85.

Simptomatologia peritonitei generalizate purulente: stadiul reactiv, toxic şi

terminal.
Distingem 3 faze:

 faza reactivă (primele 24 ore) – cu manifestări locale maxime şi mai puţin de caracter general;
 faza toxică (24-72 ore) – diminuarea modificărilor locale şi creşterea simptomelor generale (semnele
intoxicaţiei);
 faza terminală (după 72 ore) – intoxicaţie maximală la limita reversibilităţii.

Simptomatologie:

Semnele peritonitei acute sunt variate, în funcţie de virulenţa germenilor, răspîndirea procesului inflamator, durata
de instalare, reactivitatea organismului şi afecţiunea care a adus la peritonită. Anamnestic este important să culegem
semnele iniţiale ale afecţiunii respective (apendicita acută, colecistita acută, ulcerul perforat, etc...).

Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariţia (bruscă, lentă), localizarea (epigastru, fosa iliacă
dreaptă, etc.), iradierea –în formă de centură, în omoplatul drept, etc., evoluţia, paroxismele; este continuă, se
intensifică la palpare, tuse, percuţie.

Vomele sunt frecvente, alimentare sau biliare iniţial, fecaloide în faza terminală, aproape totdeauna sunt însoţite de
greţuri.

Oprirea tranzitului intestinal se produce iniţial prin ileus dinamic reflector, ulterior se poate dezvolta o ocluzie
mecanică.

Sughiţul apare în formele difuze cu antrenarea în procesul inflamator a peritoneului cupolei diafragmatice şi iritarea
nervului frenic.

Temperatura la început (în faza reactivă –24 ore) poate fi normală, în faza toxică –38,5C, în faza terminală –are un
caracter hectic.

Pulsulîn faza iniţială este puţin accelerat, dar mai târziu este concordant cu temperatura.

Tensiunea arterială la început este normală, mai târziu cu tendinţa spre diminuare.

Starea generala - Bolnavul este palid, figura exprimă durere şi suferinţă. În faza toxică se orbservă o nelinişte,
bolnavul este agitat, în faza terminală apar halucinaţii vizuale şi auditive; faţa este alterată, caracterizându-se prin
subţierea aripilor nasului, respiraţie rapidă.

Contractura abdominala - Este semnul cel mai stabil şi sigur al peritonitei. Limitată la început, se generalizează rapid,
are diverse intensităţi mergând până la „abdomenul de lemn”, răspândirea acestei contracturi musculare poate fi
diferită, în funcţie de cauza peritonitei (localizată în fosa iliacă dreaptă în caz de apendicită acută sau pe tot întinsul
abdomenului –în ulcerul perforat gastroduodenal) şi de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii.

Faza terminală

În faza terminală a peritonitei apărarea musculară este înlocuită de meteorism şi abdomenul este balonat. Cu toată
valoarea ei deosebită contractura musculară poate lipsi în formele hipertoxice sau astenice ale peritonitei, mai ales
la bolnavi cu stare generală alterată, la bătrâni sau la copii. Poate fi de asemenea mascată prin administrarea de
antibiotice sau de opiacee.

86. Tratamentul peritonitei generalizate purulente: local şi complex.

Include următoarele componente terapeutice (curative):

1.intervenţia chirurgicală;

2.terapia cu antibiotice;

3.corecţia modificărilor grave metabolice;

4.restabilirea funcţiei tractului digestiv.

Tratamentul general

1.Punerea in repaus a tubului digestiv

-aspiraţie naso-gastrică

-oprirea oricărei alimentaţii orale

2.Compensarea hidrică, ionică, acido-bazică şi energetică

-corectarea hipovolemiei (ser fiziologic, soluţii glucozate), a acidozei,

a tulburărilor electrolitice (ReHE)

-nutriţie parenterală (sol. glucozate)

3.Corectarea hipoxiei

-poziţie semişezindă

-oxigenoterapie

4.Antibioticoterapie (→ gram +, gram -, anaerobi)

--lactamină + aminoglicozidă + metronidazol

(ampicilină) (gentamicină)

-o cefalosporină de generaţia a 3-a

Tratamentul chirurgical (indicaţie absolută) vizează:

 rezolvarea sursei de contaminare a perforaţiei

o sutura perforaţiei (Ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (“ulcerul perforat moare Énfundat”))
o rezecţia organului peforat
o rezolvă şi boala de bază (Ex.: apendicectomia, rezecţia gastrică, colecistectomia)
 curăţirea cavităţii peritoneale
o lavaj cu ser fiziologic
 drenajul cavităţii peritoneale

87. Peritonita localizată: manifestările clinice, diagnosticul, tratamentul în funcţie de localizare.

Peritonitele localizate (abcesele peritoneale)

= procese inflamatorii (colecţii purulente) limitate la o parte a cavităţii peritoneale

= mai puţin grave decÑt peritonitele generalizate, dar au totuşi risc vital

Clasificarea abceselor peritoneale:

1. abcese subfrenice
2. abcese submezocolice
3. abcese pelviene
Semnele peritonitelor localizate depind de localizarea abcesului peritoneal:

 abcesul fundului de sac Douglas/ pelvine

-tenesme rectale

-diaree
-polakiurie şi disurie

 abcesele subfrenice (subdiafragmatice)

-durere Én umăr (iritaţia peritoneului diafragmatic)

- tuse iritativă-seacă

-sughiţ

-greaţă, vărsături

-durere la palparea regiunii subcostale

 abcesele centroabdominale (Éntre ansele intestinale) submezocolice

-astenie

-scădere ponderală

-inapetenţă

La acestea se adaugă semnele generale:

-astenie, fatigabilitate

-scădere ponderală

-subfebrilitate

Examenele complementare cele mai utile sunt:

 tomografia computerizatǎ abdominală

-evidenţiazǎ colecţia

-stabileşte cu certidtudine caracterul lichidian al acesteia

-stabileşte localizarea colecţiei

 ecografia abdominală

-colecţia intraperitoneală

 determinarea leucocitozei, VSH (→sindromul inflamator)

 punctia exploratory
 examen radiologic

Tratamentul abceselor peritoneale:

 evacuarea colecţiei purulente

-puncţia a fundului de sac Douglas (transrectală la barbate sau transvaginală la femei )

- punctia ursei omentale in dependenta de topografia abceselului (subhepatic, subgastric si sub ansa transversa a
colonului)

-drenarea abcesului subdiafragmal – sub rebordul costal drept/stang.

88. Abcesele intraabdominale: etiologia, simptomatologia, diagnosticul,

particularităţile tratamentului chirurgical.
Etiologia:
 A abceselor extraviscerale:
  localizari reziduale dupa o peritonita difuza
 infectare a unei colectii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii
 scurgere localizata dintr-o perforatie viscerala spontana sau o anastomoza intestinala esuata
 a abceselor intraviscerale:
 insamnatarea hematogena sau limfatica a organelor solide (ficat, splina, pancreas).

Simptomatologie:
 Semne generale :
a. febra (intotdeauna prezenta) progresiva sau intermitenta insotita de frisoane si transpiratii profuse.
b. Tahicardia (frecvent intalnita) anunta instalarea unui soc septic in cazul asocierii cu puls slab
c. Pierdere ponderala si anorexie
d. Durere localizata de intensitate medie
e. Staza gastrica (in cazul abceselor din vecinatata stomacului) sau diareea (in abcese pelvine)
 Semne locale – sunt sterse mai ales din cazul unei evolutii postoperatorii sau sub antibioticoterapie
a. In cazul absecelor subfrenice – durere vaga de cadran abdominal superior, sau iradiata in umarul din
partea respective, simptomul Dusen (aplatizarea peretelui abdominal anterior la inspire si marirea la
expir), simt. Litten (aplatizarea spatiilor intercostale la inspire), simt Senator (imobilitatea coloanei
vertebrale in timpul mersului), simpt. Frenicus (durere în timpul palpării (sondare) în zona dintre
picioarele mușchiului sternocleidomastoid în direcția proiecției nervului diaphragmatic).
b. In abcesele subhepatice – durere mai localizata, exacerbate de tuse sau diferitele miscari, durerea
localizata la palpare este mai proeminenta
c. Abcese dintre ansele intestinale su spatiile paracolice – durere localizata la palpare datorita proximitatii
0opfata de peretele abdominal
d. Abcese pelivce (40%) durere vaga de abdomen inferior (rediunea suprapubiana) insotita de iritatia vezicii
urinare si a rectului (polakiurie, tenesmne, diaree); si Tipatul douglasului ( tuşeu rectal sau vaginal
provoacă dureri la nivelul fundului de sac Douglas)

Diagnosticul:
1. Examen de laborator – leucocitoza cu neutrofilie, anemie, hipoptroteinemie, urea si creatinine crescuta;
hemocultura pozitiva
2. Investigatii imagistice –
a. radiografia clasica – colectie intraabdominala= imagine hidroaerica sau bule de gaz
b. USG– precizie diagnostuca de 90%; posibila ghidare a drenajului percutan
c. CT – mai precisa decat USG
d. RMN
e. Scintigrafia cu izotopi ?
3. Punctia aspirativa

Tratament:
Drenaj percutan sau interventie chirurgicala prin laparoscopie in prezenta masurilor medicale : antibioterapie,
terapie intensive si nutritie.

 evacuarea colecţiei purulente

-puncţia a fundului de sac Douglas (transrectală la barbate sau transvaginală la femei )

- punctia ursei omentale in dependenta de topografia abceselului (subhepatic, subgastric si sub ansa transversa a
colonului)

-drenarea abcesului subdiafragmal – sub rebordul costal drept/stang.

89. Abdomenul acut chirurgical: definiţie, clasificare.

Termenul de "abdomen acut chirurgical" (sau simplu “abdomen acut” – prescurtat AA) desemnează un grup
larg de afecţiuni abdominale care se manifestă clinic prin durere (†nsoţită de semne locale şi generale) şi
care necesită un tratament chirurgical de urgenţă; †n absenţa tratamentului chirurgical survin alterǎri
fiziopatologice progresive, care conduc †ntr-un timp variabil la decesul pacientului.

Prin "abdomen acut medical" se †nţeleg afecţiunile abdominale care se manifesta prin durere abdominală
acutǎ care beneficiază de tratament prin mijloace nechirurgicale (medicale); ex.: colicile biliară şi renală,
ulcerul gastric şi duodenal †n puseu acut, limfadenita mezenterică.

"Abdomenul acut medico-chirurgical" cuprinde afecţiunile abdominale care au ca primă indicaţie terapeutică
tratamentul medical, dar care - †n funcţie de evoluţie - pot necesita intervenţia chirurgicală (de exemplu
pancreatita acută sau hemoragia digestivǎ superioarǎ de diferite cauze).

Prin "fals abdomen acut" se desemnează afecţiunile extraabdominale care se manifesta prin durere
abdominală şi deci pot simula un abdomen acut (de exemplu pleurezia bazală, infarctul feţei inferioare a
miocardului, acidoza diabetică, porfiria, colica saturnină).

Clasificari:
Prima Clasificare - Forme de abomen acut
După mecanismul fiziopatologic urgenţele chirurgicale abdominale se .ncadrează .n patru sindroame, respectiv
.n patru tipuri de abdomen acut:

 -sindromul de iritaţie peritoneală (AA peritonitic)

 -sindromul de ocluzie intestinală (AA ocluziv)
 -sindromul de hemoragie internă (AA hemoragic)
 -sindromul de ischemie viscerală (AA ischemic)

A doua clasificare – Patologiile ce determina abd acut:

 Maladiile inflamatorii ale organelor cavitatii abdominale (apendicita acuta, colecistita acuta, colangita,
diverticulita, pancreatita acuta, boala Kron, patologiile inflamatorii ale uterului si anexelor etc.)
 Perforarea organului cavitar in cav peritoneala (ulcer perforat al stomacului perforat al stomacului şi
duodenului, perforarea tumorii stomacale sau intestinale, perforarea apendicelui, perforareaveziculeibiliare,
perforarea ulceraţiilor tifoide ale intestinului, ruptura spontană a esofagului, ruptura vezicii urinare, ruptura
traumatică sau traumarea organelor cavitare).
 Ocluzia intestinală acută -stoparea pasajului bolului alimentar pe tractul intestinal (maladia aderenţială,
tumoare obturatorie a intestinului, invaginaţie, obturarea lumenului intestinal cucalcul biliar sau cu un ghem
de ascaride, hernie strangulată, compresia intestinului din exterior cu un chist sau tumoare etc.)
 Hemoragii intraperitoneale: spontane (graviditate extrauterină întreruptă, apoplexia ovarului, ruptură de
anevrism aortic) şi traumatice (ruptură de lien, ficat, rinichi, de mezou intestinal, vasemagistrale).

În abordarea clasică sunt incriminate 5 sindroame care pot determina un abdomen acut şi anume:
- sindromul de iritaţie peritoneală
- sindromul ocluziv
- sindromul de torsiune de organ
- sindromul hemoragic
- sindromul supraacut chirurgical.

! La aceste 5 sindroame au fost alăturate incă 2 situaţii şi anume:

o abdomenul acut de origine traumatică
o abdomenul acut de origine vasculară.

90. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului inflamator.

Abdomenul acut peritonitic reuneşte afecţiunile abdominale care evoluează cu inflamaţia seroasei peritoneale
şi se manifestă clinic prin semnele de iritaţie peritoneală (vezi peritonita generalizată).

Tabloul clinic al peritonitei generalizate asociazǎ durerea abdominalǎ cu semnele de iritaţie peritonealǎ (contractura
muscularǎ, apărarea muscularǎ).

Semnele de iritaţie peritonealǎ sunt uneori estompate. Astfel pe mǎsurǎ ce peritonita evolueazǎ se instaleazǎ
distensia abdominalǎ care estompeazǎ contractura şi mimeazǎ ocluzia intestinalǎ. La v.rstnici (care au un perete

abdominal slǎbit şi o reactivitate scǎzutǎ) semnele de iritaţie peritonealǎ pot fi dificil de sesizat.

91. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului hemoragic.

Abdomenul acut hemoragic reuneşte afecţiunile ce evoluează cu hemoragie internă. Hemoragia internă se
poate produce .n lumenul digestiv - situaţie .n care se exteriorizează prin hematemeză, melenă sau
rectoragie şi vorbim de hemoragie internă exteriorizată -sau se produce .n cavitatea peritoneală - situaţie .n care
apar numai semnele şocului hemoragic.

92. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului perforativ.

!!!!Nu gasesc AA perforativ – am gasit ca traumatic:

La tipurile de mai sus unii autori adaugă abdomenul acut traumatic; acesta din urmă nu se constituie Ünsă ca un
sindrom distinct, ci ca o circumstanţă etiologică; abdomenul acut traumatic este fie hemoragic, fie peritonitic, fie
mixt.

Pot asocial doar cu sindromul inflamator – cu semne de iritatie peritoneala care survin in urma perforatiei de organ
cavitar- vezi sindrom inflamator de mai sus.

93. Abdomenul acut chirurgical: caracteristica sindromului dolor.

Durerea - Este cel mai frecvent şi mai constant element remarcat de pacient.

Durerea alături de reacţia musculaturii abdominale (apărare-contractură) sunt elemente cardinale ale tabloului
clinic al abdomenului acut chirurgical

o Modul de debut(brusc-insidios).
Modul de debut al durerii şi caracterul ei în primele ore poate sugera natura şi severitateaprocesului patologic
declanşator. De exemplu debutul brusc (in cateva secunde), cu creştere rapidă în intensitate, urmată de o
generalizare a durerii în întreg abdomenul poate sugera o perforaţie, o sarcină extrauterină ruptă, un anevrism de
aortă fisurat. In asemenea situaţii este foarte importantă evaluarea semnelor sistemice (tahicardie, transpirație,
tahipnee, şoc). Prezenţa lor subliniază nevoia de resuscitare promptă şi laparotomie. Un tablou clinic mai puțin
dramatic este prezent în cazul situaţiilor in care nu există o componentă ischemică sau de iritaţie a peritoneului.
Durerea iniţial mai puţin intensă se exacerbează într-un interval variabil de timp şi de obicei se localizează într-o
anumită zonă a abdomenului. Este situaţia afecţiunilor inflamatorii, obstructive ale organelor intra-abdominale
(colecistita acută, ocluzia intestinala de natura neoplazică). In general durerea viscerală are un debut mai lent ea
fiind condiţionată de gradul de distensie sau ischemia organului afectat.

o Caracterul ei (intensitatea), durere cu aspect colicativ-durere continuă.

Durerea continua care nu scade in intensitate trebuie sa ridice un semn de întrebare în ceea ce priveşte prezenţa
unei componente ischemice.

o Durata de timp scurs de la debut la examinare.

Este cunoscut, ca în cazul peritonitelor vechi durerile sunt estompate. În ceea ce priveşte intensitatea şi durata ei
Mondor afirma că o durere cu intensitate peste medie şi o durată mai mare de 6 ore, poate sugera o afecţiune
intraperitoneală cu evoluţie acută.
 o Localizarea iniţială şi Iradierea durerii.
Sunt 2 elemente extrem de importante care pot sugera un diagnostic. De exemplu durerea in umărul drept care
apare în cazul iritării peritoneului parietal diafragmatic; durerea epigastrică, care se deplasează spre fosa iliacă
dreptă şi spre regiunea periombilicală situaţie caracteristică apendicitei acute.

94. Metodele instrumentale de examinare a pacienţilor cu abdomen acut.

LABORATOR
Hemograma, examinările biochimice şi testele de coagulare sunt obligatorii. Ele pot oferi de exemplu
informaţii despre:
- prezenţa unei infecţii (leucocitoză)
- prezenţa unei pierderi sanguine (hemoglobină, hematocrit mic)
- prezenţa unei inflamaţii pancreatice (nivel crescut al lipazei, al amilazemiei)
- afectarea ficatului sau a rinichiului.
Examenul scaunului şi al urinei.
Modificările de culoare ale urinii sunt caracteristice unui icter, sau a unei hepatite acute. Prezenţa
sângelui în urină caracteristică existenţei unei litiaze urinare.
Modificarea de culoare a scaunului
– melena (scaunul negru de culoarea ebonitei) – caracteristică hemoragiei digestive
superioare
– prezenţa de sânge proaspăt roşu care indică o sursă joasă.

IMAGISTICA
a. Radiografia abdominală şi toracică simplă.
Sunt obligatorii la toate cazurile cu abdomen acut. Ele pot oferi informaţii de diagnostic extrem de
importante:
- prezenţa revărsatului pleural
- prezenţa fracturilor costale
- prezenţa pneumomediastinului
- prezenţa condensării pulmonare caracteristică unei pneumonii. Aceste explorări au ca rol esenţial
eliminarea unor afecţiuni care pot simula un abdomen acut. De asemeni este o explorare esenţială în
patologia traumatică în condiţiile existenţei unei patologii toraco-abdominale.
- prezenţa pneumoperitoneului semn distinctiv prezent în peste 75% din perforaţiile cu
localizare la nivelul tubului digestiv
- prezenţa niveleleor hidroaerice şi caracterul acestora în ceea ce priveşte baza lor. Cele cu bază îngustă
caracteristce ocluziei de intestin subţire, respectiv cele cu bază largă caracteristice obstrucţiei de intestin
gros.
- prezenţa aerului în arborele biliar – aerobilia – caracteristică unei fistule biliodigestive este un element
important pentru elucidarea cauzei de ocluzie intestinală.
- distensia mare exagerată a colonului care poate apare în megacolonul toxic sau în volvulusul colonului.
b. Tomografia Computerizată - Este din ce in ce mai des folosită. Ea poate fi realizată şi folosind substanţă
de contrast, dar această situaţie este condiţionată de nivelul retenţiei azotate.
c. Angiografia este foarte utilă în cazul existenţei unei leziuni vasculare- anevrism de aortă, obstrucţie
vasculară în teritoriul mezenteric, leziuni vasculare splenice.
d. Ecografia abdominală a câştigat teren datorită faptului că este foarte uşor de efectuat. Poate oferi
informaţii despre:
- absenţa mişcărilor peristaltice
- prezenţa maselor tumorale,
- inflamaţia apendicelui. În literatura de specialitate se recomandă obligativitatea efectuării ecografiei
pentru suspiciunea de apendicită acută. Rata de confirmare a diagnosticului este de 80%.
- o altă aplicaţie a ecografiei este cea a patologiei din sfera ginecologică – sarcina ectopică ruptă sau
neruptă, patologia infecţioasă.
e. Scintigrafia
f. Endoscopia superioară sau inferioară. Este de obicei folosită în cazul sângerărilor cu localizare la nivelul
tubului digestiv. O altă aplicaţie este ocluzia intestinală datorată unei obstrucţii a intestinului gros, unde se
poate plasa un stent la nivelul obstrucţiei, ceea ce duce la reluarea emisiei de scaun şi scoaterea
pacientului din starea de ocluzie ceea ce va permite o mai bună investigare a pacientului şi o mai bună
pregătire a acestuia.
g. Paracenteza. Evaluează tipul şi calitatea lichidului pe care îl putem extrage. Poate fi extras lichid clar de
tip ascitic, lichid intestinal, puroi, sânge. Extragerea de lichid se poate realiza prin puncţie sau prin lavaj
peritoneal.
h. Laparoscopia. Este o explorare relativ nouă, care a început să fie introdusă în practica curentă în ultimii
25 ani. Ea are o serie de avantaje dintre care amintesc:
- posibilitatea de vizualizare a întregului abdomen
- posibilitatea de apreciere macroscopică a organelor intraperitoneale
- posibilitatea de recoltare de conţinut intraperitoneal
- posibilitatea de rezolvare a cauzei abdomenului acut în aceeaşi şedinţă operatorie. Se poate realiza atât
chirurgie de exereză (apendicectomie, salpingectomie) cât şi conservativă (sutură duodenală). De la
introducerea laparoscopiei în practica curentă numărul de laparotomii nenecesare a scăzut la
jumătate.

95. Guşa simplă (distrofia endemică tireopată): clasificarea guşelor sporadice şi

endemice; simptomatologie, metode de diagnostic.
Gusa - Este definită ca o mărire de volum a glandei tiroide printr-un proces de distrofie hiperplazică benignă .

Guşile pot fi congenitale sau caştigate iar cele caştigate pot fi endemice sau sporadice.

Guşile congenitale apar in zonele endemice, in copilărie.

!!! Organismul unui om adult necesita zilnic – 100-200 gamma iod. Scaderea sub 50 gamma este urmata
de hipetrofie compensatory.
Guşile endemic tireopate apar în anumite zone geografice în care există factori de mediu determinanţi în
etiopatogenia guşii (deficitul de iod) iar prevalenta guşii depăşeşte 10% din populaţie. Guşa endemică se întalneşte în
regiunile muntoase din Europa (Alpi, Carpaţi, Pirinei), Africa, America Latină, Asia. În Romania zona endemică este
reprezentata de ambii versanti ai Munţilor Carpaţi, Munţilor Apuseni, Podişul Transilvaniei şi Maramureşul.

Clasificarea gusilor sporadice si endemice:

1. Dupa gradul de marire a gl tiroide:
a. Gradul 0 –glanda tiroidă este de dimensiuni normale;
b. Gradul I –glanda nu se vizualizează, iar istmul se palpează şi se vizualizează la deglutiţie;
c. Gradul II –glanda tiroidă se vizualizează în timpul deglutiţiei şi se palpează, iar forma gâtului este
neschimbată;
d. Gradul III –glanda mărită se vizualizează la inspecţie, modifică conturul gâtului, aşa numit „gât gros”;
e. Gradul IV –guşă bine determinată, ce modifică contorul gâtului;
f. Gradul V –glanda este de dimensiuni enorme, ce provoacă adesea comprimarea esofagului, traheei
cu dereglări de deglutiţie şi respiraţie.
2. Dupa forma:
a. Nodulara
b. Difuza
c. Combinata
3. Conform starii functionale:
a. Eutiroidiana (functia normal a glandei)
b. Hipotiroidiana (functie diminuata)
c. Hipertiroidiana (hiperfunctie)
Simptomatologia
Simptomatologia guşii variază cu sediul şi cu mărimea tumorii. Guşele cu sediul obişnuit cervical nu sunt însoţite în
perioada iniţială de tulburări funcţionale.

Primul semn pe care îl observă bolnavul este îngroşarea gâtului , tumefacţia cervicală apărută insidios, cu tendinţa la
creştere, nu este dureroasă şi nu produce nici o tulburare.

Gusile vechi si voluminoase pot produce iritari si alterari mecanice prin compresiuni asupra organelor vecine. Astfe;
se poate constata deplasarea esofagului ( provoaca disfagia), a pachetului vasculonervos al gatuli, iritarea nervului
recurrent (vocea bitonata sau afonica), comprimarea caii laringo-traheale ( voce aspra si ragusita, iar mai
tarziu dispnee la effort)
Diagnostic:
o Clinic:
- Anamneza poate preciza caracterul endemic sau sporadic al guşii, contextul apariţiei şi evoluţia ei din
momentul identificării.
- Examenul clinic poate identifica o hipertrofie difuză tiroidiană atunci când volumul tiroidei s-a dublat
sau un nodul tiroidian atunci când acesta are cel puţin 2 cm în diametru
Metoda: !!!cu doua maini!!! Capul pacientului trebuie se stea în semiextensie. Mana examinatorului
va palpa glanda tiroidă în timp ce pacientul face mişcări de deglutiţie, astfel încât sub degetele
examinatorului să ruleze lobii tiroidieni. Este precizată mărimea nodulilor, numărul lor, consistenţa
lor: ferm-elastică parenchimatoasă sau renitentfluctuenţa în guşile chistice.
o Paraclinic:
- radiografia cervicală şi toracică simplă evidenţiază devierea traheală, stenozele şi scoliozele traheale
căt şi prelungirea retrosternală sau mediastinală a guşii;
- ecografia tiroidiană permite aprecierea nodulilor tiroidieni: parenchimatoşi sau chistici şi evaluarea
volumului tiroidian;
- tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a regiunii cervicale şi
mediastinale aduc informaţii exacte asupra extensiei intratoracice şi a raporturilor cu structurile
anatomice mediastinale, prezenţa guşilor ectopice, a adenopatiei, raporturile cu pachetul vascular
cervical şi axul eso-traheal;
- scintigrafia tiroidiană utilizează izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99. La ora actuală scitigrafia
tiroidiană este utilizată în evaluarea nodulilor tiroidieni, anomaliilor de localizare (guşa mediastinală,
linguală, etc), a restului de parenchim tiroidian după o tiroidectomie, a metastazelor neoplazice
tiroidiene ganglionare sau la distanţă. Nodulii tiroidieni pot fi captanţi de trasor radioactiv (noduli
calzi) sau necaptanţi (noduli reci). Aceştia din urmă au semnificaţia fie a unei leziuni chistice, fie a unei
leziuni neoplazice, cu indicaţie de a fi explorată prin puncţie-biopsie cu ac fin. La guşile
parenchimatoase recente harta scintigrafică este difuză şi omogenă distribuită în timp ce la guşile
vechi cu zone de degenerare chistică, hemoragii şi calcificări apare ca neomogenă;
- - puncţia-biopsie cu ac fin are indicaţie în cazul guşilor nodulare (uninodulare sau multinodulare sau
nodul „dominant”) a nodulilor reci care ecografic se dovedesc parenchimatoşi;
- - evaluarea funcţiei tiroidiene :
 1. dozarea TSHului. Este testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidiei;
 2. dozarea hormonilor tiroidieni totali. Valoarea normală variază uşor în funcţie de tehnica
utilizată: radioimunologică, imunoenzimatică, imunohistochimică, luminiscenţa.
T4 total (TT4) = 50-120µgr/litru (65- 155milimol/litru)
T4 total (TT3) = 0,9-2microgram/litru (1,15- 3milimol/litru)
 3. hormonii tiroidieni liberi (F=free)
FT4 = 7,4-19,4µgr/litru (9,5-25pmol/litru)
FT3 = 2-6µgr/litru (3-9pmol/litru)
 4. curba iodocaptării mult crescută (peste 50% în primele 6 ore) reflectă aviditatea glandei
faţa de iod
 - - anticorpii antitiroidieni (antitiroglobulina) utili în diagnosticul diferenţial cu boala Hashimoto, unde
sunt crescuţi;
- - calcitonina şi marcherii tumorali (ACE) utili în diagnosticul diferenţial cu carcinomul tiroidian

96. Guşa simplă: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.

Tablou clinic:
In perioada initiala- nu sunt tulurari functionale – poate doar vizibile

In perioada de stare:

1. Ingrosarea gatului – cresterea in volum a gusii – tumora este mobile, bine delimitate, suprafata regulate si
consistenta elastic, ferma (in cea parenchimatoasa), moale (in cea colidala), dura (in gusa fibroscleroasa) si
cu suprafete neregulate si dure (in gusa nodulara).
2. Gusa este NEDUREROASA
3. Fenomene de compresiune:
a. Pe vene jugulare – turgescenta jugularelor, cianoza fetei, cefalee, epistaxis, tahicardie
b. Pe carotid – tulburari ischemice cerebrale
c. Pe nervi – pe recurrent (voce bitonala); pe simpatico cervical ( simp Bernard Horner – mioza,
enoftalmie, ptoza pleoapei sup); pe vag (tulburari gastrice).
d. Pe calea laringo-traeala – dispnee la effort
e. Pe esofag – disfagie
f. Pe vene mari – INIMA GUSATILOR – insuficienta ventriculara dreapta.

Diagnostic:
o Clinic:
- Anamneza poate preciza caracterul endemic sau sporadic al guşii, contextul apariţiei şi evoluţia ei din
momentul identificării.
- Examenul clinic poate identifica o hipertrofie difuză tiroidiană atunci când volumul tiroidei s-a dublat
sau un nodul tiroidian atunci când acesta are cel puţin 2 cm în diametru
Metoda: !!!cu doua maini!!! Capul pacientului trebuie se stea în semiextensie. Mana examinatorului
va palpa glanda tiroidă în timp ce pacientul face mişcări de deglutiţie, astfel încât sub degetele
examinatorului să ruleze lobii tiroidieni. Este precizată mărimea nodulilor, numărul lor, consistenţa
lor: ferm-elastică parenchimatoasă sau renitentfluctuenţa în guşile chistice.
o Paraclinic:
- radiografia cervicală şi toracică simplă evidenţiază devierea traheală, stenozele şi scoliozele traheale
căt şi prelungirea retrosternală sau mediastinală a guşii;
- ecografia tiroidiană permite aprecierea nodulilor tiroidieni: parenchimatoşi sau chistici şi evaluarea
volumului tiroidian;
- tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a regiunii cervicale şi
mediastinale aduc informaţii exacte asupra extensiei intratoracice şi a raporturilor cu structurile
anatomice mediastinale, prezenţa guşilor ectopice, a adenopatiei, raporturile cu pachetul vascular
cervical şi axul eso-traheal;
- scintigrafia tiroidiană utilizează izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99. La ora actuală scitigrafia
tiroidiană este utilizată în evaluarea nodulilor tiroidieni, anomaliilor de localizare (guşa mediastinală,
linguală, etc), a restului de parenchim tiroidian după o tiroidectomie, a metastazelor neoplazice
tiroidiene ganglionare sau la distanţă. Nodulii tiroidieni pot fi captanţi de trasor radioactiv (noduli
calzi) sau necaptanţi (noduli reci). Aceştia din urmă au semnificaţia fie a unei leziuni chistice, fie a unei
leziuni neoplazice, cu indicaţie de a fi explorată prin puncţie-biopsie cu ac fin. La guşile
parenchimatoase recente harta scintigrafică este difuză şi omogenă distribuită în timp ce la guşile
vechi cu zone de degenerare chistică, hemoragii şi calcificări apare ca neomogenă;
- - puncţia-biopsie cu ac fin are indicaţie în cazul guşilor nodulare (uninodulare sau multinodulare sau
nodul „dominant”) a nodulilor reci care ecografic se dovedesc parenchimatoşi;
 - - evaluarea funcţiei tiroidiene :
 1. dozarea TSHului. Este testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidiei;
 2. dozarea hormonilor tiroidieni totali. Valoarea normală variază uşor în funcţie de tehnica
utilizată: radioimunologică, imunoenzimatică, imunohistochimică, luminiscenţa.
T4 total (TT4) = 50-120µgr/litru (65- 155milimol/litru)
T4 total (TT3) = 0,9-2microgram/litru (1,15- 3milimol/litru)
 3. hormonii tiroidieni liberi (F=free)
FT4 = 7,4-19,4µgr/litru (9,5-25pmol/litru)
FT3 = 2-6µgr/litru (3-9pmol/litru)
 4. curba iodocaptării mult crescută (peste 50% în primele 6 ore) reflectă aviditatea glandei
faţa de iod
- - anticorpii antitiroidieni (antitiroglobulina) utili în diagnosticul diferenţial cu boala Hashimoto, unde
sunt crescuţi;
- - calcitonina şi marcherii tumorali (ACE) utili în diagnosticul diferenţial cu carcinomul tiroidian

Tratament
Indicaţiile absolute de tratament chirurgical sunt: guşile vechi, voluminoase, chistice, calcificate. Prezenţa semnelor
de compresiune traheală, recurentială, esofagiană sau venoasă, guşile retrosternale, cât şi guşile nodulare (uni sau
multinodulare) la care suspiciunea malignitaţii nu poate fi infirmată printr-o puncţie-aspiraţie cu ac fin negativă
constituie indicaţie absolută de tratament chirurgical

Obiectivul tratamentului chirurgical este îndepărtarea în totalitate a ţesutului tiroidian patologic cu păstrarea, acolo
unde este posibil, a unor bonturi tiroidiene cu scopul de a prezerva funcţia tiroidiana, a proteja nervul recurent şi
paratiroidele inferioare

Operaţiile practicate sunt:

o tiroidectomia subtotală bilaterală când se păstrează bonturi de ţesut tiroidian de 5-10grame la polul inferior
al ambilor lobi;
o - lobectomia subtotală cu istmectomie în cazul unor leziuni benigne unilaterale;
o - lobectomie totala şi istmectomoie cu lobectomie subtotală contralaterală în cazul suspicionării unui nodul
cu degenerare carcinomatoasă de tip papilar;
o - Tiroidectomia totală;
o - Enucleerea simplă sau enucleorezecţia în cazul nodulilor solitari sau chistelor tiroidiene unice sunt rar
folosite.

Tratament profilactic
Se face la ora actuală în toate zonele endemice prin asigurarea aportului necesar de iod (150-200µgr/zi) fie sub
forma iodarii sării alimentare (consumul zilnic a 10g de sare iodată aduce un aport de 200µgr iod), fie sub forma
tabletelor sau soluţiilor de iodură de potasiu. Aplicarea pe scara largă în ţarile dezvoltate a profilaxiei a făcut ca guşa
sa aibă caracter sporadic.

97. Indicaţii către tratamentul chirurgical al guşei, tipurile de operaţii, complicaţiile

precoce şi tardive ale tratamentului chirurgical.
Indicaţiile absolute de tratament chirurgical sunt: guşile vechi, voluminoase, chistice, calcificate. Prezenţa
semnelor de compresiune traheală, recurentială, esofagiană sau venoasă, guşile retrosternale, cât şi guşile nodulare
(uni sau multinodulare) la care suspiciunea malignitaţii nu poate fi infirmată printr-o puncţie-aspiraţie cu ac fin
negativă constituie indicaţie absolută de tratament chirurgical.

Indicaţiile preferenţial chirurgicale se fac la pacienţi cu guşi mici şi mijlocii care nu pot urma tratament conservativ,
raţiuni estetice, guşi uninodulare parenchimatoase la tineri, unde riscul carcinomului diferenţiat tiroidian este mare
mai ales la cei cu antecedente familiale de cancer tiroidian sau alte tumori endocrine.
Obiectivul tratamentului chirurgical este îndepărtarea în totalitate a ţesutului tiroidian patologic cu păstrarea,
acolo unde este posibil, a unor bonturi tiroidiene cu scopul de a prezerva funcţia tiroidiana, a proteja nervul recurent
şi paratiroidele inferioare. În afara exerezei tumorale, tratamentul chirurgical are şi un obiectiv diagnostic prin
examenul extemporaneu intraoperator care poate modula anvergura exerezei.

Operaţiile practicate sunt:

o tiroidectomia subtotală bilaterală când se păstrează bonturi de ţesut tiroidian de 5-10grame la polul inferior
al ambilor lobi;
o lobectomia subtotală cu istmectomie în cazul unor leziuni benigne unilaterale;
o lobectomie totala şi istmectomoie cu lobectomie subtotală contralaterală în cazul suspicionării unui nodul cu
degenerare carcinomatoasă de tip papilar; - Tiroidectomia totală;
o Enucleerea simplă sau enucleorezecţia în cazul nodulilor solitari sau chistelor tiroidiene unice sunt rar
folosite.

Complicatiile:
o Precoce:
1. Hemoragii secundare
2. Obstructii respiratorii prin compresiune traheala
3. Traheomalacie
4. Edem laringian sau prin paralizie recurentiala
5. Infectiile plagii operatorii
6. Pneumoniile
7. Bronhopneumoniile
8. Dextirparea accidental a paratiroidelor duce la – tetania paratireopriva
o Tardive:
1. Paralizia recurentiala
2. Tetania paratieropriva
3. Isuficienta tiroidiana evoluand pana la mixedem
4. Cicatrici vicioase

98. Tireoiditele acute şi cronice, (strumitele):etiologie,simptomatologie,diagnosticul şi

tratamentul.
Tiroidita acuta:
ETIOLOGIE - Cauza tiroiditelor este infecţia. Ea se produce excepţional printr-o lezaredirectă a glandei, sau
infecţia pătrunde pe cale hematogenă, în cazul unorinfecţiigenerale: febra tifoidă, gripa, rujeola, pneumonia
etc.

TABLOU CLINIC - Boala începe brusc cu febră şi frison. După 1 –2 zile apare o tumefacţie a glandei tiroide.
Bolnavul are dureri vii, care iradiază spre ceafă şi regiunea scapulară. Starea generală este alterată. Apare
dispnea, disfagia şi răguşeala prin comprimarea organelor vecine. Boala poate evalua fie spre vindecare
(temperatura scade şi simptoamele locale dispar), fie mai des spre supuraţie. Fluctuenţa se observă rar, de
obicei pielea este roşie, infiltrată, edemaţiată, prezenţa puroiului fiind precizată prin puncţie.Abcesul se
poate fistualiza la piele, mai rar în trahee sau esofag.

DIAGNOSTIC :
o Clinic:
- Anamneza poate preciza caracterul guşii, contextul apariţiei şi evoluţia ei din momentul identificării.
- Examenul clinic - inspectie + palpare
Metoda: !!!cu doua maini!!! Capul pacientului trebuie se stea în semiextensie. Mana examinatorului
va palpa glanda tiroidă în timp ce pacientul face mişcări de deglutiţie, astfel încât sub degetele
 examinatorului să ruleze lobii tiroidieni. Este precizată mărimea nodulilor, numărul lor, consistenţa
lor: ferm-elastică parenchimatoasă sau renitentfluctuenţa în guşile chistice.
o Paraclinic:
- radiografia cervicală şi toracică simplă
- ecografia tiroidiană
- tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a regiunii cervicale şi
mediastinale
- scintigrafia tiroidiană utilizează izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99
- - evaluarea funcţiei tiroidiene :
 1. dozarea TSHului. Este testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidiei;
 2. dozarea hormonilor tiroidieni totali. Valoarea normală variază uşor în funcţie de tehnica
utilizată: radioimunologică, imunoenzimatică, imunohistochimică, luminiscenţa.
T4 total (TT4) = 50-120µgr/litru (65- 155milimol/litru)
T4 total (TT3) = 0,9-2microgram/litru (1,15- 3milimol/litru)
 3. hormonii tiroidieni liberi (F=free)
FT4 = 7,4-19,4µgr/litru (9,5-25pmol/litru)
FT3 = 2-6µgr/litru (3-9pmol/litru)
 4. curba iodocaptării mult crescută (peste 50% în primele 6 ore) reflectă aviditatea glandei
faţa de iod
- - anticorpii antitiroidieni (antitiroglobulina) utili în diagnosticul diferenţial cu boala Hashimoto, unde
sunt crescuţi;
- - calcitonina şi marcherii tumorali (ACE) utili în diagnosticul diferenţial cu carcinomul tiroidian

TRATAMENT:
In perioada infiltrative – antibioterapie + hormonterapie +radioterapie antiinflamatorie

In caz e supuratei – deschiderea si drenarea colectiei

In unele cazuri se efectueaza si extriparea lobului afectat.

Tiroidita cronica
Sunt mult mai rare decât cele acute şi se pot deosebi două varietăţi;

a) tiroidita limfomatoasă(boala Hashimoto) şi

b) tiroidita lemnoasă(tip Riedel).

a) Tiroidita limfomatoasă (boala Hashimoto) este o boală degenerativă cronică a glandei tiroide, în care
parenchimul tiroidian este înlocuit parţial de foliculi limfatici şi ţesut fibros.

ETIOLOGIA nu este cunoscută.

Se observă mai ales la femei în perioada menopauzei, fiind caracterizată ca o tumoare dură, simetrică sau
nodulară

TABLOU CLINIC

Nu este însoţită de o simptomatologie toxică sau febră. În unele cazuri se observă un grad de hipertiroidism
moderat sau mixedem.

Tumorile voluminoase pot da fenomene de compresiune asupra organelor din jur., ce nu depăşeşte limitele
glandei şi nu prinde legături cu organele vecine.

DIAGNOSTICUL – se face numai pe baza biopsiei, deoarece in prezenta ei se pune in disvutie de cele mai
multe ori un cancer al tioridei.
 TRATAMENT – Radioterapeutic si Hormonotermapia – in forme voluminoase rezectia partiala.

B) Tiroidita lemnoasa (Riedel)

ETIOLOGIE – cel mai rar tip de tiroidita – mecanismul etio-patogenetic - autoimun

TABLOU CLINIC

se caracterizeaza printr-un proces inflamator cronic cu dezvoltarea unui tesut fibros dens care intereseaza nu
numai parenchimul glandular , dar depasind capsula, el se intinde si asupra tesuturilor si organelor vecine,
dans tulburari respiratorii, de fonatie , deglutitie . Functia endocrina a glandei nu este tulburata. Datorită
durităţii sale mari (guşă de fier) şi cointeresări frecvente a organelor vecine, se confundă uşor cu
neoformaţiunile maligne ale glandei tiroide.

Diagnostic de baza biopsia

Tratament
Radioterapia – fara effect

Teroidectomia subtotala este dificila (datorita extinderii procesului inafara capsule)

99. Cancerul glandei tiroide: manifestările clinice, diagnosticul diferenţial, tratamentul.

Cancerul glandei tiroidese dezvoltă în 80-90% din cazuri pe fondalul guşei, de cele mai multe ori este transformarea
guşelor nodulare sau adenoamelortiroidiene.

Mai frecvent la femei între 40 –60 ani, în perioada menopauzei.

Sunt doua stadii de dezvoltare:

o stadiul intracapsular;
o stadiul extracapsular.

Tablou clinic:
În faza iniţială a bolii, simptomatologia este ştearsă.

Semnele care fac să bănuim odegenerescenţă neoplastică sunt: creşterea rapidă şi continuă a tumorii la un bolnav
mai în etate (în jurul vârstei de 50 ani), având o guşă staţionară de mai multă vreme.

Concomitent se constata modificarea gusei, ea devine mai dura, lemnoasa sau pietroasa pierzandu-si mobilitatea.

In faza mai inalta, cand neoplasmul a invadat organelle vecine, apar nevralgii faciale si cervicale, dispnee, cianoza.

Diagnosticul:
o Laringoscopia,
o Scintigrafia,
o Biopsia prin puncţie
o Examen histologic extemporaneu.

Diagnostic diferential se face cu gusa lemnoasa (riedel) – prin biopsie depistam daca este neoplasm.

Tratamentul - Tiroidectomia totală cu înlăturareaganglionilor cervicali + Radioterapia.

100. Boala Basedow: etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticul, tratamentul.

Guşa exoftalmică sau boala lui Basedow este caracterizată prin dezvoltarea mai mult sau mai puţin rapidă a
simptoamelor de hipertiroidie la un bolnav fără antecedente de guşă.

Ea se defineşte clinic prin tetrada simptomatică: GUŞĂ, EXOFTALMIE, TAHICARDIEŞI TREMOR.

Etiologie – mare predominanta la femei; Dezvoltarea bolii este legată de constituţia neuroendocrină labilă a
femeilor, care prin schimbările funcţionale importante în activitatea glandei, oferă o predispunere specială pentru
dezvoltarea hipertireozei. Influenţele psihonervoase, ca emoţii, frica, griji, conflicte conjugale, surmenaj intelectual
sunt factorii importanţi în determinarea bolii.

Patogenie - Se ştie că în mecanismul de producere a bolii lui Basedow, tulburarea funcţiei tiroidiene nu este
primară, ea fiind consecinţa unei dereglări corticosubcorticale a centrelor neurovegetativi diencefalici şi a secreţiei
hipofizare tireostimulante.

Tablou clinic - Boala în majoritatea cazurilor apare insidios agravându-se progresiv, fiind caracterizată prin
PALPITAŢII, TULBURĂRI DE CARACTER, INSOMNIE, NELINIŞTE, TULBURĂRI GENITALE ŞI SLĂBIRE .

Semnele hiperfuncţiei tireoidiene se manifestă prin : slăbire, creşterea temperaturii, tulburări cardiovasculare
(tahicardia), guşa are o hipertrofie difuză şi moderată.

Dintre semnele diencefalohipofizare, cel mai important este exoftalmia(proliferarea tesutului cellular retrobulbar) ,
care apare mai târziu, după tahicardie şi guşă .

Ochii au un luciu special; Fanta palpebraa este deschisa maximal (semnul Stellwag – blefarospasm); Semnul
Moebius – insuficienta convergentei la privirea de aproape; semnul GRAEFE – necoborarea peloapelor
superioare la privirea in jos.
Tulburari vasomotorii – bufeuri de caldura, eriteme, transpiratii excesive
Tulburari sensitive – nevralgii, cefalee, urticarie, prurit.
Diagnostic
o dozarea TSH – valori deprimate;
o dozarea fracţiei libere a hormonilor tiroidieni FT4 si FT3 – valori crescute;
o dozarea hormonilor tiroidieni totali (fracţia legată de proteinele serice circulante) TBG (thyroxin
binding globulin) reprezintă 99.96 din T4 si 99.70 din T3 a fost abandonată pentru că rezultatele
sunt supuse unor variaţii legate de concentraţia proteinelor de transport. Exemple: cresteri fals
pozitive in sarcină, hepatite, , valori fals scăzute la pacienţii cu denutriţie proteică;
o ecografia tiroidiană permite măsurarea volumetrică a guşii şi evaluarea ecogenităţii glandulare;
o iodocaptarea şi scintigrafia nu se mai folosesc de rutina in diagnosticul bolii Graves-Basedow mai
ales la guşile difuze;
o investigaţii imunologice: Dozarea TSI pe langa valoarea diagnostică are şi o valoare prognostică in
evaluarea tratamentului cu antitiroidiene. Dupa o cură de 6-12 luni cu ATS dispariţia TSI din ser
indică eficienţa terapiei. La cazurile la care valorile TSI se mentin inalte probabilitatea recidivei este
mare;
o evaluarea oftalmopatiei (exoftalmometrie, ecografie orbitara, evaluarea acuitatii vizuale si
campimetriei) - investigatii preoperatorii:
o examen ORL pentru evaluarea motilitatii corzilor vocale şi identificarea unor afectiuni preexistente;
o radiografia cervicală pentru evaluarea umbrei tiroidiene şi impactul asupra traheei.
Tratament:

Medical – diiodotirozina(iod organic), solutie Lugol, antitiroidine de sinteza (propiltiouracil, mercaptoimidazol etc.) +
sedative si cardiotonice.

Chirurgical – reze tii largi subtotale sau totale.