline retard (fluidifiante , antioxidante).
- Profilaxia primara si secundara Betamimeticele
1. Evaluarea initiala - stimuleaza betareceptorii (tip 2) de la nivelul arborelui traheobronsic.
++
Diagnosticul pozitiv: - Evaluare clinica amanuntita: anamneza (simptome, exacerbari etiologie), examen clinic. - receptorii β2 sunt conectati la adenilciclaza submembranara din cel musc netede, care det ↑ AMPc intracitoplasmatic si ↓ Ca
- Confirmare prin spirometrie ( disf ventilatorie obstructiva ireversibila/putin reversibila). disponibil  relaxarea membranei.
Clasificarea GOLD – eval. severitatea si frecventa exacerbarilor (considerate frecvente > 2/an): - toate moleculele disponibile determina retroinhibitie a sintezei de βreceptori cu ↓ efectului biologic la administrari repetate
In functie de VEMS post bronhodilatator (conditie generala VEMS/CVF<70%): (tahifilaxie), efect corectibil prin admin. concomitenta de corticosteroizi.
a. Stadiul I (usor): VEMS >80% BADSA – Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina BADLA – Salmeterol, Formoterol, Idacaterol
b. Stadiul II (modera): VEMS 50-80% - Administrate inhalator (MDI) la nevoie/profilactic (inainte de - Salmeterol si Formoterol se adm de 2 ori pe zi la ore fixe.
c. Stadiul III (sever) : VEMS 30-50% efort) - Indacaterolul - doza unica zilnica (efect superior)
d. Stadiul IV (foarte sever): VEMS <30% - Efect rapid in 2-5 min. - Efectul Formoterolului se instaleaza in 3-5 min putand fi adm la
Actuala clasificare GOLD are 4 grupe de risc: - Nr de pufuri zilnice e indicator indirect al starii clinice. nevoie in loc de BADSA
Categ Caracteristica Clasif Exacerbari/ Scor mMRC Scor CAT - La doze uzuale (6-8 puf/zi) efecte secundare mici. - Au durata mare de actiune si putine efecte secundare
Evaluarea comorbiditatilor e obligatorie:
spirometrica an - Per os apare tahicardia, tremorul extremitatilor. Efecte BADLA:
- Cardiovasculare: HTA, CPI
A Risc ↓, GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 - Nebulizare(2,5-5 mg) in 15 min – insuficienta resp severa. - Stimularea transportului mucociliar
Simptomat ↓
- Digestive: ulcer duodenal, hepatopatii cr
- Doze mari – ef secundare mici (tahicardie sinusala, tremor - Citoprotectia mucoasei bronsice
B Risc ↓, GOLD 1-2 ≤1 ≥2 ≥ 10 - Sdr de apnee in somn
discret, hipopotasemie). - Activitate anti-neutrofilica
Simptomat ↑ - Metabolice: obezitate, DZ, dislipidemii
- Daca are probleme de coordonare a miscarilor - camera de - Limitarea remodelarii bronsice
C Risc ↑, GOLD 3-4 ≥2 0-1 < 10 - Tumori maligne: risc ↑ mai ales pt cancer bp.
expansiune (Spacer) - Tahifilaxia e mai putin exprimata la pacientii cu BPOC
Simptomat ↓ GOLD 2
- Asocierea cu bronhodilatatoare anticolinergice creste efectul
D Risc ↑, GOLD 3-4 ≥2 ≥2 ≥ 10
Simptomat ↑ GOLD 2 Anticolinergicele - bromura de Ipratropium si Tiotropium
Incadrarea va tine cont de parametru cu valoarea cu gravitatea maxima (VEMS 60% coresp st II, 3 exacerbari/an si MMRC 1  grupul C) - Blocheaza receptorii muscarinici (M 1,M 2,M 3 ) din terminatiile nervoase parasimpatice colinergice din bronhii (principalul sist nervos
2. Investigatiile in perioada stabila si explorarile suplimentare bronhoconstrictor)
 Explorarea de baza - din perioada stabila - Ipratropium: la intervale fixe la 6-8 ore (6-8 pufuri/zi)
 Examen clinic - Tiotropium: adm unica zilnica  indicatie de prima mana
RA neglijabile (daca se adm accidental in ochi , efecte adverse pt glaucom)
 Spirometrie cu test bronho-dilatator cu β-mimetic de scurta durata
Teofilina
 Rx toracica standard
Mecanism de actiune insuficient cunoscut
 Evaluare comorbiditati cardiovasculare Indicatii:
- Bronhodilatatie inferioara simpaticomimeticelor si anticolinergicelor
 Explorari alternative – la indicatia pneumologului - simptomatologie nocturna
- Doar in terapie asociativa, de intentie secundara (pac severi), si doar in forme retard. persistenta
BPOC mediu/sever (VEMS<50%) Tanar (<40 ani) sau nefumator Fibrobronhoscopia in:
 Gazele sanguine ( hipoxie, hipercapnie)  Dozarea AAT  Hemoptizie
- Trat fiind de lunga durata se recomanda dozarea niv plasmatic. - cu insuf resp importanta
 Hemograma (poliglobulie)  Test al sudorii (forme eliptice clinic de mucoviscidoza)  Anomalii radiologice(hiluri asimetrice) - Doza: 10mg/kg/zi cu doza totala max 600 mg/zi. - SAS.
 Ecocardiografie (evaluarea HTP)  CT (pt evidentierea de bronsiectazii sau patologii interstitiale)  Pneumonii repetitve RA: insomnia, tahicardia sinusala, aritmiile, nervozitatea si tremor extremitati.
In HTP semnificativa se va suspiciona SAS sau TEP (CT cu contrast). Schema maxima de trat bronhodilatator in BPOC grav:
3. Supravegherea pe termen lung Anticolinergic + β mimetic cu durata lunga de actiune + teofilina retard
- Control de rutina la 6 luni: sevraj tabagic, adecvarea si aderenta trat, gaze sang (SaO2). Corticosteroizii - eficienta corticoterapiei din BPOC sa fie mult inferioara celei din astm (profil celular si citokinic diferit).
- Spirometria si ECG la 12 luni – pt progresia deteriorarii VEMS sau modificari cardiace. Corticoizii inhalatori (CSI)
- Evaluare oportunitate reabilitare respiratorie. - In perioada stabila, in asociatie cu bronhodilatatoare.
4. Profilaxia - La pac cu obstructie semnificativa (VEMS <50%, stadii 3,4) si exacerbari frecvente.
Primara (masuri care elimina factorii etiologici) Secundara CSI nu influenteaza rata de degradare anuala a VEMS.
 Combaterea tabagismului – cea mai importanta si singura ce  Sevrajul fumatului – singurul mijloc prin care se poate incetini Tratamentul asociativ: CSI+BADLA: - VEMS Eficienta posologiei inalte:
↓ prevalenta BPOC. deteriorarea VEMS. o Fluticasona + Salmeterol Amelioreaza - Calitatea vietii - 50mcg Salmeterol +500mcg fluticazona
 Adolescenta (debuteaza ce mai des fumatul) si 40-45 ani  Dupa 1-2 ani de la abandonul fumatului, ↓VEMS e comparabila cu a o Budesonid + Formoterol - Nr de ore de somn si calitatea lui - 9 mcg formoterol + 320 mcg budesonid de 2 ori/zi
(apare insidios BPOC). unui nefumator Se potentiaza reciproc la nivel molecular : - Nr si severitatea exacerbarilor
 Expunerea profesionala – schimbarea locului de munca. Aceste  45% rata de succes cand se asociaza psihoterapie si vareniclina. - translocatie nucleara sporita a complexelor CS/GR
persoane trebuie avertizate activ si repetat asupra riscului  Alternativele terapeutice: substituentii de nicotina si bupropion. - depresia sintezei betareceptorilor si blocarea sintezei de citokine proinflamatorii
suplimentar al fumatului.  Antibioticoterapia Inhibitorii de fosfodiesteraza 4
 Poate proteja de degradarea suplimentara a VEMS in exacerbari. - Roflumilastul – ↓ inflamatia prin inhibarea degradarii intracelulare a AMPc. Se adm in priza unica zilnica intotdeauna asociat cu un
 Profilactic nu are valoare. bronhodilatator de lunga durata.
 Vaccinarea antipneumococ – >65 ani sau mai tineri, cu comorbiditati
Terapia maxima de fond pt bolnavii BPOC (grup C si D):
severe cardiovasc.
CSI + BADLA, anticolinergic de lunga durata, teofilina sau roflumilast si la nevoie BADSA
 Vaccinarea antigripala anuala – la varstnici si forme severe de BPOC.
Alte medicatii
 Mucolitica si antioxidanta (Erdosteina, N-acetil cisteina – ACC, Ambroxol, Fensipirid) – beneficiu modest, nerecomandate.
 Vaccinarea antipneumococica – la pac > 65 ani, mai tineri + comorbiditati severe
 Vaccinarea antigripala – la varstnici cu BPOC sever
 Antibioticoterapia – pe termen lung sau profilactic sunt inutile
 Inhibitorii tusei – contraindicati in orice circumstanta in BPOC

3
 Tratamentul adecvat in functie de grupul de risc in BPOC: Diagnostic diferential:
 Grup A: - traheobronsita acuta - puseu supurativ suprapus unor bronsiectazii sau sechele TBC sau unei fibroze pulmonare difuze
- pneumonia - trombembolism pulmonar
I optiune: BADSA sau anticolinergic cu durata scurta
- exacerbare astm - IVs
Alternative: anticolinergic cu durata lunga sau BADLA sau combinatie BADSA cu anticolinergic cu durata scurta de actiune
Alta optiune: Teofilina Atitudinea in exacerbarea BPOC:
Identificarea unei cauze Evaluarea gravitatii si alegerea locului de ingrijire
 Grup B:
Obisnuite - traheobronsite bacteriene sau virale Formele non-severe: ambulatoriu
I optiune: anticolinergic cu durata lunga sau BADLA
- poluare aeriana majora Severe: in spital. Criterii:
Alternative: anticolinergic cu durata lunga si BADLA
Alta: BADSA si/sau anticolinergic cu durata scurta; teofilina
Neobisnuite – comorbiditati:  Conjuncturale:
- Pneumonia - IVs - fara mijloace de trat la domiciliu, boli asociate, boli psihice
 Grup C:
- Pneumotorax - Administrare inadecvata de medicamente - Mij de comunicare insuficiente, dificultati de evaluare a evol.
I optiune: CSI + BADLA sau anticolinergic cu durata lunga - Trombembolism  Clinice: Criterii de gravitate ce impun spitalizarea
Alternative: anticolinergic cu durata lunga + BADLA; anticolinergic cu durata lunga sau BADLA + IPDE4
Formele non-severe: nu necesita nici o investigatie Amenintatoare de viata: terapie intensiva/reanimare
Alta: BADSA si/sau anticolinergic cu durata scurta; teofilina
Formele severe:
 Grup D: - Rx toracic si ECG (cauze)
I optiune: CSI + BADLA sau anticolinergic cu durata lunga - Gazometrie si spirometrie (gravitate)
Alternative: CSI + BADLA + anticolinergic de lunga durata; CSI + BADLA + IPDE4; anticolinergic de lunga durata + BADLA; anticolinergic cu durata - Ex sputa ( in etiologii infectioase speciale, germeni rezistenti)
lunga + IPDE4
Alta: mucolitice; teofilina; BADSA si/sau anticolinergic cu durata scurta CRITERII DE GRAVITATE CE IMPUN SPITALIZAREA INDICATII DE TRIMITERE TERAPIE INTENSIVA
6. Tratamentul nonfarmacologic  Obnubilare  Antecedente BPOC grav cu stop cardiac sau respirator
Oxigenoterapia si VNI in perioda stabila:  Dispneea severa de repaus (dificultate de a vorbi)  Tendinta catre stop
 BPOC cu IRcr - OxT de lunga durata la domiciliu  ↑ supravietuirea.  Tahipnee >25/min - respiratie superficiala ineficienta
- Indicatia se stabileste in perioada de stabilitate (nu in exacerbare), cand PaO2 < 55 mmHg sau intre 56-60 dar e asociata cu  Alura ventriculara > 110/min - bradipnee sau bradicardie
poliglobulia/CPC.  Cianoza severa - resp paradoxala ca semn de oboseala musculara
 Folosirea intensa a muschilor respiratorii accesori si semne de oboseala musc - instabilitate electrica a cordului
- Utilizare: 15-16h/zi (obligatoriu si perioada noptii).
 PEF <100 L/min  Confuzie
- Administrare: canula nazala, 2-3 L/min.  Semne de insuficienta cardiaca  Coma
- Titrarea debitului: Pulsoximetria continua (SaO2 88-92%).  Paraclinic: - PaO2<50 mmHg
- Gazometria din sange arterial (pt evaluarea PaCO2). - Pa CO2 > 70mmHg
- Monitorizare clinica (cefaleea matinala e semnul hipercapniei semnificative). - pH<7,30 (acidoza resp decompensata)
 La pac care sub OxT PaCO2 > 55 mmHg, raman hipoxemici (SaO2 < 88mmHg) + istoric de spitalizari frecvente (≥2/an) pt
I. Tratament
decompensari cu acidoza respiratorie  OxT de lunga durata, VNI cu 2 nivele de presiune (BiPAP).
 Forme non-severe: trat indicat in perioadele stabile
 BPOC + obezitate si/sau SAS (Overlap Syndrome) + IRcr hipercapnice  VNI de lunga durata la domiciliu.
 Formele severe:
Reabilitarea respiratorie (PRR). OxT pe sonda nazala Suport ventilator Bronhodilatatoare (med maxima):
BPOC - proces inflamator cronic cu rasunet general Criterii de includere a unui pacient in PRR: - Debit mic ( 2-3 L/min) pt mentinerea SaO2 - Noninvaziv (masca) – in exacerbari severe previne IOT si  Anticolinergice la 6h.
(sever  IRC si CPC) : - Bolnavii moderati sau severi – ce nec. OxT de lunga durata, VNI, ce au – 88-92% (atentie hipercapnie) complicatiile ei (pneumonia de ventilator, imposibilitatea  BADSA scurta la nevoie.
- ↓ ponderala (pana la casexie) exacerbari frecv - Monitorizare PaCO2 (la 30-60 min dupa sevrajului ventilator), ↓ mortalitatea si spitalizarea.  BADLA lunga seara.
- ↓ masei musc striate (cu afectare m resp) - Semne de depresie si tendinta la marginalizare sociala initierea trat) - Invaziv (IOT)  Aminofilina iv.
- Sdr depresiv - ↑ PaCO2 sub OxT pana la 10 mmHg cu
- Pacientii recent externati dupa exacerbari – care au necesitat terapie
- Pierederea autonomiei elementare pastrarea constientei e acceptabila.
intensiva si metode terapeutice invazive
- Marginalizare sociala Antibioticoterapia forme moderat/severe Corticosterorizii
- Criterii socio-educationale si culturale - Tuse productiva cu sputa purulenta si febra. indicati de rutina in forme medii si severe. Trat max 14 zile
- Sentimentul de culpa „povara familiei”
Observatii: - Amoxicilin/clavulanat 1g la 8h – acopera majoritatea infectiilor(Haemophilus, - Grabesc remisiunea dispneei si simptomelor.
Obiective „reabilitare respiratorie”: - Supravietuirea – ameliorare nesemnificativa. Branhamella (betalactamaze), pneumococ (betalactamaze)). - Amelioreaza hipoxemia si hipercapnia.
- Ameliorarea supravietuirii, simptomat, QOL - Simptomatologia - poate fi redusa prin PRR (dispneea – deci creste toleranta la efort). - Intoleranta peniciline: macrolide generatie noua (Claritromicina – 7-10 zile) - ↓ spitalizarea si riscul de recidiva a exacerbarilor timp de 6 luni.
- ↓ consumului de medicamente si servicii - Calitatea vietii – 6-8 sapt de PRR si sesiuni unice lunare de intretinere  remanente 18 luni. - Exacerbarile f severe: ATB cu spectru larg ce include si bacterii G- Dozele ↓ progresiv cu 10-15 mg/zi
medicale - Costurile medicale - pt BPOC sunt de 6-7 ori mai ↑ decat pt astmatici (costurile spitalizarilor pt (Pseudomonas). Doze: 0,5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau
- ↓ nr de exacerbari exacerbari si OxT cr). Dupa PRR ↓ internarile pe durate de 3- 8 ani. metilprednisolon, adm matinal intr-o singura priza.
- ↓ exacerbarilor - pe durata primului an dupa efectuarea PRR II. Supraveghere pana in remisiune.
7. Exacerbarile BPOC - Externare doar daca e stabil 72h.
Aparitia sau agravarea dispneei la un pacient cunoscut sau suspect de BPOC, dispnee care poate fi insotita si de alte manifestari: - Tratament in continuare corespunzator stadiului BPOC.
- aparitia sau agravarea tusei - PRR la cel putin 14 zile de la intrarea in remisiune clinica.
- cresterea volumului zilnic si purulenta sputei - Daca a necesitat ventilatie mecanica: PRR speciale pt a nu se deconditiona accelerat (se poate instala dupa exacerbari severe).
- subfebrilitate sau febra
Cauza: - cea mai frecventa e Infectia bronsica - Legatura medicala cu alte foruri medicale: medic de familie, anturajul bolnavului.
- Infectii virale (1/3 din exacerbari): rinovirusuri, gripale si paragripale, adenovirusuri - Schema terapeutica dupa externare tre sa fie accesibila pacientului.
- Bacterii: Haemophilus influenzae, Branhamella, Pneumococ, Chlamydia, Pseudomonas
Fiziopatologic: Indicatia VNI: Contraindicatii VNI:
- Obstructie cr  hiperinflatie distala (bronhiile se inchid precoce in cursul expirului)  musculatura respiratorie (diafragm) e - acidoza respir (pH <7,35 si PaCO2 >45 mmHg). - necooperant
dezavantajata (presiunea inspiratorie pe care o poate genera musculatura e ↓, presiune endexpiratorie ↑). - folosirea m. respiratori accesori. - instab hd
In exacerbari - exagerarea acestor mecanisme:
- ↑ travaliului muscular resp ( consum 60-70% din O2)  IR cu hipoxemie severa, la care contribuie dezechil. ventilatie/perfuzie - miscare paradoxala a abdomenului (oboseala musc). - aritmii ventric
(spatiu mort perfuzat si sunt sanguin transpulm). - MOF
- Oboseala musculara  hipercapnie si acidoza respiratorie. - secretii bronsice abundente
- Hipoxia severa alveolara  agravare HTP cu decompensare cardiaca si retentie hidrosodata - arsuri faciale
- Semne clinice de fond se accentueaza  IR medie/severa si decompensare cardiaca dr. - claustrofobie.