I.20.

Anatomia chirurgicală a rectului

RECTUL (Rectum)

- ultima porţiune a intestinului gros.

Limite
Limita superioară - punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian;
- corespunde vertebrei S3 şi este indicată în mod constant printr-o uşoară strangulare
(joncţiunea recto-sigmoidiană).
Limita inferioară - orificiul anal.
Rectul - continuă colonul ilio-pelvian,
- coboară prin pelvis, străbate perineul şi se deschide la exterior prin anus.
- are două porţiuni: - pelviană, mai lungă şi mai largă - ampula rectului;
- perineală, îngustă şi mai scurtă - canalul anal.
- cele două segmente ale rectului au o structură, vascularizaţie şi inervaţie diferite, o
patologie distinctă şi principii de tehnică operatorie proprii.
Se explică şi prin originea embriologică diferită:
- ampula rectală, de origine endo-dermală, provine din porţiunea dorsală a cloacei;
- canalul anal, de origine ecto-dermală, se dezvoltă din proctodeum.
Limita celor 2 porţiuni – marg. mediale mm. pubo-rectali, porţiune a mm. ridicători anali.
Direcţia rectului nu îi justifică decât parţial denumirea.
- nu este drept, ci are un traiect uşor sinuos, care descrie câteva inflexiuni.
- în comparaţie cu alte segmente ale intestinului, are o direcţie mult mai rectilinie, caracter
care i-a conferit numele (Intestinum rectum = intestinul drept).
Curburi, unele în plan sagital, altele în plan frontal.
Curburile în plan sagital - 2; dau rectului forma literei „Z”.
- superioară - flexura sacrată (Flexura sacralis):
- concavă anterior, este mai mare, mai adâncă
- urmează faţa pelviană a sacrului, ajungând până la 3 cm înaintea vârfului coccisului.
- rectul se coteşte apoi brusc înapoi, aproape în unghi drept, străbate perineul posterior şi
se îndreaptă în jos şi înapoi, spre anus  flexura perineală (Flexura perinealis):
– concavă posterior şi mai mică decât prima.
- unghiul dintre cele 2 flexuri = limita exterioară dintre porţiunea pelviană şi cea perineală
ale rectului.
- răspunde vârfului prostatei la bărbat şi e situat la 2,5 cm dedesubtul vârfului coccisului;
- la femeie răspunde jumătăţii inferioare a vaginei.
Curburile în plan frontal – 2; dau rectului forma literei „S”.
- mai puţin constante şi exprimate decât cele în plan sagital.
- sunt pe segmentul pelvian
- se datoresc unor depresiuni transversale situate pe feţele sale laterale.
- superioară - concavitatea spre stânga; situată la nivelul vertebrelor S3 – S4;
- inferioară - concavitatea spre dreapta; situată în dreptul articulaţiei sacro-coccigiene.
Forma, conformaţia exterioară şi dimensiunile - în raport cu gradul de umplere.
- când este gol - aspect aproape tubular, mai larg în porţiunea ampulară, turtit în sens
antero-posterior; diametru de 5-6 cm.
- distensie medie - formă fuziformă:
- cu o porţiune mijlocie dilatată – ovoidală sau piriformă, răspunzând ampulei
- cu cele două extremităţi îngustate:
- extremitatea superioară continuă colonul sigmoidian,
- extremitatea inferioară este dată de canalul anal.
- pe feţele laterale ale porţiunii ampulare devin evidente depresiunile, şanţurile
transversale, care determină curburile în plan frontal ale organului şi îi dau un aspect uşor
boselat, saculat.

1
 Șanţurile transversale - produse de plicaturarea peretelui rectal
- proemină în lumenul ampulei sub forma plicelor transversale.
Suprafaţa exterioară a rectului - aspect fasciculat, cărnos, de culoare roşiatică.
- se deosebeşte de colon prin lipsa teniilor musculare, a haustrelor şi a apendicelor epiploice.
- stratul muscular longitudinal – care la nivelul colonului sigmoidian era concentrat sub forma
celor două tenii – la nivelul rectului ia o dezvoltare mult mai mare şi formează o pătură
continuă la suprafaţa lui, dându-i aspectul fasciculat.
Lungimea - 12-14 cm, dintre care: - 9-11 cm - porţiunea ampulară
- 3 - 3,5 cm canalului anal.
Calibrul
- când este goală, ampula rectală are o cavitate virtuală cu un diametru de 2-3 cm;
- când este mijlociu umplută - diametrul ei ajunge la 5-6 cm,
- se poate destinde în mod considerabil, comprimând organele pelviene învecinate.
Capacitatea sa medie = 300-400 cm3.
- canalul anal, fiind strâns de sfinctere, are o cavitate virtuală.
Rectul este foarte extensibil, mai ales în porţiunea sa ampulară.
- este dilatat în mod lent, progresiv de materiile fecale.

SITUAŢIE ŞI RAPORTURI

AMPULA RECTALĂ - situată în partea posterioară a excavaţiei pelviene.

- ocupă aici o lojă pe care i-o delimitează o serie de organe şi formaţiuni anatomice.
Loja rectală este formată:
- posterior - sacrul şi coccisul, pe care se inseră mm. piriform şi coccigian;
- pe părţile laterale – mm. ridicători anali;
- peretele posterior şi pereţii laterali sunt acoperiţi de fascia parietală a pelvisului;
- anterior –septul retro-vezico-prostatic la bărbat; parametrul la femeie;
- în jos – este închisă prin aderenţele ridicătorilor anali şi a fasciilor lor la pereţii rectului;
- în sus –este închisă în mod incomplet de peritoneu, care de pe viscerele pelviene trece
pe pereţii excavaţiei lăsând ca spaţiul pelvi-subperitoneal să comunice cu cel
retroperitoneal.
În interiorul acestei loji, ampula - învelită într-o teacă fibroasă proprie - fascia rectală.
- această fascie este groasă, rezistentă, elastică, adeseori infiltrată de grăsime şi face
parte din fascia viscerală a pelvisului.
-fascia parietală a pelvisului, după ce tapetează faţa superioară a diafragmei pelviene,
ajunge la extremitatea inferioară a ampulei rectale şi se răsfrânge pe ea în sus, formând
fascia rectală.
Fascia rectală se comportă diferit pe cele patru feţe ale ampulei:
- pe faţa posterioară - ajunge până la extremitatea superioară a ampulei, unde se subţiază
progresiv şi apoi dispare.
- pe faţa anterioară - ajunge numai până la linia de reflexie a peritoneului de pe rect pe
vezica urinară la bărbat – pe vagină şi uter la femeie.
- pe părţile laterale - urmează o linie oblică descendentă ce uneşte extremităţile
superioare ale lamelor precedente => fascia rectală are o formă cilindrică.
- extremitatea superioară, mai înaltă în partea posterioară decât în cea anterioară, este
tăiată oblic după un plan care coboară dinapoi-înainte şi de sus în jos.
- porţiunea antero-superioară, care lipseşte, este completată de peritoneu => ampula
rectală este învelită într-o teacă în parte fibroasă, în parte peritoneală, denumită de Thoma
Ionescu - teaca fibro-seroasă a rectului.
- pe părţile laterale, fascia rectală - legată cu lama sacro-recto-genito-pubiană prin
aripioarele rectului, lame de ţesut conjunctiv condensat pe traiectul vaselor rectale mijlocii;
acestea sunt situate în plan frontal.
În spaţiul dintre suprafaţa exterioară a rectului şi fascia sa - un strat de ţs conjunctiv lax
infiltrat de grăsime care permite cu uşurinţă decolarea de jur împrejur a ampulei şi
enuclearea ei.

2
- în acest ţesut conjunctiv - vase sangvine şi limfatice, limfonoduri şi nn. proprii ai organului.
- țs conjunctiv se continuă în sus şi pe părţile lat. cu conjunctivul subperitoneal (Fascia
pelvis).
Fascia rectală
- izolează rectul de organele învecinate şi de restul cavităţii pelviene
- îl fixează în poziţia sa.
- permite mişcări ale rectului în interiorul ei şi fiind elastică se adaptează mereu la forma
organului.
- asigură jocul rectului în spaţiile conjunctive perirectale.

Spaţiile perirectale:
- între fascia rectală şi lamele despărţitoare ale spaţiului pelvi-subperitoneal
- denumite spaţii de clivaj, deoarece sunt ocupate de un ţesut conjunctiv lax şi nu conţin
vase şi nervi mari => permit un acces chirurgical netraumatic şi nehemoragic.
Sunt următoarele:
1. spaţiul pre-rectal - între fascia rectală şi septul recto-vezico-prostatic;
2. spaţiul retro-rectal - între fascia rectală şi faţa pelviană a sacro-coccisului;
- este mai bine dezvoltat, conţine conjunctiv mai lax şi are mai mare importanţă practică;
3. spaţiile latero-rectale - între lamele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii lat. ai pelvisului
- și aceste spaţii sunt ocupate cu ţs conjunctiv lax  decolarea extrafascială a rectului.
- în aceste spaţii se pot dezvolta procese inflamatorii (flegmoane, celulite), care se pot
propaga în sus spre spaţiul retroperitoneal, sau în jos spre rect, perineu sau tegumente.
Ţesutul conjunctivo-grăsos perirectal este numit de clinicieni paraproctium.

Mijloacele de fixare: unele de susţinere, altele de suspensie.

Ampula rectală
- susţinută prin aderenţele sale la planşeul pelvian (mm. ridicători anali şi fasciile lor).
- mm. recto-uretral şi recto-coccigian.
- suspendată prin continuitatea cu colonul sigmoidian, de către peritoneu, de către
pediculii săi vasculari şi de lamele fibroase care se organizează în jurul pediculilor.
Susţinerea ampulei de către perineu (mm. ridicători anali şi diafragma urogenitală)
depăşeşte ca valoare funcţională suspendarea ei de către peritoneu şi vase cu lamele lor
fibroase  slăbirea planşeului pelvi-perineal conduce la prolapsul rectal.
Raporturile ampulei rectale - se realizează prin intermediul fasciei sale şi sunt:
- faţa posterioară - se mulează în concavitatea sacrului şi a coccigelui, pe ale căror părţi
laterale îşi au originea mm. piriformi şi coccigieni.
Aplicate pe planul osteo-muscular prin fascia parietală a pelvisului, se găsesc:
- vasele sacrate mediane şi laterale,
- glomul coccigian (glanda Luschka),
- lanţurile simpatice sacrate unite prin ganglionul impar,
- ramurile anterioare ale nn. al 3-lea şi al 4-lea sacrat.
În ţesutul conjunctiv lax retrorectal se află nodurile limfatice sacrate.
Raporturile feţei posterioare ale ampulei rectale cu sacro-coccisul şi faptul că ea nu este
acoperită de peritoneu, au o aplicaţie chirurgicală: prin rezecţia acestor oase se obţine o
largă cale de acces asupra rectului pelvian.
- feţele laterale sunt acoperite în cea mai mare parte de peritoneu.
- acesta se reflectă de pe ele pe pereţii laterali ai pelvisului formând 2 şanţuri longitudinale
numite recesurile para-rectale.
- prin reflexia peritoneului, feţele laterale sunt împărţite în 2 segmente:
1. segmentul superior - acoperit de peritoneu,
- vine în raport cu colonul sigmoidian şi cu ansele intestinului subţire.
- când rectul se destinde, pereţii lui laterali răspund prin intermediul recesurilor
pararectale, ureterelor şi vaselor iliace interne, iar la femeie se adaugă ovarele şi trompele.
2. segmentul inferior - acoperit de fascia rectală,
- vine în raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior şi cu lama sacrorectogenitopubiană.

3
 - în afara acestei lame se află ureterul şi ramurile vaselor iliace interne.
Faţa anterioară are raporturi diferite la cele două sexe:
La bărbat - peritoneul îmbracă jumătatea superioară a acestei feţe
- se răsfrânge apoi pe faţa superioară a vezicii urinare, formând excavaţia recto-vezicală
(Exca vatio rectovesicalis):
- se află la aproximativ 6-7 cm deasupra anusului;
- în ea coboară ansele pelviene ale intestinului mezenterial şi colonul iliopelvian.
- reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.
- sub ea, ampula rectală este extra-peritoneală și vine în raport cu prostata, veziculele
seminale, ductele deferente şi fundul vezicii urinare.
- raporturile dintre ampula rectală şi organele enumerate - prin intermediul septului recto-
vezico-prostatic (fascia prostato-peritoneală) - o lamă fibrovasculară a fasciei pelvis
- între lamă şi rect se formează spaţiul pre-rectal.

La femeie
- peritoneul trece de pe ampula rectală pe peretele posterior al vaginului şi apoi pe uter,
coborând mai mult spre planşeul pelvian decât la bărbat (la 4-5 cm deasupra anusului).
- realizează excavaţia recto-uterină (Excavatio recto-uterina) / fundul de sac al lui Douglas:
- mai adâncă decât cea rectovezicală de la bărbat
- ocupată de aceleaşi organe, ca şi la bărbat: anse subţiri şi colonul iliopelvian.
- sub acest fund de sac peritoneal, ampula rectală vine în raport cu vaginul.
- între cele două organe se află septul recto-vaginal (Septum rectovaginale) formaţiune a
fasciei viscerale a pelvisului.
- septul e format prin alăturarea fasciei rectale cu a celei vaginale.

CANALUL ANAL – este cuprins în grosimea perineului.

- străbate diafragma pelviană,
- coboară prin perineul posterior între cele 2 fose ischio-anale
- se deschide la exterior prin anus.
- este porţiunea cea mai dreaptă, mai scurtă şi mai fixă a intestinului terminal.
Rectul perineal este mult mai bine fixat decât ampula rectală.
Mijloacele sale de fixare - prin aderenţele traiectului său la:
- mm. ridicători anali, transvers profund al perineului şi sfincter striat extern
- la fasciile şi centrul tendinos al perineului.
Raporturi:
- faţa posterioară – cu chinga ridicătorilor anali, liga-mentul anococcigian şi prelungirile
posterioare ale foselor ischio-anale.
- feţele laterale – dreaptă şi stângă – formează o bună parte a peretelui medial al fosei
ischio-anale respective.
- faţa anterioară are raporturi diferite la bărbat şi la femeie.
La bărbat –raporturi succesive, de sus în jos, cu următoarele organe:
- vârful prostatei, uretra membranoasă, m. transvers profund al perineului care aderă la
peretele rectului
- glandele bulbo-uretrale Cowper
- bulbul penisului.
În partea superioară,
- canalul anal este foarte apropiat de vârful prostatei şi de uretra membranoasă.
- pe măsură ce coboară, cele 2 conducte se îndepărtează – uretra se îndreaptă înainte şi
în jos, iar rectul înapoi şi în jos => între ele spaţiul recto-uretral - forma unei piramide
triunghiulare cu baza la pielea perineului şi cu vârful la nivelul de contact rect – prostată.
- la vârful spaţiului recto-uretral, se găseşte m. recto-uretral.
La femeie
– anterioar - cu peretele posterior al vaginului => spaţiul recto-vaginal.

4
 CONFORMAŢIA INTERIOARĂ - diferită în cele două porţiuni ale rectului.

Ampula rectală
- prezintă o serie de plice longitudinale pasagere, existente doar la rectul în stare de
vacuitate şi care dispar la rectul destins.
- relieful interior - cute transversale permanente, destul de înalte, care nu se şterg pe organul
destins – plice transversale ale rectului / valvulele lui Houston (Plicae transversae recti):
- sunt trei, una pe peretele drept, două pe peretele stâng,
- corespund şanţurilor transversale de pe suprafaţa exterioară a ampulei.
- pot fi privite ca segmente ale unui sistem de fibre spiralate ale păturii musculare circulare,
care ridică mucoasa şi se dispun alternativ pe pereţii laterali ai ampulei.
- ocupă jumătate sau chiar 2/3 din circumferinţa ampulei rectale,
- extremităţile lor se intercalează scalariform, anterior şi posterior  cavitatea rectului ia un
aspect spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal şi în încetinirea progresării sale.
Fiecare plică transversală are o formă semilunară şi prezintă:
- o faţă superioară;
- o faţă inferioară;
- o margine aderentă la perete, mai largă, corespunde depresiunilor de pe faţa exterioară;
- o margine liberă, concavă, ascuţită, proeminentă în lumenul rectului.
- formate printr-o cută a mucoasei ce conţine submucoasă şi un strat de fibre musculare
circulare.
Cea mai constantă şi mai mare dintre plicele transversale - plica lui Kohlrausch:
- se găseşte pe peretele drept
- situată la 6-7 cm deasupra orificiului anal.
Celelalte două se găsesc pe peretele stâng,
- una deasupra, alta sub plica lui Kohlrausch (la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de OA).
Canalul anal
- aspectul interior - caracterizat prin prezenţa coloanelor, valvulelor şi sinusurilor anale.
Coloanele anale Morgagni (Columnae anales)
- 8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-15 mm.
- fiecare coloană are formă piramidală, cu baza spre anus şi cu vârful subţiat prelungindu-
se până în ampula rectală.
- conţin în axul lor un fascicul de fibre musculare longitudinale şi ramuscule fine ale a. şi v.
rectale superioare.
- între 2 coloane alăturate se formează o depresiune longitudinală, care se adânceşte
între bazele coloanelor, luând aspectul unui diverticul.
- coloanele anale de pe un perete pătrund în depresiunile de pe peretele opus => un
dispozitiv de închidere a canalului anal, căruia i se adaugă formaţiuni vasculare dependente
de plexul venos submucos, care se umplu cu sânge şi contribuie la etanşeizarea canalului
(inclusiv pentru gaze).
- bazele a 2 coloane anale vecine - unite printr-o mică plică semilunară a mucoasei,
numită valvulă anală Morgagni (Valvula analis).
- numărul valvulelor este egal cu cel al coloanelor.
- între valvulă şi peretele canalului anal - o fosetă asemănătoare cu un cuib de rândunică
– sinusul anal Morgagni (Sinus analis).
- sinusul apare ca porţiunea inferioară, închisă în fund de sac, a depresiunii (şanţului)
dintre coloanele Morgagni.
Sinusurile anale
- au rolul de a reţine mucusul produs de glandele mucoasei, care serveşte la lubrifierea
bolului fecal şi ajută astfel la eliminarea lui.
- cele posterioare sunt mai adânci şi reţin resturi de fecale şi microbi, care pot infecta
peretele rectal şi să dea abcese.
- sunt locuri de predilecţie pentru localizarea oxiurilor.
Zona hemoroidală a clinicienilor
- aria circulară care corespunde porţiunilor mai proeminente ale coloanelor anale.

5
 - aici în submucoasă se găsesc dilataţii ampulare ale plexului venos rectal
- staza sangvină şi dilatarea lor varicoasă constituie o cauză a hemoroizilor interni.
Coloanele şi valvulele anale
- sunt cute permanente ale mucoasei, care nu se şterg nici când rectul este destins.
- regiunea circulară care corespunde coloanelor anale se numeşte zonă colonară.
„linea pectinata” (de la pecten, latineşte = piepten):
- linia ondulată care trece prin baza coloanelor anale şi de-a lungul căreia se înşiră
valvulele anale Morgagni,
- corespunde mijlocului sfincterului anal intern.
- la acest nivel s-a găsit membrana anală în decursul dezvoltării embrionare => reprezintă
zona de joncţiune dintre porţiunea de origine endodermală (provenită din cloacă) şi cea de
origine ectodermală (derivată din foseta anală sau proctodaeum).
Ea marchează limita aproximativă dintre:
- teritoriul de inervaţie somatic şi cel visceral,
- sistemul venos port şi cel cav inferior,
- limfaticele viscerale şi cele somatice.
Uneori, mai des la copii, pe marginea liberă a valvulelor anale se găsesc mici
proeminenţe (papile anale) care îi dau un aspect zimţat.
Pectenul (Pecten analis) / zona intermediară:
- formă circulară,
- începe la linia pectinată şi coboară pe o distanţă de aprox. 12-15 mm până la nivelul
„liniei albe” a lui Hilton:
- această linie este o depresiune circulară, puţin adâncă, uşor ondulată, care se poate
simţi prin TR şi se poate vedea la examenul rectoscopic (pe viu apare albăstruie).
- importanţa liniei albe - indică separaţia dintre sfincterul anal intern şi porţiunea
subcutanată a sfincterului anal extern (linia sau şanţul inter-sfincterian).
Zona cutanată - ultima zonă a canalului anal
- sub linia Hilton, până la anus,.
- măsoară 6-8 mm înălţime.

STRUCTURA RECTULUI

În constituţia pereţilor rectului, a căror grosime creşte pe măsură ce înaintăm spre

extremitatea inferioară, vom găsi aceleaşi tunici.
1. Tunica externă - formată din peritoneu şi adventiţie.
- peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioară a ampulei rectale.
- la acest nivel seroasa înveleşte faţa anterioară şi o parte a feţelor laterale ale ampulei, apoi
se reflectă – anterior, pe organele genito-urinare (formează fundul de sac Douglas) şi lateral
pe pereţii pelvisului (formează recesurile pararectale).
- restul rectului este învelit într-o adventiţie formată din ţesut conjunctiv lax;
- aceasta se continuă cu ţs conjunctiv al pelvisului (adventiţia nu trebuie confundată cu teaca
fibroasă a rectului).
2. Tunica musculară (Tunica muscularis)
- bine dezvoltată şi constituită din fibre longitudinale şi circulare.
Stratul longitudinal (Stratum longitudinale)
- la exterior şi rezultă din dispersarea celor 2 tenii de pe colonul sigmoid.
- formează o pătură continuă, mai groasă pe feţele anterioară şi posterioară ale rectului.
- în cursul defecaţiei, contracţia fibrelor longitudinale scurtează rectul şi îl ridică peste
bolul fecal.
- fibrele longitudinale nu coboară toate până la anus:
- cele mai profunde, pătrund în şanţurile transversale de la suprafaţa exterioară a ampulei
rectale şi se continuă cu fibrele stratului circular.
- în compensaţie, din stratul circular se desprind fibre ce coboară de la nivelul aceloraşi
şanţuri transversale şi intrând în stratul longitudinal le înlocuiesc => cele 2 straturi,
longitudinal şi circular ale tunicii musculare se continuă unul cu altul  activitate sinergică.

6
 - ajunse la nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se împart în 3 fascicule care se
comportă diferit:
a) Cele externe se termină pe fascia superioară a diafragmei pelviene.
b) Cele mijlocii se termină pe o lamă tendinoasă (membrana Laimer), întreţesându-se cu
fibrele mediale ale ridicătorului anal.
c) Cele interne au o dispoziţie complexă.
- ele fuzionează cu fibrele striate ale fasciculului pubo-rectal din ridicătorul anal şi
formează „fasciculul longitudinal conjunct” (conjoint longitudinal coat).
- acesta coboară între sfincterul intern şi cel extern ai anusului
- se continuă apoi în cea mai mare parte cu o lamă de fibre conjunctivo-elastice.
- lama se împarte la rândul ei în mai multe septe care iradiază ca un evantai.
- septul cel mai medial trece printre sfincterul intern şi fasciculul subcutanat al sfincterului
extern (septul intermuscular) şi se inseră pe corionul tegum. canalului anal pe linia albe.
- altele iradiază în sfincterul intern al anusului,
- cele mai multe septe se fixează pe piele, de la nivelul liniei albe până la periferia OA.
- ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea din urmă se găsesc şi fibre
musculare, care constituie muşchiul Corrugator cutis ani - contracţia lui contribuie la cutarea
pielii perianale.
Din stratul longitudinal se desprind 2 fascicule subţiri de fibre:
- m. recto-coccigian (M. rectococcygeus) - spre vertebrele a 2-a şi a 3-a coccigiene.
- m. recto-uretral (M. recto-urethralis) - la porţiunea membranoasă a uretrei masculine.

Stratul circular (Stratum circulare)

- se găseşte profund, sub stratul longitudinal, şi se întinde pe toată lungimea rectului.
- aceste fibre se hipertrofiază în anumite regiuni ale organului formând sfinctere.
- cel mai important sfincter - la nivelul canalului anal - sfincterul intern al anusului (M.
sphincter ani internus).
- este gros de 3-5 mm şi înalt de 2 cm.
- se întinde din regiunea coloanelor anale până la linia albă Hilton.
- în afara lui, separat prin fibrele stratului longitudinal - sfincterul extern al anusului (striat).
Pe lângă sfincterul intern, bine individualizat, s-au mai descris şi altele – de fapt simple
îngroşări locale ale musculaturii circulare:
- Sfincterul superior al lui O’Beirne - la unirea ampulei rectale cu colonul sigmoidian.
- Sfincterul lui Nélaton - corespunde bazei plicei semilunare Kohlrausch
- situat la 6-8 cm deasupra orificiului anal.
Închiderea canalului anal, funcţiunea de continenţă
- capacitatea de a reţine fecalele şi de a efectua eliminarea lor voluntară
- canalul anal este închis complet în mod activ de către sfincterul intern (neted).
- acţiunea lui este completată de către sfincterul extern (striat).
- un rol important îi revine fasciculului puborectal al ridicătorului anal, a cărui buclă trage
înainte flexura perineală a rectului; când el se relaxează, canalul anal se deplasează înapoi.
- cei trei muşchi se găsesc într-o stare de tonus permanent.
3. Stratul submucos (Tela submucosa) permite alunecarea mucoasei.
- structura obişnuită şi conţine abundente reţele vasculare – mai ales plexuri venoase – a
căror dilatare varicoasă dă nodulii hemoroidali.
- este foarte laxă, mai ales la nivelul ampulei rectale, astfel că mucoasa poate aluneca cu
uşurinţă peste musculară. Această particularitate permite prolapsul mucoasei –nu trebuie
confundat cu prolapsul întregului organ sau prolapsul total – precum şi decolarea şi
extirparea mucoasei.
- în reg. pectenului, în submucoasă - inel din celule musculare netede şi fibre colagene.
- ele provin din fasciculul longitudinal conjunct şi se fixează la corionul tegumentului.
- inelul se poate scleroza în urma proceselor inflamatorii şi să dea naştere unor stenoze.
4. Tunica mucoasă (Tunica mucosa)
- formată din: - componenta epitelială (epiteliul de suprafaţă şi aparatul glandular)
- componenta conjunctivo-reticulară (corionul).

7
 - prezintă aspecte variate şi deosebiri structurale în diferitele regiuni ale rectului.
La nivelul joncţiunii rectosigmoidiene - trecerea bruscă de la mucoasa uşor rugoasă a
colonului la cea netedă a rectului:
1. Zona superioară
- corespunde ampulei rectale şi regiunii columnare a canalului anal;
- aici mucoasa are caractere asemănătoare cu cea din restul intestinului gros.
Mucoasa ampulei – palidă;
- lasă să se vadă prin transparenţa ei ramificaţiile vaselor rectale superioare.
Structural
- epiteliu de tip intestinal: simplu, cilindric, cu celule absorbante şi caliciforme
- numeroase gl. Lieberkühn formate aproape exclusiv din celule caliciforme, mucipare.
- corionul este infiltrat difuz cu limfocite, dar conţine şi foliculi limfatici solitari.
- mucoasa ampulei are capacitatea de absorbţie  administrarea unor medicamente ..
Mucoasa regiunii colonare a canalului anal
- culoare albăstruie din cauza plexului venos submucos.
- structura - similară cu a mucoasei ampulare.
- în regiunea sinusurilor anale - glandele anale: tubulare, lungi, străbat submucoasa şi se
înfundă uneori adânc în sfincterul striat.
Limita dintre mucoasa ampulei şi cea a zonei columnare - o linie circulară, dinţată, care
trece prin vârfurile coloanelor anale; s.n. linia anorectală (Linea anorectalis).
2. Zona de tranziţie / pectenul
- zona superioară se întrerupe la nivelul unei linii circulare, sinuoase, festonate, care trece
prin marginea liberă a valvulelor şi prin baza coloanelor anale – numită linia pectinată.
- sub această linie, până în vecinătatea liniei albe Hilton = zona de tranziţie / pectenul.
Epiteliul acestei zone - pavimentos, stratificat, necheratinizat,
Corionul bogat în fibre elastice începe să schiţeze papile.
Inervaţia - bogată - explică marea sensibilitate dureroasă a acestei zone.
3. Zona cutanată
- începe de la nivelul liniei albe Hilton / ano-cutanate (Linea anocutanea).
- aici, canalul anal este căptuşit cu o piele modificată; fină, pigmentată, umedă, lipsită de
glande şi de fire de păr.
- epiteliul stratificat se cheratinizează treptat,
- corionul ia caracterele dermului.
- are o limită terminală, mai puţin precizată - tot o linie circulară sinuoasă, festonată, situată
la aprox. 1 cm în afara OA, la nivelul căreia se face trecerea treptată la pielea perineului.

ANUSUL (Anus) - (lat. annulus – inel; gr. – proktos)

- orificiul prin care rectul se deschide la exterior.

- situat în perineul post., în profunzimea şanţului interfesier, înaintea coccisului (cu 20-25
mm) şi imediat înapoia liniei bi-ischiadice.
- forma unei fisuri sagitale, cu 2 margini laterale şi 2 comisuri, anterioară şi posterioară.
- stă închis în mod obişnuit şi nu se deschide decât la trecerea materiilor fecale; este
extensibil.
Pielea anusului
- o piele modificată, încreţită într-o serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului,
- umedă, pigmentată, aderentă şi lipsită de peri.
- bogată în glande sebacee şi sudoripare care îi dau un aspect mamelonat;
- dintre aceste glande se disting prin volumul lor apreciabil glandele circum-anale
apocrine, care formează un cerc la mică distanţă de orificiu.
Aparatul muscular – reprez. de musculatura canalului anal (în special cele 2 sfinctere).
Unii autori, ataşează anusului o porţiune a canalului anal şi îi extind prin aceasta limita
superioară până la linia ondulată formată de valvulele anale (linia pectinată sau anorectală).
El devine în acest caz un canal şi nu un orificiu.

8
 VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA RECTULUI

ARTERELE - rectale: superioară, mijlocii şi inferioare.

- principala – de fapt adevărata arteră a rectului – este rectala superioară; celelalte au un
rol accesor, secundar. Arterele rectale mai sunt numite hemoroidale.
A. rectală superioară - ramura terminală a mezentericei inferioare.
- se divide în 2 ramuri care coboară pe feţele laterale ale ampulei  dau la rândul lor
numeroase ramuri situate sub fascia rectală, care pătrund în pereţii rectului.
- unele irigă tunicile ampulei, altele formează un plex submucos care asigură irigaţia
întregii mucoase a rectului, deci şi a canalului anal.
Aa. rectale mijlocii (dreaptă și stângă) - din iliacele interne.
- de dimensiuni reduse, ele sunt mai mult artere genitale decât rectale.
- dau câteva ramuri care irigă pereţii antero-laterali ai porţiunii joase a ampulei şi canalul
anal (cu excepţia mucoasei).
Aa. rectale inferioare - din arterele ruşinoase.
- se găsesc sub mm. ridicători anali, străbat fosa ischio-anală şi participă la irigarea
canalului anal (inclusiv a sfincterelor şi a tegumentelor perineale, dar cu excepţia mucoasei).
A. sacrată mediană trimite ramuri subţiri feţei posterioare a ampulei şi canalului anal.
Între aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze de calibru redus.
Arterele rectale stabilesc anastomoze cu arterele organelor vecine: - cea mai importantă
este anastomoza lui Südeck dintre rectala superioară stângă şi arterele sigmoidiene.

VENELE - originea într-un plex foarte bogat situat în submucoasă, numit plexul venos
rectal (Plexus venosus rectalis) numit şi „plexul hemoroidal”.
Plexul - se întinde pe toată înălţimea rectului
- este mai bine dezvoltat în porţiunea perineală.
- aici prezintă, la nivelul valvulelor anale, numeroase dilataţii ampulare între care se
individualizează venule mari, sinuoase, ce ridică mucoasa canalului anal sub forma
coloanelor Morgagni.
- aici se mai găsesc anastomoze arterio-venoase de aspectul unor formaţiuni glomerulare,
numite glomeruli rectali (Glomerula rectalia):
- sunt umpluţi cu sânge arterial şi ansamblul lor se comportă ca un ţesut erectil – Corpus
cavernosum recti.
- umplerea lor cu sânge completează acţiunea sfincterelor, de închidere a canalului anal.
- hemoroizii interni se dezvoltă din aceşti glomeruli rectali– de aceea sângele pierdut prin
ruperea lor este roşu deschis, sânge arterial.
Din plexul venos rectal pleacă venule care străbat tunica musculară şi apoi dau naştere
venelor rectale sau hemoroidale.
V. rectală superioară (impară) culege sângele de la ampula rectală şi îl duce în vena
mezenterică inferioară (teritoriu al venei porte).
Vv. rectale mijlocii, subţiri, cu valoare redusă, pleacă din porţiunea inferioară a ampulei
şi se varsă în vv. iliace interne.
Vv. rectale inferioare adună sângele din regiunea canalului anal şi îl conduc în venele
ruşinoase interne – acestea tributare tot ale vv. iliace interne, deci teritoriu cav inferior.
=> la nivelul rectului se realizează o importantă comunicare între sistemul v. porte şi cel al
v. cave inferioare – o anastomoză porto-cavă.

LIMFATICELE - iau naştere dintr-un plex mucos şi altul submucos.

- Pe feţele laterale ale ampulei rectale, aşezate direct pe tunica musculară, se află
nodurile limfatice pararectale sau anorectale [Nn. limphatic pararectales (anorectales)].
Vasele limfatice care pornesc de aici formează 3 pediculi ce urmează traiectul venelor.
Pediculul superior, pediculul principal, este satelit al a. rectală superioară şi mezenterică
inferioară şi conduce limfa de la ampula rectală (în mică măsură şi de la canalul anal).
Pe traiectul acestor vase sunt intercalate câteva grupe de noduri limfatice:
- nodurile de pe faţa posterioară a ampulei şi la bifurcaţia vaselor rectale superioare

9
(nodurile rectale superioare).
- nodurile sacrate dispuse între rect şi faţa pelviană a sacrului
- nodurile mezenterice inferioare, situate în mezocolonul sigmoidian şi apoi de-a lungul
arterei omonime. Unele vase limfatice nu se întrerup în nodurile intermediare, ci ajung direct
în cele mezenterice inferioare.
Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor rectale mijlocii, adună limfa
din porţiunea inferioară a ampulei şi din cea mai mare parte a canalului anal; se termină în
nodurile iliace interne.
Pediculul inferior colectează limfa porţiunii inferioare a canalului anal şi a zonei
perianale şi o duce la nodurile inghinale superficiale.
Teritoriile diferiţilor pediculi se întrepătrund şi între ele există o serie de anastomoze.
Limfaticele rectului stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor învecinate (vezică,
prostată, vagină şi altele).

Inervaţia rectului este predominant organo-vegetativă.

La porţiunea inferioară a ampulei rectale vin, prin aripioarele sale laterale, plexurile rectale
mijlocii. Acestea se desprind din marele plex hipogastric inferior, formaţiune mixtă care
conţine:
- fibre simpatice (venite prin n. presacrat),
- fibre parasimpatice (venite prin nn. splanhnici pelvieni).
Porţiunea inferioară a canalului anal şi sfincterul intern al anusului primesc fibre simpatice
venite prin plexul anal inferior care însoţeşte artera omonimă.
La porţiunea inferioară a canalului anal vin nn. rectali inferiori (N. anal sau hemoroidal):
- sunt nervi somatici;
- deţin sensibilitatea teritoriului situat sub valvulele anale, a tegumentelor perianale
- conţin fibre motorii pentru m. sfincter extern al anusului.
Dubla inervaţie a canalului anal - explicaţie onto-genetică:
- porţiunea inferioară, subvalvulară, de origine ectodermală, are sensibilitate foarte mare
la stimulii termici, dureroşi şi tactili (la fel cu pielea).
- porţiunea superioară, de origine endodermală, are o sensibilitate redusă la stimulii din
prima categorie; este însă impresionată de distensia organului (la fel cu intestinul).
Fibrele simpatice eferente, după ce au făcut sinapsă în ganglionul mezenteric inferior,
trec prin formaţiunile nervoase descrise mai sus fără să se întrerupă şi ajung la musculatura
rectului unde determină inhibiţia musculaturii expulzive şi contracţia sfincterului intern.
Fibrele parasimpatice trec şi ele fără staţie sinaptică prin formaţiunile nervoase descrise
şi fac sinapsa în plexul mienteric; ele determină contracţia musculaturii expulzive şi inhibiţia
(relaxarea) sfincterului intern.
Impulsurile aferente - conduse prin fibrele simpatice şi parasimpatice.
Defecaţia - act reflex, sub control cortical; se produce în mod normal odată la 24 de ore.
- materiile fecale nu se acumulează în ampula rectală ci în colonul sigmoidian.
- când în urma peristaltismului sigmoidian, fecalele trecute în ampula rectală (în cantitate
de 200-300 g) exercită o presiune de circa 40-50 mm Hg asupra pereţilor ei, se declanşează
senzaţia de necesitate a defecării.
1.Dacă individul consimte la efectuarea actului, atunci o undă peristaltică porneşte de la
colon şi ajunge până la rect, sfincterele se relaxează şi bolul fecal este expulzat.
Fibrele parasimpatice aferente şi eferente au rol în defecaţia normală.
- stimulii porniţi de la terminaţiile nervoase din pereţii ampulei rectale sunt conduşi pe
calea nn. splanhnici pelvieni şi ruşinoşi la centrul ano-spinal din măduva sacrată (S2-S4).
- se întorc la musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern) pe calea aceloraşi nervi.
- centrul ano-spinal se află sub control cortical.
- sub influenţa acestui stimul - inhibarea acţiunii tonice a n. rectal inferior (din n. ruşinos)
asupra sfincterului extern (striat) şi consecutiv relaxarea lui.
- în acelaşi timp se relaxează şi m. puborectal, care face să se şteargă cotul dintre cele 2
porţiuni ale rectului.
2. Dacă individul nu consimte la defecare, se produce contracţia sfincterului extern, a mm.

10
gluteali, a ridicătorilor anali.
- simpaticul măreşte contracţia tonică a sfincterului intern şi inhibă mişcările peristaltice,
care sunt înlocuite cu mişcări antiperistaltice; consecutiv materiile fecale sunt trecute înapoi
în colonul sigmoidian.
La efectuarea defecaţiei - un efort care pune în acţiune în mod voluntar numeroşi muşchi:
- după ce glota s-a închis, astfel ca plămânii umpluţi cu aer să ofere un sprijin solid
pereţilor toracelui, se contractă puternic mm. abdominali şi diafragma.

Explorare şi căi de acces.

Cele mai comune mijloace sunt inspecţia şi examenul digital anorectal (tuşeul ano-rectal).
Tușeul ano-rectal:
- se execută cu indexul înmănuşat, ţinut în extensie şi apoi în flexiune.
- după introducerea degetului, el este înconjurat de porţ. subcutanată a sfincterului extern;
- se percepe şanţul intersfincterian şi sfincterul intern;
- urmează inelul ano-rectal format:
- posterior de bucla mm. pubo-rectali
- pe laterale de sfincterul intern şi de fasciculul profund al sfincterului extern;
- se simte plica transversală inferioară şi uneori cea mijlocie.
Căile de acces - 4:
Calea naturală, transanală, după prealabilă dilatare.
Calea perineală:
- se incizează pielea perineului, circular în jurul anusului, se pătrunde în profunzime.
- se eliberează rectul prin incizia tuturor legăturilor (lig. ano-coccigian, mm. ridicători,
rafeul ano-bulbar, m. recto-uretral sau recto-vaginal).
- urmează izolarea rectului prin spaţiile pre- şi retro-rectal.
Calea sacrată. Se rezecă coccigele şi o parte a sacrului (nu trebuie să depăşească în sus
gaura a 3-a sacrată) şi se eliberează rectul din loja lui.
Calea abdominală. Prin laparotomie se poate aborda joncţiunea recto-sigmoidiană şi
porţiunea superioară a ampulei rectale.
Calea mixtă.
- primul timp al operaţiei - pe cale abdominală;
- al 2-lea pe cale perineală sau sacrată.

11