Culegerea datelor

INTERVIU
1,Informaţii generale:
a.nume şi prenume: H. A.
b.vârstă: 60 ani;
c.Profesia:pensionar
d.Localitatea de domiciliu:Iaşi
e.Diagnosticul la internare
f.Data internării 21.05.2014
2.Obişnuinţe de viaţă
a.Consumatoare de :
b.Alergii cunoscute
3.Probleme de sănătate
a. Antecedente medicale personale:
b. Antecedente heredocolaterale
c.Motivele internării actuale În după-amiaza zilei de 21.05.2014 pacientul iese
în parc la o plimbare în aer liber împreună cu un prieten pensionar, şi încercând să evite nişte
sârme care îi erau în cale pacientul se împiedică, cade şi se loveşte uşor în bordura trotuarului.
Fiind cu un prieten la plimbare, acesta anunţă familia pacientului, care vine în câteva
minute şi îl aduce pe pacient la Serviciul de Urgenţă a Spitalului Judeţean Bacău cu următoarele
simptome: cefalee, pierdere de cunoștință, afazie (tulburări de vorbire), respiraţie îngreunată
(dispnee de tip Kussmaul), semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un
ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), hipertensiune arterială şi edeme ale
membrelor superioare, subfebrilitate, amnezie retrogradă.
Medicul decide internarea de urgenţă, pe secţia Chirurgie Generală.

Istoricul stării actuale:

4.Examenul clinic general:

Tegumente şi mucoase
 Greutate
Înălţime
Ţesut celular subcutanat – normal reprezentat
Sistem ganglionar şi limfatic
Aparat loco-motor
Aparat respirator
Aparat cardio-vascular
Aparat digestiv
Aparat uro-genital
Sistem nervos şi organe de simţ

Investigaţii: Investigaţii clinice, paraclinice şi de laborator efectuate pe perioada

internării 21.05.2014. - 26.05.2014.

Investigaţii clinice şi paraclinice Investigaţii de laborator

- pacientul prezintă cefalee, dispnee, - s-a recoltat sânge pentru determinarea
pierderea cunoştinţei cu semnul grup, Rh; Hb= 11,9 mg; Ht = 38 mg %;
Babinski prezent bilateral, afazie, Leucocite =7000; PH = 6
amnezie retrogradă - motiv pentru care Glicemie =110 mg % VSH = 8- la 1 oră.
se fac următoarele investigaţii: Uree =60 mg %; Ts. =4 minute; Te =15
- E.E.G. în 22.05.2011.; minute; Colesterol = 300 mg %.
- examen neurologic de specialitate în
22.05.2011.
- puncţie lombară pentru recoltare de
L.C.R. în 22.05.2011.
- L.C.R. are aspect de „Apă de stâncă"
- oftalmoscopie =examenul fundului de
ochi în 22.05.2011.;
- RX craniocervicală - arată contuzie
extinsă temporo-parietală stângă.

5. Tratamente:
a. Tratament medicamentos
Manitol 250 ml/zi;
Miofilin f 2x1 i.v.;
Piracetam20%2xl/zi;
Etamsilat fl/zi i.v. Pentoxifilin lf;
 Aspacardintb. 3xl/zi;
Paracetamol 2xl/zi;
Algocalmin tb. 2x1/zi.
Epicriza şi recomandări la externare:
Recomandări la externare:
> repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;
> evitarea efortului fizic şi psihic;
> evitarea stărilor emoţionale;
> respectarea regimului alimentar hiposodat şi hipolipidic;
> urmarea tratamentului prescris de medic - medicamente simptomatice la nevoie;
> revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

B. Nevoile fundamentale afectate – enunțarea problemelor de

dependență/diagnosticelor de îngrijire

Pacientul H. A. se internează în 21.05.2014 iar medicul specialist pune

diagnosticul de Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală minoră prin
cădere de la acelaşi nivel. Stând de vorbă cu soţia pacientului reiese că pacientului
îi sunt alterate următoarele nevoi:
1. nevoia de a respira;
2. nevoia de a bea şi a mânca;
3. nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
4. nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
5. nevoia de a fi curat şi îngrijit;
6. nevoia de a comunica.

Analiza şi interpretarea datelor

Nevoia Diagnostic de Manifestări de Surse de
nursing dependenţă dificultate
1. De a respira - dispnee de tip - respiraţie zgomotoasă - risc de a-şi înghiţi
şi a avea o bună Kussmaul în 4 timpi (inspiraţie- limba
Circulaţie - greutate în pauză- expiraţie- - T.A.=190/100
respiraţie pauză) mmHg
- senzaţie de sufocare
2. De a bea şi - deshidratare - imposibilitatea de a - risc de
amânca se alimenta deshidratare
3.De a se mişca - pacientul are o - cefalee - imobilitate
şi a avea o bună postură incomodă - pierdere de
postură cunoştinţă
4.De a se - pacientul prezintă - nu se poate îmbrăca - imobilitate
îmbrăca şi pierderea cunoştinţei şi dezbrăca
dezbrăca
5. De a fi curat - pacientul nu-şi - pacientul nu-şi poate - pierderea
şi îngrijit poate asigura igiena purta de grijă cunoştinţei
din cauza comei şi a - imobilitate
hemiplegiei
6.De a - afazie - tulburări de vorbire - pierderea
comunica cunoştinţei
- afazie
- imobilitate

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA INTERNĂRII

21.05.2014.-26.05.2014.
Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
nursing autonome delegate
1.Risc de - prevenirea - asigur repaus - Manitol 250 - edemul
apariţia edemului absolut ml/zi cerebral nu s-a
edemului cerebral - Glucoza 33% instalat
cerebral
2.Plagă - plaga să aibă - efectuez - supraveghez - plaga contuză
contuză formă o evoluţie toaleta plăgii plaga are o evoluţie
Minoră favorabilă - pansez plaga - supraveghez bună, nu apar
pansamentul inflamaţii
3.Cefalee - combaterea - administrez Algocalmin 2x1 - după 2 zile
cefaleei (pac. tratamentul f/zi i.m. durerea scade în
prezintă indicat de medic intensitate
durere la
palpare în
regiunea
cervicală şi
occipitală)
4. Amnezie - reluarea - comunic cu - Piracetem - după 2 ore de
retrogradă stării de pacientul 20% 2x1/zi la internare pac.
conştientă - îl orientez în - Pentoxifilin o devine
timp şi spaţiu fiolă conştient
5. HTA=180/ - reducerea - regim desodat - Aspacardin - după 24 de
90 mmHg TA tb.3xl/zi ore TA scade la
- Nifedipin 170/80 mmHg
6. - menţinerea - aplic comprese - Paracetamol tb. - temperatura
Subfebrilitate temperaturii reci 3xl/zi scade după 2
T=38.2 °C corporale în zile la 36,8 °C
limite
normale
7.Imobilizare - prevenirea - efectuez - pacientul nu
complicaţiilor masaje ale prezintă
imobilizării membrelor complicaţii
inferioare şi
superioare
- efectuez cu
pacientul
exerciţii
respiratorii
8.Dificultate - menţinerea - ajut la - pacientul se
în a-şi acorda tegumentelor efectuarea simte bine după
îngrijiri curate şi toaletei efectuarea
igienice integre - schimb lenjeria toaletei
de corp şi de pat
ori de câte ori e
nevoie
: