CANCERUL RECTAL

ANATOMIA RECTULUI SI
ANUSULUI
Rectul organ pelvin, continuă sigmoidul şi i
se descriu 3 porţiuni
 joncţiunea recto-sigmoidiană, lungă de 2-
6 cm, reprezintă zona de trecere de la
colonul pelvin la rect. Teniile dispar
formând un strat continuu. Stratul circular
formeaza un adevarat SFINCTER.
 rectul pelvin, lung de aproximativ 13 cm,
cu limite între 12-15 cm. Calibrul rectului
este variabil, când este gol are de 2-3 cm şi
4-7 cm în stare de umplere. AMPULA
RECTALA
 joncţiunea ano-rectală este delimitată de
linia ano-rectală, (dentata) caracterizată prin
prezenţa coloanelor Morgagni între care
sunt situate valvele anale. Linia ano-rectală
reprezintă limita dintre rect şi canalul anal
dintre sistemul nervos visceral şi cel
somatic, dintre circulaţia portală şi cavă şi
dintre sistemul limfatic visceral şi somatic.
 Porţiunea superioară a rectului este acoperită de peritoneu anterior şi
lateral; posterior formează mezorectul, care continuă mezosigmoidul.
 Porţiunea mijlocie este acoperită de peritoneu numai anterior, care se
răsfrânge pe uter, formând fundul de sac recto-uterin al lui Douglas la
femeie şi fundul de sac recto-vezical la bărbat.
 În porţiunea a treia, distală, rectul este în întregime subperitoneal. La
acest nivel peritoneul este continuat în jos cu teaca fibro-seroasă
descrisă de IONESCU TH., constituită la nivelul rectului superior din
peritoneu şi fascia viscerală pelvină, "fascia recti propria".
 Orice exereză limitată de organ se face în teaca rectului, iar orice exe-
reză radicală se efectuează în afara tecii, aproape de inserţiile pelvine
ale ligamentelor latero-rectale
 Între prostată şi rect, de la peritoneu în jos la diafragmul pelvin se
găseşte fascia prostato-perineală a lui DENONVILLIERS (TYRELL),
ce reprezintă un plan uşor de disecţie în ope-raţiile pe rect. La femeie,
fascia viscerală pelvină, după ce înconjoară fundul de sac vaginal, se
răsfrânge pe rect ca şi la bărbaţi. Fascia recto-vaginală, provenită din
reunirea pereţilor fundului de sac peritoneal, se termină în jos prin
septul recto-vaginal descris de PROUST ŞI BARBILIAN
RAPORTURI ANATOMICE
 Raporturi
 Faţa anterioară are raporturi diferite la cele două sexe:
 - la bărbat, ea vine în contact cu prostata, veziculele seminale,
ductele defe-rente şi fundul vezicii urinare, prin intermediul septului
recto-prostatic şi recto-vezical, iar prin intermediul peritoneului cu
ansele pelvine ale intestinului mezenterial şi uneori cu sigma.
 - la femeie, sub fundul de sac peritoneal Douglas, rectul vine în
contact cu vaginul, prin intermediul septului recto-vaginal, în
porţiunea peritoneală cu uterul şi ansele intestinale coborâte în
escavaţia recto-uterină.
 Faţa posterioară se mulează pe concavitatea sacrului şi a coccisului
şi se învecinează cu: vasele sacrate mediane şi laterale, corpul
coccigian (glanda Luschka), lanţurile simpatice sacrate, ramurile
anterioare ale nervilor al 3-lea şi al 4-lea sacrat, iar în partea
superioară cu vasele hemoroidale superioare.
 Feţele laterale, în porţiunea intraperitoneală vin în raport cu
sigmoidul, ansele intestinului subţire, anexele uterine, iar în
segmentul subperitoneal au vecinătate cu plexul vegetativ
hipogastric şi ramurile iliace interne (artera hipogastrică).
 CANALUL ANAL
Canalul anal este porţiunea terminală a tractului alimentar. Are o
lungime de 2-3 cm. Este porţiunea cea mai dreaptă, mai scurtă şi
mai fixă a intestinului terminal
 Aspectul interior
1. Coloanele anale MORGAGNI, variabile ca număr de la 6 la
14.
2. Valvule anale (plici semilunare) – papile anale
3. Sinusuri anale.
4. Linie pectinată sau linie dinţată.
5. Linea alba HILTON
 VASCULARIZATIE - ARTERE
1. Artera rectală superioară (hemoroidală superioară), ramura terminală a
arterei mezenterice inferioare, Se divide în două ramuri care drumuiesc pe
feţele laterale ale ampulei rectale.
– -ramura dreaptă pătrunde în submucoasă, se divide într-o ramură
anterioară şi alta posterioară, după care coboară până la joncţiunea ano-
rectală, unde ramificându-se formează plexul hemoroidal intern.
– -ramura stângă străbate stratul muscular până la linia ano-rectală.
2. Arterele rectale mijlocii izvorăsc din artera iliacă internă printr-un trun-chi
comun cu artera ruşinoasă internă şi artera prostatică (vaginală). Sunt de
dimensiuni reduse, ajung la rect prin aripioarele laterale TH. IONESCU,
3. Arterele rectale inferioare, situate sub ridicătorii anali, provin din artera
ruşinoasă internă, traversează partea posterioară a spaţiului ischio-rec-al şi se
divid în trei ramuri: -pentru muşchiul obturator, -pentru musculatura
canalului ana,l şi -o ramură sfincteriană.
4. Artera sacrată mijlocie, pleacă de pe faţa posterioară a aortei la 1 cm.
deasupra bifurcaţiei, drumuieşte pe faţa anterioară a sacrului şi coccisului
trimiţând ramuri în teritoriul ano-coccigian şi sacro-coccigian.
Arterele rectului se anastomozează între ele formând sisteme anastomotice
intra- şi extraparietale, suficiente pentru a asigura restabilirea circulaţiei în
urma unei rezecţii rectale. Unii autori contestă această posibilitate.
Venele rectului îşi au originea dintr-un plex foarte bogat situat
în sub-mucoasă numit plexul venos rectal. Din acest plex
pleacă venule care străbat tunica musculară dând naştere astfel
venelor rectale sau hemoroidale.
 Vena rectală superioară, impară, culege sângele de la ampula
rectală şi se varsă în vena mezenterică inferioară (teritoriu
port) .
 Venele rectale mijlocii, subţiri, cu valoare redusă, pleacă din
porţiunea inferioară a ampulei şi se varsă în venele iliace
interne.
 Venele rectale inferioare adună sângele din regiunea canalului
anal şi îl conduc în venele ruşinoase interne, tributare la rândul
lor venelor iliace interne (teritoriu cav).
În felul acesta se realizează la nivelul rectului o importantă
comunicare între sistemul cav inferior şi cel port - o
anastomoză porto-cavă de mare valoare funcţională şi clinică.
Drenajul limfatic al rectului şi canalului anal

 După cunoaşterea rolului sistemului

limfatic în propagarea metastazelor canceroase
concepţia exerezei de organ a fost înlocuită cu
noţiunea de exereză radicală de organ şi ţesut
peritoneo-celulo-limfo-ganglionar.
 Limfaticele iau naştere dintr-un plex mucos
şi unul submucos (plexul parietal). Vasele
limfatice care pornesc de aici formează trei
pediculi ce urmează traiectul venelor:
 Pedicolul limfatic superior dispune de patru staţii ganglionare:
1. Prima staţie este aşezată pe peretele posterior rectal şi a fost descrisă de
GEROTA.
2. A doua staţie ganglionară este situată la bifurcaţia arterei hemoroidale
superioare, a fost descrisă de MONDOR şi primeşte căi limfatice scurte şi
de la anus.
3. A treia staţie ganglionară recto-sigmoidiană (BACON) este situată la
joncţiunea arterelor sigmoidiene cu artera hemoroidală superioară,
cunoscută şi sub numele de "hilul limfatic mezenteric", iar
4. A patra staţie limfoganglionară, recto-sigmoido-colică, este aşezată la
originea arterei colice stângi.

 Pedicolul limfatic lateral cuprinde toţi ganglionii din pelvis, după

cum urmează:
1. -staţia limfo-ganglionară inferioară, situată lângă vasele sacrate mijlocii şi
laterale;
2. -staţia limfo-ganglionară laterală din aripioarele TH. IONESCU, alcătuită
din limfaticele care urmează venele hemoroidale mijlocii şi vena
hipogastrică;
3. -staţia limfoganglionară anterioară primind limfatice din muşchiul recto-
uretral.

 Pedicolul limfatic inferior este alcătuit din căi limfatice care

drenează în ganglionii inghinali.
Circulaţia limfatică a canalului anal are continuitate cu cea a rectului
 4

3 BACON

2 MONDOR

1 GEROTA
 INERVATIA
Rectul
 Fibrele simpatice ale rectului derivă din primele trei
segmente lombare ale măduvei, care trec prin lanţurile
ganglionare simpatice şi le părăsesc ca nerv simpatic lombar
ajungând în plexul preaortic. De aici, o prelungire se extinde
de-a lungul arterei mezenterice inferioare, ca plex mezenteric
inferior şi ajunge la porţiunea inferioară a rectului.
 Nervul presacrat, sau hipogastric, provine din plexul
aortic şi din cei doi nervi laterali splahnici lombari. Trunchiul
astfel format se divide în două ramuri care trec de fiecare parte
a pelvisului unde se întâlnesc cu ramuri ale nervilor
parasimpatici sacraţi pentru a forma plexurile pelvine. Acesta
inervează rectul inferior, canalul anal, vezica urinară şi
organele sexuale.
 Inervaţia parasimpatică provine din nervii erectori, care
la rândul lor îşi au originea din nervii sacrali 2, 3 şi 4, de
fiecare parte a găurilor sacrate anterioare şi drumuiesc latero-
anterior şi în sus pentru a ajunge la plexurile pelvine, de unde
fibrele sunt distribuite la organele din pelvis.
 Canalul anal
 Inervaţia motorie:- sfincterul intern este inervat
atât de simpatic cât şi de parasimpatic. Simpaticul
este stimulator iar parasimpaticul inhibitor al
sfincterului. Sfincterul extern este inervat de ramura
inferioară rectală a nervului ruşinos intern şi de
ramura perineală a nervului sacrat 4. Muşchii
ridicători anali primesc pe suprafaţa pelvină ramuri
din S4 şi pe partea perineală din nervul rectal inferior
sau din ramurile perineale ale nervilor ruşinoşi.
 Inervaţia senzorială:- sensibilitatea cutanată din
regiunea perianală şi din canalul anal propriu este
asigurată de fibrele aferente ale nervilor inferiori
rectali..
CANCERUL RECTAL
 INCIDENTA, EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENIE, la fel ca si la cancerul
colic

 Macroscopic
– Forma exulcerata
– Infiltrativa (cancerul total al rectului - LINITA)
– Vegetanta

 Penetratia in organele invecinate este rapida

 Histopatologic Extensia tumorala

– Adenocarcinoame (98%) •In suprafata
•In profunzime –
– Carcinoid (0.1%) stadialirate T
– Limfoame (1.3%) •Limfatica – stadializare N
– Sarcoame (0.3%) •Venoasa
– Epitelioame •Perineurala
– Melanoame in localizarile anorectale
TNM classification for cancer of the colon and
rectum (AJCC)
 Primary tumor (T)
– TX - Primary tumor cannot be assessed or depth of penetration
not specified
– T0 - No evidence of primary tumor
– Tis - Carcinoma in situ (mucosal); intraepithelial or invasion of the
lamina propria
– T1 - Tumor invades submucosa
– T2 - Tumor invades muscularis propria
– T3 - Tumor invades through the muscularis propria into the
subserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissue
– T4 - Tumor perforates the visceral peritoneum or directly invades
other organs or structures
– Regional lymph nodes (N)
 NX - Regional lymph nodes cannot be assessed
 N0 - No regional lymph node metastasis
 N1 - Metastasis in 1-3 pericolic or perirectal lymph
nodes
 N2 - Metastasis in 4 or more pericolic or perirectal
lymph nodes
 N3 - Metastasis in any lymph node along the
course of a named vascular trunk
– Distant metastasis (M)
 MX - Presence of metastasis cannot be assessed
 M0 - No distant metastasis
 M1 - Distant metastasis
 Simptomatologie
 Simptomatologia depinde de stadiul de dezvoltare
tumorala.
 In stadiul initial
– Asimptomatice o lunga perioada de timp putand fi
descoperite incidental la tuseu rectal sau endoscopie
 In faza de stare
1. Sangerare – scurgeri patologice (sange, mucus, puroi)
– Cel mai frecvent simptom 60% cazuri
– Confuzia frecventa cu sangerare din hemoroizi
– Rareori sangerare masiva cu anemie
– Uneori sub forma de cheaguri, “jeleu”
– Sangerarea se poate asociata cu scurgeri de mucus si puroi
– Sangere este amestexat cu scaunul sau amprenteaza bolul
fecal ca o dara
2. Durerea
– Initial ca o jena locala rectala, senzatie de corp strain sau scaun
neterminat
– Ulterior tenesme rectale
– In faze avansate dureri intense rectale si hipogastrice sau sacrate odata
cu penetrarea structurilor invecinate
3. Modificari de scaun
– Constipatie sau diaree
– Scaune subtiri
– Scaune amprentate
 In fazele avansate
– Dureri intense de penetrare sacrata
– Dureri colicative de obstructie tumorala
– Dureri hipogastrice si perineale de penetrare tumorala in organele
micului bazin
– Incontinenta anala
– Fistule recto-vaginale, recto-vezicale, recto-uterine
– Icter datorat metastazelor hepatice
– Semnele impregnatiei neoplazice (astenie, adinamie, anemie, scadere
ponderala, etc)
– Edeme compresive ale membrelor inferioare si organe genitale
 EXAMEN CLINIC
75% din tumorile rectale pot fi
depistate prin tuseu rectal !!!
Nu uitati sa palpati Trebuie descrise
si ganglionii caracteristicile tumorii
inghinali ! •Localizare (la cati
cm de linia ano-
cutanata, pe ce
perete al rectului in
functie de pozitia
bolnavului
 Examinari paraclinice pentru diagnostic
pozitiv
1. Rectoscopia cu biopsie
2. Ultrasonografia endocopica
3. CT
4. Ecografie abdominala
5. Radiografie toracica
6. Urografie intravenoasa
 Tratament
 Complex chirurgical si adjuvant oncoterapeutic
 Prioritatea terapeutica depinde localizarea si dimensiunile
tumorii
 In cancerele jos situate este indicata initial radioterapia
preoperatorie pt reducerea tumorii iar dupa 6 saptamani operatie
 Tehnica operatorie variaza in functie de o multitudine de factori
dintre care promordial este localizarea tumorii
 Alti factori de luat in seama la operatie sunt stadiul tumoral,
varsta si tarele bolnavului, doleantele bolnavului
 Dilema tratamentului chirurgical este de a alege intre
radicalitate si conservarea sfincterului anal
 Tratament chirurgical
 Vizeaza indepartarea (exereza) tumorii + exereza tesutului
limfoganglionar aferent (mezorectul) – la tumorile din stadiul
II-III
 La ce distanta trebuie sa fie rezectia fata de marginile tumorii ?
S-a dovedit ca tumoarea nu infiltreaza mai mult de 2 mm fata
de marginea macroscopica. Oricum minim 2 cm. Distanta
rezectiei inferioare este dictata de distanta pana la muschii
ridicatori anali.
 Mentinem sau nu sfincterul anal ? Distanta minima 6 cm - se
poate cobora pana la 4 cm pentru tumori de dimensiuni mici.
De mare ajotor STEPLERELE mai ales la bazin ingust la
barbati.
 Tumorile anorectale numai AMPUTATIE de rect + radio-
chimioterapie
2 cm 4
pt anastomoza
3 tipuri de operatii clasice
 Rezectia rectosigmoidiana (pe cale anterioara) cu
anastomoza colorectala Op Dixon
 Rezectia abdominoperineala – Amputatia rectala – Op
Miles
 Operatii tip “pull through” ( Chiricuta, Bacon,
Babckoc, Mandache, etc)
Alte tipuri de operatii
 Rezectii cu anastomoze colo-anale (Parks
 Excizia transanala
 Microchirurgia transanala endoscopica
 Altele
 Rezectia transanala
 Numai daca !
1. Tumoarea se afla in stadiul 0 sau I (tis,t1)
2. Nu ocupoa mai mult de 1/3 din circumferinta
rectului
3. Nu exista noduli limfatici mariti patologic
(verificat prin ultrasonografie endorectala)
4. Tumora nu implica sfincterul anal
5. De preferat ca tumora sa fie de forma polipoda
 Tehnica = se excizeaza peretele rectal in
toata grosimea cuprinzand leziunea la cel
putin 1cm distanta de marginea tu. Cu sau
fara sutura rectului subperitoneal.