Glomerulopatia poststreptococica

Prof. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna Nefrologie Fundeni

Glomerulonefrita poststreptococica

Definitie
un grup de glomerulopatii variabile histologic determinat de streptococul beta hemolitic grup A

Glomerulonefrita poststreptococica
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite
Afectarea celulelor mezangiale
Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule epiteliale

Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale

GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica
Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Celula mezangiala Membrana bazala Celula endoteliala Celula epiteliala Lumen

Leziuni de celule endoteliale

GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite Crioglobulinemii Sindromul hemolitic uremic

Glomerulonefrita poststreptococica

Epidemiologie
B>F iarna si primavara infectie streptococica recenta serologic (+) in 80% din cazuri

Glomerulonefrita poststreptococica

Etiologie
streptococul beta hemolitic grup A tip 12, 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49
- faringita streptococica - 5% din cazurile de faringita streptococica -la 6-20 zile de la debutul faringitei - piodermita streptococica cu tip 2 si 49 (impetigo) - 25-50% din cazurile de impetigo - la 14-21 zile de la debutul impetigoului

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica
toti glomerulii sunt afectati GMP proliferativa endocapilara exudativa

glomerulii sunt mari si infiltrati cu PMN, monocite, eozinofile

celulele si matricea mesangiala: prolifereaza celulele endoteliale: prolifereaza

formarea de excrescente semilunare ocazional

peretele capilar este subtire

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu neutrofile

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica

Infiltrat inflamator cu eozinofile

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie optica: excrescenta semilunara

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta
depozite granulare 3 aspecte
- cer instelat (30%) - mesangial (45%) - ghirlanda (25%)

depozitele contin: IgG, C3, properdina

fibrina

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta: aspect de cer instelat

Glomerulonefrita poststreptococica

Imunofluorescenta: aspect de ghirlanda

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica
depozite dense subepiteliale (humps) intre depozite si MBG este o zona clara depozitele sunt concentrate la nivelul porului de filtrare dupa 4-8 saptamani depozitele dispar depozitele se regasesc si in
- MBG - subendotelial

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Depozite dense subepiteliale humps

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica

Microscopie electronica

Glomerulonefrita poststreptococica

Patogeneza
Mecanismul imunologic (1):
A. Raspunsul imun umoral
- CIC formate din:
- endostreptozin localizat in mesangiu - IgG si C3 - IgG alterate de sialidaza

- CI locale formate din:

- antigenul endostreptosin - antigenul cationic citoplasmatic

Glomerulonefrita poststreptococica

Patogeneza
Mecanismul imunologic (2)
B. raspunsul imun celular:
- Limfocite TH4 sensibilizate

Glomerulonefrita poststreptococica
Macrofag- activat Microvas + Celule rezidente in apoptoza + Granulocite in apoptoza Macrofage reprogramate prin ingestia de celule apoptotice Emigrare Macrofag reparativ

Canal limfatic Macrofagele n inflamatia acuta

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (I)

Zymogenul: precursor al proteinazei cationice (Eritrotoxina B) 43KD, M pl 8,3
Elliot (1945): primul raport privin Zymogenul Parra (1980): antigen cationic streptococic prezent in glomerulii bolnavilor cu GMNAc P-S Gerlach (1983): Zymogenul = toxina eritrogenica B

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (II)

Poon-King (1993): streptococii nefritogeni produc o proteina fixatoare de plasmina = Zymogen Zaum (1987), cu (1995); Parra (1996): anticorpii antiZymogen / proteinaza cationica sunt identificati in GMNAc PS

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen Streptococic (III)

Tipul anticorpilor antizymogen: IgM si IgG

Glomerulonefrita poststreptococica

Rolul anticorpilor antizymogen

Streptococic (IV)
Titru anticorpilor anti-Zymogen de:
- 1/3200: valoare predictiva (+) de 99% - 1/800: valoare predictiva (-) de 74%

Glomerulonefrita poststreptococica
Clinic:
- asimptomatice - simptomatice:
- debut acut; stare generala alterata - la 10-14 zile de la infectie - hematuria microscopica (2/3); macroscopica (1/3) - proteinurie s. nefrotic (20%) - oligurie si anurie - IR in 50% din cazuri - edeme 75% - ascita - HTA - congestie sistemica (dispnee, tuse, staza in jugulare, cardiomgalie, galop, edeme) - encefalopatie (cefalee, somnolenta)

Glomerulonefrita poststreptococica

Evolutie
- vindecare completa: 90% - vindecare partiala: 5% - agravare: 5% oligurie > 10 zile

Glomerulonefrita poststreptococica

Tratament (1)
A. Profilactic
- igiena oro-faringiana - antibiotice: nu previn dar reduc severitatea - vaccin antistreptococic (?)

B. Igieno-dietetic
- spitalizare obligatorie - hipo Na (1 - 2 g NaCl / zi), - hipoproteic (0,4 - 0,6 g / zi)

Glomerulonefrita poststreptococica

Tratament (2)
C. Curativ
- diuretice (Furanthril / Furosemid) pentru reducerea
- edemelor, - s. congestiv - HTA

- anti hipertensive (hidralazina, blocati canale Ca, inhibitori enzima de conversie) - rasini schimbatoare de ioni si dializa pentru hiper K