PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE

Def: grup de afectiuni care au in comun lez complexe evolutive ce cuprind peretele alveolar,
tes perialveolar si structurile adiacente.
Alveolita – lez initiala cu evol spre fibroza pulm-> alveolita fibrozanta
ETIOLOGIE SI CLASIFICARE:
I.1 PIDF de cauza cunoscuta:
De hipersensiblizare: plaman de fermier

 Boala crescatorilor de pasari

 Boala crescatorilor de ciuperci
 Alveolita de climatizor
Pneumoconioze
minerale Azbest
Siliciu
Fier
Aluminiu

Talc

Pneumopatii toxice,chimice\
Oxygen
Vapori de mercur

Fum de beriliu

Oxizi de azot

Pneumopatii medicamentoase
Bleomicina
Nitrosuree
Fenitoin
Methotrexate

Amiodarone
 Radiatii ionizante
PDIF acute sau subacute
ACUTE: SDRA, pneumonii, emboli, septicemii
SUBACUTE: infectii, medicamente, toxice chimice, antigeni
I.2 PIDF de cauza necunoscuta:
Fibroza pulmonara idiopatica
Sarcoidoza
Colagenoze
Sclerodermie
PR
Dermato-
polimiozita BMTC
Histiocitoza X
Altele: Sdr Goodpasteur, SIDA, microlitiaza alveolara, hemosideroza idiopatica

PATOGENEZA
Evolutia acuta:
Permeabilizarea brusca si intense a enditeliului capilar-> edem lezional, urmat de hemoragii alveolare.
Distrugerea pneumocite II ->formare de membrane hialine -> colaps alveolar prin deficit de
surfactant ->alterarea membranei bazale
Tablou clinic de insuf respiratrorie
Evolutia cronica:
Status inflamator cronic cu infiltrat interstial si in lumenul alveolar cu un nr mare de cel inflame si imun.

Macrofagele alveolare joaca un rol important in procesul de fibroza prin citokinele actrive pe
cel mezenchimale.

PDIF de cauza necunoscuta

FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA
~Sdr Hamman Rich
EPIDEMIOLOGIE
  Boala rara
 Epidemiologic: fumatul 70%
Morfopatologie:
 Macroscopic
Plaman mic, densificat, dur
Semen de fibroza extinsa >20%

Aspect de “fagure de miere”

 Microscopic
Lez in diverse faze
evolutive Precoce:
Hiperplazie, descuamare, necroza

Exsudat fibrinos sau proteinaceu

Ly, plasmocite, mononucleare, cel gigante si eozinofile

Fibroza constant prezenta: initial cu predominenta celulara si ulterior cu predom
fibrelor de collagen

 Alveolita focala cu iondrosarea prin edem si celularizare a per alveolari

 Pierderea de Pneumocite I
 Proliferarea de Pneumocite II
 Migrarea epit bronhiolar in alveole
 Pierderea septurilor alveolare si capilarelor
 Ingrosarea peretilor CA distale si a arterelor
 Expansunea matricei interstitiale prin acumularea de fibre de colagen si celule +ingrosarea
membrane bazale(fibroza)
Tipuri histologice de FPI:
Pneumonita interstitiala descuamativa
Inflamatie mica, pastrarea arhitecturii
alveolare Nr mare de Ma
Pneumonita interstitiala uzuala\
Perete alveolar ingrosat
 Cel inflamatorii si tesut conjunctiv
Pneumonita interstitiala acuta
Similar SDRA
Membrane hyaline, interstitiu septal
largit Edem si proliferare fibroblastica
Leziuni difuze uniforme
Cateva sapt-> fibroza cu aspectul de “fagure de miere”
PATOGENEZA:
Imuna
Atg necunoscut stim prod de IgG de catre LyB
CIC activeaza Ma si Ne
Macrofagele nr ↑↑.
 Prod radicali liberi→prod chemotactici ptr Ne (LTB4) si cytokine proinflam
(IL1, TNF-alfa)
 Stim fibroza prin elib de mediatori ce activeaza fibroblastii
Neutrofilele
 Elibereaza colagenaze →distructie locala
Limfocitele
 Elem predom
 Cel T activate→prod de citokine→prolif fibroblastilor→↑sint de colagen
FIZIOPATOLOGIE:

1. Restrictia ventilatorie
2. Rigiditatea pulmonara
3. Reducerea difuziunii gazelor prin membrane alveolo-capilara
 Restrictia ventilatorie- rezultatul reducerii distensibilitatii pulm, a obliterarii unor spatii
alveolare si in parte a disparitiei surfactantului
 Sindr restrictiv pur spirografic
 Scaderea reculului elastic
 Transfer redus al gazelor prin ↓ supraf de schimb gazos; avansat- amputarea patului
capilar pulm
  Hipoxemia de efort- rezultat al inegalit rap V/Q, sunt dr-stg
 Hypoxemia devine permanenta- se instaleaza hypercapnia
 Reducerea patului capilar →HTP→CPC
 HIPERventilatia de repaus : remanieri structural- stimuli prorpioceptivi
!!!!!Sindrom de obstructive bronsica distala- boala cailor respiratrorii mici !!!

TABLOU CLINIC
 Debut: Insidios, Dispnee de efort agravata progresiv
 Tuse uscata, striata cu sange
 Astenie fizica
 Pierdere ponderala- in stadia avansate
Examen obiectiv: crepitatii fine superficiale, fara wheezing
Crepitatii bazale+dispnee de efort+hipocratism- valoare
diagnostica EXPLORARI PARACLINICE:
Radiografia toracica:
 Reticulatie predom la bazele pulm
 Reticulonodulatie neregulata bazal
 Zone de transformare fibrochistica a lez- aspect de fagure de miere
 In pneumopatiile interst descuamative: aspect de opacifiere granulara a bazelor pulm,
sticla mata sau nisip ud

 Evalueaza cu precizie caraterul si sediul lez

Scintigrafia cu Ga67
Examenul functional respirator
 ↓ capacit de difuziune a CO
 Reducerea volumelor pulm statice de tip sdr restrictive
 Hipoxemie moderata >60 mmHg
 Avansat: restrictie ventilatorie severa
Reducerea fact de transfer alevolo-capilar

Hipoxemie arterial
 Hipercapnie
HTP
Date de laborator
 VSH normal/↑
 Poliglobulie in cazurile cu hipoxemie cr severa
 Gamma globuline ↑
Lavaj bronhoalveolar
 Evaluarea infam aleveolare si estimarea prognosticului
 Alveolita cu neutrofile
 Hipercelularitatea lichidului recoltat
Biopsia pulmonara

FORME PARTICULARE DE FPI

SDR HAMMAN RICH
 Forma cu evol rapida, in abs tratam duce la deces
 Morfopatologic: necroza epit alveolar si bronsiolar
 Edem marcat
 Eozinofile
 Fibroza interstitiala extensivs

PNEUMONIA INTERSTITIALA DESCUAMATIVA

 Morfopatologic: umplerea alveolelor cu cel Mononucleare mari si ingrosarea
interstitiului prin infiltratie celulara
Evolutie rapida, prognostic nefavorabil; deces ~12
luni TRATAMENT
Corticoterapia : doza de atac: 60-80 mg/zi apoi de intretinere 20
mg/zi Corticoterapia nu are effect asupra fibrozei constituite
Medicatie imunosupresiva: Ciclofosfamida 1-2 mg/zi
Clorambucil 2-6 mg/zi+CS
Azathioprina 2-3 mg/zi+ CS
 D-penicilamina
FIBROZA PULMONARA IN SARCOIDOZA
Adenopatii bilat simetrice → nodulatie miliara → reticulonodulatie difuza
Constituirea fibrozei reprez stadiul IV de sarcoidoza
Radiologic: umbre liniare grosolane, neregulate de la hil spre perif; Pot asocial
bule, emfizem, bronsiectazii
Tablou clinic si functional: comun PIDF iar histologic este dominat de fibroza si
prezenta granuloamelor sarcoidozice
Lavajul bronhoalveolar: infiltrate limfocitare(Ly T), rap CD4/CD8>2.5,
↑procentul de neutrofile
FIBROZA PULMONARA IN COLAGENOZE
In LES manif cea mai comuna este pleurezia Lupica iar determjnarile interst sunt
rare si evol lor este spre fibroza mutilanta
Se asociaza cu pleurezia Lupica
Mai frecv in PR: pleurezie reumatoida+det parenchimatoase
Infiltratie interstitiala cu Ly si plasmocite si noduli limfoizi cu centri
germinativi, PR- noduli reumatoizi cu sau fara necroza centrala
Aspect radiologic de nodulatie difuza,miliariforma
In sclerodermie- mai frecv si mai sever: fibroza difuza cu componenta
alveolitica slaba sau absenta
Fibroza → vasculita→ HTP → CPC

Radiologic : aspect de “geam mat”

In DM sau PM rara
Sdr Sjogren- la 1/3 pac
HISTIOCITOZA X
Def: granulomatoza caracterizata prin aggregate celulare continand cel histiocitare de tip
particular, identice cu cel Langhans in care se identifica ultramicroscopic “corpi X”
intracitoplasmatici in bagheta sau racheta
Forma cu localizari multiple, forme localizate(granulom eozinofil osos) sau
plamanul-histiocitoza x pulmoara.
Pacienti tineri varsta medie 30 ani, fumatori

Descoperita intamplator
 Clinic: dispnee, pneumothorax spontan, det extratoracice
Radiologic tipic: reticulomicronodulatia difuza cu arii microchistice “plaman
in fagure”
Regiuni medii si inf ale plamanului
Diagnostic:
o Examenul functional – sdr restrictive de tip interstitial cu anomalii de tip
obstructive+datele lavajului bronhoalveolar- hipercelularitate cu predom
macrofagica, Eo si Ne, Ly cu predom CD8
o Studiul ultrastructural: corpi X in cel Langhans
o Dg este facilitate de det extrapulm: diabet insipid, granuloame
indolente, juxtadentare, lacune osoase craniene
Prognostic grav
Tratament cu CS – eficiente inconstanta
In formele severe: citostatice: Vinblastina, Clorambucil

PIDF DE CAUZA CUNOSCUTA

PNEUMOCONIOZE MINERALE
AZBESTOZA
DEF: pneumoconioza grava caract prin fibroza peribronsiolara care invadeaza septurile
alveolare realizand in timp tabloul de fibroza interstitiala difuza cu zone de transformare
fibrochistica a tes pulm
Corpi azbestozici in spatiile aeriene si pereti bronsiolari
Fibrogeneza ← actiunea iritanta a fibrelor de azbest
Simtpomul caract : DISPNEEA
Tuse uneori productive
EX OB: crepitatii la bazele pulm, degete hipocratice, CPC in stadii avansate
Complicatii grave: Cancerul bronhopulmonar, Mezoteliomul
FORMA ACUTA:
  Succeed expunerilor scurte si intense
 Radioclinic: pneumonie chimica acuta cu lezare alveolara difuza
FORMA CRONICA:
 Debut insidious
 Dispnee de effort
 La 10-15 ani dupa expunere
SILICOZA
Cea mai frecv pneumoconioza
Nu afecteaza difuz interstitial pulmonar decat rar
Evol acuta sau subacuta spre insuf resp sau cardiaca dreapta
DIAGNOSTIC: expunere+tablou radio-clinic+examen histopatologic si mineralogic al
fragm bioptice

PIDF PRIN NOXE CHIMICE

Oxigenoterapia prelungita
-poate prod leziuni pulm severe, uneori letale, in caz de insuf resp sub ventilatie asistata, cazuri cu
surse preexistente de lezare alveolara
Oxizii azotului NO2 si N2O4
- actioneaza prin acidul azotic pe care il formeaza in tesuturi
- se formeaza in silozurile de cereale la 3-10 zile dupa umplerea lor
- inhalarea lor produce “boala lucratorilor din silozuri” a carei gravitate depinde de intensitatea si
durata expunerii; expuneri intense pot det EPA letal.
- evolutie trifazica: un episod bronsiolitic initial, apoi interval de latenta climica 2-5 sapt, apoi
boala reapare: bronsiolita obliteranta difuza
Fumurile industriale
- cele iritante pot prod pneumonie interstitiala chimica cu potential fibrogen: fumurile de
bauxita(oxid de Al), beriliu si cadmiu
- intoxicatia accidentala cu vapori de Hg: de regula letala
- intoxicatia cu paraquat (ierbicid): accidentala / in scop suicid, produce necroze celulalre extinse
in plaman, cord, rinichi
- produsele de rafinare a petrolului, in special kerosenul , pot det dupa ingestie fibroza pulm difuza
RADIATII IONIZANTE
- expunerea toracelui la raze X in doze semnificative in : neo de san, CBP, limfoame maligne,
Tu mediastinale
Pneumonita de iradiere
- complicatie ce apare la aprox. 8 sapt de la incheierea tratam cu min 40 Gy
- poate fi total asimpt / se manif relativ nespecific: dispnee initial usoara, ulterior progreseaza spre
dispnee la ef minim/repaus; tuse seaca/cu sputa minima, mucoasa; subfebrilitate; fatigabilitate
- EO sarac/negativ, discordant cu dispneea si tusea suparatoare
- in formele severe poate apare detresa resp
Fibroza pulmonara postiradiere
- precedata de o pneumonita de iradiere
- modif Rx apar la 6-24 luni postiradiere si persista toata viata
- manif clinice abs/minime; la pac cu afectiuni pulm preexistente : dispnee moderat/severa
si/sau tablou de insuf resp cr
Modif Rx in pneumonita/fibroza de iradiere:
- apar de obicei cu 2-3 sapt inaintea manif clinice
- la inceput, aspect clasic de “geam mat”; ulterior: opacitati multiple micronodulare/nodulare
cu tendinta la confluenta/ sistematizare segmentara
- caracteristic este limitarea modif Rx pulmonare in aria iradiata
Modif morfologice:
- initial endoteliul capilar e afectat, scade perfuzia in zona iradiata, creste permeab vaselor pulm;
ingrosarea interstitiului prin edem, infiltrat mononuclear si exces de colagen; in sp alveolar se
gasesc cel descuamate , exsudat bogat in fibrina sau membrane hialine; dupa 6 luni se constituie
un asp de fibroza nespecifica cu obliterarea sp alveolare si a vaselor din z afectata
Dg:
- dificil, in contextul neoplaziei, tratamentelor administrate si starii imunologice
- DD: recidiva neoplaziei, infectia pulm, determinari pulm la chimioterapie, TEP
Tratament:
- pac cu forme usoare: tratam simptomatic si urmarire
- pac simptomatici: CS p.o. 1mg/kgc/zi cateva sapt
DG PIDF
- evidentierea Rx a unei infiltratii pulmonare difuze de tip interstitial/mixt, asociata cu
semne clinice de pneumopatie dispneizanta la effort si cu anomalii spirografice de tip
restrictiv – interstitial

- eliminarea din grupul pneumopatiilor infiltrative a celor nefibrozante

- identificarea PDIF de cauza cunoscuta printr-o ancheta epidemiologica
- elemente de orientare clinica a dg:
- expuneri la noxe profesionale/domestice: pneumoconioze, alveolite alergice
extriseci, intoxicatii
- tratamente medicamentoase, radioterapie: PIDF iatrogene
- IVS, stenoza Mi, uremie cr: edem pulm interstitial cr
- adenopatii periferice: sarcoidoza, cancer, limfoame, TBC
- degete hipocratice: FPI
- determinari cutanate: sarcoidoza, LES, sclerodermie, neurofibromatoza
- det osoase: histiocitoza X, cancer
- det artic: PR
- det oculare: sarcoidoza
- det mucoase: sdr Sjogren
- elemente de orientare Rx a dg:
torace: - geode osoase: histiocitoza X
- distensie: histiocitoza X
- retractie (plaman mic): FPI
plamani: - predominenta bazala: FPI, colagenoze
- predomineta mediopulm: sarcoidoza, histiocitoza X
- predom apicala: pneumoconioza, TBC
- asp de “sticla mata” : alveolite alergice extrinseci, pneumonie
descuamativa, proteinoza alveolara
- asp miliariform: sarcoidoza, TBC
- asp fibrochistic – fagure: FPI, sclerodermie, histiocitoza X,
limfangiomatoza pleura si diafragm: - pleurezie: colagenoza
 - calcificari, placi pleurale: asbestoza
- pneumotorax: limfangiomatoza, histiocitoza X
ggl mediastinali: - bilaterali: sarcoidoza
- calcificati (coji de ou): silicoza

In PIDF de cauza cunoscuta identificarea ag cauzal, intr-un context clinic, Rx si de laborator e

de regula suficienta.
Problema PIDF de cauza necunoscuta se pune numai dupa eliminarea oricarei cauze cunoscute
potentiale. Dg e relativ usor daca PIDF apare asoc cu o b de sistem bine caracterizataclinic si
paracl.
Mai dificila e confirmarea FPI sugerata de tabloul radioclinic evolutiv , precum si diferentierea de
alte pneumopatii difuze cu tablou asemanator; in ac situatie sunt indicate metode de investigatie
semiinvazive/invazive: LBA, scintigrafie cu Ga67, biopsii pulm transbronsice/chirurgicale.

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTICUL PIDF

- agresiunile brutale infectioase, toxice/antigenice pot da nastere la tablouri de IRA deseori letala
- evolutia spontana a PIDF de cauza necunoscuta e variabila si imprevizibila
- evolutia sub tratament a unor forme de PIDF e favorabila: FPI, unele fibroze pulm din
colagenoze, fibroza pulm dupa radiatii
- dezvoltarea extensiva a fibrozei reprez modalit comuna de evolutie a PIDF
- unele fibroze difuze creaza risc cancerigen crescut

TRATAMENTUL PIDF
- tratamentul IRA: elem primordial – corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie; in
SDRA: tratament specializat in ATI (ventilatie asistata, CPAP, etc)
- in formele subac si cr de PIDF: evictiunea ag etiologic de indata ce a fost identif
- tratam leziunilor prefibrotice: CS si/sau chimioterapie imunosupresoare
- CS p.o/parenteral : aplicata ca medicatie simptomatica in majorit formelor acute de PIDF
- IRC din stadiile avansate ale bolii face necesara oxigenoterapia ca mijloc de corectare a
hipoxemiei, fie numai in timpul efortului, fie cvasipermanent la domiciliu
- dezvoltarea CPC si IVD impune masuri specifice: diuretice= O2-terapie
- transplantul pulmonar – ultima resursa in special la bolnavii tineri cu evol rapida spre insuf resp
-