Curs 1

ECHIPAMENTE CELIOSCOPICE

Pentru a intra in cavitatea peritoniala avem nevoie de o sursa de lumina. In

spate avem un bec sau un led. De la situ avem nevoie de un cablu optic care merge
la telescop iar telescopul il vom introduce in abdomen printr o………(nu am
inteles)

Telescopul este un tub rigid care contine lentile de aer si sticla. Acestea vor
transmite lumina. Avem lentile puse in mijloc care vor transmite imaginea iar
fibrele de sticla vor transmite lumina.
Fibrele de sticla masioneaza lentilele(sistem Hopckins).

Camera poate fi incorporata in telescop sau poate fi o interfata. Cipul poate fi

in camera atasat sau doar la telescop. Daca cipul este in varf se observa o imagine
in profunzime fata de imaginea clasica care arata mai mult 2D. Daca arata 3D
trebuie sa avem 2 camere pe aceelasi telescop. La 3D vedem organul operat
(inclusive si partea nevazuta a acestuia).

Trocarele sunt niste tuburi care au un mandren ascutit si care se introduc printr-
o incizie de 5mm sau 10 mm in abdomenul bolnavului dupa ce acesta a fost umflat
cu CO2 .
Mandrenul poate fi conic sau piramidal. Cu mandrenul piramidal intram mai
usor in abdomen( la aia care au muschi) dar va ramane o cicatrice stelata care prin
extensia abdomenului se poate transforma in hernie. Mandrenul piramidal lasa o
cicatrice circulara si este folosit mai mult la femeile obeze.
Exista mai multe exemple de trocare :

 cu valve magnetice (o bila ce sta in centrul orificiului, un magnet de jur

imprejur si o bila din metal. Cand vine instrumentul bila se da la o parte
impedicand aerul sa iasa din cavitatea peritoniala)
 de plastic (sunt de unica folosinta;; au un atasament, o spirala din plastic
care va fi rasucita de chirurg pana ajunge in dreptul peretelui abdominal,iar
trocarul nu va mai culisa cu un instrument care sta pe trocar)
 sau de metal (refolosibile).

Pensele sunt cu grosimea de 5cm, lungimea de 33cm. Pensele sunt de mai

multe tipuri :
 cu articulatie ( se misca una sau 2 ramuri ), pot fi abrasive sau mai soft.
 cu santuri mari: pentru viscerele care vor fi excizate( daca punem pensa pe
colecist trebuie sa il scoatem dar daca nu vrem avem nevoie de o pensa cu
fereastra).
 cu dinti pentru viscerele care vor urma extrase sunt si pense mai usoare pt
manipularea stomacului (fara scoatere).
Pensa are o camasa din ebonita si un insert ce poate avea la capat ramuri
de pensa. Insertul(sau miezul) metalic va fi introdus in camasa si pe acesta
exista o maciuca care va intra intr-un scaun in maner.
Manerul este cu sau fara cremaliera.
Putem avea pense cu articulatii ce se pot indoi pentru a merge in unghiuri
diedre. Pensa este cu ebonita pentru a putea fi folosit curentu electric care va
fi transmis la miez printr-un cablu atunci cand avem de facut hemostaza pe
vasele mai mici de 3 mm. Cremaliera tine tot timpul pensa inchisa fara a mai
strange, eliberand o mana a chirurgului .
Exista un alt tip de maner mai ergonomic care poate fi inchis si deschis
cu 2 degete.
Sunt pense care nu se desfac si atunci intre miez si camasa se poate
aduna sange care daca se pietrifica va rupe miezul. Pentru a preveni, dupa
fiecare operatie se introduce un jet de apa pt spalare.

La bisturiul electric si scala trebuie sa avem grija cat curent folosim

deoarece daca pacientul este mai slab punem un nr mai mic de W.
Daca e mai gras, folosim un nr mai marede W ca sa poata trece curentul prin
aceasta.
Trebuie aplicat cel mai mic curent deoarece daca aplicam un curent mai
mare acesta poate sa se duca si in celalte tesuturi si vor exista necroze care
aparent nu sunt vizibile dar incep sa se vada dupa 6 zile.
Cuagularea poate fi bi/unipolara.
Prin cuagularea unipolara se intelege ca curentul trece prin bolanv, de la
generator la pensa, la un electrod neutru si apoi in aparat. Daca lucram in
apropierea cordului va trebui sa lucram cu o pensa bipolara deoarece
curentul trece doar prin capetele pensei de la ramura dreapta la cea stanga.
In miez sunt 2 ramuri izolate, astfel pe o ramura intra sau ies electronii.
Manerul acestei pense bipolare sta mereu inchis iar cand strangem se va
deschide.
In Cuagulare bipolara se folosesc pense de tip Ligasure in care avem un
feedback la curent. Se strange din maner si la un moment dat se opreste
singur din cuagulare atunci cand prin feedback, unitatea de control a decis ca
s-a cuagulat destul. Dupa apasam pe tragaci si vom sectiona zona.
Crosetul coagulator este pentru cuagularea monopolara si prezinta carlig
pentru agatarea testului sau taierea acestuia. Bila si spatula vor coagula in
suprafata. Aparatul are posibilitatea de a coagula in spray, in soft sau
coagulare mai fortata.
Carligul coagulator poate fi din ebonita sau ceramica( rezistent la 200°).
Camasile de ebonita sau ceramica sa fie intacte pentru ca astfel curentul se
va scurge prin gauri in alte organe care nu se vad deoarece camera sta pe
varful instrumentului, nu si pe partea laterala si de aici viscerele pot fi
necrozate de curentul secundar.

Foarfeci laparoscopici sunt de 5 sau 10 mm grosime de diferte

forme(drept,scurt,curb).
Cu cat suntem mai in profunzime cu atat mai mare nevoie avem de un
instrument lung si curb.
Unii foarcei au zimti pentru a tine tesutul in foarfec pentru a nu derapa.
Foarfecele poate fi pus la un curent de cuagulare.

Aspirolavorul este o pompa cu care aspiri si o alta pompa care impinge

lichidul intr-o tija care va putea spala interiorul bolnavului.
Exista un alt tip de aspirolavor care are o pompa cu zbaturi( grile ca o
scaritia). Prin acele grile se va face o presiune negativa pe furtun . Mai exista
inca o grila care va impinge lichidul. Tija de aspirator este una singura dar la
capat sunt 2 intrari :una pt instilare care este rosie(pompa pozitiva) si una
pentru aspiratie care este albastra.

Aplicatorul de clipuri este o pensa mai groasa care adaposteste niste clipuri
ca o potcoava. Apasand pe maner noi vom strivi clipul pe un tesut.
 Portacul este tot o pensa dar mai groasa, autostatica cu care vom prinde
acul cu care vom coase laparoscopic. Putem avea un portac cu foarfece care
intra mai in profunzime si cu ajutorul caruia putem taia firul la sfarsit.

Departatorul in laba de gasca se introduce drept si strans prin trocar, la capat

avand niste rotite( un apt pentru articulatie si un apt pentru desfacerea
evantaiului). Daca lucram pe ficat cu o singura pensa am avea sansa sa il
taiem pt ca e ft greu. Daca avem 3 pense fiindca sunt late si subtiri avem
sansa sa nu sechinam ficatul.

TUTORE PENTRU COLPOTOMIE este un device care se introduce in

vagin si care imbratiseaza colul uterin. Cand se face histerectomia
laparoscopica trebuie sa sectionam duomul vaginal care e in jurul colului
uterin. Aceasta zona a devicelui ne permite sa nu sectionam decat vaginul si
nu si colul uterin.

Impingatorul de nod extracorporeal roeder (nu se foloseste cand putem

sutura cu ac). Acesta cand impinge se va strange singur formand un nod.

SAC DE EXTRACTIE (“ENDO BAG”) are o bursa de jur imprejur facuta

dintr-un fir care se poate strange la gura . Aici vom pune piesa de extractie si
vom trage de siret pana la orificiul. Acolo vom dilata putin si vom scoate
continutul din sac fara a contamina peretele abdominal.

Videorecorderul contine o camera cu care se pot inregistra filme pt studenti ,

chirurg, bolnav.
Instrumentele se spala ft bine se pun intr-o cutie iar cutia se duce in
autoclave.

ECHIPAMENTELE CELIOSCOPICE

Se utilizeaza doar la indicatia medicului;

-trebuie omologate;

-ies din garantie daca sunt impropriu folosite;

 - trebuie incercate inainte daca sunt complete si functionale, pentru a se proteja
personalul si bolnavii;

- reparatiile se fac dupa decontaminarea instrumentarului.

- trebuie mentinute in mediu fara umezeala;

- se folosesc doar accesorii originale;

- se citeste cartea de istructiuni;

- medicul este responsabil de toate;

VOLTAJUL LA PRIZA ESTE CEL BUN?

! Cele electrice nu se folosesc in vapori inflamabili!

Se folosesc sigurante de acelasi tip cu originalele;

Accesoriile medicale se folosesc de persoanele pregatite tehnic (bioingineri).

Testul de functionare se face inainte de fiecare operatie.

se lucreaza cu solutii sterile.

se curata, dar se sterilizeaza doar partea care intra in cimpul operator.

trebuie un set de rezerva gata de functionare.

in caz de suspiciune de deficienta,se opreste echipamentul pt.a fi verificat de personalul

autorizat.

pompa de aspirator are presiune de 400mm.

A se verifica daca tuburile nu sunt impletite sau intortochiate.

a se utiliza filtre biologice si hidrofobice intre pacient si aparat.

se utilizeaza recipiente flexibile de aspiratie (cele de sticla pot exploda).

Poate apare embolie gazoasa daca se instileaza aer in loc de lichid.

Trebuie in orice moment un recipient de rezerva,plin.

A se folosi accesorii decontaminte.

Temperatura ambientala este de 10-40 de grade celsius.

 - umiditatea admisa este de este de 30-75%.

- alimentarea cu curent se face in priza fixa la perete.

- schimbarea recipientelor doar cu aparatul inchis.

- aspirolavorul se autoopreste cind presiunea este mai mare de 500 mm hg.

Daca pompa aspirolavorului nu porneste,este o fisura in sistem.

- tuburile sunt umplute inante de operatie.

- sistemul se porneste pe aspiratie sau lavaj cand apasam clapetele tijei.

Tuburile se clatesc cu apa curenta.

Sterilizarea se face cu echipamentul asamblat.

Tuburile se autoclaveaza la 134 grade, 5 min la 3 bari sau cu oxid de etilena.

Dezinfectia la rece se face prin imersie completa in solutii aprobate de produca -tor, dupa care se
clatesc cu apa sterila.

- aparatele se verifica de specialisti,anual.

- containerul de aspirare este de 3 l,iar de instilare de 2 litri, fluxul de aspirare/lavaj este

1,8l/min.

- voltajul este de 220-240 v,siguranta de 500ma.

- depozitarea se face intre -40 si 70 grade.

Personalul nu trebuie sa atinga concomitent bolnavul si aparatul.

- se scoate aparatul din priza intre functionari (tras de stecher, nu de fir).

- a se lasa spatiu de racire pentru aparat.

- a nu se bloca orificiile de aerisire ale aparatului.

- a nu se lasa aparatul langa surse de caldura,la lumina solara,in vibratii sau socuri.

- curatarea se face fara solutii alcoolice

Tubul sony trinitron are:

- 600 linii orizontale,

- filtru antidistorsiune a imaginii,
- balanta de alb stabila,
 - corectare rgb,
- sincronizare,
- demagnetizare.

Sursa de lumina are

- intensitatea luminii intre 0 si 100%;

- are obturator automat, in functie de apropierea telescopului de situsul operator sau de
luminozitatea campului operator.

Pt.sistemul manual, luminozitatea este 30-70%

Cu cat intensitatea luminii este mai mare cu atat creste si temperatura la capatul telescopului.

Interconexiuni :

panoul posterior al unitatii de control a camerei video (video out) la sursa de lumina (video in);

cablul s-vhs de la iesirea s-vhs a panoului posterior a unitatii de control a camerei video la
intrarea y/c din spatele monitorului.

Lampa de xenon are 300w si functioneaza 500 ore.

Becul trebuie sa functioneze macar 5 min.

Exista lampa de avarie cu care se continua operatia.

Pt. a prelungi durata de viata a camerei video,aceasta se tine maxim 3 ore in oxid de etilena la
max. 60 de grade,iar in glutaraldehida max.24 ore; a nu se autoclava.

Telescoapele mai subtiri transmit mai putina lumina.

Insuflatorul :

- Are debit 16-40 l/min.

- Are un zgomot de sub 40 decibeli.
- Presiunea preselectata este de 5-25 mm hg.
- Lungimea tubului este de trei metri. Tubul de presiune are 1m.
- Are incalzitor de CO2 si ac veress de 120 mm.

Camera video raspunde la o iluminare de 1 lux, are 752(h)/582(v) linii . Marimea pixelului
este de 8,6(h)x8,3(v)micrometri. Rezolutia orizontala are >480 linii tv si zoomul obiectiv este
f=25-40 mm.

Lampa de avarie a sursei de lumina are 24v, 250w si 50 ore de functionare.

 Cablul de fibre optice este incastrat in silicon. Este autoclavabil la 134 grade,la 2-3 bari.
Are diametrul de 5 mm si lungimea de 1800-2300mm.

Bisturiul electric are p 400 w,poate fi mono-sau bi-polar,poate fi:

-de sectiune-400w,300 ohmi,2300vpp;

-de coagulare 250 w,200 ohmi,3200vpp;

-de spray-120 w,6000 vpp;

-bipolar-100 w,600 vpp.

Monitorul este de 15 sau 21 inch, cu >600 linii, fara reflexie, fara radiatie. Este automat
pal,ntsc,secam.Are microprocessor. Are rezistenta de 75 ohmi,are 2xvhs,2xbnc, 2xaudio, un
consum de 80-100 w. Are 16 milioane de culori si este cu sincronizare automata.

La bist.electric, electrodul neutru se aplica pe bolnav la mica distanta de zona de lucru.

Electrodul activ se foloseste nu mai aproape de 15 cm de inima sau de peace-maker.

Cablurile de monopolar si bipolar, active concomitent,trebuie sa fie la distanta de minim 10

cm intre ele si nu pe pielea bolnavului.

Frecventa undelor produse de bist.electric este de 450 khz,iar cele pulsatile de 30 khz.

Sonotomul=bisturiul cu ultrasunete= are trei comenzi si functii:

-cavitatie

-aspiratie

-irigatie.

Este mobil,autoclavabil si cu actiune termica locala.

Instrumentarul trebuie uleiat inainte de sterilizare cu ultrasunete!

Sterilizarea la vapori (autoclav) se face la 134 grade,iar sterilizarea instrumentelor cu

material plastic- la 120 grade.

Instrumentarul se spala imediat dupa atingerea de substante corozive (chiar si de serul

fiziologic). Instrumentele nu trebuie lovite (carbura de tungsten de la lipituri poate sari).
Instrumentele trebuie depozitate uscate.

- instrumentele articulate se pun desfacute in sol.dezinfectanta;

- reziduurile coagulate se spala cu apa oxigenata;

- se prefera solutia decat caldura;

- se spala in masini speciale;

- se asteapta dizolvarea pudrei de sterilizant;

- plasticul si cauciucul se spala fara decapant,fara perii de sarma;

- se spala cu apa demineralizata,cu detergenti cu ph neutru si se usuca cu pistol de aer;

- dezinfectia si spalarea se fac la temp.<60 grade

Controlul optic al instrumentelor:

-petele galben-brune (rugina) contin clorit,si trebuie indepartat cat mai repede-se transmite si la
celelalte instrumente.

-cauciucul si latexul imbatranesc mai repede la temperatura>80 grade,ultraviolete,halotan,ulei de

parafina si ulei siliconic.

La sonotom :

-unghiul de inclinatie este sub 10 grade.

-ventilatorul nu trebuie acoperit.

-la puterea de <20 w,se iriga cu 10-15 ml/min

>20 w-----------------15-25 +aspiratie maxima.

-sonda nu trebuie incercata pe materiale solide,nici in aer ci in apa.

-dupa sterilizarea la cald,se asteapta 3 ore

-ultrasunetele actioneaza cu 10 –200 w/cm2 , cu frecventa de 20-50khz.

-se face implozie-cavitatie cu bule de 5 micrometri diametru,cu valuri sferice de 50 mpa si viteza
de 100 m/s, cu dezintegrarea celulelor la 1mm adancime in tesutul de sectionat.

-Valurile ultrasonice sunt la 0,25;0,5;0,75;1 secunde;pulsatiile sunt 1:1 cu pauzele.

Electrotomul

Monopolar

-la 100 grade,celulele explodeaza prin evaporarea apei.

-marirea puterii duce de la sectiune la coagulare.

-cu cat energia este mai mare,cu atat creste adancimea taieturii (se regleaza automat de
microprocesor).

-o taietura fina se obtine prin folosirea unui electrod subtire tip ac sau lance.

-are si rezectoscop.

-placa neutrala se aplica pe o supraf.neteda, bine vascularizata,pe cel putin 100 cm2.

Single port este un trocar de ultima generatie. Printr-o singura incizie vom
introduce mai multe trocare iar toate instrumentele vor fi introduse printr –un
singur trocar.

Robotul Davinci cu 3 brate va introduce instrumentele care vor putea fi manipulate

de robot. Bratele robotului vor prelua miscarile chirurgului care este in sala asazat
la computer, lucrand la joystick-uri.

Hemostaza = a face sa nu mai curga sange.

Deobicei instrumnetele sunt electrice.
Se va folosi un instrument tip Ligasure pentru vase mai mari de 7cm si se va apela
la sutura( clipuri de pana la 8m, si stafe cu pense ce au mai multe clipuri)
Sutura este intracorporeala(in abdomen te chinui sa faci nodurile) sau
extracorporeala(nodul deja facut, doar il impingi prin tija)

Curentul are 3 efecte : electrolic, faradic si termic.

Electrolic=curent continuu sub 10 Hz si face electroliza apei si electroforeza

Faradic= intre 10Hz si 10 KHz care are o frecventa de curent alternativ cu

frecventa medie. Se contracta muschii

Termic= curent pentru cuagulare sau sectiune, 300KHz

Curentul pentru hemostaza este un curent intermitent, iar pentru sectiune este un
curent continuu. Preferam sectiunea decat hemostaza. In timpul sectiunii se
produce vaporizarea iar in timpul cuagularii se produce dislocarea sau arderea
celulelor. Pentru sectiune se apasa butonul galben si pentru cuagulare butonul
albastru.

Electrocuagularea poate fi in suprafata sau in profunzime. Cuagularea soft poate

fi pe suprafata si in adancime iar cuagularea fortata doar in adancime.
 Curentul spray e cel mai soft si are tendinta de a se duce in lateral. Trebuie sa
nu avem alte tesuturi importante si nici apa care sa se transmita curentul.
La bolnavii subtiri ia calea cea mai rezistiva prin vasele de sange, prin apa, mai
ales daca folosim ser fiziologic care are NaCl prin care trece ft usor curentul.
De asemenea, daca bolnavul prezinta o proteza metalica, sau daca pielea este pe
partile metalice sau daca are efect de izolatie instrumental se produce un arc
electric sau o atingere inzivibila intre instrumentele de curent in timpul
laparoscopiei.

Daca operam apendicele curentul se duce si spre intestinul subtire.

- Trebuie sa izolam tesutul pe care il cuagulam.
Nu putem coagula in masa pt ca curentul se va duce in toate directiile si nu stim
unde va face arsura.
- Un instrument neizolat poate conduce curentul astfel incat sa faca necroza pe
colon sau face peritonita care poate fi mortala.
- De asemenea apare un cuplu capacitiv in cazul in care avem un trocar de
metal. Trece curentul prin trocar iar curentul se va duce in jurul trocarului.
Din acest motiv trebuie sa folosim trocare din plastic, din ebonita care sunt
izolante de curent.

O alta problema : daca se atinge intestinul de trocar(doar daca este din metal) iarasi
vom avea coagulare.

Cuagularea bipolara este mai soft, conditia este ca tesutul sa fie intre ramurile
pensei. Nu putem ingropa ambele ramuri ale pensei intr-un tesut pt ca devine
monopolar. Asta inseamna ca trebuie sa izolam tesutul. Trebuie sa ramana o banda
de tesut pe care trebuie sa o cuprindem cu o pensa bipolara, si apoi sa o extragem
din restul de tesut.

1) Daca se atinge de tesutul mama, (de ex la ficat atunci vom avea o cuagulare
monopolara care se duce in ficat si apoi in toate partile).
2) Daca noi inmanunchiem cablul de legatura de bisturiul electric, se produce
curent care poate sa aprinda un neon. Este clar ca nu trebuie sa lasat cablul
de la bisturiul electric sub forma de roata ci trebuie sa fie dezlanat.
3) Daca avem o cuagulare monopolara, avem si un electrod monopolar care
trebuie sa fie de 10cm2 cel putin lipit de pielea bolnavului. Daca nu avem
destula suprafata, la iesirea curentului se va produce o arsura. Pielea
bolnavului trebuie sa fie epilata si data cu o grasime ca sa poata face contact
 intim cu placuta. Placutele mai moderne au un lipici pe ele care lipeste intim
placuta de piele.

Rezectia si hemostaza cu ultrasunete :

Care sunt avantajele ?

Vedem ca exista o ramura alba(rece) si una calda. Va trebui sa punem mana pe

ramura rece indreptand-o spre tesuturile care raman in bolnav si ramura calda spre
tesuturile care se vor scoate .
Pot fi si pense cu ultrasunete fara cablu care au bateria undeva in maner.
Prezinta si un ac pt cuagulare monopolara pentru sectiune.

Dispozitivul Ligasure = dispozitiv de cuagulare bipolara care contine o pensa de

unica folosinta de plastic.

 Aceasta pensa are un maner care daca este strans incepe sa cuaguleze tesutul
si se opreste prin feedback,atunci cand aparatul a sesizat ca testul s-a
cuagulat.
 Prezinta un tragaci pe care se apasa si se sectioneaza zona de cuagulare.
 Poate fi de 5 sau 10 mm curba sau drepta ,scurta sau lunga. Toate sunt
introduce prin trocar.
 Face fuziunea vasului spre deosebire de cuagularea bipolara clasica in care
se vede ca nu se face fuziunea dintre cele 4 tunici ale vaselor.

Apendictomia cu Ligasure : dispozitivul nu il vom pune pe tubul digestiv pentru ca

va ramane in scara, dar il putem pune pe vase.
Dispozitivile moderne Ligasure sunt de cuagulare bipolara dar au la capat un
bisturiu pt cuagulare monopolara.
Pensa Ligasure de 10mm care cuaguleaza angro.
Daca folosim disp. Ligasure fara pauza el se poate topi si pierdem foarte multi
bani.

Staplerul= o pensa care are 4 siruri de agrafe si in mijloc un cutit.

Are un maner pe care apasam, strangem ft bine si agrafele vor fi transformate
intr-o forma impusa dupa ce au trecut prin testuri.

Pensa cu fereastra poate fi pusa pe intestine fara sa necesite rezecarea acestuia.

Telescoapele sunt deobciei cu 10 mm grosime si cu vedere terminala la 0 grade
sau vedere laterala. Pot fi si mai mici de 2, 3 mm care lasa incizii ft mici pt fetele
subtiri.

Cablul cu sursa de lumina nu trebuie strivit pt ca are fibre de sticla si se crapa.

Daca are inel rosu il putem steriliza la autoclav la 100 °.

Instrumentul specific este un ac pe care il putem folosi pt punctia si cuagularea

metastazei hepatice care rezista la 2-3 atm la abur sub presiune.

Mai putem avea un ecograf intra operator care seamana cu orice pensa dar la
capat are un traductor de ecografie si poate fi distrus odata cu sterilizarea prin
caldura.

Dupa operatie putem sa spalam instrumentele iar pt pistolul de spalare avem

diferite ștuțuri cu care intram in interiorul camasilor.

Chirurgie clasica= reproductibilitate, singuranta,rezultate verificate ;; durere mare

postoperatorie,spitalizare lunga, rezultate inestetice

Chirurgie laparoscopica=prin punctie,efect estetic ft important(inventata pt

femeile obeze), se observa metastazele(in ficat sau in cavitatea peritoneala), in ce
stadiu este cancerul, daca tumorile sunt mici nu sunt vizibile la CT.

Colecistectomia este un gold standard, numai laparoscopic(95% cu sorti de

izbanda, 5% conversie prin operatia de laparotomie).

Miotomia Heller= incizam musculatura circulara a jonctiunii esogastrice atunci

cand aceasta este contractata tot timpul ca in boala alcaliza cardiei care este o boala
congenitala.

Refluxul esofagian poate fi interupt prin crearea unui guler de pilozitate gastrica
(din fundul stomacului), fara a sectiona stomacul doar invartind putin in guler polul
superior al stomacului

Notes= chirurgie minin invaziza prin gura sau prin vagin.

Se face aceeasi colecistectomie numai ca intrarea se face prin alta parte.

Pt chirurgia hepatica laparoscopica avem diferite instrumente pt cuagulare.

  Ficatul este un burete cu sange care necesita cuagulat ft bine prin pensele
Ligasure, cele cu ultrasunet.
 Mai intai vom introduce trocarele de plastic apoi vom introduce
instrumentele pt cuagulare .
 In primii 2cm de ficat putem folosi orice instrument iar apoi apar membrane
care trebuie interceptate cu stapler sau Ligasure .
 Se prefer sectiunea cu ulrasunete a primilor 2 cm de parenchimul hepatic
dupa care se trece la cuagularea cu Ligasure si la staplare .
 In profunzime este necesara pensa Ligasure.
 Un ficat cirotic trebuie cuagulat cu ultrasunete dupa care se pune staplerul pe
vasele profunde si apoi rezectia completa.

Cand vedem o pensa cu ceva alb este o pensa cu ultrasunete(ramura rece)

Primii 2 cm din ficat sunt fara vase si pot fi sectionati cu o pensa cu ultrasunete
care are 2 posibilitati (cuagulare sau sectiune) . Dupa care atunci cand dam de
pediculi mai mici, folosim Ligasure pt cuagularea bipolara cu feedback.
Vasele mari vor trebui clipate,punem agrafeoze(endogia).

La chirurgia robotica, chirurgul trebuie sa iti tina ochiul aproape de binoclu ca sa

nu se opreasca, la fel si in cazul daca ia piciorul de pe pedal . Robotul se adapteaza,
tine pensele si le ofera o mobilitate mai mare in 7 directii.
 Avantaje : ergonomie, vizbilitate buna, bolnavul se reface mai rapid dar este
costisitoare.

CURS 2

Tehnica laparoscopica este foarte dependenta de dispozitivele din ce in ce mai

sofisticate ale inaltei tehnologii. In general,chirurgii nu stiu cum sunt construite
echipamentele si sunt utilizate in mod gresit. Exista o permanenta si dramatica
evolutie a materialelor pentru dispozitivele celioscopice.

Sala de operatie laparoscopica trebuie sa fie mai mare decat celelalte obisnuite
pt ca trebuie sa incapa operatorii si echipamentele video in jurul bolnavului.

La inceputul operatiei:
  Cu acest ac facem pneuperitoneul de inceput,
 Apoi trebuie sa cream un spatiu operator cu ajutorul CO2 pana la presiunea
de 12mmHg.
 Trebuie introdus in abdomen de la un insuflator automat,care
creaza,mentine,controleaza si reface pneumoperitoneul.
 Apoi introducem telescopul care este sistem Hopckins atasat la lumina. Are
unitate de control,cipuri care pot fi pe varf, la coada sau pana in unitatea de
control.

Cu cat e mai pe varf cu atat imaginea este in 3D.

 Apoi introducem trocarele si instrumentele.

Dupa 20 de ani de la aparitia metodei,ar fi bine,ca si la aparatele de anestezie,sa

fie si CO 2 venit din perete de la sursa centrala a spitalului,pentru a nu mai folosi
buteliile atasate insuflatorului care necesite reumplere in timpul operatiei.

Chirurgii ar vrea sa aiba valori mari ale fluxului de CO 2. Desi pe insuflator scrie
ca fluxul maxim este de 40l/min,acest lucru este micsorat de diametrul tuburilor de
la aparat la pacient (la acul Veress sub 3 l/min,la trocarul de 10 mm de maxim 15
l/min).

Presiunea din abdomen nu trebuie sa depaseasca presiunea din vasele de sange

ale bolnavului pentru a nu se produce embolie cu CO 2 (12 mmHg). Aceasta
presiune ofera o buna rigiditate a peretelui abdominal si o hemostaza pe vene(la
sfarsitul operatiei exuflam si vom controla daca vasele mici, care au fost sectionate
dar comprimate de pneumoperitoneu,nu cumva sangereaza).

Unii autori sunt de parere ca gazul trebuie incalzit pentru a nu produce

hipotermie in operatiile lungi,cu multe schimbari de instrumente,cu mult gaz
schimbat.

La IRCAD Strasbourg s-a dovedit pe animale ca aceasta scadere a temperaturii

centrale a corpului se datoreaza aerului uscat,asa incat s-a recomandat umidificarea
acestuia. Insuflatorul ideal ar trebui sa trimita CO2 cu flux de 15l/min, preincalzit si
preumidificat, cu telecomanda, integrat la o sala de operatie inteligenta .Sunt
necesare filtre bacteriologice pe traseul dintre insuflator si pacient. Acestea
protejeaza pacientul de contaminare de la insuflator dar si contaminarea
insuflatorului de la bolnav.

Alegem instrumentele care ne trebuie pentru o anumita manopera :

 daca organul este mai dur alegem instrumente mai groase,

 daca este mai subtire sau chiar un organ care ramane in bolnav trebuie
instrumente fine.

Folosim bisturiul electric uni/bipolar cu carlig coagulator sau spatula, foarfeci cu

cuagulare apoi putem aspira secretiile din bolnav si putem in caz de puroi sa
suturam anumite orificii de perforatie.

Exemplu: Putem departa anumite organe, face ligaturi extracorporeale si piesa

este introdusa intr-un endobag. Putem chiar sa si filmam. Pneumoperitoneul peste
15 mm Hg. Se poate produce embolie gazoasa,scaderea debitului cardiac sau
emfizem subcutanat. Daca lucram si cu bisturiu cu argon sau instilam lichid de
spalare,creste si mai mult presiunea din abdomen.
Pt.a verifica calitatea curarei cu care se relaxeaza musculatura
intraoperatoare,se foloseste un stimulator de nervi.
Apoi instrumentele sunt spalate, introduse in cuva si sterilizate la autoclav.

Chirurgul se lupta cu hemostaza, fapt pt care s-au inventat tot felul de instrumente :

Un tabel in care sutura este cea mai buna pt hemostaza. Din pacate laparoscopic
este greu de facut. Doar daca chirugul este ft avansat pt ca poate sa o faca repede.
Daca nu s-au inventat diferite clipuri care sunt de 3 marimi :micro/medio/largi
clipuri pana la 8mm.

Staplerele care sunt niste agrafoze cu mai multe clipuri neavand mai mult de
4mm. Cuagaluarea mono/bipolara pana la clasic spunea ca se pot coagula vase
pana la 3mm. Cuagularea cu ultrasunete este pana la 3mm si dispozitivele Ligasure
care merg pana la 7 mm.

Avem noduri intracorporeale care trebuie efectuate de un chirurg antrenat.

Daca nu avem un dispozitiv endostichi care sutureaza mai repede zona in care
acul este special, ata iese din mijlocul lui si pensa trece acul dintr-o ramura in
cealalta. Pot fi si clipuri vasculare care au un carlig la capat astfel incat clipurile sa
nu se desfac. Altele sunt resorbabile. Exista staplerele sau agrafoze care au mai
multe siruri de agrafe sau cutitul care taie printre ele.

La curenti trebuie sa fim atenti pentru ca sunt si curenti secundari care pot
electrocuta bolnavul.
Exista un curent monopolar prin care bolnavul intra in circuit cu aparatul si un
curent bipolar in care curentul merge doar prin ramurile pensei.

Daca atingem alte organe , leziuni vor aparea, poate chiar mortale.

Apar niste probleme daca clabul de alimentare a bisturiului electric este infasurat.
Acesta produce curent electric daca acest manunchi de fire este pe pielea
bolnavului producand arsura. Se produce arsura de asemenea daca manseta
elecrodului neutru care absoarbe electronii este mai mica de 10 cm2. Pt evitarea
acestor probleme de curent a aparut disectorul cu ultrasunete care are o parte alba
care este rece si cealalta este fierbinte. Partea rece se indreapta spre tesuturile care
raman in bolnav.

Dispozitivul Ligasure prezinta un curent de cuagulare bipolara putin mai avansat

decat cuagularea bipolara clasica deoarece are loc fuziunea celor 4 tunici ale
vasului. In cuagularea clasica sunt doar apropiate. Sunt pense mai nou care au
curent bipolar dar si monopolar de sectiune dar nu trebuie folosite in exces.
Staplerul este folosit pt vasele mari,peste 7mm.

Cu cat suntem in adancime cu atat instrumnetele sunt mai lungi , curbe si elastice.

Iata o pensa cu fereastra care este atraumatica si nu ridica probleme de strivire a

tesuturilor.

Telescopul

 Este de diferite marimi. Cu cat vrem sa vedem o cavitate mai mare cu atat
ne trebuie un telescop mai mare.
 Telescopul este partea de cea mai inalta performanta, de aceea este si partea
cea mai scumpa,pentru ca trebuie schimbat mai des decat camera video
(telescopul costa 3 mii euro si se schimba la 500 ore,iar camera 10 mii euro
dar se schimba la 5 ani).
 Telescopul poate avea vedere terminala (la 0 grade) sau laterala (la
30,45,60,70 grade).
Chirurgul poate fi obisnuit cu unul sau altul,bineinteles cele cu vedere laterala sunt
favorabile lucrului in unghiurile cavitatii abdominale,iar cele de zero grade pentru
o imagine de ansamblu.

 Un telescop bun da o imagine clara pe intreg ecranul. Cu cat telescopul este

mai ieftin,cu atat campul clar este mai restrans (vedere “in tub’’,greu de
utilizat in chirurgia laparoscopica avansata,de ex. colo-rectala).
 Telescopul este format din lentile alternante de sticla si aer,ce transmit
imaginea, inconjurate de fibre de sticla ce transporta lumina (sistem
Hopkins). Imaginea cu halou de umbra se datoreaza imbatranirii,
socurilor,incalzirii sau calitatii slabe a telescopului (imagine cu ‘vigneta’).
Telescopul este garantat pt. 500 sterilizari, apoi, lentilele se pot dezlipi de
pe cadrul metalic, schimbandu-si pozitia.
 Daca telescopul este imbatranit sau de slaba calitate,apare efectul de “ochi
de peste”:o pensa introdusa in abdomen nu are un traseu drept ci curb pe
imaginea monitorului.
 Mai nou,a aparut imaginea in 3D,telescopul avand doua camere cu doua
imagini paralele (la om imaginea 3D se datoreaza vederii separate cu cei doi
ochi din unghiuri diferite).

Se aplica mai ales in laparoscopia robotica. Dar chirurgul oboseste f.usor.

 Telescoapele mici sunt folosite pt zone mici cum ar fi vezica urinara,

artroscopie.

Pt. chirurgia abdominala a ramas in viguare telescopul de 10mm care da si o

lumina. Daca telescopul este mic nici lumina nu este deajuns si nu putem vedea
mai ales daca apare si o hemoragie.

Chirurgul are nevoie in campul operator de cea mai alba si cea mai ieftina
lumina. In chirurgie,se foloseste sursa de halogen sau de xenon dar numai pe
spectrul de 700-800 nm (galben spre rosu).

Daca sursa de lumina este veche,lumina tinde spre rosu si este nevoie sa
facem white balance de la un buton special daca observam ca o compresa alba
se vede rosie. Sursa de ales ar fi cea cu bec de xenon,de inalta putere
 (aproximativ 300w) . Viitorul surselor de lumina este cea cu LED,care da o
lumina alba,rece,care nu se atenueaza sau vireaza spre rosu,odata cu trecerea
vremii. Actualmente,puterea sursei este prea mica pentru a fi folosita in
laparoscopie.

Transferul luminii de la sursa de lumina spre pacient se face prin fibre de

sticla, prin reflexie.

 Daca fibrele sunt prea cudate pe o raza mai mica de 15 cm,se rup.
 Daca nu este un contact perfect intre cablul de fibre optice si sursa de
lumina,se produce topirea fibrelor.

Se indica schimbarea cablului impreuna cu becul sursei de lumina. Camera

video este ochiul chirurgului.

Asa incat trebuie aleasa cea mai performanta.

Actualmente este camera HD (High Definition) care transforma semnalul

analogic in digital.

CCD transforma lumina in electricitate. La inceputuri,camera video avea 1

CCD, care transforma toate cele trei culori rosu,verde,albastru la un loc.
Actualmente sunt 3 CCD,cate unul pentru fiecare culoare. In evolutie,sunt din
ce in ce mai multi pixeli,mai mici,cu consum energetic mai mic,cu rezolutie mai
mare,cu senzitivitate mai mare si posibilitatea unei capture in miscare.

Din cele trei tipuri de camera video(mono-CCD,tri-CCD si HD) ar fi de ales

cea HD,avand in vedere calitatea imaginii superioara celor cu un CCD sau cu
trei. Monitoarele sunt si ele in evolutie.Trebuie sa aiba macar 19 inch sau 51 cm
in Diagonala. Monitoarele isi scad luminozitatea in timp,asa incat este necesara
schimbarea lor la fiecare 3-5 mii de ore de functionare. Sunt necesare macar
doua monitoare-pentru chirurg si asistentul sau.

Exista si instrumente specifice : pt. chirurgia ficatului, colorectala, pt caile

biliare(instrumente fine si elastic : ecograf laparoscopic), hepatica.

Cu cat asistenta este mai desteapta si se ocupa cat mai bine de instrumnete cu
atat ele rezista mai mult, deoarece o trusa costa sute de mii de euro si este valabila
3 ani. Chirurgia minim invaziza este buna pt bolnav daca bolnavul are bani. Este
nevoie de o imagine stabila.Aceasta este asigurata de robot sau un brat fixat la
masa de operatie.

Instrumente pt laparoscopia diagnostica

Deobicei bolnavul se prezinta cu dureri abdomninale : acute sau cornice. Se

face ecografie, RMN,CT dar nu rezulta si cauza durerii si atunci laparoscopia
reprezinta singura metoda de a vedea in cavitatea peritoneala reprezentand punerea
unui diagnostic. Vedem durerea acuta. Bolnavul se prezinta la UPU. Aacolo ar
trebui sa fie in compartiment pt diagnostic si sa prezinte o durere cronica . Apoi
ajunge la laparoscopie. Inainte de laparoscopie trebuie facut examenul clinic!

Exista si contraindicatii pt laparoscopie :

 daca bolnavul are hipotensiune,este in stare de soc nu putem sa ii facem

laparoscopie pt ca introducerea de CO2 sub presiune agraveaza
hipotensiunea.
 alta contraindicatie ar fi aderentele de la multiplele operatii trecute facute
classic.
 Cand abdomenul este ft balonat din cauza ocluziei
 Cand este foarte obez si nu ne ajung trocarele,
 Cand sarcina este in trimestrul 3 si presiunea intracraniana marita,
 Prezinta probleme de hemostaza,ciroza sau neoplazia intestinala

Cu laparoscopie fara gaz vizbilitatea este mai mica!

Inainte de a incepe operatia noi trebuie sa facem anestezie generala.

 Stomacul bolnavului trebuie sa fie gol. Daca e in urgenta i-l golim printr o
sonda navrogastrica, daca e cronic ii spunem sa nu manance sa nu bea cu 6
ore inainte.
 Ii golim vezica urinara prin cateterism transuretral.
 Ii golim colonul prin clisma.
 Ii golim orice alta cavitate care este cu gaz.

De ex: dupa anestezie e posibil sa aiba stomacul plin cu gaz si trebuie golit ca sa
nu il intepam cu trocarele. Foarte important este sa ii spunem bolnavului ca
laparoscopia se poate termina cu laparatomie adica sa facem conversie in cazul in
care gasim niste leziuni care nu pot fi diagnosticate sau tratate prin laparascopopie.
De asemenea trebuie sa ii explicam ca poate avea si o colecistectomie.

 Avem nevoie de un telescop cu vedere laterala pt a intra in unghiuri diedre.

 Avem nevoie de spirolavor pt ca s-ar putea sa gasim lichid, puroi, sange care
trebuie aspirate ca sa vedem bine leziunea.

Chirurgul trebuie sa fie antrenat ca sa poata face rezectie, anestomoze. Calea

de abord este foarte importanta(laparoscopica, incizie mici). Daca chirurgul nu este
sigur ca nu sunt aderente atunci nu introduce acul Veress sau trocarul direct ci cu
un andren ascutit introduce un trocar special care se cheama Hasson cu 2 baloane
care etaseinzeaza in jurul lui dar printr-o mini laparotomie de 2 cm.

Este o laparotomie facuta clasic, deci nu se intra in cavitatea peritoneala

tocmai pt ca sa nu se lezeze intestinele daca sunt aderente de peretele abdominal.

Exista un ac care se cheama Veress, un ac cu mandren bond care poate fi

folosit la bolnavii care nu au mai avut operatii clasice sau care au operatii
laparoscopice. Acest ac Veress se introduce la distanta de cicatricea postoperatorie
cu macar 10 cm dar totusi ramane pt operatia Hasson.

Pt. a vedea ft clar in cavitatea peritoneala,intrucat nu putem da la o parte

intestinul subtire cu mainele va trebui sa folosim masa de operatie care se poate
regla in pozitie laterala, capu in sus(pentru a vedea abdomenul superior ),capu in
jos(intestinele coboara spre ficat pt a vedea partea inferioara a cavitatii peritoniale).

Este necesar sa avem o vedere panoramica a intregii cavitati peritoneale ca sa

vedem daca sunt aderente sau nu, daca trebuie taiate sau nu.

Apoi urmeaza conversia unde putem face o incizie in care sa incapa mana stanga
in cavitatea peritoneala si impreuna cu vederea laparoscopica sa facem inspectia
dar si palparea in video asistat.

Introducerea trocarelor va trebui facuta intr-o zona fara aderente sub control
vizual neaparat.

Incepem cu un trocar mic de 5cm ca sa nu facem leziuni prea mari si trebuie sa

pastram principiul triangularii.
  Daca avem 3 trocare atunci ele trebuie sa fie la distanta de 10 cm una fata de
celalata si la un unghi de 90°.
 Daca vrem sa vedem cadranul superior drept abdominal a cavitatii
peritoniale, vom pune trocarele la mai distanta in forma de semicerc.
 Dupa cum stim pensile au o lungime de 33 de cm, deci va trebui sa punem
trocarul la 15 cm de zona unde vrem sa operam. In general o jumatate de
pensa ramane inafara si jumatate inauntru deci 15 si 15.

Am impartit abdomenul in : abdomen acut netraumatic(fara contuzii,fara plaga) si

abdomen acut traumatic.

Laparoscopia este ft buna pt abdomenul actut neutraumatic.

Cu ajutorul laparoscopiei putem regla laparatomia.

 Putem sa nu o facem pe linia mediana, ci pe organul care este afectat si

atunci incizia este mai mica .
 Putem gasi o perforatie si rezolvam suturand, apoi spalam ft bine
abdomenul pt ca putem gasi ocluzie intestinala hibrida si putem sectiona
hibele sau hernia strangulata si putem sa rezolvam apoi problema.
 Putem face laparoscopia la patul bolnavului din ATI atunci cand vedem ca
este intr-un sepsis si nu stim care este cauza.

In reanimare bolnavii sunt in stare grava si atunci laparatomia ar putea omori

bolnavul iar laparoscopia poate pune diagnosticul fara a fi foarte traumatizanta.
Prin laparoscopia postoperatoare putem face si diagnosticul complicatiilor
postoperatorii.

Am vazut ca trocarul se introduce sub controlul vederii pentru a nu intepa cu el

viscerele(stomacul,intestinal,etc). Exista mult lichid in cavitatea peritoneala, este
un lichid digerat. S-a pus un trocar in hipocondru drept si trocarul de camera in
ombilic tocmai ca sa fie la distanta cu trocarele astfel incat pensele sa nu croseteze
si sa aiba grade de libertate foarte multe.

Cu pensele atraumatice se pot face disectii,desfaceri de aderente usoare intre

organe ( de ex: intre ficat si stomac).
 Vedem aici un ulcer gastric perforat care a terminat aceasta peritonita veche.
Chirurgii diseca toate aderentele deoarece ar putea ramane niste abcese intre ansele
intestinale si nu este bine.

Daca bolnavul ar fi avut ulcer perforat nu s-ar face aceasta ocluzionare.

Vedeti aici ca era un colecist inflamat cu peritonita si aderente in jur si trebuie

desfacute foarte bine ca sa vedem colecistul ca sa il scoatem doar pe el si nu si
celelalte viscere. Avem un colecist rosu spre verde spre negru inflamat, hidropic,
deci este blocat de un calcul si microbii din colecist au trecut si au dat peritonita
dar fara perforatie.

Iata aici o hernie strangulata vazuta din interior, orificiul de hernie stanguleaza
intestinul care a iesit. Se incearca reintroducerea intestinului. Aici trebuie acele
pense cu fereastra care nu strivesc intestinul si trebuie sa facem fractiuni blande.
Trebuie sa simtim prin pense viscerele. Fractionam pana la limita de a se rupe.
Vedem aici intestinul care este deja necrozat datorita strangularii.

Chirurgul trebuie sa fie capabil sa deruleze intestinul atunci cand acesta prezinta
aderente intestinale si ocluzie, fiind nevoie de pensa cu fereastra. Cand avem
ocluzie intestinala si aderente trebuie sa derulam tot intestinul pt. ca s-ar putea ca la
capat sa avem o oprire care stranguleaza intestinal. Deci trebuie sa reluam de la
unghiul duoden pana la valvola ileo-cecala, adica tot intestinul subtire.

Iata aceasta brida care stranguleaza intestinul. Trebuie taiata brida si pentru asa
o brida de 1cm nu este nevoie sa se faca o laparotomie de 20cm fiind deajuns doar
laparoscopia. Deci se foloseste un foarfece fara foc tocmai ca curentul electric sa
nu cuaguleze si intestinul. Iata aici un corp strain care a perforat intestinul(o
scobitoare)

Tehnica de derulare a intestinului : se apuca in maini, nu se srange ft tare cu

pense elastic.

Acum s a trecut la durerea cronica. Pacientul este vazut de mai multi chirurgic.
Cu toate analizele si tcu tot istoricul bolii nu avem diagnosticul. Daca bolnavul are
o durere azi intr-o parte si maine in cealalta este clar ca nu este o durere obiectiva
ci psihologica si laparoscopia nu are cum sa il ajute. Ne adresam chirurgical
durerilor care sunt mereu in aceelasi punct.
 Ceva important pt. specialisti : bolnava vine cu durere, o gasim laparoscopic, ii
spui ca e bine, ea se simte bine pt ca are efectul placebo dar dupa aia iar apare ,
deci mai bine ii spui din prima ca nu ai gasit laparoscopic nimic.

Candidatii pt laparoscopie sunt oamenii care au avut o durere de macar 12

saptamani, iar pentru altii mai mult de un an. Deci este o durere cronica care nu s-a
rezolvat cu niciun tratament. Majoritatea durererilor cornice au fost date de
aderentele inflamatoare sau postoperatoare. Dupa operatie, durerile au disparut la
acei oameni cam aprox 6 luni. Nu au fost recidive. Nu au mai aparut dureri in
timpul acestor 6 luni. Dupa laparoscopie pot aparea si multe complicatii chiar daca
e facuta de oameni antrenati.

Avem camera video, unitatea de control a camerei si telescopul se ataseaza la

camera propriu zisa. Deobicei tinem varful telescopului la 10cm de zona unde
operam. Aici trebuie sa urmarim daca lumina se transmite. Daca sunt zone negre
mai mult de 30% inseamna ca trebuie schimbat scaunul.

Avem sursa de lumina, in spate avem un bec si o oglinda. Camera nu trebuie sa

prezinte defecte pt a nu avea distorsiunea culorilor.

Avem panoul frontal al insuflatorului pe care vedem daca butelia mai are gaz,
avem presiunea intra-abdominala si dincoace avem fluxul(3 trepte). Cuplam
aspiratorul la bolnav prin ajutorul unui tub.

In spate insuflatorul are o butelie cu CO2 la presiunea de 60 atm. Am deschis

butelia, intram cu acul Veress in prima pozitie cu fluxul de 1 litru/min pt ca atat
permite si acul Veress. In cazul in care avem presiune mica intra-abdominala
atunci cand intram cu acul Veress e clar ca suntem in cavitatea persitoneala. Daca
presiunea ar fi mare 10-20 suntem in afara cavitatii peritoneala si trebuie sa
repunem acul.

Trocarele sunt mai mari sau mai mici de 5 sau 10 in functie de pensa cu care
intram in bolnav. Pt trocarul camera trebuie un trocar de 10 iar daca avem un
telescop trebuie de 10 mm grosime. Varful mandrenului este acoperit de plastic.
Noi cand apasam pe mandren. Cand ajungem la aponevroza, teaca de plastic se
ridica si ramane doar varful metalic dupa care cand ajungem in cavitatea
peritoneala, automat teaca de plastic va acoperi varful metalic ca sa nu intepe
intestinul. Pe langa trocare avem si ceva adaugat licoidal astfel incat putem
insuruba trocarul in pertele abdominal ca sa nu iasa trocarul cand iesim cu
instrumental din trocar.

Avem niste prelungiri ale trocarului care sunt defapt niste reductoare.
Reductorul este atasat aici printr-o lema desi trocarul este de 10 si reductorul e de
5, deci putem intra fara redactor cu trocar de 10, mandren de 10, pensa de 10 iar
cand punem reductorul intram cu pensa de 5 in trocar de 10. Acest reductor care
are o garnitura se etanseizeaza ft mult si ft bine din spatiul din jurul pensei adica
intre reductor si pensa ca sa nu iasa gazul care este sub presiune.

La trocare avem in interior si o valva. Atunci cand trocarul este gol fara pensa
aceasta valva impedica iesirea gazului. Deci, garnitura impedica iesirea gazului.
Cand avem pensa iar valva dinauntru impedica iesirea gazului trocarul este liber
fara mandren, fara pensa.

Cum spuneam exista tehnica Open cu trocarul Hasson face incizia clasica si
apoi, vom introduce acel trocar fara mandren ascutit. Se face o bursa in cerc in
jurul urmatoarei incizii ca sa etanseizam peretele de trocar. S-a ajuns in cavitatea
peritoneala, se introduce degetul pt a vedea daca avem aderente, apoi desfacem
aderentele.

Dupa care introducem trocarul Hasson(este trocarul care are un balon care se
umfla. Tragem de trocar in sus astfel incat sa se etanseizeze balonul spre peritoneu
si apoi impingem acest balon spre piele incat etanseizam din 2 parti zona de
laparatomie ca sa nu iasa gazul pe langa trocar) .

Dupa operatie retragem trocarul pana etanseizam orificiul de laparatomie. Acul

Veress are o camasa ascutita dar mandrenul este bond, avand canal prin care va
intra aerul in abdomen. Ca sa vedem daca suntem in cavitatea peritoneala putem
pune apa sau ser fiziologic

CURS 3

S-a dezvoltat o noua chirurgie minim invaziva,la cererea populatiei: prin orificiile
naturale.
 Dispozitivul se numeste GelPOINT Path Transanal Acces Platform si cu ajutorul
lui introducem mai multe instrumente. Este un trocar Single Port cu o singura
intrare in bolnav dar cu mai multe intrari pentru instrumente : telescop,pense si
bisturiu. Avem nevoie de acordul pacientului pentru : adaptarea la insuflator si
pentru spalat. Avem nevoie de telescop si de 2 trocare de lucru pt chirurgia
transanala.

Apoi putem face o chirurgie transgastrica cu ajutorul unui endoscop flexibil. Se

perforeaza stomacul. Se ajunge in cavitatea peritoneala si tot pe acolo se extrage
piesa. Transgastric,este greu de rezolvat inchiderea gastrotomiei.

Transvaginal se poate doar la jumatate din populatie,la femei. Putem intra prin
fundul de sac posterior a lui Duglas, pe cale transvaginala cu trocar,cu telescop.
Sub ghidaj video putem rezolva orice alta problema din abdomenul inferior chiar si
cel superior.

Bolnava de 37 de ani se prezinta cu rectoragie(sangerare prin anus).La rectoscopie

se gaseste o tumora la 5 cm de anus.

 Aspectul rectoscopic al tumorii rectale: ea este pe peretele

anterior,protruziva,friabila,neregulata,usor sangeranda la atingere.
Adenocarcinom la biopsia endoscopica. La RMN tumora este in stadiul T2
N0.
 Pozitia bolanvei este de decubit dorsal cu memebrele inferioare flectate in
pozitie ginecologica,cu sonda urinara in vezica.
 Se introduce acel dispozitiv trans-anal, tumora fiind mai sus.
 Se face o bursa de jur imprejur pt. a inchide lumenul sub tumora pt a o izola
si a putea permite o excizie in bloc fara diseminarea celulelor tumorale.
 Se face incizia in jurul acestei burse.
 Facem un cerc de incizia la nivelul mucoasei rectale, apoi submucoase,apoi
celalate planuri.
 Se incepe excizia tumorii cu perete rectal la distanta cu ajutorul pensei cu
ultrasunete (Harmonic Scalpel).
 S-a ajuns in spatiul mezorectului,deci in grasimea din jurul rectului care
contine si ganglioni si iata ca la un moment dat s-a ajuns si in cavitatea
peritoneala pe cale trans-anala.
  Se diseca si mezo-segmentul si sigmoidul.
 Se reuseste disectia mezosigmoidului cu pensa Ultracision (cu ultrasunete).
 Se mai introduce un manipulator uterin pentru a facilita intrarea in cavitatea
peritoneala adica a ramane spatiul deschis la nivelul anusului.
 Se continua laparoscopia prin disectia intraperitoneala cu disectorul cu
ultrasunete pana se diseca sigmoidul .
 Totul este pe cale trans-anala pana se ajunge la unghiul stang al colonului.
 Se diseca si clipeaza,cu portclip cu magazie( pt vasele mai mari de
3mm),vasele mezenterice inferioare.
 Se sectioneaza intre clipuri tot cu pensa cu ultrasunete( o parte alba care este
rece indreptata spre zona care ar putea cuagula intestinul, si o parte care este
fierbinte). Se coboara colonul prin bresa perineala prin trocarul single port.
 Se scoate piesa prin anus, se rezeca partea tumorala.
 Se inchide transa colica cu stapler linear cu articulatie.
 Se reintroduce colonul in abdomen.Se lasa afara doar varful nicovalei.
 Prin anuscop,se face bursa anala.
 Se introduce staplerul circular si se uneste cu varful nicovalei(cu cel circular
strangem de manar pana avem ceva verde si cand dunga neagra a ajuns pe
chestia verde putem arma clipurile. O data cu armarea clipurilor se face si
sectiunea intre clipuri).Apoi verificam endoscopit anastomoza. Se pun
cateva fire de intarire a clipurilor.
 Se realizeaza anastomoza colo-anala mecanica.
 Se verifica endoluminal anastomoza,si se pun si cateva fire separate de
intarire.
 Rezultatul microscopic:adenocarcinom bine diferentiat;4 din 44 ganglioni cu
metastaza,absenta invaziei vasculare, margini de rezectie radial libere la 1
mm; T2N2.

Vedem aici instrumentarul pentru chirurgia trans-anala : niste telescoape mici cu

ocularul in unghi, trocare single-port, mandrene de dimensiuni mari pt introducerea
staplerelor.

Excizia completa a mezorectului= partea posterioara a grasimii din jurul

mezorectului contine multi ganglioni si de aceea trebuie luat complet.
Acest lucru se face cu pensa cu ultrasunete sau bipolara. In chirurgia clasica se face
printr-o rezectie manuala.

Vedeti aici cum intra acel telescop cu unghi si apoi 3 pense.

Avem un Portac, o pensa cu fereastra care face o bursa de jur imprejur pt a

inchide lumenul rectal. Acest acces este facut de un trocar singleport. Firul este
resorbabil. Se fac nodurile afara si apoi se imping cu un dispozitiv care se cheama
impingator de nod ca sa stranga ft bine nodul. Avem cuagulare monopolara.

 Daca se merge prea adanc sub fascia sacrala,unde sunt nervii erectori si
bolnavul ramane impotent sau daca e femeie ramane cu probleme de
evacuare a urinii si a fecalelor.
 Avem aici o pensa Ligasure. Daca are un marcaj asta inseamna ca poate iesi
o lama monopolara din el care sa faca sectiunea iar daca intalneste un vas se
deschid falcile si se va strivi vasul,apoi il va cuagula bipolar dar cu
feedback.
 S a intrat in cavitatea peritoneala. Stim ca rectul are 2 portiuni : una
subperitoneala si o portiune acoperita de peritoneu. Putem lucra si prin
cavitatea peritoneala.
 S-a conectat rezectia anterioara si la mezosigmoid.

Ca principiu al chirurgiei se rezeca in bloc si tubul digestiv dar si mezoul din jur
fara a le separa unul de celalat, fara a le taia bucati.

 Daca se trec prin mezou sau rect se risca insamantarea cu celulele tumorale
tesuturile din jur.
 Urmeaza anastomoza dintre colon(partea de sus) si rect. Deci colonul va
avea nicovala iar rectul va avea agrafe. Cele 2 se unesc si nicovala va strivi
agrafele. Agrafele sunt in forma de L, in forma de U si vor fi strivite prin
cele 2 tesuturi prin colon dar si prin rect. De asta trebuie facuta o bursa si
strans colonul in jurul pilonului central pentru ca agrafele de la margine sa
prinda tot colonul, sa nu ramana vreun gol neprins sau din rect. De asta nu
trebuie sa fie grasime pe linia de staplare. Grasimea care era s-a sectionat.
Acum se face o bursa cu instrumente clasice.

Chirurgul poate sa lucreze imediat deoarece se face totul transanal.

  Ca sa nu pierdem bondul cu nicovala ,in varful nicovalei se introduce un tub
de dren ca sa avem reper ca sa putem trage de el.
 Avem colonul si se prezinta marginea rectului care va fi anastomozata la
colon. Staplerul va fi circular si va prinde aceasta margine si peretele
colonic.
 Dupa aia cutitul rotund circular va sectiona intre 2 siruri de agrafe atat
marginea rectala cat si marginea de colon ramanand un tub anastomotic.
 Se face bursa pt a strange transa rectala in jurul corpului staplerului.
 Se vede corpul staplerului care intra cu varful in nicovala. Nicovala este tip
mama. Staplerul este tip tata pana se face un click dupa care se invarte un
timp cu ajutorul unei rotite de pe manerul staplerului pana cand cele
2(staplerul cu agrafa si nicovala). Apoi vor fi intim trase cu o anumita
presiune care preseaza si rectul peste colon.
 Aici sunt cele 2 ineluse care au fost sectionate(marginele colonului si
marginele rectului).

Ft. Imp este antrenamentul inainte de a incepe operatia a chirurgului care se poate
face prin cutia de antrenament, cadavre, animare sau computer.

Avem de a face cu o tumora T3N0, este o tumora mare care este la 10 cm de anus.
Avem dispozitivele pt intrarea in rect dar avem si stapler pt intarea trans-
abdominala.

 Se face si laparoscopit si trans-anal.

Aici e echipa care mai intai s-a antrenat pe cadavre apoi a trecut la pacient.

 Trocarele de 5 si 15 mm s-au administrat la abdomen.

 Avem nevoie si de dispozitivul pt. trans-anal. Dizpotiviul consta in niste
brate care tin fix camera video ca sa nu mai fie nevoie si de alt om care sa
mai tina camera. Chirurgul lucreaza prin orificiile de la single port.
 Avem un brat care daca e robot il tine robotul daca nu, se fixeaza pe masa.
 Exista si o spatula care este dizolvata cu cuagulare monopolara.
 Putem folosi chiar si foarfece rece sau electric cu termo-cuagulare
monopolara. Pensele pt single-port sunt putin curbe invers tocmai ca sa nu
croseteze intre ele si sa nu agate la suprafata distanta dintre maini.
  Intrucat la cadavru nu curge sange se poate folosi disectia. Iar in partea
cealalta trebuie sa fie cuagulare cu ultrasunete.
 Aceasta intrare in cavitatea peritoneala pe jos este asistata printr-un video
printr-un telescop si camera separata introdusa prin ombilic pt a nu leza
intestinele.
 Vedem prin camera laparoscopica uterul. S a intrat prin spatele uterului, prin
fundul de sac vaginal posterior sau prin spatiul Duglas, pe langa vagin nu
chiar prin el. Prin vagin se intra prin tehnica transvaginala.
 Aici e tehnica trans anala pt ca e rezectia rectului sigmoidului. Aici spre
deosebire de celalat film se face o rezectie trans ombilicala pt sectiunea
mezo sigmoidului. Aici posterior trece ureterul drept si stang. I s-au bagat
niste sonde luminoase prin vezica si ureter. Lumineaza exact cand trebuie.
Sunt fluorescente si te ajuta sa vezi unde este ureterul.
 Avem un stapler alb, deci este un stapler cu agrafe mici pt vase mici.
 Agrafele sunt scurte la distanta mica intre ele si sunt doar pt vase. Vasele au
diferite marimi la agrafe( Daca tesutul este gros trebuie agrafe mai mari.
Albastre daca este si mai gros. Verzi daca este vascular). Vedem ca sunt 3
siruri de agrafe intr-o parte si cealalta si cutitul in mijloc.
 Se observa ca cu mana stanga s-a strans staplerul si cu cea dreapta s- a tras
staplerul.
 Apoi se trage de colon afara prin anus.
 Se sectioneaza macar la 10 cm deasupra tumorii apoi se face anastomoza.
 Aici se face o anastomoza cu mana intre colon si rectul restant. S-a mai facut
si o ileo-stomie pe bagheta de protectie a anastomozei care tine 3 saptamani.
 Fecalele vor iesi prin aceasta ileo-stomie si nu vor iesi prin anus ca sa
deranjeze anastomoza. Cand anastomoza e buna se inchide si ileo-stemia.
 Primul gest in hemoperitoneu este sa introduci multe pense acolo si tii apasat
pe vasele care sangereaza.

Aici este un drenaj toracic, un politraumatism. S-a pus tub de dren care vine in
sange.Atunci se face toracotomie. Se face hemostaza.

Aici este o plaga cardiaca. Se face bursa in jurul pensei, in jurul sondei dupa care
tragem bursa.
CURS 4

Instrumentele sunt foarte importante in epoca actuala mai ales in chirurgia minim
invaziva pentru ca exista o interfata iar aceasta interfata trebuie sa fie cat mai
prietenoasa intre chirurg si bolnav.

Dimensiunile intre 1,8-12 mm ca diametru sunt introduse in abdomen prin

trocare adecvate instrumentului. Lungimea este intre 18 si 45 cm.

Cele de unica folosinta sunt cele care sunt de plastic si nu transmit microbii unul
de la celalat dar sunt scumpe pentru situatia tarii noastre. Dar avem instrumente de
metal care se spala si se reutilizeaza.

Acestea se sterilizeaza la autoclav la cel putin 105° cel putin jumatate de ora sau
la pupina daca au si parte optica.

Cu cat sunt mai lungi cu atat si diametrul este mai mare.

Conteaza si tesutul pe care punem pensele.

 Daca tesutul este fragil vom folosi pense mai subtiri, mai elastice.
 Daca tesutul este mai dur mai ales daca piesa trebuie rezecata e clar ca
putem pune instrumente mai puternice, mai dure care sa tina aceste piese
mai mari.
De ex : un fibrom uterin, stomac chiar si colecistul. Avem telescoapele care pot fi
subtiri, scurte sau mai groase.

Cu cat telescopul este mai gros cu atat lentila este mai groasa si avem o imagine
mai buna, o lumina mai buna.

Dupa cum stim, telescopul Hopinks are 2 lucruri in el : fibre de metal care sunt
situate excentric si lentile asezate din loc in loc.

Cu cat diametrul este mai mare cu atat vizibilitatea etse mai buna.

Telescopul pt abdomen trebuie sa aiba 10 mm si vederea laterala la 30-40-70°, in

cazul in care trebuie sa intervenim in spatii in unghiuri diedre. Are o parte oculara
care se ataseaza in camera video si cablul fibrei de sticlca care transmite lumina.
 In principiu pensele au 3 parti din metal, o camasa din ebonita (care este si anti-
electrica) si un maner cu sau fara cremaliera. Daca este cu cremaliera aceasta
pensa ramane pe tesut.

Avem un racord pt curent electric.

Daca pensa este izolata putem folosi si cuagulare. Putem avea si pense rotative,
mai ales la chirurgia robotica care usureaza munca chirurgului. Aceste pense
reutilizabile au si un canal de spalare pt ca sangele adunat intre miez si camasa. Se
petrifica la sterilizare si atunci tebuie spalat dinainte astfel se rigidizeaza culisarea
miezului de camasa si se va rupe miezul.

 In Germania avem lege ca autoclavarea trebuie sa fie macar de 134° 5

minute, impotriva prionilor care produc boala Creutzfeldt-Jakob(boala vacii
nebune) iar in Franta 18 minute la 132°,2,5 atm.

Exista un trocar din plastic autoexpandabil,deci este de unica folosinta, un

reductor de la 10 la 5 mm(putem introduce si o pensa de 5 pt ca nu iese aerul din
abdomen).

Dizpotive de baza sunt pensa cu fereastra elastica, un carlig cuagulator, un

foarfece cuagulator, un portac si canula de aspirolavor.

Avem diferiti foarfeci de diferite lungimi si dimensiuni.

Cu cat lucram in adancime cu atat ne trebuie un foarfece mai lung si mai curb
iar in suprafata putem folosi foarfece drepte si scurte.

Carligul cuagulator poate avea o protectie din ceramica la capat ca sa reziste la

cele 200° care se produc la varful instrumentului pt cuagularea monopolara.

Alte tipuri de pense :

 de disectie curba si subtire ;

 pense mai groase cu dinti pt piesele care sunt rezecabile.

Portacul seamana cu o pensa. Este mai solid la capate si are santurile in X.

Mentine acul in pozitia in care il punem noi.
 Avem un trocar cu o valva sub forma de clapeta care poate fi actionata dinafara
si a o valva din plastic.

Mandrenul la trocare poate fi ascutit sub forma de piramida, cub sau con. Iata
aici valvele din interiorul trocarului care impedica aerul sa iasa.

La trocarul cu trombon exista o valva interioara sau garnitura interioara dar

exista si o garnitura exterioara care etanseizeaza trocarul de instrument pentru a nu
pierde aer. Iata garniturile exterioare sunt de 5, 10 mm.

Avem si un trocar cu reductor. Pensele se pun intre 5 si 12 mm. Prezinta o valva

magnetica(bila din metal) care sta lipita de o rama din metal iar atunci cand trece
instrumentul bila este data la o parte.

Apendicita acuta

Apendicita este inflamatia acuta a apendicelui cecal. 7% din populatie face

apendicita acuta in timpul vietii . Sunt 250 000 apendicectomii anual in
lume,reprezentand 1 milion de zile de spitalizare. Varful de incidenta este intre 10
si 30 de ani,deobicei fiind de 18 ani.

Pozitia apendicelui depinde de pozitia cecului.

El poate fi:

 subhepatic,
 in fosa iliaca dreapta,
 in pelvis
 in stanga.

70% pozitia apendicelui este inferioara si interna. Cel mai frecvent,cecul si

apendicele cecal se afla in fosa iliaca interna dreapta.

Apendicele poate fi orientat :

 spre intern inspre mezenter,

 spre pelvis
 retrocecal ascendent.
Etiologia apendicitei este data de microbi aerobi precum Escherichia coli sau
anaerobi precum Clostridium.

Conditiile anatomice de obstructie sunt date de dopuri in apendice (coproliti) sau

aderente in jurul apendicelui. Microbii vor duce la inflamarea peretelui si chiar la
inflamarea acestuia.

Pot fi ceva bride care sterilizeaza lumenul de la faza:

 catarala cand seroasa este de culoare rosie

 la faza flegmonoasa cand apendicele si mezoul sunt inflitrate cu puroi
 la faza gangrenoasa cand apar zone de necroza.

Macroscopic,seroasa peritoneala este lacuita,mezoapendicele este edematiat,cu

false membrane in jur,cu zone de apendice de culoare neagra.

Microscopic,apare hipertrofia foliculilor limfoizi,infiltrat inflamator

difuz,confluarea foliculilor si microabcese parietale.

Clinic, bolnavul are simptomele de apendicita ce se incadreaza in triada Dieulafoy

(durere,hiperestezie,aparare musculara) in triunghiul Iacobovici.

Leucocitoza (peste 10.000/ml) este al 4-lea semn important de apendicita.

Ecografic,apendicele este voluminos (peste 10 mm in diametru),cu lichid liber

intre ansele intestinale si in fosa iliaca interna dreapta.

Computer Tomografia face diagnosticul diferential cu tumorile din fosa iliaca

interna.

Diagnosticul diferential al apendicitei acute se face cu pneumonia

dreapta,diverticulul Meckel,diverticulita colonica, colecistita,litiaza reno-
ureterala,metroanexita,chistul ovar torsionat,sarcina ectopica,ocluzia
intestinala,ulcerul perforat. (in poze:metro-anexita cu abces al spatiului Douglas-
intre uter si rect).

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical laparoscopic(mai ales la femei care

ne arata daca e apendicita cu sau fara metroanexita).
  Va trebui sa interceptam artera pendiculara,baza apendicelui cu clipuri sau
cu ligaturi si in plus sectiunea cu foarfece rece.
 Se clipeaza si sectioneaza mezoul si baza apendicelui sub control video,cu
trei trocare.
 Se dreneaza,daca este lichid purulent in cavitatea peritoneala.
 Antibioterapie pre sau postoperator cu antibitoce importriva
anaerobilor(ciprinol si metromidazol) cu spectru larg 5 zile .
 Trebuie sa mentina un regim hibrid pt a nu forta ligatura pt ca histul de a 5 zi
post apendicectomie este grav intrucat produce o peritonica fecala care daca
bolnavul este in varsta poate duce chiar la moartea acestuia. Trebuie sa fim
ft atenti unde ligaturam si unde sectionam.
 Sa ligaturam intr-un tesut cat de cat sanatos si nu intr-o zona de inflamatie.
 Pneumoperitoneul se face cu acul Veress.
 Se introduc trei trocare:doua de 10 mm ombilical in flancul stg si unul de 5
mm suparapubian.
 Se face inspectia intregii cavitati peritoneale.
 Se face inspectia intregii cavitati peritoneale,supra si submezocolic.

Laparoscopia are avantajul inspectiei intregii cavitati peritoneale.

 Organele genitale interne par normale.

 Se cauta existenta eventuala a diverticulului Meckel,prin derularea ileonului
de la cec,retrograde,pe 60 cm.
 Apendicele cecal se afla la intersectia celor trei tenii ale colonului drept.
 Prin tractiune si contratractiune cu pensele pe cec,se pune in evidenta
apendicele.
 Se poate sectiona mezoapendicele cu pensa bipolara tip Ligasure (principiul
de sigilare a vaselor).
 Se poate lega artera apendiculara cu noduri intracorporeale.
 Tractiunea se face cu doua pense asezate la egala distanta de nod pt a strange
egal. Se sectioneaza cu foarfecele rece intre doua noduri.
 Se ligatureaza baza apendicelui cu noduri intracorporeale si se sectioneaza
cu foarfecele intre noduri.
 Se definitiveaza sectiunea mezoului cu pensa bipolara.

Laparoscopia are si avantajul localizarii bazei apendicelui (foarte variabila).

  Se incepe disectia,cliparea si sectionarea mezoapendicelui cu crosetul
coagulator. Se clipeaza baza mezoapendicelui.
 Se sectioneaza cu foarfecele cu curent monopolar mezoapendicele deasupra
clipului.
 Se ligatureaza cu fir extracorporeal Roeder la baza apendicelui.
 Se sectioneaza firul cu foarfecele.
 Se sectioneaza baza apendicelui intre ligatura Roeder si un clip cu foarfecele
rece. Se extrage apendicele intr-un sac de plastic special (endo bag) sau intr-
un deget de manusa.
 Se extrage sacul printr-un trocar de 10 mm,tragand de firele de bursa.
 Se extrage apendicele prin trocar.
 Se controleaza baza apendicelui si se tamponeaza bontul apendicular cu
betadina.

Bolnav cu: durere de 24 de ore,aparare musculara,febra si leucocitoza.

Laparoscopic,se gaseste peritonita acuta generalizata cu false membrane,datorita

unei apendicite gangrenoase.

 Se diseca cu instrumente boante pt a nu deschide si desira apendicele.

 Se sectioneaza mezoapendicele cu pensa bipolara.
 Se clipeaza si se sectioneaza mecanic baza apendicelui cu stapler (agrafeoza)
liniar laparoscopic (Endo GIA) pentru ca zona este foarte inflamata si este
pericolul de fistura la sutura manuala a bontului apendicular.
 Se introduce apendicele septic in punga de extractie (Endo Bag) si se extrage
printr-un orificiu de trocar fara a contamina situsul de trocar.

Laparoscopia are avantajul ca printr-un orificiu de 1 cm,se poate vedea si spala cu

tija de aspirator intreaga cavitate peritoneala,mai ales in spatiul Douglas (inter
recto-uterin),unde se si dreneaza.

 Apendicele gangrenos se diseca foarte greu.

 Anterograd,se ligatureaza baza apendicelui cu fir resorbabil intracorporeal si
se sectioneaza intre noduri.
 Apoi se sectioneaza baza apendicelui cu hook-ul (carligul coagulator).
 Cu instrumente curbe,se poate realiza apendicectomia pe o singura
incizie,ombilicala.

Colecistita acuta

Colecistita reprezinta inflamatia colecistului,de obicei datorita litiazei. 20

milioane de americani au colecistita calculoasa. De obicei (90% din
cazuri),colecistita se datoreaza obstructiei canalului cistic de un calcul.

Ecografic,peretele colecistului este ingrosat,cu edem. Calculul este

hiperreflectiv,blocand canalul cistic cu con de umbra posterior.

Anatomia cailor biliare:

o Colecistul reprezinta rezervorul de bila dintre mese.La ingestia de lipide,bila

din colecist(cale biliara accesorie) se varsa in canalul hepatocoledoc(cai
biliare principale) si de aici in duoden, unde se intalneste cu bolul alimentar
in vederea digestiei.
o Calculul din colecist poate lua aceasta cale ca sa blocheze canalul coledoc si
Wirsung(din pancreas) . Poate sa apara icter, colecisto-pancreatita acuta.

De aceea este indicata colecistita laparoscopica pt toti bolnavii care au calcul

deoarece prevenim complicatiile.

Factorii de risc de producere a colecistitei sunt

 litiaza veziculara,
 inactivitati fizica,
 ingestia indusa de fibre,
 boli cu asociatii grave,
 episoade de colica biliara(durere accentuata in hipocondrul drept, care se
poate produce prin palpare).

Apare si semnul Morphy daca bolnavul are dispnee.

Durerea poate iradia in umarul drept si in semicentura in posterior.

Poate cauza:

 anorexie,
  greturi,
 varsaturi.

Diagnosticul diferential se face intre colecistita si colangita acuta (infectia caii

biliare principale),colecistita cronica si ulcerul gastric sau duodenal.

Avem nevoie de anamneza, examen fizic, endoscopie pentru a avea toate detaliie
si pentru a putea fi sigur pe diagnostic.

Investigatiile de cerut sunt leucograma,proteina c reactiva, ecografia

abdominala, colescintigrafia,colangiografia RMN.

Tratamentul colecistitei implica perfuzii de hidratare,corectarea

electrolitilor,controlul durerii,antibioterapie intravenoasa cu cefalosporine (si
metronidazol daca suspectam o gangrena cu anaerobi).

Cel mai important este tratamentul chirurgical.

Daca bolnavul este examinat laparoscopica avem nevoie si de un tratament

chirurgical.

Depinde daca riscul(are diferite stagii de tumora 1,2,3) este mare.

De ex in stagiul 3 vom avea multe complicatii sau chiar mortalitate si atunci ne

putem tine de tratamentul medical. Daca nu cedeaza vom face colcistectomie
laparoscopica care este standard, realizata in 95% din cazuri. In 5% din cazuri
avem conversie din cauza anatomice.

Evolutia nefavorabila cu tratament medical indica colecistectomia, care este

standardul in colecistita acuta calculoasa.

Pentru pacientii cu risc ASA (American Society of Anesteziologists) I si II

(pacienti fara comorbiditati importante) este indicatie de colecistectomie precoce
(in primele 3 zile).

Colecistectomiile precoce aduc o evolutie mai buna:

 cu reducerea procentului de infectie de plaga,

 spitalizare mai scurta,
 zile de munca pierdute mai putine,
  un timp operator mai lung.
 nu cresc mortalitatea,leziunile de cale biliara,rata conversiilor sau rata de
complicatii.

Colecistectomiile efectuate in primele doua zile au leziuni mai putine de cai

biliare sau hemoragie daca sunt efectuate de un chirurg expert.

Ghidurile japoneze recomanda colecistectomia in primele 72 de ore de la

internare, avand complicatii mai putine.

Societatea Mondiala de Chirurgie de Urgenta,in 2016,recomanda colecistectomia

in urgenta in primele 10 zile. Daca bolnavul se prezinta mai tarziu,mai intelept este
amanarea operatiei dupa 45 de zile.

Colecistectomia laparoscopica este standardul de aur.

O meta-analiza a 10 trialuri ce compara colecistectomia laparoscopica cu cea

clasica,deschisa arata avantajele celei laparoscopice:

Ratele mai mici de:

 morbiditate si mortalitate,
 de infectie de plaga postoperatorie,
 de pneumonie,
 de spitalizare.

Nu au fost diferente privind rata:

 de leziuni biliare,
 sangerare intraoperatorie,
 durata operatiei.

In urgenta,colecistectomia poate fi dificila. Inflamatia severa,hemoragia

intraoperatorie sau suspiciunea de leziune de hepatocoledoc poate fi rezolvata prin
colecistectomie incompleta, anterograda sau conversie la chirurgia deschisa.

 Se introduce un trocar ombilical si 2 trocare de 5mm in hipocondrul drept si

un trocar de 10 in hipocondrul stang.
 In mana dreapta a chirurgului se face disectia cu carligul cuagulator.
  Cu foarfele va pune clipuri si va decola colecistul de pe fata inferioara a
ficatului. Se pune in evidenta trepiedul bilio-cistic Budde prin tractiunea cu
o pensa atraumatica.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice :

o nu mai avem probleme la plaga operatorie,

o reluarea activitatii rapide,
o spitalizare redusa.

Complicatii :

o hemoragie in patul vezicular sau la artera cistica,

o perforatie de organul colecist, in duoden, colon sau chiar coledoc.

In chirurgie complicatiile laparoscopice sunt legate si de punctia trocarului la

intestin, de perforatie intestinala sau colonica.

De asemenea sunt efectele pneumo-peritoneului care pot produce probleme

cardio-vasculare, insuficienta cardiaca sau respiratorie. De aceea trebuie sa folosim
doar o presiune de 12 mmHg deoarece introducem CO2 in abdomen cu avizul
medicului anestezist.

Anatomia : canalu cistic, canalul coleduc, colecistul.

 Va trebui sa clipam si sa sectionam canalul cistic de coledoc si artera cistica.

 Apoi decolam colecistul din pat.

Rata de conversie la colecistita acuta este de 30% din cauza faptului ca nu avem o
datorie certa sau chirurgii nu sunt destul de antrenati pt a face o disectie elaborata
in singuranta pt bolnav.

 Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica.

 Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica,coledocul ramane la loc.
Sectionam cu foarfeci reci nu cu curent electric ca sa nu se propage acest
curent pe calea canalului cistic, spre duoden sau spre colon.
 Se extrage colecistul printr-un orificiu de trocar.

Aici este o litiaza mixta care contine si bilirubina.

Calculi sunt:

 colesterolici,
 rotunzi,
 formati prin conglomerarea de achene.

Colecistul este colesterolotic (limba de pisica), edematos(necroza de muscoasa).

Calculi colesterolotici sunt formati din conglomerarea mai multor achene,intr-un

colecist acut edematous,cu perete gros de 10 mm.

Aspectul final prezinta incizii mici abdominale la 5 mm de trocare si 10 mm din

hipocondrul stang sau din ombilic (chirurgie cu butoni) dupa colecistectomie
laparoscopica.

Daca colecistita nu este acuta,se pot aplica extinderi ale colecistectomiei minim
invazive, precum:

 single-port(cu un trocar),
 minilaparoscopic,
 robotic,
 NOTE (prin orificiile naturale, la femeie prin vagin).

Pacientii cu colecistita si risc ASA mare se trateaza prin antibioterapie.

 Daca nu cedeaza dupa 72 de ore,se dreneaza colecistul percutan transhepatic

ecoghidat sau endoscopic (prin canalul cistic sau echoghidat).

85% din pacienti reactioneaza bine prin rezolutia febrei,a sindromului inflamator si
a durerii abdominale.

 Se poate drena colecistul endoscopic cu sonda nazo-biliara sau/si cu stent ce

mentine papila Oddi (sfincterul coledocian inferior) deschisa. Se poate drena
de asemena eco-endoscopic ghidat trans duodeno-colecistic,puroiul
ducandu-se in duoden.
 Se lasa un stent intre colecist si duoden.

5-15% din pacientii cu colecistita acuta au si litiaza a hepatocoledocului la data

colecistectomiei.
Litiaza CBP (Caii Biliare Principale) se datoreaza,de obicei pasajului calculilor din
colecist in coledoc,blocand coledocul si canalul Wirsung atunci cand cisticul este
larg si calculii sunt mici.

Bolnavul are trei simptome:durere abdominala,febra si icter (triada Charcot).

Ecografic, la RMN sau endoscopic se pot pune in evidenta calculii. Se pot observa
si caile biliare dilatate la maxim.

Calculii CBP pot fi extrasi endoscopic cu sonda Dormia (cu cosulet) sau Fogarty
(cu balon) dupa sfincterotomia Oddi.

Colecistul va fi extras laparoscopic,simultan sau dupa endoscopie.

Simultan : endoscopistul sectioneaza papila si scoate calculii din coledoc, apoi

laparoscopistul scoate colecistul care este rezervorul de calculi.

150 000 de sfincterotomii endoscopice (SE) pe an se fac in SUA,de obicei pt

calculi CBP.

 Mai inainte de SE cu ansa diatermica,se face ERCP (Endoscopic Retrograde

Colangio Pancreatography) pt a vizualiza CBP si calculii din CBP.
 Se introduce un cateter endoscopic din duoden in coledoc.
 Pe acesta se introduce substanta de contrast radio-opaca.
 Se face radioscopie si radiografie a CBP.

Calculii vor aparea ca o lipsa de substanta de contrast in CBP.

 Ii putem extrage cu sonda Dornia.

 Apoi ii recontrolam cu coleidoscopul dupa care ligaturam si sectionam
canalul cistic.
 Apoi scoatem colecistul.

Standardul de aur al rezolvarii litiazei caii biliare principale (CBP) este

sfincterotomia endoscopica cu extragerea calculilor din coledoc combinata cu
colecistectomia laparoscopica.
 Facem o langiografie transcistica per
laparoscopica atunci cand avem suspiciunea migrarii calculilor in coledoc.

 Indocianina este inj iv,se cupleaza cu proteinele si este vizualizata de o

camera cu infrarosii full HD cuplata cu lampa de xenon cu filtru special pt
infrarosii/indocianina.
 Dupa injectarea iv,indocianina se cupleaza cu proteinele,este excretata in
bila si este vizibila in canalele biliare si ganglioni.
 Se poate trece de la lumina alba la cea Infrarosie (800-1000 nm) printr-o
simpla apasare de pedala pentru imagine fluoroscopica cu indocianina.
 Dupa injectarea in jurul tumorii de indocianina,se pot vizualiza laparoscopic
limfaticele in lumina infrarosie.
 Cu ajutorul sistemului VITOM vizualizam dual lumina alba si infrarosie pt
indocianina.
 Se poate exciza ganglionul sentinel spre a fi examinat microscopic
extemporaneu (intraop).
 Dupa injectarea peritumorala de indocianin si Tc,se poate face o dubla
verificare (cu infrarosii si cu camera gamma) a ganglionului de excizat.
 Ofera telescop rigid,flexibil sau
3D.Poate fi adaptat sistemului VITOM pt.indocianina.

Tehnologie 4k:luminozitate de inalta

clasa,culori intense,bogatie de detalii si efect de adancime.
 Are o imagine de profunzime,3D
stereoscopica.Sistemul actual 2D poate fi upgradat la 3D.Telescopul are
dimensiuni de 4 si 10 mm diam.Se poate aplica si sistemului VITOM.

Monitor,sursa de lumina,unitatea
de control a camerei si computer de management a datelor intr-o singura unitate
mobila.
 Are sistem inteligent de
racire,tehnologie laser,LED echivalent a 300 wati xenon,durata de functionare de
30 000 ore,intensitate constanta pe parcursul operatiei.

Cu folie de nanoparticule
antiaderenta,ce mareste durata de actiune la cald. Resterilizarea distruge folia.
 Combina disectia monopolara cu sigilarea vasculara
bipolara cu feedback . Ligasure sigileaza vasele cu colagenul si elastina
bolnavului,blocaj rezistent la de trei ori presiunea sistolica,intr-un timp de 1-4
secunde.Se adreseaza vaselor de pana la 7 mm. Reduce pierderea de sange,timpul
operator si durata de spitalizare. Este de unica folosinta.

Ligasure clasic pentru interventii

in suprafata.
Dispozitiv pt incalzirea preoperatorie a telescopului,in scopul de a evita condensul
pe prima lentila.

Ac Veress de unica folosinta

pt.crearea pneumoperitoneului.Are lungime de 120 sau 150 mm.

Trocar optic
care se introduce sub controlul vederii in abdomenul preoperat.
 Trocar cu mai multe intrari-single port.Permite
introducerea pe aceeasi incizie a 3 instrumente.

Trocare expandabile
radiar pana la 10 mm diam,de lungime de 90,100 si 120 mm.

Trocar autostatic,utilizabil pt
laparoscopie deschisa.
 Trocar Hasson pt
laparoscopie deschisa
in abdomenul
preoperat.Are un balon
care se umfla si sta pe
fata interioara a
peretelui abdominal,si
un manson de burete
care va presa fata
anterioara a peretelui
abdominal.

Trocare atraumatice,de unica

folosinta,fara lama la
mandren.Reduce nevoia de a
sutura orificiul de trocar.

Avantajele unui trocar bont,fara

lama de metal la varf:
-intrare cu mai multe diametre;
-maner pt repozitionarea mansonului elicoidal ce se insurubeaza in peretele
abdominal pt a evita alunecarea trocarului impreuna cu instrumentul de culisat;
-are doua aripioare prin care se poate trece ata de fixare a trocarului la piele;
-varful bont impiedica inteparea viscerelor dupa trecerea de peretele abdominal.
Avantajele canulei universal:intrare fina pt instrumente de orice calibru;canula cu
sant elicoidal antialunecare;diametru interior de 12 mm;canula transparenta pt
vedere laterala.

Telescoape de 5,10 mm,cu

vedere directa sau laterala.Inelul rosu atesta ca poate fi autoclavat.
 Manson de plastic ce protejeaza plaga la
extragerea piesei de rezectie,pentru chirurgia clasica si laparoscopica.

Troliul cu echipamentele de
celioscopie.Sus este monitorul cu spion si computer pt inregistrarea operatiei.
Pe etajul doi este insuflatorul,sursa de lumina si unitatea de control a camerei.
 Masa de instrumente contine instrumentar
laparoscopic (hook,foarfece,pense,trocare,ac Veress,portclip,telescop,canula de
aspirator,clipuri,reductor) si instrumentar clasic pentru conversie.

 Primul gest este de insuflare a cavitatii peritoneale cu dioxid de carbon.

 Se foloseste acul Veress.
 Se inteapa ombilicul.
 Se testeaza cu ser prin acul Veress.Daca picatura cade prin ac (testul
picaturii-Palmer),inseamna ca am ajuns in cavitatea peritoneala.
 Adaptam tubul de la insuflator la acul Veress si vom avea afisata o presiune
actuala de zero.
 Pozitia trocarelor:optic de 10mm ombilical,doua trocare de 5 mm in
hipocondrul stang si un trocar de 10 mm in hipocondrul drept prin care se
introduce hookul,foarfecele si portclipul.
 Prin cele 2 trocare de 5 mm se introduc pensele de prehensiune a
colecistului.

Troliul este de partea colecistului,in dreapta bolnavului,iar echipa chirurgicala in

stanga.

La inspectia laparoscopica se poate observa un colecist in haltera,cu aderente in

jur.

 Plastronul pericolecistic se diseca cu pensa Ligasure. Plastron pericolecistic

are aderente intre colecist si stomac-duoden. Plastronul(peritonita adeziva)
 perivezicular prezinta lichid in jur-semn de colecistita acuta cu peritonita
localizata.
 Se pune in evidenta trepiedul bilio-cistic Budde prin tractiunea cu o pensa
atraumatica.
 Se clipeaza si sectioneaza canalul si artera cistica.
 Exista posibilitatea de conversie (continuarea operatiei pe cale clasica,prin
laparotomie subcostala dreapta).

Anastomoza bilio-digestiva(ABD) are indicatii atunci cand:

 CBP este dilatata si putem face o anastomoza de cel putin 2 cm diametru, la

bolnavi peste 60 de ani.
 Dupa ce am incercat/reusit coledocolitotomie dar nu suntem siguri daca nu
au ramas calculi in coledoc.

Laparoscopia vine cu avantajele ei:

 traumatism minim la bolnavi tarati,icterici;

 vizibilitate sporita;
 urmarirea operatiei de toti cei din sala;
 perioada de spitalizare scurta deci costuri directe si indirecte reduse.

Putem face ABD colecist sau coledoc la duoden sau jejun in Y-trans-mezocolic.
Cateodata este necesara si gea laparoscopica la obstructia biliara si digestiva
neoplazica.

Standardul de aur al rezolvarii litiazei caii biliare principale (CBP) este

sfincterotomia endoscopica cu extragerea calculilor din coledoc combinata cu
colecistectomia laparoscopica.

Facem colangiografie transcistica per laparoscopica atunci cand avem

suspiciunea migrarii calculilor in coledoc.

CURS 5

70% din cazuri au apendicile in pozitie inferioara si interna.

Mai pot fi:

 pelvine,
 retrocecale,
 un pic mai sus si intern in spatele ultimei anse ileale( se cheama apendice
mezzo-celiac).

 Daca cecul este mai sus este normal ca apendicele sa fie si el mai sus si
durerile vor fi in hipocrondul drept oferind o bataie de cap deoarece boala
poate fi confundata cu o colecistita.
 Poate fi mai spre pelvis si atunci nu vom putea face diferenta dintre anexita
sau apendicita.

Cel mai bine ar fi sa intram laparoscopic pentru a exciza apendicele pt ca atunci

excizam si diagnosticul pt apendicita chiar daca are anexita.

Anexita se poate rezolva cu antibiotice. Lucru valabil si pt apendicita de multe

ori dar de cele mai multe ori antibioterapia nu vindeca apendicita.

Are 3 faze :

 catarala in care apendicile este rosu datorita vaselor care sunt dilatate,
 flegmonoasa in care are puroi in peretele apendicular si in lumen si chiar si
in mezou,
 gangernoasa in care apendicele este negru si urmeaza sa fie perforat fie la
baza, fie la varf si atunci apare peritonita prin perforatie apendiculara .

Simptome :

 durere,
 aparare musculara in triunghiul Iacobovici,
 leucocitoza peste 10.000,
 triada Dieulafoy.

Ecografic : apendicele este marit in volum cu lichid in jur.

La computer tomografie apendicele este foarte mare la fel si stercolitul care

blocheaza varsarea apendicelui.
Diagnosticul diferential de apendicita se face cu alte boli care au aceelasi
simptome(diverticulita Merkel,colonica,cistita,metroanexita,chist de ovare
torsionat, ulcerul perforat).

La CT avem un abces in spatiul Douglas din cauza genitala.

Tratamentul este medical si chirurgical.

Cel chirurgical este deobicei laparoscopic si ne ajuta sa facem inspectia

laparoscopica pt a vedea boli care ar putea mica apendicita.

 Practic trebuie sa interceptam artera apendiculara si baza apendicelui si sa le

excizam pe amandoua fie cu clipuri fie cu ligaturi.
 Avem grija sa nu curga lichid septic din apendice in caviatea peritoneala
care ar trebui sa ramana sterila si sa evitam astfel peritonita post operatorie
care este la fel de grava ca si peritonita apendiculara.
 Putem face apendicectomii mai estetice printr-un singur trocar prin care
punem toate instrumentele.
 In functie de zona in care este apendicele vom aplica si celelalte trocare
 Avem trocar suprapubian pe linia mediana si trocar in flacoul stang.
 Fiecare chirurg isi pune trocarele astfel incat sa nu croseteze, sa lase o palma
intre ele si sa fie la un unghi de 90° intre ele.
 Daca sunt 3 trocare, este nevoie de 2 persoane sa opereze : chirurgul cu
mana dreapta tine instrumentele pt sectionat si cu mana stanga cele pt
prehensiune.
 Avem un carlig cuagulator cu care se poat sectiona aderentele din jurul
apendicelui dar deobicei folosim o pensa bipolara Ligasure cu care
sectionam mezoul,intrucat mezoul este infiltrat la fel ca apendicele.
 Daca bolnava este grasuta mezoul este mai mare si trebuie o pensa Ligasure.
 Sa nu uitam ca trebuie sa incepem cu inspectia cavitatii peritoneale pt ca pot
fi surprize deoarece pot fi alte boli din cauza simptomelor comune cum ar fi
cancerul de cec sau de colon ascendent mai ales la cei in varsta care
mimeaza apendicita.

Trebuie sa fim atenti pt ca trebuie sa facem tratament oncologic fie laparoscopic,

fie clasic.
Putem face conversie in conditiile in care nu avem instrumentarul necesar si
experienta ca sa rezolvam cazul prin laparotomie.

La femeie este ft important sa vedem si anexele pt ca se poate sa aiba o sarcina

etopica(suntem atenti la ovare, la trompe),rupta sau metraanexita care sa necesite
tratament impreuna cu apendictectomia.

 Facem inspecitia pe zona supramezoncolica delimitata de mezocolonul

transvers.
 Derulam intestinul ca sa vedem daca nu are diverticulul Merkel la 60 de cm
de apendicita. Acest diverticul este atasat pe martea mezenterica a ileonului
si astfel derulam ileonul cu pense atraumatice cu fereastra elastice.
 Ca sa gasim apendicele ne orientam dupa musculatura longitudinala a
colonului ascendent si a cecului. Stim ca sunt 3 tenii(ingrosari ale
musculatorii longitudinale), 2 posterioare una anterioara iar acolo este baza
apendicelui.
 Avem un apendice flegmonos, rigid,vertical cu perete ingrosat si avem o
pensa bipolara normala fara feedback cu care interceptam mezoul
apendicular.
 Il putem intercepta doar daca baza apendicelui nu este ca un cerc sau putem
pune niste ligaturi extracorporeale sau intracorporale la modulul
mezoapendicelui.
 Vedem nodul intracorporeal iar cu ajutorul portaului cu 2 pense ne invartim
in jurul firului de 2 ori dupa care apucam de capatul mai scurt si cu pensa
cealalta capatul mai lung si ducem divergentele cu 2 pense pana cand nodul
se strange.
 Dupa care sectionam intre noduri cu foarfecele cel mai simplu ca sa nu
indreptam curentul spre zone care ar putea sa dea necroza si perforatie, mai
ales spre colon.
 sa facem un nod intracorporeal si la baza apendicelui.
 Sectionam intre noduri, intre apendice ca continutul din cec sa nu iasa la
suprafata sau putem cuagula cu pensa bipolara intre noduri.
 Putem sectiona cu carligul cuagulator peritoneul de pe mezoapendice ca apoi
sa controlam in mezoapendice artera si sa o clipam separat.
 Daca sangereaza apendicele deobicei e un apendice ft inflamat, deobicei
sangereaza mezoul.
  Firele resorbabile sunt trecute prin spatele mezoapendicelul.
 Firul Rudder inseamna ca nodul este deja format,un fir trece printr-o tija din
plastic, celalat fir este cu capatul scurt.
 Aici sunt 3 noduri facute dar nestranse iar aceasta tija va strange cele 3
noduri in jurul apendicelui.
 Conditia este sa tragem cu mana stanga de fir la suprafata iar cu mana
dreapta sa impingem tija care la capat este mai ingusta decat nodul si atunci
tija va impinge nodul spre baza apendicelui pana il strange ft bine.
 Apoi sectionam firul lung, firul scurt deja este sectionat.
 Putem pune 2 fire Rudder unul intr-o parte, unul in cealalta sau punem clip
in partea cealalta pentru a stopa curgerea de lichid din apendice in cavitatea
peritoneala.
 Apendicele poate fi scos printr-o punga(endobag) sau putem apuca de baza
apendicelui sa il tragem printr-un cablu de 10 m dar fara a atinge peretele
abdominal.

Bondul apendicular nu trebuie sa fie lung, decat de 5 cm.

 Nu lasam apendice sub nod pentru ca bolnavul va putea face apoi apendicita.
 Endobagul este tras printr-o bursa la capat si prin trocar la celalat capat.
 Putem introduce apendicele prin trocar daca avem trocar mare.
 Putem badijona cu betadina bondul care ramane.

Apendice cu plastron= viscerele care vin sa blocheze apendicele respectiv

ileonul,cecul,mezocolonul si mezenterul.

 Cu o pensa bipolara se sectioneaza baza mezoapendicelui care ar putea sa fie

si artera apendiculara. Apoi cu un stapler liniar tip endogia se sectioneaza
baza apendicelui.
 Nu uitam sa spalam ft bine cavitatea peritoneala sa punem tub de dren si sa
dam antibiotice pt 5 zile.

La apendicele purulent sectionam deasupra apendicelui.

La apendice e de preferat sa nu cuagulam partile din tubul digestiv pt ca

cuagularea se poate intinde si spre zona care ramane sanatoasa si poate da o
perforatie zisa si peritonita.
 La single port toate pensele sunt curbe ca sa nu croseteze langa ele.

 Putem pune pe trocar sau pe langa camera cele 2 pense si carlig cuagulator
care vor rezolva apendicectomia.
 Camera este normala, pensele sunt curbe astfel incat si mainele chirurgului
sa stea normal si pensele sa nu croseteze.
 Trebuie sa fie la distante unele de altele.
 Se intoduce nodul Rodder la baza apendicelui si se ligatureaza.

CURS 6- HERNII

Hernia prin peretele abdominal este iesirea unui viscer (de obicei intestinul subtire)
din cauza presiunii mari din abdomen si rezistentei scazute a peretelui abdominal.
Aceasta iese printr-un orificiu preformat natural sau postoperator.

Sunt mai multe zone slabe:

 pe linia mediana (linia alba)(epigastric,supra-,intra- si sub-ombilical),

 inginal drept si stang,
 femural dr si stg.

Hernia incizionala, postoperatorie sau eventratia se face pe zona slaba

postoperatorie.

Problema e ca se poate strangula si atunci este necesara interventia chirurgicala, in

orice stadiu al herniei. Continutul herniar (intestinul) poate deveni ischemic sau
chiar necrozat prin strangularea de catre inelul herniei.Deci interventia in urgenta
trebuie efectuata repede (6ore) de la debutul strangularii.

Clinic,sunt patru semne de hernie:

 in regiune slaba abdominala

 tumora
 cu impulsiune si expansiune la tuse(Se mareste cand creste presiunea in
abdomen)
 reductibila in abdomen(daca nu este strangulata ; atunci cand apasam pe ea
sau daca bolnavul sta culcat, formatiunea tumorala se reduce in abdomen)
 Hernia strangulata devine
ireductibila in abdomen. Este dureroasa si are semne de ocluzie intestinala (oprirea
tranzitului pentru gaze pe anus,varsaturi).

In poza alaturata se observa ansa de intestin strangulata,vizibila laparoscopic.

Necesita reducerea intestinului in abdomen si acoperirea defectului parietal

abdominal cu proteza (plasa). Ne inchipuim ca mezoul este strangulat iar vasele de
sange vor avea de suferit. Nu vor mai transporta sange la intestin si pacientul va
muri.

Pana la interventia chirurgicala si chiar si dupa,pacientul va purta o centura de

contentie pt a preveni marirea sau strangularea herniei , ajutand musculatura sa se
cicatrizeze. Se evita ridicarea de greutati mai mari de 5 kg. Aceasta centura va fi
purtata si postoperator (2 luni) pt a preveni recidiva.

Hernia postoperatorie necesita visceroliza (disectia aderentelor) laborioasa si

acoperirea defectului parietal abdominal cu proteza (daca nu avem epiplon pe care
sa-l interpunem intre proteza si intestin ,avem nevoie de o proteza duala cu o fata
de Teflon antiaderenta care se sutureaza sau se capseaza la marginile orificiului si
de plasa care este un pic mai mare cu 5cm decat diametrul orificiului).

Ca sa avem presiune deobicei plasa este pe interior, nu este pe exteriorul

aponevrozei.
Facem dg diferential intre

 hernia directa (care nu intra in scrot) si indirecta (care intra in scrot prin
canalul inghinal);

Hernia femurala trece prin canalul femural pe sub ligamentul inghinal,lateral de

ligamentul Gimbernat si intern de vena femurala;

Hidrocelul este o acumulare de lichid in jurul testiculului si nu se reduce in

abdomen.

Tratementul cu hidrocelul :

 Testiculul este invelit intr-o camasa. Intre foitele camasei se poate acumula
lichid si asa apare hidrocelul care mimeaza o hernie inghinala dar care nu
este reductibila in abdomen. Nu are pedicul spre abdomen.

Hernia ombilicala

 directa,
 indirecta,
 oblica externa daca intra in scrot
 Daca hernia ramane la peretele abdominal fara sa coboare in scrot este
hernie directa.

Practic aici in zona inghinala sunt mai multe fosete(3):

 laterala,
 mediana
 interna

In care se poate produce hernia si pe dreapta si pe stanga. Avem 3 pe dreapta 3 pe

stanga.

Ca si hernia femurala(sub ligamentul inghina;),apare adesea strangulata

(vezi figurile) datorita inelului taios si uneori hernia opturatorie.

Eventratia postoperatorie poate ajunge giganta,cu “pierderea dreptului la

domiciliu”.Se reduce progresiv continutul in abdomen pt ca bolnavul sa se
reobisnui cu el inauntru si apoi se va opera. Este practic o hernie unde tot intestinul
a iesit sub piele.

Hernia hiatala reprezinta trecerea stomacului din abdomen in torace in mediastin

prin orificiul hiatal al diafragmului.

 Se rezolva prin retragerea stomacului in abdomen si confectionarea unui

guler in jurul esofagului din fundul stomacului (fundoplicatura de 360 grade-
Nissen) pt a impiedica reascensionarea stomacului in torace.
 Bolnavul sufera de disfagie,hemoragie, perforatie.

Hernia prin planseul pelvin se numeste rectocel sau elitrocel cand viscerele
herniaza prin peretele posterior vaginal(se poate infiltra intestinul subtire sau
rectul) sau cistocel cand vezica urinara prolabeaza prin peretele anterior vaginal.

 Necesita interpozitia unor plase transabdominal laparoscopic sau

transvaginal.
 Operatia se cheama Lichtenstein, pt hernia inghinala si consta in aplicarea
unei proteze care blocheaza orifciul de hernie ancorata la ligamentul
inghinal si la musculatura din jur.
 Aplicarea protezei se poate face mai elegant pe cale laparoscopica prin
fixarea ei cu agrafe.(fata viscerala a protezei este antiaderenta,cu Teflon).

Varianta scurta :

 Practic se cauta orificiul de hernie, se face pneumoperitoneul la distanta de

cicatricea postoperatorie apoi introducem primul trocar.
 Facem inspectia laparsocopica.
 Facem visceroliza adica disectia care acopera orificiul de hernie.
 Incercam sa micsoram orificiul de hernie prin niste fire si apoi va trebui sa
acoperim plasa.
 Masuram ft bine ca plasa sa fie mai mare decat orificiul.
 rulam si o introducem prin trocar si apoi o fixam in 4 colturi, la 5 cm de
marginea defectului si apoi completam fixarea cu agrafe sau spirale.
 Putem face cura herniilor fara a mai intra in cavitatea peritoneala si mergem
doar pneumoperitoneeu si punem plasa aici.

Procedul se cheama TEP(total extrapertioneal prostisis).

  Practic intram in teaca muschiul drept fara a mai intra in cavitatea
peritoneala. Disecam la fel ca si celalat procedeu TAP prin abdomen.
 Trebuie sa avem reperele prin ligamentul Cooper, cel inghinal) apoi aplicam
plasa cu agrafe sau spirale.

Varianta lunga :

 Pregatirea pentru interventiile laparoscopice implica cuplarea

tuburilor,cablurilor si a telescopului la echipamentele de pe troliul din sala
de operatie.
 In imagine,asistentul chirurg da spre cuplare laparoscopul la videocamera
aflata in mana asistentei de sala.
 Intrucat bolnavul este operat (vezi cicatricea mediana subombilicala unde
este si eventratia),se face punctia cu acul Veress la distanta de cicatrice,in
hipocondrul drept (ideal ar fi sa se faca o laparoscopie deschisa cu trocar
Hasson pt a evita lezarea viscerelor eventual aderente de peretele
abdominal).
 Se introduce primul trocar in aceeasi zona considerata fara aderente
postoperatorii.
 A se observa ca trocarul este de 5 mm diametru,de unica folosinta,cu
mandren cu camasa de protectie.
 Se incepe disectia aderentelor din si in jurul defectului herniei.
 A se observa pozitia trocarelor la distanta de cicatricea postop.
 Disectia este combinata:cu foarfece fara curent,cu coagulare monopolara si
bipolara (Ligasure).
 Se desfiinteaza cavitatea herniei prin sutura marginilor musculo-
aponevrotice cu fir resorbabil lent,cu fir atraumatic,monofil Vilock (fir care
se inoada singur).
 Se masoara diametrele defectului herniar cu rigla.
 Proteza trebuie sa depaseasca diametrul inelului de hernie cu 5 cm de jur in
jur.
 Se ruleaza proteza si se introduce in abdomen pritr-un trocat.
 A se observa ca proteza are o folie antiaderenta care va fi spre viscere.
 Proteza se fixeaza cu fire de nylon monofil deja trecute prin proteza si vor fi
trecute prin peretele andominal cu un croset.
  Se va completa fixarea plasei de peretele abdominal cu tacuri (spirale
resorbabile introduse cu un pistolet cu magazie).
 Pentru cura herniei inghinale properitoneal (TEP-Total Extra Peritoneal),se
introduce gazul in spatial properotoneal Retzius in teaca muschiului drept.
 Primul trocar se introduce in teaca muschiului drept in spatele muschiului.
 Se diseca spatial bogros pt a evidentia ligamnetul Cooper,inghinal si sacul
de hernie.
 Se diseca sacul herniar de elementele funiculului spermatic (canalul deferent
si vasele testiculare).
 Se aplica plasa pe zona inghinala,acoperind cele cinci fosete (cele trei
inghinale=oblica ext,directa si oblica int;femurala si obturatorie).
 Se fixeaza plasa cu spirale din pistolet.

! Daca sunt cazuri bilaterale pe aceelasi incizii se rezolva ambele hernii.

! „A intra deschis”- laparoscopie deschisa, cu incizie clasica mica deoarece a mai

fost operat si sa nu exista aderente care sa intepe intestinul

Trocare fine de 10 mm, cel de 10 mm e pt telescop.