Întrebări pentru examenul de promovare la chirurgia

oro-maxilo-facială

anul II de studii 2018-2019

Compartimentul Prevenția și Anestezia în stomatologie și chiurgia OMF.

1. Etajele feței. Regiunile superficiale și profunde ale feței.

Etajele feței. Regiunile superficiale și profunde ale feței.

Etajele fetei: superior- portiunea frontala situata intre liniile inceperii cresterii parului si cea care uneste marginile
supaorbitale, mediu – marginile supraorbit + linia ce trece prin margina infer a aripilor nazale, inferior – linia precedenta
si marginile inf a mentoului, inferior

Regiunile

1. Etajele şi regiunile feţei

•Etajul Superior

prezintă porţiunea frontală a feţei situată întreliniile începerii creşterii părului şi cea care uneşte ambele margini

supraorbitale.

•Etajul Mediu

este situat ”ntre liniile care unesc ambele margini

supraorbitale şi cea care trece la nivelul marginilor inferioare ale

aripilor nazale.

•Etajul Inferior

prezintă porţiunea dintre linia care trece la nivelulmargionilor ionferioare ale aripilor nazale şi marginea inferioară a

mentonului

Regiunile feţei

Regiunile superficiale

alcătuite din totalitatea părţilor moi situate pe părţile

antero-laterale ale masivului osos facial, cuprind regiuni mediane (nazală,labială şi mentonieră) şi regiuni laterale
(geniană, parotidomaseterică şitemporomalară).
 Regiunile profunde

alcătuite din părţile moi situate la partea interioară şi posterioară a masivului facial, cuprind regiunile cavităţii
bucale(dentoparodontale, palatină, amigdaliene şi planşeul bucal), regiuneazigomatică şi spaţiile latero

-şi retrofaringian.

Regiunile planşeului bucal

formează etajul supramilohioidian alcătuit din regiunile lingualăşi sublinguale şi etajul submilohioidian alcătuitin
regiunile submentonieră şi submandibular

 Regiunea nazală
 Regiunea orală
 Regiunea mentală
 Regiunea orbitală
 Regiunea infraorbitală
 Regiunea zigomatică
 Regiunea parotideomaseterină
2. Oasele și mușchii scheletului facial
Oasele si muschii scheletului facial

Oasele ce formează scheletul facial există 22 de oase care formează craniul, toate fiind în poziţie fixă cu
excepţiamandibulei. Scheletul feţei constă din 15 oase, restul de 7 fiind

situate

în profunzime şi nuafectează conturul capului

Oasele feţei sunt:

1. Maxilarele (2) formează falca superioară, poartă dinţii superiori, ocupă cea mai mare parte afeţei, cerul gurii,
cavităţile orbitale şi formează peretele exterior al cavităţii nazale. este un os pereche și neregulat, situat în centrul
feței, făcând parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4
procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conține sinusul maxilar și canale ce străbat maxila (canalul
suborbitar, canale alveolare). Fiecare maxilă este formată din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării
embrionare: maxila propriu-zisă și osul incisiv (Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura
incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure).

2 Mandibula (1) formează falca inferioară, bărbia şi partea de jos a feţei. Este singurul os al craniului care se mişcă
şi poartă dinţii inferiori. Mandibula este formată din două jumătăți simetrice, independente la făt și sudate pe linia
mediană la adult. Prezintă un corp și două ramuri. Corpul în formă de potcoavă are 2 fețe (externă, internă), 2
porțiuni (superioară - porțiunea alveolară, inferioară - baza mandibulei) și 2 margini (inferioară, superioară); pe
marginea superioară (arcada alveolară inferioară) se află dinții mandibulari. Ramurile mandibulei în formă de
lame patrulatere îndreptate oblic în sus și înapoi prezintă 2 fețe (laterală, medială), 4 margini (anterioară,
posterioară - parotidiană, inferioară și superioară), 2 procese (procesul coronoidian și procesul condilian).
Procesul condilian se articulează cu temporalul (articulația temporomandibulară). Mandibula este străbătută de
canalul mandibulei
 3 O a s e l e z i g o m a t i c e s a u a l e o b r a j i l o r ( 2 ) (Os zygomaticum) numit încă și osul malar sau jugal, este un
os pereche, de formă patrulateră, situat pe partea laterală și superioară a craniului facial, ca o punte între față și
craniu. Formează proeminența pometului obrazului, peretele lateral și planșeul orbitei și ia parte la formarea
pereților fosei temporale și infratemporale și arcadei zigomatice. Are 3 fețe (laterală – facială, temporală,
orbitară), 5 margini (antero-inferioară – maxilară, antero-superioară – orbitară, postero-superioară – temporală,
postero-inferioară, postero-medială), 2 procese sau apofize (frontal, temporal). Se articulează cu osul frontal,
sfenoid, temporal și maxilă

4 Osul nazal (1) formează puntea nazală - este un os pereche, de formă patrulateră, care ajută la formarea peretelui
nasului. Oasele nazale au 2 fețe(anterioară și posterioară) și 4 margini(inferioară, superioară, laterală, medială).
Oasele interne ale feţei:

1. Oasele palatine - sau palatinul este un os pereche a viscerocraniului, situat în porțiunea posterioară a cavității nazale
între maxilă și procesul pterigoid al osului sfenoid. Are o formă în L, fiind alcătuit dintr-o lamă orizontală (Lamina
horisontalis) și o lamă verticală sau perpendiculară (Lamina perpendicularis), unite între ele în unghi drept. De
asemenea, acesta are și trei mici procese: orbitar (Processus orbitalis), sfenoidal (Processus
sphenoidalis), piramidal (Processus pyramidalis) și o scobitură sfenopalatină(Incisura sphenopalatina) aflată între
procesul orbitar și procesul sfenoidal. Osul palatin participă la formarea peretelui lateral și a planșeului cavității
nazale, a planșeului orbitei, 1/3 posterioare a palatului dur, fosei pterigopalatine și fosei pterigoide și a fisurei orbitare
inferiore. Se articulează cu osul etmoid, sfenoid, vomer, maxila, cornetul inferior, palatinul de partea opusă.

2. Osul vomer formează partea din spate şi de josa septului nazal. este un os nepereche, situat în planul median, întins
între corpul osului sfenoid și podeaua foselor nazale și formează partea postero-inferioară a septului nazal. Are forma unei
lame osoase trapezoidale asemănându-se cu un fier de plug. Prezintă 2 fețe (dreapta, stânga) și 4 margini (superioară,
inferioară, anterioară, posterioară). Se articulează cu osul etmoid (lama perpendiculară), sfenoid, ambele maxile, ambele
oase palatine și cu cartilajul septului nazal.
3. Oasele lacrimale sunt două oase foarte mici în interiorul orbitelor. este un os mic patrulater ce ia parte la formarea
peretelui medial al orbitei și al celui lateral al foselor nazale; are 2 fețe (laterală - orbitară, medială - nazală) și 4 margini
(superioară, inferioară, posterioară, anterioară)
4. Oasele cornetului inferior care formează o partea nasului. este un os pereche care se află pe peretele lateral al foselor
nazale, sub concha mijlocie a etmoidului. Are forma unei lamele trapezoidale răsucită ca un cornet de hârtie; de aici și
numele de cornet sau conchă. Are 2 fețe (laterală și medială), și 2 margini (superioară și inferioară). Se articulează cu osul
etmoid, lacrimal, palatin și maxila
 Mușchii

Clasificarea muşchilor capului:

- Muşchi mimici
- Muşchi masticatori
Mușchii feței sunt mușchi subcutanaṭi, mai poartă denumirea ṣi de mușchii expresiei faciale și sunt reprezentați de:

Muṣchii fantei palpebrale:

- Muṣchiul orbicularul ochiului;

- Muṣchiul corrugator supercili;

- Muṣchiul depressor supercili;

Muṣchii nazali:

- Muṣchiul procerus;

-Muṣchiul nazal;

- Muṣchiul depressor al septului nazal;

- Muṣchii peribucali:

- Muṣchiul orbicularul gurii;

- Muṣchiul buccinator;

- Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare ṣi al aripei nasului;

- Muṣchiul ridicǎtor al buzei superioare;

- Muṣchii mic ṣi mare zigomatic ;

- Muṣchiul ridicǎtor al unghiului gurii;

- Muṣchiul rizorius;

- Muṣchiul coborâtor al unghiului gurii;

- Muṣchiul coborâtor al buzei inferioare;

- Muṣchiul mental;

- Muṣchiul platisma;

- Muṣchiul incisiv al buzei superioare;

- Muṣchiul incisiv al buzei inferioare;

- Muṣchiul transvers al bǎrbiei.

(1)Muschii mimici:
--Muschiul orbicular al ochiului :p. palpebrala;p.orbitala;p.lacrimala

Actiune: rol in apararea bulbului ocular si in distribuirea si drenarea lacrimilor

-M .sprancenos este oacoperit de m.frontal si orbicular al ochiului

Actiune- trage pielea infero-medial , formand cute vertical ce exprima manie , durere

(2) Muschiul nazal

Actiune : p.transversale –>constrictia orificiului nazal

p.alara ->dilateaza orificiul nazal

-Muschiul depressor al septului nazal

Actiunea:trage septul nazal in jos

-Muschiul pyramidal al nasului

Actiune-formaarea cutelor transversale la nivelul pielii radacinii nasului (emotii , durere, amintiri dureroase)

(3) Muschiul orbicular al gurii-

2 portiuni-labiala care inchide orificul bucal si marginala care e responsabil de inchiderea fortata a orificiului bucal

-Muschiul ridicator al buzei superioare

Actiune-ridica buza superioara si contribuie la formarea santului nazolabial

-Muschiul depresor al buzei inferioare

Actiune-coboara buza inferioara exprimand ironia

-Muschiul ridicator al unghiului gurii

Actiune –este ridicator al comisurii labiale si buzei superioare

-Muschiul depresor al unghiului gurii

Actiune- coboara comisura labiala si lungeste santul nazolabial(exprimand tristete)

-Muschiul buccinator

-cel mai profund muschi pielos

-contribuie la formarea obrajilor

-are originea pe creasta buccinatorie a mandibulei,pe apofiza alveolara a maxilei ce corespunde dintilor molari

Actiune-apasa obrazul la dinti , impreuna cu orbicularul gurii exercita presiuni asupra alimentelor in timpul masticatiei ,
participa la fluierat si cantatul cu instrumentele de suflat

-Muschiul mental

Actiune- participa la propulsarea buzei inferioare inainte

-Muschiul zzigomatic mic

Actiune-contribuie la ridicarea buzei superioare

-Muschiu zigomatic mare

Actiune-contribuie la provocarea risului , dand fetei expresia veseliei

-Muschiul rizoriu –responsabil de gropita din obraz.

Muşchii masticatori:

M. temporal:
- Origine: largă sub formă de evantai pe osul temporal
- Inserție: apofiza coronoidă a mandibulei
 - Funcție: la contracția fasciculului anterior are loc numai ridicarea mandibulei, la contracția fasciculului mijlociu
– ridicarea și retropulsia mandibulei, iar la contracția fasciculului posterior - numai retropulsia mandibulei.
M. maseter:
- Originea: arcada zigomatică
- Inserția: fața externă a zonei angulare a mandibulei
- Funcție: contracția bilaterală a mușchiului deplasează mandibula în sus și puțin înainte. La o contracție
unilaterală mandibula este trasă în sus și deplasată în direcția mușchiului contractat.
M. pterigoidian intern (medial):
- Origine: foseta apofizei pterigoidiene
- Inserție: fața internă a zonei angulare a mandibulei
- Funcție: La contracția bilaterală, ridică mandibula în sus și o deplasează puțin înainte. La o contracție unilaterală,
mandibula e deplasată în sus, înainte și înăuntru, în sens opus direcției de contractare a mușchiului.
M. pterigoidian extern (lateral):
- Fasciculul superior are punctul fix de inserție pe aripa mare a osului sfenoid și cel mobil – porțiunea anterioară a
meniscului articular.
- Fasciculul inferior – se inseră în punct fix pe fața externă a aripii mari a apofizei pterigoide, având inserția
mobilă pe foseta condilului articular al mandibulei.
- Funcție: la o contracție bilaterală și simetrică mușchiul efectuează propulsia mandibulei, iar la o contracție
unilaterală deplasează mandibula lateral în sens opus mușchiului contractat.

3. Particularităţile anatomo-morfologice ale maxilarului superior.

Maxila sau maxilarul (superior) este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței, făcând parte din viscerocraniu. Are
un corp (cu 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conține
sinusul maxilar și canale ce străbat maxila (canalul suborbitar, canale alveolare). Fiecare maxilă este formată din două
oase care: maxila propriu-zisăși osul incisiv

CORPUL MAXILEI Corpul maxilei este porțiunea centrală, globuloasă, a maxilei, având forma unei piramide
triunghiulare. Corpul maxilei are o bază, un vârf, patru fețe (nazală, anterioară, infratemporalăși orbitară) și trei margini
(anterioară, posterioarăși inferioară) Fața anterioară este ușor concavăși situată anterolateral.

Ea prezintă: Fata anterioara

• gaura suborbitară , aflate dedesubtul marginii orbitale - unde se deschide canalul infraorbital.

• fosa canină o mică depresiune aflată sub gaura suborbitară, în care își are originea mușchiul ridicător al unghiului gurii

• incizura sau scobitura nazală o scobitură concavă largă, semiovală aflată medial și anterior. Incizurele nazale ale ambelor
maxile participă la delimitarea aperturii piriforme ce duce în cavitatea nazală. Fața posterioară sau infratemporală Fața
posterioară sau infratemporală este concavăși rugoasăși privește posterolateral formând peretele anterior al fosei
infratemporală. Esre separată de fața anterioară prin procesul zigomatic. În partea inferioară ea se articulează cu osul
palatin și cu procesul pterigoid.

Pe fața posterioară se află :

• tuberozitatea maxilei o convexitate aflată pe partea inferioară a feței posterioare a maxilei

• orificii alveolare în număr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei. Orificiile alveolare se continuă în grosimea osului cu
canalele alveolare prin care trec ramurile nervoase și arteiale pentru molari Fața superioară sau orbitară Fața nazală
PROCESELE (APOFIZELE) MAXILEI

Procesul zigomatic - Procesul zigomatic al maxilei este o proeminență laterală a maxilei, situată la partea de sus a
unghiului format între fețele sale anterioară, posterioarăși orbitală se articulează cu osul zigomatic, formând sutura
zigomatico-maxilară Procesul frontal Procesul alveolar Procesul alveolar al maxilei este situat în porțiunea inferioară a
maxilei. Cu direcție în jos, de-a lungul marginii inferioare a maxilei, procesul alveolar prezintă o față externă convexă
situată anterior și alta internă, concavă, situată posterior. Împreună cu apofiza alveolară, de partea opusă, formează arcada
dentară superioară. Marginea sa liberă descrie o curbă cu concavitate posterioară numită arcada alveolară, în care sînt
săpate cavități numite alveole dentare, pentru rădăcinile a opt dinți supriori. Alveolele dentare, despărțite între ele prin
septuri interalveolare, se îngustează în profunzime. În alveolele dinților multiradiculari (molari) se văd și septuri
interradiculare care separă rădăcinile acestor dinți. Pe fața anterioară (externă) a apofizei alveolare se văd reliefurile
alveolelor dentare, proeminențile alveolare ,relieful cel mai pronunțat este determinat de canin. Procesul alveolar lipsește
la sugar, apare o dată cu dentiția și involuează la edentați. Procesul palatin STRUCTURI AFLATE ÎN INTERIORUL
MAXILEI Sinusul maxilar ,Canale ce străbat maxia. Funcții Procesul alveolar al maxilei prezintă cavitățile de recepție
pentru rădăcinile dinților, numite alveole dentare (Alveoli dentales). Maxila ia parte la formarea a trei cavității: •
plafonului cavității bucale • planșeului și peretelui lateral al foselor nazale • planșeului orbitei Parțial ia parte la formarea a
două fose: infratemporalăși pterigopalatină, și a două fisuri: orbitară inferioarăși pterigomaxilară. Articulații Maxila are
articulații cu 9 oase: • 2 oase ale neurocraniului: frontal și etmoid • 7 oase ale viscerocraniului: maxila de partea opusă,
zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer, cornetul inferior, palatin

4.Vascularizația și inervația maxilarului superior.

a. Vascularizația
Vasele arteriale din diferite surse formează între ele multiple anastomoze, asigurând astfel o alimentație bogată a întregii
regiuni faciale. Datorită acestui fapt, plăgile în regiunea facială se cicatrizează rapid, iar operațiile plastice se termină în
mod favorabil. Intervențiile chirurgicale pe față sunt însoțite de hemoragii considerabile (în cazul rezecției maxilarului,
sau amputarea limbii) este necesară ligaturarea în prealabil a arterei carotide externe.

Sursa principală în vascularizarea maxilarului superior o reprezintă artera maxilară, ramură a a. carotide externe. Artera
maxilară se divide în trei porțiuni:

- din prima porțiune pornește a. auriculară profundă, a.timpanică anterioară, a.alveolară inferioară, a.meningee
medie
- din porțiunea a 2-a, pornesc ramuri spre vascularizarea mușchilor masticatori, având denumirea mușchiului
omonim
- din porțiunea a 3-a pornesc următoarele ramuri: a.infraorbitală, a. palatină descendentă și sfenopalatină.

A. Infraorbitală – din fosa pterigopalatină pătrunde prin fisura orbitală inferioară în cavitatea orbitei, apoi în sulcus et
canalis infraorbitalis până la orificiul omonim și se ramifică în limitele fosei canine. Artera infraorbitală generează
arterele alveolare superioare anterioare spre dinții maxilarului superior.

Rețeaua venoasă este reprezentată de rețeaua profundă venoasă – plexul venos pterigoid (situat în spațiul temporo-
pterigoidian) și rețeaua venoasă superficială: care prin 2 vene principale retromandibulară și facială, care se vor vărsa în
jugulară externă.

Vena retromandibulară se formează la confluerea venelor temporale superficiale și maxilare, care colectează sângele
venos de la teritoriile vascularizate de arterele omonime.

b. Inervația maxilarului superior este asigurată de către ramura a 2-a a nervului trigemen – n. maxilar.
N. maxilar iese din cavitatea craniului prin orificul rotund. El va inerva pielea pleoapei inferioare, a unghiului extern al
ochiului, regiunii temporale, suprafața laterală a nasulu, buza superioară, porțiunea superioară a obrajilor. De asemenea de
la el pleacă ramuri spre dinții și gingia maxilarului superior.

Cea mai mare ramură a n.maxilar – n.infraorbital. Iese pe fața corpului maxilei prin foramen infraorbitale și se ramifică
sub formă de evantai formând – pes anserinus minor (laba de gâscă). De la nervul infraorbital pornesc ramuri alveolare
superioare anterioare, medii și posterioare, care formează la baza apofizei alveolare a maxilei plexul dentar superior, de la
care pleacă ramuri dentare și gingivale.

5. Vascularizația și inervația maxilarului inferior.

 Vascularizația :
Este asigurată de a. maxilară, ramură a a. carotide externe.

Artera maxilară pe traiectul său prezintă trei proțiuni :

- din prima porțiune pornește a. auriculară profundă, a.timpanică anterioară, a.alveolară inferioară, a.meningee
medie
- din porțiunea a 2-a, pornesc ramuri spre vascularizarea mușchilor masticatori, având denumirea mușchiului
omonim
- din porțiunea a 3-a pornesc următoarele ramuri: a.infraorbitală, a. palatină descendentă și sfenopalatină.
Ramura porțiunii a 2-a este responsabilă pentru vascularizarea mandibulei, și anume, a. alveolară inferioară. Ea prin
foramen mandibulae se îndreaptă în canalul omonim și alimentează cu sânge dinții și gingiile. Iese din canal prin orificiul
mental (foramen mentale) sub denumirea de a. mentalis și se ramifică în pielea și mușchii bărbiei.

Sângele venos va fi colectat de vena alveolară inferioară, care ieșind in canalul mandibular prin orificiul mandibulei,
formează vena maxilară, care se va varsă la rândul ei în vena retromandibulară, iar cea din urmă în vena jugulară externă.

Inervația:
Este asigurată de a treia ramură a nervului trigemen (V) – n. mandibular, care are în componența sa atât fibre senzitive cât
și fibre motorii. Fibrele senzitive vor inerva pielea porțiunii inferioare a obrajilor, tâmplei, porțiunea anterioară a
pavilionului urechii și a conductului auditiv extern, a mandibulei, bărbiei și buzei inferioare, mucoasa obrajilor și buzelor,
porțiunea posterioară și inferioară a cavității bucale, dinții și gingia mandibulei, ATM. Rădăcina motorie inervează
mușchii masticatori.

N. mandibular iese din cavitatea craniului prin foramen ovale și imediat se divide în ramuri senzitive și motorii.

Ramurile motorii: se numesc conform mușchilor inervați: n. maseter, n. temporal profund, n. pterigoizi etc

Ramurile senzitive sunt: nervul bucal, nervul lingual, n. auriculo-temporal, n. alveolar inferior.

N. alveolar inferior pătrunde prin foramen mandibule. În canalul omonim trimite ramuri către toți dinții mandibulei și
gingii, apoi iese din canal prin orificiul mental sub denumirea de nervul mental.
6.Particularităţile anatomo-morfologice ale sinusului maxilar. Funcțiile acestuia.

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore) este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar şi inconstant
în procesele acestuia. Este cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale, fiind şi singurul prezent la nou-
nascut, cu un volum de 6-8 cm³ [10, 14]. Sinusul maxilar ia nastere în săptămâna 10 de viaţă intrauterină, când
are loc prima pneumatizare a acestuia dintr-un mugure localizat la nivelul meatului nazal mijlociu, extinzându-
se apoi spre cartilajul etmoidal. În săptămâna 20 de viaţă intrauterină are loc cea de-a doua pneumatizare a
sinusului, care se dezvoltă în corpul maxilei, participând în acest fel şi la modelarea acesteia [5].

La adult, sinusul maxilar ocupă aproape în totalitate osul maxilar, având un volum mediu de aproximativ 15
cm³ [6, 14, 41] putând prezenta importante variaţii, între 2 si 20 cm³, în funcţie de vârsta pacientului şi de
prezenţa sau absenţa dinţilor. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful orientat lateral spre osul
zigomatic şi i se descriu cinci pereţi: superior, inferior, anterior, posterior si medial

Peretele superior formează parţial podeaua orbitei si conţine în grosimea lui şanţul, canalul şi mănunchiul
vasculonervos infraorbitar. Nervul infraorbitar este dehiscent în sinus la 14 % din populaţie şi poate fi lezat in
timpul manoperelor clasice de elevare a podelei sinusale [17].

Peretele inferior sau podeaua sinusală este format din osul alveolar corespunzător alveolelor molarilor şi
premolarilor, uneori extinzându-se până la nivelul caninului. La adult în 70 % din cazuri podeaua sinusală este
situată la aproximativ 4-5 mm sub nivelul planseului foselor nazale [6, 17], iar în absenţa dinţilor laterali
extinderea sinusului poate ajunge până la nivelul crestei alveolare reziduale.

De asemenea în urma pneumatizării neuniforme a sinusului în urma pierderii dinţilor laterali, iau naştere
septele sinusale secundare sau dobandite. Acestea împreuna cu septele sinusale primare sau congenitale ce apar
în cursul dezvoltării maxilarului superior, sunt prezente la 16-58% din populaţie conform studiilor recente [22].
Septele sinusale mai poartă numele de “septele lui Underwood” după cel care le-a descris pentru prima dată şi
au o importanţă clinică deosebită în alegerea tehnicii chirurgicale de elevare a membranei sinusale.

Peretele anterior corespunde fosei canine, este subţire şi străbătut de canalele dentare superioare şi anterioare.
Reprezintă alături de peretele inferior, locul de elecţie în abordarea chirurgicală a sinusului maxilar în scop
implantologic.

Peretele posterior este cel mai gros şi corespunde tuberozităţii maxilare. Prin intermediul său, sinusul maxilar
vine în raport cu fosa pterigomaxilară.

Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale şi conţine ostiumul sau hiatul semilunar, orificiu
de comunicare între sinus şi cavitatea nazală care se deschide la nivelul meatului nazal mijlociu, asigurând
astfel drenajul fiziologic al secreţiilor sinusale în cavitatea nazală. Dupa unii autori [17] în 15-40% din cazuri
este prezent şi un ostium accesoriu de dimensiuni mult mai mici.

Mucoasa sinusală este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul
de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale prin ostium, în meatul mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă
patologiei infecţioase, alergice şi neoplazice.

Funcţiile sinusului maxilar sunt multiple acesta fiind implicat în respiraţie, prin umidifierea, incălzirea şi
filtrarea aerului inspirat, în reglarea presiunii intranazale, în apărarea imună nespecifică, în special prin sinteza
de monoxid de azot, considerat un mediator al inflamaţiei pentru caile aeriene superioare. De asemenea se
consideră că prin pneumatizarea sa succesivă în perioada de creştere contribuie activ la dezvoltarea masivului
facial, iar prin volumul şi configuraţia sa anatomică, constituie adevarate “cavităti de rezonanţă” pentru fonaţie.
În plus, prezintă capacitatea de a absorbi şocurile traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei.
7. Elementele anatomice principale ale ATM. Funcţiile de bază ale acesteia.
Localizate anterior de urechi, de o parte și de alta a feţei, articulațiile temporo-mandibulare, au rolul de a uni oasele
mandibulare cu cele craniene. Sunt de asemenea implicate în realizarea mișcărilor de deschidere și închidere ale gurii,
precum și cele de lateralitate.

Articulația temporo mandibulară este frecvent sediul unor dureri ce împiedică realizarea corectă și completă a mișcărilor
funcționale. Reprezintă o componentă sensibilă a aparatului dento-maxilar, activitatea fiziologica fiindu-i perturbată cu
ușurință, chiar și de către stimuli considerați minori.

Structura ATM :

- Fețele articulare (condilul mandibulei și fosa mandibulară a osului temporal)

- Discul articular
- Ligamente

- Lichid sinovial Ligamente :

intracapsulare – discomandibular și discotemporal

Extracasulare – sfenomandibular și stilomandibular și lateral

7.FUNCȚIILE ATM :
- Asigură mobilitatea mandibulei
- Asigură procesele precum masticația, deglutiția
Menține corpul mandibulei într-o poziție fiziologică

Articulatia temporo mandibulara, este o articulatie a organismului, cu mobilitate dubla, in doua etaje, care
receptioneaza indirect dar continuu presiunile ocluzale.
Contribuie la indeplinirea functiilor sistemului stomatognat : masticatia, fonatia, functia ocuzala. Articulatia
temporo mandibulara este o articulatie dubla. Articulatia temporo mandibulare este alcatuita din: elemente
craniene (fosa mandibulara cu tuberculul articular); elemente mandibulare (condilul mandibular); elemente
comune (discul articular, capsula articulara si ligamentele).
Tuberculul articular mai este numit si eminenta glenoida si este situat anterior de fosa mandibulara. Se prezinta
sub forma unei creste osoase alungite in sens transversal, convexa in sens antero-posterior. Prezinta o panta
posterioara si o muchie anterioara, care reprezinta linia deplasarii anterioare a condilului mandibular.
Tuberculul articular este acoperit de fibrocartilaj, iar restul cavitatii glenoide de periost.
Componenta mandibulara
Componenta mandibulara a articulatiei temporo-mandibulareeste reprezentata de fata anterioara a condilului
mandibular care este unit cu ramul ascendent al mandibulei prin colul mandibulei. Condilul mandibular
reprezinta extremitatea superioara a procesului posterior al ramurii mandibulei. Are forma unui trunchi de con,
elipsoidala cu baza mare orientata superior si actioneaza ca un pivot al miscarilor mandibulare. Fata superioara
a condilului este divizata de o creasta osoasa transversala in doua versante: postero-superior si antero-superior.
Versantul posterior este extracapsular in timp ce versantul anterior este intracapsular, fiind rotunjit convex,
priveste spre superior si anterior.
Meniscul articular
Spatiul dintre suprafetele articulare oasoase ale articulatiei temporo mandibulare este ocupat de discul articular,
o formatiune fibro cartilaginoasa cu forma de lentila biconcava, care se adapteaza incongruentei intre
suprafetele articulare: craniana si condiliana.
Meniscul articular imparte articulatia in doua compartimente:
1. superior,menisco-temporal in care se realizeaza miscari de translatie;
2. inferior, menisco-condilian in care se realizeaza miscari de rotatie.
Functiile meniscului:
1. rol mecanic - se adapteaza formelor suprafetelor articulare, asigurand protectia si amortizarea fortelor;
2. rol proprioceptiv - prin mecanoreceptorii de la acest nivel declanseaza diferite reflexe neuro-musculare;
3. rol morfogenetic - in modelarea condilului mandibular.
Elemente de unire ale capetelor artilculatiei
Sunt reprezentate de: capsula articulara si de ligamentele articulatiei. Capsula articulara este o membrana de
natura conjunctiva, are forma conica, cu baza mare spre baza craniului si varful la nivelul colului condilian. In
interior capsula articulara prezinta o membrana sinoviala si adera de discul articular, contribuind astfel la
delimitarea celor doua compartimente articulare, supradiscal si infradiscal.
Functiile capsulei articulare:
- leaga componentele osoase ale articulatie;
- delimiteaza compartimentele articulare;
- sustine membrana sinoviala;
- este sediul unor terminatii nervoase;
- asigura continuitatea insertiilor musculare la nivelul discului;
- nu interfereaza cu miscarile mandibulare.
Ligamentele articulare
Aceste structuri au rolul de a lega unele componente ale articulatiei si de a le limita miscarile.

8. Scopul esențial al examenului clinic.

Adoptarea celei mai potrivite atitudini față de bolnavul cu o afecțiune oro-maxilo-facială este condiționată de o
corectă evaluare a stării sale.

Scopurile esențiale ale cercetării anamnezei și semnelor clinice,paraclinice și de laborator ale pacienților sunt :

- Descoperirea tuturor manifestărilor patologice dentoparodontale și maxilofaciale ,care vor trebui

diagnosticate și tratate ;
- Depistarea tuturor semnelor orale determinate de boli generale,care vor trebui tratate în prealabil ;
- Recunoașterea pacientului pentru care o intervenție chirurgicală poate prezenta un risc;
- Identificarea unor eventuale boli contagioase și protejarea medicului,a celorlalți pacienți și a personalului
auxiliar ;
- Găsirea metodelor optime de obținere a colaborării pacientului,care să permită elaborarea unui plan
terapeutic adecvat.
 Etapele examenului clinic al pacienților cu afecțiuni OMF

În chirurgia buco-maxilo-facială examenul clinic cuprinde :

- 1.Anamneza
- 2.Examenul loco-regional
- 3.Examenul general
- 4.Examenele paraclinice ( de laborator și complementare)
- Uneori sunt necesare , pentru corecta diagnosticare a pacientului :
- 5.Consultarea confraților de alte specialități
- 6.Cercetarea bibliografică.

Stabilirea identității pacientului (datele de pașaport).

Prin interogatoriu se stabilește,în primul rînd,identitatea bolnavului : numele,prenumele,vîrsta,sexul,starea

civilă,ocupația și adresa.

• Vîrsta poate da indicații importante : unele boli au protagonist mai sever la tineri( tumorile
maligne,parodontopatiile marginale cronice ș.a) ; vîrsta poate indica dacă bolnavul se află într-o perioadă
critică (pubertate,menopauză) ; unele indicații de intervenții chirurgicale sînt în funcție de vărstă (în incluzia
dentară,despicăturile labio-maxilo-palatine, anomaliile dento-maxilare ș.a.).

• Condițiile de muncă și viață precizează activitatea în mediul toxic sau necesitînd efort fizic
intens,existența unor factori de stres,felul alimentației,abuzul de condimente ,alcool,tutun.

Examenul subiectiv.Anamneza.Metode.Avantaje,dezavantaje.

În cadrul examenului subiectiv se efectuează :

• Înregistrarea datelor personale și de contact ;

• Înregistrarea datelor anamnestice privind :

a)istoricul medical general

b)istoricul medical dentar

3.Documentarea status-ului inițial al pacientului.

Anamneza reprezintă ansamblul accidentelor medicale și stomatologice raportate de pacient în cursul unui
interogatoriu sistematic.

Metode.

Pentru obținerea elementelor anamnestice necesare există trei posibilități :

• Interogatoriul

• Chestionarul simplu la care răspunde pacientul

• Asocierea celor două metode

Interogatoriul se face cu ajutorul unor întrebări-cheie asupra stării de sănătate la care pacientul răspunde în timpul
consultației. Metoda dă rezultate excelente în cazul unui practician experimentat,permițînd și stabilirea unor relații
interumane corespunzătoare între pacient și medic,dar reprezintă și o serie de dezavantaje :

-depinde prea mult de felul de a fi și experiența medicului,fiind evident dezavantajați începătorii,întrucît obținerea
unui antrenament eficient în facultate este dificilă ;

-clinicianul poate omite să pună unele întrebări importante ;

-consumul de timp pentru această metodă este relativ mare.

Chestionarul reprezintă o listă de întrebări simple la care pacientul este chemat să răspundă în scris.

Avantajele acestui sistem sunt :

-economia de timp ;

-compensarea lipsei de experiență a practicianului ;

-siguranța acoperirii tuturor domeniilor de interes.

Dezavantaje :

-metoda este oarecum mecanicistă și lasă mai puțin loc raporturilor interumane ;

-unii pacienți subapreciază chestionarul și răspund incomplet la întrebări ;

-chestionarul,fiind standartizat,nu se adaptează întotdeauna la nivelul intelectual al fiecărui pacient ;

-este destul de dificilă stabilirea unui chestionar simplu,care să acopere mai multe posibilități de răspuns.

Asocierea chestionarului cu interogatoriul îmbină avantajele celor două procedee.Metoda constă în

completarea,de către pacient, în scris,a unui chestionar,după care urmează o discuție axată pe problemele mai
importante.

Indiferent de metoda utilizată,pentru obținerea datelor anamnestice este necesară parcurgerea anumitor etape :

Observația preliminară

Această etapă permite obținerea unor informații minore despre bolnav înaintea examinării propriu-zise și constă
în notarea :

a)motivelor consultației solicitate ;

b)numelui,vîrstei,adresei și numărului de telefon al pacientului ;

(Se va preciza cu această ocazie ocupația,care poate fi de multe ori cauza unor îmbolnăviri ,cum ar fi bolile
profesionale,accidentele de muncă,etc. ;de asemenea,prezintă interes mediul geografic și mediul social din care
provine bolnavul,știind că acestea pot influența manifestările patologice,cît și evoluția clinică).

c)datelor anamnestice generale,dintre care vom reține printre altele :

-data aproximativă a ultimelor tratamente oro-maxilofaciale;

 -complicațiile medicale sau chirurgicale survenite în cursul acestor tratamente;

-numărul,data și tipul examenelor radiologice și ședințelor de radioterapie efectuate pînă la data prezentării la
consultație;în funcție de aceste date,vom aprecia oportunitatea și tipul unor radiografii suplimentare;

-faptul dacă pacientul este trimis de un confrate,caz în care se va consemna numele și adresa acestuia,pentru a-
l ține la curent cu evoluția bolnavului.

Acuzele principale cu care se adresează pacienții cu afecțiuni OMF.

Una dintre cele mai importante părți ale anamnezei – istoricul afecțiunii – furnizează date deosebit de utile pentru
conducerea în continuare a examenului clinic și stabilirea diagnosticului preliminar.Din relatările
bolnavului,dirijate prin întrebări judicios selectate,sunt prezente o serie de aspecte deosebit de importante ,și
anume :

-momentul debutului ;

-modul în care a debutat afecțiunea ;

-tratamentele aplicate ;

-evoluția afecțiunii de la debut pînă în momentul prezentării la consultație ;

În general, pacienții se adresează medicului pentru una din următoaree cauze :

-durere ;

-apariția unor deformații – tumefacții sau formațiuni anormale ;

-tulburări funcționale ;

-tulburări generale.

Anamneza va fi astfel condusă,încît să ofere cît mai multe elemente referitoare la aceste acuze principale ale
pacientului.

Durerea. În legătură cu durerea se vor preciza următoarele elemente : momentul

declanșării,localizarea,iradierea,dacă este spontană sau provocată ;factorii care o declanșează,exacerbează sau
calmează ;intensitatea și felul în care este percepută(pulsatilă,fulgurantă,etc.) ;dacă apare în crize,în ce condiții se
declanșează și ce durată au ;dacă se asociază cu alte fenomene(hipersalivație,lăcrimare,congestia feței).

Deformațiile. Se va stabili,încă de la început,cînd și în ce condiții au apărut aceste deformații –spontan sau

provocate( de exemplu cele post-traumatice),dacă au fost precedate de alte simptome(dureri dentare).

Se vor preciza caracterul deformațiilor – unice sau multiple ,bine delimitate sau difuze - și raporturile cu
elementele anatomice din vecinătate.

Evoluția deformației prezintă un deosebit interes : creștere rapidă,în cîteva ore sau zile,sau creștere
lentă,progresivă ,în luni sau ani(evoluție de tip cronic).

Atît în această etapă a anamnezei ,cît și în cursul examenului fizic,e necesară identificarea tipului de deformație
despre care este vorba,în raport cu etiologia :
 Anomalii de creștere :

-lipsuri tisulare(despicături ale feței,anodonții,hipoplazii) ;

-excese tisulare(dinți supranumerari,odontoizi,torus palatin /mandibular ,hemangioame).

Deformații dobîndite :

• Atrofiile : reducerea de volum a unei structuri tisulare sau a unui organ(atrofia crestelor alveolare la
edentați, atrofii ale glandelor salivare,atrofia hemifeței,etc.).

• Hipertrofiile : mărirea de volum a unui organ/țesut fără creșterea numărului de celule care le compun.

• Hiperplaziile : creșterea de volum a unor organe/țesuturi,legate de creșterea numărului de celule care le

alcătuiesc.

• Tumefacțiile : de regulă,consecința unor reacții de apărare și reparație ale organismului.Din punct de

vedere histologic se caracterizează printr-un infiltrat leucocitar,vasodilatație,edem și proliferare
endotelială și fibroblastică.Uneori,se poate produce necroză,urmată de regenerarea țesuturilor respective.

• Tumorile,care ,conform lui Willis,reprezintă ”masa anormală de țesuturi a căror creștere o depășește pe
aceea a țesuturilor normale,nu este coordonată cu aceasta și persistă în același mod,chiar și după
suprimarea stimulului care determină această transformare”.

9. Explorari paraclinice loco-regionale si generale utilizate in chirurgia OMF. Scopul si rolul lor pentru
precizarea diagnosticului.
EXAMENE PARACLINICE

Se pot enumera urmatoarele posibilitati de investigatii paraclinice ale afectiunilor oro-maxilo-faciale.

1. Examenul radiologic
2. Scintigrafia
3. Ecografia
4. Biopsia
5. Citodiagnosticul
6. Punctia exploratoare
7. Stomatoscopia
8. Teste de colorare vitala a mucoasei bucale
9. Transiluminarea
10. Examenul secretiei salivare
11. Examenul bacteriologic
12. Craniometria

1. Examenul radiologic - foloseste radiografiile standard fie in incidente endobucale, retrodentare pentru leziuni ale
regiunilor dento-alveolare, fie incidente extraorale in tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor maxilare:
semiaxiala, axiala, profil si baza craniului.
Tehnici speciale
Radiografiile panoramice obtinute prin diferite operatii si tehnici (Panoramix, Panorax) care realizeaza pe un singur film
intr-o singura expunere imaginea intregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei si a infrastructurii maxilarului.
Tomografii conventionale simple, permit obtinerea de imagini ale unor straturi subtiri la profunzimi diferite.
 Sialografia (Iacobovici- 1929) - consta in executia de radiografii dupa introducerea in glandele salivare (parotide,
submaxilare) a unei substante de contrast (lipiodol).
Arteriografia carotidiana prin punctie directa a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea arterei
temporale superficiale si introducerea unei substante radioopace triiodata. Este indicata in malformatiile si tumori vasculare
tumori ale maxilarelor si glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.
2. Scintigrafia salivara realizata cu Th 99, este indicata pentru explorarea morfologica a parenchimului salivar, precizând
sediul topografic al unei leziuni.
3. Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completeaza radiologia furnizând date pentru diferentierea tumorilor solide de cele
lichidiene, rezultate pozitive in diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.

4. Biopsia este in unele cazuri singura metoda care poate preciza diagnosticul. Ca metode se folosesc:
- biopsie prin excizie - indicatie pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;
- biopsie prin incizie - folosita pentru leziunile intinse si voluminoase care pentru rezolvare necesita o interventie mai
laborioasa;
- biopsie prin chiuretaj - folosita pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;
- biopsie prin aspiratie (forajul bioptic) - se practica pentru leziuni profunde, dificil accesibile.
Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupusa maligna, daca
nu dispunem de posibilitatea sau competenta de a efectua tratamentul complet al cazului, intrucât biopsia poate accelera
boala (evolutia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesita repetarea biopsiei.
5. Citodiagnosticul sau citologia exfoliativa, consta in examinarea directa a celulelor superficiale recoltate prin amprenta
direct pe lama sau punctie cu un ac subtire. Da relatii aproximative despre caracterul benign sau malign al unei leziuni.
6. Punctia exploratoare se face cu ace groase sau trocare adaptate la o seringa. Este indicata pentru precizarea diagnosticulu
unor formatiuni tumorale ale partilor moi sau ale maxilarelor, evacuarea unui hematom, in colectii purulente. Permite
examenul bacteriologic, histologic, etc. al produsului recoltat.
7. Stomatoscopia, investigatie a mucoasei bucala executata cu un aparat optic, care mareste imaginea de 10-20 ori. Permite
observarea santurilor superficiale ale mucoasei bucale si chiar a chorionului cu vascularizatia sa; poate surprinde precoce
modificari suspecte de malignitate.
8. Teste de colorare vitala a mucoasei bucale pentru depistarea leziunilor maligne. Se utilizeaza curent testul Schiller cu
lugol sau testul Richard cu albastru de toluidina; zonele patologice retin mai intens colorantul.
9 Transiluminarea sau diafanoscopia este folosita pentru descoperirea leziunilor dentare, ale sinusului maxilar sau ale
obrazului. Foloseste o sursa de lumina puternica si se executa intr-o camera obscura. Se observa pe fondul luminat,
transparenta, opacifierile produse de un sinus bolnav, calculi, mici tumori sau dinti devitali.
10. Examenul secretiei salivare - Saliva parotidiana sau submandibulara se recolteaza prin cateterism prin tuburi de
polietilen si se analizeaza cantitativ si calitativ (pH., structura chimica, citologie).
11. Examenul bacteriologic al produselor patologice recoltate direct de pe suprafata leziunilor, de la nivelul orificiilor
fistuloase sau prin punctie din colectii inchise, in vederea izolarii si identificarii germenilor si antibiogramei.
12. Craniometria consta in masurarea distantelor dintre diferite puncte antropometrice cranio-faciale, fiind indicata in
vederea corectiei unor deformatii congenitale sau dobândite, ale masivului osos cranio-maxilar.

EXPLORARI GENERALE:

1.Examenul radiologic - foloseste radiografiile standard fie in incidente endobucale, retrodentare pentru leziuni
ale regiunilor dento-alveolare, fie incidente extraorale in tehnici extrem de variate pentru explorarea oaselor
maxilare: semiaxiala, axiala, profil si baza craniului.
Tehnici speciale
Radiografiile panoramice obtinute prin diferite operatii si tehnici (Panoramix, Panorax) care realizeaza pe un
singur film intr-o singura expunere imaginea intregii regiuni alveolo-dentare a mandibulei si a infrastructurii
maxilarului.
Tomografii conventionale simple, permit obtinerea de imagini ale unor straturi subtiri la profunzimi diferite.
 Sialografia (Iacobovici- 1929) - consta in executia de radiografii dupa introducerea in glandele salivare (parotide,
submaxilare) a unei substante de contrast (lipiodol).
Arteriografia carotidiana prin punctie directa a arterei carotide externe sau prin cateterism retrograd pe calea
arterei temporale superficiale si introducerea unei substante radioopace triiodata. Este indicata in malformatiile si
tumori vasculare, tumori ale maxilarelor si glandelor parotide, anevrisme arteriovenoase.
Scanner - tomodensitometrie sau tomodensimetrie (Cormack - 1963, Hounsfield - 1972) este o tehnica de
explorare cu razele X a unei structuri sub diferite unghiuri si reconstituirea imaginii acesteia cu ajutorul unui
ordinator care aprecieaza cantitativ diferentele de structuri. Ei situeaza o tumora in contextul sau anatomic.
2. Scintigrafia salivara realizata cu Th 99, este indicata pentru explorarea morfologica a parenchimului salivar,
precizând sediul topografic al unei leziuni.
3. Ecografia sau ultrasonodiagnosticul completeaza radiologia furnizând date pentru diferentierea tumorilor solide
de cele lichidiene, rezultate pozitive in diagnosticul tumorilor maligne ale glandelor parotide.
•
10. Biopsia. Definiţia. Metodele. Indicaţii şi însemnătatea clinică.
Biopsia reprezintă prelevarea in vivo a unui frament de țesut (normal sau patologic) in scopul efectuarii unui examen
hitologic(anatomopatologic)

Biopsia este in unele cazuri singura metoda care poate preciza diagnosticul.

Ca metode se folosesc:

- biopsie prin excizie- in urma intervenției chirurgicale se extrage un organ(zona de țesut anumit ce necesită
biopsie:indicate pentru leziuni mici,special bine delimitate

- indicatie- pentru leziuni mici, superficiale sau profunde bine delimitate;

- biopsie prin incizie - se ia către biopsie doar un fragment de țesut(organ,indicat pentru leziuni,voluminoase,profunde

- folosita pentru leziunile intinse si voluminoase care pentru rezolvare necesita o interventie mai laborioasa;

- biopsie prin chiuretaj

- folosita pentru leziunile ulcerate, vegetante sau cele profunde exteriorizate;

- biopsie prin aspiratie (forajul bioptic)

- se practica pentru leziuni profunde, dificil accesibile.

Biopsia piermite diagnosticarea unei maladii(anomalii) locale,de exemplu:tumoare sau alte simptome
generalizate.Uneori se caută să se asigure ca o leziune cunoscută,nu contine celule canceroase.

Mai multe biopsii succesive pot fi practicate pentru a verifica dacă evoluția unei boli este favorabilă sub tratament

- aduce o certitudine a diagnosticului și nu o probabilitate și indică intre mai multe varietați cunoscute ale unei aceeași
boli pe cea care este in cauza

-biopsia precizeaza intinderea leziunilor,gradul lor de penetrare in țesuturi.

Dintre regulile generale privind biopsia subliniem necesitatea de a nu se face biopsie unei leziuni presupusa maligna, daca
nu dispunem de posibilitatea sau competenta de a efectua tratamentul complet al cazului, intrucât biopsia poate accelera
boala (evolutia tumorii); un rezultat bioptic negativ la un caz clinic considerat malign necesita repetarea biopsiei.
11. Examenul alergologic.Caracteristica.Indicații și insemnătarea clinică.
Testul alergologic poate consta intr-un test de sânge sau într-un test cutanat.Testul cutanat este insă cea mai utilizata
metoda de stabilire a elementelor care ne produc reacții alergice.
Testele alergice cutanate sunt cele mai folosite.Ele sunt folosite pentru a identifica atât alergii din aer-
semințe,tutun,praf,păr de animale,pene,cât și alergenii alimentari-ouă,lapte,nuci,alune,stridii sau pește.De
asemenea,testul alergologic cutanat este folosit si pentru a identifica alergiile la medicamente sau la veninul anumitor
animale.În OMF cel mai des se fac teste alergologice pentru a determina sensibilitatea organismului pacientului la
anumite preparate(anestezice).
Testul alergologic cutanat constă in introducerea,in special in zona brațului,subcutanat sau direct pe piele a unei cantități
mici dintr-un alergen pentru a se vedea care este reacția organismului la alergenul respctiv.În unele cazuri in zona
ințepata nu apare nici un fel de reacție,fapt ce sugereaza lipsa unei alergii față de substanța respectivă,in timp ce in alte
cazuri pot apărea: prurit,tumefierea zonei sau sensibilizarea locului.Cu cât reacția este mai intensâ,cu atât indiciul este
mai concludent si anume:exista o reactie alergica la stimulul respectiv.De regula,dupa realizarea testului alergologic
cutanat,zona intepata este acoperita cu un material racoros sau cu o crema pe baza de corticosteroizi,astfel incat
posibilele reactii adverse sa fie estompate.
Indicatii: inainte de orice fel de interventie/manopera chirurgicala.
Insemnatate clinica:se efectueaza cu scop de a evita orice complicatie in urma manoperelor chirurgicale,cum ar fi:soc
anafilactic,edem,eruptii cutanate.

12. Explorari paraclinice radiologice ( intra- si exoorale ) .

Examenul radiologic foloseste radiografiile standard fie in incidente endobucale, retrodentare pentru leziuni din
regiunile dento-alveolare, fie incidente extraorale in tehnici extrem de variate pentru explorarea osaelor maxilare.

RADIOGRAFIILE ENDOORALE

* Radiografia periapicala :
- ofera o imagine a intregului dinte, de la coaroana pana la apex si osul in care aceasta este ancorata;
- filmul este amplasat din partea orala in proiectia dintelui care necesita examinarea fiind tinut fie de un dispozitiv
special fie de degetul pacientului;

* Radiografia muscata ( bitewing ) :

- se evidentiaza coroanele dintilor, aratand in acelasi timp dintele de sus si cel de jos. Se pot observa si cele mai
intalnite probleme stomatologice : caria, tartrul dentar, pierderi in densitatea osoasa si boli gingivale. Pentru efectuarea
acestui tip de radiografie se introduce filmul in gura pacientului si acesta trebuie sa efectueze o muscatura cat mai
naturala;

* Radiografia ocluzala :
- cuprinde intreaga arcada dentara, fie cea superioara fie cea inferioara;
- este utilizata pentru a vedea dintii care inca nu au erupt, fracturile de maxilar, chisturi, calculi in ducturile salivare si
obiecte straine;

RADIOGRAFIILE EXTRAORALE

Sunt efectuate cu filmul amplasat in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari :
-OPG;
-Proiectii cefalometrice;
-Sialografie;
-Tomografie computerizata;
-Scintografia;
-Arteriografia;
-Citologia Exfoliativa;

* OPG- permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade dentare de la o articulatie la alta. Ea ofera
o imagine panoramica extinsa in cadrul unei singure expuneri cu o doza de radiatii redusa intr-un timp de examinare foare
scurt. Acest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile cum ar fi dintii 8, ATM, fracturile
mandibulare, sinusurile maxilare si alte afectiuni ale acestei zone.
* Tomografia computerizata ( CT ) - este o metoda de investigatie radiologica ce permite reprezentarea grafica a
unor sectiuni sau planuri tomografice ale corpului cu ajutorul unui computer care prelucreaza valorile de absorbtie a unui
fascicul de raze Roentgen ce exploreaza in diferite incidente, aceste sectiuni anatomice.
Cel mai important avantaj a TC este ca poate evidentia clar structurile tisulare, cu opacitate redusa fata de razele
Roentgen.
* Proiectii cefalometrice- evidentiaza tot craniul, pentru a examinarea dintilor in legatura cu maxilarul si profilul
pacientului, fiind posibile masuratorile unor unghiuri si raporturi antropometrice. Des utilizata de medicii-ortodonti.
* Arteriografia carotidiana- prin punctie directa a arterei carotide externe sau prin calea arterei temporale
superficiale se introduc substante radioopace triiodate. Indicata in malformatii, tumori anevrisme ale vaselor sangvine.
* Scintigrafia- foloeste izotopi radioactivi utilizati intr-un tesut sau organ cu concentratie diferita fata de ea;
* RMN ( rezonanta magnetica ) - bazata pe receptia impulsurilor electrono-magnetice sau a densitatii protonilor in
ajutorul unei instalatii supraconductoare; ofera imagini in multiple planuri, facilitand evaluarea raporturilor cu partile moi.

13. Cerintele organizarii si amenajarii cabinetului chirurgical.

Cabinetul chirurgical – amplasat la ultimul etaj; trebuie sa corespunda normelor igieno-sanitare si rigorilor de protectie a
muncii, tehnicii de securitate, etc. In cabinetul chirurgical trebuie sa fie obligatoriu asigurata alimentarea centralizata cu
apa rece si calda, canalizare, containere cu capac pentru colectarea deseurilor si materialelor contaminate.
Trebuie sa fie obligatoriu asigurata alimentarea centralizata cu energie electrica si o sursa autonoma de energie electrica;
* Podeaua – tapetata cu linoleum, pardosita cu gresie ;
* Tavanul si peretii – acoperiti cu vopsea lavabila (pasta de silicat/ulei) ;
* Conditie obligatorie – dotarea cu nisa de ventilatie;
* Iluminarea – dubla: naturala (fotoliu orientat spre geam, geamurile orientate spre Nord, nu se permite orientarea
spre strada sau alte surse de zgomot) + artificiala;
* Instalatia de apa – 2 chiuvete (apa rece si calda ) – pentru spalarea mainilor si pentru instrumente;
* Inzestrarea cu lampa de cuart;

Utilarea:
- Dulapuri pentru medicamente, instrumente, materiale;
- Masuta pentru instrumente sterile;
- Port-deseu cu pedala;
- Unit stomatologic;
- Scaunul medicului chirurg;
- Biroul medicului (masa de scris);

Cerinte sanitaro-igienice catre mobilier:

- Sa fie din materiale usor lavabile, ce nu absorb lichidele (ca in cazul lemnului);
- Rezistente la dezinfectante, decontaminari radioactive, la actiunea acizilor;
- Fara aspiritati care sa retina praful;

14. Prevenția primară, secundară și terțiară. Metode.

Prin prevenția primară se încearcă descoperirea cauzelor generatoare de boală, urmând ca prin aplicarea unor metode
terapeutice corect utilizate, să se prevină producerea bolilor, stopându-le înainte de a ajunge în stadii ireversibile, când
tratamentul curativ ar deveni necesar. Scopul acțiunilor de profilaxie primară urmărește evitarea apariției bolilor oro-
dentare.
În cazul cariei, metodele de profilaxie primară se vor desfășura strict în ordinea următoare: -
fluorizarea generalăși locală;

- igiena alimentației;
- igiena oro-dentară;
- sigilarea șanțurilor și gropițelor.

Parodontopatiile beneficiază de profilaxie primară în sensul:

- îndepărtării plăcii bacteriene;
- asigurării igienei oro-dentare;
- apelarea la tehnicile profesionale specifice stomatologiei preventive.

Cancerul oral, după cum o demonstrează studiile recente, poate fi prevenit în proporție de 1/3 doar prin metode de
profilaxie primară, care includ:

- eliminarea factorilor de risc major (tutun, alcool și mai ales combinarea acestor doi factori);
- îndepărtarea factorilor de iritație cronică: obturații debordante, margini ascuțite ale proceselor carioase, obturațiilor sau
ale lucrărilor protetice;
- respectarea regulilor de igienă orală.

Prevenția secundară. Metode și nivele

Prevenția secundară presupune surprinderea bolilor în fazele lor de debut, când prin aplicarea tratamentelor curative
indicate le stopăm evoluția, realizând și refacerea morfofuncțională a țesuturilor afectate spre o stare cât mai apropiată de
normalul inițial. Metodele ei vor fi individualizate fiecărei afecțiuni în parte.
Caria dentară:
- examinarea, depistarea și tratamentul corect și precoce;
- igiena alimentației;
- igiena oro-dentară;
- sigilarea șanțurilor și gropițelor
- profilaxia locală cu produse fluorurate (clătiri, geluri, lacuri etc.);
- dispensarizarea pacienților.
Parodontopatia: - examinarea, depistarea, tratamentul corect și precoce al gingivitelor și al parodontopatiilor aflate în
stadiu incipient;
- îndepărtării plăcii bacteriene;
- asigurării igienei oro-dentare;
- apelarea la tehnicile profesionale specific stomatologiei preventive.
- dispensarizarea și controlul periodic.

Cancerul oral: - esențială rămâne examinarea corectăși depistarea îmbolnăvirii în faza de debut. Intervenția
specialistului chirurg în faza incipientă poate să conducă la salvarea vieții pacienților.
- eliminarea factorilor de risc major (tutun, alcool și mai ales combinarea acestor doi factori);
- îndepărtarea factorilor de iritație cronică: obturații debordante, margini ascuțite ale proceselor carioase,
obturațiilor sau ale lucrărilor protetice;
- respectarea regulilor de igienă orală.
Prevenția terțiară. Metode și nivele
 Prevenția terțiară cuprinde totalitatea măsurilor luate pentru restaurarea țesuturilor distruse prin boală și reabilitarea
morfofuncțională a pacientului spre un punct cât mai apropiat de normal, altfel spus, de corectare și compensare a
sechelelor produse. Ea urmărește prevenirea recidivelor după tratamentul afecțiunilor parodontale manifeste și include:

- - ansamblul tehnicilor profilactice, studiul și analiza mijloacelor, a locurilor de aplicare și a personalului;

- educația sanitară, depistarea, supravegherea și controlul aplicării mijloacelor de profilaxie; - analiza educației
sanitare;
- corelația între receptarea informației și aplicarea ei.
În general, metodele și tehnicile preventive disponibile sunt riguros verificate în cercetări în laboratoare și în practică, și
se referă la:
a) utilizarea judicioasă a fluoridelor;
b) igiena alimentară (raționalizarea consumului de produse zaharoase);
c) igienă oro-dentară riguroasă;
d) aplicarea rășinilor de sigilare în profilaxia cariei;
e) profilaxia profesională;
f) dispensarizarea pacienților;
g) educația pentru sănătatea oralăși pentru menținerea sănătății întregului organism sunt de o importanță la fel de
mare.
15. Noțiunea și metodele de asepsie și dezinfecție.
Asepsia- este un ansamblu de măsuri,metode și tehnici ce duc la prevenirea contaminării sau tratamentelor efectuate și
constituie un element de bază în asistența medicală actuală. Asepsia este o metodă de distrugere a germenilor patogeni
cu ajutorul substanțelor chimice:de pe suprafața instrumentelor utilizate și din interiorul încăperilor.
Metodele de asepsie.
Asepsia foloseşte un ansamblu de metode având ca scop lucrul în mediul steril ( de la decontaminarea mâinilor
chirurgului, decontaminarea câmpului operator, sterilizarea instrumentarului şi a inventarului moale, până la aplicarea
pansamentului steril pe plagă ).Deoarece se previne infecţia, asepsia este o metodă profilactică Toate aceste deziderate se
realizează prin dezinfecție și sterilizare.
Dezinfecția-orice proces chimic sau fizic,prin care agenții patogeni sau microorganismele cauzatoare de boli,pot fi
distruse.
Sterilizarea-procesul prin care toate formele de viață,inclusiv sporii bacterieni și virusurile sunt distruse prin acțiunea
agenților fizici sau chimici.
Sterilizarea se realizează într-un spațiu separat,special amenajat,conform ultimelor cerințe și cu aparatura
necesară,performantă.
Certitudinea sterilizării depinde de respectarea următoarelor etape:
• Presterilizarea-pregătirea instrumentarului în vederea sterilizării.
• Steriliazarea propriu-zisă.
În practică, acest dublu obiectiv se realizează cu ajutorul metodelor aseptice de lucru care presupun:
- Pregătirea și protecția personalului medical.
- Pregătirea și protecția pacientului.
- Pregătirea și manipularea instrumentelor,materialelor și a suprafețelor.

Toate aceste trei metode descrise mai sus se pot realiza prin:

• Dezinfecția și sterilizarea:suprafețelor și instrumentelor.

• Cu ajutorul soluțiilor antiseptice:personalul medical și câmpul operator.

Dezinfecția.Definiție,metode.
Dezinfecţia este procesul prin care sunt distruse cele mai multe, sau toate microorganismele patogene (în proporţie de
99,99%) cu excepţia sporilor bacterieni, de pe obiectele din mediul inert. Dezinfecţia se aplică în cazurile în care curăţenia
nu elimină riscurile de răspândire a infecţiei, iar sterilizarea nu este necesară. În orice activitate de dezinfecţie trebuie să se
aplice măsurile de protecţie a muncii pentru a preveni accidentele şi intoxicaţiile. Dezinfecţia-totalitatea mijloacelor fizice,
chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din
mediu. Dezinfecţia-totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc îndepărtarea,
inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.

16. Grupele de substanţe dezinfectante. Caracteristica. Reprezentanţi ai grupelor

Medicamentele antiseptice pentru uz extern, denumite dezinfectante, folosite pe scară largă în lupta împotriva
microorganismelor, formează un grup omogen din punct de vedere farmacodinamic, dar destul de eterogen din punct
de vedere chimic, înglobând o serie întreagă de compuşi aparţinând celor mai diferite grupe chimice. Spre deosebire
de medicamentele chimioterapice folosite intern, de obicei împotriva unei anumite specii bacteriene, cele folosite
extern, având acţiune bactericidă asupra unei game foarte variate de germeni, sunt utilizate şi pentru dezinfectarea
diverselor obiecte. Din cauza toxicităţii ridicate, introducerea lor în organism este periculoasăşi numai unele dintre
ele, cele cu toxicitate mai mică, pot fi administrate intern ca antiinfecţioase sistemice.

Un dezinfectant poate acţiona printr-unul sau mai multe din următoarele mecanisme:

- inhibiţie enzimatică prin denaturarea proteinelor (alcooli, fenoli, aldehide) sau inactivarea grupelor tiolice (metale
grele);

- interacţiune cu acizii nucleici (coloranţi acridinici, aldehide, agenţi oxidanţi, azotat de argint);

- acţiune la nivelul peretelui celular şi a membranei externe (glutaraldehida) sau a membranei celulare (bisfenoli, acizi
organici, coloranţi acridinici, detergenţi, fenoli, clorhexidină).

Aprecierea intensităţii acţiunii antiseptice se face prin determinarea CMI (concentraţie minimă inhibitorie) sau prin
determinarea indicelui fenolic (raportul dintre acţiunea antibacteriană a substanţei respective şi cea a fenolului).

Un bun antiseptic trebuie să îndeplinească anumite condiţii:

- să aibă cel puţin efect bacteriostatic, preferabil bactericid;

- să aibă indice terapeutic mare;

- să afecteze un număr cât mai mare de germeni patogeni (spectru larg);

- să fie bine tolerat;

- să nu fie alergenic;

- să nu fie toxic;

- să aibă un efect rapid şi de lungă durată;

- să nu fie incompatibil cu alte substanţe administrate.

Un bun dezinfectant trebuie:

- să aibă acţiune bactericidăşi sporicidă cu spectru larg;

 - să nu fie corosiv, să nu păteze şi să nu aibă miros respingător;

- să nu fie inactivat de resturi organice;

- să aibă un preţ de cost convenabil (se utilizează în cantităţi mari).

În ceea ce priveşte sensibilitatea agentului patogen la antiseptice şi dezinfectante, aceasta descreşte în ordinea
următoare:

coci Gram pozitivi, coci Gram negativi, bacili Gram pozitivi, bacili Gram negativi, micobacterii, fungi, virusuri.

Suprafețele și instrumentele înainte de sterilizare se dezinfectează:

• Alcool etilic 70%

• Clorhexidină 0,5% în alcool de 70%

• Hipoclorit combinat cu săpun sau detergent

• Spray

• Șervețele

• Spumă dezinfectantă ce conțin(ethanol,propanol,compuși cuaternari de amoniu) de la diferite firme

producatoare(Prosept,Propanol,Hospisept)

Dezinfecția cu raze ultraviolete:

Indicații: dezinfecția suprafețelor netede și aerului în boxe de laborator,săli de operații,alte spații închise,pentru
completarea măsurilor de curățire și dezinfecție chimica.

17.Presterilizarea: definiția, etapele. Curăţarea, dezinfectarea şi pregătirea instrumentarului medical

reutilizabil înainte de sterilizare.
Reprezintă etapa dinaintea sterilizări, ce cuprinde totalitatea măsurilor și tehnicilor efectuate întru decontaminarea
instrumentelor stomatologice. Presterilizarea, sau pregătirea instrumentelor către sterilizarea, este alcătuită din
următoarele etape:

- Spălarea sau Curățarea

- Dezinfectarea

- Uscarea

2. Curăţarea, dezinfectarea şi pregătirea instrumentarului medical reutilizabil înainte de sterilizare. Spălarea:

instrumentele folosite se plasează într-un vas cu apă, H2O2 3% și un detergent pentru o perioadă de 20 min. Temperatura
soluției trebuie sa fie în jurul a 50 grade. Instrumentele se vor spăla cu peria, insistând în special asupra locurilor care vin
în contact cu țesuturile, locurile unde de obicei rămân resturi de materie organică. După, instrumentele se clătesc sub un
jet de apă, atent, înlăturându-se toate urmele de detergent și se vor plasa într-un vas aparte cu soluție dezinfectantă.

Timpul de expoziție depinzând de concentrația soluției: Cloramină 3% - 40 min H2O2 6% - 90 min Prosept 2% - 30 min
Cloramină 6% - 15 min

Alte substanțe utilizate: Aerodesin 2000, Hospisept, Nikamicid, Profic, Neodez, Tabidez, Septohloral, Savo Prim,
Chirosan, Chiroseptol, Pedilin etc Preparatele dezinfectatante se schimbă la fiece 3 luni, alternându-se între ele, astfel se
 va împiedica dobândirea rezintenței la sol. Dezinfectantă, de-asemenea, din același motiv – se va respecta cu strictețe
timpul de expunere la agenții dezinfectanți. Etapa dată fiind dezinfecția: adică nimicirea formelor vegetative de
microorganisme de pe instrumentele infectate. După trecerea timpului de expoziție, instrumentele se vor clăti sub jet de
apă, se usucă, se ambalează conform destinației (tratament terapeutic, chirurgical etc) și se vor steriliza.

18 Sterilizarea prin căldură umedă. Caracteristica, utilaj, avantaje și dezavantaje

Sterilizarea prin căldură umedă se realizează prin următoarele metode:

fierberea, sterilizarea prin vapori sub presiune, fierberea în ulei.

Fierberea este procedeul cel mai simplu, mai economic, însă are acțiune sporicidă redusă. Timpul de fierbere este de
minim 30 min., din momentul începerii acesteia. Pentru a evita alterarea instrumentelor și a mări acțiunea bactericidă a
apei în fierbere, se utilizează apă distilată sau în prealabil fiartăși se adaugă substanțe chimice care ridică punctul de
fierbere al apei cu aproximativ 4ºC: bicarbonat de sodiu 2%, clorură de calciu sau de sodiu ș.a.

Sterilizarea prin vapori sub presiune este cea mai penetrantăși mai sigură metodă de sterilizare. Ridicând presiunea
vaporilor de apă la 1 atmosferă, se realizează o temperatură de 120ºC, care în 30 min. distruge atât formele vegetative, cât
și sporii. La ½ atmosferă corespunde o temperatură de 115ºC, iar la 2 atmosfere – o temperatură de 134ºC.

Dezavantajele acestei metode de sterilizare sunt:

- instrumentele din metal pot coroda, de aceea trebuie protejate; aburul sub presiune poate deteriora anumite materiale
plastice sau gume.

Utilaj :Sterilizarea prin vapori sub presiune se produce se face în autoclav – dulap metalic cu pereți dubli rezistenți,
prevăzut cu un capac care-l închide ermetic. Pe capac sunt trei dispozitive: monometru, robinetul de vapori pentru
îndepărtarea aerului și a vaporilor de apă, supapa de siguranță. Lateral există un robinet de scurgere. În interior se găsește
un grătar pe care se pun instrumentele care urmează a fi sterilizate.

Fierberea în ulei (ulei mineral, glicerină, parafină, siliconi sau alte uleiuri sintetice) la 160ºC, timp de 90 min. realizează
o sterilizare satisfăcătoare. Se utilizează pentru sterilizarea pieselor de mână, frezelor și a unor instrumente cu articulații.
După sterilizare, obiectele respective sunt trecute într-o centrifugă puternică câteva minute pentru a îndepărta surplusul de
ulei. Pasteurizarea presupune aseptizarea unor lichide la temperatura sub 100 ºC, urmată de răcire bruscă – lapte, bere,
medii de cultură, asigură o distrucție de 90-95% din germenii patogeni. Înaltă – fierbere 80 sec la 80-90ºC; joasă –
fierbere 30-60 min la 60º

19.Sterilizarea prin căldură uscată. Caracteristica, utilaj, avantaje şi dezavantaje.

Flambarea presupune trecerea rapidă a obiectelor prin flacără. Este un procedeu vechi și imperfect, nesigur, incomplet,
degradează instrumentele. Se folosește pentru sterilizarea gâtului fiolei înainte de a fi deschisă sau a instrumentelor în
cazuri de mare urgență, prin expunerea timp de o secundă pe cm2 la căldura directă a unei flăcări.
Încălzirea la incandescență este o metodă de sterilizare rapidăși sigură, însă deteriorează instrumentele, fiind folosită
doar la sterilizarea ansei bacteriologice, care se menține în flacără până se înroșește, iar apoi lasându-se să se răcească.
Se repetă la fiecare utilizare.
Sterilizarea cu aer cald se face la 180ºC timp de o oră, determinând carbonizarea microorganismelor, forme vegetative
sau spori. Temperatura de 180ºC este necesară deoarece căldura uscată are o putere redusă de pătrundere. Nu prezintă
riscul corodării instrumentelor, spre deosebire de autoclav (în cazul căruia aburul poate deteriora anumite tipuri de
materiale). Însă presupune un timp mai îndelungat, în comparație cu acesta.
Utilaj: Sterilizarea se face în cuptorul Pasteur (sau Poupinel), confecționat din metal și prevăzut cu pereți dubli și
rafturi în interior. Între pereții dubli circulă aerul cald; încălzirea se face electric, iar monitorizarea temperaturii – cu
ajutorul termometrelor.
20.Grupe de substanțe dezinfectante. Mecanismul lor de acțiune.
Medicamentele antiseptice pentru uz extern, denumite dezinfectante, folosite pe scară largă în lupta împotriva
microorganismelor, formează un grup omogen din punct de vedere farmacodinamic, dar destul de eterogen din
punct de vedere chimic, înglobând o serie întreagă de compuşi aparţinând celor mai diferite grupe chimice. Spre
deosebire de medicamentele chimioterapice folosite intern, de obicei împotriva unei anumite specii bacteriene, cele
folosite extern, având acţiune bactericidă asupra unei game foarte variate de germeni, sunt utilizate şi pentru
dezinfectarea diverselor obiecte. Din cauza toxicităţii ridicate, introducerea lor în organism este periculoasăşi numai
unele dintre ele, cele cu toxicitate mai mică, pot fi administrate intern ca antiinfecţioase sistemice.
Un dezinfectant poate acţiona printr-unul sau mai multe din următoarele mecanisme:
- inhibiţie enzimatică prin denaturarea proteinelor (alcooli, fenoli, aldehide) sau inactivarea grupelor tiolice (metale
grele);
- interacţiune cu acizii nucleici (coloranţi acridinici, aldehide, agenţi oxidanţi, azotat de argint); - acţiune la nivelul
peretelui celular şi a membranei externe (glutaraldehida) sau a membranei celulare (bisfenoli, acizi organici,
coloranţi acridinici, detergenţi, fenoli, clorhexidină). Aprecierea intensităţii acţiunii antiseptice se face prin
determinarea CMI (concentraţie minimă inhibitorie) sau prin determinarea indicelui fenolic (raportul dintre acţiunea
antibacteriană a substanţei respective şi cea a fenolului).
Un bun antiseptic trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
- să aibă cel puţin efect bacteriostatic, preferabil bactericid;
- să aibă indice terapeutic mare;
- să afecteze un număr cât mai mare de germeni patogeni (spectru larg);
- să fie bine tolerat;
- să nu fie alergenic;
- să nu fie toxic;
- să aibă un efect rapid şi de lungă durată;
- să nu fie incompatibil cu alte substanţe administrate.
Un bun dezinfectant trebuie:
- să aibă acţiune bactericidăşi sporicidă cu spectru larg;
- să nu fie corosiv, să nu păteze şi să nu aibă miros respingător;
- să nu fie inactivat de resturi organice;
- să aibă un preţ de cost convenabil (se utilizează în cantităţi mari).
În ceea ce priveşte sensibilitatea agentului patogen la antiseptice şi dezinfectante, aceasta descreşte în ordinea
următoare: coci Gram pozitivi, coci Gram negativi, bacili Gram pozitivi, bacili Gram negativi, micobacterii, fungi,
virusuri.
Suprafețele și instrumentele înainte de sterilizare se dezinfectează:
• Alcool etilic 70%
• Clorhexidină 0,5% în alcool de 70%
• Hipoclorit combinat cu săpun sau detergent
• Spray
• Șervețele
• Spumă dezinfectantă ce conțin(ethanol,propanol,compuși cuaternari de amoniu) de la diferite firme
producatoare(Prosept,Propanol,Hospisept) Dezinfecția cu raze ultraviolete:
Indicații: dezinfecția suprafețelor netede și aerului în boxe de laborator,săli de operații,alte spații închise,pentru
completarea măsurilor de curățire și dezinfecție chimica.
21.22.Metodele şi mijloacele prin care se obţine antisepsia.
Antisepsia este o metodă de distrugere a germenilor patogeni cu ajutorul substanțelor chimice:de pe suprafața
instrumentelor utilizate și din interiorul încăperilor.
 1) denumire generala pentru metodele de combatere a infectiilor septice prin distrugerea sistematica a bacteriilor
patogene in locurile unde acestea se afla.

2) orice procedeu de reducere semnificativa a florei microbiene de la nivelul pielii sau al membranelor mucoase.

1. Metodele si mijloacele prin care se obtine antisepsia

Mijloace mecanice - curatirea mecanica si spalarea cu apa, detergenti si sapun, in vederea pregatirii instrumentelor, a
materialului moale pentru sterilizare, dar si pregatirea mainilor chirurgului si a campului operator.

2. Antisepsia mecanica. Caracteristica

Antisepsia mecanică – este înlăturarea mecanică a microorganismelor din plagă. În practică din plagă mecanic se
înlătură corpurile străine, ţesuturile neviabile şi necrotice, cheagurile sangvine infectate, exudatul purulent, care
reprezintă un mediu ideal pentru înmulţirea bacteriilor. În aceste scopuri se utilizează un şir de procedee:

1) Toaleta plăgii se efectuează practic la fiecare pansament şi într-un fel puţin modificat – la acordarea primului ajutor
medical în caz de plagă. În timpul pansamentului se înlătură materialul de pansament îmbibat cu secret, se prelucrează
pielea în jurul plăgii, cu pensa şi tampon de tifon se înlătură exudatul purulent, cheagurile infectate, ţesuturile necrotice
libere. Respectarea acestor simple măsuri permite lichidarea a aprox. 80% de microbi din plagă sau din jurul acesteia.

2) Următorul şi cel mai important procedeu al antisepsiei mecanice etse prelucrarea chirurgicală primară a plăgii, care
trebuie să fie efectuată nu mai târziu de 12 ore după lezare. Conform opiniilor moderne, prelucrarea chirurgicală primară a
plăgii se efectuează nu atât pentru „sterilizarea cu cuţitul”, cât pentru diminuarea în plagă a ţesuturilor neviabile, care sunt
un mediu nutritiv favorabil pentru microfloră. Tehnica operaţiei constă în incizia plăgii, recesurilor (buzunarelor) acesteia,
excizia marginilor, pereţilor şi fundului plăgii în limitele ţesuturilor sănătoase, se înlătură toate ţesuturile lezate, infestate,
îmbibate cu sânge.

(3) Prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii se efectuează în cazurile, când în plagă deja s-a dezvoltat infecţia. Esenţa ei
constă în disecţia recesurilor, în care se acumulează puroi şi detrit necrotic, şi înlăturarea ţesuturilor neviabile.

(4) Alte operaţii şi manipulaţii. Unele intervenţii chirurgicale se atribuie la măsurile antiseptice. Acestea sunt, în primul
rând, deschiderea colecţiilor purulente: abceselor şi flegmoanelor. „Vezi puroi – evacuează-l” – este principiul de bază al
chirurgiei purulente. Până când nu a fost efectuată incizia şi evacuat puroiul din plagă, nici antibioticele, nici antisepticele
nu vor ajuta la vindecarea maladiei. În unele cazuri poate fi eficientă doar puncţia focarului (în caz de sinusită maxilară
sau pleurezie purulentă – acumulare de lichid în cavitatea pleurală). În caz de focare purulente situate în profunzime se
efectuează puncţia sub controlul ultrasonografiei (ecoghidată) sau TC.

3. Antisepsia fzica. Carateristica.

Antisepsia fizică – este distrugerea microorganismelor prin intermediul metodelor fizice. Către metodele de antisepsie
fizică se atribuie:

(1) Material de pansament higroscopic. Introducerea în plagă a materialului de pansament higroscopic măreşte
considerabil volumul exudatului evacuat. De obicei se utilizează tifonul, din care se confecţionează tampoane şi meşe
de diferite dimensiuni. Se mai utilizează şi vată higroscopică.

(2) Soluţii hipertonice. Pentru ameliorarea drenării din plagă se utilizează soluţiile hipertonice – presiunea osmotică a
cărora este mai mare decât a plasmei sângelui. Cel mai frecvent se utilizează soluţia de clorură de sodiu 10%, care în
practică aşa şi este numită – „soluţie hipertonică.” La îmbibarea meşelor cu soluţie hipertonică din contul diferenţei de
presiune osmotică drenarea exudatului din plagă se intensifică.

(3) Drenarea este o metodă foarte importantă de antisepsie fizică în tratamentul tuturor tipurilor de plăgi, precum şi
după operaţiile pe cavităţile organismului. Se deosebesc trei tipuri de drenare a plăgii: pasivă, activă şi lavaj continuu.
 Pentru drenarea pasivă a plăgii se folosesc fâşii de cauciuc şi tuburi. Pe dren de obicei se fac câteva orificii laterale.
Puroiul din plagă se drenează pasiv, de aceea drenul trebuie să fie plasat în colţul de jos al plăgii. În caz de drenare
activă tubul de drenare, care iese din plagă, este unit la aspirator electric sau la un dispozitiv special, care creează
presiune negativă. Drenarea activă este posibilă doar în caz de ermetism complet al plăgii, când aceasta este închisă pe
tot parcursul de suturi cutanate.dezinfectia Drenarea cu lavaj continuu – printr-un tub în focar se introduce soluţia de
antiseptic, iar prin alt tub – soluţia se evacuează. Astfel, se efectuează lavajul continuu al focarului patologic. Un
moment important este ca în plagă să nu fie retenţie de lichid: volumul lichidului evacuat trebuie să fie egal volumului
introdus.

(4) Sorbenţii. În ultimul timp frecvent se utilizează metoda de absorbţie în tratamentul plăgilor: în plagă se introduc
substanţe, care absorb toxinele. De obicei acestea reprezintă substanţe sub formă de pulbere ce conţin carbon.

(5) Metode suplimentare de antisepsie fizică. Către metodele de antisepsie fizică se atribuie tratamentul deschis al
plăgilor. Are loc uscarea acesteia, ceea ce creează condiţii nefavorabile pentru înmulţirea bacteriilor. Metoda de obicei
este utilizată în caz de arsuri. Pacientul, sau partea afectată a corpului se plasează într-un izolator special cu mediu
aerian abacterian. Utilajul pentru tratament în mediul abacterian este constituit din compresor şi ventilator pentru
suflarea aerului, filtru bacterian şi cameră cu mediu steril, în care se plasează pacientul sau partea afectată a corpului.
În rezultat se formează o crustă, sub care are loc curăţarea şi vindecarea plăgilor. Pe lângă aceasta, către antisepsia
fizică se atribuie prelucrarea plăgii cu jet de lichid. Jetul de lichid sub presiune înaltă înlătură corpurile străine, puroiul
şi microorganismele. În acest scop prelucrarea plăgii se efectuează cu ajutorul jetului pulsatil de lichid (antiseptice sau
soluţie izotonică de clorură de natriu) prin intermediul unui dispozitiv special. Aplicarea ultrasunetului provoacă
efectul de cavitaţie – acţiunea undelor de frecvenţă înaltă, care exercită acţiune distrugătoare asupra
microorganismelor. Aplicarea laserului cu energie înaltă (chirurgical) conduce la vaporizarea structurilor tisulare. Se
creează un efect de înlăturare rapidă unimomentană a ţesuturilor necrotico-purulente şi de sterilizare a suprafeţei
plăgii. După o asemenea prelucrare plaga devine sterilă, acoperită de crustă combustională, după detaşarea căreia
plaga se vindecă fără supurare. Aplicarea razelor UV. Acţiunea bactericidă a radiaţiei UV se utilizează pentru
distrugerea microbilor pe suprafaţa plăgii. Se iradiază regiunea plăgilor superficiale şi a ulcerelor trofice de diversă
etiologie.

4. Antisepsia chimica. Caracteristica.

Antisepsia chimică – este o metodă de combatere a infecţiei în plagă, în baza căruia se află utilizarea substanţelor chimice,
care exercită acţiune bactericidă şi bacteriostatică. Aplicarea lor poate fi locală sau sistemică. Există multiple antiseptice
chimice, care sunt divizate în grupuri: haloizi, săruri ale metalelor grele, alcooluri, aldehide, fenoli, coloranţi, acizi, baze,
oxidanţi, detergenţi, derivaţi nitrofuranici, derivaţi ai 8-oxichinolonei, derivaţi ai hinoxalinei, derivaţi ai nitromidazolului,
sulfanilamide, antiseptice de origine vegetală. Grupul haloizilor: Cloramin: se utilizează pentru lavajul plăgilor purulente
sol. 1-2%, pentru dezinfecţia mâinilor – sol. 0,5%, pentru dezinfecţia încăperilor – sol. 2%; Soluţie alcoolică de iod 5-
10%; Preparate de iod: iodonat sol. 1%, iodopiron sol. 1%. Săruri ale metalelor grele: Nitrat de argint soluţie apoasă 0,1-
0,03% pentru lavajul plăgilor purulente şi vezicii urinare; soluţii de 1-2% şi unguente se utilizează pentru arderea
granulaţiilor, în tratamentul fistulelor; Sublimat (diclorură mercurică) – toxină puternică. Soluţie diluată 1:1000 sau
1:2000 se utilizează pentru prelucrarea instrumentelor, mănuşilor; Sărurile de argint: colargol şi protargol. III. Alcooluri:
Alcool etilic – sol. 70% şi 96%, pentru prelucrarea marginilor plăgii, prelucrarea mâinilor chirurgului şi câmpului
operator. Aldehide: Formaldehidă; Lizoform – sol. săpunoasă 1-3% de formaldehidă pentru dezinfecţia mâinilor,
încăperilor; Cidex – sol. 2% de glutaraldehidă. Se utilizează pentru sterilizarea cateterelor, endoscoapelor, tuburilor,
instrumentelor. Fenoli: Acid carbolic; Ihtiol, aplicat sub formă de unguent. Coloranţi: Albastru de metilen sol. alcoolică 1-
3%; Verde de briliant; Rivanol. VII. Acizi: Acid boric – sub formă de praf, sub formă de sol. 4% pentru lavajul plăgilor.
Eficient îndeosebi în caz de infecţie piocianică (Ps.aeroginosa); Acid formic – se utilizează pentru prepararea pervomur-
ului (pentru prelucrarea mâinilor chirurgului). VIII. Baze: Amoniac (clorură de amoniu) – preparat antiseptic pentru uz
extern. Anterior sol. 0,5% se utiliza pe larg pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. Oxidanţi: Sol. de peroxid de hidrogen,
la contact cu plaga Н2О2 se descompune cu eliberarea О2, se formează spumă abundentă. Acţiunea antiseptică a Н2О2 se
 explică atât prin acţiunea oxidantă puternică, cât şi prin curăţarea mecanică a plăgii de puroi şi corpuri străine; Perhidrol,
conţine aprox. 30% de peroxid de hidrogen, se utilizează pentru prepararea pervomurului; Permanganat de kaliu – se
utilizează pentru lavajul plăgilor – sol. 0,1%. Oxidanţii sunt eficienţi îndeosebi în infecţiile anaerobe şi putride. Х.
Detergenţi: Clorhexidină bigluconat. Se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului – sol. alcoolică 0,5%, pentru
prelucrarea cavităţii peritoneale în peritonite – sol. apoasă 5%; Cerigel – se utilizează pentru prelucrarea mâinilor
chirurgului. La aplicarea pe mâini se formează o peliculă, care se înlătură cu alcool; Rokkal – sol. apoasă 10% şi 1%. ХI.
Derivaţi nitrofuranici: Furacilină – se utilizează pentru prelucrarea plăgilor, instrumentelor, lavajul cavităţilor; Furadonin,
furazolidon – uroantiseptice; Furagin – preparat pentru administrare intravenoasă. XII. Derivaţi ai 8-oxichinolonei:
Nitroxalin (5-NOC) – uroantiseptic. Se utilizează în infecţiile tractului urinar; Enteroseptol, intestopan – antiseptici
chimice, utilizate în infecţiile intestinale. XIII. Derivaţi ai hinoxalinei: Dioxidină – remediu antiseptic pentru uz extern:
sol apoasă 0,1-1% se utilizează pentru lavajul cavităţilor purulente. Poate fi utilizat şi intravenos. XIV. Derivaţi ai
nitromidazolului: Metronidazol (metrogil, trihopol) – remediu chimioterapeutic cu spectru larg de acţiune. Eficient faţă de
protozoare, bacteroizi şi anaerobi. Sulfanilamide: Streptocid, ftalazol, sulfadimezin, biseptol – remedii chimioterapeutice
cu efect bacteriostatic. Se utilizează pentru suprimarea deverselor focare de infecţie, de obicei, sub formă de comprimate.
De asemenea, intră în componenţa unguentelor şi prafurilor pentru uz extern. XVI. Antiseptice de origine vegetală:
Clorofilipt (amestec de clorofile), baliz (primit din saharomicete), calendula – de obicei, se utilizează în calitate de
remediu antiseptic pentru uz extern pentru lavajul plăgilor superficiale, mucoaselor, prelucrarea pielii. Finisând relatarea
despre antisepsia chimică, trebuie să ne oprim aparte la două noţiuni, în practică frecvent separate. Vorbind despre
antiseptice se înţeleg preparatele utilizate pentru sterilizarea obiectelor biologice (prelucrarea mâinilor chirurgului,
plăgilor, cavităţilor purulente etc.). Dezinfectantele – remedii utilizate pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale,
drenurilor, încăperilor etc.

5. Antisepsia biologica. Caracteristica.

Esenţa antisepsiei biologice constă în:

(1) utilizarea preparatelor de origine biologică, care acţionează nemijlocit asupra microorganismelor, precum

(2) utilizarea metodelor şi măsurilor ce majorează capacitatea organismului de a se opune infecţiei. La antisepticele
biologice cu acţiune directă se atribuie antibioticele, fermenţii proteolitici, bacteriofagii şi serurile curative.

6. Antisepsia mixta. Caracteristica.

Antisepsia combinata – este metoda in care se combina doua sau trei tipuri de antisepsie exemplu: antiseptice plus
fermenti proteolitici = dializa fermentativa ( antisepsie fizica + chimica + biologica ).

7. Remedii antiseptice. Definitia. Mecanismul de actiune.

Remediile antiseptice – metoda prevenirii sau inlaturarii insectiilor microbiene care vor impedica putrefactia.

23. Scopul pregătirii preoperatorii a bolnavului. Pregătirea psihică a bolnavului în secţie sau cabinet de chirurgie
OMF.

Pregătirea preoperatorie a bolnavului are ca scop:

• Prevenirea infecțiilor postoperatorii,reușita operației și evoluția postoperatorie;

• Neutralizarea surselor de infecție care au originea la nivelul pielii,etc.

• Reducerea posibilităților de contaminare a pielii,utilizînd antiseptice;

• Depistarea și semnalarea unor leziuni cutanate,infecții ORL sau urinare recente ori vindecate,paraziți externi,posibilități
Pregătirea Pshihică a bolnavului:

- Între pacient şi medicul său trebuie să se stabilească o relaţie de încredere şi respect

 - Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca şi medicamentele administrate

- Odată ajuns la spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiţii de viaţă, uneori percepute ce “agresive” de
anumiţi indivizi

- Esenţial pentru toţi pacienţii dar mai ales pentru cei cu spitalizare îndelungată, este asigurarea încrederii prin
contactul direct cu chirurgul operator

- Trebuie avută în vedere o altă abordare pentru stabilirea contactului şi comunicarea diagnosticului la pacienţii cu
boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului decât în cazurile care presupun efectuarea unei
intervenţii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacienţi care anterior au
suferit aceeaşi intervenţie şi s-au adaptat bine la handicapul lor

- Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia trebuie prezentate bolnavului în cuvinte
simple, pe care acesta să le înţeleagă

- Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloane mici, cu pat curat, existenţa
telefonului şi a televizorului asigură pacientului un confort psihic

- Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare

- Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative

de alergie.

24.Premedicaţia (pre-anestezia) în secţie (cabinet) de chirurgie OMF

Premedicația – este o parte componentă a anesteziei moderne,atît locoregională cît și generală.
Scopul premedicației este de a reduce excitabilitatea SNC,îndeosebi a scoarței,diminuînd anxietatea,teama de
intervenție,diminuînd secreția salivară și bronșică,se scade metabolismul și în același timp, necesarul de oxigen și
substanțe anestezice.Efectuînd premedicația,se ridică pragul de percepție dureroasă la pacienții care urmează a fi supuși
unei intervenții dureroase sau se determină analgezia la pacienții cu dureri,se reduc unele efecte nefavorabile ale
substanțelor anestezice,crescînd acțiunile lor favorabile și ușurînd anestezia.
Premedicația este obligatorie la copii,la pacienți emotivi,anxioși,care prin comportamentul lor ar putea stingheri
activitatea medicului stomatolog.De asemenea,se recomandă în intervenții stomatologice mai ample,la bolnavii cu
reflexe exagerate,hipersalivație,mișcări dezordonate ale limbii,la bolnavii cu dureri.
Clasic,premedicația se realizează prin asocierea unui barbituric,cu un opiaceu și un vagolitic.Analgezicele se vor utiliza
doar în cazul cînd pacientul acuză dureri.De obicei,în seara dinaintea intervenției se administrează fenobarbital asociat sau
nu cu prometazin sau diazepam;în dimineața respectivă se poate administra din nou fenobarbital,iar cu o oră înantea
intervenției un sedativ (diazepam sau phenergan) și atropină,la care se poate asocia și un analgezic
1.pregatirea psihica – pentru indepartarea fricii, excitatiei se dicuta cu bolnavul, se asigura linistea, buna ingrijire si somnul
regulat.

2. pregatirea fizica – se asigura pozitia corecta si comoda a bolnavului, libertatea cailor respiratorii, se indeparteaza obiectele care
ar jena respiratia. Pentru anestezia generala cel putin 5-6 ore nemincate, dar nu pentru anestezia loco-regionala.

3. pregatirea medicamentoasa (permedicatia) – utilizarea medicamentelor, pentru reducerea excitabilitatii SNC (pentru
diminuarea anxietatii si fricii), se deprima activitatea reflexa vagala (pentru micsorarea secretiei salivare si brinsice), se scade
metabolismul, se ridica pragul de perceptie dureroasa, se reduc unele efecte nefavorabile ale substantelor anestezice, potentind
actiunile lor favorabile si usurind anestezia
 Medicamente folosite pentru premedicație:
• Sedative și neuroleptice- barbiturice cu acțiune medie și lungă Barbital, cu actiune scurta pentobarbital. Sunt sedative
hipnotice și anticonvulsivante fenotiazine, benzodiazepine, dintre care cel mai utilizat este Diazepamul, sedativ,
anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, creaza amnezie tranzitorie.
• Vagolitice: atropina sau scopolamina, diminuă reflexele vagale, inhiba secrețiile salivare, bronșice, previne spasmul
bronșic și laringian.
• Analgezice, rezervate pacienților cu dureri: Morfina, cu acțiune maximă la o oră după injectare subcutanată.
Hidromorfon, Pethidina, Meperidina etc.
25.Pregătirea medicului chirurg către intervenţie în secţie (cabinet) de chirurgie OMF. Echipamentul necesar.
Dezinfectarea mâinilor chirurgului. Tehnici. Caracteristica.
Pregătirea medicului chirurg către intervenție în regiunea oro-maxilo-facială presupune pregătirea psihologică a acestuia și
pregătirea fizică. Pregătirea psihologică este importantă în special pentru tinerii specialiști,cercetările au arătat că o astfel de
pregătire poate crește reușita operației. Se recomandă o serie de exerciții autoadministrative.În funcție de specificul intervenției
chirurgicale,chirurgul va ocupa poziția cea mai confortabilă pentru el și pentru pacient,astfel încît să dețină control maxim
asupra forței livrate spre cîmpul operator.

Pregătirea fizică include măsuri de asepsie,precum:

- Pregătirea mîinilor;

- Îmbrăcarea echipamentului de protecție

Echipamentul de protecție este reprezentat de:

- Halat (Scrubs)

- Bonetă

- Mască

- Mănuși

- Ciupici

- Alte atribute speciale

Toate elementele enumerate mai sus vor fi sterile, de unică folosință sau sterilizabile. Scrubs-urile: -sunt tricouri și
pantaloni,sau rochii purtate de echipa operatorie în sala de operație; -ele sunt concepute pentru a fi simple,cu minim de locuri
unde murdăria s-ar putea ascunde,să se spele ușor,să fie ieftine și ușor înlocuibile; Bonetele: -Sunt concepute pentru a proteja
pacientul de părul chirurgului (potențial vector al infecției) Măștile: - Sunt necesare pentru protecția medicului chirurg de o
posibilă infectare în cazul bolnavilor cu boli infecțioase,cînd se utilizează turbina și răcirea cu spray,etc.

Mănușile:

- Sunt obligatorii în orice tip de intervenție chirurgicală,degetele medicului nu trebuie să vină în contact cu cîmpul operator.

- Se vor utiliza mănuși curate la fiecare pacient nou. 8

Dezinfectarea mîinilor chirurgului este obligatorie și se realizează prin spălarea mîinilor și antebrațelor cu apă,săpun și
perii sterile,clătire cu apă caldă sterilăși în jet și 2-3 minute antiseptizare cu alcool 70 % sau cu soluție ce conține
clorhexidin,hexaclorofen, bromocet Tego 103 etc. Pentru intervențiile de mică chirurgie intraorală este suficient spălatul
mîinilor 5 minute cu peria,apăși săpun sterile,urmat de antiseptizare 2 minute cu alcool de 70% hexaclorofen,bromocet,etc.
După spălare mîinile se usucă cu aer cald,cu un prosop de hîrtie cu utilizare unică sau cu un prosop textil steril care va fi din nou
spălat și sterilizat. Înainte de începerea actului operator medicul va îmbrăca mănușile.
26. Istoricul anesteziei în stomatologie şi chirurgia oro-maxilo-facială.

Perioade
1) Primitiva
• "burete somnifer"pe baza de Opium
• Beladona
• Hașișul
• Alcoolul
• Asirieni=>lovituri in cutia craniana (pentru pierderea temporaraa cunostintei)
2) Descoperirea anesteziei
• Sec XV-Cordius descopera eterul,subs.cu proprietati anestezice
• Sec XVII-protoxidul de azot
• 1844- Horace Wells,dentist-extrage un molar cu anestezie generala prin inhalatie cu protoxid de
azot
• 1846-William Morton ,dentist-extirpeaza o tumoare mandibulara in anestezie generala cu
inhalatie de vapori de Eter
• 1856-cloroformul ca anestezic=>Simpson(anestezistul curtii regale)
• Termenul "Anestezie"=>propus de Oliver W.Holmes(medic american)=>fara sensibilitate
• 1862-cocaina ca anestezic(bazele anesteziei loco-regionale)=> fiind foarte toxica si cu multe
accidente locale a fost mai tiriziu inlocuita cu novocaina(sec XIX)
• Ultimile decenii a sec XIX-pu extractii dentare sol.de=>cocaina+morfina+atropina
• 1871-Trendelemburg-prima intubare(pina atunci se foloseau doar masi inhalatorii)
• 1836-1843- se imagineaza si pefecioneaza seringa=>utilizare in anestezia loco-reg
• Einhorn(Suedia)=>sintetizat Novocaina,dar Braun a introdus-o in practica (de asta a fost numit
"parintele anesteziei loco-regionale)
3) Anestezia moderna
• S-a modernizat din cauza evoluarii
✓ Farmacodinamicii
✓ Fiziologiei
✓ Fiziopatologiei
• 1923-barbituricele
• 1943-sintetizarea Xilinei(una dintre cele mai folosite anestezice si azi)

27. Definiţia şi scopurile (dezideratele) anesteziei. Clasificarea metodelor de anestezie utilizate în

stomatologie şi chirurgia OMF.

Anestezia-1.metoda chirurgicala prin care se suprima in mod temporar si reversibi; perceperea sau transmiterea
durerii,prin introducerea in organism a unor substante chimice sau agenti fizici

2.un act medical complex ce trebuie sa mentina functiile vitale care sunt interferate in perioda intraoperatorie

Scopurile
• Analgezie-combaterea durerii
• Antisoc-protectia vegetativa
 • Relaxare musculara
• Hipnoza(facultativa)

Anestez
ie

Loco- Met.intermediare
Generala
regionala

1.analgezia
generala -
2.anestezie neuroleptanalgez
generala de scurta ie
Locala Regionala
durala -Neurolepsie
3.enestezie -atraxie
generala de
durata(doar in
spital) prin injectare
de contact
-infiltratie locala -troculara
-badijonare
prin refrigerare -infiltratie la periferica
-pulverizare
distanta in baraj -bazala
-imbibitie
-plexala
-intrapapilara
-intraligamentara
-intraosoasa

28. Indicaţiile anesteziei. Alegerea metodei de anestezie conform indicaţiilor.

Anestezia generala

I.INDICATII ABSOLUTE

• Copii cu frica de trat.stomatologic

• Handicapati
• Bolnavi psihici
• Pacienti cu deficiente motorii
• Bolnavi cu excitatie psihomotorie
• Supuratiile terenului Oro-maxilo-facial
• Procese neoplazice ce se suprapun locului de punctie anestezica
• Alergici la anestezice locale

II.INDICATII RELATIVE

• Interventii chirugicale majore,de lunga durata si mare complexitate(extirparea tumorilor,deschiderea

supuratiilor din lojele profunde,afectiuni traumatice severe)
• Tratemnte stom.in sedinte consecutive ,dar care se pot rezolva intr-o singura sedinta de anestezie
generala(extractii multiple la ambele arcade)
• Epileptici
• Pacientii cu echilibru neuro-vegetativ labil(anxiosi,depresivii)

Alegerea tipului de anestezie generala se face in baza a mai multor criterii

 ✓ Virsta
✓ Afectiunea
✓ Necesitatile interventiei(durata,amploare,relaxare musculara)

29. Clinica anesteziei generale. Stadiile anesteziei generale.

Etapele anesteziei generale

1. Preanesteziaexamenul preanestezic al pacientului si preanestezia propriu zisa.Premedicatia-
adm. Unui tranchilizant(diazepam)+ antiinflamator(ex.indometacina).Scopul=>linistirea pac.
2. Preinductiase stabileste accesul venos,se aplica sist. De monitorizare(EEG,Manseta pu. TA,
pulsoximetru,temperatura,electromiografie)
3. Inductiaperioada de la adm. Primului anestezic pina la tingerea stradiului chirugical al
anesteziei.
4. Mentinerea anestezieiasigura conditiile optime necesare desfasurarii interventiei chirurgicale
5. Trezireaintervalul de timp dintre sfirsitul actului operator prina la reinstalarea starii de veghe
6. Postanesteziapericole postanestezice. Se combat: agitatia,durerea, monitorizarea functiilor
vitale.

Semnele clinice ale anesteziei generale

Faza I faza de analgezie

Faza II faza de excitatie si delir
Faza III faza chirugicala sau de toleranta

✓ Gradul 1 superficial
✓ Gradul2 –stadiu superior si unul inferior
✓ Gradul3 maxima toleranta chirugicala
✓ Gradul4 anestezia devine periculoasa

Faza IVireversibila,de paralizie bulbara

30. Avantajele şi dezavantajele anesteziei generale. Particularităţile AG legate de teritoriul OMF.

Avantaje

✓ Nu solicita psihologic pacientul

✓ Asigura imobilitatea completa a pacientului pu timp indelungat
✓ Asigura controlul cailor respiratorii,respiratiei,circulatiei
✓ Poate fi utilizat in caz de alergie la anestezicile locale
✓ Se poate adapta la interventii chirugicale imprevizibile ca durata si amploare
✓ Permite abordarea mai multor cimpuri operatorii situate la distanta unul de altul

Dezavantaje

▪ Necesita aparatura scumpa,complexa

▪ Necesita personal cu inalta calificare
▪ Necesita un grad de pregatire a pacientului
▪ Poarta riscul unor complicatii majore-moarte,infarct miocardic,accident vascular cerebral
31. Anestezia generală pe cale inhalatorie. Circuite anestezice. Preparatele anestezice lichide volatile şi
gazoase.

Calea inhalatorie

I.PE MASCA

1. Circuit deschis bolnavul inspira si expira in aerul atmosferic

2. Circuit semideschis(fara reinhalare) bolnavul inspira amestec gazos si expira totul in atmosfera
3. Circuit semiinchis(cu reinhalare partiala) la fiecare inspiratie se inhaleaza amestec de gaz si vapori
anestezici proaspeti,impreuna cu gazele expirate
4. Circuit inchis(cu reinhalare totala) bolnavul inspira expira in aparat

II.PRIN INTUBATIEintubatia oro-traheala in circuite semiinchise sau inchise

Anestezice inhalatorii

• Volatile (eter dietelic,halotanul,isofluranul,sevofluran,cloroform)

• Gazoase (protoxid de azot,xenonul)
32
33
8.Anestezia generala in stomatologie poate fi de scurta durata, administrata pe cale inhalatorie, intravenoasa sau mixta,
precum si de lunga durata, pacientul fiind intubat, deoarece nu poate respira eficient singur. Substantele
morfinomimetice utilizate in anestezia generala au rolul de a circula prin sange spre creier, unde intrerup semnalele
dureroase. Somnul profund este indus de substante precum barbiturice, ketamina, etomidat, diprivan, introduse intravenos,
sau prin inhalare de protoxid de azot si oxigen.

Procedura utilizata in cadrul tratamentelor stomatologice presupune riscuri si elemente de dificultate suplimentare,
acestea fiind datorate pozitiei si situarii campului de lucru in cavitatea orala: anesteziologul are dificultati in
supravegherea reactiilor pacientului, caile aeriene pot fi obstructionate accidental cu secretii sau materiale dentare,
multiplele zone reflexogene din cavitatea bucala prezinta riscul declansarii unor reflexe nocive, campul operator coincide
cu campul anestezicului

34. TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ

Femeia gravidă se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi neuroreflexe şi prezintă

următoarele caracteristici:
➢ circulaţie intensă ( frecvenţa pulsului creşte cu 15%);
➢ modificări ale permeabilităţii capilare (scăderea hematocritului şi hemoglobinei);
➢ imbibiţie hidrică cu apariţia varicelorhidrostatice;
➢ creşterea debituluirespirator;
➢ „hipercoagulabilitate” fiziologică pentru a asigura hemostază postpartum;
➢ dilataţie pielo-ureterală cu stază urinară şi creştera frecvenţei infecţi- ilorurinare;
➢ în primele luni de sarcină apare o creştere a tonusului parasimpatic cu astenie,
somnolenţă,vărsături.
Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea cu medicul specialist de
obstetrică-ginecologie care va preciza trimestrul de sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor
complicaţii. Din acest motiv se impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă,
sigu- ranţă pentru făt.
Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este bine suportată şi cu riscuri
reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni (peri- oada embrionară) există o predispoziţie a fătului la
teratogenitate sau risc de avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de apariţie a hi-
pertensiunii arteriale sau a sincopei.
Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezol- ve doar urgenţele dento-
parodontale.
Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice favo- rizează descărcarea de
catecolamine endogene. În acest context, utilizare corec- tivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice,
trebuie să se facă cu discernă- mânt, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea circulaţiei feto-
placentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi declanşarea precoce a travaliului.
Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor plasmatice ceea ce determină
creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi
antibioticele cu toxicitate redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară:
• Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară <25%.
• Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ55%.
 • Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procentde70%.
• Bupivacaina are risc toxic pentrufăt.
• Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitociccrescut.
• Prilocaina are risc de methemoglobinemiefetală.
• Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum 1: 200000 ( efecttocolitic).
• Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a preveni afectarea hepatică
afătului.
• Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac) trebuie evitate. În literatură
au fost menţionate cazuri de apariţie a sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat aspirină
în timpul lactaţiei.
• Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate; la pacientele alergice se
recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate
Azitromicina (Sumamed) şi Roxitromicina(Rulid).
Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada lactaţiei deoarece produc tulburări
ale creşterii oaselor şi displaziidentare.
Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate deoarece au efect nefro- ototoxic.
• Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două tri- mestre de sarcină. În primul
trimestru cresc incidenţa despicăturilor labio- maxilo-palatine.
Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este şezândă, semi-şezândă. Din
luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena
cavă inferioară a uteru- lui gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă până la
stadii sincopale (hipotensiune dedecubit).
Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în funcţie de doză şi vârsta
sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene. Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic
de certitudine vor fi efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar numărul
expunerilor va fi redus.
34. TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN

Procesul de senescenţă antrenează o serie de modificări de involuţie la nivelul diferitelor aparate şi

sisteme cunoscut sub denumirea de pluripatologia sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt
tulburările secundare aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste tulburări interesează:
• Aparatul cardiovascular (hipertensiune arterială, insuficienţă mio- cardică,
coronaropatieischemică).
Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei cate- gorii de risc:
1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fără mărirea ari- ei cardice şi toleranţă bună
la efort. Aceştia suportă bine anestezia loco- regională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia
respiratorie. Se potfolosi substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu condiţia ca aces- tea să nu fie
injectate intravascular.
2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale până la 200mmHg, cu mărirea ariei cardiace, aritmii
paroxistice sau permanente, cu limitarea toleran- ţei la efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic
important. Se recomandă consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fără vasocon-
strictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii despitalizare.
 3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea tratamentului şi internarea
acestora în clinici despecialitate.
Modificările hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul stoma- tologic care poate
determina scăderi tensionale importante cu suferinţă cerebra- lă. În prezent se recomandă efectuarea
tratamentelor în poziţie semişezândă.
• Aparatul respirator prezintă o serie demodificări:
➢ atrofia parenchimului pulmonar şi proliferarea ţesutului conjunctiv determinând
scleroemfizemulpulmonar;
➢ rigiditatea cutiei toracice creşte şi are ca rezultat reducerea respiraţiei toracice şi creşterea
respiraţiei abdominale;
➢ scăderea capacităţii ventilatorii cu polipneecompensatorie.
• La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substan- ţelor anestezice este
întârziată. Din acest motiv substanţele anestezice trebuie folosite în doze şi concentraţii reduse
deoarece pot dezvolta reacţiitoxice.
Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor, iar diazepamul este preferat. Combaterea durerii
postoperatorii se face cu substanţe analgetice sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni
creşterea tensiunii arte- riale prin descărcarea de adrenalină endogenă secundar durerii, stresului sau
emoţiilor.

35. TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta un teren
cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială, diferenţiată
faţă de pacienţii sănătoşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către evenimente
cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi
medicamentos.
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog. Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace
sau vasculare, apreciază riscurile an- esteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică,
amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:
• o anamnezăriguroasă;
• un examen clinic general atent şicomplet;
• evaluarea corectă a risculuioperator;
• alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;
• colaborarea interdisciplinară cu mediculcardiolog.
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă pacientul ci el
poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte
medicamente pe care urmează să le primeascăpacientul.
Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :
• Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află subtratament.
• Pacientul cu „ risc silenţios”.
Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi cunosc afecţiunea cardio-vasculară şi
în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei nu prezintă manifestări evidente, ceea ce face ca boala să treacă
neobservată la o examinare superficială, care minimalizează importanţa factorilor de risc .
Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie parte integrantă din examenele pe care
orice medic stomatolog trebuie să le practice şi să le interpreteze corespunzător în cabinetul stomatologic şi
de chi- rurgie dento-alveolară.
Măsurarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu ra- reori descoperă un teren hipertensiv,
înaintea manifestărilor clinice.
Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu te- ren cardiovascular trebuie să se
respecte legile lui MONHEIM (1981), care sunt şi astăzivalabile:
1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specia- listul cardiolog despre natura
şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evo- luţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia în
considerare şi să verifice dacă indicaţiile cardiologului au fostrespectate.
2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de
tratamentprogramată.
3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în canti- tăţi moderate. Şedinţele
operatorii sau tratamentele stomatologice să fie planifi- cate în concordanţă cu starea prezentă a pacientului.
Se vor evita manoperele obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelorreflexogene.
4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, măsurarea frec- ventă a presiunii arteriale
şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului. Modi- ficările pulsului sau ale presiunii arteriale se
urmărescatent.
5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o bunăsupraveghere.
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardio- vasculare cu risc major care contraindică
intervenţia chirurgicală imediată:
• infarct miocardic recent ( 6luni);
• decompensarea cardiacă;
• miocardită sau pericardităacută;
• endocardităbacteriană;
• stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc deembolii;
• accesul de tahicardieparoxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actu- lui stomatologic sunt:

• boalacoronariană;
• infarctmiocardic;
• maladiahipertensivă;
• insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonarcronic);
• leziuni valvularecronice;
• reumatismulcardiac.
BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai
frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări
în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune arterială,
leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:
• Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus; infarctul
miocardicacut);
• Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de
naturăischemică).

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză princi- pală spasmul temporar al

arterelor coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard.

Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase retrosternal, adesea
cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la agitaţie, efort fizic, expunere
bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă :
➢ evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre- lor brutale,
dureroase,traumatizante.
➢ medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană –
Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm,Corinfar;
➢ premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Ni- troglicerină;
➢ anestezia preferată: anestezie loco-regională fărăvasoconstrictor.

36. INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii
prelungite.

Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee,
palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.
Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi- rurgical dacă a avut loc în mai
puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de
spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:

➢ avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirur- gicale;

➢ medicaţia coronodilatatoare nu va fiîntreruptă;
➢ se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua inter- venţiei;
➢ premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea trata- mentului (7,5 mg Midazolam
per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
➢ măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirur- gical-stomatologic;
➢ anestezie locală prin injecţie după anestezie decontact;
➢ utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în con- centraţie de1:200000.

TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ. În mod normal pul-

sul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la copil. Modificări- le care pot să apară sunt:
• tahicardie peste 80 bătăi/minut înrepaus;
• bradicardie sub 60 bătăi/minut înrepaus.
 La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paro- xistică atrială) sunt necesare
următoarele:

➢ intervenţiile se efectuează doar cu avizul mediculuicardiolog;

➢ medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoa- gulantelor;
➢ măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi apulsului;
➢ administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de benzodiazepine pentru a evita
descărcările de catecolamine en- dogene;
➢ nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice deoarece pot duce la apariţia
crizelor de angină sau latahicardii;
➢ aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a substanţelor anestezice
deoarece acestea au efecte aritmogene sau pot declanşa accidente toxice desupradozaj.
O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau defibrilatoare implantate. La
aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:
➢ consult cardiologic preoperator obligatoriu;
➢ continuarea medicaţiei pentru afecţiunea debază;
➢ monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista eventualelemodificări;
➢ nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj cu ultrasunete,
electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul electric, deoarece câmpurile electromagnetice
generate de acestea pot interfera cupacemaker-ul.
Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.
Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.
Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie atrială
paroxistică sau flutter atrial, tahicardie ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu
peacemaker), boala de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii despitalizare.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale
sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii dia- stolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară.
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară unor
afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori ale
tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (Euro- pean Society of Hypertension / European Society of
Cardiology ) 2007:
• Optimă : 120 / 80mmHg;
• Normală: 120- 129 / 80- 84mmHg;
• La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89mmHg;
• Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99mmHg;
• Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109mmHg;
• Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110mmHg.
• Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90mmHg.
 Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :
• Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită:
➢ măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentu- lui; dacă valorile tensiunii
sunt mai mari necesită consult cardiologic;
➢ premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultulcardiologic.
• Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3)necesită:
➢ control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stoma- tologic;
➢ anestezie loco-regională cu sedare în condiţii despitalizare.
• La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este
contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate
şitratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de
tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25 mg Alprazolam per os cu o oră înainteaintervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de
calitate. Dacă se utilizează substanţe vaso- constrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi severifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca
vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub
tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

LEZIUNILE VALVULARE CRONICE

Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanen- tă, stenoze, insuficienţe sau leziuni
asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală.
Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte
anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie
infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie
endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce
prezintă următoarele afecţiuni:
• suflurifuncţionale;
• defecte septale atriale necomplicate de tipsecundar;
• intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial secundar, defect septal
ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă deDacron);
• by - pass arterialcoronarian;
• prolaps de valvă mitrală fărăregurgitaţie;
• reumatism articular în antecedente fără disfuncţievalvulară;
• stimulator cardiac sau defibrilatorimplantat;
• maladia Kawasaki fără disfuncţievalvulară.
Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoareleafecţiuni:

- protezevalvulare;
- malformaţii congenitale cianogene;
- endocardite bacteriene înantecedente;
 - şunturi sistemico-pulmonareoperate.
2. cu risc mediu cu următoareleafecţiuni
- afecţiuni valvularereumatice;
- prolaps de valvă mitrală curegurgitaţie;
- defecte septalenecorectate;
- persistenţă de canalarterial;
- cardiomiopatiehipertrofică;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- protezeintravasculare;
- transplant decord;
- coartaţie deaortă.
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării
oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007 presupune
administrarea unei singure doze de antibio- tic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna- intea intervenţiilor chirurgicale. În
cazul în care medicaţia nu poate fi adminis- trată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular /
intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.
În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau
Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice
se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600 mg cu
o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin
este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza
recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele pro- ceduri dentare:

• stomatologierestaurativă;
• îndepărtarea firelor desutură;
• tratamente endodontice fărăinstrumentare;
• plasarea aparatelor ortodontice sau proteticemobile;
• amprentare;
• fluorizare;
• radiografiereorală.
În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxieendo-carditei bacteriene:

• extracţiadentară;
• implanturiledentare;
• intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radi- cular, sondajparodontal);
• tratamente endodontice ce depăşesc apexuldentar;
• plasarea subgingivală de fibre sau benzi cuantibiotice;
• plasarea inelelorortodontice;
• puncţiileanestezice;
 • igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipeazăsângerare;
În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare bacteriană la nivelul protezelor
articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele situaţii:
intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei
articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per os cu o oră
înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o orăpreoperator.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a ali- menta cu sânge oxigenat cerinţele
metabolice ale organismului. Simptomatolo- gia este specifică localizării afecţiunii, pe partea dreaptă sau
stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:
• dispnee deefort;
• ortopnee;
• dispnee nocturnăparoxistică;
În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:
• edemperiferic;
• congestiehepatică;
• ascită.
Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:
I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice
uşoare, fără tratament deglicozide.
II. Pacienţicuriscmoderat,cuistoricdeafecţiunemoderată,asimp-
tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi gli- cozide.
III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratamentmaximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult medical
de specialitate, după administrarea unui tra- tament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator.
Soluţiile anestezice nu vor conţinevasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirur- gicale numai în condiţii de
spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

37. TERENUL PATOLOGICPULMONAR

Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu:
1. Astmul bronşic
2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică(BPOC)
La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamne- zei medico-chirurgicale şi
examenului clinic general, punându-se în evidenţă:
• accesele de tuseiritativă;
• tuseaproductivă;
• expectoraţiile;
• dispneea;
• wheezing-ul;
 • ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. Du- pă criteriul etiologic se
deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nea- lergic.Astmul alergic, se mai numeşte şi
extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul
ambiant: puf, praf, polen, alimente,medicamente.
• Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism
patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau
infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-
induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză nepreci- zată.
Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status asmaticus asociat
cu emfizem, hipoxemie şi cord pul- monar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie bronhodilatatoare
cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-steroidă ce determină secundar
creşterea riscului la infecţii.
Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa crizelor, factorii
care provoacă aceste crize ( stresul emoţi- onal) dar şi medicaţia prescrisă.
Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună pentru
reducerea stresului. Postoperator nu se ad- ministrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece
accentuează bronhospas- mul.
➢ Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto- matologice fără măsuri de
precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizea- ză substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea conţin
sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crizesevere.
➢ Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi tra- taţi în ambulator şi/sau spital
în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesi- tă evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie
şi antibioterapie dacă sunt sub terapie custeroizi.
Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .
➢ Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă
medicală şi toate procedurile suntcontraindicate.
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) este cea mai frecventă
afecţiune a aparatului respirator. Se caracteri- zează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale
arboreluibronşic.
Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi
primesc tratament cu bronho- dilatatoare, în cazuri severe cortico-steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.

Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează dimineaţa

devreme, ci mai târziu după ce şi-au efec- tuat toaleta arborelui traheo-bronşic.
Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile anestezice nu
vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască.
Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente stomatologice în
condiţii de ambulator.

38. Terenul hepatic. Terenul diabetic. Terenul alergic. Terenul neuro-psihic în vederea administrării anesteziei
(locale și generale)
-Terenul hepatic impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică. este necesară o premedicaţie uşoară, sedativă, pentru
a nu adânci gradul de hipoxemie, se impune deasemeni şi administrarea de oxigen - în curent continuu prin sondă nazală,
pe tot parcursul intervenţiei.Anestezia generală este contraindicată la pacienţii cu teren hepatic - cu excepţia indicaţiilor
de necesitate, deoarece toate narcoticele, cu excepţia N20, se metabolizează în ficat.De asemeni, terenul hepatic, fiind un
teren «fragil» pacientul necesită o supraveghere mai îndelungată, până la recuperarea funcţională (risc de hemoragii,
infecţii).

-Condiţiile pentru realizarea intervenţiei chirurgicalela pacientul diabetic sunt următoarele:

Primă regulă generală fără excepţie, pentru suprimareareacţiilor endocrino-vegetative, se administreazăpremedicaţie pe
caleorală (cu barbiturice, tranchilizante, benzodiazepine), cu o orăînaintea oricărei intervenţii stomatologice.
A doua regulă este profilaxia cu antibiotice, începută cu minim4 ore înaintea tratamentului chirurgical. Tipul de
antibiotice, doza şicalea de administrare, se indică cu medicul endocrinolog
A treia regulă constă în efectuarea îngrijirilor stomatologice numai sub anestezie loco-regională, de calitate,
fărăadrenalină, pentru a reduce pe cât posibil creşterea glicogenolizei şi aglicemiei şi pentru a preîntâmpinacreşterea
secreţiei cortico-suprarenalei.
Pacienţii cu diabet insulino-dependent sau pacienţii tineri cucome în antecedente, este recomandabil să fie trataţi numai
înspital, chiar dacă se prezintă pentru intervenţii minore (de exemplu oextracţie dentară).
A patra regulă este că medicul nu are voie să facă nici ointervenţie stomatologică la un pacient diabetic în cabinet,
cunoscând doar nivelul glicemiei. Examenele de laborator deosebit de importante în aprecierea momentului tratamentelor
dentare suntabsenţa glicozuriei şi a acetonuriei.
Pe tot parcursul intervenţiei se respectă o asepsie perfectă deoarece terenul diabetic predispune spre supuraţii, cu evoluţie
gravă.

-Terenul alergic.

Medicul stomatolog trebuie sâ aibă în vedere posibilitatea apariţiei unei reacţii alergice, anamneza fiind foarte minuţioasă,
precizând în antecedente unele forme de manifestare a alergiei: urticarie, astm, rash, rinitâ alergică, etc.Dacă se
suspectează un posibil risc anestezic, se recomandă consultul cu medicul alergolog şi efectuarea testelor de sensibilitate la
anestezicele locale. Reacţii alergice la substanţele anestezice locale de tipul amidelor (lidocaina, articaina etc.) erau rareori
întâlnite în trecut, în ultimul timp fiind întâlnite mai frecvent.Schema de protecţie medicamentoasă la un pacient cu teren
alergic se recomandă întotdeauna de către medicul alergolog dar premedicaţia este obligatorie cu un antihistaminic pe
cale orală sau parenterală, asociat obligatoriu cu 1-2 fiole de Hemisuccinat de hidrocortizon (o fiolă conţine 25 mg),
administrat pe cale intravenoasă directă sau în perfuzie continua cu ser fiziologic, cu o oră înaintea intervenţiei. La
pacienţii cu antecedente alergice severe, anestezia generala este de elecţie.

-Terenul neuro-psihic.

La bolnavii cu epilepsie, boala lui Parkinson, tulburări neuro- motorii şi psihice severe, etc., anestezia loco-regională nu
asigura o linişte operatorie corespunzătoare. Lipsa de înţelegere şi cooperare, mişcările involuntare, dezordonate,
imposibil de stăpânit, împiedică atât efectuarea puncţiei anestezice cât şi desfăşurarea intervenţiei propriu zise.La aceşti
bolnavi, de obicei se recomandă anestezie generală chiar pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.Este important
de precizat dacă pacientul respecta indicaţiile de medicaţie recomandate de către specialistul neurolog sau psihiatru.
Premedicaţia cu barbiturice (Luminal, Ciclobarbital, etc.) pe cale orala sau parenteraiâ este obligatorie pentru bolnavii cu
afecţiuni neuro-psihice.
Anestezia generală pe cale intravenoasă cu barbiturice este anestezia de elecţie. Dacă nu sunt condiţii de administrare a
anesteziei generale, se poate efectua anestezia loco- regională care să includă obligatoriu în premedicaţie un barbituric - de
preferat pe cale parenterală (Fenobarbital), care să asigure efectul hipnotic şi anticonvulsivant.

39. Terenul hemoragipar. Terenul neoplazic în vederea administrării anesteziei (locale și generale)
Terenul hemoragipar.

Sindroamele şi bolile hemoragice se produc prin alterarea fie a mai multor factori ai hemostazei, fie prin
creşterea în exces a unui factor anticoagulant. Ele se manifestă clinic prin hemoragii mucoase sau cutanate şi
prin apariţia de peteşii sau hematoame, provocate adesea de traumatisme neînsemnate.Sindroamele hemofilice
sau parahemofilice prezintă prelungiri ale timpului de coagulare (normal = 4-6 minute), ale timpului Quick
(normal 12-14 secunde).
Se recomandă pentru orice tratament chirurgical - chiar o extracţie dentară, pacientul să fie internai în spital,
pentru a fi urmărit de către medicii specialişti. Tratamentul va fi efectuat numai în urma consultaţiei cu
hematologul. Alegerea anesteziei va fi în raport cu amploarea şi durata intervenţiei
Pentru intervenţii scurte este de preferat anestezia terminală de contact sau anestezia prin infiltraţie locală,
evitându-se anesteziiletronculare în lojele bogat vascularizate - unde există riscul înţepăriivaselor cu producerea
de hematoame.Anestezia generală de scurtă durată este ideală pentru această categorie de pacienţi.

40. Riscul anestezic în stomatologie.

Pacientii cu boli cronice, anomalii genetice etc. nu pot fi supusi anesteziei
generale din cauza riscurilor care pot aparea pe parcursul interventiei si care
afecteaza sanatatea. In cazul celorlalti pacienti, anestezia poate duce la reactii
adeverse precum greata, varsaturi, dureri de cap, tremor, confuzie, dureri in
zona efectuarii injectiei (in cazul anesteziei generale pe cale intravenoasa).
Alte riscuri asociate anesteziei generale includ aspiratia de continut gastric in
plamani (daca se produc varsaturi in timpul anesteziei generale), hemoragie,
probleme de ordin cardiac (la pacienti cu boli cardiovasculare), leziuni nervoase,
hipertermie, anestezie constienta, sepsis, insuficienta organelor vitale.
Pentru evitarea unor posibile complicatii severe, pacientul trebuie sa precizeze
inaintea procedurii, daca urmeaza un anumit tratament medicamentos. Actul
chirurgical poate continua, mai putin in cazul in care pacientul urmeaza un
ltratament cu anticoagulante, betablocante etc.
Lipotemia, provocata de actiunea hipotensiva a procainei, e precedata de
tendinte de a casca, transpiratii, paloarea fetei, greata si slabiciuni.
Convulsiile cauzate de anoxia cerebrala, reprezinta o reactie toxica severa care
poate lua aspect epiteptiform. Sincopa este un accident rar, grav, care reprezinta
continuarea unei lipotemii cu pierderea totala a constiintei, cianoza sau oprirea
brusca a inimii. Alte riscuri sunt palpitatiile, cefaleele, ametelile, neliniste,
constrictii toracice, anxietate, paloare, varsaturi, tahicardie, hipertensiune, edempulmonar (din cauza substantelor
vasoconstrictoare).

41. Pregătirea psihică. Pregătirea fizică. Pregătirea medicamentoasă.

Pregatirea psihica a pacientului consta în explicarea bolnavului necesitatea și scopul intervenției, să cîștigam
incredere și colaborare la examinare, investigații anestezice și operație. Se îndepărteaza teama, starea de
excitație, asigurîndu-l de o buna anestezie, i se cistiga increderea și colaborarea. Bolnavilor li se creeaza un
regim de protecție: liniște, buna îngrijire, somn regulat.

Pregatirea fizica constă în așezarea bolnavului în poziție corecta și comodă, cu capul bine fixat, cu hainele
desfăcute la gît, cu obiectele care i-ar jena respirația îndepartate, cu o pregătire corespunzătoare a gurii, cu
protezele mobile scoase. Bolnavul va fi nemincat de cîteva ore, cel puțin 5-6 ore pentru anestezia generală.

Pregatirea medicamentoasă(premedicația) face parte integrantă din anestezia moderna, atît locoregională cit și
generală.

42. Medicamente utilizate în premedicaţie (barbiturice, analgetice, vagolitice,

tranchilizante).
Prin premedicație se reduce excitabilitatea SNC, îndeosebi a scoarței, diminuînd anxietatea, teama de
intervenție, se deprima activitatea reflexa vagala diminuînd secreția salivară și bronșica, se scade
metabolismul și deci necesarul de oxigen și substanțe anestezice, se ridica pragul de percepție dureroasă la
pacienții care urmează a fi supuși unei intervenții dureroase sau se determina analgezia la pacienții cu dureri, se
reduc unele efecte nefavorabile ale substanțelor anestezice, potențînd acțiunile lor favorabile și ușurînd
anestezia.

Premedicația este obligatorie: la copii, la pacienții anxioși

la bolnavii cu reflexe exagerate, hipersalivație, mișcari dezordonate ale limbii.

Medicamente folosite pentru premedicație:

• Sedative și neuroleptice- barbiturice cu acțiune medie și lungă Barbital, cu actiune scurta pentobarbital. Sunt
sedative hipnotice și anticonvulsivante fenotiazine, benzodiazepine, dintre care cel mai utilizat este Diazepamul,
sedativ, anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, creaza amnezie tranzitorie.
• Vagolitice: atropina sau scopolamina, diminuă reflexele vagale, inhiba secrețiile salivare, bronșice, previne
spasmul bronșic și laringian.
• Analgezice, rezervate pacienților cu dureri: Morfina, cu acțiune maximă la o oră după injectare subcutanată.
Hidromorfon, Pethidina, Meperidina etc.

43. Anestezia locală potenţializată.

Anestezia loco-regională potenţializată reprezintămetoda cea mai fiziologică de anestezie şi are cele mailargi indicaţii
pentru majoritatea intervenţiilor
stomatologice: asupra dinţilor, parodonţiului şi osului alveolar, într- o serie de operaţii mai întinse asupra părţilor
moi ale feţei şi gâtului, asupra oaselor maxilare,sinusului maxilar etc.
CONTRAINDICAŢII absolutenuare, darse ţineseamade:
-Varstăsub 9-10 anianestezialoco-regionaleareindicaţiirestrânse, preferându-
seanesteziagenerală,deoarece copii pot declanşa manifestăriparadoxale, violente,
denestăpânitdatorităreacţiilorloremoţionaleexagerate
-Stareafiziologică:serecomandă prudenţă înperioada menstruală,ca şisarcină, maiales înprimeletreiluni şiultimeledouă;
sepreconizează dozemicideanesteziclamamelecarealăptează, astfelintervenţiasepractică imediatdupă alăptareacopilului,
iarsuptulurmătorestesuprimat
-Stareapsihică:cei cu psihic labil, marii anxioşiepilepticii, alcooliciicronici, necesităpremedicaţiebineindividualizată
sausepreferă anesteziageneral