Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi

Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)
Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor

Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul trunchiului cerebral Input de la numeroase aferente somatice Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu structurile corticale) si sistemul limbic

Sistemul reticulat activator ascendent

Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral
Modifica efectele stimulilor senzoriali ascendenti Modifica stimulii corticali descendenti

 Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei Coma nu este o stare permanenta pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala Coma cronica = stare vegetativa persistenta

Evaluarea comei scara Glasgow

Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila Evaluare rapida a starii neurologice Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori

Deschiderea ochilor

Reactii verbale

Reactii motorii

Spontana Zgomote puternice Durere Fara raspuns Orientat Confuz Cuvinte incoerente Sunete fara sens Fara raspuns Executa ordine Localizeaza durerea Se apara adecvat Flexie Hiperextensie Fara raspuns

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave

Diagnostic diferential
Sindrom de locked in Areactivitate psihogena Mutism akinetic Moarte cerebrala

Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice Ex: boala Creutzfeld-Jakob

Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice grave:
stupor, mutism, modificari posturale Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos

Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente) Poate cruta miscarea ochilor Poate cruta deschiderea ochilor EEG normal sau cu activitate alfa

Sindromul Locked-in
Infarct Pontin

Amintirile unui mort despre viata Carte publicata in 1997 de un ziarist francez care a avut un atac cerebral urmat de sindromul de locked in

Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale Accidente vasculare cerebrale Tumori

Metabolice
Hipo/hiperglicemie Hiposodemie Encefalopatie hepatica

Endocrine
Panhipopituitarism mixedem

Toxice

Hematom subdural

Hematom epidural

Abces cerebral

Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta

Examen clinic initial

Functii vitale Neurologic

Indicii din istoric

Instalarea simptomelor
Instalare brusca Prodrom, fluctuatii

Siptome neurologice asociate preexistente Medicatie cronica

Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene B asigurarea respiratiei C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc vital imediat (hipoglicemia) Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene crescute si masuri terapeutice imediate

 Bilant biologic
Glicemie Ionograma Gaze sanguine Ex. toxicologic

Explorari paraclinice
CT Punctie lombara

Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!
In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real

De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC
Circa 1/3 leziuni miocardice Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433

Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%) 137 patients received hypothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest

Hypothermia
Normothermia

Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Junko Suzuki
Machida City Museum Tokyo

Cuget, deci exist.

Rene Descartes

Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?

 Moartea este o certitudinesi totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe standardele traditionale de absenta a miscarilor respiratorii sau a circulatiei in conditiile metodelor moderne de sustinere a functiilor vitale din TI ?

Semnele mortii
Pierderea ireversibila a respiratiei Pierderea ireversibila a functiei cardiocirculatorii Algor mortis (racire postmortem) Livor mortis (lividitate postmortem) Rigor mortis (rigiditate postmortem) Cadaveric spasm Pierdereacontractilitatii musculare Putrefactie Pierderea ireversibila a functiilor creierului

Vremea respiratiei !
Moartea coincide cu incetarea miscarilor respiratorii

Moartea in Grecia antica

Memnon pieta: Eos ridicand corpul fiului ei Memnon. ca. 490480 IC Capua, Italy.

Statuia lui Maimonides din Cordoba

Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima

Vremea palpitatiei !
Absenta activitatii cardiace este semn de moarte

 1967 W Harvey descrie circulatia Bataile cardiace sunt stabilite stiintific ca celalalt semn de viata
He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in 1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how the heart propelled the blood in a circular course through the body. His discovery was received with great interest in England, although it was greeted with some scepticism on the Continent.
http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml

 Laennec inventeaza 1819 stetoscopul Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si acuratetea diagnosticului

Vremea incertitudinilor !

 Jaques Benigne Winslow (1669-1760) medic francez de origine daneza Dissertation sur l'incertitude des signes de la mort et l'abus des enterremens et embaumemens prcipits (1742). Terrible supplice et cruel dsespoir des personnes enterres vivantes et qui sont prsumes mortes. la fin, on trouvera les preuves les plus assures pour connotre si une personne malade est encore vivante ou morte (1752)

 De teama inmormantarii de viu au aparut si au fost dezvoltate in secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel De aici si expresia: saved by the bell

Have me decently buried, but do not let my body be put into a vault in less than two days after I am dead. Dying request of George Washington

De ce redefinirea mortii pe alte criterii?

Din cauza dezvoltarii tehnologiei si mijloacelor specifice de terapie intensiva!

 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:87 88.

1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique le coma depasse absenta respiratiei spontane (suport ventilator) absenta reflexelor de trunchi colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev Neurol (Paris). 1959; 101:

Brain dead and live body

 1963: Notiunea de brain dead a fost folosita de catre Guy Alexander, un chirurg belgian, pt a descrie un pacient cu cord batand de la care s-a luat un rinichi care a fost transplantat unui pacient ne-inrudit
Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.

 Cand Dr. Alexandre si echipa sa au efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei nu au intrerupt ventilatia mecanica si nu au asteptat ca inima donatorului sa se opreasca, asa cum era practica printre pionierii transplantului la sf anilor 1950 si inceputul anilor 1960.

CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALA

Areactivitate Absenta miscarilor spontane Absenta respiratiei spontane Areflectivitate EEG cu traseu isoelectric cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore se exclude hipotermia sau depresoarele SNC
concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968

CRITERIILE MINESOTA (1971)

leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila eliminarea factorilor metabolici absenta miscarilor spontane apnee (4min) absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare

CODUL MARII BRITANII (1976)

coma profunda
fara medicamente depresoare fara hipotermie fara modificari metabolice remediabile

ventilatie spontana absenta

fara medicamente depresoare sau curare

cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile teste diagnostice

absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central absenta deglutitiei sau reflexului de tuse absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE (1995)

demonstrare comei evidentierea cauzei absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electrolitice absenta reflexelor de trunchi absenta raspunsului motor apnee reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative, moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral

MECANISMUL MORTII CEREBRALE

reabsorbtie LCR trauma hipoxie ischemie hemoragie tumora toxicitate

PIC
efect de masa edem

herniere

insuficienta resp congestie venoasa

ischemie arteriala

oprire circulatorie

Autoliza creier

Silentium EEG
Leestma, Brain Death, 2001

Angiografie cerebrala normala

Angiografie cerebrala in moarte cerebrala

STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALA

cauza neurologica clara si ireversibila absenta functiei neurologice apneea

teste aditionale confirmatorii

excluderea cauzelor reversibile: hipotermie, soc, tulb. metab. endocrine, droguri

cauza neurologica

IREVERSIBILITATEA
absenta ameliorarii la 6 ore

ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE

incetarea functiei intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral - coma profunda, areactiva - pupile fixe, areactive - absenta reflex. de trunchi cerebral

Anatomia creierului
Cortex Cerebral

Sistem Reticulat Activator

Trunchi cerebral

Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III reflex pupilar miscarea ochilor

Trunchi cerebral

Punte
nervi cranieni IV, V, VI miscari conjugate globi oculari reflex cornean

Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X reflex de inghitire reflex de tuse

Respiration

TEST DE APNEE
Testul de apnee este componenta cheie a diagnosticului de moarte cerebrala Nu se poate ajunge la efectuarea testului de apnee daca oricare din etapele anterioare nu au fost parcurse sau nu sunt in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala Testul de apnee este ultima etapa in determinarea mortii cerebrale

TEST DE APNEE
Logica testului de apnee se bazeaza pe faptul ca hipercpnia este un puternic stimulent al centrului respirator Astfel in prezenta unei hipercapnii semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare effort respirator, diagnosticul de moarte cerebrala se impune

TEST DE APNEE
Conditii preexistente
Temperatura centrala normala Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)
Proba sanguina pt gaze de recoltat

Absenta oricarei conditii care ar putea mima moartea cerebrala sau suprima efortul respirator

APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg prealabila ventilatie 10 min cu O2 100% administrare de O2 100% pe sonda IOT sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Interpretarea testului
Testul de apnee este pozitiv (deci in concordanta cu diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Nu exista efort respirator in timpul testului Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.

Interpretarea testului
Testul de apnee este neconcludent daca:
Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator, dar PCO2 este < 60 mm Hg.

Testul de apnee este negativ (nu sustine diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Pacientul schiteaza effort respirator in orice moment al testului
Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat

TEST DE APNEE
Daca apare instabilitate hemodinamica
Scaderea TA cu mai mult de 20% Tulburari de ritm

sau desaturare semnificativa

SpO2 <90%

Testul trebuie intrerupt

TESTE DE CONFIRMARE
EEG
potentiale evocate Doppler transcranial scintigrafie angiografie cerebrala

Teste confirmatorii
EEG

Normal

Electrocerebral Silence

Metabolism cerebral

Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004

CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII

cauza neurologica clara coma si apnee; absenta reflexelor de trunchi cerebral absenta conditiilor reversibile perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore
Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)

CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA ?

potential donator

incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive

Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare
100,000 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Deceased Donors

Transplants - Living and Deceased Donors

*organ procurement and transplantation network

Wait List

*Based on OPTN data through March 31, 2008

www.OPTN.org

Donarea de organe
Corneas (1905) Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955) (first heart 1967) Lungs (1963) Liver (1963) Kidneys (1954) Pancreas (1969) Intestines (1987) Skin (1822)

Bone/Connective Tissues (1668)

Blood Vessels (1955)

CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALA?

2 medici anestezisti - reanimatori sau un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane Monitorul Oficial, ianuarie 1998

Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:

imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrus neputinta transplantarii acestui organ

Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.

Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:

(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie sau (2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE

80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971) RO - legislatie in domeniu din 1998 Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002

ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA

Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe

Moartea cerebrala nu este un alt fel de moarte ci o alta modalitate de diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.

Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte continua sa ofere viata

Papa Ioan Paul II