Sepsisul bacterian al noului nascut

Definitie
Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui germene patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.O alta denumire folosita este aceea de septicemie neonatala,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului patogen cauzal. In practica,se discuta despre doua categorii ,definite de momentul de aparitie: 1)Sepsisul precoce apare in primele 5-7 zile de viata si este asociat cu germeni transmisi de la mama.Infectia se produce transplacentar sau prin ascensiunea germenilor din tractul digestiv sau urinar al mamei,copilul fiind infectat in momentul nasterii. Germenii cei mai frecventi in acest tip de sepsis sunt: -Streptococ grup B(GBS) - Escherichia coli (E coli) -Haemophilus influenzae - Listeria monocitogenes In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea respiratorie. 2)Sepsisul tardiv apare dupa 7 zile de viata si poate fi luat in considerare pana la 90 de zile(!).In acest caz sunt incriminati agenti din mediul inconjurator,intre care : -stafilococi coagulazo-negativi, - Stafilococus aureus, -E coli, -Klebsiella,pseudomonas, -Candida, -Serratia, - Acinetobacter

-germeni anaerobi Acestia colonizeaza pielea noului nascut,tractul respirator,conjunctivele,tractul intestinal ,zona ombilicala si pot deveni agenti cauzali ai septicemiei.Manevrele medicale invazive precum catetere vasculare,urinare pot fi agenti favoranti ai infectiei. In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningita.

Fiziopatologie
In afara mecanismelor de agresiune specific microbiene,nou nascutul este in mod particular sensibil la infectie.Acest fapt se datoreaza imaturitatii sistemului imun al noului nascut. Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un deficit al chemotactismului,o capacitate scazuta de aderare si degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitare.Maduva osoasa este imatura ,incapabila de raspuns eficient la agresiunea bacteriana. Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala. Raspunsul celulelor T la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata. In ceea ce priveste imunitatea umorala,nou nascutul are capacitatea de a sintetiza imunoglobuluine G si E,in schimb imunoglobulinele M se sintetizeaza tarziu si au nivel scazut la nastere.Nou nascutul primeste si de la mama Ig G.In cantitate mica,dupa nastere,primeste Ig A insa nu va sintetiza decat de la 2 luni acest tip de imunoglobulina. Activitatea complexului complement este de asemenea imatura pana spre varsta

de 6 luni de viata. Frecventa sepsisului dovedit la nou nascut este de aproximativ 2/ 1000.Simptomatologia fiind nespecifica,exista subevaluari,conditionate si de dificultatea obtinerii datelor bacteriologice.Mortalitatea creste invers proportional cu varsta gestationala,severitatea fiind cu atat mai mare cu cat gradul de prematuritate este mai mare.

Factorii de risc asociati sepsisului neonatal:

Infectia materna cu GBS Membrane rupte prematur Membrane rupte peste 24 de ore Prematuritate Infectie urinara materna Corioamniotita Scor Apgar scazut Febra materna peste 38 Conditii socioeconomice precare Greutate mica la nastere Nastere dificila Asfixie la nastere Aspirare meconiu Anomalii congenitale ale fatului Manevre invazive(vasculare,ventilatie mecanica,administrare de inhibitori H2)

Clinic Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice,ele putand mima alte afectiuni specifice varstei precum: detresa respuiratorie,hemoragia menigocerebrala,tulburari metabolice. In mod obisnuit,se intalnesc urmatoarele: Tulburari respiratorii Tahipnee Geamat Respiratie neregulata Apnee Tulburari cardiovasculare si hemodinamice Cianoza Paloare Tahicardie/bradicardie Hipotensiune Edeme Semne de soc Tulburari digestive Varsaturi(inclusiv sanguinolente) Icter Diaree

Semne neurologice: Fontanela anterioara in tensiune,rigiditate nucala,iritabilitate,tulburari de alimentatie,convulsii,tulburari ale termoreglarii.Ele pot fi expresia edemului cerebral,a meningitei sau chiar ventriculitei.

Examene de laborator in sepsisul neonatal .

Modificari ale hemogramei: Anemie Trombocitopenie sub 100000/mm3 Leucocitoza sau leucopenie Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature/imature.Se considera ca maximum acceptabil un raport de 0,16 imature/mature in primele 24 de ore,apoi scade la 0,12 in 60 de ore.Cresterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive pentru sepsis. Tulburari de coagulare : Anomalii ale timpului de protrombina(PT),timpului partial de tromboplastina(PTT).Tabloul hematologic poate sugera coagulare vasculara diseminata.(CID). Anomalii metabolice, in special ale echilibrului acidobazic,(EAB),electroltic si glicemic. Punctia lombara:Examenul lichidului cefalorahidian(LCR)poate arata prezenta polimorfonuclearelor,proteinorahie crescuta si glicorahie scazuta. Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,urocultura) pot identifica germenele cauzal.

Alte determinari utile in diagnosticul si monitorizarea sepsisului neonatal bacterian: Proteina C reactiva creste in 24 de ore de la infectie,are un varf la 3 zile apoi scade,insa ramane crescuta pe toata perioada inflamatiei sistemice. Valorile crescute ale IgM sugereaza infectia materno fetala. Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b,CD64,inteleukinele 6,8 poate fi utila in monitorizarea evolutiei sepsisului neonatal. Procalcitonina ,cu valoare normala <0,5 ng/ml,este alt marker util in diagnosticul pozitiv al sepsisului neonatal. Explorari imagistice: Radiografia pulmonara poate arata infiltrate pulmonare,atelectazii,empieme pleurale . Ecografia transfontanelara poate evidentia imagini de ventriculita,colectii purulente sau hemoragii cerebrale. Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara(RMN) sunt utile in evaluarea complicatiilor tardive ale afectarii infectioase cerebrale.

Tratamentul sepsisului neonatal

Deficitul imunitar relativ al noului nascut impune masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul va fi mai bun. Tratamentul antibiotic general acceptat asociaza un aminoglicozid cu o penicilina cu spectru larg.Cand este suspicionat un germene gram negativ se prefera cefalosporinele ,in schimb pentru categoria stafilococilor se utilizeaza

Vancomicina. Doze uzuale Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prize Gentamicina 4-5 mg /kg/24-48 h Cefotaxime 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize

Vancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize Metronidazol Piperacilina 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 h 75 mgkg/doza 4 doze/24 h

Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta gestationala ! Tulburarile de coagulare se corecteaza cu administrare de plasma proaspata congelata(PPC) 10ml/kg/doza si administrare de vitamina K intramuscular 1ml. Tulburarile acidobazice si electrolitice se corecteaza in functie de deficitul constatat. Modern, se administreaza imunoglobuline 400 mg/kg/24 ,3 zile consecutive. Insuficienta respiratorie severa poate impune ventilatie asistata. Insuficienta renala prelungita,neresponsiva la masurile medicale ,impune epurare extrarenala(dializa peritoneala ,posibila la aceasta varsta) Convulsiile neonatale, in contextul meningitei bacteriene se trateaza cu fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fentoin in doza de 20 mg/kg/zi,injectabil ambele.. Alimentatia nou nascutului cu sepsis se face in functie de starea generala si de toleranta digestiva,necesitand uneori formule de lapte speciale sau nutritie parenterala totala.

Confortul termic si igiena tegumentelor noului nascut sunt de asemenea masuri terapeutice.

Complicatiile sepsisului neonatal

Complicatia cea mai de temut este hidrocefalia secundara afectarii meningiene.De asemenea poate aparea leucomalacie periventriculara cu sechele neurologice ulterioare. Complicatiile tratamentului antibiotic se refera in special la oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor. Prognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul de prematuritate, varsta pacientului la debut,de forma de boala(+/- meningita),precum si de precocitatea instituirii tratamentului.