ANEMIILE

1.
Clasificarea anemiilor
/. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor
1. Anemii fierodeficitare
2. Anemii B12-deficitare
3. Anemii prin deficit de acid folie
4. Anemii aplastice
5. Anemii metaplastice
6. Anemii renale
7. Anemii n olile cronice //. Anemii !emolitice Anemiile !emolitice ereditare
". Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii memra-re% eritrocitelor &'emranopatiile(
1. )ereglarea str$ct$rii proteinelor memranei eritrocitare
a( microsferocito#a ereditar
( eliptocito#a &o*alocito#a( ereditar
c( stomatocito#a ereditar
2. )ereglarea str$ct$rii lipidelor memranei eritrocitare
a( acantocito#a ereditar
( anemia !emolitic+ ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fo-
sitidilcolinei
"". Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#ime--%. eritrocitelor &/n#imopatiile(
1. )eficit de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor% gl$co#o-6-fosfatde!idrogena#a
2. )eficit de en#ime ale glicoli#ei anaeroe%
a( deficit al pir$*at1ina#ei
( deficit al gl$co#o-fosfati#omera#ei
C( deficit al !e2o1ina#ei
d( deficit al fosfofr$cto1ina#ei
e( deficit al fosfoglicero1ina#ei etc.

3. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii metaolism$l$i gl$tation$l$i
a( deficit al gl$tationred$cta#ei
( deficit al gl$tationpero2ida#ei
c( deficit al gl$tationsinteta#ei
4. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#imelor care
particip la $tili#area A.3
a( deficit de adeno#intrifosfata#
( deficit al adenilat1ina#ei
5. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al dereglrii metaolism$l$i n$cleotide-
lor% deficit al riofosfat-pirofosfat1ina#ei
""". Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii sa$ sinte#ei lan,$rilor de gloin &4emogloinopatiile(
1. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii de sinte# a lan,$rilor de gloin% di*erse forme de talasemie
2. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rale a gloinei
a( !emogloinopatiile 56 C6 )6 / 0.a.
( !emogloinopatiile c$ !emogloine instaile Anemiile !emolitice do+ndite
". Anemiile !emolitice ca re#$ltat al ac,i$nii anticorpilor antieritrocitari
1. Anemiile !emolitice i#oim$ne
a( oala !emolitic a no$-nsc$t$l$i
( anemii !emolitice posttransf$#ionale
2. Anemiile !emolitice a$toim$ne prin anticorpi mpotri*a antigenilor eri-
trocitelor din s+ngele periferic
A. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la cald
a( idiopatice
( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii &le$cemie limfocitar cronic6
limfoame maligne6 mielofiro# idiopatic6 l$p$s eritematos de sistem6 artrit
re$matoid6 !epatite etc.(
B. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la rece
a( idiopatice
( simptomatice &mielofiro# idiopatic6 le$cemie limfocitar cronic(
C. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ agl$tinine complete la rece
a( idiopatice &oala c$ agl$tinine la rece(
( simptomatice &pe f$ndal$l monon$cleo#ei infec,ioase6 pne$moniei *irale(
). Anemiile !emolitice ca$#ate de !emoli#ine ifa#ice &!emogloin$ria pa-
ro2istic a frigore(
a( idiopatice
( simptomatice &la olna*ii de sifilis(
3. Anemiile !emolitice c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocariocitelor
md$*ei oaselor


a(
( congenitale de tip$l Blac1fan-)iamond
c( simptomatice &pe f$ndal de timom6 le$cemie limfocitar cronic6 maladia
4odg1in6 l$p$s eritematos de sistem(
"". Anemiile !emolitice ca re#$ltat al modificrii str$ct$rale a memranei
eritrocitare determinat de m$ta,ia somatic
'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli
""". Anemiile !emolitice ca re#$ltat al distr$c,iei mecanice a eritrocitelor
a( !emogloin$ria de mar0
( plastia *al*elor cardiace
c( !emangiomato#
d( splenomegalii masi*e
e( sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat
f( sindrom$l !emolitic $remie
g( p$rp$ra tromocitopenic tromo!emolitic
"7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor c!imici
a( prin ac,i$nea pl$m$l$i 0i a altor metale grele
( prin into2icare c$ aci#i
c( prin ac,i$nea s$stan,elor !emolitice organice
d( prin a$# de alcool c$ afectarea ficat$l$i &sindrom$l 8ie*e(
7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor infec,io0i &malaria6 to2oplas-
mo#a(
2.
"ncidenta
Anemia fierodeficitar este cea mai frec*ent anemie6 fiind $na dintre cele mai rsp+ndite patologii $mane. n str$ct$ra general a anemiilor ea
constit$ie apro2imati* 9:-95;. Conform datelor <rgani#a,iei 'ondiale a 5nt,ii6 p$licate n an$l 1==36 pe >lo deficit$l de fier a fost
nregistrat la 1 miliard 5:: milioane de persoane6 din care 1 miliard 2:: milioane era$ de?a anemi#ate. )eficit$l de fier se depistea# apro2imati*
la fiecare al patr$lea loc$itor al planetei.
Anemia fierodeficitar se de#*olt n toate gr$pele de *+rst6 dar cel mai des se nt+lne0te la copii n *+rst de la 6 l$ni p+n la 3 ani 0i la femeile
de *+rsta reprod$cti*. Anemia feripri* se nregistrea# la 9-15; din femeile de *+rst reprod$cti*6 iar deficit$l de fier n organism se constat
la fiecare a treia femeie. n 5.@.A.6 $nde cantitatea de fier n diet este s$ficient6 $nde se efect$ea# fortificarea c$ fier a prod$selor alimentare 0i
pe larg se folosesc s$plimente de fier6 anemia fierodeficitar6 de asemenea6 pre#int o prolem. )e e2empl$6 peste 2:; din femeile de *+rst
reprod$cti* a$ deficit de fier n organism. "n Aedera,ia B$s6 conform datelor p$l$cate n an$l 1==96 deficit$l de fier a fost diagnosticat la 3:;
din copiii n *+rst p+n la 2 ani6 la 6:; din gra*ide 0i la 3:; din femeile de *+rst reprod$cti*.
Anemia fierodeficitar este frec*ent n toate ,rile l$mii c$ o cre0tere semnificati* a moridit,ii n ,rile sla de#*oltate social-economic.
A0adar6 de anemie fierodeficitar s$fer o mare parte a pop$la,iei. )e aceea diagnostic$l6 profila2ia 0i tratament$l acestei anemii pre#int o
prolem act$al a medicinei. )intre toate maladiile sistem$l$i !emopoietic6 cel mai frec*ent se nt+lnesc anemiile fierodeficitare.
Ca$#ele deficit$l$i de fier
". Con,in$t$l ins$ficient de fier n prod$sele alimentare cons$mate
- alimentarea incorect a copiilor de *+rsta p+n "a $n an
- dieta *egetarian la ad$l,i 0i dieta preponderent c$ lactate
- alimentarea necalitati* a pop$la,iei n ,rile c$ ni*el sc#$t de *ia,
"". Cerin,e sporite n fier
- perioada de adolescen,
- sarcina 0i lacta,ia
""". 3ierderi cresc$te de fier
1. 5+ngerri gastrointestinale
- *arice esofagiene
- !ernie !iatal
- $lcer gastic 0i d$odenal
- gastrit ero#i*6 medicamentoas &aspirina6 remediile antiinflamatoare nesteroidiene(
- t$mori ale intestin$l$i s$,ire &leiomiom6 polipi adenomato0i(
- di*ertic$lo#a intestin$l$i s$,ire 0i a intestin$l$i gros
- di*ertic$l$l 'ec1el
- maladia Cro!n
- colita $lceroas
- t$mori maligne &cancer$l esofag$l$i6 stomac$l$i6 colon$l$i(
- *ermino#a intestinal &tenia6 an1ilostoma d$odenal(
- !emoroi#i
- telangiecta#ia ereditar &maladia Bend$-<sler( 0i alte *asopatii
- endometrio#a intestinal
2. 3ierderi menstr$ale a$ndente 0i s+ngerrile genitale &firomiom $terin6 cancer al
$ter$l$i etc.(
3. )onare de s+nge
4. 4emogloin$rie
5. .$l$rri de !emosta#
"7. )ereglarea asor,iei fier$l$i
- re#ec,ia stomac$l$i
- re#ec,ia *ast a intestin$l$i s$,ire n partea pro2imal
- sindrom$l de malasor,ie
- enterita cronic
- !ipo-atransferinemia
3.
"n de#*oltarea deficit$l$i de fier deoseim trei stadii
Stadiile evolutive ale deficitului de fier
Stadiul deficitului de fier
Nivelul feritinei serice Fierul seric
Coninutul
hemolo!inei
)eficit prelatent red$s normal normal
)eficit latent red$s considerail red$s normal
Anemie c$ deficit de fier foarte red$s red$s sc#$t &anemie(
5tadi$l "6 sa$ deficit$l prelatent de fier6 se caracteri#ea# prin deficit de fier n ,es$t$ri c$ red$cerea ni*el$l$i de feritin 0i !emosiderin n
md$*a oaselor6 ficat6 splin6 m$0c!ii sc!elet$l$i6 ce se confirm prin determinarea ni*el$l$i de feritin n plasm. < mare importan, clinic6
reflectat anterior6 are fapt$l c6 cantitatea feritinei n plasm6 determinat im$nologic6 este propor,ional c$ re#er*ele fier$l$i n organism. /2ist
o corela,ie strict ntre concentra,ia feritinei n plasm 0i depo#itele fier$l$i n organism.
5tadi$l ""6 sa$ deficit$l latent de fier6 se caracteri#ea# prin red$cerea considerail a feritinei c$ ep$i#area depo#itelor de fier. 5e mic0orea# 0i
concentra,ia fier$l$i seric. Con,in$t$l !emogloinei se men,ine nc n limite normale.
5tadi$l """6 sa$ anemia c$ deficit de fier6 este etapa cea mai a*ansat a deficit$l$i de fier6 c+nd fier$l n$ a?$nge de?a 0i pentr$ eritropoie# 0i apare
anemia manifest.
5tadi$l anemic6 de asemenea6 are o e*ol$,ie insidioas. 5imptomele incl$se n sindrom$l anemic timp ndel$ngat n$ s$nt e2primate din ca$#a
mecanismelor compensatorii. 3aloarea teg$mentelor progresea# foarte lent 0i de oicei tardi* este oser*at de ns$0i pacient 0i de persoanele
care l ncon?oar. )in acest moti* la moment$l adresrii olna*$l$i la medic anemia este dest$l de pron$n,at. )eseori con,in$t$l !emogloinei
de 3:-4: g/l s$rprin#tor este ine tolerat de olna*.
/ste important de a depista deficit$l de fier p+n la anemi#area pacient$l$i. .estele moderne de diagnostic permit de a depista red$cerea
re#er*elor de fier n ,es$t$ri la etapele precoce pent$ a ntreprinde ms$rile terape$tice necesare la timp 0i a pre*eni instalarea anemiei
fierodeficitare.
".
3atogenie.
Aier$l particip la sinte#a !emogloinei. n condi,iile de deficit de fier s$fer formarea !emogloinei c$ de#*oltarea anemiei6 care clinic se
manifet prin sindrom$l anemic - simptome ca$#ate de !ipo2ie 0i mecanisme de compensare &ta!icardie etc(. )e men,ionat6 c nici o cel$l n
organism n$ f$nc,ionea# normal fr fier6 pre#ent n en#imele cel$lelor - citocrom$l C6 citocromo2ida#a6 cata-la#ele etc. )eficit$l de fier red$ce
acti*itatea acestor en#ime6 a*+nd drept $rmare dereglarea metaolism$l$i cel$lelor 0i de#*oltarea $n$i 0ir de sc!imri trofice n ,es$t$ri. n
prim$l r+nd s$fer cel$lele c$ acti*itate mitotic nalt6 printre care fig$rea# 0i cel$lele m$coasei tract$l$i gastrointestinal c$ de#*oltarea
proceselor de distrofie 0i atrofie a m$coasei6 ncep+nd c$ m$coasa ca*it,ii $cale 0i termin+nd c$ m$coasa colon$l$i. )ac n$ *a fi efect$at
tratament$l la timp6 at$nci atrofia m$coasei de*ine ire*ersiil6 cond$c+nd la dimin$area digestiei 0i asor,iei s$stan,elor alimentare n intestin
- sit$a,ie similar c$ sindrom$l de malasor,ie.
/ste stailit c la gra*idele c$ anemie fierodeficitar mai frec*ent se nt+lnesc di*erse complica,ii - ins$ficien,a contractil a $ter$l$i6 !emoragie
!ipoto-nic6 ft mort etc.
Copiii care s$fer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frec*ent se moln*esc de infec,ii respiratorii ac$te 0i a$ dereglri din partea tract$l$i
digesti*. Ace0ti copii nt+r#ie n de#*oltarea fi#ic 0i psi!omotorie.
)ereglrile en$merate mai s$s la pacien,ii c$ alte anemii n$ se nt+lnesc6 deoarece ele s$nt ca$#ate n$ de !ipo2ie6 ci de deficit$l de fier n
,es$t$ri.
Alte modificri trofice determinate de caren,a de fier n organism *or fi e2p$se n talo$l clinic al anemiei fierodeficitare. .oate acestea formea#
o simptomatologie specific pentr$ deficit$l de fier n ,es$t$ri &sideropenie(.

)in cele e2p$se ne con*ingem c este *ora n$ n$mai de anemie6 dar 0i de modificri n ,es$t$ri m$lt mai prof$nde6 ca$#ate de deficit$l de fier.
'ai corect ar fi s n$mim patologia n ca$# Coal fierodeficitarC.
A0adar6 n talo$l clinic al anemiei fierodeficitare deoseim do$ sindroa-me principale - anemic 0i sideropenic. 5indrom$l sideropenic este
caracteristic pentr$ anemia fierodeficitar 0i permite de a efect$a clinic diagnostic$l diferen,ial al acestei anemii de alte anemii.
Arec*en,a nalt a anemiei fierodeficitare6 in*alidi#area copiilor 0i femeilor de *+rst reprod$cti* a$ ser*it ca temei pentr$ <rgani#a,ia 'ondial
a 5nt,ii de a aorda prolema lic!idrii deficit$l$i de fier 0i a *indecrii C!emogloini-ceC a pop$la,iei.
#.
.alo$l clinic
. 'anifestrile clinice ale anemiei fierodeficitare se incl$d n do$ sindroame - anemic 0i sideropenic. )eseori6 de r+nd c$ aceste sindroame6 se
depistea# 0i simptome ale proces$l$i patologic ce a ca$#at deficit$l de fier.
5indrom$l anemic se caracteri#ea# prin slici$ne6 ooseal6 ame,eli6 ac$-fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 paliditatea teg$mentelor6
ta!icardie6 s$fl$ sistolic la ape2. >rad$l de pron$n,are a acestor simptome depinde de ni*el$l de anemi#are.
/ necesar de men,ionat6 c sindrom$l anemic n$ este caracteristic n$mai pentr$ anemia fierodeficitar. /l se nt+lne0te la toate anemiile 0i are
semne clinice similare c$ cele descrise mai s$s.
5pecific n$mai pentr$ anemia fierodeficitar este sindrom$l de sideropenie6 care incl$de $n 0ir de simptome determinate de modificrile
patologice n ,es$t$rile organism$l$i ca$#ate n$ de !ipo2ie6 dar de deficit$l de fier &*e#i patogeni(.
3ielea de*ine $scat. )eseori apar fis$ri calcaneene. @ng!iile s$nt fragile6 se r$p $0or 0i se stratific6 a$ stri$ri longit$dinale. Caracteristic este
aplati#area6 apoi scoirea lor den$mit C1oilonic!ieC &$ng!ii n form de ling$ri, c$ con-ca*itatea n s$s( &ftg. 2 de pe plan0 (. 3r$l se r$pe
$0or6 cade n cantitate mai mare. )in ca$#a modificrilor distrofice ale m$coasei tract$l$i digesti* apare $scci$ne n ca*itatea $cal c$
dereglarea mastica,iei 0i formrii ol$l$i alimentar. Aceste sc!imri se e2plic prin red$cerea f$nc,iei glandelor sali*are6 care n condi,ii
normale elimin n 24 de ore sali* n cantitate de la :65 p+n la 2 litri. "n ca# de deficit de fier ele n$ s$nt n stare s prod$c aceast cantitate de
sali*. )eseori se de#*olt stomatit ang$lar. n $nele ca#$ri degl$ti,ia este d$reroas &disfagie sideropenic(6 ol$l alimentar c$ gre$ este
ng!i,it 0i apare sen#a,ia de Cnod n g+tC. 5indrom$l de disfagie sideropenic descris 0i ca sindrom$l 3l$mmer-7inson se instalea# treptat datorit
atrofiei m$coasei !ipofaringel$i la ni*el$l cartila?$l$i cricoid6 n #ona ?onc,i$nii dintre faringe 0i esofag. De#i$nea apare ca o ,est$r &o p+n#( a
m$coasei 0i poate mic0ora l$men$l faringoesofa-g$l$i s$ forma $nei man0ete6 care n ca#$rile de deficit pron$n,at de fier poate cond$ce la o
ade*rat strict$r. @nii olna*i simt deplasarea ol$l$i alimentar prin esofag tot din ca$#a modificrilor trofice sideropenice6 pe f$ndal$l crora
pot a*ea loc 0i spasme esofagiene. Apare sen#a,ie de disconfort n adomen c$ garg$imente ca re#$ltat al dereglrii digestiei ca$#ate de procesele
de distrofie 0i atrofie ale m$coasei tract$l$i gastrointestinal.
3entr$ anemia fierodeficitar s$nt caracteristice g$st$ri 0i miros$ri per*erse6 n$mite Cpica c!loroticaC. Bolna*ii a$ dorin, de a m+nca cret6
pm+nt &geofagie(6 g!ea, &pagofagie(6 carne cr$d6 past de din,i6 al$at6 lemn ars6 sare etc. 3refer miros de en#in6 aceton.
"n 1:-15; din ca#$ri se depistea# o splenomegalie moderat6 care dispare d$p tratament$l c$ preparate de fier. >ene#a splenomegaliei n$ este
clar. 5e pres$p$ne6 c splenomegalia poate aprea ca re#$ltat al dereglrii capacit,ii memranei eritrocitelor de a se acomoda la spa,iile ng$ste
ale splinei6 ceea ce cond$ce la distr$c,ia sporit a eritrocitelor n ea. n $nele sit$a,ii se raportea# coe2isten,a $n$i sindrom feril sa$ s$feril de
etiologie nepreci#at.
/ste important de 0ti$t c pacien,ii c$ anemie fierodeficitar de oicei ac$# simptome anemice. 'anifestrile sindrom$l$i sideropenic tre$ie
depistate de medic prin interogarea min$,ioas 0i e2aminarea pacient$l$i.
3re#en,a acestor simptome specifice n$mai pentr$ deficit$l de fier n organism ne permite6 d$p c$m am men,ionat de?a6 s stailim diagnostic$l
pre*enti* de anemie fierodeficitar.
n ma?oritatea ca#$rilor deficit$l de fier se instalea# lent6 din care ca$# n$ la toate etapele se depistea# simptomele descrise mai s$s.
n de#*oltarea deficit$l$i de fier deoseim trei stadii
Stadiile evolutive ale deficitului de fier
Stadiul deficitului de fier
Nivelul feritinei serice Fierul seric
Coninutul
hemolo!inei
)eficit prelatent red$s normal normal
)eficit latent red$s considerail red$s normal
Anemie c$ deficit de fier foarte red$s red$s sc#$t &anemie(
5tadi$l "6 sa$ deficit$l prelatent de fier6 se caracteri#ea# prin deficit de fier n ,es$t$ri c$ red$cerea ni*el$l$i de feritin 0i !emosiderin n
md$*a oaselor6 ficat6 splin6 m$0c!ii sc!elet$l$i6 ce se confirm prin determinarea ni*el$l$i de feritin n plasm. < mare importan, clinic6
reflectat anterior6 are fapt$l c6 cantitatea feritinei n plasm6 determinat im$nologic6 este propor,ional c$ re#er*ele fier$l$i n organism. /2ist
o corela,ie strict ntre concentra,ia feritinei n plasm 0i depo#itele fier$l$i n organism.
5tadi$l ""6 sa$ deficit$l latent de fier6 se caracteri#ea# prin red$cerea considerail a feritinei c$ ep$i#area depo#itelor de fier. 5e mic0orea# 0i
concentra,ia fier$l$i seric. Con,in$t$l !emogloinei se men,ine nc n limite normale.
5tadi$l """6 sa$ anemia c$ deficit de fier6 este etapa cea mai a*ansat a deficit$l$i de fier6 c+nd fier$l n$ a?$nge de?a 0i pentr$ eritropoie# 0i apare
anemia manifest.
5tadi$l anemic6 de asemenea6 are o e*ol$,ie insidioas. 5imptomele incl$se n sindrom$l anemic timp ndel$ngat n$ s$nt e2primate din ca$#a
mecanismelor compensatorii. 3aloarea teg$mentelor progresea# foarte lent 0i de oicei tardi* este oser*at de ns$0i pacient 0i de persoanele
care l ncon?oar. )in acest moti* la moment$l adresrii olna*$l$i la medic anemia este dest$l de pron$n,at. )eseori con,in$t$l !emogloinei
de 3:-4: g/l s$rprin#tor este ine tolerat de olna*.
/ste important de a depista deficit$l de fier p+n la anemi#area pacient$l$i. .estele moderne de diagnostic permit de a depista red$cerea
re#er*elor de fier n ,es$t$ri la etapele precoce pent$ a ntreprinde ms$rile terape$tice necesare la timp 0i a pre*eni instalarea anemiei
fierodeficitare.
$.
"n*estiga,ii de laorator.
)iagnostic$l definiti* de anemie fierodeficitar se confirm prin metode de laorator.
n anali#a general a s+ngel$i se oser* mic0orarea con,in$t$l$i de !emogloina 0i a n$mr$l$i de eritrocite. "ndicele de c$loare poate fi
s$normal. )e men,ionat6 c n determinarea con,in$t$l$i !emogloinei 0i a n$mr$l$i de eritrocite $neori se comit erori 0i at$nci indicele de
c$loare *a fi normal6 ceea ce n$ contra#ice diagnostic$l de anemie fierodeficitar. 7alorile indicel$i de c$loare n$ pre#int $n test *eridic de
diagnostic. < importan, deoseit are st$dierea morfologic a eritrocitelor pe froti$l sang*in. n perioada desf0$rat a maladiei se depistea#
microcito# 0i !ipocromia eritrocitelor &fig. 3 de pe plan0(. @nele din ele s$nt foarte p$,in !emogloini#ate 0i amintesc $n inel6 fiind n$mite
anulocite. 4ipocromia eritrocitelor poate lipsi n stadi$l de deficit latent de fier 0i n ca#$rile de anemi#are moderat.
Da pacien,ii c$ deficit se*er de fier se depistea# ani%ocito%& 'i (oi)ilocito%& &memrana poate fi deformat(. )in ca$#a dereglrii capacit,ii
memranei eritrocitelor de a se acomoda la spa,iile ng$ste ale splinei aceste eritrocite se distr$g mai accelerat 0i se alipe0te component$l de
!emoli#. E$mr$l de re-tic$locite este normal sa$ c$ minore de*ieri n sens$l scderii sa$ cre0terii lor. E$mr$l de le$cocite 0i form$la
le$cocitar s$nt n limitele normale. Circa n 3:; din ca#$ri n$mr$l de tromocite se mre0te 0i poate dep0i 1 mln. 5e pres$p$ne c
tromocito#a este condi,ionat de s+ngerri mici6 dar acti*e. E$mr$l de tromocite d$p tratament$l c$ preparate de fier se normali#ea#.
'd$*a osoas se caracteri#ea# prin !iperpla#ie moderat6 predominant eritrolastic6 c$ apari,ia eritrocariocitelor feripri*e &mici6 c$ cont$r
nereg$lat6#dren,$it(6 c$ aspecte de diseritropoie# &cariore2is6 m$ltin$clearitate6 fragmentare n$clear(.
Con,in$t$l fier$l$i seric este mic0orat &*alori normale 1265-3:64 $mol/1(. 5e mre0te capacitatea total de fi2are a fier$l$i &*alori normale
7:64F461 $mol/1( 0i capacitatea latent de fi2are a acest$ia &*alori normale 5:62F4 $mol/1(.
A*+nd n *edere frec*en,a nalt a anemiei fierodeficitare6 considerm necesar de a incl$de n nomenclator$l indicilor ioc!imici n mod
oligatori$ determinarea con,in$t$l$i fier$l$i seric la to,i pacien,ii6 ceea ce ar permite de a diagnostica deficit$l de fier n stadi$l latent al
deficit$l$i acest$i microelement. Con,in$t$l mic0orat al fier$l$i seric ar aten,iona medic$l s efect$e#e in*estiga,ii s$plimentare pentr$ a depista
ca$#a deficit$l$i de fier 0i s ntreprind la timp ms$ri terape$tice n scop$l *indecrii pacient$l$i.
/ste deoseit de important colectarea corect a s+ngel$i pentr$ determinarea fier$l$i seric. "n prim$l r+nd6 tre$ie folosite epr$ete pregtite n
mod special n laorator$l de ioc!imie. n ca# contrar6 epr$etele splate c$ ap distilat oi0n$it con,in $rme de fier ce ma?orea# con,in$t$l
fier$l$i seric. n al doilea r+nd6 olna*$l6 la care se *a e2amina fier$l seric6 n$ tre$ie cel p$,in 5 #ile s primeasc preparate de fier. )ac6 tot$0i
se *a colecta s+nge pe fond de administrare a preparatelor de fier6 con,in$t$l fier$l$i seric *a fi ridicat. Aceast eroare este $na din cele mai
frec*ente. )eseori diagnostic$l de anemie fierodeficitar este respins din ca$#a con,in$t$l$i normal al fier$l$i seric determinat pe fond de
tratament c$ medicamente ce con,in fier.
Anali#a general a s+ngel$i 0i determinarea fier$l$i seric confirm diagnostic$l de anemie fierodeficitar6 dar n$ caracteri#ea# re#er*ele de fier
n organism 0i n$ permit de a diagnostica precoce deficit$l prelatent de fier. n acest scop se st$dia# procent$l siderola0tilor &eritrocariocite c$
gran$le de fier( n md$*a oaselor6 concentra,ia feritinei n ser6 se efect$ea# proa c$ )esferal. Dimitele normale n md$*a oaselor constit$ie 25
G4:;6 siderocitele - p+n la 1:;. n ca#$rile de deple,ie a depo#itelor de fier n ,es$t$ri ace0ti indici se mic0orea#.
3roa c$ )esferal const n aceea c )esferal$l selecti* elimin ionii de fier n$mai din Cdepo#it n form de feritin 0i !emosiderinC. @rina
om$l$i sntos con,ine :6:4-:63 mg de fier. )$p administrarea a 5:: mg de )esferal n 24 de ore c$ $rina n mod normal se elimin :66-163 mg
de fier6 iar n ca# de deficit de fier n ,es$t$ri se elimin c$ m$lt mai p$,in fier &p+n la :62 mg(.
)espre importan,a determinrii ni*el$l$i de feritin n ser de?a s-a men,ionat mai s$s.
3lan$l in*estiga,iilor de laorator ale pacient$l$i c$ anemie fierodeficitar incl$de 0i testarea la !emoragie oc$lt din tract$l digesti* &proa
>reg!ersen(. )e men,ionat c aceast pro depistea# !emoragiile oc$lte at$nci c+nd se pierd #ilnic 15-2: ml de s+nge. Cea mai e2act metod
de determinare a !emora

anomalii ale *aselor placentare(. 7ol$m$l de s+nge la $n no$-nsc$t constit$ie apro2imati* 25: ml 0i orice pierdere c+t de mic de s+nge poate
a*ea ca $rmare mic0orarea con,in$t$l$i !emogloinei.
< aten,ie deoseit n pri*in,a risc$l$i de anemi#are necesit copiii nsc$,i premat$ri6 la care anemia fierodeficitar se de#*olt n 1::; din
ca#$ri6 deoarece re#er*ele de fier la moment$l na0terii la ei constit$ie circa 2:: mg. Cele 3:: mg de fier la copiii nsc$,i n termen se ac$m$lea#
n $ltimele 2-3 l$ni ale gra*idit,ii. /ste clar de ce organism$l copiilor nsc$,i premat$ri la moment$l na0terii con,ine mai p$,in fier. Anemia la
ace0ti copii se depistea# de?a la a do$a l$n de *ia,.
*.
)iagnostic diferen,ial. Anemia fierodeficitar cel mai frec*ent tre$ie diferen,iat de alte anemii6 care la fel se caracteri#ea# prin !ipocromia eri-
trocitelor - maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 talasemie6 anemii sideroacrestice6 anemii din olile cronice.
Da pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se de#*olt deficit$l de fier ca$#at de !emogloin$rie. /ritrocitele s$nt !ipocrome 0i fier$l seric
este sc#$t6 iar n perioada cri#elor !emolitice cre0te temporar. 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se deosee0te de anemia fierodeficitar prin semne
de !emoli# intra*asc$lar &ilir$inemie indirect6 !emogloinemie6 !emogloin$rie6 !emosiderin$rie6 re-tic$locito#(6 test$l 4am 0i proa c$
#a!aro# po#iti*e.
"n ca#$rile de talasemie eritrocitele s$nt !ipocrome 0i la ma?oritatea din ele pe f$ndal$l !ipocromiei n centr$ se oser* $n p$nct
!emogloini#at6 din care ca$# eritrocitele date a$ fost n$mite Ceritrocite de tras n ,intC. Con,in$t$l fier$l$i seric6 spre deoseire de anemia
fierodeficitar6 este ma?orat. Concomitent se depistea# 0i sindrom$l de !emoli#. n diagnostic$l diferen,ial este important 0i electrofore#a
!emogloinei6 care confirm diagnostic$l de talasemie 0i identific *arianta ei.
n anemiile sideroacrestice ereditare ori do+ndite ionii de fier n$ se $tili#ea# &acresia(. /i se dep$n n ,es$t$ri 0i organe &ficat6 pancreas etc.( c$
de#*oltarea !emosidero#ei sec$ndare. /ritrocitele la pacien,ii c$ anemii sideroacrestice s$nt !ipocromeH de0i con,in$t$l fier$l$i seric este
ma?orat6 n md$*a oaselor cre0te procent$l siderola0tilor ce confirm ac$m$larea fier$l$i n ,es$t$ri.
Anemiile din olile cronice determinate de redistri$irea fier$l$i n organism se de#*olt la pacien,ii c$ procese infec,ioase ac$te sa$ mai
frec*ent cronice &sepsis6 t$erc$lo#6 osteomielit6 aces p$lmonar6 ron0iecta#ie6 empiem ple$ral6 peritonit6 endocardit septic etc(6 c+nd are
loc acti*i#area sistem$l$i macrofagal6 care prin di*erse mecanisme contri$ie la dep$nerea fier$l$i n ,es$t$ri s$ form de feritin 0i
!emosiderin6 lipsind astfel eritropoie#a de ioni de fier n cantitate s$ficient. 3rin $rmare6 la ace0ti pacien,i n$ are loc mic0orarea con,in$t$l$i
fier$l$i n organism6 ceea ce se confirm prin ma?orarea ni*el$l$i de feritin n ser. /ritrocitele s$nt !ipocrome &rar normocrome(. Con,in$t$l
fier$l$i seric este normal sa$ sc#$t moderat. )epistarea anemiei !ipocrome pe f$ndal$l normal al feritinei 0i fier$l$i seric asociat c$ $n proces
infec,ios din cele en$merate mai s$s permite de a considera anemia ca $rmare a redistri$irii fier$l$i n organism 0i de a o diferen,ia de anemia
fierodeficitar.
+.
.ratament
)in prod$sele alimentare #ilnic se asoare p+n la 2 mg de fier. )ar aceasta n$ nseamn c pacient$l n$ tre$ie s foloseasc prod$se
alimentare ogate n fier. Cel mai m$lt fier con,in prod$sele din carne. E$ se recomand de a folosi carne cr$d6 dat fiind fapt$l c fier$l este
termostail 0i n$ se alterea# n timp$l prel$crrii termice a prod$selor alimentare. )in aceast ca$# este as$rd de a recomanda ficat cr$d6 care
nefiind prel$crat termic poate ser*i ca s$rs de mo-lipsire de salmonelo#6 !elmintia#. 'ai m$lt dec+t at+t6 este do*edit c fier$l n ficat e2ist
preponderent n form de !emosiderin6 din care se asoare m$lt mai p$,in dec+t din carne. Ar$ctele 0i leg$mele con,in p$,in fier. 5$c$rile s$nt
de asemenea srace n fier6 dar folosirea lor este ra,ional6 deoarece con,in acid ascoric6 care spore0te asor,ia fier$l$i.
Anemia fierodeficitar se de#*olt lent c$ adaptarea organism$l$i la con,in$t$l ?os al !emogloinei 0i n$ necesit tratament de $rgen, c$
incl$derea transf$#iilor de mas eritrocitar6 care pre#int pericol de transmitere a !epatitei *irale6 5")A6 l$es$l$i6 citomegalo*ir$s$rilor.
Considerm c este lipsit de sens % CDa ce con,in$t de !emogloina tre$ie efect$at transf$#ia de mas eritrocitarIC. Bsp$ns$l corect este%
noi n$ tratm con,in$t$l !emogloinei6 dar pacient$l. )ac olna*$l de anemie fierodeficitar n$ este n stare de precom sa$ com anemic6
at$nci nici !emogloina 3: g/l n$ este indica,ie pentr$ !emo-transf$#ie6 deoarece el se *a *indeca c$ preparate de fier pe cale oral. n ca#$l
necesit,ii $nei inter*en,ii c!ir$rgicale de $rgen, con,in$t$l ?os al !emogloinei desig$r *a fi o indica,ie pentr$ transf$#ia de mas eritrocitar.
@nica metod eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor ce con,in fier. 3rioritate are fieroterapia pe cale
oral c$ folosirea preparatelor fier$l$i i*alent6 care se asoare ine n tract$l gastroin-testinal. )in ele se poate asori fier de 15-2: ori mai
m$lt dec+t din prod$sele alimentare. Con,in fier i*alent s$lfat$l de fier6 .ardiferon$l6 Aerograd$met$l6 5orifer$l6 4emofer$l6 gl$conat$l de fier6
f$marat$l de fier6 .otema 0i altele. /le se prescri$ c+te 1 pastil de 2 ori pe #i c$ 3:-4: min$te p+n la mas 0i tre$ie l$ate c$ o ?$mtate de
pa!ar de ap. E$ se recomand c$ ceai6 lapte sa$ cafea6 deoarece acestea in!i asor,ia fier$l$i. E$ se recomand6 de asemenea6 de a
administra preparatele de fier pe cale oral mpre$n c$ $nele medicamente6 care dereglea# asor,ia fier$l$i n intestin &tetraciclinele6
preparatele de calci$6 De*omicetina6 antacidele(. )ac preparatele de fier folosite nainte de mas pro*oac gre,$ri6 *om6 d$reri n epigastr$6
at$nci ele pot fi administrate la o or d$p mas sa$ n cel mai r$ ca# n timp$l mesei. n aceste ca#$ri se asoare mai p$,in fier6 dar n$ este
nimic ie0it din com$n6 deoarece tratament$l anemiei fierodeficitare n$ are caracter de $rgen,.
)ac lipsesc medicamentele s$s-n$mite se pot folosi Aerrople2$l &3 pastile de 3 ori pe #i(6 Conferon$l &2 pastile de 2 ori pe #i(6 Aerrocal$l &2
pastile de 3 ori pe #i(.
E$ este ra,ional de a administra concomitent *itaminele gr$pei CBC6 incl$si* 0i *itamina B126 care n-a$ p$nct de aplicare n tratament$l anemiei
fierodeficitare.
)e asemenea6 n$ este ra,ional de a prod$ce 0i a folosi preparate antianemice ce con,in fier6 magne#i$6 c$pr$6 *itamina B66 *itamina B2 etc6
prec$m c ele asig$r $n tratament antianemic comple2. Astfel de tratament este as$rd6 deoarece este n mod asol$t do*edit c a?$t n$mai
element$l al cr$i deficit a ca$#at anemia respecti*. )e e2empl$6 pentr$ anemia fierodeficitar este necesar n$mai fier$l 0i acid$l ascoric6 care
intensific asor,ia fier$l$i6 de0i preparatele p$re de fier asig$r eficacitate nalt 0i fr acid$l ascoric. Best$l ingredientelor en$merate mai
s$s s$nt de prisos6 totodat incl$derea lor n componen,a preparat$l$i ma?orea# cost$l. 'ai m$lt dec+t at+t6 medic$l care administrea# astfel de
preparate n$ poate aprecia forma concret de anemie 0i care ingredient a asig$rat eficacitate6 fiind lipsit de arg$mente pentr$ elaorarea tacticii
definiti*e de tratament n scop$l *indecrii pacient$l$i 0i profila2iei recidi*elor anemiei.
E$ recomandm preparate de fier n caps$le &Aeni$ls6 Banferon etc.(6 deoarece eficacitatea lor este red$s. 5-a do*edit c6 caps$la acestor
preparate se di#ol* tardi* 0i ionii de fier se elierea# n compartiment$l intestin$l$i s$,ire6 $nde asor,ia fier$l$i este considerail dimin$at.
.ratament$l se prel$nge0te p+n la normali#area con,in$t$l$i !emogloinei 0i nc o l$n - do$ d$p aceasta pentr$ sat$rarea ,es$t$rilor
organism$l$i c$ fier. )$rata tratament$l$i de oicei constit$ie 2-3 l$ni 0i mai m$lt. Cel mai precis d$rata tratament$l$i poate fi determinat de
normali#area con,in$t$l$i feritinei. A0adar6 preparatele c$ fier tre$ie administrate p+n la normali#area indicilor feritinei6 folosi,i ca criteri$ de
a# n restailirea re#er*elor de fier n organism. Aceast perioad constit$ie n $nele ca#$ri 4-6 l$ni d$p normali#area !emogloinei.
/ficacitatea clinico-!ematologic se oser* peste 3-4 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i6 fapt despre care tre$ie s 0tie pacien,ii. Criteriile
de eficacitate s$nt $rmtoarele%
- retic$locito#a la a 7-a - a 1:-a #i6 ns ea n$ este a0a de strict 0i pron$n,at ca n anemia B-2-deficitarH retic$locito#a de oicei este
mai nalt la pacien,ii c$ grad mare de anemi#areH
- ma?orarea con,in$t$l$i !emogloinei ncep+nd c$ a treia sptm+nH
- dispari,ia simptomelor de sideropenie &de oicei peste 2-3 sptm+ni(H
- apari,ia eritrocitelor sat$rate c$ !emogloina 0i de dimensi$ni oi0n$ite &eritrocite normocrome 0i normocitare(6 de r+nd c$ circ$la,ia
nc 0i a celor !i-pocrome microcitare formate p+n la administrarea tratament$l$i6 deoarece n eritrocite !em$l n$ se sinteti#ea#.
)e men,ionat6 c ma?oritatea olna*ilor cel mai ine s$port 5orifer$l6 din care6 datorit $nei te!nologii speciale6 fier$l se elimin treptat 0i
prolongat6 asig$r+nd 0i o eficacitate mai nalt comparati* c$ alte preparate. 5orifer$l con,ine 0i acid ascoric6 acesta fiind cel mai important
promotor al asor,iei fier$l$i. /2perien,a ac$m$lat n clinica noastr ne con*inge c 5orifer$l6 n pre#ent6 este $n$l dintre cele mai eficace
preparate pentr$ tratament$l 0i profila2ia anemiei fierodeficitare.
"n ca# de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparat$l Aer-r$m-De16 c+te 2 ml pentr$ administrare intram$sc$lar 0i c+te 5 ml
pentr$ in?ec,ii intra*enoase. "n total se recomand 15 in?ec,ii efect$ate #ilnic sa$ peste o #i. 3entr$ administrarea parenteral e2ist 0i alte
preparate &-ectofer6 "mferon 0.a.(.
)e?a s-a men,ionat c fieroterapia pe cale oral n$ pro*oac complica,ii serioase6 c$ e2cep,ia ars$rilor 0i d$rerilor epigastrice6 *omei6 crampelor
adominale6 constipa,iei ori diareii.
3reparatele de fier administrate n do# mare la o pri# pot prod$ce o into2icare ac$t. "n 5.@.A. an$al se nregistrea# 2 ::: de ca#$ri de otr*ire
c$ preparate de fier c$ deces$l apro2imati* a 12 persoane. Cel mai frec*ent se otr*esc copiii p+n la 5 ani6 preponderent cei de *+rsta de la 1
p+n la 2 ani. Copiii6 gsind medicamentele6 le folosesc ca omoane. Da ad$l,i otr*irile a$ loc ca $rmare a administrrii $nei do#e mari de
preparate c$ inten,ie s$icidal. 3entr$ otr*ire ac$t c$ ioni de fier la $n ad$lt e necesar do#a de 2::-25: mg/1g6 ceea ce constit$ie 14 g de fier
&234 talete de s$lfat de fier(. 3entr$ $n copil de 2 ani otr*irea ac$t apare d$p 3 g de fier &5: talete de s$lfat de fier(. Aier$l n do# mare
afectea# se*er m$coasa tract$l$i digesti* p+n la necro#area cel$lelor epi-teliale6 din care ca$# se pierde mecanism$l de reglare a asor,iei
fier$l$i la ni*el$l peretel$i intestinal. "n circ$la,ia sang*in ptr$nde o cantitate mare de ioni de fier6 care nefiind con?$ga,i de transferin
pro*oac pne$monit6 ins$ficien, !epatic ac$t6 t$l$rri cardio*asc$lare6 ne$rologice.
3rima manifestare a into2ica,iei este *oma6 $rmat de !emateme#6 melen6 !ipotensi$ne6 ta!ipnee6 ciano#. )$p c+te*a ore se instalea# coma
ce poate de*eni ire*ersiil.
.ratament$l const n efect$area splat$rilor stomac$l$i6 administrarea p$rgati*elor pentr$ nlt$rarea ma2imal a fier$l$i din t$$l digesti*6
mic0or+nd n a0a fel asor,ia fier$l$i. @lterior6 prin sond n stomac se introd$ce o sol$,ie c$ 3-5-1: g de )esferal n 5:-1:: ml ap distilat6
agent c!elant acti* al fier$l$i. Concomitent )esferal$l se administrea# intram$sc$lar n do#a ini,ial de 1 g6 apoi se in?ectea# c+te :65 g la 4-9
ore 0i $lterior c+te :65 g la 12 ore n f$nc,ie de starea clinic.
)esferal$l poate fi administrat 0i intra*enos n do#e ma2ime de 15 mg/1g corp 0i pe or6 pentr$ a e*ita !ipotensi$nea pe care o poate ind$ce
medicament$l.
,.
Ca$#ele deficit$l$i de fier "a copii
". "ns$ficien,a re#er*elor de fier constit$ite prenatal
- premat$ritate
- gemelaritate
- caren,a de fier prof$nd 0i de l$ng d$rat la mam
- m$ltiparitate c$ inter*al$l dintre sarcini mai mic de 2 ani
- transf$#ie feto-matern 0i feto-placentar
- transf$#ie feto-fetal de la ft$l donator
- melen intra$terin
- dereglarea circ$la,iei placentare6 ins$ficien, placentar &gesto#e6 patologii somatice 0i infec,ioase etc.(
"". 3erioada intranatal
- !emoragii intranatale ca re#$ltat al anomaliilor de de#*oltare a placentei 0i *aselor cordon$l$i6 al decolrii placentei 0i al placentei
pre*ia
- !emoragii intranatale ca re#$ltat al tra$matism$l$i la na0tere
- na0tere prin opera,ie ce#arian
- ligat$ra precoce a cordon$l$i omilical
""". 3erioada neonatal
- cerin,e fi#iologice n fier ca$#ate de cre0terea rapid a *ol$m$l$i de s+nge 0i a
masei corp$l$i la copiii de *+rst p+n la $n an care dep0esc posiilit,ile de asor,ie a fier$l$i
- alimenta,ie artificial6 ndeosei c$ lapte de *ac care con,ine p$,in fier 0i pro-
*oac enteropatie e2s$dati* c$ dereglarea asor,iei 0i pierderi de s+nge intestinale
- di*ersificare tardi* 0i/sa$ incorect6 predominant c$ prod$se lactofainoase
"7. 7+rsta pre0colar 0i preadolescent
- alimentare preponderent c$ lactate 0i prod$se *egetale
- s+ngerri cronice &*e#i mai ?os(
- dereglarea asor,iei fier$l$i &*e#i mai ?os(
7. 3erioada de adolescen,
- necesar$l sporit de fier ca$#at de cre0terea accelerat
- pierderile menstr$ale la fete
- aport$l e2ogen ins$ficient de fier
7". 3ierderi cresc$te de fier
&pot fi depistate ncep+nd c$ perioada neonatal(
1. 5+ngerri gastrointestinale
- *arice esofagiene
- !ernie !iatal
- $lcer gastric 0i d$odenal
- gastrit ero#i*6 medicamentoas &aspirina6 remediile antiinflamatoare nestero-
idiene(
-t$mori ale intestin$l$i s$,ire &limfom malign6 leiomiom6 polipi adenomato0i(
- di*ertic$lo#a intestin$l$i s$,ire 0i a intestin$l$i gros
- di*ertic$l$l 'ec1el
- oala Cro!n
- colita $lceroas
- *ermino#a intestinal
- telangiecta#ie ereditar &oala Bend$-<sler( 0i alte *asopatii
- endometrio#a intestinal
2. 5+ngerri na#ale &epista2is rec$rent(
3. 5+ngerri p$lmonare &!emosidero#a p$lmonar6 sindrom$l >oodpast$re(
4. 5+ngerri renale &sindroame !emat$rice rec$rente(
5. Becoltri de s+nge repetate 0i a$ndente
6. 4emogloin$rie
7. .$l$rri de !emosta#
9. 3ierderi menstr$ale a$ndente la adolescente

contin$are
7"". )ereglarea asor,iei fier$l$i
- re#ec,ia stomac$l$i
- re#ec,ia *ast a segment$l$i pro2imal al intestin$l$i s$,ire
- enterita cronic
- sindrom$l de malasor,ie
- !ipo-atransferinemia
Anemia fierodeficitar la copii
Anemia fierodeficitar pre#int $na din cele mai rsp+ndite patologii n pediatrie c$ consecin,e serioase pentr$ sntatea copil$l$i. "nciden,a cea
mai mare de deficit de fier apar,ine copil$l$i mic 0i adolescen,ilor. )eoseit de frec*ent anemia fierodeficitar se de#*olt de la *+rsta de 6 l$ni
p+n la 3 ani6 a*+nd o frec*en, de 5:;. A do$a perioad pentr$ care este caracteristic deficit$l de fier c$ o inciden, de 1765; se refer la *+rsta
de la 11 ani p+n la 19 ani6 c+nd de*ine preponderent afectarea se2$l$i feminin. Amele gr$pe se caracteri#ea# prin cerin,e sporite n fier
ca$#ate de cre0terea rapid a masei corp$l$i 0i ma?orarea masei de eritrocite.
Da *+rsta pre0colar 0i preadolescent stat$s$l de fier se ameliorea#. Con,in$t$l !emogloinei treptat cre0te. ns depo#it$l de fier estimat prin
ni*el$l feritinei de reg$l rm+ne mic0orat 0i n aceast perioad a *ie,ii.
/tiologic Aactorii etiologici ai deficit$l$i de fier difer n f$nc,ie de *+rsta copil$l$i. n diferite perioade ale *ie,ii pot fi e*iden,iate ca$#e care
ntr-o ms$r mai mare a$ atri$,ie la de#*oltarea deficit$l$i de fier. )in aceste considerente ca$#ele deficit$l$i de fier tre$ie sistemati#ate n
conformitate c$ perioadele *ie,ii copil$l$i.
Copil$l no$-nsc$t n termen are o re#er* de fier de circa 25:-3:: mg. Aproape toat aceast cantitate de fier &2::-25: mg( este ac$m$lat n
perioada intra$terin6 fier$l fiind transportat acti* transplacentar de la mam la ft c$ predominan, n $ltimele 3 l$ni de sarcin. Best$l fier$l$i6
apro2imati* 5: mg6
.ratament.
.ratament$l anemiei fierodeficitare la pacien,ii de toate *+rstele are scop$l de a normali#a con,in$t$l !emogloinei 0i de a crea re#er*e de fier n
,es$t$rile organism$l$i.
n tratament$l anemiei la no$-nsc$,ii premat$ri a fost folosit c$ eficacitate 0i eritropoietina recominant $man &/pre2 de la firma "ansen
5ilag(. 4emo-transf$#iile a$ fost necesare la 1165; din copiii care a$ primit /pre26 pe c+nd n gr$pa de control !emotransf$#ii a$ necesitat
4361; din copii.
)e la preparatele de fier lic!ide se pot nnegri din,ii. Acest efect ad*ers poate fi minimali#at prin administrarea sol$,iei c$ pict$ra care tre$ie s
nimereasc n partea posterioar &la rdcin( a limii.
Copiii n *+rst de la 3 ani p+n la 9 ani tolerea# ine Aerrople2$l - c+te 1 pastil de 2 ori/#i6 do#a fier$l$i ntr-o pastil fiind mai mic dec+t n
celelalte preparate 0i coresp$nde copiilor de aceast *+rst.
)$p *+rsta de 9 ani se administrea# preparate indicate pentr$ ad$l,i 0i n aceea0i do# &c+te 1 pastil de 2 ori/#i(. /2perien,a ac$m$lat n
clinica noastr ne permite s men,ionm c din preparatele de fier folosite n practica medical la etapa act$al cel mai ine este s$portat 0i
asig$r o eficacitate nalt 0i mai rapid 5orifer$l. /l tre$ie administrat c+te 1 pastil diminea,a 0i seara - c$ 3:-4: min p+n la mas6 c$
?$mtate de pa!ar &1:: ml( de ap &n$ mineral( sa$ s$c. E$ se recomand de a folosi n loc de ap ceai6 cafea6 lapte din ca$#a in!irii de
asor,ie a fier$l$i.
)$rata tratament$l$i *aria# de la 2 p+n la 4-6 l$ni 0i depinde de se*eritatea anemiei la ncep$t$l tratament$l$i. )e reg$l6 tratament$l se
prel$nge0te p+n la normali#area con,in$t$l$i !emogloinei 0i nc o l$n d$p aceasta n scop$l crerii depo#it$l$i de fier necesar n ,es$t$rile
organism$l$i. )$p acest tratament la adolescente6 a*+nd n *edere pre#en,a factor$l$i de pierderi menstr$ale6 tre$ie s se efect$e#e profila2ia
recidi*ei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier &acela0i 5orifer( c+te 1 pastil de 2 ori n sptm+n pe parc$rs$l ntregii
perioade de adolescen,.
.ratament$l de men,inere c$ preparate de fier se recomand la toate *+rstele copil$l$i n ca#$rile c+nd n$ poate fi lic!idat ca$#a de#*oltrii
deficit$l$i de fier.
Da copii se folosesc acelea0i principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca 0i la ad$l,i. "n prim$l r+nd6 e necesar de a con0tienti#a6 c
dieta n tratament$l anemiei fierodeficitare at+t la copii c+t 0i la persoanele n *+rst are o importan, red$s. Anemia fierodeficitar n$ poate fi
*indecat c$ prod$se alimentare6 deoarece este ine c$nosc$t c din ele n 24 de ore se asor cel m$lt 2 mg de fier. E$ tre$ie de recomandat
carne cr$d din care6 de asemenea6 se *or asimila doar 2 mg de fier n #i. 'ai m$lt dec+t at+t s-a do*edit c fier$l este termostail 0i niciodat n$
este ra,ional de a folosi came cr$d care pre#int pericol de in*a#ii !elmintice 0i infec,ii salmonelo#ice. Copiii n *+rst p+n la $n an se
alimentea# preponderent c$ lactate care con,in p$,in fier 0i n$ pot acoperi necesit,ile n fier n aceast perioad de cre0tere accelerat a masei
corp$l$i.
5e s$praaprecia# $tili#area fr$ctelor 0i s$c$rilor6 ns ele s$nt srace n fier. @tili#area lor poate fi arg$mentat prin con,in$t$l sporit al acid$l$i
ascoric6 care intensific asor,ia fier$l$i din prod$sele alimentare6 dar cantitatea de fier asorit 0i n acest ca# n$ *a dep0i 2 mg n 24 de ore.
A0adar6 dieta calitati* pentr$ *+rsta respecti* a copil$l$i *a lic!ida n$mai factor$l n$tri,ional care n asociere c$ alte ca$#e contri$ie la
de#*oltarea deficit$l$i de fier6 dar n$ *a *indeca pacient$l c$ anemie fierodeficitar.
Anemia fierodeficitar6 d$p c$m am men,ionat6 0i la copii se de#*olt lent6 c$ adaptarea organism$l$i la con,in$t$l ?os al !emogloinei6 0i n$
necesit tratament de $rgen, c$ incl$derea transf$#iilor de mas eritrocitar6 care pre#inf pericol de transmitere a !epatitei *irale6 5")A6
l$es$l$i6 citomegalo*ir$0ilor etc.
/ste do*edit c n ca#$rile de anemii c$ e*ol$,ie cronic n eritrocite cre0te cantitatea de 263-difosfoglicerat ce contri$ie la mic0orarea afinit,ii
!emogloinei pentr$ o2igen 0i ca $rmare spore0te eliminarea o2igen$l$i din eritrocite la ni*el$l ,es$t$rilor. n afar de aceasta6 n ca# de anemie6
!ematocrit$l este mai mic 0i $0$rea# circ$la,ia eritrocitelor prin capilare6 $nde are loc sc!im$l de ga#e. Accelera,ia circ$la,iei sang*ine
&ta!icardia(6 de asemenea6 compensea# asig$rarea ,es$t$rilor c$ o2igen. 3rin aceste mecanisme de compensare6 organism$l6 a*+nd $n n$mr mai
mic de eritrocite6 0i asig$r cerin,ele sale n o2igen.
)ac copil$l c$ anemie fierodeficitar n$ este n stare de precom sa$ de com anemic6 at$nci nici con,in$t$l !emogloinei de 3: g/l n$ este o
indica,ie pentr$ !emotransf$#ie6 deoarece el se *a *indeca c$ preparate de fier. Eoi n$ tratm con,in$t$l !emogloinei6 dar pacient$l. E$mai n
ca#$rile de necesitate a $nei inter*en,ii c!ir$rgicale de $rgen, con,in$t$l ?os al !emogloinei *a fi indica,ie pentr$ !emotransf$#ie.
'etoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care con,in fier i*alent. )in ele se poate asori
de 15-2: de ori mai m$lt fier dec+t din prod$sele alimentare. .ratament$l tre$ie efect$at c$ preparate administrate pe cale oral. Aier$l cel mai
ine se asoare fiind administrat pe stomac$l gol. )o#a #ilnic se recomand s fie mpr,it n 2 pri#e. "ntoleran,a la copii a preparatelor de fier
se nt+lne0te foarte rar. )ac preparatele de fier s$nt s$portate r+$6 do#a se red$ce ori se administrea# n timp$l mesei6 . amelior+nd$-se astfel
toleran,a.
Aieroterapia per oral n$ este nso,it de complica,ii6 c$ e2cep,ia intoleran,ei6 care pro*oac la $nii olna*i grea,6 *om. Aiind prescrise gre0it
&c+nd deficit$l de fier n organism n$ se atest(6 preparatele de fier s$nt asorite n ms$r limitat 0i n$ pro*oac s$prado#are c!iar 0i la
administrarea ndel$ngat6 fapt ine*itail la folosirea intra*enoas sa$ intram$sc$lar a acestora. Calea parenteral de fieroterapie n$ este
ra,ional6 deoarece eficacitatea tratament$l$i n$ este nici mai nalt 0i nici mai rapid. "n afar de aceasta folosirea intram$sc$lar ori
intra*enoas a preparatelor de fier deseori pro*oac reac,ii alergice6 n $nele ca#$ri 0oc. "n loc$rile in?ec,iilor intram$sc$lare timp ndel$ngat se
pstrea# infiltrate. A$ fost p$licate ca#$ri de de#*oltare a sarcom$l$i n aceste loc$ri. n pre#ent la fieroterapia parenteral se rec$rge e2trem de
rar. 3oate fi arg$mentat o sing$r indica,ie pentr$ administrarea parenteral a preparatelor de fier. /ste *ora de ca#$rile de malasor,ie care
s$nt e2cep,ionale. Considerm ca indica,iile preparatelor de fier parenteral tre$ie s fie determinate de !ematolog.
A0adar6 fieroterapia este $nic$l tratament eficace6 calea de elec,i$ne folosit fiind cea oral.
n pre#ent e2ist m$lte medicamente care con,in fier i*alent - 5orifer6 4emofer6 s$lfat de fier6 .ardiferon6 Aerrople26 Aerrograd$met6 .otema
etc.
)o#a c$rati* pentr$ copii este de 5 mg/1g/#i6 ns ea poate *aria de la 3 p+n la 6 mg/1g/#i. 3entr$ copiii no$-nsc$,i 0i pentr$ cei p+n la *+rsta
de 3 ani se folosesc preparate de fier lic!ide &4emofer6 .otema6 Banferon(6 deoarece ele pot fi corect do#ate 0i $0or tolerate de copii. n
instr$c,i$nile acestor preparate este indicat cantitatea de fier i*alent ntr-$n ml. /ste c$nosc$t n$mr$l de pict$ri n 1 ml 0i con,in$t$l fier$l$i
ntr-o pict$r. )e e2empl$6 1 ml de 4emofer con,ine 44 mg fier i*alent. E$mr$l de pict$ri n 1 ml este 3:. A0adar6 o pict$r con,ine 165 mg
fier i*alent. C$nosc+nd masa corp$l$i copil$l$i6 determinm do#a n #i6 apoi calc$lm c+te pict$ri de preparat s$nt necesare pentr$ a acoperi
do#a #ilnic. Da fel se do#ea# 0i celelalte preparate de fier lic!id.
3rofila2ie.
3rofila2ia deficit$l$i de fier tre$ie efect$at la toate etapele de de#*oltare a copil$l$i n conformitate c$ factorii de risc de apari,ie a deficit$l$i
de fier n fiecare perioad a *ie,ii. n perioada prenatal $na din cele mai frec*ente ca$#e de deficit de fier este deficit$l de fier la mam.
3rofila2ia anemiei fierodeficitare la gra*ide pre*ine 0i de#*oltarea deficit$l$i de fier la *iitor$l copil. Be#er*ele de fier la $n no$-nsc$t pot fi
optimi#ate prin asig$rarea s$ficient a con,in$t$l$i fier$l$i la mam n timp$l sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot parc$rs$l
sarcinii6 ncep+nd c$ sptm+na a 12-a6 a preparatelor de fier n do# c$rati*. < infl$en, po#iti* n pre*enirea deficit$l$i de fier la gra*ide6
respecti* 0i la ft6 are mic0orarea n$mr$l$i de gra*idit,i 0i ma?orarea inter*al$l$i dintre gra*idit,i p+n la 265-3 ani.
Da ins$ficien,a re#er*elor de fier prenatal premat$ritatea6 gemelaritatea6 transf$#iile feto-materne6 feto-placentare6 feto-fetale de la ft$l donator6
melena intra$terin. Eo$-nsc$,ii n aceste ca#$ri *or pre#enta o gr$p de risc de anemi-#are 0i *or necesita profila2ia deficit$l$i de fier.
"n perioada intranatal pot a*ea loc !emoragii intranatale ca re#$ltat al anomaliilor de de#*oltare a placentei6 al decolrii placentei6 !emoragii
intranatale ca$#ate de tra$matism la na0tere6 ligat$ra precoce a cordon$l$i omilical6 na0tere prin opera,ie ce#arian. Digat$ra cordon$l$i
omilical d$p oprirea p$lsa,iei contri$ie la cre0terea Ccapital$l$iC de fier al no$-nsc$t$l$i c$ 4:-5: mg.
)$p c$m a fost men,ionat6 re#er*ele de fier ac$m$late prenatal s$nt s$ficiente pentr$ primele 4-6 l$ni de *ia, ale copil$l$i. )in aceast ca$#
de la *+rsta de 4 l$ni se recomand profila2ia deficit$l$i de fier6 folosind preparate de fier lic!ide n do# de 2 mg/1g/#i p+n la *+rsta de 3 ani.
3rofila2ia deficit$l$i de fier la no$-nsc$,ii premat$ri tre$ie ncep$t de la *+rsta de 2 l$ni n do# c$rati* &5 mg fier la 1g/#i(.
Aortificarea prod$selor finoase c$ fier i*alent contri$ie nesemnificati* la pre*enirea deficit$l$i de fier6 deoarece copiii cons$m p$,ine
prod$se finoase.
3entr$ no$-nsc$,i $na din cele mai $ne metode de profila2ie a deficit$l$i de fier este alimentarea c$ s+n 0i e*itarea alimentrii c$ lapte de *ac.
)e?a a fost men,ionat c fier$l din laptele mamei se asoare mai ine. Astfel6 din laptele mamei se asoare apro2imati* 5:; din fier6 pe c+nd
din laptele de *ac doar 1:; din fier$l total. "n afar de aceasta6 laptele de *ac nemodificat pro*oac enteropatie c$ s+ngerare oc$lt6
contri$ind astfel la apari,ia deficit$l$i de fier. )ac copil$l n$ este alimentat c$ laptele mamei6 at$nci tre$ie de fortificat alimentarea c$ ioni de
fier.
)e men,ionat6 c 0i alimentarea corect a s$gar$l$i d$p *+rsta de 6 l$ni n$ asig$r necesit,ile cresc$te n fier ale organism$l$i6 fapt ce
arg$mentea# profila2ia medicamentoas a deficit$l$i de fier.
Da *+rsta de 3-9 ani profila2ia deficit$l$i de fier se reali#ea# prin alimentare calitati* c$ folosirea prod$selor ogate n fier &carne(.
"n perioada de adolescen, fetele6 ncep+nd c$ apari,ia pierderilor menstr$ale de s+nge6 n $nele ca#$ri a$ndente6 de r+nd c$ alimentarea corect6
tre$ie s primeasc n scop$l profila2iei deficit$l$i de fier preparate de fier &5orifer( c+te 1 pastil de 2 ori pe sptm+n.
3rofila2ia deficit$l$i de fier la copii *a contri$i la red$cerea esen,ial a anemiei fierodeficitare 0i la ad$l,i6 care deseori a?$ng la aceast *+rst
fiind ane-mi#a,i din copilrie.
1-.

< femeie care a de*enit gra*id de?a poate s$feri de anemie fierodeficitar sa$ poate fi c$ deficit de fier6 care se *a manifesta n timp$l sarcinii
prin anemie fierodeficitar ca $rmare a cerin,elor sporite n fier la gra*ide.
3rin $rmare6 pentr$ a rsp$nde la de ce at+t de frec*ent se nt+lne0te anemia fierodeficitar la gra*ide6 tre$ie s ,inem cont de ce este a0a de
rsp+ndit anemia fierodeficitar n nat$r. C$ alte c$*inte6 tre$ie s ,inem cont de etiologia anemiei fierodeficitare6 dat fiind fapt$l c oricare
din ca$#ele deficit$l$i de fier poate a*ea atri$,ie la de#*oltarea anemiei fierodeficitare la gra*ide. C$noa0terea lor ne *a a?$ta la formarea
gr$pelor de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare la gra*ide.
'ai m$lt dec+t at+t6 depistarea $n$i factor etiologic care pro*oac deficit de fier ser*e0te 0i ca $n arg$ment de diagnostic al anemiei
fierodeficitare. Ca$#ele deficit$l$i de fier a$ fost descrise anterior.
Amintim c deficit$l de fier se poate de#*olta n $rmtoarele sit$a,ii%
- con,in$t$l ins$ficient de fier n prod$sele alimentare cons$mateH
- cerin,e cresc$te ale organism$l$i n fier6 care dep0esc posiilit,ile fi#iologice de asor,ie a fier$l$i n tract$l digesti*H
- pierderile sporite ale fier$l$iH
- dereglarea asor,iei fier$l$i.
Da e2aminarea $nei gra*ide c$ anemie fierodeficitar tre$ie s se ia n considerare toate sit$a,iile en$merate pentr$ a concreti#a care factori a$
contri$it la de#*oltarea deficit$l$i de fier.
"ns$ficien,a alimentar a fier$l$i la ad$l,i se de#*olt n ca#$rile de cons$mare timp ndel$ngat preponderent a lactatelor sa$ de respectare a
dietei *egetariene. At+t lactatele6 c+t 0i prod$sele *egetale s$nt srace n fier. Cel mai m$lt fier con,ine carnea6 din care acest microelement se
asoare mai ine. "n sit$a,iile de cri# social-economic c$ $n ni*el sc#$t de *ia, al pop$la,iei factor$l alimentar n mare ms$r contri$ie la
de#*oltarea deficit$l$i de fier6 iar n$mr$l de pacien,i anemi#a,i cre0te considerail. Da e2aminarea gra*idelor tre$ie s se acorde o aten,ie
deoseit caracter$l$i alimentar n$ n$mai n timp$l sarcinii6 dar 0i pe parc$rs$l *ie,ii6 p+n la gra*iditate6 ca factor de risc de de#*oltare a
anemiei fierodeficitare n timp$l sarcinii.
)e#*oltarea anemiei fierodeficitare poate fi ca$#at 0i de cerin,ele sporite ale organism$l$i n fier. Astfel de condi,ii se creea# n perioada de
adolescen,6 ca $rmare a cre0terii accelerate n aceast perioad a *ie,ii6 ce necesit 0i cantit,i mai mari de fier care dep0esc posiilit,ile de
asor,ie a l$i n intestin. 5e anemi#ea# ndeosei fetele. Da ele6 la aceast *+rst apar 0i pierderile de s+nge n timp$l menstr$a,iei c$ care se
pierde 0i fier$l. < parte din fete se alimentea# incorect 0i ins$ficient6 dorind s-0i pstre#e fig$ra. Astfel6 n perioada de adolescen, la
de#*oltarea deficit$l$i de fier se asocia# cre0terea rapid a masei corp$l$i6 pierderile fi#iologice de s+nge &n $nele ca#$ri a$ndente( 0i deseori
factor$l alimentar. A0adar6 deficit$l de fier la persoanele de se2 feminin ncepe s se instale#e la *+rsta de adolescent.
)ac deficit$l de fier la fete instalat la aceast *+rst n$ este lic!idat6 el se pstrea# 0i de*ine pron$n,at de?a n timp$l primei gra*idit,i6 c+nd
necesitatea n fier de asemenea cre0te. 5-a constatat c n perioada gra*idit,ii cerin,ele n fier se ma?orea# n trimestr$l doi p+n la 4 mg n #i6 n
trimestr$l trei - p+n la 6 mg n #i6 dar #ilnic se asor n$mai 2 mg de fier. n timp$l fiecrei sarcini 0i lacta,ii se cons$m 9::-12:: mg de fier. /l
se $tili#ea# n cre0terea $ter$l$i6 de#*oltarea ft$l$i6 placentei6 o parte de fier se pierde c$ !emoragia fi#iologic n timp$l na0terii. 3entr$
restailirea cantit,ii de fier cons$mat n timp$l sarcinii 0i perioadei de lacta,ie s$nt necesari 3-5 ani. 5arcinile repetate6 mai ales cele c$ inter*al
sc$rt ntre ele &mai mic de 3 ani(6 ep$i#ea# la ma2im$m re#er*ele de fier din organism. Ace0ti factori tre$ie l$a,i n seam la determinarea
ca$#ei 0i grad$l$i de risc de de#*oltare a anemiei fierodeficitare la gra*ide.
Cea mai frec*ent ca$# a apari,iei deficit$l$i de fier 0i anemiei fierodeficitare s$nt !emoragiile cronice6 n $rma crora are loc pierderea
eritrocitelor ogate n fier. 5-a stailit ca 2 ml de s+nge con,in 1 mg de fier. 4emoragiile cronice ser*esc drept ca$# de de#*oltare a anemiei
fierodeficitare n circa 75-9:; din ca#$ri. Aactor$l de pierdere a s+ngel$i se nt+lne0te deoseit de des la femei 0i se e2plic n fond prin
pierderile de s+nge n timp$l cicl$l$i menstr$al. Circa 1:-25; din femeile6 care se consider practic sntoase6 n timp$l menstr$a,iei pierd peste
4: mg de fier. Aemeile c$ !emoragii menstr$ale a$ndente pierd circa 1::-5:: ml de s+nge &5:-25: mg fier(. 3e f$ndal$l !emoragiilor
menstr$ale a$ndente necesitatea n fier cre0te p+n la 265-3 mg/#i. < asemenea cantitate de fier n$ poate fi asorit c!iar dac con,in$t$l
acest$ia n !ran este s$ficient6 n 24 de ore se asor p+n la 2 mg de fier6 adic organism$l n$ re$0e0te s-0i complete#e re#er*ele de fier #ilnic
c$ :65-1 mg. n fel$l acesta6 timp de o l$n se *a constata o deficien, de fier de 15-2: mg. ntr-$n an caren,a n fier *a cre0te p+n la 19:-24: mg6
iar n 1: ani - p+n la 169-264 g. Da femeile de *+rst repro-d$cti* !emoragiile menstr$ale oc$p prim$l loc printre s$rsele de !emoragii ce
ca$#ea# anemia fierodeficitar.
Aemeile c$ pierderi menstr$ale a$ndente n ma?oritatea ca#$rilor s$fer de anemie fierodeficitar p+n la de#*oltarea sarcinii sa$ se anemi#ea#
n timp$l gra*idit,ii6 pre#ent+nd gr$pa de risc c$ aprof$ndarea deficit$l$i de fier 0i instalarea pe parc$rs$l sarcinii a anemiei fierodeficitare.
3e al doilea loc se deplasea# !emoragiile gastrointestinale. Ca s$rse de !emoragii cronice din sistem$l digesti* pot fi n$mite !ernia !iatal6
*aricele esofagiene6 gastrita !emoragic6 $lcer$l stomacal 0i d$odenal6 polipo#a6 leio-miom$l tract$l$i digesti*6 maladia Cro!n6 di*ertic$lo#a6
di*ertic$l$l 'ec1el6 colita $lceroas6 cancer$l t$$l$i digesti*6 !emoroi#ii6 *ermino#a intestinal6 telangiecta#ia ereditar &oala Bend$-<sler(6
dereglrile !emosta#ei primare 0i celei sec$ndare.
)e men,ionat6 c s+ngerrile gastrointestinale n ma?oritatea ca#$rilor s$nt oc$lte6 nefiind astfel oser*ate p+n la de#*oltarea anemiei. "ns
pierderea #ilnic c$ masele fecale a 2-3 ling$ri,e de s+nge c$ timp$l isto*esc re#er*ele de fier n organism6 cond$c+nd la de#*oltarea anemiei
fierodeficitare prof$nde.
< parte din gra*ide pot s$feri p+n la gra*iditate de $na din patologiile men,ionate6 care contri$ie la de#*oltarea anemiei fierodeficitare n
timp$l sarcinii6 c+nd se ada$g cerin,ele cresc$te ale organism$l$i n fier.
3ot a*ea ca $rmare $n deficit de fier 0i !emoragiile na#ale repetate. )eficit$l de fier se de#*olt 0i la donatori. Da o donare de s+nge n *ol$m de
45: ml donator$l pierde 225 mg de fier. )e aceea tre$ie de concreti#at dac femeia gra*id la o an$mit etap a *ie,ii n-a fost donator.
@na din ca$#ele mai rare ale deficit$l$i de fier const n dereglarea asor,iei acest$ia din tract$l gastrointestinal. 3roces$l de resor,ie a fier$l$i
se dereglea# n ca# de enterite cronice6 de re#ec,ii ample ale sector$l$i ini,ial al intestin$l$i s$,ire &loc$l de resor,ie a fier$l$i( la re#ec,ia
stomac$l$i d$p metoda Billrot! "".
Bar se nt+lne0te anemia fierodeficitar condi,ionat de dereglarea asor,iei fier$l$i ca $rmare a t$l$rrilor en#imatice n pere,ii tract$l$i
intestinal 0i a red$cerii ereditare sa$ do+ndite a con,in$t$l$i de protein transferinic n organism6 protein care transfer fier$l din pere,ii
tract$l$i intestinal prin s+nge n md$*a oaselor 0i n alte organe 0i ,es$t$ri.
C$noa0terea ca$#elor deficit$l$i de fier are mare importan, practic. Da e2aminarea $nei gra*ide c$ anemie fierodeficitar tre$ie s se ia n
considerare 0i s se determine toate ca$#ele care cond$c la de#*oltarea deficit$l$i de fier.
.ratament$l anemiei fierodeficitare la gra*ide se a#ea# pe principiile generale de tratament al acestei anemii. "n pre#ent este elaorat o terapie
eficient a anemiei fierodeficitare6 care asig$r *indecarea deplin a olna*ilor. /a pre*ede normali#area !emogloinei 0i sat$rarea ,es$t$rilor c$
fier pentr$ completarea re#er*elor acest$ia n organism.
.re$ie s s$liniem de la $n ncep$t6 c folosind n alimenta,ie prod$se ogate n fier &cel mai m$lt fier con,ine carnea(6 n$ *om re$0i s
lic!idm anemia 0i s compensm deficit$l de fier n ,es$t$ri. Aceasta se e2plic prin fapt$l c c!iar 0i n ca# de necesitate de fier n organism6
din prod$sele alimentare6 d$p c$m am men,ionat mai s$s6 se asor #ilnic n$ mai m$lt de 2 mg de fier6 ce n$ acoper cerin,ele cresc$te n fier la
gra*ide &#ilnic c+te 4 mg n trimestr$l doi 0i c+te 6 mg n trimestr$l trei(. )in preparatele medicamentoase care con,in fier i*alent se poate
asori de 15-2: de ori mai m$lt fier dec+t din prod$sele alimentare. /ste ne?$stificat recomandarea de a cons$ma n alimentare ficat6 ntr$c+t
fier$l e2ist n ficat c$ precdere s$ form de !emosiderin6 din care acest element se asoare n cantitate m$lt mai mic dec+t din carne.
3rel$crarea c$linar a ficat$l$i 0i crnii n$ modific fier$l pe care l con,in6 fapt pentr$ care este as$rd de a recomanda gra*idelor ficat sa$ carne
cr$d6 c$ at+t mai m$lt c acesta poate ser*i drept s$rs de in*a#ii !elmintice 0i infec,ii salmonelo#ice.
Aier$l se asoare6 de asemenea6 sla din prod$sele de origine *egetal6 care con,in p$,in fier. Ar$ctele6 diferite s$c$ri 0i alte prod$se *egetale se
recomand n scop$l ameliorrii asor,iei fier$l$i6 deoarece ele con,in acid ascoric care spore0te asimilarea fier$l$i.
'etoda de a# a tratament$l$i anemiei fierodeficitare este prescrip,ia preparatelor de fier. .ratament$l tre$ie efect$at c$ preparate administrate
pe cale oral. "n acest scop la ora act$al se folosesc sr$rile fier$l$i i*alent6 deoarece fier$l din ele se asoare mai ine. Da acestea se refer
Aiers$lfat$l6 Aerograd$-met$l6 4emofer$l6 5orifer$l etc. .oate aceste medicamente se administrea# pe cale oral c$ 3: min - 1 or nainte de
mas pentr$ o mai $n asor,ie a fier$l$i6 n timp$l mesei sa$ d$p mas preparatele en$merate se administrea# n$mai n ca# de toleran,
sla p+n la mas. /le tre$ie primite c$ ap simpl &1:: ml( 0i n$ c$ ceai6 lapte sa$ cafea care in!i asor,ia fier$l$i. E$ se recomand
administrarea acestor preparate c$ acid clor!idric6 deoarece el n$ contri$ie la asimilarea fier$l$i. .oate preparatele en$merate se administrea#
c+te 1 pastil de 2 ori/#i &diminea,a 0i seara(. /le pot fi folosite n toate perioadele de gesta,ie6 deoarece fier$l este $n microelement necesar
pentr$ organism.
/ste nera,ional administrarea paralel a *itaminelor gr$pei CBC6 incl$si* 0i a *itaminei B(26 care s$nt lipsite de efect n ca# de anemie
fierodeficitar.
/ste foarte important de re,in$t6 c efect$l clinico-!ematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptm+ni de tratament. 3rima anali# a s+ngel$i
de control tre$ie efect$at peste o l$n de la ncep$t$l tratament$l$i. Eormali#area con,in$t$l$i !emogloinei poate a*ea loc peste 2-3 l$ni. Da
gra*ide preparatele de fier tre$ie administrate n do# c$rati* &c+te 1 pastil de 2 ori/#i( pe tot parc$rs$l gra*idit,ii 0i timp de 6 l$ni d$p
na0tere.
@n$l dintre cele mai eficace 0i mai ine s$portate preparate de fier conform e2perien,ei noastre este 5orifer$l6 prod$s d$p o te!nologie $nical
care asig$r elierarea treptat &sloJ release( a ionilor de fier din pastila ce determin o ac,i$ne prolongat. Acid$l ascoric con,in$t n 5orifer
ameliorea# asor,ia fier$l$i.
Aieroterapia peroral n$ este nso,it de complica,ii6 c$ e2cep,ia intoleran,ei6 care pro*oac la $nii olna*i grea,6 *om. Aiind prescrise gre0it
&c+nd deficit$l de fier n organism n$ se atest(6 preparatele de fier s$nt asorite n ms$r limitat 0i n$ pro*oac s$prado#area c!iar 0i la
administrarea lor ndel$ngat6 fapt ine*itail la administrarea lor intra*enoas sa$ intram$sc$lar. Afar de aceasta6 la folosirea parenteral a
fier$l$i a$ fost descrise ca#$ri de reac,ii alergice pron$n,ate c$ trecere n 0oc anafilactic. 'ai m$lt dec+t at+t6 eficacitatea lor n$ este nici mai
nalt6 nici mai rapid. )e aceea la fieroterapia parenteral se rec$rge e2trem de rar 0i n$mai n ca#$ri e2cep,ionale. "ndica,iile preparatelor de fier
parenteral tre$ie s fie determinate de !ematolog.
"n tratament$l anemiei fierodeficitare6 incl$si* 0i la gra*ide6 n$ este indicat transf$#ia de mas eritrocitar6 deoarece aceasta asig$r n$mai $n
efect pro*i#ori$ 0i instail. Afar de aceasta6 transf$#ia de mas eritrocitar poate crea pericol$l molipsirii de !epatita B6 C6 5")A 0i alte infec,ii
transmisiile prin transf$#ii. Anemia fierodeficitar se de#*olt treptat 0i organism$l se adaptea# la ea. )in aceste considerente ea n$ necesit
tratament transf$#ional de $rgen,. )e men,ionat6 c noi n$ tratm cifrele !emogloinei6 ci pacient$l. Eecesitatea n !emotransf$#ii poate aprea
n$mai la gra*ide n $ltimele sptm+ni ale sarcinii6 c+nd se depistea# tardi* anemia fierodeficitar gra*. Aplicarea !emotransf$#i-ei c$ oca#ia
anemiei fierodeficitare n alte perioade ale gra*idit,ii se consider o gre0eal de cond$it pentr$ care medic$l tre$ie s fie a*erti#at.
"n scop$l profila2iei anemiei fierodeficitare la gra*ide este important de a depista deficit$l de fier p+n la de#*oltarea anemiei. n acest conte2t
este necesar a c$noa0te c la ncep$t se red$ce con,in$t$l fier$l$i n ,es$t$ri6 fapt ce poate fi confirmat prin in*estigarea ni*el$l$i de feritin n
ser$l sang*in care strict corelea# c$ depo#it$l fier$l$i n organism. )ac la aceast etap n$ se ntreprind ms$ri de pre*enire a aprof$ndrii
deficit$l$i de fier6 $lterior se de#*olt anemia fierodeficitar. < deoseit aten,ie tre$ie acordat gra*idelor din gr$pele de risc de de#*oltare a
anemiei fierodeficitare &pierderi menstr$ale a$ndente6 pre#en,a altor s$rse de !emoragii cronice6 gra*idit,i c$ inter*al mai mic de 265-3 ani ntre
ele6 femeile m$ltipare6 alimentare ins$ficient(. Aceste gra*ide tre$ie e2aminate periodic pentr$ depistarea la timp a deficit$l$i latent de fier 0i
pentr$ prescrierea n scop profilactic a fier$l$i medicamentos. )eoarece deficit$l de fier la gra*ide este foarte frec*ent6 <rgani#a,ia 'ondial a
5nt,ii recomand6 ncep+nd c$ sptm+na a 12-a - a 14-a a gra*idit,ii6 de a indica la toate gra*idele preparate de fier n do# c$rati* &2
pastile/#i( pe tot parc$rs$l sarcinii6 care tre$ie administrate nc 6 l$ni d$p na0tere.
3rofila2ia anemiei fierodeficitare la adolescente 0i *indecarea lor n ca# de de#*oltare a acestei anemii este o ms$r eficace de pre*enire a
anemiei fierodeficitare6 care poate aprea n timp$l primei gra*idit,i.
"n profila2ia anemiei fierodeficitare la gra*ide o importan, deoseit are profila2ia deficit$l$i de fier la femeile de *+rst reprod$cti* p+n la
gra*iditate 0i *indecarea celor anemi#ate. )oar din r+nd$l acestor femei pro*in gra*idele. )eoarece ca$#a principal de de#*oltare a deficit$l$i
de fier la femeile de *+rst reprod$cti* o pre#int pierderile menstr$ale6 se recomand ca toate femeile de aceast *+rst s primeasc p+n la
menopa$# 1-2 pastile de fier medicamentos &acela0i 5orifer( pe sptm+n - do# s$ficient pentr$ a compensa fier$l pierd$t l$nar.
Da profila2ia anemiei fierodeficitare *a contri$i 0i planificarea familiei c$ recomandri de a respecta inter*al$l dintre gra*idit,i care tre$ie s
dep0easc 3 ani. 3rofila2ia deficit$l$i de fier 0i a anemiei fierodeficitare poate fi reali#at 0i prin fortificarea prod$selor alimentare &fin6 p+ine6
#a!r6 sare( c$ sr$ri de fier i*alent.
3rofila2ia 0i tratament$l anemiei fierodeficitare la femeile de *+rst reprod$cti* n$ s$nt costisitoare 0i tre$ie s pre#inte $na din direc,iile
prioritare ale ocrotirii snt,ii.
11.
. Criteriile de eficacitate s$nt $rmtoarele%
- retic$locito#a la a 7-a - a 1:-a #i6 ns ea n$ este a0a de strict 0i pron$n,at ca n anemia B(2-deficitarH retic$locito#a de oicei este
mai nalt la pacien,ii c$ grad mare de anemi#areH
- ma?orarea con,in$t$l$i !emogloinei ncep+nd c$ a treia sptm+nH
- dispari,ia simptomelor de sideropenie &de oicei peste 2-3 sptm+ni(H
- apari,ia eritrocitelor sat$rate c$ !emogloina 0i de dimensi$ni oi0n$ite &eritrocite normocrome 0i normocitare(6 de r+nd c$ circ$la,ia
nc 0i a celor !i-pocrome microcitare formate p+n la administrarea tratament$l$i6 deoarece n eritrocite !em$l n$ se sinteti#ea#.
12.
"n profila2ia anemiei fierodeficitare tre$ie de ,in$t cont de gr$pele de risc de de#*oltare a deficit$l$i de fier. /le incl$d copiii n *+rst de p+n la
3 ani6 adolescen,ii6 gra*idele6 femeile c$ polimenoree 0i metroragii6 persoanele c$ oal $lceroas6 re#ec,ia stomac$l$i 0i sector$l$i pro2imal al
intestin$l$i s$,ire6 c$ enterit cronic6 colit $lceroas6 polipo#6 pacien,ii c$ !ernie !iatal6 !emoroi#i. Aceste contingente de pop$la,ie tre$ie
periodic e2aminate n scop$l depistrii precoce a deficit$l$i de fier p+n la anemi#are6 care poate fi $0or restit$it prin administrarea preparatelor
fier$l$i.
13.
Aactorii etiologici ai anemiei B12-deficitare
". Aport ins$ficient al *itaminei BK2
A. Begim strict *egetarian
B. 'aln$tri,ie se*er prel$ngit
C. Eo$-nsc$,ii de la mamele c$ anemie B12-deficitar
"". )isocia,ie inadec*at a *itaminei B12 din proteinele alimentare
A. >astrit atrofic
B. >astrectomie par,ial c$ !ipoclor!idrie
""". )eficit sa$ factor$l intrinsec anormal care n$ formea# comple2$l c$ *i-
tamina B12
A. )eficit al factor$l$i intrinsec
1. )eficit ereditar
2. Atrofia sa$ pierderea sector$l$i m$coasei care prod$ce factor$l intrinsec
a( >astrectomia par,ial
( )istr$c,ia a$toim$n
&1( Anemia pernicioas la ad$l,i
&2( Anemia pernicioas ?$*enil
c( )istr$c,ia de s$stan,e c!imice &ars$ri(6 etanol nedil$at
d( >astrectomia total

B. Aactor$l intrinsec anormal
1. Aactor$l intrinsec s$prasensiil la acid6 pepsin6 tripsin
2. Aactor$l intrinsec c$ afinitate ?oas la receptorii de asor,ie din ileon
"7. 5it$a,ii patologice n intestin$l s$,ire
A. 3rotea#e pancreatice inadec*ate &comple2$l proteina B- *itamina B12n$ degradea-
#6 prin $rmare *itamina Bp n$ se *a con?$ga c$ factor$l intrinsec(
1. "neficienta de protea#e pancreatice - ins$ficien, pancreatic
2. "nacti*area protea#elor pancreatice de !ipersecre,ia gastric &sindrom$l 8ollinger-/llison(
B. Cons$m$l *itaminei B(2n intestin &con?$garea inadec*at a *itaminei BK2c$ facto-
r$l intrinsec(
1. )e acterii
a( sindrom de sta# &di*ertic$lo#6 strict$ri6 fist$le6 anastomo#e(
( dereglarea peristalticii intestin$l$i s$,ire &sclerodermie6 pse$doostr$c,ie(
2. "nfestare c$ otriocefal
7. )ereglri ale m$coasei ileon$l$i / receptorilor de fi2are a factor$l$i intrinsec
A. )imin$area sa$ asen,a receptorilor factor$l$i intrinsec - inter*en,ii c!ir$rgi-
cale &re#ec,ia *ast a ileon$l$i6 L-pass la ileon - anastomo#e ?e?$nocolice sa$
gastrocolice(
B. 3atologii morfof$nc,ionale ale m$coasei &spr$6 oala Cro!n6 ileit t$erc$loas6
afectare n limfoame(
C. )efect al receptorilor factor$l$i intrinsec 0i al receptorilor post-factor$l$i in-
trinsec
1. 5indrom$l "mmersl$nd->rsec1
2. )eficit de transcoalamin ""
7". )ereglri de transport plasmatic
A. )eficit genetic al transcoalaminei ""
B. .ranscoalamin anormal
7"". )ereglri metaolice
A. 3rin defecte en#imatice congenitale &deficit de metilmalonil-CoA m$ta#6 deficit
de C43- A4-iomocistein transfera# etc.
B. 3rin analogi str$ct$rali ai *itaminei B(2 &e2perimental% coalo2ime6 deri*a,i c$
s$stit$iri amedice 0i anilidice(
1".
3atogenie.
7itamina BM2este necesar pentr$ sinte#a acid$l$i de#o2irion$-cleic &A)E(. n linii generale acest proces se reali#ea# n fel$l $rmtor.
7itamina Bp ac,ionea# as$pra acid$l$i folie6 transform+nd$-1 n acid folinic &acid$l tetra!idrofolic(6 care particip la formarea timidinei6 iar
$ltima contri$ie la sinte#a A)E. )eficit$l *itaminei BK2 are ca $rmare dereglarea sinte#ei A)E6 din care ca$# s$fer m$ltiplicarea cel$lelor. n
prim$l r+nd *or fi afectate cel$lele c$ acti*itate mitotic cresc$t6 c$m s$nt cel$lele !emopoietice 0i cele ale m$coasei tract$l$i gastrointestinal.
5e *or forma mai p$,ine eritrocite c$ de#*oltarea sindrom$l$i anemic. )ereglarea acti*it,ii mitotice a cel$lelor epiteliale ale tract$l$i
gastrointestinal se reflect negati* as$pra proces$l$i de digestie 0i de regenerare a m$coasei6 ce se afl la a#a simptomelor clinice incl$se n
sindrom$l gastroenterologie. 'odificrile cel$lelor m$coasei tract$l$i gastrointestinal pot cond$ce la atrofie 0i defect f$nc,ional al m$coasei c$
secre,ie ins$ficient a factor$l$i intrinsec 0i la malasor,ia *itaminei B126 cre+nd astfel $n cerc *icios care aprof$ndea# megalolasto#a.
5c!imrile n sistem$l !emopoietic s$nt foarte caracteristice. n limite normale n cel$le6 incl$si* n cele !emopoietice6 are loc mat$ra,ia
sincron a n$cle$l$i 0i a citoplasmei. Beferitor la eritrocariocitele din md$*a oaselor6 se oser* c pe ms$ra !emogloini#rii citoplasmei are
loc 0i mat$ra,ia n$cle$l$i ce se manifest prin condensarea cromatinei. n sit$a,iile de deficit al *itaminei B12 mat$ra,ia n$cle$l$i rm+ne n
de#*oltare fa, de citoplasm. Citoplasm eri-trocariocitelor se !emogloini#ea# &se mic0orea# intensitatea a#ofiliei(6 iar n$cle$l rm+ne
comparati* mai t+nr c$ cromatina fin. 3rin $rmare6 citoplasm 0i n$cle$l eritrocariocitelor se de#*olt asincron. Acest asincronism n$cleo-ci-
toplasmatic de mat$ra,ie a eritrocariocitelor pre#int $n simptom morfologic6 depistat la st$dierea md$*ei oaselor6 tipic pentr$ anemia B12-
deficitar. n contin$are6 n legt$r c$ re,inerea mat$ra,iei6 n$cle$l n$ este ar$ncat la timp din cel$l. Citoplasm prel$nge0te s creasc n
dimensi$ni. Aceste cel$le mari eri-trocariocitare s$nt n$mite cel$le megalolastice. /ritrocitele formate din me-galola0ti a$ dimensi$ni tot mari6
ating+nd n diametr$ 12-15N6 0i se n$mesc megalocite. )in cele e2p$se este clar de ce anemia prin deficit de *itamina BM2 este incl$s n gr$pa
anemiilor megalolastice sa$ megalocitare.
)in ca$#a dereglrii di*i#i$nii n$cleelor eritrocariocitelor apar fenomene de cariore2is 0i n$cle$l n $nele cel$le se ar$nc din citoplasm n$
integral6 ci pe prticele 0i n eritrocariocite rm+n rest$ri n$cleare n$mite corp$sc$li -ollL. "n alte eritrocariocite se re,ine memrana n$clear
&inelele Oeot(. Cel$lele eritrocariocitare a$ o acti*itate mitotic mai ?oas6 ce d$ce la ac$m$larea lor n md$*a oaselor 0i la red$cerea ratei
gran$locite / eritrocariocite de la 3%1 p+n 1%1. '$lte cel$le eritroide megalolastice se distr$g n md$*a oaselor 0i ca $rmare n$ toate ating
stadi$l de eritrocit &!ematopoie# ineficient(. 4emoli#a intramed$lar semnificati* are ca $rmare retic$locitopenia 0i cre0terea con,in$t$l$i
ilir$inei n s+nge.
"n md$*a oaselor s$fer n$ n$mai ,es$t$l eritrocariocitar. /ste mic0orat 0i acti*itatea mitotic a r+nd$l$i gran$locitar 0i megacariocitar6 din care
ca$# n anali#a s+ngel$i se depistea# n$ n$mai anemie6 dar 0i le$copenie 0i tromo-citopenie.
)ereglarea de#*oltrii t$t$ror ,es$t$rilor !emopoie#ei se manifest 0i as$pra eritrocitelor 0i le$cocitelor. /le a$ $n 0ir de partic$larit,i
morfologice care *or fi oglindite c+nd *om e2p$ne datele de laorator.
n legt$r c$ importan,a mare a *itaminei BK2 pentr$ sinte#a A)E 0i ABE6 anemia BK2-deficitar este descris 0i s$ den$mirea de anemie ca
re#$ltat al dereglrii sinte#ei A)E 0i ABE. n aceast gr$p de anemii este incl$s 0i anemia prin deficit de acid folie. '$lt timp se considera c
e2ist anemia B12 folie*o-deficitar6 din care ca$# olna*ilor li se administra pentr$ tratament 0i *itamina BP26 0i acid folie. n realitate deficit$l
asociat al acestor do$ s$stan,e se nt+lne0te foarte rar.
7itamina BK2mai particip 0i la sinte#a memranei mielinice a firelor ner*oase din aci#i gra0i6 0i la scindarea aci#ilor gra0i. n ca# de deficit al
*itaminei BK2 s$fer sinte#a mielinei c$ demielini#area firelor ner*oase6 ce are ca $rmare dereglarea transmiterii imp$ls$l$i ner*os &memrana
mielinic accelerea# transmiterea imp$ls$l$i ner*os(6 care n$ a?$nge n cantitate s$ficient la organ$l efector - la m$0c!i6 c$ de#*oltarea
slici$nii m$sc$lare &picioare Cde *atC( 0i a altor sc!imri din partea sistem$l$i ner*os care se incl$d n no,i$nea de mielo# f$nic$lar.
)ereglarea scindrii aci#ilor gra0i cond$ce la ac$m$larea n organism a prod$selor intermediare de metaolism to2ice pentr$ cel$le6 n prim$l
r+nd pentr$ cel$lele ner*oase. @n$l dintre aceste prod$se este acid$l metilmalonic. n $rma into2ica,iei c$ aceste s$stan,e intermediare n $nele
ca#$ri se de#*olt psi!o#a megalolastic. Aceste modificri patologice mpre$n c$ mielo#a f$nic$lar formea# sindrom$l ne$rologic specific
n$mai pentr$ anemia B12-deficitar. 3re#en,a acest$i sindrom permite de a staili diagnostic$l pre#$mpti* de anemie B12-deficitar.
Da procesele de sinte# a mielinei 0i de scindare a aci#ilor gra0i particip n$mai *itamina BK2 fr acid$l folie. )ac medic$l *a administra
pacient$l$i c$ deficit al *itaminei B12acid folie6 at$nci acid$l folie *a moili#a toat *itamina B12 pentr$ eritropoie# c$ o eficacitate de sc$rt
d$rat. n sc!im6 se *a aprof$nda sindrom$l ne$rologic6 deoarece *a rm+nea 0i mai p$,in *itamin B6 pentr$
formarea memranei mielinice 0i pentr$ scindarea aci#ilor gra0i. Administrarea acid$l$i folie pacien,ilor c$ deficit al *itaminei B12 poate
pro*oca mielo# f$nic$lar care p+n at$nci lipsea. "n afar de aceasta6 s$ infl$en,a acid$l$i folie *a fi o eficacitate !ematologic temporar c$
dispari,ia megalola0tilor din md$*a oaselor 0i apari,ia retic$locito#ei6 ce creea# dific$lt,i n stailirea diagnostic$l$i. )e men,ionat6 c acid$l
folie intr n componen,a poli*itaminelor &)ecame-*it6 @nde*it etc(. 3rin $rmare6 olna*ilor c$ anemie incert n$ tre$ie s li se administre#e
preparate poli*itaminice.
1#.
.alo$l clinic.
Anemia B12-deficitar se de#*olt lent6 c$ apari,ia manifestrilor clinice care se incl$d n trei sindroame% anemic6 gastroenterologie 0i
ne$rologic.
Ac$#ele pacien,ilor s$nt pre#entate de ac$#e caracteristice pentr$ sindrom$l anemic &slici$ne6 *erti?$ri6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort
fi#ic(6 pentr$ sindrom$l gastroenterologie &anore2ie6 sen#a,ii de gre$tate 0i d$reri n regi$nea epigastral6 d$reri n lim6 constipa,ii6 diaree( 0i
pentr$ sindrom$l ne$rologic &sen#a,ii de amor,eal6 de rceal n m+ini 0i picioare6 sen#a,ie de picioare Cde *atC6 la o parte din olna*i
dimin$ea# sim,$l miros$l$i6 a$#$l6 *ederea(.
>rad$l de pron$n,are a acestor simptome depinde de grad$l de a*ansare a maladiei. n prim$l r+nd s$fer !emopoie#a c$ de#*oltarea anemiei6
din ca$#a creia pacient$l se adresea# la medic. Bolna*$l se poate adresa la etapa pre#en,ei n$mai a sindrom$l$i anemic6 c+nd semnele de
afectare a tract$l$i gastrointestinal 0i a sistem$l$i ner*os lipsesc sa$ s$nt sla e*iden,iate.
n $nele ca#$ri se constat pierderea ponderal ca re#$ltat al malasor-,iei moderate din ca$#a sc!imrilor patologice n m$coasa stomac$l$i.
3oate fi pre#ent 0i fera6 care atinge cifrele de 37-39QC6 rareori ridic+nd$-se p+n la 3=-N4:QC 0i dispr+nd6 ca reg$l6 n primele 24-49 de ore de
la prima administrare a *itaminei B12. 5e pres$p$ne c fera este ca$#at de distr$c,ia accelerat a eritrocariocitelor n md$*a oaselor.
Da e2aminarea general atrage aten,ia paloarea teg$mentelor c$ n$an, ic-teric &c$loare ceroas( ca$#at de ilir$inemia moderat ca $rmare a
distr$c,i-ei eritrocariocitelor ine !emogloini#ate n md$*a oaselor 0i a eritrocitelor n s+ngele periferic. 5clerele s$nt s$icterice. 5emnele
!emoragice lipsesc.
'$coasa ca*it,ii $cale poate a*ea focare de inflama,ie6 ndeosei pe lim. @neori pe lim se oser* focare p$rp$rii de inflama,ie pe pr,ile
laterale6 fis$ri6 $lterior semnele de inflama,ie dimin$ea# c$ atrofia papilelor. Dima de*ine neted 0i strl$citoare &Clim acoperit c$ lacC(. n
literat$r sc!imrile din partea limii s$nt c$nosc$te s$ den$mirea de glosita 4$nter. )e men,ionat6 c aceste semne de glosit se de#*olt
n$mai n 25; din ca#$ri. >losita n$ este $n simptom oligatori$ 0i specific n$mai pentr$ deficit$l *itaminei B626 ea se nt+lne0te 0i la pacien,ii c$
anemie fierodeficitar.

5istem$l respirator 0i cardio*asc$lar n$ s$fer modificri specifice. ns dac pacient$l s$fer de o patologie cardio*asc$lar pe f$ndal de anemie
ea se poate decompensa c$ apari,ia semnelor de ins$ficien, cardiac. n $nele ca#$ri p$,in s$nt mrite ficat$l 0i splina.
5ecre,ia gastric la ma?oritatea pacien,ilor c$ anemie B12-deficitar este sc#$t foarte m$lt. 5e constat ac!ilie !istaminre#istent. Da
radiografia stomac$l$i se depistea# atrofia m$coasei. Aceste sc!imri se confirm 0i prin firogastroscopie. 5e mic0orea# acti*itatea
fermentati* a glandelor intestinale 0i a pancreas$l$i. .re$ie de ,in$t cont6 c anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas.
"nciden,a cancer$l$i gastric la ace0ti pacien,i *aria# de la 7 la 126=; din ca#$ri6 ceea ce nseamn c ea este de 3 ori mai mare dec+t n pop$la,ia
martor.
5c!imrile din partea sistem$l$i ner*os a$ fost de?a e2p$se. 5e poate ad$ga c $neori se pot nt+lni manifestri psi!otice de di*erse tip$ri%
iritailitate 0i t$l$rri de aten,ie6 concentrare 0i memorie p+n la depresi$ni6 !al$cina,ii6 manii6 accese epileptiforme. @neori pot aprea
incontinen,a $rinar 0i fecal. .oate aceste dereglri regresea# s$ infl$en,a tratament$l$i c$ *itamina BK2.
1$.
"n*estiga,ii de laorator.
n s+ngele periferic se oser* mic0orarea con,in$t$l$i !emogloinei 0i n$mr$l$i de eritrocite. E$mr$l de eritrocite este mic0orat mai m$lt
comparati* c$ con,in$t$l !emogloinei6 de aceea indicele de c$loare este mai mare de 16:. )e o importan, deoseit s$nt modificrile
morfologice ale eritrocitelor6 care *aria# m$lt n dimensi$ni &ani#ocito#( - de la sc!i#ocite &fragmente de eritrocite c$ diametr$l 2-4p( p+n la
megalocite &eritrocite c$ diametr$l 15p 0i mai m$lt(. /ritrocitele6 de asemenea6 s$nt foarte di*erse d$p form &poic!ilocito#( - a$ form
rot$nd6 o*al6 de prsad etc. &fig. 4 de pe plan0(. 4ipocromia lipse0te6 eritrocitele dimpotri* s$nt !ipercrome. n $nele eritrocite se oser*
rm0i,ele de s$stan, n$clear &corp$sc$li -ollL( ori de memran a n$cle$l$i &inele Oeot(. Betic$locitele se depistea# n cantitate red$s. n
$nele ca#$ri n s+ngele periferic ptr$nd 0i cel$le megalolastice.
)e men,ionat6 c n ca#$rile de asociere a anemiei BK2-deficitare c$ caren, de fier6 dimensi$nile eritrocitelor pot fi normale 0i n$mai tratament$l
c$ preparate de fier *a demasca manifestrile megalolastice n s+ngele periferic.
n stadiile precoce ale deficit$l$i *itaminei B12!emopoie#a normolastic predomin fa, de cea megalolastic. @n$l din primele semne de
!emopoie# megalolastic este apari,ia n s+ngele periferic a eritrocitelor o*alocitare de dimensi$ni mari &p+n la 14$(.
5e oser* 0i le$copenie moderat. )imensi$nile ne$trofilelor s$nt mai mari dec+t n limite normale6 iar n$cleele lor s$nt !ipersegmentate. n
limite normale n$cle$l ne$trofilelor are 3-4 segmente. Da pacien,ii c$ anemie B12-defi-eitar n$cleele ne$trofilelor con,in 5-66 c!iar 0i 7
segmente.
Aorm$la le$cocitar de oicei este normal6 n $nele ca#$ri se depistea# limfocito#. E$mr$l de tromocite se mic0orea# $neori dest$l de
pron$n,at - p+n la tromocite solitare c$ de#*oltarea sindrom$l$i !emoragie.
"n md$*a oaselor se depistea# !emopoie#a megalolastic &*e#i pato-genia(. 5e oser* 0i sc!imri ale r+nd$l$i gran$locitelor.
'etamielocitele 0i nesegmentatele s$nt de dimensi$ni mari.
"n anali#ele ioc!imice se determin o !iperilir$inemie moderat din cont$l frac,iei necon?$gate din ca$#a !iperdistr$c,iei eritrocariocitelor n
md$*a oaselor6 care con,in m$lt !emogloina6 0i din ca$#a !iperdistr$c,iei moderate a eritrocitelor n s+ngele periferic. /ste ma?orat
concentra,ia acid$l$i metilmalonic.
"n*estiga,ia olna*ilor incl$de 0i metode de stailire a ca$#ei deficit$l$i *itaminei B(2. n acest scop se concreti#ea# caracter$l alimentrii6
starea t$t$ror etapelor de asimilare a *itaminei B12 &starea stomac$l$i - atrofia m$coasei6 gastrecto-mie6 se efect$ea# firogastroscopia6 starea
intestin$l$i s$,ire - re#ec,ia ileon$l$i6 enterit cronic6 di*ertic$lo#6 sindrom$l Cansei oareC6 difilootrio# etc(.
1*.
)iagnostic diferen,ial.
Anemia B12-deficitar tre$ie diferen,iat de anemiile !emolitice6 de anemia prin deficit de acid folie6 de anemia aplastic6 fierodeficitar6
eritrole$cemie.
Da pacien,ii c$ anemii !emolitice pot fi semne de !emopoie#a megalolastic ca re#$ltat al cons$mrii e2cesi*e a acid$l$i folie n timp$l cri#elor
!emolitice6 ns semnele pron$n,ate de !emoli# manifestate prin !iperilir$inemie asociat de retic$locito#a p+n la tratament permit de a
e2cl$de anemia B? Ndeficitar.
Anemia BM2-deficitar se deosee0te de anemia fierodeficitar prin lipsa sindrom$l$i sideropenie 0i !ipocromiei eritrocitelor6 prin pre#en,a
sindrom$l$i ne$rologic 0i !emopoie#ei megalolastice la cea Bp-deficitar.

Da pacien,ii c$ anemie aplastic pancitopenia este mai prof$nd6 c$ limfo-cito# pron$n,at n form$la le$cocitar. /ste pre#ent sindrom$l
!emoragie6 iar cel ne$rologic lipse0te. Bol$l decisi* i apar,ine trepanoiopsiei care depistea# clar apla#ia med$lar. 4emopoie#a n apla#ie n$
este megalolastic.
"n $nele ca#$ri apar dific$lt,i de diagnostic diferen,ial al anemiei Bp-defi-citare c$ eritrole$cemia. Da pacien,ii c$ eritrole$cemie !emopoie#a
deseori este megalolastic6 ns n p$nctat$l med$lar se depistea# 0i cel$le lastice6 mai frec*ent de tip mielolastic6 lipse0te cri#a retic$locitar
la administrarea *itaminei BK2.
'ai complicat este diagnostic$l diferen,ial c$ anemia prin deficit de acid folie6 a*+nd acelea0i sc!imri n s+ngele periferic 0i n md$*a oaselor.
5pre deoseire de anemia Bp-deficitar lipse0te sindrom$l ne$rologic6 deoarece acid$l folie n$ particip la sinte#a mielinei 0i la scindarea aci#ilor
gra0i. Concentra,ia acid$l$i metilmalonic este normal. Cea mai simpl 0i mai accesiil metod de diagnostic diferen,ial al anemiei prin deficit
de acid folie de anemia Bp-defi-citar const n administrarea tratament$l$i de pro. 5e administrea# *itamina BK2timp de 5-7 #ile 0i dac n$
apare cri#a retic$locitar se e2cl$de anemia Bp-deficitar. @lterior6 timp de 5-7 #ile6 se folose0te acid folie pe cale oral. Apari,ia retic$locito#ei
confirm definiti* diagnostic$l de anemie prin deficit de acid folie. /fect$area tratament$l$i de pro la ncep$t c$ acid folie n$ *a fi corect6
deoarece el &acid$l folie( *a moili#a re#er*ele *itaminei BK2din ,es$t$ri pentr$ !emopoie#a 0i c!iar n condi,iile de deficit al *itaminei Bp *a
infl$en,a po#iti* as$pra !emopoie#ei c$ de#*oltarea retic$locito#ei. Aceast eficacitate6 ns6 este temporar 0i creea# $lterior dific$lt,i n
diagnostic.
1+.
.ratament.
"n pre#ent anemia Bp-deficitar se *indec n toate ca#$rile. )e men,ionat6 c n$ poate fi *indecat c$ prod$se alimentare. Aolosirea ficat$l$i
cr$d6 ogat n *itamina Bp n$ este ra,ional6 deoarece fr factor$l intrinsec &cea mai frec*ent ca$#( *itamina Bp n$ se *a asori. 'ai m$lt
dec+t at+t6 s-a do*edit6 c *itamina Bp este termore#istent 0i prel$crarea termic a prod$selor alimentare n$ infl$en,ea# as$pra acti*it,ii ei.
Cons$marea ficat$l$i cr$d poate a*ea consecin,e negati*e - salmonelo#6 infestarea c$ !elmin,i etc.
.ransf$#iile de mas eritrocitar s$nt indicate n$mai n ca#$rile de precom 0i com anemic.
'etoda principal de tratament al anemiei Bp-deficitare const n administrarea parenteral a *itaminei Bp. )eoseim do$ etape de tratament%
etapa de sat$rare a organism$l$i c$ *itamina Bp 0i etapa tratament$l$i de men,inere. .ratament$l acestei anemii are caracter de s$stit$ire6
deoarece n ma?oritatea ca#$rilor noi n$ lic!idm ca$#a deficit$l$i *itaminei B .
)ac este pre#ent sindrom$l ne$rologic #ilnic6 se administrea# *itamina Bpn do# de 1 ::: $g timp de 1: #ile6 d$p ce se folosesc do#ele
oi0n$ite de 2::-4:: $g pe #i. )ac lipse0te sindrom$l ne$rologic6 de la ncep$t se indic *itamina BK2n do#e oi0n$ite. /ficacitatea
tratament$l$i este rapid. 3este 1:-12 #ile con,in$t$l !emogloinei se ma?orea# e*ident c$ ameliorarea considerail a strii generale a
pacient$l$i. Eormali#area !emogloinei n ma?oritatea ca#$rilor are loc peste 4-6 sptm+ni. 5indrom$l ne$rologic regresea# mai lent. Da $nii
olna*i n prima ori a do$a l$n poate a*ea loc o ameliorare sla pron$n,at. "n aceste ca#$ri eficacitatea *dit a tratament$l$i se *a oser*a
peste 3-6 l$ni.
)e men,ionat6 c la a 4-a - a 5-a #i6 $neori p$,in mai t+r#i$ &la a 7-a - a 9-a #i(6 de la ncep$t$l tratament$l$i se depistea# cri#a retic$locitar6 care
definiti* confirm diagnostic$l de anemie B12-deficitar 0i denot despre eficacitatea tratament$l$i. Cri#a retic$locitar este mai pron$n,at n
ca#$rile de anemi#are se*er. Da pacien,ii c$ ni*el$l potasi$l$i sc#$t sa$ la limita de ?os a con,in$t$l$i normal p+n la tratament e necesar de a
administra preparate de potasi$6 deoarece n ca# contrar persist pericol$l de apari,ie a aritmiilor cardiace6 $neori fatale.
)$p normali#area indicilor sang*ini se efect$ea# tratament$l de men,inere6 care const n administrarea *itaminei B62o dat n sptm+n n
do# de 2:: $g pe tot parc$rs$l *ie,ii. Acid$l folie n tratament$l anemiei BK2-deficitare n$ se folose0te.
/2ist do$ forme in?ectaile de *itamina B(2% ciancoalamina 0i !idro2oco-alamina. < parte din a$tori consider !idro2ocoalamina ca form
medicamentoas mai $n6 care mai repede 0i mai ine se incl$de n metaolism$l cel$lei 0i mai ine se re,ine n circ$la,ie datorit fi2rii mai
p$ternice de proteinele tis$lare 0i transportorii plasmatici. Aceste priorit,i permit de a administra !idro2ocoalamina c$ inter*ale mai mari ntre
in?ec,ii6 ceea ce este con*enail ndeosei n tratament$l de men,inere &de e2empl$6 c+te 5:: $g la 6-9 sptm+ni(.
/2ist di*erse sc!eme de folosire a *itaminei B12at+t n tratament$l de sat$rare6 c+t 0i n cel de men,inere. /ste do*edit c *itamina B126 fiind
administrat n do#e mari6 se asoare prin dif$#ie pasi* prin m$coasa $cal6 gastric 0i a ?e?$n$l$i. Aceast proprietate poate fi folosit ca
a*anta? la persoanele care n$ s$port *itamina BK2n in?ec,ii ori care ref$# tratament$l parenteral.
3acien,ii c$ anemie B12-deficitar se afl s$ s$pra*eg!erea medic$l$i6 fiind e2amina,i la fiecare 6 l$ni. < dat n an se efect$ea#
firogastroscopia. Aceast s$pra*eg!ere este oligatorie6 deoarece d$p c$m a fost de?a relatat6 anemia B12-deficitar se consider o stare
precanceroas.
1,
3rofila2ia se reali#ea#a prin contin$area tratament$l$i pe toata *iata.Categoric n$ se sistea#a tratament$l c$ B12 nici macar pe perioade sc$rte de
timp.
2-.
Ca$#ele deficit$l$i de acid folie
1. )eficit n$tri,ional n ca#$l cons$m$l$i n$mai al prod$selor *egetale prel$crate termic 0i n ca#$rile de alimentare ins$ficient &ni*el
sc#$t de *ia,6 di*erse stri patologice nso,ite de anore2ie(. Aiererea prel$ngit a prod$selor alimentare distr$ge tot acid$l folie ce contri$ie la
de#*oltarea deficit$l$i de acid folie. )eficit$l n$tri,ional de acid folie are loc la copiii no$-nsc$,i alimenta,i preponderent c$ lapte de capr.
2. Cerin,ele sporite ale organism$l$i n acid folie ce a$ loc preponderent la gra*ide6 ndeosei la cele care a$ a$#at de alcool p+n la
sarcin 0i prel$ngesc s-1 cons$me n timpii gra*idit,ii. Eecesitatea #ilnic n acid folie la gra*ide constit$ie 5:: $g6 n perioada de lacta,ie - 3::
$g. )ieta srac n acid folie n sarcin este $na dintre cele mai frec*ente ca$#e ale deficit$l$i de acid folie pe >lo. '$ltiparitatea c$ inter*al
mic ntre sarcini6 prec$m 0i gemelaritatea contri$ie la de#*oltarea deficit$l$i de acid folie n$ n$mai la mame6 dar 0i la no$-nsc$,i6 mai ales "a
cei nsc$,i premat$ri.
3. Cons$m$l sporit de acid folie pentr$ eritropoie#a !iperacti* compensatorie la persoanele c$ anemii !emolitice6 la pacien,ii c$ maladii
mieloproliferati*e6 dermatite e2foliati*e &psoria#is(.
4. )istr$c,ia acid$l$i folie n organism la persoanele care timp ndel$ngat folosesc remedii anticon*$lsi*e &)ifenin6 Aenoarital 0.a.(6
t$erc$lostatice &Cicloseri-n6 "#onia#id(.
5. Aolosirea medicamentelor antifolice &'etotre2at(.
6. )ereglarea de asor,ie a acid$l$i folie%
- enterit cronicH
- spr$e tropicalH
- sindrom$l de malasor,ieH
- enteropatie gl$tenicH
- re#ec,ii *aste de ?e?$n pro2imal%
- malasor,ie ereditar de folia,i &foarte rar(H
- cons$m de alcool &alcool$l dimin$ea# asor,ia acid$l$i folie 0i accelerea# distr$c,ia l$i n organism(.
21.
Patogenie. Acid$l folie particip la sinte#a A)E. Da acest proces acid$l folie contri$ie prin interac,i$ne c$ *itamina BK2. @ltima transform
acid$l folie in acid tetra!idrofolic6 care asig$r formarea timidinei - $na din componentele de a# ale A)E. A0adar6 *itamina BK2 n$-0i poate
e2ercita rol$l n metaolism$l cel$lar fr acid$l folie6 dar nici acid$l folie n$ ac,ionea# fr *itamina BK2. n amele sit$a,ii n$ se *a forma
cantitatea s$ficient de A)E. )eci6 n ca# de deficit de acid folie poate s$r*eni dimin$area di*i#i$nii 0i mat$ra,iei cel$lare prin sinte#a sc#$t a
A)E. 5$nt afectate c$ precdere cel$lele c$ rata de m$ltiplicare rapid6 la care se refer n prim$l r+nd cel$lele ,es$t$l$i !emopoietic 0i
epiteli$l$i t$$l$i digesti*. Ca $rmare6 se instalea# o !emopoie# ineficient 0i se de#*olt dereglri ale sistem$l$i digesti*6 care determin
simptomele clinice ale deficit$l$i de acid folie.
22.
.alo$l clinic.
"ns$ficien,a !ematopoietic se manifest prin sindrom$l anemic. Bolna*$l pre#int cefalee6 *erti?$ri6 adinamie6 palpita,ii6 dispnee la effort fi#ic.
"ntensitatea acestor simptome cre0te n f$nc,ie de progresarea anemiei. .$l$rrile sistem$l$i digesti* s$nt repre#entate prin anore2ie6 d$reri n
epigas-tr$6 diaree6 $neori constipa,ie. 5emnele de glosit+ s$nt mai sla pron$n,ate 0i se nt+lnesc c$ m$lt mai rar dec+t la pacien,ii c$ anemie Bp-
deficitar. 5indrom$l ne$rologic lipse0te. <rganele interne n$ s$fer sc!imri caracteristice pentr$ deficit$l de acid folie.
23.
"n*estiga,ii de laorator.
5emnificati*e s$nt modificrile n talo$l sang*in. 5$nt sc#$te con,in$t$l !emogloinei 0i n$mr$l de eritrocite. Anemia este macrocitar6
!ipererom. 5c!imrile calitati*e ale eritrocitelor se manifest prin *aria,ie de dimensi$ni &ani#ocito#(6 de form &poic!ilocito#(. /ritrocitele
con,in rm0i,e de s$stan, n$clear &corp$sc$li -ollL(6 $neori memrana n$cle$l$i &inele Oeot(. 5e constat o mic0orare moderat a n$mr$l$i
de le$cocite 0i tromocite.
"n md$*a oaselor se depistea# !emopoie# megalolastic &*e#i anemia B "2-deficitar(.
Concentra,ia acid$l$i metilmalonic este normal.
2".
)iagnostic diferen,ial.
Anemia prin deficit de acid folie6 fiind megalocitar 0i a*+nd sc!imri analogice n anali#a s+ngel$i periferic al celor c$ anemie B66-deficitar6 ca
0i $ltima necesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice6 anemia aplastic6 anemia fierodeficitar6 eritrole$cemie.
3rincipiile de diagnostic diferen,ial n aceste sit$a,ii coresp$nd celor descrise n diagnostic$l diferen,ial al anemiei BKHP-deficitare.
2#.
.ratament.
3entr$ tratament$l anemiei prin deficit de acid folie se folose0te acid$l folie pe cale oral - c+te 5-15 mg/#i timp de 4-6 sptm+ni. )o#a de 15
mg/#i este s$ficient c!iar 0i pentr$ sit$a,iile de dimin$are a asor,iei. 3arente-ral acid$l folie n$ se administrea#. .ratament$l de men,inere n$
este necesar.
.ratament$l anemiei prin deficit de acid folie la gra*ide se efect$ea# c$ acid folie pe cale oral c+te 15 mg/#i p+n la normali#area con,in$t$l$i
!emogloinei6 $lterior acid$l folie se administrea# c+te 1 mg/#i pe toat perioada sarcinii 0i lacta,iei.
)e#*oltarea acestei anemii 0i recidi*ele ei $0or pot fi pre*enite. Alimentarea corect6 mai ales n timp$l gra*idit,ii6 poate pre*eni n ma?oritatea
ca#$rilor anemia prin deficit de acid folie.
3rofila2ia
3rof acestei anemii la gra*ide tre$ie efect$at 0i c$ acid folie per oral n do# p+n la 5 mg/#i. /ste foarte arg$mentat administrarea profilactic
a acid$l$i folie6 n ca#$rile de sarcin la femeile care s$fer de anemii !emolitice c+nd a$ loc n$ n$mai cerin,e sporite n acid folie6 dar 0i
cons$marea l$i e2cesi* n eritropoie#a compensatorie !iperacti* ca$#at de !emoli#. Comaterea alcoolism$l$i *a contri$i 0i la profila2ia
deficit$l$i de acid folie. n celelalte sit$a,ii &enteritele cronice6 re#ec,ia *ast pro2imal a ?e?$n$l$i6 administrarea preparatelor anticon*$lsi*e etc.(
tratament$l maladiei de a# tre$ie s incl$d 0i acid$l folie pe cale oral6 foarte rar parenteral6 pentr$ pre*enirea deficit$l$i de acid folic.
2$.
/tiologie.
)eoseim anemii aplastice congenitale &ereditare( 0i do+ndite. "n gr$p$l anemiilor aplastice congenitale s$nt incl$se anemia Aanconi 0i anemia
)iamond-Blac1fan6 care de reg$l se depistea# la copii.
Anemiile aplastice do+ndite se mpart n do$ s$gr$pe% idiopatice 0i sec$ndare.

Anemii aplastice idiopatice n$mim anemiile aplastice n ca#$rile c+nd n$ se poate depista factor$l etiologic. 'a?oritatea a$torilor men,ionea#6
c n 5:; din ca#$ri n$ se poate concreti#a ca$#a anemiei aplastice. "n 5.@.A. anemiile aplastice idiopatice constit$ie 4:-7:;6 n -aponia - =:;.
5$nt c$nosc$,i m$l,i factori6 care pro*oac anemii aplastice sec$ndare%
1. Ac,i$nea c!imiopreparatelor antit$morale.
2. "radierea ioni#ant.
3. @nele medicamente &De*omicetina - cel mai frec*ent6 s$lfanilamidele6 remediile antiinflamatorii nesteroidiene - "ndometacina6
B$tadion$l6 Br$fen$l6 7oltaren$l6 s$stan,ele sedati*e 0.a.(.
4. 5$stan,ele to2ice din gr$pa !idrocar$rilor aromatice &en#en$l6 tol$e-n$l etc(6 insecticidele.
5. Agen,ii infec,io0i &*ir$s$l !epatitei6 de oicei *ir$s$l !epatitei C(. 5e de#*olt o form se*er de apla#ie peste c+te*a sptm+ni p+n
la 9 l$ni d$p apari,ia simptomelor de !epatit ac$t. Astfel de ca#$ri de anemie aplastic s$nt nregistrate 0i la pacien,ii c$ monon$cleo#
infec,ioas6 c$ citomegalo*ir$0i6 par*o*ir$s BK=6 4"7.
6. Anemii aplastice ca$#ate de gra*iditate. 5$nt descrise ca#$ri de apla#ie med$lar ca form de gesto#. Aceast anemie se *indec
d$p ntrer$perea sarcinii. 5e nt+lne0te e2trem de rar.
7. Cri#ele aplastice pe f$ndal$l anemiilor !emolitice6 ndeosei la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli.
9. <rigine im$n.
3atogenie.
/2ist c+te*a concep,ii despre patogenia anemiilor aplastice.
Conform $neia din aceste concep,ii6 mecanism$l de mielodepresie a medicamentelor6 a s$stan,elor to2ice 0i a altor factori etiologici const n
afectarea cel$lelor stern6 de m$lte ori c$ o predispo#i,ie ereditar de a fi $0or afectate. /ste *ora de anomalii cantitati*e ori calitati*e ale
cel$lelor stern. )eficit$l cel$lelor stern n aceast oal a fost confirmat prin metoda de c$lt$ri in *itro care a$ depistat o capacitate dimin$at a
cel$lelor prec$rsoare de a forma colonii.
5e pres$p$ne c sc!imrile n reglarea $moral ori cel$lar pot a*ea ca $rmare depresia !emopoie#ei. Aceast teorie se a#ea# pe deficit$l
s$stan,elor stim$latoare ale cel$lelor stern - deficit al interle$1inei-3 &"D-3( 0i >'-C5A &factor$l stim$lator al coloniilor gran$lomonocitare(.
)eficit$l acestor factori are drept consecin, red$cerea n$mr$l$i de cel$le sang*ine.
E$ se e2cl$de6 c anemia aplastic este determinat de patologia microme-di$l$i !ematopoietic. Acest micromedi$ con,ine cel$le stromale6 care
prod$c factori de cre0tere &groJ factors( reglatori ai !emopoie#ei. Afectarea stromei poate a*ea ca $rmare de#*oltarea anemiei aplastice. ns
re#$ltatele st$dierii partic$larit,ilor f$nc,ionale ale cel$lelor stromale6 care determin capacitatea micromedi$l$i de a men,ine pop$la,ia normal
a cel$lelor prec$rsoare ale !emopoie#ei6 n$ permit de a aprecia concl$dent partic$laritatea stromei md$*ei oaselor n patogenia anemiei
aplastice. )atele o,in$te demonstrea# c f$nc,ia stromei md$*ei oaselor la ma?oritatea olna*ilor s$fer mai p$,in dec+t f$nc,ia cel$lelor
!ematopoietice. Afar de aceasta6 n m$lte l$crri e2perimentale a fost do*edit c capacitatea cel$lelor stromale de a prod$ce factori
!ematopoietici de cre0tere6 care reglea# proliferarea 0i diferen,ierea cel$lelor stern ale !emopoie#ei6 este normal sa$ c!iar ma?orat.
"n pre#ent predomin teoria a$toim$n de de#*oltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor mpotri*a cel$lelor !emopoietice ale md$*ei
oaselor6 n s+ngele periferic 0i n md$*a oaselor se depistea# .-limfocite citoto2ice acti*ate. /ste c$nosc$t c aceste cel$le prod$c cito1ine &7-
interferon 0i factor$l de necro# a t$morii(6 care in!i !emopoie#a normal. "ntensificarea prod$cerii cito1inelor n anemia aplastic a fost
confirmat n m$lte l$crri. A fost depistat 0i intensificarea formrii de ctre limfocitele s+ngel$i periferic a interle$1inei-26 cito1inei necesar
pentr$ acti*area proliferrii cel$lelor limfoide .. 5e pres$p$ne6 de asemenea6 c $n$l din mecanismele de de#*oltare a apla#iei med$lare poate fi
apopto#a accelerat a cel$lelor !ematopoietice. Ac,i$nea as$pra cel$lelor "AE-7 0i .EA-N prod$ce amplificarea e2presiei pe memrana cel$lar a
receptorilor care s$nt mar1eri ai apopto#ei - proces$l$i iologic de moarte programat cel$lar. Acti*area acest$i proces are ca $rmare dereglarea
capacit,ii *itale a cel$lelor !emopoietice 0i creea# posiilitatea de de#*oltare a apla#iei md$*ei oaselor. .eoria im$n se confirm 0i prin
eficacitatea corticosteroi#ilor6 altor im$nodepresante 0i splenectomie.
)rept consecin, a apla#iei med$lare se de#*olt anemie6 le$copenie 0i tromocitopenie. Clinic pancitopenia se manifest prin sindrom$l anemic6
sindrom$l de complica,ii infec,i oase 0i sindrom$l !emoragie.
2*.
.alo$l clinic.
'anifestrile clinice ale anemiei aplastice se incl$d n cele trei sindroame - anemic6 !emoragie 0i de complica,ii infec,ioase.
5indrom$l anemic n$ are nimic specific pentr$ anemiile aplastice 0i se manifest prin simptome caracteristice pentr$ orice anemie% slici$ne6
cefalee6 ame,eli6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 paloarea teg$mentelor.
5indrom$l !emoragie este re#$ltat$l dereglrii preponderente a !emosta#ei primare ca$#ate de tromocitopenie. Da pacien,i se oser* pete0ii 0i
ec!imo#e pe piele6 pe m$coasa ca*it,ii $cale6 pot aprea !emoragii na#ale6 gingi*oragii6 metroragii. 3ot a*ea loc 0i !emoragii cererale6 care de
oicei se termin c$ e2it$s.
5indrom$l de complica,ii infec,ioase este determinat de ne$tropenie &gra-n$locitopenie( 0i se caracteri#ea# prin de#*oltarea stomatitei6 otitei6
tonsilitei6 ron0itei6 pne$moniei6 infec,iilor perianale etc.

<rganele interne s$fer n$mai sc!imri sec$ndare ca$#ate de cele trei sin-droame. Aicat$l 0i splina n$ se mresc.
Conform e*ol$,iei clinice deoseim anemii aplastice ac$te 0i cronice6 care e*ol$ea# mai lent.
"ntensitatea sindroamelor clinice este n f$nc,ie de grad$l de afectare a !emopoie#ei.
"n f$nc,ie de gra*itatea maladiei6 anemia aplastic se clasific n form se*er6 de gra*itate medie 0i $0oar. Aceast clasificare a fost elaorat de
>r$pa "nterna,ional de st$diere a anemiilor aplastice c$ e*iden,ierea criteriilor pentr$ anemia aplastic se*er &tael$l 11( n scop$l diferen,ierii
de anemia aplastic de gra*itate medie pentr$ a selecta pacien,ii candida,i la transplant med$lar.
.ael$l 11
Criteriile anemiei aplastice se*ere
&Camitta6 1=92(
)en$mirea Criteriile
Anemie aplastic se*er
5+ngele periferic%
>ran$locite R :6521:71
.romocite R 2:21:71
Betic$locite R 1; 'd$*a oaselor &trepanoiopsie(
4ipocel$laritate se*er6 cel$laritate R 25;
Anemie aplastic foarte se*er
.o,i indicii s$nt aceia0i6 dar gran$locitele R :6221:71 Complica,ii infec,ioase
3acien,ii care coresp$nd criteriilor anemiei aplastice se*ere 0i n$ s$nt s$p$0i transplant$l$i med$lar s$pra*ie,$esc n medie 6 l$ni6 n$mai 2:;
din ei a?$ng p+n la $n an. 3acien,ii c$ anemie aplastic foarte se*er a$ p$,ine 0anse de a rsp$nde la tratament6 incl$si* 0i la cel im$nos$presi*.
2+.
"n*estiga,ii de laorator.
"n anali#a s+ngel$i periferic se oser* pancito-penie. Anemia de diferit grad este normocitar 0i normocrom. E$mr$l de le-$cocite *aria# de
la :69-16:21:71 p+n la 265-36:21:71. n form$la le$cocitar se depistea# ne$tropenie6 limfocito#. E$mr$l de tromocite poate fi mic0orat
p+n la tromocite solitare pe froti$. E$mr$l de retic$locite este red$s.
'd$*a oaselor o,in$t prin p$nc,ie poate fi moderat cel$lar sa$ c$ foarte p$,ine cel$le !emopoietice6 aceasta depin#+nd de focar$l de $nde a
fost aspirat p$nctat$l. n mielogram se depistea# ne$tropenie 0i limfocito#. Cea mai important metod de apreciere a strii ,es$t$l$i
!emopoietic este in*estiga,ia !istologic a md$*ei oaselor o,in$t prin trepanoiopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele 0i grad$l de
red$cere a !emopoie#ei n md$*a oaselor6 n ca*it,ile med$lare predomin cel$lele adipoase6 care s$stit$ie cel$lele !emopoietice.
Concentra,ia fier$l$i seric este cresc$t6 deoarece eritropoie#a este red$s 0i se cons$m mai p$,in fier.
2,.
)iagnostic diferen,ial.
Anemia aplastic tre$ie diferen,iat de alte maladii6 care e*ol$ea# c$ pancitopenie6 c$m s$nt anemia6 B(2-deficitar6 anemia prin deficit de acid
folie6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli. le$cemia ac$t6 mielofiro#a idiopatic6 metasta#e ale cancer$l$i n md$*a oaselor.
)iagnostic$l diferen,ial al anemiei aplastice c$ anemiile B12-deficitar 0i prin deficit de acid folie a fost de?a e2p$s &*e#i datele despre aceste
anemii(.
5pre deoseire de anemia aplastic6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se caracteri#ea# printr-o pancitopenie mai moderat fr limfocito# n
form$la le$cocita-r. Anemia este !ipocrom. At+t p$nctat$l md$*ei oaselor6 c+t 0i trepanoiopsia denot !ipercel$laritate moderat. Da
pacien,ii c$ anemie !emolitic 'arc!iafa*a-'ic!eli se depistea# 0i retic$locito#a. Aier$l seric este sc#$t6 concentra,ia l$i cre0te n$mai n
timp$l cri#elor !emolitice. 3entr$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli este caracteristic test$l 4am po#iti*. Da olna*ii de maladia 'arc!iafa*a-
'ic!eli rareori a$ loc cri#e aplastice6 dar ele s$nt temporare. "n aceste ca#$ri diagnostic$l diferen,ial se re#ol* prin s$pra*eg!erea pacien,ilor n
dinamic.
De$cemia ac$t necesit diagnostic diferen,ial de anemia aplastic at$nci c+nd e*ol$ea# c$ pancitopenie 0i fr cel$le lastice n s+ngele
periferic. "ns la pacien,ii c$ le$cemie ac$t poate fi !epatosplenomegalie6 iar n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i n trepanoiopsie se depistea#
infiltra,ie c$ cel$le lastice.
'ielofiro#a idiopatic &*arianta c$ citopenie6 $neori asociat 0i de limfocito#( se deosee0te clinic de anemia aplastic prin splenomegalie
frec*ent pre#ent. n mod asol$t diagnostic$l diferen,ial al acestor maladii se a#ea# pe datele trepanoiopsiei6 care n ca# de mielofiro#a
e*iden,ia# !ipercel$laritate med$lar6 megacariocitar 0i semne de firo# de diferit grad.
)iagnostic$l diferen,ial al anemiei aplastice c$ afectarea md$*ei oaselor de metasta#e ale cancer$l$i se re#ol* prin e2aminarea citologic a
md$*ei oaselor 0i prin trepanoiopsie6 care depistea# afec,i$nea metastatic a md$*ei oaselor.
3-.
.ratament.
3acien,ii c$ anemie aplastic tre$ie s fie s$p$0i tratament$l$i n sec,ii speciali#ate de !ematologie. .ratament$l acestor olna*i incl$de
folosirea componen,ilor sang*ini &mas eritrocitar6 concentrat de tromocite(6 remediilor im$nos$presi*e6 transplant$l$i med$lar6 splenectomiei6
antiioticelor pentr$ comaterea complica,iilor infec,ioase.

.ratament$l transf$#ional are caracter s$stit$iti*. n determinarea indica,iilor pentr$ transf$#ie de mas eritrocitar 0i concentrat de tromocite
rol$l principal apari,ine strii generale a olna*$l$i6 grad$l$i de compensare a sindrom$l$i anemic 0i cel$i !emoragie6 dar n$ re#$ltatelor
in*estiga,iilor de laorator.
Sin+nd cont de concep,ia im$n de patogenie a anemiei aplastice6 tratament de elec,ie se consider terapia im$nos$presi*.
Bol$l decisi* n tratament$l modern im$nos$presi* i apar,ine glo$l$nei antilimfocitare &>AD( sa$ glo$l$nei antitimocitare &>A.(. /le
pre#int im$no-glo$l$ne > policlonale o,in$te din ser$l animalelor &cal6 iep$re de cas6 capr( im$ni#ate c$ limfocite sa$ timocite de la
donatori. Ac,i$nea de a# im$nos$presi* a >AD/>A. se reali#ea# prin distr$gerea .- limfocitelor.
/ficacitatea monoterapiei c$ >AD s-a constatat n medie la 5:; din olna*ii c$ anemie aplastic. >rad$l de eficacitate corelea# c$ grad$l de
se*eritate a olii% n ca#$rile de gra*itate medie rsp$ns$l po#iti* la tratament a fost nalt &72-99;(6 n formele se*ere - mai ?os &39-49;(. 5-a
do*edit6 c este mai ra,ional de a administra do#e medii &15-2: mg/1g/#i( de >AD ntr-$n timp sc$rt &4-5 #ile(. Conform datelor Centr$l$i
Ttiin,ific 4ematologic al AT' a Aedera,iei B$se6 s$pra*ie,$irea de 5 ani a olna*ilor de anemie aplastic d$p astfel de tratament constit$ie 52;6
la olna*ii c$ forma se*er - 44;6 la cei c$ apla#ie de grad medi$ - 6:; &/.A.'ii2a4-ioBa6 2:::(.
Sin+nd cont de eficacitatea n$ prea nalt a monoterapiei c$ >AD6 n partic$lar la olna*ii c$ apla#ie se*er6 a$ fost elaorate programe de
tratament cominat c$ incl$derea mai m$ltor preparate 0i metode care asig$r o im$nos$presie intensi* 0i mai prel$ngit. n acest scop n
programele cominate im$nos$pre-si*e pe larg este $tili#at ciclosporina A &CLA(.
'ecanism$l de ac,i$ne a CLA const n locarea acti*it,ii limfocitare 0i n s$presia rsp$ns$l$i im$n care se reali#ea# printr-$n 0ir de
limfo1ine6 n prim$l r+nd interle$1ina-2. Conform datelor /.A.'n2afi?i<Ba &2:::(6 d$p $tili#area CLA la olna*ii c$ apla#ie de gra*itate medie
ca prima etap de tratament eficacitatea s-a constatat la 44; din olna*i. n ca#$rile c+nd CLA a fost incl$s n program$l de tratament al
olna*ilor de anemie aplastic tar eficacitate de la >AD sa$ de la splenectomie rsp$ns$l po#iti* a fost o,in$t la 5:; din pacien,ii care a$ fost
refractari la tratament$l precedent. Be#$ltatele a$ fost mai $ne la d$rata tratament$l$i n$ mai mic de 12 l$ni. /ficacitatea a constit$it 64; la
formele se*ere 0i =4; - la cele mai $0oare.
A0adar6 anali#a eficacit,ii CLA permite de a recomanda CLA s fie incl$s n programa de terapie im$nos$presi* la fiecare olna* d$p
tratament$l c$ >AD &la a 14-a #i( sa$ concomitent c$ >AD.
3rimele semne de eficacitate se oser* peste 2-3 l$ni de la ncep$t$l tratament$l$i6 n ca# de asen, a dinamicii po#iti*e peste 3 l$ni este
necesar de a intensifica terapia im$nos$presi*.
"n acest aspect se st$dia# di*erse sc!eme de tratament care6 n afar de >AD/>A. 0i CLA6 incl$d androgeni 0i &sa$( do#e mari de !ormoni
corticoste-roi#i6 A5C 0i splenectomia. @tili#area !ormonilor corticosteroi#i n tratament$l anemiei aplastice n pre#ent se limitea# c$ incl$derea
lor n di*erse regim$ri ale terapiei im$nos$presi*e c$ scop$l de a mic0ora to2icitatea >AD/>A. 0i profila2ia olii ser$l$i. n aceste ca#$ri este
*ora de do#e de corticosteroi#i comparati* mici &3:-6: mg/#i de 3rednisolon(. )o#e mari de corticosteroi#i &2:-5: mg/1g de 'etilprednisolon(
n $nele ca#$ri s$nt incl$se n programele de tratament ale anemiei aplastice n asociere c$ >AD/>A.6 de0i m$l,i a$tori men,ionea# asen,a
arg$mentelor de ra,ionalitate a acestor ncercri.
Aceasta se refer6 de asemenea6 0i la androgeni6 car n-a$ importan, de sine stttoare n tratament$l modern al anemiei aplastice la ad$l,i.
Aolosirea factorilor !emopoietici de cre0tere n tratament$l anemiei aplastice este apreciat contradictori$. 'a?oritatea !ematologilor consider c
A5C n calitate de monoterapie ini,ial n anemia aplastic n$ este ra,ional6 a c!iar poate fi 0i d$ntoare. 'a?orarea n$mr$l$i de gran$locite
n s+ngele periferic6 care poate a*ea loc la $nii olna*i c$ anemie aplastic d$p administrarea A5C &A5C-> sa$ A5C->'(6 se consider
tran#itorie ca $rmare a stim$lrii pop$la,iei mici de cel$lele prec$rsoare pstrate6 care $lterior frec*ent e*ol$ea# n gran$-locitopenia
progresant pe fond de prel$ngire a acestor preparate. n alte p$lica,ii c$ anali#a eficacit,ii A5C-> sa$ A5C->' la olna*ii de anemie aplastic
d$p transplantarea md$*ei oaselor sa$ n programele de terapie de im$nos$-presie intensi* factorii de cre0tere se folosesc c$ scop$l de a
red$ce perioada de gran$locitopenie prof$nd. Afar de aceasta6 $nii a$tori denot rsp$ns po#iti* posiil d$p folosirea cominat a A5C-> 0i a
eritropoietinei la olna*ii c$ anemie aplastic de gra*itate medie.
@n loc deoseit n tratament$l anemiei aplastice l oc$p splenectomia6 a crei eficacitate este m$ltilateral. 5plina particip n rsp$ns$l im$n
$moral 0i al cel$lelor &formarea anticorpilor6 limfo1inelor6 reac,ie macrofagal etc(6 re,ine cel$lele defectate sang*ine c$ distr$c,ia lor. n afar de
aceasta6 st$dierea im$-nofenotip$l$i cel$lelor limfoide din splina nlt$rat de la pacien,ii c$ anemie aplastic a depistat ma?orarea
s$pop$la,iilor de limfocite acti*ate6 de aceea e posiil nc $n mecanism de infl$en, a splenectomiei as$pra e*ol$,iei anemiei aplastice. n $rma
splenectomiei se nlt$r o mas mare de cel$le limfoide acti*ate care a$ atri$,ie n patogenia anemiei aplastice.
Cercetrile clinice a$ demonstrat c eficacitatea splenectomiei depinde de gra*itatea olii. n formele se*ere eficacitatea d$p splenectomie a fost
constatat n$mai la 37; din olna*i6 pe c+nd n formele mai $0oare - la 7=; din olna*i c$ o s$pra*ie,$ire de 5 ani n =4; din ca#$ri.

n $ltimii ani la olna*ii6 care n-a$ rsp$ns la metodele standard de terapie im$nos$presi*6 se folose0te limfocitafere#a ca metod de re#er*6
ns eficacitatea ei nc n$ este apreciat definiti*.
3e a#a e2perien,ei ac$m$late n Centr$l Ttiin,ific 4ematologic al AT' din Aedera,ia B$s6 /.A.'n2a4-ioBa &2:::( prop$ne $rmtor$l
algoritm de tratament cominat al anemiei aplastice. Da prima etap de tratament se administrea# >AD &n ca# de asen, a preparat$l$i sa$ de
intoleran, se efect$ea# 5/(. 3este 2 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i c$ >AD &sa$ splenectomie( d$p ?$g$larea simptomelor olii
ser$l$i se ncepe terapia c$ CLA timp de 12 l$ni. 3este 366-12 l$ni de la ncep$t$l terapiei im$nos$presi*e n ca# de lips a dinamicii clinico-
!ematologice po#iti*e n program$l de tratament se incl$de splenectomia sa$ al 2-lea c$rs de >AD6 $lterior poate fi prel$ngit terapia c$ CLA. n
calitate de metod de tratament de re#er* la olna*ii refractari la tratament se poate folosi limfocitafere#a.
)e men,ionat6 c eficacitatea terapiei im$nos$presi*e n mare ms$r depinde de calitatea tratament$l$i de s$port &terapie adec*at de s$stit$ire
- transf$#ii de mas eritrocitar6 concentrat de tromocite6 plasm proaspt congelat6 antiioterapie etc(.
/ficacitate nalt se o,ine d$p transplantarea md$*ei oaselor. )atele p$licate de gr$pa e$ropean de st$diere a transplant$l$i med$lar n
anemia aplastic demonstrea# c s$pra*ie,$irea de 5 ani constit$ie 72;. ns n$mai 25; din olna*i profit de donator compatiil. 5-a mai
do*edit6 c eficacitatea transplant$l$i med$lar depinde 0i de *+rsta olna*ilor. Da pacien,ii mai tineri de 2: de ani re#$ltatele s$nt mai $ne dec+t
la persoanele mai n *+rst. n afar de aceasta la olna*ii n *+rst mai frec*ent se de#*olt o oal sec$ndar gra*. Dipsa n ma?oritatea
ca#$rilor a donator$l$i compatiil6 risc$l nalt de de#*oltare a olii sec$ndare gra*e red$ce acceptailitatea acestei metode pentr$ olna*ii ad$l,i.
)in aceast ca$# tratament$l de elec,ie pentr$ ei este terapia im$nos$presi*.
32
Anemii din olile cronice
Aceaste anemii se de#*olt pe f$ndal$l proceselor inflamatorii cronice 0i a t$morilor maligne.
/tiologie. 5it$a,iile patologice asociate c$ astfel de anemii pot fi sistemati#ate n mod$l $rmtor%
1. 'aladii cronice inflamatorii de origine infec,ioas care incl$d t$erc$lo#a6 pne$moniile6 infec,iile cronice p$lmonare6 endocardita
acterian6 osteomi-elita6 inflama,ii pel*iene etc.
2. 'aladii cronice inflamatorii neinfec,ioase - sarcoido#a6 artrita re$matoi-d6 l$p$s$l eritematos de sistem.
3. .$morile maligne - carcinom$l6 limfom$l6 sarcom$l.
3atogenie.
Anemia din olile cronice de oicei n$ este interpretat corect6 n ma?oritatea ca#$rilor fiind considerat ca o modificare !ematologic oi0n$it
n patologiile en$merate mai s$s. "n realitate aceast anemie se de#*olt prin c+te*a mecanisme caracteristice pentr$ olile cronice. /le s$nt
$rmtoarele%
1. )eficit relati* de fier6 care este creat n $rma ac,i$nii a do$ s$stan,e%
a( apolactoferina - o protein prod$s de fagocite ca rsp$ns la proces$l inflamator. /a ptr$nde n s+nge 0i are ns$0irea de a con?$ga
ionii de fier. Apolactoferina preia fier$l de la transferin din circ$la,ie 0i de la eritrocitele distr$se l red fagocitelor monon$cleare6 care la r+nd$l
lor depo#itea# fier$l s$ form de feritin 0i !emosiderin.
( "nterle$1ina-" &"D-"( este prod$s de monocite 0i macrofage din focar$l de inflama,ie. "D-" ca$#ea# fera 0i stim$lea# re,inerea
fier$l$i de macrofage6 limit+nd n acest fel cantitatea de fier necesar pentr$ de#*oltarea microilor.
Ca re#$ltat al acestor mecanisme rm+ne mai p$,in fier pentr$ eritropoie#. C$ alte c$*inte con,in$t$l fier$l$i n organism n$ se mic0orea#6 dar
are loc o redistri$ire a ionilor de fier prin depo#itarea lor n ,es$t$ri 0i ca $rmare este limitat cantitatea de fier pentr$ eritropoie#.
2. 5-a do*edit c n olile cronice inflamatorii se mic0orea# moderat d$-
rata *ie,ii eritrocitelor &de la 12: de #ile p+n la 6:-=: de #ile(6 ceea ce la fel
contri$ie la de#*oltarea anemiei. 'ecanism$l de sc$rtare a *ie,ii eritrocitele6
deocamdat n$ este descifrat.
3. Da pacien,ii c$ oli cronice inflamatorii se depistea# 0i o ins$ficien, re-
.ratament.
Administrarea preparatelor de fier n$ este nso,it de eficacitate6 de aceea ele n$ se recomand pentr$ tratament$l anemiilor din olile cronice.
5tarea se ameliorea# d$p *indecarea maladiei de a#. Bareori pot aprea indica,ii pentr$ transf$#ii de mas eritrocitar6 ns ele pre#int risc
nalt de infectare a olna*ilor c$ *ir$s$l !epatitei6 5")A c$ consecin,e gra*e.
Da moment$l act$al n tratament$l anemiilor din olile cronice c$ eficacitate nalt se $tili#ea# preparatele eritropoietinei recominante $mane
&/pre26 Becormon(. /le se administrea# mai frec*ent c+te 2 ::: @" s$c$tan sa$ intra*enos de 3 ori/sptm+n. /ficacitatea !ematologic se
manifest peste 2-3 sptm+ni de la ncep$t$l tratament$l$i. /ritropoietina tot mai frec*ent folosit n !ematologia clinic pre#int o alternati*
a*anta?oas a !emotransf$#iilor.
33.
Anemia renal
Anemia se depistea# apro2imati* n 25; din ca#$rile de di*erse patologii renale p+n la de#*oltarea $remiei. 5cderea con,in$t$l$i
!emogloinei 0i n$mr$l$i de eritrocite corelea# c$ grad$l 0i d$rata a#otemiei.
/tiopatogenie. Anemia n ins$ficien, renal cronic este de origine comple2 0i incl$de c+te*a mecanisme6 cel mai important din ele fiind
dereglarea prod$cerii n rinic!i6 de ctre aparat$l ?$2taglomer$lar6 a eritropoietinei. @ltima stim$lea# diferen,ierea 0i acti*itatea mitotic a
cel$lelor r+nd$l$i eritrocario-citar din md$*a osoas. 5-a do*edit c n rinic!i se sinteti#ea# =:; din cantitatea total de eritropoietina6 rest$l -
1:;6 form+nd$-se e2trarenal la ni*el$l ficat$l$i6 splinei 0i plm+nilor.
Aactor$l de a# care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinic!i este !ipo2ia6 incl$si* 0i cea de origine anemic. n ca#$rile de $remie6 ca
$rmare a distr$c,iei parenc!im$l$i renal6 formarea eritropoietinei r$sc scade6 ceea ce cond$ce la red$cerea stim$lrii eritropoie#ei.
"n de#*oltarea anemiei n ins$ficien,a cronic renal are importan, 0i !e-moli#a eritrocitelor ca$#at de mai m$l,i factori. A fost stailit c
eritrocitele $nei persoane sntoase inc$ate n ser$l olna*ilor c$ ins$ficien, cronic renal se !emoli#ea#6 $ltima se mic0orea# n intensitate
dac ser$l este de la olna*$l pre*enti* diali#at. /ritrocitele olna*ilor n ser de la $n om sntos n$ se distr$g. Aceste date confirm c !emoli#a
n ins$ficien,a renal este e2tracel$lar. 5e pres$p$ne c !emoli#a eritrocitelor este o $rmare a acido#ei 0i a comp$0ilor fenol$l$i care se
ac$m$lea# n s+ngele olna*ilor c$ $remie. Alt ca$# a !emoli-#ei eritrocitelor este microangiopatia care la fel este o complica,ie a
ins$ficien,ei cronice renale. @remia afectea# endoteli$l capilarelor din care ca$# se ini,ia# !ipercoag$lare. /ritrocitele trec+nd prin aceste
capilare se distr$g mecanic6 fapt confirmat prin apari,ia n circ$la,ie a fragmentelor de eritrocite. )istr$c,ia mecanic a eritrocitelor are loc 0i n
timp$l proced$rii de !emodiali#.
3ierderile mici de s+nge n timp$l !emodiali#ei6 colectarea frec*ent a s+ngel$i pentr$ in*estiga,ii contri$ie la pierderea fier$l$i6 prin $rmare 0i
la anemi#are.
Astfel6 ca$#ele principale ale anemiei renale s$nt formarea ins$ficient a eritropoietinei n rinic!i6 !emoli#a eritrocitelor6 infl$en,a to2ic as$pra
md$*ei oaselor a diferitor s$stan,e6 care se re,in n s+nge la olna*ii c$ $remie6 micro-!emoragiile iatrogene n timp$l diali#ei 0i colectrilor
frec*ente de s+nge pentr$ in*estiga,iile necesare de laorator n scop$l aprecierii n dinamic a f$nc,iilor renale.
.ratament. 3+n n$ dem$lt n tratament$l anemiilor renale se folosea$ !e-motransf$#ii6 medicamente androgenice n scop$l stim$lrii
eritropoie#ei. 5e asocia$6 de asemenea6 acid$l folie6 preparatele de fier.
"n pre#ent metoda de elec,ie6 care asig$r cea mai nalt eficacitate6 se consider $tili#area eritropoietinei recominante $mane. )e o pop$laritate
deoseit se $c$r preparat$l HU/pre2C prod$s de firma "ansen 5ilag. Becent -".C.BnpioO<Ba c$ coa$torii si &2::2( a p$licat re#$ltatele
folosirii /pre2$l$i n tratament$l anemiilor n ca#$rile de ins$ficien, renal cronic s$p$se !emodiali#ei. 3reparat$l a fost administrat c+te 2
:::N1 ::: @" de 3 ori n sptm+n intra*enos. /ficacitatea a fost oser*at peste 3-4 sptm+ni. Con,in$t$l !emogloinei s-a ma?orat p+n la
11:-12: g/l. )o#a de men,inere constit$ie 2 ::: @" de 3 ori n sptm+n. =2; din olna*i timp de $n an n-a$ necesitat !emotransf$#ii6 ceea ce
este foarte important din p$nct$l de *edere al risc$l$i de transmitere a infec,iilor peric$loase &!epatitei *irale6 4"7/5")A etc.( prin transf$#ii.
.ratament$l c$ /pre2 are caracter s$stit$iti*6 fapt pentr$ care preparat$l tre$ie folosit pe tot parc$rs$l ins$ficien,ei cronice renale.
3".
Clasificarea anemiilor !emolitice
Anemiile !emolitice ereditare
/. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii memranei eritrocitare &memranopatii(%
1. )ereglarea str$ct$rii proteinelor memranei eritrocitare
a( microsferocito#a ereditar
( eliptocito#a &o*alocito#a( ereditar
c( stomatocito#a ereditar
2. )ereglarea str$ct$rii lipidelor memranei eritrocitare
a( acantacito#a ereditar
( anemia !emolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fo-
sfatidilcolinei
"".Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#i-melor eritrocitare &en#imopatii(%
1. )eficit$l de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor% gl$co#o-6-fosfat de!idroge-
na#a
2. )eficit$l de en#ime ale glicoli#ei anaeroe%
a( deficit$l de pir$*at1ina#
( deficit$l de gl$co#o-fosfat-i#omera#
c( deficit$l de !e2o1ina#
d( deficit$l de fosfofr$cto1ina#
e( deficit$l de fosfoglicero1ina# etc.
3. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii metaolism$l$i
gl$tation$l$i
a( deficit$l de gl$tation-red$cta#
( deficit$l de gl$tation-pero2ida#
c( deficit$l de gl$tation-sinteta#
4. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#ime -
lor care particip la $tili#area A.3
a( deficit$l de adeno#intrifosfata#
( deficit$l de adenilat1ina#
5. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii metaolism$l$i n$-
cleotidelor%
deficit$l riofosfat-pirofosfat1ina#ei """. Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii str$ct$rii sa$ sinte#ei lan,$rilor de gloin
&!emogloinopatii/e(%
1. Anemiile ca re#$ltat al dereglrii de sinte# a lan,$rilor de gloin% di*erse forme de talasemie
2. Anemiile ca re#$ltat al dereglrilor str$ct$rale ale gloinei
a( !emogloinopatiile 56 C6 )6 / 0.a.
( !emogloinopatiile c$ !emogloine instaile
Anemiile !emolitice do+ndite
7. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al ac,i$nii anticorpilor antieritrocitari%
1. Anemiile !emolitice i#oim$ne
a( oala !emolitic a no$-nsc$t$l$i
( anemiile !emolitice posttransf$#ionale
2. Anemiile !emolitice a$toim$ne prin anticorpi mpotri*a antigenilor eri-
trocitelor din s+ngele periferic
A. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi la cald
a( idiopatice
( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii% le$cemie limfocitar cronic6
limfoame maligne6 mielofiro#a idiopatic6 l$p$s eritematos de sistem6 artrit
re$matoid6 !epatite etc.(
B. Anemiile !emolitice c$ anticorpi la rece
a( idiopatice
( simptomatice &pe f$ndal$l altor maladii% mielofiro#a6 le$cemie limfoci-
tar cronic(
C. Anemiile !emolitice c$ agl$tinine complete la rece
a( idiopatic &oala c$ agl$tinine la rece(
( simptomatice &pe f$ndal$l monon$cleo#ei infec,ioase6 pne$moniei *irale(
). Anemiile !emolitice ca$#ate de !emoli#ine ifa#ice &!emogloin$ria pa-
ro2istic a frigore(
a( idiopatice
( simptomatice &la olna*ii de sifilis(
3. Anemiile !emolitice a$toim$ne c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritro-
cariocitelor md$*ei oaselor
a( idiopatice
( congenitale de tip$l Blac1fan-)iamond
c( simptomatice &pe f$ndal$l timom$l$i6 le$cemie limfocitar cronic6 ma-
ladia 4odg1in6 l$p$s eritematos de sistem(
"".Anemiile !emolitice ca re#$ltat al modificrii str$ct$rale a memranei eritrocitare6 determinat de m$ta,ie somatic &maladia 'arc!iafa*a-
'ic!eli( """. Anemiile !emolitice ca re#$ltat al distr$c,iei mecanice a eritrocitelor%
a( !emogloin$ria de mar0
( plastia *al*elor cardiace
c( !emangiomato#a
d( splenomegaliile masi*e

e( sindrom$l coag$lrii intra*asc$lare diseminate
f( sindrom$l !emolitic $remie
g( p$rp$ra tromocitopenic tromo!emolitic
"7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor c!imici
a( prin ac,i$nea pl$m$l$i 0i a altor metale grele
( into2icare c$ aci#i
c( prin ac,i$nea s$stan,elor !emolitice organice
d( prin a$#$l de alcool c$ afectarea ficat$l$i &sindrom$l 8ie*e(
7. Anemiile !emolitice prin ac,i$nea agen,ilor infec,io0i &malaria6 to2o-
plasmo#a(
3#.
Anemia !emolitic ereditar microsferocitar
3atogenie.
Da pacien,ii c$ microsferocito# ereditar este modificat str$ct$ra proteinelor memranei eritrocitare. 5-a constatat c sc!imrile memranei se
refer la scderea cantit,ii 0i la dereglarea str$ct$rii spectrinei6 din care ca$# dimin$ea# f$nc,iile de elasticitate6 plasticitate 0i permeailitate
selecti* a memranei eritrocitare. n astfel de eritrocite ptr$nd mai m$l,i ioni de EaV 0i ap6 din care ca$# ele capt form sferocitar. Aorma
sferic 0i red$cerea f$nc,iei de elasticitate mic0orea# capacitatea eritrocitelor de a se deforma 0i de a se acomoda la diametr$l mic al capilarelor6
cond$c+nd la tra$marea lor. /a este deoseit de e2primat n timp$l trecerii eritrocitelor prin spa,iile intersin$s$ale foarte ng$ste &:65 $( ale
splinei. Concentra,ia sc#$t a gl$co#ei 0i colesterol$l$i n aceste spa,ii contri$ie la o $mflare 0i mai mare a eritrocitelor. Eegati* as$pra
eritrocitelor n acest loc ac,ionea# 0i medi$l acid. n afar de aceasta n spa,iile intersin$s$ale ale splinei !emoconcentra,ia este cresc$t6 a*+nd
ca $rmare o mi0care mai lent a eritrocitelor6 s$ferind timp mai ndel$ngat de infl$en,a negati* a condi,iilor create n spa,iile intersin$s$ale.
Aiind prop$lsate de circ$la,ie6 prin ele eritrocitele pierd o prticic de memran 0i de*in mai mici. .oate cele descrise se repet de fiecare dat
c+nd eritrocitele trec prin spa,iile intersin$s$ale ale splinei 0i de fiecare dat pierd o parte de memran tot mai m$lt mic0or+n-d$-se n
dimensi$ni. )$p c+te*a astfel de circ$la,ii prin aceste spa,ii eritrocitele s$nt sec!estrate 0i fagocitate de macrofagele splenice. Ca $rmare a
acestor procese6 splina se mre0te n dimensi$ni.
A0adar6 n$ splina este primar afectat 0i n$ ea este ca$#a !iperdistr$c,iei eritrocitare. 3atologice s$nt eritrocitele care se distr$g n splina c$
str$ct$r normal6 din ca$#a condi,iilor create n spa,iile intersin$s$ale pentr$ eritrocitele defectate. /ritrocitele formate din eritrocariocite n
md$*a osoas ptr$nd n

s+ngele periferic a*+nd dimensi$ni normale. A*+nd memrane c$ defect6 $lterior ele de*in microsferocite6 ca $rmare a tra$matismelor n spa,iile
intersin$s$ale ale splinei c$ r$perea la fiecare trecere prin splin a c+te o prticic din eritrocite6 de*enind astfel tot mai mici.
.alo$l clinic.
)istr$c,ia sporit a eritrocitelor clinic se manifest prin sindrom$l anemic &cefalee6 *erti?$ri6 ac$fene6 palpita,ii6 dispnee la efort fi#ic6 ta!icardie(
0i sindrom$l de !emoli#a &icter al sclerelor 0i teg$mentelor6 c$loarea nt$necat a $rinei6 ilir$inemie indirect6 $roilin$rie 0.a.(. /*ol$,ia
clinic a microsferocito#ei ereditare este dest$l de *ariat. "n $nele ca#$ri maladia n$ se e*iden,ia# toat *ia,a ori se manifest tardi* la o *+rst
naintat. 5$nt descrise oser*ri clinice c+nd primele simptome a$ apr$t la *+rsta de 6: de ani 0i la o *+rst mai a*ansat. "n alte ca#$ri
microsferocito# ereditar se manifest din primele l$ni de *ia, 0i dec$rge c$ semne clinice foarte e2primate. 3roail6 gra*itatea e*ol$,iei
clinice este n f$nc,ie de grad$l de deficit de spectrin 0i6 prin $rmare6 de grad$l de afectare a memranei eritrocitelor.
Da e2aminarea fi#ic a olna*$l$i se oser*a icter al sclerelor 0i teg$mentelor. 3e game la o parte de pacien,i apar $lcere trofice ca re#$ltat al
dereglrii microcirc$la,iei sang*ine.
)ac maladia de$tea# n copilrie6 at$nci n legt$r c$ !iperpla#ia md$*ei oaselor 0i folosirea cresc$t a s$stan,elor plastice pentr$
prod$cerea eritrocitelor se dereglea# formarea oaselor. 5e sc!im config$ra,ia crani$l$i &crani$ n form de t$rn6 nas n form de 0a6 palat$l d$r
nalt(. Copiii rm+n n cre0tere &stat$r ?oas6 infantilism( fa, de cei snto0i.
)ac maladia se manifest d$p perioada de cre0tere6 modificrile descrise ale sc!elet$l$i lipsesc.
)in partea organelor interne caracteristic este splenomegalia. Celelalte sisteme n$ s$fer sc!imri esen,iale 0i specifice.
4emoli#a periodic se intensific &cri#e !emolitice(6 de oicei s$ infl$en,a infec,iilor interc$rente6 d$p efort$ri fi#ice6 s$rmena?6 stres$ri.
'aladia se poate complica c$ tromo#e me#enteriale6 c$ colelitia# pigmentar6 nso,ite de semnele clinice respecti*e ale acestor stri patologice.
.ratament.
@nica metod eficace de tratament este splenectomia. 3rin nlt$rarea splinei eritrocitele n$ mai trec prin cele mai ng$ste #one &spa,iile
intersin$s$ale( din circ$la,ia sang*in6 cre+nd$-li-se astfel condi,ii mai $ne de *ia,. )$rata *ie,ii eritrocitelor cre0te esen,ial6 md$*a oaselor
do*edind s restit$ie n$mr$l de eritrocite ce se distr$g 0i n a0a fel se normali#ea# con,in$t$l !emogloinei c$ dispari,ia semnelor de !emoli#a.
Bolna*ii se *indec6 de0i eritrocitele *or rm+ne tot microsferocite.
5plenectomia are indica,ii asol$te6 deoarece prel$ngirea !emoli#ei frec*ent se complic c$ colelitia#6 care la o an$mit etap *a necesita
inter*en,ie c!ir$rgical de $rgen,. "n afar de aceasta6 olna*$l *a rm+ne fr do$ organe - *e#ic$la iliar 0i splina. Eicidec$m n$ se
recomand de a efect$a colecistectomia fr splenectomie. 3+n la opera,ie tre$ie de colectat informa,ie despre pre#en,a calc$lilor n *e#ic$l 0i
n cile iliare pentr$ a determina *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale. "n timp$l opera,iei c!ir$rg$l tre$ie s ca$te min$,ios spline accesorii 0i s le
nlt$re. "n ca# contrar !emoli#a pro*ocat de splina accesorie *a recidi*a.
5plenectomia n$ se reali#ea# n ca#$rile c$ pre#en,a contraindica,iilor asol$te. /a6 de oicei6 n$ se efect$ea# la pacien,ii c$ forme clinice sla
e2primate. 5e recomand6 de asemenea6 de a se a,ine de la splenectomie la copiii n *+rst p+n la 5 ani6 din ca$#a frec*en,ei nalte a
complica,iilor infec,ioase6 ndeosei a pne$moniilor.
.ransf$#iile de mas eritrocitar se folosesc n$mai d$p indica,ii asol$te6 care pot aprea n timp$l cri#elor se*ere de !emoli#a.
3rognostic$l este fa*orail. 'aladia este c$rail.
3$.
"n*estiga,ii de laorator. 'icrosferocito# ereditar se caracteri#ea# prin date de laorator6 care se depistea# n toate ca#$rile de !iper!emoli#%
anemie asociat de retic$locito#a6 !iperpla#ia ,es$t$l$i eritroid al md$*ei oaselor6 ilir$inemie indirect6 $roilin$rie6 scderea con,in$t$l$i
!aptogloinei n ser.
Con,in$t$l !emogloinei este6 de oicei6 de 9:-1:: g/l6 iar n timp$l cri#elor !emolitice poate s scad p+n la 4:-5: g/l. /ritrocitele s$nt
normocrome. Betic$locito#a *aria# de la 9:;o p+n la 25:;o6 n timp$l cri#elor !emolitice $neori cre0te p+n la 5::;o.
Cel mai specific semn de laorator este pre#en,a microsferocitelor pe froti$l

sang$in &fig. 6 de pe plan0(. 3rocent$l microsferocitelor oscilea# ntre 2:-25;6 dar poate atinge 0i cifra de =:;. A0adar6 diagnostic$l de anemie
ereditar micro-sferocitar se staile0te morfologic. 'icrosferocitele a$ diametr$l de 565-665$. C$ra 3rice--ones este de*iat spre st+nga.
)e men,ionat6 c eritrocitele de*in microsferocite d$p stadi$l de retic$locite. )in aceast ca$# n timp$l cri#elor !emolitice6 c+nd retic$locito#a
este pron$n,at6 diametr$l eritrocitelor poate a*ea *alori normale. )e aceea se recomand de a determina repetat diametr$l eritrocitelor n
perioada fr cri# !emolitic.
/lementele eritrocariocitare n md$*a oaselor s$nt fr modificri morfologice specifice. 5e oser* n$mai cre0terea procent$l$i de
eritrocariocite.
Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este sc#$t. n mod normal !emoli#a eritrocitelor n sol$,ie !ipotonic de EaCl ncepe la :649; 0i este total
la :632;. n ca#$rile de microsferocito# ereditar !emoli#a eritrocitelor ncepe la :66-:67; EaCl 0i este total la :64;. ns la o parte de pacien,i
re#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal. n aceste ca#$ri se determin re#isten,a osmotic a eritrocitelor d$p inc$a,ia lor timp de 24 de
ore n condi,ii sterile. Da persoanele sntoase d$p aceast modificare a test$l$i de in*estiga,ie a re#isten,ei osmotice a eritrocitelor n$ se
nregistrea# sc!imri e*idente6 n timp ce re#isten,a osmotic a eritrocitelor la olna*ii de microsferocito# ereditar d$p inc$a,ia
eritrocitelor timp de 24 de ore se mic0orea# esen,ial. )ar tre$ie de ,in$t cont c sc!imarea re#isten,ei osmotice a eritrocitelor n$ este specific
pentr$ microsferocito# ereditar.
E$mr$l de le$cocite 0i tromocite n$ s$fer modificri. n timp$l cri#elor !emolitice se poate oser*a o le$cocito# moderat.
3*.
Anemia !emolitc ereditar o*alocitar
Aceast anemie este n$mit simpl$ Co*alocito# ereditarC sa$ Celiptoci-to# ereditarC. )en$mirea ei pro*ine de la aspect$l morfologic al
eritrocitelor6 care a$ form o*al &eliptocitar(. Da persoanele sntoase n s+ngele periferic se nt+lnesc eritrocite o*ale6 ns ele n$ dep0esc 1:;
din n$mr$l total al eritrocitelor. "n ca#$rile de o*alocito# ereditar o*alocitele constit$ie 25-75;.
5e pres$p$ne c inciden,a o*alocito#ei ereditare este aceea0i ca 0i la microsferocito# ereditar. "n realitate n$mr$l de pacien,i nregistra,i c$
o*alocito# ereditar este m$lt mai mic6 aceasta e2plic+nd$-se prin e*ol$,ia clinic asimpto-matic a anemiei date n ma?oritatea ca#$rilor.
/tiologic
Anemia !emolitic o*alocitar este ereditar 0i se transmite preponderent a$tosomal dominant. Caracter$l de transmitere mai rar poate fi 0i re-
cesi*.
3atogenie.
"n an$l 1=9:6 Dio 0i 3ale1 a$ p$licat date despre dereglarea de formare a tetramer$l$i spectrinei6 din care ca$# memrana eritrocitelor este
modificat str$ct$ral 0i ca $rmare f$nc,iile ei de elasticitate 0i plasticitate s$nt dimin$ate. <*alocitele6 ca 0i microsferocitele6 se distr$g n splin.
.alo$l clinic.
"n ma?oritatea ca#$rilor o*alocito# ereditar se depistea# oca#ional la in*estigarea froti$l$i s+ngel$i periferic. 'ai rar maladia se e*iden,ia#
prin sindrom$l anemic 0i cel !emolitic6 care c$ nimic n$ difer clinic de microsferocito# ereditar. Da fel se depistea# 0i splenomegalia.
"n*estiga,iile de laorator se deoseesc de datele de laorator la microsfe

rocito# n$mai prin morfologia eritrocitelor6 care n ca#$rile de o*alocito# ereditar s$nt o*ale &fig. 7 de pe plan0(.
.ratament.
)ac o*alocito# ereditar se e*iden,ia# fr senine clinice tratament$l n$ este necesar. "n ca#$rile c+nd ea dec$rge c$ !emoli#a se recomand
splenectomia6 asig$r+nd aceea0i eficacitate ca 0i la microsferocito# ereditar - *indecarea clinic a pacien,ilor.
3+.
Anemiile !emolitice ereditare ca re#$ltat al dereglrii acti*it,ii en#imelor eritrocitelor &fermentopatiile6 en#imopatiile(
Acti*itatea normal 0i d$rata *ie,ii eritrocitelor depinde n$ n$mai de str$ct$ra memranei eritrocitare. < importan, deoseit are 0i formarea
energiei s$ficiente n eritrocite6 care se prod$ce c$ participarea en#imelor. )$p c$m s-a men,ionat6 =:; din cantitatea total de energie n
eritrocite se formea# din gl$co#a prin glicoli#. "n metaolism$l gl$co#ei s$nt implicate $n 0ir de en#ime. )eficit$l ereditar al $neia din aceste
en#ime dereglea# proces$l de glicoli#. din care ca$# se formea# mai p$,in energie6 a*+nd drept consecin, dereglarea ec!ilir$l$i de ioni n
eritrocite. "n eritrocite ptr$nd mai m$l,i ioni de EaC. prin $rmare 0i apa. /ritrocitele $lterior6 fiind $mflate de ap6 n$ se pot acomoda la
diametr$l ng$st al capilarelor 0i se distr$g nainte de termen. 5ec!estrarea eritrocitelor se reali#ea# n splin 0i ficat.
Caracter$l de transmitere a deficit$l$i de en#ime ale glicoli#ei este recesi*.
Aceast gr$p de anemii !emolitice se afl n stadi$ de cercetare. 3+n la confirmarea originii lor de en#imopatii era$ n$mite anemii !emolitice
nesfero-citare.
/2ist 0i anemii !emolitice ca re#$ltat al deficit$l$i de en#ime ale 0$nt$l$i pento#elor. Cel mai frec*ent se nt+lne0te deficit$l gl$co#o-6-fosfat-
de!idroge-na#ei &*e#i descrierea acestei en#imopenii(.
'anifestrile clinice ale deficit$l$i en#imelor glicoli#ei depind de grad$l de deficit al acestor en#ime. )eseori en#imopeniile parc$rg oc$lt. n
$nele ca#$ri

!emoli#a este moderat6 rareori se*er. Da pacien,ii c$ !emoli#a e*iden,iat se depistea# sindrom$l anemic 0i cel !emolitic c$ toate atri$tele
lor clinice 0i de laorator. Da ma?oritatea pacien,ilor se constat splenomegalia6 dar asen,a ei n$ contra#ice diagnostic$l de en#imopatie.
Anemia cel mai frec*ent este moderat &=:-11: g/l(. /ritrocitele n-a$ semne morfologice caracteristice pentr$ aceste anemii ce ar contri$i la
stailirea diagnostic$l$i. )e oicei6 la ncep$t se e2cl$d rest$l gr$pelor de anemii !emolitice6 apoi se determin acti*itatea en#imelor6 deficit$l
crora mai frec*ent pro*oac !emoli#a.
.ratament specific n$ este elaorat. "n f$nc,ie de intensitatea !emoli#ei se efect$ea# tratament simptomatic.
3,.
Anemia !emolitic ereditar ca re#$ltat al deficit$l$i en#imei gl$-co#o-6-fosfat-de!idrogena#a n eritrocite
)eficit$l en#imei gl$co#o-6-fosfat-de!idrogena#a &>-6-3)( pentr$ prima dat a fost descris de >arson 0i coa$t. &1=56(. >ena responsail de
sinte#a >-6-3) este locali#at pe cromo#om$l W.
)eficit$l >-6-3) cel mai frec*ent se nt+lne0te n ,rile e$ropene mediteraneene - >recia6 "talia. /l este rsp+ndit de asemenea n $nele ,ri din
Africa 0i America Datin. Comparati* frec*ent deficit$l acestei en#ime se nregistrea# n A#eraid?an. Aoarte rar se nt+lne0te n Bep$lica
'oldo*a.
5e pres$p$ne c inciden,a nalt a deficit$l$i >-6-3) n ,rile n$mite mai s$s este ca$#at de rsp+ndirea larg n trec$t a malariei. Astfel6 la
pop$la,ia din aceste #one geografice s-a prod$s o m$ta,ie n gena responsail de sinte#a >-6-3). 3ersoanele c$ deficit de >-6-3) n eritrocite
n$ se moln*esc de malarie6 deoarece acest agent infec,ios n$ para#itea# n a0a tip de eritrocite.
5-a do*edit c en#ima >-6-3) are atri$,ie la pre*enirea o2idrii gl$tatio-n$l$i n eritrocite. "n ca#$rile de deficit al >-6-3) 0$nt$l pento#elor n$
este n stare s asig$re o cantitate s$ficient de gl$tation red$s6 din care ca$# are loc o2idarea proteinelor6 formarea de gl$tation o2idat. 3rocese
de dereglare o2idati-* pot s$r*eni 0i la ni*el$l proteinelor str$ct$rale6 0i la cel al en#imelor con,in$te n memrana eritrocitelor6 cond$c+nd n
cele din $rm la li# cel$lar. )istr$c,ia eritrocitelor are caracter intra*asc$lar.
4emoli#a n aceast patologie este pro*ocat de $nele medicamente c$ capacitate o2idati* as$pra gl$tation$l$i. Da astfel de medicamente se
refer s$lfa-nilamidele &Eors$lfa#ol$l6 5treptocid$l6 5$lfodimeto2ina6 /ta#ol$l6 Biseptol$l(6 remediile antimalarice &Acric!ina6 C!inina6
3rimac!in$l(6 deri*atele nitrof$ra-n$l$i &A$ra#olidon$l6 A$radonin$l6 5-E<O6 Ee*igramon$l(6 preparatele acid$l$i i#onicotinic &.$a#id$l6
Ati*a#id$l(. 3ersoanelor c$ deficit de >-6-3) le pot fi administrate din preparatele antimalarice )elag!il6 din s$lfanilamide - Atala#ol. "n do#e
mici pot fi folosite Aspirina6 Amidopirina6 De*omicetina6 preparatele s$lfanilamide antidiaetice.
3reparatele mai s$s-n$mite6 fiind administrate n do#e mari6 pot pro*oca cri#e !emolitice 0i la oamenii snto0i.
'anifestrile clinice depind m$lt de grad$l de deficit al >-6-3). n ca#$rile de deficit moderat !emoli#a 0i cri#ele !emolitice se de#*olt n$mai
d$p ac,i$nea as$pra eritrocitelor a factorilor care o2idea# gl$tation$l. )ac deficit$l de >-6-3) este foarte pron$n,at6 !emoli#a poate fi
permanent c$ intensificri d$p ac,i$nea factorilor pro*ocatori.
5imptomele clinice pot aprea de?a la a 2-a - a 3-a #i de la administrarea $n$ia din medicamentele c$ ns$0ire o2idati*. Da ncep$t se oser*
ictericitate moderat6 $rin de c$loare nt$necat. )ac administrarea medicament$l$i respecti* n$ este s$spendat6 at$nci la a 4-a - a 5-a #i se
de#*olt cri#a !emolitic c$ eliminarea $rinei de c$loare neagr6 deoarece !emoli#a este intra*asc$lar.
)in aceast ca$#6 de r+nd c$ semnele clinice 0i datele de laorator caracteristice pentr$ !emoli#a n general6 la pacien,ii c$ deficit de >-6-3)
s$nt pre#ente !emogloinemia6 !emogloin$ria6 poate fi 0i !emosiderin$rie. ns aceste manifestri ale !emoli#ei intra*asc$lare6 spre deoseire
de maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 n$ s$nt permanente.
Con,in$t$l !emogloinei n timp$l cri#ei $neori se mic0orea# p+n la cifre critice &2:-3: g/l(.
n ca#$rile de cri# !emolitic se*er apare fer6 cefalee6 *om. n aceste condi,ii se poate de#*olta sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar
diseminat c$ ins$ficien, poliorganic6 n prim$l r+nd c$ ins$ficien, renal ac$t.
n perioadele de cri# poate fi le$cocito# c$ semne de reac,ie le$cemoid de tip mieloid. E$mr$l de tromocite este normal. 'orfologia
eritrocitelor este fr partic$larit,i specifice patognomonice pentr$ aceast maladie. 3e froti$l s+ngel$i periferic n $nele eritrocite se oser*
corpi 4ein#. )iagnostic$l se confirm prin determinarea acti*it,ii en#imei >-6-3).
.ratament$l acestei maladii este indicat n$mai n ca#$rile de de#*oltare a !emoli#ei. 's$rile terape$tice incl$d s$spendarea medicamentelor
care a$ declan0at !emoli#a6 administrarea Biofla*inei c+te :6::5 de 2-3 ori pe #i ori a Ala*inat$l$i c+te 2 mg de 3 ori pe #i intram$sc$lar. Aceste
remedii contri$ie la red$cerea gl$tation$l$i. 5e recomand6 de asemenea6 preparatele *itaminei / n calitate de antio2idante.
"n timp$l cri#elor !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri de profila2ie a ins$ficien,ei ac$te renale. n acest scop se efect$ea# di$re# for,at6 se
inf$#ea# intra*enos sol$,ie de icaronat de sodi$ de 4-5; n cantitate de 5::-9:: ml.
)eseori cri#ele !emolitice pot fi complicate c$ sindrom$l de coag$lare in

tra*asc$lar diseminat6 din care ca$# se recomand !eparin sa$ fra2iparin 0i crioplasm.
3entr$ profila2ia cri#elor !emolitice fiecare persoan c$ deficit al >-6-3) tre$ie s fie informat despre medicamentele care pro*oac cri#e
!emolitice. 5$nt contraindicate *accinrile.
3rognostic$l este fa*orail. 3ersoanele c$ deficit de >-6-3) s$nt practic sntoase 0i prin respectarea ms$rilor de profila2ie pot fi n stare
satisfctoare 0i apte de m$nc toat *ia,a.
"-.
4emogloinopatiile
4emogloina $man este constit$it din do$ componente principale -!em 0i gloin. >loin6 proteina specific6 la r+nd$l ei6 este format din
do$ perec!i de lan,$ri polipeptidice6 do$ c+te do$ identice. n a#a modalit,ii de mperec!ere a lan,$rilor polipeptidice fi#iologice &a6 &36 L6 9(
se diferen,ia# 6 tip$ri de !emogloina6 din care doar 3 s$nt pre#ente n *ia,a postnatal% 4A &a6 &32(6 4A2 &a2 52 (6 4A &a2 L7(. 4emogloina
A constit$ie =6-=9;. A2-2-3;6 A- 1-2;.
5inte#a lan,$rilor gloinice se caracteri#ea# prin asamlarea celor 141 de aminoaci#i pentr$ lan,$l a 0i a celor 146 de aminoaci#i pentr$ lan,$l M36
L6 96 c$ sec*en,a lor ine definit.
n condi,ii patologice poate fi dereglat sinte#a $n$ia din lan,$rile polipeptidice ale gloinei sa$ poate fi sc!imat str$ct$ra acestor lan,$ri.
Astfel. deose!im dou& ru(e de hemolo!ino(atii/
0 hemolo!ino(atiile cantitative. definite (rin alterarea (ro(oriei dintre diferite lanuri lo!inice structural normale
1sindroame talasemice2. 3n funcie de lanul lo!inic afectat talasemiile se ru(ea%& 3n/ a0 talasemii. 40 talasemii. 4+0 talasemii5
0 hemolo!ino(atiile calitative. definite (rin anomalia structurii hemolo0!inice 16!S. 6!E. 6!7 '.a.2.
"1.
.alasemia
B-talasemia
3atogenie.
.$l$rarea ma?or n &3- talasemie este constit$it din locarea sinte#ei lan,$rilor &3 0i rm+nerea n e2ces a lan,$rilor partenere a care se
precipit ca incl$#i$ni intraeritrocitare &corp$sc$li Aessas(. Aceste incl$#i$ni intraeri-trocitare se depistea# n n$cle$l 0i citoplasm
eritrocariocitelor 0i n retic$locite. Ca re#$ltat are loc distr$c,ia eritrocariocitelor n md$*a oaselor fr a atinge stadi$l de retic$locit. )in
aceast ca$# se creea# o disociere dintre procent$l nalt al eritrocariocitelor 0i cifrele comparati* ?oase ale retic$locitelor. A0adar6 eritropoie#
de*ine ineficient6 fiind $n$l din mecanismele de anemi#are.
n al doilea r+nd incl$#i$nile eritrocitare pro*oac sc!imri 0i la ni*el$l memranei eritrocitelor care a$ ca $rmare cre0terea permeailit,ii ei
pentr$ ionii de EaC 0i pierderea A.B Aceste modificri de memran s$nt 0i mai m$lt accent$ate la ni*el$l circ$la,iei splenice6 $nde incl$#i$nile
$nor eritrocite s$nt re,in$te 0i eritrocitele astfel CdeteriorateC s$nt redate n circ$la,ie. Acesta este al doilea mecanism principal care st la a#a
sc$rtrii d$ratei de *ia, a eritrocitelor 0i a !emoli#ei cronice.
n al treilea r+nd6 con,in$t$l !emogloinei n eritrocite este ?os6 ele fiind !ipocrome. 5e 0tie6 c formarea !emogloinei depinde de ilan,$l de
sinte# a !em$l$i 0i gloinei. n ca#$rile de anemie fierodeficitar n$ se formea# !em$l6 deoarece este deficit de fier. Da pacien,ii c$ talasemie
n$ se *a sinteti#a cantitatea necesar de gloin 0i6 prin $rmare6 n$ se *a forma cantitatea s$ficient de !emogloina 0i eritrocitele *or fi
!ipocrome.
"ntensitatea t$l$rrilor din &3-talasemie depinde de doi factori importan,i% se*eritatea deficit$l$i de lan,$ri p 0i eficien,a compensrii acesteia
prin cre0terea sinte#ei de lan,$ri L 0i mai p$,in de lan,$ri 9. 3rim$l factor6 deficien,a de sinte# a lan,$rilor M3 are o determinare genetic6 locarea
sinte#ei p$t+nd fi par,ial &3V( sa$ total &3Q( 0i aceasta se pare c ,ine de tip$l de m$ta,ie talasemic. Cel de-al doilea factor6 prin care organism$l
ncearc s compense#e deficien,a de sinte# a lan,$rilor p6 este cre0terea sinte#ei de lan,$ri L 0i formarea de 4A. >rad$l de

compensare al sinte#ei de lan,$ri L este foarte *ariail6 dar ntotdea$na ins$ficient6 sinte#a de lan,$ri L re$0ind s Csat$re#eC n$mai par,ial e2ces$l
de lan,$ri a 0i s red$c n$mr$l incl$#i$nilor intraeritrocitare.
.alo$l clinic.
>rad$l de gra*itate a talasemiei 0i6 prin $rmare6 grad$l de e2primare a manifestrilor clinice ale maladiei depind m$lt de forma !omo#igo-t ori
!etero#igot a T-talasemiei.
Aorma !omo#igot se manifest clinic ca o anemie !emolitic se*er c$ e*ol$,ie progresi* 0i sf+r0it letal n prima sa$ a do$a decad de *ia,.
/ste forma clasic de talasemie ma?or sa$ oala CooleL. /2ist ns 0i ca#$ri !omo#i-gote c$ e*ol$,ie mai fa*orail6 care pot atinge *+rsta de
ad$lt.
Aorma !etero#igot se manifest clinic s$ di*erse forme de gra*itate6 ce merg de la forma de anemie !emolitic se*er la forma asimptomatic.
"n r+nd$l acestora deoseim%
a( forma de anemie !emolitic se*er% c$ !emoli#a cronic6 icter6 spleno-megalie6 ce necesit transf$#ii n perioada de decompensareH
( forma clasic de talasemie minor ce coresp$nde termen$l$i de oala 3*ietti6 >reppi6 'ic!eli6 care se manifest ca anemie !ipocrom
!ipersideremic de gra*itate $0oar sa$ medieH
c( forma asimptomatic clinic 0i !ematologic c$ *alori normale sa$ apropiate de normal pentr$ !emogloina6 ce coresp$nde no,i$nii de
talasemie minimH
d( a patra form clinic de 3-talasemie !etero#igot incl$de ca#$rile asimp-tomatice din p$nct de *edere clinic6 c$ *alori normale de
!emogloina6 fr modificri6 sa$ c$ modificri eritrocitare minime pe froti$ 0i c$ electrofore#a !emogloinei normal. )iagnostic$l acestor
ca#$ri este dificil.
)e$t$l formei de talasemie ma?or este precoce6 maladia p$t+nd fi rec$nosc$t ns din a do$a ?$mtate a prim$l$i an de *ia,. Da na0tere
copil$l poate fi aproape normal din p$nct de *edere !ematologic6 deoarece sinte#a de L-gloin este normal6 iar prod$c,ia de 4A - s$ficient.
3rimele semne s$nt paloarea6 nt+r#ierea n de#*oltare 0i cre0terea progresi* a adomen$l$i datorit !epatosple-nomegaliei. @lterior6 talo$l
clinic se completea# c$ semnele caracteristice olii.
3aloarea teg$mentelor de*ine mai accent$at 0i este nso,it de $n grad *ariail de icter sa$ s$icter.
'odificrile osoase ca$#ate de !iperpla#ia med$lar intens de la ni*el$l oaselor crani$l$i 0i fe,ei cond$c la aspect$l radiologie de Ccrani$ n
perieC 0i la aspect$l clinic de Cfacies mongoloidC. Aspect$l radiologie com$n este cel de osteoporo# generali#at. Da ni*el$l oaselor l$ngi
e2amen$l radiologie e*iden,ia# ng$starea marcat a corticalei 0i lrgirea ca*it,ii med$lare. 5e depistea# splenomegalie. Cre0terea splinei este
progresi* c$ e*ol$,ia olii6 a?$ng+nd $neori p+n n mic$l a#in 0i pro*oc+nd distensia e*ident a adomen$l$i. ntotdea$na e2ist $n an$mit
grad de !epatomegalie6 care se accent$ea# d$p

splenectomie. "nt+r#ierea n de#*oltarea somatic este pre#ent la ma?oritatea copiilor 0i de*ine e*ident n a do$a decad de *ia, &infantilism(6
fiind nso,it frec*ent de $n !ipogonadism primar c$ nt+r#ierea apari,iei caracterelor se2$ale sec$ndare6 datorit incapacit,ii !ipofi#ei de a
prod$ce cantit,ile normale de !ormoni gonadotropi.
&3-talasemia !etero#igot sa$ talasemia minor este diagnosticat n copilrie sa$ la ad$lt. .alo$l clinic n talasemia minor este srac 0i
necarac-teristic. 3aloarea teg$mentelor se oser* n ma?oritatea ca#$rilor. 5$icter$l sa$ icter$l sclerelor se depistea# de oicei la formele c$
!emoli#a cronic. 5plenomegalia este pre#entat apro2imati* n 5:; din ca#$ri6 splina fiind de oicei moderat cresc$t6 palpail la reord sa$
dep0ind p$,in reord$l costal. Aicat$l are dimensi$ni normale. 'odificrile oaselor lipsesc sa$ s$nt foarte p$,in pron$n,ate.
"n*estiga,ii de laorator.
n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# sc!imri oser*ate n ca#$rile de anemie !emolitic - anemie asociat de retic$locito#a. >rad$l de
anemi#are depinde de gra*itatea talasemiei. Anemia este !ipo-crom. Caracteristic pentr$ talasemie este 0i morfologia eritrocitelor6 acestea fiind
n$mite eritrocite Cde tras n ,intC &codocite( &fig. 9 de pe plan0(. /ste pron$n,at ani#o- 0i poi1ilocito#a &an$locite6 codocite6 !ematii n rac!et6
lacrim6 aston6 c$ p$ncta,ii a#ofile 0i corpi -ollL(. )eseori este pre#ent o eritrolasto-# marcat. De$cocitele s$nt cresc$te n$meric6 c$
de*iere la st+nga a form$lei le$cocitare. E$mr$l tromocitelor este normal. n mielogram se oser* !iperpla#ia r+nd$l$i eritrocariocitelor.
3rocent$l siderola0tilor este cresc$t.
Concentra,ia !emogloinei A este cresc$t6 !emogloina A2 la fel este $0or ma?orat. Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este cresc$t. Con,in$t$l
fier$l$i seric este ridicat. 5e depistea# 0i semnele ioc!imice generale ale !emoli#ei -!iperilir$inemie indirect6 $roilin$rie6 scderea
con,in$t$l$i !aptogloinei.
'etoda de a# de confirmare a diagnostic$l$i de talasemie 0i de identificare a *ariantei acesteia este electrofore#a !emogloinei.
.
.ratament.
'etoda de a# de tratament al talasemiei const n transf$#ii de mas eritrocitar pentr$ a men,ine con,in$t$l !emogloinei n limitele de =:-
1:: g/l. 'ai ra,ional este de a folosi transf$#ii de eritrocite splate6 deoarece ele n$ con,in le$cocite 0i tromocite6 pre*enind astfel
i#osensiili#area c$ anti-genii acestor elemente sang*ine.
.ransf$#iile repetate de mas eritrocitar pe f$ndal$l sideremiei pro*oac !emosidero#a sec$ndar6 ceea ce necesit periodic s se administre#e
)esferal6 care fiind c!elator de fier elimin acest microelement din organism. )esferal$l se administrea# c+te 5:: mg/#i intram$sc$lar n
asociere c$ acid ascoric c+te 1::-2:: mg/#i pentr$ a amplifica ac,i$nea prim$l$i preparat.
5e fac ncercri de folosire a transplant$l$i med$lar &.!omas6 1=92(.
"n ca#$rile de splenomegalie masi* c$ semne de !ipersplenism &le$cope-nie6 tromocitopenie( se efect$ea# splenectomia.
Aorma !etero#igot a 3-talasemiei n$ necesit tratament. Con,in$t$l !apto-gloinei la ace0ti olna*i constit$ie6 de oicei6 =:-1:: g/l. .ransf$#iile
de mas eritrocitar n$ s$nt indicate. 5plenectomia poate fi efect$at n$mai c+nd spleno-megalia este foarte masi*.
"n scop profilactic se e2plic nat$ra olii 0i risc$l de a a*ea copii afecta,i de talasemie. )iagnostic$l prenatal 0i recomandarea a*ort$l$i are drept
scop limitarea rsp+ndirii anomaliei genetice 0i na0terea de copii c$ forma ma?or a olii n familiile n care amii so,i s$fer de talasemie.
a-talasemia
/ste sindrom$l talasemie6 n care prod$cerea de !emogloina normal este sc#$t ca $rmare a locrii par,iale sa$ totale a sinte#ei lan,$rilor
polipeptidice a din molec$la gloinei. Aspect$l clinic 0i !ematologic este foarte asemntor c$ 3-talasemia. 'ecanismele de anemi#are s$nt
acelea0i - eritropoie# ineficient 0i !emoli#a cronic.
)eficit$l ereditar n sinte#a lan,$rilor a prod$ce mai m$lte entit,i clinice distincte6 c$nosc$te s$ den$mirea de a-talasemie. Blocarea sinte#ei de
lan,$ri a afectea#6 n acela0i timp6 formarea t$t$ror celor trei !emogloine fi#iologice &A6 A2 0i A(6 n str$ct$ra crora intr lan,$rile a.
n pre#ent este admis e2isten,a a cel p$,in do$ tip$ri de a-talasemie% a-talasemia 1 &a-tal 1( c$ dele,ia a do$ gene a n cis sa$ forma se*er 0i a-
talasemia 2 &a-tal 2( c$ dele,ia $nei sing$re gene a sa$ forma l+nd.
Aorma !omo#igot pentr$ m$ta,ia a-tal 1 este ne*iail 0i reali#ea# aspect$l de !Ldrops foetalis6 dat fiind locarea total a sinte#ei lan,$rilor a 0i
deci imposiilitatea prod$cerii !emogloinei normale A6 A2 0i A. n aceast form copiii nsc$,i s$nt edemato0i6 !idropici6 din ca$#a ins$ficien,ei
cardiace congesti*e6 consec$ti*e anemiei se*ere. 4omo#igo,ii pentr$ forma l+nd &a-tal 2( 0i !ete-ro#igo,ii pentr$ forma se*er &a-tal 1( pot
pre#enta talo$l clinic 0i !ematologic al 3-talasemiei minore.
)iagnostic$l de a-talasemie se confirm definiti* prin electrofore#a !emogloinei.
.ratament$l a-talasemiei n$ difer de tratament$l formei !etero#igote a 3-talasemiei.
/2ist 0i alte sindroame talasemice &9-talasemia6 L-talasemia6 sindrom$l Depore asemntor talasemiei( rar nt+lnite. )iagnostic$l lor de
asemenea se preci#ea# prin electrofore#a !emogloinei.
"2.
)repanocito#a ereditar
5inonime% anemie falciform6 anemie drepanocitar6 !emogloino# 56 si-clemie6 anemie c$ !ematii n secer.
Anemia drepanocitar pre#int o patologie ereditar care se transmite a$tosomal codominant. Da a#a de#*oltrii ei se afl modificrile calitati*e
str$ct$rale ale lan,$rilor polipeptidice 36 care const n s$stit$irea n po#i,ia 6 a acid$l$i gl$tamic c$ *alina. n a0a mod !emogloina de*ine
patologic6 reflect+nd$-se negati* as$pra acti*it,ii eritrocitelor.
.alo$l clinic. 'anifestrile clinice ale acestei anemii s$nt n f$nc,ie de forma !omo#igot sa$ !etero#igot.
Anemia drepanocitar forma !omo#igot pre#int o anemie !emolitic gra*. 3rimele simptome apar peste 3 l$ni d$p na0tere. 3+n la aceast
*+rst starea general este compensat de 4A care n$ con,ine lan,$ri pX
3rimele semne clinice s$nt paloarea6 slici$nea general6 nt+r#ierea n de#*oltare6 la care pot fi ad$gate d$rerile osoase locali#ate la ni*el$l
memrelor s$perioare 0i inferioare. "n aceast perioad pot fi oser*ate s$ictericitatea sclerelor 0i splenomegalie.
'aladia e*ol$ea# ca o anemie !emolitic cronic c$ perioade de ac$ti#are6 ade*rate cri#e !emolitice. 3e ms$r ce oala e*ol$ea#6 copil$l
capt a0a-n$-mit$l sic1le !ait$s caracteri#at prin tr$nc!i mic6 ra,e 0i picioare l$ngi6 cifo# dorsal6 lordo# lomar 0i modificri craniene
&crani$ n form de t$rn(.
'anifestrile clinice principale pot fi mpr,ite n do$ gr$pe% sindrom$l !emolitic 0i tromo#ele *asc$lare.
5indrom$l !emolitic e*ol$ea# c$ toate atri$tele !emoli#ei% anemie asociat c$ retic$locito#6 icter al teg$mentelor 0i sclerelor6 $rin de c$loare
nt$necat6 splenomegalie6 complica,ii n litia#a iliar.
5plenomegalia poate a*ea dimensi$ni moderate n timp$l cri#elor !emolitice sa$ cre0te m$lt n perioadele de cri#e c$ sec!estrarea splenic rapid
0i masi* de eritrocite sicli#ate. C$ *+rsta6 infarctele splenice repetate cond$c la dispari,ia splenomegaliei 0i la reali#area $nei ade*rate
a$tosplenectomii prin firo# 0i atrofie. 5e poate mri p$,in ficat$l.
3ot fi oser*ate t$mefieri artic$lare6 t$mefac,ii ale m+inilor 0i picioarelor.
.romo#ele *asc$lare mai frec*ent apar n timp$l cri#elor !emolitice. 3roail6 ele s$nt ca$#ate n$ n$mai de sicli#area eritrocitelor6 dar 0i de
starea de !ipercoag$lare care se de#*olt drept consecin, a !emoli#ei.
5e pot de#*olta tromo#e n sistem$l arterei p$lmonare6 *aselor cererale6 me#enteriale6 *aselor din oase c$ apari,ia simptomelor n f$nc,ie de
#ona de *ase afectate. )in aceea0i ca$# s$fer rinic!ii. 5e pot de#*olta $lcere cronice maleolare.
Aorma !etero#igot de oicei este lipsit de semne clinice6 p$rttorii fiind cel mai frec*ent diagnostica,i nt+mpltor6 c$ oca#ia altor patologii sa$
a in*estiga,iilor familiale. "ns6 n condi,ii speciale de !ipo2ie &#or$ri la nl,ime mare c$ a*ioane nepres$ri#ate sa$ n timp$l administrrii
aneste#iei( sa$ d$p stres$ri fi#ice mari pot aprea cri#e de tromo#e *asc$lare c$ infarcte n di*erse organe6 $neori c!iar 0i c$ sf+r0it letal.
"n*estiga,ii de laorator.
Da pacien,ii c$ forma !etero#igot n perioada fr !emoli# n$ s$nt sc!imri n anali#a s+ngel$i periferic. C!iar 0i n$mr$l de retic$locite este
normal.
n ca#$rile de !emoli# 0i n forma !omo#igot apar toate datele de laorator caracteristice pentr$ !iperdistr$c,ia eritrocitelor. @ltimele pe froti$l
de s+nge periferic a$ tendin, spre macrocito#6 c$ !ipocromie moderat6 n cantitate mic pot fi pre#ente !ematii Cn ,intC. /ritrocite n form de
secer apar d$p testele de sicli#are &test$l c$ metais$lfit de sodi$( sa$ de aplicare a garo$l$i la a#a deget$l$i.
E$mr$l de le$cocite 0i tromocite este n limite normale. n perioadele de intensificare a !emoli#ei poate aprea le$cocito#.
)iagnostic$l de siclemie se confirm prin electrofore#a !emogloinei.
)iagnostic po#iti*.
5tailirea diagnostic$l$i este dificil n forma !etero#igot 0i n cea !omo#igot p+n la apari,ia !emoli#ei. n ca#$rile c+nd este pre#ent
!emoli# n efect$area diagnostic$l$i diferen,ial al anemiilor !emolitice se e2cl$d alte anemii frec*ent nt+lnite 0i se a?$nge la concl$#ia $nei
posiile siclemii. .estele de sicli#are 0i electrofore#a !emogloinei confirm acest diagnostic.
.ratament.
's$rile terape$tice a$ $n caracter simptomatic. n ca#$rile de anemi#are pron$n,at &!emogloina mai ?oas de 7:g/l( se recomand transf$#ii
de mas eritrocitar. n timp$l cri#elor !emolitice se efect$ea# $n 0ir de ms$ri pri*ind profila2ia 0i comaterea tromo#elor. /ste ra,ional
o2igenoterapia. 3entr$ pre*enirea !emosidero#ei sec$ndare periodic poate fi folosit )esferal$l.

3rofila2ia se red$ce la pre*enirea cri#elor !emolitice 0i la cons$lta,ia genetic pentr$ pre*enirea na0terii copiilor c$ risc de siclemie.
3entr$ profila2ia cri#elor !emolitice se recomand e*itarea condi,iilor pro*ocatoare de !emoli#a n aceste ca#$ri% frig6 administrarea de di$retice
sa$ *asoconstrictoare6 #or$ri sa$ ascensi$ni la nl,imi mari sa$ alte condi,ii de atmosfer srac n <r n timp$l inter*en,iilor c!ir$rgicale se *a
e*ita !ipo2ia prod$s la administrarea aneste#iei.
Administrarea de anticoncep,ionale 0i recomandarea a*ort$l$i terape$tic n familiile afectate are drept scop limitarea rsp+ndirii anomaliei
genetice.
"3."".
Anemiile !emolitice do+ndite Anemiile !emolitice a$toim$ne
"n conformitate c$ concep,iile moderne6 declan0area dereglrilor a$toim$ne n$ este re#$ltat$l sc!imrilor antigenilor cel$lelor sang*ine6 dar
const n patologia cel$lelor sistem$l$i im$n6 care prod$c anticorpi mpotri*a antigenilor normali ai memranei cel$lelor !emopoietice. A0adar6
poate fi *ora de o anemie !emolitic a$toim$n at$nci c+nd anticorpii se formea# mpotri*a antigenilor nemodifica,i ai eritrocitelor.
Eo,i$nea de anemie !emolitic a$toim$n tre$ie deoseit de procesele i#oim$ne6 transim$ne6 !eteroim$ne.
Anemia !emolitic i#oim$n se de#*olt n $rma sensiili#rii organism$l$i c$ formarea anticorpilor mpotri*a antigenilor eritrocitari6 ceea ce
are loc d$p transf$#iile eritrocitelor incompatiile sa$ n ca#$rile de oal !emolitic a no$-nsc$t$l$i.
Anemiile !emolitice !eteroim$ne se de#*olt ca re#$ltat al fi2rii pe memrana eritrocitar a $nor medicamente sa$ *ir$0i c$ formarea
comple2$l$i de tip !apten mpotri*a crora sistem$l im$n prod$ce anticorpi ce distr$g aceste eritrocite.
Anemia !emolitic transim$n poate aprea la no$-nsc$,i 0i la ft n perioada sarcinii6 c+nd gra*ida s$fer de anemie a$toim$n. A$toanticorpii
antieri-trocitari ptr$nd prin placent n circ$la,ia ft$l$i 0i deoarece eritrocitele l$i a$ m$l,i antigeni com$ni c$ cele ale mamei6 s$nt distr$se de
ace0ti anticorpi.
Anemia !emolitic a$toim$n este cea mai frec*ent. )eoseim anemie !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocitelor din
s+ngele periferic 0i anemie !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a antigenilor eritrocariocitelor md$*ei oaselor. Amele forme de anemii
a$toim$ne pot fi idiopatice &c+nd n$ se depistea# proces$l6 pe al cr$i f$ndal a apr$t anemia a$toim$n( 0i simptomatice sa$ sec$ndare6 care se
de#*olt pe f$ndal$l altor maladii. 5-a do*edit c mai des se nt+lnesc anemii a$toim$ne sec$ndare. 'aladii mai frec*ent complicate c$ anemie
!emolitic a$toim$n s$nt% le$cemia limfocita-r cronic6 limfoamele non-4odg1in6 maladia 4odg1in6 maladia Yaldenstrom6 l$p$s$l eritematos
de sistem6 artrita re$matoid6 colita $lceroas nespecific6 !epatita cronic6 t$morile maligne ne!ematologice.
)e men,ionat c frec*en,a de de#*oltare a anemiei a$toim$ne pe f$ndal$l acestor maladii n$ corelea# c$ grad$l de gra*itate a lor. n $nele ca#$ri
oala de a# se e*iden,ia# mai t+r#i$6 d$p apari,ia anemiei a$toim$ne6 care poate fi considerat ca de$t al maladiei principale. Da al,i pacien,i
maladia de a# este nc sla de#*oltat6 iar n talo$l clinic predomin anemia a$toim$n !emolitic de care este determinat starea gra* a
pacien,ilor.
Anemia !emolitic a$toim$n se mai clasific 0i n f$nc,ie de caracteristica serologic a anticorpilor% anemie !emolitic a$toim$n c$
a$toanticorpi la cald 0i anemie !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la rece.
3redomin anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la cald. Conform datelor l$i )acie 0i 3irofs1L6 la 75-9: ::: de loc$itori se nregistrea#
$n ca# de anemie !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi la cald. Aceast anemie afectea# toate gr$pele de *+rst. 5$ s$pra*eg!erea l$i )acie s-
a$ aflat 279 de olna*i n *+rst de la 5 l$ni p+n la 79 de ani. 'a?oritatea a$torilor a$ oser*at n gr$pele lor de olna*i predominarea afectrii
se2$l$i feminin.
3atogenie.
)$p c$m s-a men,ionat de?a6 str$ct$ra antigenic a memranei eritrocitelor este normal. 3rimar este afectat sistem$l im$n. Da ace0ti olna*i s-
a depistat red$cerea limfocitelor .-s$presoare. Ca re#$ltat6 limfocitele B ie0ite de s$ control$l limfocitelor . pot prod$ce anticorpi
antieritrocitari. Anticorpii n ma?oritatea ca#$rilor s$nt de origine "g>. )istr$gerea eritrocitelor c$ anticorpi fi2a,i pe memrana lor are loc
e2tra*asc$lar preponderent n splin6 prin intermedi$l fagocitelor macrofage din splin. 'acrofagele Crec$noscC 0i re,in eritrocitele n trecere6 pe
care s$nt fi2ate molec$le de anticorpi. Ata0area eritrocitelor Csensiili#ateC pe macrofage este $rmat de ngloarea 0i digerarea lor intracel$lar.
4emoli# reali#at preponderent n splin se e2plic prin $rmtoarele condi,ii optime pentr$ eritrofagocitare6 care se creea# n acest organ%
ncetinirea fl$2$l$i circ$lator6 !emoconcentra,ie enorm6 scderea p4-$l$i local 0i o aglomera,ie mare de macrofage re#idente.
.alo$l clinic.
Anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi la cald poate e*ol$a ac$t sa$ cronic. "n ca#$rile de de$t ac$t starea general a olna*ilor este gra*.
Apare slici$ne pron$n,at6 dispnee6 palpita,ii6 ta!icardie n repa$s6 frec*ent se mre0te temperat$ra. 5e oser* icter n cre0tere6 semne de
into2icare general.
Da pacien,ii c$ e*ol$,ie cronic a maladiei aceste semne s$nt mai sla e2primate. @neori !emoli# poate fi oc$lt c$ o mic0orare nensemnat a
con,in$t$l$i !emogloinei.

Apro2imati* la 73 din pacien,i se depistea# splenomegalie moderat. Aicat$l se mre0te mai rar. Alte organe rm+n fr modificri. 'aladia se
poate complica c$ tromo#e *asc$lare6 cri#e aplastice 0i mai rar c$ litia# iliar.
"n*estiga,ii de laorator.
3entr$ anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi la cald s$nt caracteristice datele de laorator oser*ate n toate ca#$rile de !emoli#a
e2tra*asc$lar% anemie6 retic$locito#a6 !iperpla#ie eritroid n md$*a oaselor6 ilir$inemie6 $roilin$rie.
>rad$l de anemi#are depinde de intensi*itatea !emoli#ei. "n formele ac$te con,in$t$l !emogloinei se poate mic0ora p+n la 2:-3: g/l. Aceast
anemie este $nica c+nd pot fi distr$se toate eritrocitele6 dac tratament$l n$ este administrat la timp. Anemia este normo- sa$ !ipercrom. 5e
oser* policromatofilie6 ani#ocito#6 poi1ilocito#. Cre0te procent$l de microsferocite ca re#$ltat al tra-$mrii eritrocitelor n splin. @neori pot
fi semne de !emopoie#a megalolastic din ca$#a cons$mrii e2cesi*e a acid$l$i folie c$ crearea deficit$l$i de acid folie. n s+ngele periferic pot
fi depistate 0i eritrocariocite &de oicei6 n ca#$rile de cri# !emolitic(.
Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal sa$ p$,in sc#$t.
E$mr$l de le$cocite este normal6 iar n perioada de intensificare a !emoli#ei poate fi le$cocito# c$ de*iere n !emogram p+n la mielocite6
c!iar 0i promielocite.
E$mr$l de tromocite este la fel normal6 dar poate fi 0i tromocitopenie tot de origine a$toim$n.
)iagnostic$l se confirm prin test$l Cooms direct6 care depistea# anticorpii fi2a,i pe memrana eritrocitelor. .est$l Cooms direct este negati*
n circa 3:; din ca#$ri6 c+nd cantitatea de anticorpi pe s$prafa,a eritrocitelor este mic. 'ai sensiil n aceste sit$a,ii este proa de agregare -
!emagl$tinare.
/2ist 0i anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticoipi mpotri*a eritrocariocitelor din md$*a oaselor. Aceast anemie a fost descris de
Oa#nelson n 1=22. /a se caracteri#ea# prin asen,a total sa$ aproape total a eritrocariocitelor din md$*a oaselor 0i de aeeea se mai n$me0te
eritrolastopenie. Anemia este prof$nd. Betic$locito#a lipse0te. Bilir$ina este n norm. "cter$l n$ se oser*.
n $nele ca#$ri maladia se de#*olt pe f$ndal de timom.
'aladia se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele. Da ma?oritatea pacien,ilor se depistea# anemie normocrom. E$mr$l de le$cocite 0i
tromocite se afl n limite normale.
'aladia e*ol$ea# cronic. Da o parte din pacien,i n$ se re$0e0te de a o,ine remisi$ne. <dat c$ ameliorarea proces$l$i se restaile0te ,es$t$l
eritroid al md$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic apare retic$locito#a6 care pre#int $n semn de eficacitate a tratament$l$i.
"#
/2ist 0i anemia !emolitic a$toim$n c$ a$toanticorpi mpotri*a eritroca-riocitelor din md$*a oaselor. Aceast anemie a fost descris de
Oa#nelson n 1=22. /a se caracteri#ea# prin asen,a total sa$ aproape total a eritrocarioei-telor din md$*a oaselor 0i de aeeea se mai n$me0te
eritro!lasto(enie. Anemia este prof$nd. Betic$locito# lipse0te. Bilir$ina este n norm. "cter$l n$ se oser*.
"n $nele ca#$ri maladia se de#*olt pe f$ndal de timom.
'aladia se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele. Da ma?oritatea pacien ,ilor se depistea# anemie normocrom. E$mr$l de le$cocite 0i
tromocite se afl n limite normale.
'aladia e*ol$ea# cronic. Da o parte din pacien,i n$ se re$0e0te de a o,ine remisi$ne. <dat c$ ameliorarea proces$l$i se restaile0te ,es$t$l
eritroid al m-d$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic apare retic$locito#6 care pre#int $n semn de eficacitate a tratament$l$i.
.ratament.
3entr$ a mic0ora prod$cerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite 0i a s$presa f$nc,ia macrofagelor se administrea# corticosteroi#i
&3rednisolon( n do# de 1 mg/1g/#i6 ceea ce constit$ie pentr$ $n ad$lt 6: mg/#i. "n ca#$rile se*ere c$ !emoli# intensi* do#a de 3rednisolon
este mrit p+n la 9:-15: mg/#i. )$p ?$g$larea cri#ei !emolitice tratament$l c$ 3rednisolon se prel$nge0te n do# oi0n$it &6: mg/#i(.
Bemisi$nea este o,in$t n 7765; din ca#$ri peste 4-6 sptm+ni de tratament6 d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea# lent p+n la 15-2:
mg/#i. Aceast do# poate fi folosit nc 3N1 l$ni. ns n$mai circa 5; din pacien,i d$p acest tratament se *indec. Da rest$l apar recidi*e. Da
prima ac$ti#are a maladiei se decide prolema de splenectomie care asig$r o remisi$ne stail n 74; din ca#$ri &-l.4.4fle?ico4 c$ coa$t.(.
3acien,ii c$ anticorpi de tip$l "g> rsp$nd mai ine la terapia c$ corticosteroi#i 0i la splenectomie dec+t cei c$ anticorpi "gA sa$ "g> n asociere
c$ complement$l.
"n ca#$rile de anemi#are prof$nd se efect$ea# transf$#ii de mas eritro-citar. .re$ie de ,in$t cont6 c anticorpii antieritrocitari a$ specificitate
pentr$ antigenii normali ai memranei eritrocitelor. Ace0tia s$nt antigeni de gr$p sang*in c$ mare frec*en, n pop$la,ie. )in acest moti*
a$toanticorpii ac,ionea# neselecti*6 at+t as$pra eritrocitelor a$tologe6 c+t 0i as$pra eritrocitelor i#ocom-patiile transf$#ate6 care *or fi distr$se.
)in aceast ca$# tre$ie folosit masa eritrocitar de la donator$l selectat prin test$l Cooms indirect.
)ac splenectomia n$ este nso,it de eficacitate6 apar indica,ii de administrare a citostaticelor n scop im$nodepresant &Ciclofosfamid6
7incristin6 "m$ran(.
n ca#$rile !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri terape$tice pentr$ pre*enirea tromo#elor *asc$lare 0i a sindrom$l$i de coag$lare
intra*asc$lar diseminat6 n aceste sit$a,ii ete indicat 0i acid folie c+te 5 mg/#i6 care se cons$m e2cesi* ca $rmare a !iperproliferrii
compensatorii a ,es$t$l$i eritroid n md$*a osoas.
.ratament$l eritrolastopeniei se efect$ea# d$p acelea0i principii. )e men,ionat6 c ace0ti olna*i necesit m$ltiple transf$#ii de mas
eritrocitar ce pro*oac !emosidero#a sec$ndar. )e aceea apar indica,ii de administrare a )esferal$l$i.
"$.
.ratament.
3entr$ a mic0ora prod$cerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite 0i a s$presa f$nc,ia macrofagelor se administrea# corticosteroi#i
&3rednisolon( n do# de 1 mg/1g/#i6 ceea ce constit$ie pentr$ $n ad$lt 6: mg/#i. n ca#$rile se*ere c$ !emoli# intensi* do#a de 3rednisolon
este mrit p+n la 9:-15: mg/#i. )$p ?$g$larea cri#ei !emolitice tratament$l c$ 3rednisolon se prel$nge0te n do# oi0n$it &6: mg/#i(.
Bemisi$nea este o,in$t n 7765; din ca#$ri peste 4-6 sptm+ni de tratament6 d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea# lent p+n la 15-2:
mg/#i. Aceast do# poate fi folosit nc 7Z-A l$ni. "ns n$mai circa 5; din pacien,i d$p acest tratament se *indec. Da rest$l apar recidi*e. Da
prima ac$ti#are a maladiei se decide prolema de splenectomie care asig$r o remisi$ne stail n 74; din ca#$ri &-l.4.3D,e?rco4 c$ coa$t(.
3acien,ii c$ anticorpi de tip$l "g> rsp$nd mai ine la terapia c$ corticosteroi#i 0i la splenectomie dec+t cei c$ anticorpi "gA sa$ "g> n asociere
c$ complement$l.
n ca#$rile de anemi#are prof$nd se efect$ea# transf$#ii de mas eritro-citar. .re$ie de ,in$t cont6 c anticorpii antieritrocitari a$ specificitate
pentr$ antigenii normali ai memranei eritrocitelor. Ace0tia s$nt antigeni de gr$p sang*in c$ mare frec*en, n pop$la,ie. )in acest moti*
a$toanticorpii ac,ionea# neselecti*6 at+t as$pra eritrocitelor a$tologe6 c+t 0i as$pra eritrocitelor i#ocom-patiile transf$#ate6 care *or fi distr$se.
)in aceast ca$# tre$ie folosit masa eritrocitar de la donator$l selectat prin test$l Cooms indirect.
)ac splenectomia n$ este nso,it de eficacitate6 apar indica,ii de administrare a citostaticelor n scop im$nodepresant &Ciclofosfamid6
7incristin6 "m$ran(.
n ca#$rile !emolitice se*ere se ntreprind ms$ri terape$tice pentr$ pre*enirea tromo#elor *asc$lare 0i a sindrom$l$i de coag$lare
intra*asc$lar diseminat. "n aceste sit$a,ii ete indicat 0i acid folie c+te 5 mg/#i6 care se cons$m e2cesi* ca $rmare a !iperproliferrii
compensatorii a ,es$t$l$i eritroid n md$*a osoas.
.ratament$l eritrolastopeniei se efect$ea# d$p acelea0i principii. )e men,ionat6 c ace0ti olna*i necesit m$ltiple transf$#ii de mas
eritrocitar ce pro*oac !emosidero#a sec$ndar. )e aceea apar indica,ii de administrare a )esferal$l$i.
"*.
4emogloin$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanent &maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli(
Aceast anemie a fost descris pentr$ prima dat de 5tr$ing &1992(6 dar mai detaliat a fost st$diat 0i separat ca entitate nosologic de ctre
'arc!iafa*a 0i 'ic!eli &1=29(6 din care ca$# $lterior a fost n$mit maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli. )en$mirea desf0$rat a maladiei este
C!emogloin$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanentC. Arec*ent6 n ma?oritatea p$lica,iilor6 aceast den$mire fig$rea# pe sc$rt
-C!emogloin$ria paro2istic noct$rnC.
4emogloin$ria paro2istic noct$rn se nt+lne0te foarte rar. 5e de#*olt la persoanele de toate *+rstele% at+t la femei6 c+t 0i la ra,i. E-a$ fost
oser*ate #one geografice c$ o inciden, mai nalt a acestei oli.
/tiologic
4emogloin$ria paro2istic noct$rn este o patologie do+ndit. 3+n n pre#ent n$ s$nt descrise ca#$ri familiale. 'ai m$lt dec+t at+t6 a$ fost
p$licate date6 c+nd din doi copii $ni*itelini !emogloin$ria paro2istic noct$rn s-a de#*oltat n$mai la $n$l din ei. Ca$#ele de apari,ie a acestei
anemii nc n$ s$nt stailite. 5e pres$p$ne c e2ist factori deocamdat neidentifica,i6 care pro*oac m$ta,ii la ni*el$l cel$lei prec$rsoare a
mielopoie#ei c$ formarea $lterioar a eritrocitelor6 le$cocitelor 0i tromocitelor necalitati*e.
3atogenie
/ste asol$t do*edit c !emogloin$ria paro2istic noct$rn pre#int o eritrocitopatie. /ritrocitele pacient$l$i marcate c$ 51Cr n organism$l
recipient$l$i de aceea0i gr$p 0i antigeni ai sistem$l$i B!e#$s a$ o d$rat de *ia, red$s ca 0i n organism$l propri$6 iar eritrocitele donator$l$i
n organism$l pacient$l$i a$ d$rata *ie,ii normal. nseamn c n plasma olna*$l$i n$ s$nt factori patologici care ar distr$ge eritrocitele.
'emrana eritrocitelor este modificat. 5e pres$p$ne c din ca$#a lipsei $nor glicoproteine n memran6 care n limite normale apr cel$lele
de ac,i$nea complement$l$i6 eritrocitele pot fi li#ate de complement$l acti*at din plasm. )in aceea0i ca$# sensiilitatea eritrocitelor fa, de
complement este ma?orat. 5-a

do*edit c la ace0ti pacien,i defect$l memranei se constat6 de asemenea6 la le$-cocitele ne$trofile 0i la tromocite. )$rata *ie,ii lor de asemenea
este red$s6 fapt confirmat prin le$copenia 0i tromocitopenia frec*ent depistate n s+ngele periferic. 3ancitopenia a 0i ser*it ca a# pentr$ a
pres$p$ne m$ta,ia somatic la ni*el$l cel$lei prec$rsoare ,es$t$l$i mieloid al md$*ei oaselor c$ apari,ia clonei patologice6 care prod$ce
eritrocite6 ne$trofile 0i tromocite c$ defect al memranei.
Concep,ia de m$ta,ie somatic se confirm 0i prin e2isten,a a do$ pop$la,ii eritrocitare - $na c$ d$rata de s$pra*ie,$ire normal6 iar alta
patologic6 c$ d$rata *ie,ii sc#$t. 'ai sensiile la ac,i$nea complement$l$i s$nt retic$locitele.
)istr$gerea eritrocitelor este permanent6 se sc!im n$mai intensitatea !emoli#ei c$ de#*oltarea periodic a cri#elor !emolitice. /ritrocitele se
distr$g intra*asc$lar6 ceea ce pro*oac !emogloinemie 0i !emogloin$rie n ca#$rile c+nd ni*el$l !emogloinei liere n plasm dep0e0te
prag$l renal. n limite normale6 prag$l renal al !emogloinei liere constit$ie 12:-13: mg;. 5-a do*edit c prag$l renal pentr$ !emogloina
lier depinde de concentra,ia !aptogloi-nei6 care con?$g !emogloina 0i n a0a comple2 ea n$ trece prin filtr$l renal. Da pacien,ii c$
!emogloin$rie paro2istic noct$rn concentra,ia !aptogloinei este sc#$t 0i de aceea !emogloin$ria apare la $n ni*el m$lt mai ?os dec+t 12:-
13: mg;. "n oser*rile noastre !emogloin$ria a fost depistat 0i la concentra,ia !emogloinei liere n plasm de 4:-5: mg;.
4emogloin$ria are drept consecin, pierderea fier$l$i din organism c$ de#*oltarea sideropeniei. < parte din fier se reasoare n t$ii renali 0i
se re,ine n cel$lele lor epiteliale s$ form de !emosiderin. Cel$lele epiteliale ncrcate c$ !emosiderin6 fiind fi#iologic desc$amate 0i
eliminate c$ $rina6 contri$ie la aprof$ndarea deficit$l$i de fier. 7opsirea sediment$l$i $rinar la fier &reac,ia 3erls( depistea# cristale de
!emosiderin. )e aici pro*ine c$*+nt$l !emosiderin$rie n den$mirea acestei oli. "n pre#ent este do*edit c !emosiderin$ria n$ este permanent.
)istr$gerea intra*asc$lar a eritrocitelor este nso,it de elierarea n plasm a tromoplastinelor6 A)3 &adeno#infosfat(6 care acti*ea# factorii de
coag$lare a s+ngel$i 0i n a0a fel ini,ia# proces$l de !ipercoag$lare. /ste do*edit c factorii de coag$lare pe matri,a eritrocitelor distr$se s$nt
foarte acti*i. )ereglrile sistem$l$i de coag$lare ca$#ea# tromo#ele *asc$lare frec*ente n aceast patologie. n perioada cri#elor !emolitice se
poate declan0a sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat c$ toate consecin,ele sale6 ce contri$ie la r+nd$l s$ la alipirea distr$c,iei
mecanice a eritrocitelor c$ formarea $n$i cerc *icios.
.alo$l clinic.
'anifestrile clinice s$nt determinate de do$ sindroame -anemic 0i !emolitic6 caracteristice pentr$ toate anemiile !emolitice. @na din
partic$larit,ile acestei maladii este !emoli# intra*asc$lar nso,it de !emogloinemie 0i !emogloin$rie. )in aceast ca$# $rina n perioada
cri#elor !emolitice este de c$loare CneagrC s
Aormele clinice s$nt foarte *ariate. n $nele ca#$ri timp ndel$ngat e*ol$ea# c$ anemie moderat fr cri#e !emolitice c$ icter sla e2primat.
@lterior6 !emoli# de*ine mai intensi*6 periodic n form de cri#e !emolitice.
'aladia poate a*ea 0i de$t tipic c$ !emoli# ine e*iden,iat6 0i cri#e !emolitice frec*ente.
Ac$ti#area !emoli#ei este pro*ocat de procese infec,ioase6 stres$ri6 efort fi#ic.
n timp$l cri#elor !emolitice pot aprea complica,ii *asc$lare tromotice6 mai frec*ent n sistem$l *enei portale.
Aicat$l 0i splina de oicei n$ se palpea#. 3e parc$rs$l maladiei6 ns6 $neori splina se mre0te din ca$#a dereglrii microcirc$la,iei intraorganice
pro*ocat de !ipercoag$lare.
.ratament.
'etoda principal de tratament const n transf$#ia eritrocitelor splate. 3rioritatea lor este determinat de nlt$rarea plasmei 0i6 prin $rmare6 a
complement$l$i6 0i de asen,a le$cocitelor 0i tromocitelor ce pre*in i#osensii-li#area c$ antigenii acestor cel$le. 'a?oritatea pacien,ilor s$port
eritrocite splate de 3 ori6 ns n $nele ca#$ri apare necesitatea de a spla eritrocitele de 5 ori. 5$nt contraindicate transf$#iile de s+nge integr$ 0i
eritrocite nesplate din ca$#a pre#en,ei n aceste remedii a plasmei 0i a complement$l$i. /ritrocitele nesplate pot fi transf$#ate n$mai n ca#$ri
de $rgen,6 dar c$ d$rata de pstrare mai m$lt de 7-9 #ile6 c+nd complement$l 0i pierde acti*itatea.
n legt$r c$ deficit$l de fier ar fi ra,ional de a indica preparate de fier6 de0i deseori ele intensific !emoli#. 5e pres$p$ne c ionii de fier
ma?orea# sensiilitatea eritrocitelor fa, de complement.

5-a oser*at o eficacitate de la folosirea androgenilor &Eerool6 Betaolil6 <2imetalon(. Corticosteroi#ii n-a$ p$nct de ac,i$ne. 5plenectomia n$
ameliorea# e*ol$,ia maladiei.
"n timp$l cri#elor !emolitice6 de r+nd c$ tratament$l de de#into2icare6 se administrea# anticoag$lante pentr$ profila2ia tromo#elor. )ac
$ltimele s-a$ de#*oltat6 se efect$ea# tratament c$ anticoag$lante d$p principiile generale.
3rognostic$l este nefa*orail. )$rata s$pra*ie,$irii *aria# de la c+,i*a ani p+n la 7-1: ani6 n $nele ca#$ri p+n la 3: de ani. 5$nt ca#$ri $nice
de *indecare complet.
"+.
"n*estiga,ii de laorator.
)eseori la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'i-c!eli n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# pancitopenie. Con,in$t$l !emogloinei *aria#
de la 4: p+n la 9:-=: g/l. Da $nii olna*i !emogloina scade 0i p+n la 3: g/l. Anemia este normo- sa$ !ipocrom6 fiind asociat c$ retic$locito-
#. De$copenia 0i tromocitopenia s$nt moderate n ma?oritatea ca#$rilor.
Be#isten,a osmotic a eritrocitelor este normal.
n mielogram se oser* !iperpla#ia r+nd$l$i eritrocariocitar fr partic$larit,i morfologice.
Con,in$t$l ilir$inei este sporit din cont$l frac,iei indirecte. Caracteristic este !emogloinemia. n precipitat$l de $rin se depistea#
!emosiderin. )eseori se oser* 0i protein$rie din cont$l !emogloinei eliminate c$ $rina6 ndeosei n timp$l cri#elor !emolitice.
5pecifice pentr$ !emogloin$ria paro2istic noct$rn s$nt test$l 4am &1=37( 0i proa c$ #a!aro# &4artman6 -en1ins6 1=66(. .est$l Cooms este
negati*.
)iagnostic$l po#iti*
se a#ea# pe caracter$l intra*asc$lar al !emoli#ei6 e*ol$,ia cronic a maladiei6 lipsa anticorpilor antieritrocitari6 test$l 4am 0i test$l c$ #a!aro#
po#iti*e.
",. (.13,
8ite intre! #-
"n anali#ele ioc!imice se depistea# ilir$inemie din cont$l ilir$inei
indirecte6 $roilin$rie. 3roele f$nc,ionale ale ficat$l$i s$nt n limite normale
Da pacien,ii c$ icter parenc!imatos sindrom$l anemic lipse0te6 retic$locito#a n$
se depistea#. Concentra,ia ilir$inei este ma?orat din cont$l frac,iei directe. n ic-
ter$l parenc!imatos s$nt sc!imate proele f$nc,ionale ale ficat$l$i &fermentemie(.
"n ca#$rile de icter mecanic la fel predomin ilir$ina con?$gat6 dar fr
cre0terea acti*it,ii aminotransfera#elor. /ste ridicat acti*itatea fosfata#ei alca-
line. Dipse0te $roilin$ria. 5ca$n$l este ac!olic. Anali#a s+ngel$i periferic este in limite normale.

7ianosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu (atoloiile (rinci(ale
care evoluea%& cu sindromul icteric
4rocesul (atoloic Coninutul
hemolo!inei
9eticulocito%a :iliru!ina 8ro!ilinurie 4ro!ele
funcionale ale
ficatului
indirect& direct&
Anemie !emolitic sc#$t sporit sporit *alori
normale
pre#ent *alori normale
"cter parenc!imatos *alori normale lipse0te *alori
normale
sporit pre#ent modificate
"cter mecanic *alori normale lipse0te *alori
normale
sporit lipse0te *alori normale
Bilirubinopatiile:
5indrom$l >ilert
*alori normale lipse0te sporit *alori
normale
lipse0te *alori normale
5indrom$l Crigler-Ea??ar *alori normale lipse0te foarte sporit *alori
normale
lip- se0te *alori normale
5indrom$l )$in-
-o!nson
*alori normale lipse0te *alori
normale
sporit
lip- se0te *alori normale
5indrom$l Botor *alori normale lipse0te *alori
normale
sporit lip- se0te *alori normale
Eecesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice 0i ilir$inopatiile
&5indrom$l >ilert sa$ icter$l ?$*enil 'c$lcngrac!t6 sindrom$l Crigler-Ea??ar.
sindrom$l )$in--o!nson6 sindrom$l Botor( (tabelul 13). n practica medical
dific$lt,i n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice mai frec*ent apar n
ca#$rile de sindrom >ilert6 care e*ol$ea# c$ ilir$inemie necon?$gat. ns.
spre deoseire de anemiile !emolitice6 anali#a s+ngel$i periferic este normal.
E$ se depistea# nici anemie6 nici retic$locito#a. Acti*itatea aminotransfera#e-
lor este far modificri.
5-a oser*at o eficacitate de la folosirea androgenilor &Eerool6 Betaolil6
<2imetalon(. Corticosteroi#ii n-a$ p$nct de ac,i$ne. 5plenectomia n$ amelio-
rea# e*ol$,ia maladiei.
"n timp$l cri#elor !emolitice6 de r+nd c$ tratament$l de de#into2icare6 se
administrea# anticoag$lante pentr$ profila2ia tromo#elor. )ac $ltimele s-a$
de#*oltat6 se efect$ea# tratament c$ anticoag$lante d$p principiile generale.
3rognostic$l este nefa*orail. )$rata s$pra*ie,$irii *aria# de la c+,i*a ani
p+n la 7-1: ani6 n $nele ca#$ri p+n la 3: de ani. 5$nt ca#$ri $nice de *inde-
care complet.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice
"n talo$l clinic al anemiilor !emolitice6 n ma?oritatea ca#$rilor6 este pre-
#ent sindrom$l icteric6 fapt pentr$ care pacien,ii deseori s$nt spitali#a,i n sec-
,iile de oli infec,ioase c$ s$spici$ne la !epatit *iral sa$ se afl n e*iden, la
medicii interni0ti c$ diagnostic$l de !epatit cronic ori ciro# a ficat$l$i. @ne-
ori ilir$inopatiile f$nc,ionale care e*ol$ea# c$ ilir$in necon?$gat s$nt
interpretate ca anemii !emolitice. Aormele de anemii !emolitice c$ !emoli#
oc$lt ca reg$l nici n$ s$nt diagnosticate.
Cele e2p$se arg$mentea# act$alitatea prolemei ce ,ine de diagnostic$l
diferen,ial al anemiilor !emolitice.
"n diagnostic$l anemiilor !emolitice deoseim do$ aspecte principale con-
siderate 0i ca do$ etape de diagnostic% 1( diagnostic$l diferen,ial al anemiilor
!emolitice c$ procesele patologice nso,ite de sindrom$l ictericH 2( dia-
gnostic$l diferen,ial n cadr$l anemiilor !emolitice n scop$l identificrii formei
nosologice de anemie !emolitic.
Da prima etap se efect$ea# diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emoli-
tice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic6 ilir$inemiile f$nc,ionale6 confirm+n-
d$-se originea !emolitic a icter$l$i. Bol$l !otr+tor la aceast etap apar,ine
datelor de laorator.
5pre deoseire de formele de icter en$merate mai s$s6 anemiile !emolitice
se manifest n$ n$mai prin ictericitate6 dar 0i prin sindrom$l anemic. Da to,i pa-
cien,ii c$ anemie !emolitic n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# $n n$mr
red$s de eritrocite 0i $n con,in$t de !emogloina asociat c$ retic$locito#. <
parte din eritrocite s$nt policromatofile6 se oser* ani#ocito# 0i poi1ilocito#.
Aceste modificri calitati*e ale eritrocitelor s$nt re#$ltat$l deficit$l$i de acid
folie6 care se $tili#ea# e2cesi* n eritropoie# din ca$#a necesit,ii cresc$te n
el n proces$l de formare compensatorie a $nei cantit,i mai mari de eritrocite. n
perioada cri#elor !emolitice poate a*ea loc le$cocito# c$ de*iere n !emogram
de tip$l reac,iilor le$cemoide de caracter mieloid.
#-.
)iagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice
"n talo$l clinic al anemiilor !emolitice6 n ma?oritatea ca#$rilor6 este pre#ent sindrom$l icteric6 fapt pentr$ care pacien,ii deseori s$nt spitali#a,i
n sec,iile de oli infec,ioase c$ s$spici$ne la !epatit *iral sa$ se afl n e*iden, la medicii interni0ti c$ diagnostic$l de !epatit cronic ori
ciro# a ficat$l$i. @neori ilir$inopatiile f$nc,ionale care e*ol$ea# c$ ilir$ina necon?$gat s$nt interpretate ca anemii !emolitice. Aormele de
anemii !emolitice c$ !emoli#a oc$lt ca reg$l nici n$ s$nt diagnosticate.
Cele e2p$se arg$mentea# act$alitatea prolemei ce ,ine de diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice.
n diagnostic$l anemiilor !emolitice deoseim do$ aspecte principale considerate 0i ca do$ etape de diagnostic% 1( diagnostic$l diferen,ial al
anemiilor !emolitice c$ procesele patologice nso,ite de sindrom$l ictericH 2( diagnostic$l diferen,ial n cadr$l anemiilor !emolitice n scop$l
identificrii formei nsologice de anemie !emolitic.
Da prima etap se efect$ea# diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic6 ilir$inemiile f$nc,ionale6
confirm+n-d$-se originea !emolitic a icter$l$i. Bol$l !otr+tor la aceast etap apar,ine datelor de laorator.
5pre deoseire de formele de icter en$merate mai s$s6 anemiile !emolitice se manifest n$ n$mai prin ictericitate6 dar 0i prin sindrom$l anemic.
Da to,i pacien,ii c$ anemie !emolitic n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# $n n$mr red$s de eritrocite 0i $n con,in$t de !emogloina
asociat c$ retic$locito#a. < parte din eritrocite s$nt policromatofile6 se oser* ani#ocito# 0i poi1ilocito#. Aceste modificri calitati*e ale
eritrocitelor s$nt re#$ltat$l deficit$l$i de acid folie6 care se $tili#ea# e2cesi* n eritropoie# din ca$#a necesit,ii cresc$te n el n proces$l de
formare compensatorie a $nei cantit,i mai mari de eritrocite. n perioada cri#elor !emolitice poate a*ea loc le$cocito# c$ de*iere n !emogram
de tip$l reac,iilor le$cemoide de caracter mieloid.

"n anali#ele ioc!imice se depistea# ilir$inemie din cont$l ilir$inei indirecte6 $roilin$rie. 3roele f$nc,ionale ale ficat$l$i s$nt n limite
normale &tael$l 13(.
Da pacien,ii c$ icter parenc!imatos sindrom$l anemic lipse0te6 retic$locito#a n$ se depistea#. Concentra,ia ilir$inei este ma?orat din cont$l
frac,iei directe. "n icter$l parenc!imatos s$nt sc!imate proele f$nc,ionale ale ficat$l$i &fermentemie(.
n ca#$rile de icter mecanic la fel predomin ilir$ina con?$gat6 dar fr cre0terea acti*it,ii aminotransfera#elor. /ste ridicat acti*itatea
fosfata#ei alcaline. Dipse0te $roilin$ria. 5ca$n$l este ac!olic. Anali#a s+ngel$i periferic este n limite normale.
Eecesit diagnostic diferen,ial c$ anemiile !emolitice 0i ilir$inopatiile &5indrom$l >ilert sa$ icter$l ?$*enil 'e$lengrac!t6 sindrom$l Crigler-
Ea??ar. sindrom$l )$in--o!nson6 sindrom$l Botor( &tael$l 13(. n practica medical dific$lt,i n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice
mai frec*ent apar n ca#$rile de sindrom >ilert6 care e*ol$ea# c$ ilir$inemie necon?$gat. ns. spre deoseire de anemiile !emolitice6
anali#a s+ngel$i periferic este normal. E$ se depistea# nici anemie6 nici retic$locito#a. Acti*itatea aminotransfera#elor este fr modificri.

5indrom$l Crigler-Ea??ar dec$rge tot c$ ilir$inemie indirect ca$#at de asen,a gl$c$roniltransfera#ei n !epatocite. 5e manifest la no$-
nsc$,i. 5tarea lor este foarte gra*. 3atologia n ca$# n timp sc$rt se termin c$ deces. 'odificri !ematologice n$ se depistea#. Celelalte
ilir$inopatii &)$in--o!nson6 Botor( e*ol$ea# c$ ilir$inemie con?$gat.
3+n n pre#ent se e2agerea# importan,a in*estigrii re#isten,ei osmotice a eritrocitelor6 de0i s-a stailit c scderea acesteia n$ este $n semn
oligatori$ al !emoli#ei. @nele forme de anemie !emolitic e*ol$ea# c$ fragilitatea osmotic a !ematiilor normal6 iar la pacien,ii c$ talasemie
ea6 dimpotri*6 este ma?orat. A0adar6 acest indice de laorator fiind n limite normale n$ e2cl$de diagnostic$l de anemie !emolitic 0i n$ poate fi
folosit n diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice c$ icter$l parenc!imatos6 mecanic sa$ c$ ilir$inopatiile.
/ste foarte important de men,ionat c n $nele ca#$ri de anemie !emolitic pe f$ndal$l !emoli#ei cronice se de#*olt sindrom$l de colesta#6 care
poate ca$#a o fermentemie moderat &ma?orarea acti*it,ii aminotransfera#elor6 fosfa-ta#ei alcaline( 0i cre0terea ilir$inei n$ n$mai indirecte6
dar 0i a celei con?$gate. "n aceste ca#$ri se comit erori n diagnostic. 5e s$praaprecia# fermentemia 0i pre#en,a ilir$inei con?$gate. Ca $rmare6
se staile0te diagnostic$l de !epatit cronic6 iar rareori 0i cel de ciro# a ficat$l$i6 ndeosei at$nci c+nd anemia !emolitic e*ol$ea# c$
splenomegalie. 3entr$ e*itarea erorilor n diagnostic de acest caracter este necesar s se re,in c anemia !emolitic este nso,it de retic$locito#a
depistat la prima anali# a s+ngel$i periferic. )e men,ionat6 c retic$locito#a este 0i cel mai sensiil test al !emoli#ei. 5-a constatat6 c ficat$l
poate con?$ga 0i elimina c$ ila de 3 ori mai m$lt ilir$ina indirect dec+t n limite normale. )e aceea n ca#$rile de !emoli#a neintensi*
&oc$lt( ni*el$l ilir$inei poate s n$ fie ma?orat6 iar n talo$l clinic icter$l lipse0te. n aceste sit$a,ii $nic$l simptom de !emoli#a este
retic$locito#a.
A0adar6 pe a#a in*estiga,iilor de laorator accesiile pentr$ instit$,iile medicale se poate efect$a diagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice
c$ !epatitele6 icter$l mecanic 0i c$ ilir$inopatiile. Aolosind aceste in*estiga,ii de laorator6 se confirm definiti* pre#en,a !emoli#ei.
)$p confirmarea pre#en,ei anemiei !emolitice se re#ol* a do$a etap de diagnostic6 care pre*ede identificarea formei nosologice de anemie
!emolitic. )eterminarea corect a formei de anemie !emolitic are importan, pentr$ elaorarea tacticii de tratament adec*at. 5$nt descrise
m$lte $nit,i nosologice ale anemiilor !emolitice. /le difer prin etiologie 0i prin mecanism$l de !emoli#a folosite n elaorarea clasificrii
moderne a anemiilor !emolitice &*e#i clasificarea anemiilor !emolitice(.
/tapa de identificare a formelor nosologice de anemii !emolitice reflectate n aceast clasificare se re#ol* n an$mit consec$ti*itate. 'ai nt+i
se determin n ce gr$p de anemii !emolitice &ereditare sa$ do+ndite( poate fi incl$s anemia n ca#$l concret. )ac de o maladie similar a
s$ferit cine*a din memrii familiei &prin,ii6 fra,ii6 s$rorile( 0i la pacient anemia !emolitic s-a manifestat clinic din primii ani de *ia,6 at$nci se
pres$p$ne o anemie !emolitic din gr$pa celor ereditare &memranopatii6 en#imopatii6 !emogloinopatii(. ns factor$l anamnestic n$
ntotdea$na este e*ident6 deoarece n $nele ca#$ri la r$de maladia poate fi asimptomatic ori !emoli# e*ol$ea# oc$lt 0i n$ se oser*. )e
men,ionat6 de asemenea6 c n$ la to,i pacien,ii c$ anemii !emolitice ereditare maladia se manifest din copilrie. )e$t$l clinic al acestor anemii
!emolitice poate a*ea loc la orice *+rst6 ceea ce se e2plic prin fapt$l c grad$l de dereglare a str$ct$rii memranei eritrocitelor6 gloinei 0i de
deficit al en#imelor eritrocitare este diferit. )ac deficit$l ereditar al eritrocitelor este sla pron$n,at6 at$nci semnele clinice ale anemiei
!emolitice apar mai tardi* 0i intensitatea lor de asemenea este mai p$,in e2primat.
.oate aceste sit$a,ii atipice tre$ie l$ate n considerare6 deoarece ele pot ca$#a erori de diagnostic al anemiilor !emolitice ereditare.
)epistarea splenomegaliei de r+nd c$ sindrom$l de !emoli# tot este $n semn al anemiilor !emolitice ereditare6 ndeosei a memranopatiilor 0i
!emo-gloinopatiilor.
)ac anemiile !emolitice ereditare se manifest din copilrie6 at$nci s$fer de#*oltarea fi#ic a organism$l$i6 ce se manifest prin infantilism. 5e
dereglea# formarea oaselor6 din care ca$# fa,a capt aspect mongoloid6 crani$l - form de t$rn6 nas$l - form de 0a. Aceste modificri lipsesc
n ca#$rile de apari,ie tardi* &d$p perioada de cre0tere a organism$l$i( a !emoli#ei.
A0adar6 apari,ia simptomelor de !emoli# n copilrie6 patologie similar la r$de6 pre#en,a splenomegaliei6 semnelor de dereglri n formarea
oaselor permite de a s$specta $na din anemiile !emolitice ereditare.
)iagnostic$l diferen,ial al anemiilor !emolitice ereditare prin dereglarea str$ct$rii memranei eritrocitare se a#ea# pe st$dierea sc!imrilor
caracteristice ale morfologiei eritrocitelor.
)epistarea a peste 25; de microsferocite c$ diametr$l medi$ mai mic de 7p pe froti$l s+ngel$i periferic confirm diagnostic$l de anemie
!emolitic ereditar microsferocitar.
3re#en,a eritrocitelor o*alocitare &eliptocitare(6 care constit$ie mai m$lt de 25; din toate eritrocitele6 confirm diagnostic$l de anemie !emolitic
ereditar o*alocitar.
"n ca#$rile de anemie !emolitic stomatocitar n centr$l eritrocitelor se oser* $n sector ne*opsit limitat de do$ linii ndoite 0i $nite la capt6
din care ca$# acest sector are form de stom &g$r(6 de $nde 0i pro*ine den$mirea de stomatocite.
"n acantocito#a ereditar eritrocitele a$ cont$r din,at asemntor c$ fr$n#ele de acant6 din care ca$# a$ fost n$mite acantocite.
5emnele morfologice ale eritrocitelor se folosesc 0i n diagnostic$l !emo-gloinopatiilor. .alasemia se caracteri#ea# prin eritrocite Cde tras n
,intC6 !ipocrome. 5pre deoseire6 ns6 de anemia fierodeficitar6 con,in$t$l fier$l$i seric n ma?oritatea ca#$rilor este normal sa$ ma?orat. /ste
mrit 0i procent$l sidero-la0tilor n p$nctat$l md$*ei oaselor. "dentificarea formei de talasemie &a6 36 etc.( se efect$ea# prin metoda
electrofore#ei !emogloinei.
Anemia drepanocitar &siclemia( c$ dereglri ale str$ct$rii lan,$rilor pepti-dice ale gloinei se caracteri#ea# prin forma drepanocitar &forma de
secer( a eritrocitelor6 care se depistea# prin proa c$ metais$lfit de sodi$ sa$ n condi,ii de !ipo2ie d$p aplicarea garo$l$i la a#a deget$l$i
p+n la starea ciano#ei6 din care se colectea# s+ngele pentr$ a pregti froti$.
)in gr$pa en#imopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l pre#int anemia !emolitic ca$#at de deficit$l en#imei gl$co#o-6-fosfat-
de!idrogena#a. 3artic$laritatea acestei anemii const n distr$c,ia intra*asc$lar a eritrocitelor din care ca$#6 spre deoseire de celelalte anemii
!emolitice ereditare6 se mre0te concentra,ia !emogloinei liere n plasm 0i n $rin apare !emogloina &!emogloin$rie(. 'aladia se
manifest prin cri#e !emolitice pro*ocate de $nele medicamente c$ ns$0ire de o2idant. < ac,i$ne analogic as$pra eritrocitelor la aceste
persoane are 0i folosirea n alimentare a o$l$i cailor c$ de#*oltarea strii patologice n$mit fa*ism. 3acien,ii c$ deficit$l en#imei >-6-3) n
afara ac,i$nii medicamentelor o2idante n$ pre#int semne de !emoli#a 0i practic s$nt snto0i6 aceast anemie deoseind$-se de maladia
'arc!iafa*a-'ic!eli care dec$rge cronic c$ !emoli#a permanent. E$mai n ca#$rile de deficit pron$n,at al acestei en#ime6 ce se nt+mpl
e2trem de rar6 poate a*ea loc o !emoli#a permanent6 care periodic se intensific s$ ac,i$nea factorilor pro*ocatori.
)iagnostic$l pre#$mpti* al acestei en#imopenii se staile0te pe a#a anam-nestic$l$i &folosirea medicamentelor c$ ac,i$ne o2idant( 0i a
semnelor !emoli#ei intra*asc$lare n timp$l cri#elor !emolitice. )iagnostic$l definiti* se confirm prin determinarea acti*it,ii en#imei >-6-3)
n eritrocite. .otodat tre$ie l$at n considerare #ona geografic de na0tere 0i de trai a pacient$l$i.
Alte en#imopatii eritrocitare pot fi s$spectate d$p e2cl$derea celorlalte anemii !emolitice ereditare 0i do+ndite.
)in gr$pa anemiilor !emolitice do+ndite cel mai frec*ent se nt+lnesc anemiile a$toim$ne6 care n ma?oritatea ca#$rilor se de#*olt pe f$ndal$l
altor maladii &le$cemia limfocitar cronic6 oala 4odg1in6 limfoamele non-4odg1in6 l$p$s$l eritematos de sistem6 !epatitele cronice6 ciro#a
!epatic6 artrita re$mato-id6 colita $lceroas(. 'anifestrile clinice 0i semnele generale de !emoli#a ale anemiei a$toim$ne coresp$nd celor
oser*ate n ca#$rile de !emoli#a e2tra*asc$lar. )epistarea anemiei !emolitice pe f$ndal$l maladiilor en$merate mai s$s ne permite n prim$l
r+nd s pres$p$nem c ea are origine a$toim$n. )iagnostic$l definiti* se confirm prin depistarea a$toanticorpilor antieritrocitari c$ a?$tor$l
test$l$i Cooms direct sa$ al proei de agregare 0i !emagl$tinare6 care este mai sensiil dec+t test$l Cooms. "mportant n diagnostic$l
diferen,ial este 0i eficacitatea tratament$l$i c$ corticosteroi#i n ca#$rile de anemie a$toim$n. .ratament$l de pro c$ corticosteroi#i are o
deoseit *aloare n sit$a,iile c+nd test$l Cooms 0i cel de agregare-!emagl$tinare s$nt negati*e.
3re#int interes 0i dific$lt,i de diagnostic anemia !emolitic a$toim$n c$ anticorpi mpotri*a cel$lelor eritrocariocitare ale md$*ei oaselor. Da
ace0ti pacien,i lipsesc simptomele de !emoli# &icter$l6 ilir$inemia6 $roilin$ria6 retic$locito#a(6 deoarece se distr$g eritrocariocitele6 a cror
citoplasm nc n$ este !emogloini#at 0i care n$ se de#*olt p+n la stadi$l de retic$locit. n talo$l clinic predomin sindrom$l anemic. n
anali#a s+ngel$i lipsesc sc!imri calitati*e ale eritrocitelor. Caracteristic pentr$ aceast anemie este eritro-lastopenia - mic0orarea
considerail a procent$l$i de eritrocariocite &p+n la 1-5;( n p$nctat$l med$lar. /ficacitatea terapiei c$ corticosteroi#i confirm diagnostic$l
anemiei date.
)est$l de dificil este diagnostic$l maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli &!emogloin$ria paro2istic noct$rn c$ !emosiderin$rie permanent( ndeosei
n ca#$rile c+nd ea e*ol$ea# c$ o !emoli# moderat fr cri#e !emolitice. n aceste forme atipice d$p e2cl$derea altor anemii !emolitice 0i a
anemiilor ca re#$ltat de formare ins$ficient a eritrocitelor tre$ie s se aminteasc 0i de e2isten,a maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli6 care se
confirm prin test$l 4am sa$ prin proa c$ #a!aro#.
3ancitopenia6 care deseori se depistea# la pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 necesit diagnostic$l diferen,ial c$ anemia aplastic.
Betic$locito#a6 !iperpla#ia seriei eritrocariocitare n md$*a oaselor6 asen,a apla#iei n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor6 test$l 4am
0i proa c$ #a!aro# po#iti*e s$nt n fa*oarea diagnostic$l$i maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli.
"n ca#$rile tipice ale maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli6 manifestat prin !emoli# intra*asc$lar permanent c$ cri#e !emolitice nso,ite de
!emogloinemie6 !emogloin$rie 0i !emosiderin$rie6 diagnostic$l se staile0te fr dific$lt,i. Confirmarea definiti* a diagnostic$l$i se face
prin test$l 4am 0i proa c$ #a!aro#.
Aceste forme ale maladiei 'arc!iafa*a-'ic!eli necesit diagnostic$l diferen,ial c$ anemia a$toim$n ca$#at de !emoli#ine ifa#ice
&!emogloin$ria paro2istic a frigore(6 care ca 0i maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli se manifest prin !emoli# intra*asc$lar c$ !emogloinemie 0i
!emogloin$rie. )iagnostic$l diferen,ial al acestor do$ forme de anemii !emolitice se a#ea# pe depistarea !emoli#inelor ifa#ice prin proa
)onat!-Dandsteiner. Da pacien,ii c$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli s$nt po#iti*e test$l 4am 0i proa c$ #a!aro#.
Anemiile !emolitice ca$#ate de distr$c,ia mecanic a eritrocitelor de oicei n$ pre#int dific$lt,i n aspect de diagnostic diferen,ial.
4emogloin$ria de mar0 se de#*olt d$p $n mar0 de l$ng d$rat 0i se caracteri#ea# prin !emoli#a intra*asc$lar tran#itorie. 3este c+te*a #ile
simptomele de !emoli#a dispar fr tratament.
Anemiile !emolitice6 care se de#*olt ca $rmare a altor tra$matisme mecanice cronice ale eritrocitelor n ca#$rile de plastie a *al*elor cardiace6
!emangi-omato#6 splenomegalii masi*e6 steno# aortal6 sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat6 n$ pre#int dific$lt,i pentr$
diagnostic$l diferen,ial. n aceste ca#$ri n proces$l de diagnosticare se ia$ n considerare patologiile mai s$s en$merate c+nd se pot distr$ge
mecanic eritrocitele.
Anemiile !emolitice apr$te n $rma ac,i$nii s$stan,elor to2ice &sr$rile metalelor grele6 aci#ii organici etc.( s$nt asociate de semnele de otr*ire
c$ s$stan,a respecti*6 pe a#a creia se staile0te diagnostic$l.
n diagnosticarea anemiei !emolitice pro*ocate de plasmodi$l malariei a$ importan, sit$a,ia epidemiologic6 talo$l clinic 0i proele de
laorator pentr$ depistarea malariei.
A0adar6 n efect$area diagnostic$l$i diferen,ial al anemiilor !emolitice n prim$l r+nd este necesar de a st$dia propriet,ile morfologice ale
eritrocitelor6 ceea ce permite de a diagnostica formele principale ale anemiilor !emolitice ereditare &microsferocito#6 o*alocito#6 stomatocito#a6
acantocito#a6 !emogloinopatiile(. n ca# de e2cl$dere a acestor anemii e necesar de a in*estiga olna*$l pentr$ !emoli#a intra*asc$lar. )ac se
confirm distr$gerea intra*asc$lar a eritrocitelor se concreti#ea# pre#en,a factorilor de !emoli#a 0i e*ol$,ia maladiei. 4emoli#a intra*asc$lar
cronic permanent este caracteristic pentr$ maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli 0i anemia a$toim$n ca$#at de !emoli#ine ifa#ice. 'aladia
'arc!iafa*a-'ic!eli se confirm prin test$l 4am sa$ proa c$ #a!aro#6 iar forma a$toim$n c$ !emoli#ine se determin prin proa )onat!-
Dandsteiner. )epistarea factorilor to2ici ori a patologiilor nso,ite de distr$gerea mecanic a eritrocitelor permite de a diagnostica anemiile
!emolitice to2ice ori cele c$ distr$gerea mecanic a eritrocitelor6 amele manifest+nd$-se prin semne de !emoli#a intra*asc$lar.
)ac lipsesc datele pentr$ anemiile !emolitice ereditare 0i !emoli#a intra*asc$lar6 tre$ie de pres$p$s o anemie !emolitic a$toim$n c$
anticorpi la cald6 care se preci#ea# prin test$l Cooms 0i eficacitatea tratament$l$i de pro c$ corticosteroi#i.
)$p e2cl$derea t$t$ror anemiilor !emolitice en$merate olna*$l tre$ie s fie in*estigat n scop$l depistrii en#imopeniilor.
6EM;:LAS<;=ELE
1.Etioloia si e(idemioloia hemo!lasto%elor.
4emolasto#ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic. )in fiecare tip de cel$le ale acest$i ,es$t se de#*olt
forma specti* de !emolasto#6 ce reflect corela,ia strict dintre clasificarea !emo!lasto#elor 0i sc!ema !emopoie#ei care pre#int o
sistemati#are a cel$lelor !emopoietice.
E(idemioloie.
4emolasto#ele6 conform ni*el$l$i moridit,ii6 n ma?oritatea ,rilor oc$p loc$l 6-7 n str$ct$ra moridit,ii diferitor t$mori6 iar n ,rile
scandina*e ele te afl pe loc$rile 3-5 &5$edia6 Ainlanda(. Da copii !emolasto#ele constit$ie 1:; din toate t$morile maligne nt+lnite n aceast
*+rst. Arec*en,a le$cemiilor 0i limfoamelor maligne n diferite #one geografice de pe >lo este neomogen.
De$cemiile cel mai frec*ent se nt+lnesc n ,rile scandina*e6 Canada6 5.@.A.6 "srael.
Ei*el$l ma2imal al moridit,ii limfoamelor maligne constit$ie la pop$la,ia masc$lin 1:66-1367 ca#$ri la 1:: ::: de loc$itori6 la femei - 76:-=65
ca#$ri la acela0i n$mr de loc$itori &5.@.A.6 Canada6 A$stralia6 "srael(.
[n str$ct$ra moridit,ii nemolasto#elor le$cemiile &6165;( predomin n compara,ie c$ \limfoamele maligne &37;(. [n 'oldo*a6 n $ltimii ani6
n str$ct$ra moridit,ii pemolasto#elor le$cemiile 0i limfoamele maligne constit$ie c+te 5:;. )in gr$pa le$cemiilor cel mai frec*ent se
nt+lne0te le$cemia ac$t6 d$p care $rmea# le$cemia limfocitar cronic6 apoi le$cemia gran$locitar cronic. Celelalte forme de le$cemii
cronice se nregistrea# mai rar. [n str$ct$ra moridit,ii limfoamelor maligne predomin limfoamele non-4odg1in.
"n 'oldo*a indicele moridit,ii !emolasto#elor n $ltimii 1: ani *aria# de la 1:6:p+nla 1167 ca#$ri la 1:: ::: de loc$itori. Ca 0i n alte
,ri6 moriditatea este mai nalt la ra,i 0i cre0te c$ *+rsta.
Etioloia
"n pre#ent este c$nosc$t $n 0ir de factori6 care fr ndoial pro*oac de#*oltarea !emolasto#elor.
Aactori etiologic%
iradierea ioni#ant &arme n$cleare6 radioterapie(6
*ir$0ii6
$nele s$stan,e c!imice e2ogene &en#ol(6
factorii genetici6
ins$ficien,a im$n ereditar 0i do+ndit.
)$p folosirea armei n$cleare n -aponia6 n 4iro0tma 0i Eagasa1i s-a ma?orat moln*irea de le$cemii. "n toate gr$pele de *+rst a cresc$t
frec*en,a le$cemiei ac$te mielolastice6 iar la persoanele de *+rsta de la 2 p+n la 1= ani &*+rsta la moment$l e2plo#iei( s-a mrit n$mr$l de
olna*i de le$cemie ac$t limfolastic.
5-a constatat6 c d$p ac,i$nea iradierii ioni#ante predomin le$cemiile ac$te mielolastice6 iar d$p folosirea c!i-iniopreparatelor preponderent
se de#*olt le$cemiile ac$te mielomonolastice.
Aolosirea pe scar larg a citostaticelor n tratament$l proceselor limfoproliferati*e &limfoame maligne6 le$cemie limfocitar cronic6 mielom
m$ltipl$( a fost nso,it de apari,ia le$cemiilor ac$te sec$ndare6 mai frec*ent a le$cemiilor ac$te nelimfolastice. 3rintre cele mai m$tagene
c!imiopreparate fig$rea# 'elfalan$l6 A#atioprin$l6 De$1eran$l6 'etotre2at$l6 Ciclofosfamida.
"n pre#ent s-a$ ac$m$lat m$lte date e2perimentale despre originea *iral a le$cemiilor la animale. 3rintre astfel de " *ir$0i pot fi n$mi,i *ir$s$l
>ross la 0oareci 0i *ir$s$l Bo$s la gini. "n aniiU 7: a fost eliminat *ir$s$l /pstein-Barr la olna*i de limfom$l B$r1itt6 care pro*oac
monon$cleo#a infec,ioas
2.Conce(tia moderna de (atoenie a hemo!lasto%elor.
6emo!lasto%ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic.
"n $ltimii 2:-3: ani a$ fost o,in$te arg$mente con*ingtoare despre o concep,ie no$ de patogenie a !emolasto#elor. /ste *ora despre
teoria clonal de patogenie a acestor t$mori maligne. 5-a do*edit c cel$lele le$cemice pro*in dintr-o sing$r cel$l m$tant. A0adar6 primar se
maligni#ea# o sing$r cel$l !emopoietic6 rest$l cel$lelor maligne s$nt cel$lele-fiice de#*oltate din prima cel$l maligni#at. .oate aceste
cel$le formea# clona de cel$le le$cemice &t$-morale(. Astfel6 p$tem conc!ide c la pacient n sistem$l !emopoietic e2ist clona t$moral 0i
cel$lele !emopoietice normale. Conform teoriei clonale de patogenie a !emolasto#elor6 n$ tot sistem$l !emopoietic este patologic sc!imat 0i
!emolasto#ele n$ s$nt patologii primar generali#ate6 0i nici n$ pre#int $n proces de dereglare a diferen,ierii cel$lelor !emopoietice.
3ot fi ad$se $n 0ir de arg$mente ale teoriei clonale de patogenie a !emolasto#elor. @n e2empl$ clasic n acest aspect l pre#int mielom$l
m$ltipl$6 c+nd cel$lele mielomice &t$morale( secret $na 0i aceea0i protein6 care se e*iden,ia # la electrofore# n form de f+0ie ng$st
intensi* n$mit Cgradient$l 'C n &#ona frac,iei gama- glo$linelor. Acest gradient ' e2prim o clas de im$noglo$line6 ce denot
omogenitatea cel$lelor t$morale n fiecare ca# de mielom6 care pro*in dintr-o sing$r cel$l plasmatic primar maligni#at. )ac ar fi fost
Colna*C tot sistem$l de cel$le6 at$nci la electrofore# s-ar fi depistat ma?orarea con,in$t$l$i t$t$ror frac,iilor de im$noglo$line.
)e#*oltarea $nifocal a limfoamelor maligne la fel este $n arg$ment n 5a*oarea concep,iei clonale a !emolasto#elor6 care are o
importan, deoseit pentr$ !ematologia clinic. Clona de cel$le maligne s$stit$ie loc$l cel$lelor !emopoietice normale n md$*a oaselor6
red$c+nd astfel !emopoie#a normal infiltrarea $lterioar a diferitor organe. .otodat clona olna* in!i !emopoie#a normal. )in aceste date
p$tem concl$#iona6 c manifestrile clinice ale !emolasto#elor *or depinde de grad$l de progresare a maladiei la moment$l depistrii. "n al
doilea r+nd6 de*ine act$al depistarea precoce a !emolasto#elor6 deoarece eficacitatea tratament$l$i ca reg$l este in*ers propor,ional masei
t$morii. 3ornind de la concep,ia clonal a !emolasto#elor6 tratament$l antit$-moral pre*ede eradicarea t$t$ror cel$lelor maligne n scop$l
*indecrii pacient$l$i. "n acest scop a$ fost modificate 0i intensificate programele de tratament6 ce p$ 0i contri$it la o,inerea s$cceselor n
tratament$l !emolasto#elor.
)eseori n ca#$rile de recidi* !emolasto#ele de*in re#istente la tratament$l precedent6 ceea ce se e2plic prin apari,ia s$clonelor ca
re#$ltat al m$ta,iei hi de#*oltrii altor clone m$tante. .$moarea de*ine policlonal. Acest fenomen are den$mirea de progresie t$moral. /a
dictea# modificarea tratament$l$i.
3.Clasificarea hemo!lasto%elor. Corelatii cu schema hemato(oie%ei.
4emolasto#ele s$nt t$mori maligne care se de#*olt din cel$lele ,es$t$l$i !ematopoietic. )in fiecare tip de cel$le ale acest$i ,es$t se de#*olt
forma specti* de !emolasto#6 ce reflect corela,ia strict dintre clasificarea !emo!lasto#elor 0i sc!ema !emopoie#ei care pre#int o
sistemati#are a cel$lelor !emopoietice.
Clasificarea hemoblastozelor
Leucemii
Leucemii acute
De$cemie ac$t limfolastic
De$cemie ac$t mielolastic
De$cemie ac$t promielocitar
De$cemie ac$t mielomonolastic
De$cemie ac$t monolastic
De$cemie ac$t eritrolastic
De$cemie ac$t megacariolastic
De$cemie ac$t plasmolastic
De$cemii ac$te ifenotipice
De$cemie ac$t nediferen,iat
Leucemii cronice
De$cemie gran$locitar cronic
'ielofiro# idiopatic De$cemie limfocitar cronic
De$cemie c$ tric!ole$cocite
De$cemie monocitar cronic
De$cemie mielomonocitar cronic
/ritremie &3olicitemie *era(
/ritromielo# cronic
De$cemie megacariocitar. Cronic
&.romocitemie esen,ial(
4emolasto#e paraproteinemice
'ielom m$ltipl$
Boala Yaldenstrom
Limfoame maline
'aladia 4odg1in
Dimfogran$lemato#a
Dimfoamele non-4odg1in
4istiocito#ele
Cel$lele !emopoietice s$nt sit$ate n md$*a oaselor 0i e2tramed$lar &n glionii limfatici6 splin6 tract$l gastrointestinal etc(.
)eoseim do$ gr$pe de !emolasto#e - le$cemii 0i limfoame maligne.
4emolasto#ele care se e#*olt din cel$lele !emopoietice ale md$*ei oaselor se n$mesc le$cemii6 cele care se de#*olt din cel$lele
!emopoietice sit$ate e2tramed$lar se n$mesc limfoaame maligne.
De$cemiile s$nt ac$te 0i cronice. De$cemii ac$te se n$mesc le$cemiile care se de#*olt din cel$lele lastice. 5$strat$l morforfologic
al le$cemiilor ac$te l constit$ie cel$lele lastice. De$cemii cronice n$mim le$cemiile ce se #*olt din cel$lele !emopoietice prec$rsoare care 0i
pstrea# propriet,ile le de mat$ri#are p+n la cel$le mat$re.
".Leucemiile acute. Clasificarea FA: a leucemiilor acute.
De$cemii ac$te n$mim le$cemiile6 care se de#*olt din cel$le lastice.
Clasificarea FAB 1France%&0American&0:ritanic&2 a leucemiilor acute
Leucemiile acute limfoblastice
7arianta limfolastic D1 - cel$lele limfolastice s$nt mici6 citoplasm - red$s6 cromatina - omogen6 n$cleolele s$nt mici 0i n$ n toate
cel$lele.
7arianta limfolastic D2 - cel$lele s$nt de di*erse dimensi$ni6 c$ predominarea cel$lelor mari6 cromatina - neomogen6 n$cleole - $na sa$
c+te*a mari6 citoplasm G pron$n,at6 n $nele ca#$ri a#ofil.
7arianta limfolastic D3 - cel$lele s$nt mari6 citoplasm - pron$n,at 0i a#ofilia c$ *ac$oli#a,ie6 se oser* $n n$cleol mare.
7arianta limfolastic D1 din p$nct$l de *edere al prognostic$l$i este cea mai fa*orail6 D2 - mai p$,in fa*orail 0i D3 - nefa*orail.
Leucemiile acute nelimfoblastice
Leucemie acut mieloblastic M1 &fr maturaie) - predomin cel$lele m ielolastice6 promielocitele s$nt mai p$,ine de 3;.
Leucemie acut mieloblastic M2 &cu semne de maturaie) - cel$lele m ielolastice6 promielocite Z3;.
Leucemie acut promielocitar M3 - cel$le lastice de tip promielocitar c$ gran$la,ii n citoplasm Z3:;.
Leucemie acut mielomonoblastic M - cel$le mielolastice Z 2:; 0i monolastice Z 2:;.
Leucemie acut monoblastic M!a - cel$le lastice tar mat$ra,ie6 promonocite/ monocite R 3;.
Leucemie acut monoblastic M!b - cel$le lastice c$ semne de mat$ra,ie6 promonocite/monocite Z 3;.
"ritroleucemie M# - eritrocariocite Z 3:; 0i Z 1:; eritrola0ti c$ m$lte anomalii.
Leucemie acut me$acarioblastic M% - predomin megacarioa0ti 0i micromegacariocite6 se poate asocia c$ mielofiro#a ac$ta.
Leucemie acut nedifereniat M& - se identific pe a#a criteriilor citoc!imice. .oate reac,iile nominali#ate s$nt negati*e.

#.Modificarile hematoloice in leucemiile acute.
"n anali#a s+ngel$i se oser* anemie 0i tromocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar6 normocrom de ori gine metaplastic.
.romocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. E$mr$l de le$cocite *aria# n limite mari% de la :61]1:
=
/1 p+n la 1::6:-1:
=
/1 0i
mai m$lt. 3redomin ca#$rile c$ n$mr$l de le$cocite normal sa$ sc#$t &39;(6 sa$ p$,in ma?orat &44;(. E$mai la 19; din pacien,i n$mr$l de
le$cocite dep0e0te 5:6:-1:71.
"n !emogram se depistea# cel$le lastice6 procent$l crora *aria# de la ca# la ca# 0i corelea# de oicei c$ grad$l de a*ansare a maladiei.
Conform datelor noastre6 !iat$s le$1emic$s se oser* rar 0i poate fi n ca#$rile de las-temie pron$n,at. )ar c!iar 0i n aceste ca#$ri se oser*
elemente cel$lare gran$locitare de tip mielocite 0i metamielocite. Eoi consideram c acest semn !ematologic n$ este important n plan de
diagnostic6 deoarece diagnostic$l $nei t$mori se a#ea# pe depistarea s$strat$l$i morfologic al ei. "n acest sens6 pre#en,a 0i predominarea
cel$lelor lastice ne permite s stailim diagnostic$l de le$cemie ac$t.
Da 2:; din olna*i n s+ngele periferic se oser* pancitopenie c$ limfoci-to# fr cel$le lastice sa$ c$ $n procent mic de cel$le lastice.
"n aceste sit$a,ii este necesar p$nc,ia sternal6 n care poate fi $n procent mare de cel$le lastice. 3+n n$ dem$lt pentr$ a staili diagnostic$l de
le$cemie ac$t cel$lele lastice n mielogram tre$ia s dep0easc 3:;.
"n ca#$rile c+nd n md$*a oaselor cel$lele lastice constit$ia$ mai p$,in de 3:;6 iar n s+ngele periferic mai m$lt de 3:;6 de asemenea
diagnostic$l de le$cemie ac$t se considera confirmat. "n pre#ent acest prag procent$al al cel$lelor lastice n conformitate c$ recomandrile
<.'.5. din an$l 1=== este mic0orat p+n la 2:;.
)ac n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i n s+ngele periferic cel$lele lastice constit$ie mai p$,in de 2:; se staile0te diagnostic$l de le$cemie
ac$t c$ procent mic de cel$le lastice &Canemie refractar c$ s$rpl$s de cel$le lasticeC - clasificarea AAB(. )ac p$nctat$l sternal este
neinformati* sa$ n$ se asoare se efect$ea# trepanoiopsia6 la care n ca# de le$cemie ac$t se depistea# infiltra,ia dif$# sa$ focare mari de
cel$le lastice.
$.7eterminarea variantelor de leucemii acute.
[n fiecare ca# de le$cemie ac$t se folosesc $n 0ir de reac,ii citoc!imice6 ce permit de a identifica *arianta morfologic a acestei maladii.
Cel mai frec*ent s$nt folosite patr$ reac,ii citoc!imice% la pero2ida#6 la lipide &reac,ia c$ s$dan negr$(6 la glicogen &reac,ia 3A5( 0i la
estera# nespecific.
3entr$ *arianta limfolastic este caracteristic reac,ia 3A5 po#iti*6 gli-cogen$l se depistea# n citoplasm cel$lelor limfolastice n form
de gran$le. Celelalte trei reac,ii simt negati*e.
7arianta mielolastic se caracteri#ea# prin do$ reac,ii po#iti*e - la lipide 0i pero2ida#. Beac,ia la glicogen este negati* sa$ se poate
manifesta printr-$n fon ro# dif$# al citoplasmei6 ns fr gran$le.
7arianta monolastic se caracteri#ea# prin reac,ia po#iti* la estera#a nespecific in!iat de fl$or$ra de sodi$. Celelalte trei reac,ii s$nt
negati*e.
7arianta mielomonolastic% o parte din cel$lele lastice con,in lipide 0i pero2ida#6 altele - estera# nespecific. Beac,ia 3A5 *opse0te
citoplasm ntr-$n fond sla ro# dif$#.
3entr$ *arianta promielocitar s$nt caracteristice acelea0i reac,ii po#iti*e ca 0i la *arianta mielolastic.
/2ist le$cemie ac$t promielocitar tipic &'3( care constit$ie 75-95;. "n 15-25; din ca#$ri se nt+lne0te *arianta '36 c+nd la
microscopia oi0n$it n$ se oser* gran$le. n *arianta '3 n$mr$l de le$cocite este mai mic de 56:]1 C/l6 n ca#$rile de '.* se constat
le$cocito# nalt.
/ritrole$cemia n ma?oritatea ca#$rilor poate fi identificat morfologic. "n eritrocariocite este po#iti* reac,ia 3A5 n form de gran$le.
[n ca#$rile c+nd toate cele patr$ reac,ii citoc!imice s$nt negati*e6 stailim *arianta nediferen,iat a le$cemiei ac$te.
)$p confirmarea citoc!imic a *ariantei de le$cemie ac$t cel$lele lastice se st$dia# din no$ morfologic pentr$ a n$mi le$cemia n
conformitate c$ Clasificarea AAB6 care incl$de 2 gr$pe mari de le$cemii &limfolastice 0i nelimfolastice(
*.4rinci(iile de tratament al leucemiilor acute.
8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE la intre! + si ,
"n pre#ent tratament$l le$cemiilor ac$te se efect$ea# d$p an$mite programe elaorate n coresp$ndere c$ *arianta morfologic a
le$cemiei ac$te (tabelul 1%)'
.ratament$l le$cemiei ac$te6 indiferent de *arianta morfologic6 incl$de $rmtoarele etape% ind$cerea remisi$nii6 consolidarea remisi$nii6
profila2ia ne$-role$cemiei6 tratament$l de men,inere n perioada de remisi$ne.
3rima etap de tratament - ind$cerea remisi$nii const n admiriistrarea c!imioterapiei intensi*e6 care incl$de c+te*a citostatice
&polic!imioterapia(. "ntensificarea tratament$l$i $rmea# din teoria clonal a !emolasto#elor 0i are drept scop eradicarea clonei de cel$le
le$cemice. 3rolemele de polic!imioterapie incl$d preparate c$ diferit mecanism de ac,i$ne as$pra cel$lelor neopla#ice6 l$+nd n considerare
fa#ele cineticii cel$lare n care ac,ionea# citostaticele. Da moment$l administrrii c!irniopreparatelor cel$lele le$cemice se afl n diferite fa#e
ale cineticii cel$lare. Aolosind medicamente c$ $n mecanism de ac,i$ne diferit6 mai m$lte cel$le nimeresc Cn ,intC 0i s$nt distr$se. n al doilea
r+nd6 la alct$irea programelor de tratament se ia$ n considerare efectele ad*erse ale c!irniopreparatelor. "n program n$ se incl$d preparate c$
acelea0i efecte ad*erse pentr$ a pre*eni efect$l de s$mare a to2icit,ii.
/2ist pacien,i c$ patologii concomitente sa$ de *+rst naintat6 care n$ re#ist la programe intensi*e de polic!imioterapie. "n aceste ca#$ri se folose0te
monoc!imioterapia. @ltima se administrea# 0i olna*ilor6 care n-a$ reac,ionat po#iti* la c+te*a din sc!emele de polic!imioterapie. 'onoc!imioterapia 0i trata ment$l
transf$#ional de s$stit$,ie pot prel$ngi *ia,a acestor pacien,i.
/ficacitatea tratament$l$i de ind$cere a remisi$nii se aprecia# n fel$l $rmtor% remisi$ne clinico-!ematologic complet6 remisi$ne clinico-!emato logic par,ial6
ameliorare clinico-!ematologic6 asen,a eficacit,ii.
A do$a etap de tratament - consolidarea remisi$ni - se efect$ea# n ca#$rile de o,inere a remisi$nii complete. 5cop$l tratament$l$i de
consolidare const n eradicarea mai complet a cel$lelor lastice. 3entr$ terapia de consolidare se folosesc sc!eme intensi*e de
policliirnioterapie6 care se deoseesc de sc!emele de ind$cere. / posiil ns 0i repetarea terapiei folosit n ind$cerea remisi$nii.
/tapa a treia pre*ede profila2ia de a# a ne$role$cemiei. Aceast etap se reali#ea# la copiii c$ toate *ariantele de le$cemie ac$t6 la
ad$l,ii c$ *ariantele limfolastic6 mielomonolastic6 monolastic6 mielolastic c$ n$mr$l ini,i al de le$cocite mai mare de 3:6:]1^
=
/1 0i n
ca#$rile de le$cemie ac$t promielo-citar c$ folosirea A.BA n tratament$l comple2.
/tapa a patra - tratament$l de men,inere n perioada de remisi$ne. .ratament$l acti* n fa#a de remisi$ne are ca scop red$cerea ma2imal a
cantit,ii de cel$le lastice c$ perspecti*a de *indecare a pacient$l$i.
)ac remisi$nea n$ este o,in$t timp de 2 l$ni de tratament se constat forma de le$cemie ac$t primar re#istent. Becidi*ele apr$te n
primele 12 l$ni de "a moment$l constatrii primei remisi$ni la fel s$nt $n arg$ment pentr$ a considera le$cemia ac$t primar re#istent la
tratament.
+.<ratamentul leucemiilor acute limfo!lastice.
8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE ? intre! *
,.<ratamentul leucemiilor acute nelimfo!lastice.
8I<E IN <A:EL 0 49;>9AME 7E C6IMI;<E9A4IE
"n ind$cerea remisi$nii $na din cele mai re$0ite comina,ii de c!imiopreparate este sc!ema C7V3C6 care incl$de administrarea Cito#ar$l$i
c+te 1:: mg/m
2
de 2 ori pe #i intra*enos sa$ s$c$tan timp de 7 #ile 0i a r$omicinei n do#a de 45 mg/m
2
intra*enos o dat pe #i n primele 3
#ile. "n loc de r$omicin poate fi $tili#at Adrialastina &)o2or$icina( n aceea0i do#. 3e larg este $tili#at sc!ema C5V2C6 care incl$de
acelea0i preparate ca 0i sc!ema C7V3C c$ mic0orarea n$mr$l$i de #ile de administrare a Cito#ar$l$i de la 7 p+n la 5 0i a B$omicinei de la 3
p+n la 2 #ile. 5c!ema C5V2C este indicat persoanelor n *+rst de peste 6: de ani c$ mic0orarea do#ei antraciclinelor p+n la 3: mg/m
2
.
"n ma?oritatea ca#$rilor d$p 2-3 cicl$ri C7V3C sa$ C5V2C se o,ine remisi$ne complet. )ac d$p 2-3 cicl$ri de acest tratament eficacitatea
lipse0te6 at$nci se ncearc alte programe de tratament &*e#i tabelul 7).
"n calitate de alternati* a programelor C7V3C sa$ C5V2C la persoanele mai n *+rst de 65 de ani sa$ c$ patologii concomitente se
recomand do#e mici de Cito#ar &2: mg/m
2
n #i( administrate s$c$tan n 2 pri#e c+te 1: mg/m
2
la fiecare 12 ore timp de 14-21 de #ile. )$p
o,inerea remisi$nii timp de 5 ani do#e mici de Cito#ar timp de 14 #ile se administrea# c$ inter*al$l de o l$n.
Consolidarea remisi$nii const n administrarea a nc 2-3 cicl$ri C7V3C sa$ C5V2C.
"n tratament$l de men,inere a remisi$nii se recomand n fiecare l$n Cito#ar timp de 5 #ile c+te 1:: mg s$c$tan de 2 ori/#i n comina,ie
c$ .iog$anin pe cale oral c+te 1: mg/m
2
la fiecare 12 ore tot 5 #ile sa$ n comina,ie c$ Ciclofo-sfamid intra*enos 1 ::: mg/m
2
n prima #i a
cicl$l$i de 5 #ile de Cito#ar6 sa$ n comina,ie c$ CCE@ pe cale oral c+te 75 mg/m
2
la o sing$r administrare6 sa$ n comina,ie c$ B$omicin
&C5V2C(.
Aceste comina,ii de c!imiopreparate se repet din l$n n l$n timp de 5 ani.
1-.Leucemia ranulocitara cronica. 4atoenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.
De$cemia gran$locitar cronic se de#*olt n legt$r c$ m$ta,ia la ni*el$l cel$lei stern pl$ripotente6 toate genera,iile creia apar,in
clonei t$morale. 5$strat$l morfologic al acestei t$mori l constit$ie cel$lele gran$locitare la diferite stadii de de#*oltare.
la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic este mai sc$rt ra,$l l$ng al perec!ii 21 de cromo#omi. Aceast modificare citogenetic este n$mit
cromo#om$l 3!iladelp!ia &ora0$l n care a fost descoperit(6 sa$ cromo#om$l 3!.
3e cromo#om$l 226 p$nct$l de r$pt$r se gse0te ntr-o regi$ne a A)E-$l$i6 care a fost n$mit BCB &ma?or rea1point cl$ster region(. n
a0a mod pe cromo#om$l 22 se formea# o gen no$ !imeric BCB-ABD responsail de prod$cerea proteinei p 21: care repre#int
tiro#in1ina#a c$ o acti*itate sporit. 3roteina 21: din cel$lele le$cemice predecesoare dereglea# procesele de transmitere a semnalelor6 care
asig$r f$nc,ionarea normal a cel$lei ce cond$ce la transformarea t$moral 0i dereglarea control$l$i as$pra proliferrii.
"n md$*a oaselor la olna*ii de le$cemie gran$locitar cronic6 cromo#om$l 3! se depistea# n toate cel$lele n di*i#i$ne &eritrocitare6
gran$locitare6 megacariocite(6 fiind $n Cmar1erC important al originii clonale 0i al $rmririi e*ol$,iei olii. /2aminarea olna*ilor la acest
cromo#om face posiil aprecierea grad$l$i de eficacitate a tratament$l$i - remisi$ne clinico-!ematologic c+nd se pstrea# cel$le 3!-po#iti*e
sa$ clinico-!ematologic 0i citogenetic c+nd n$ se depistea# cel$le 3!-po#iti*e.
Clasificarea clinic& a leucemiei ranulocitare cronice
3rima clasificare @ltima clasificare
5tadi$l &fa#a( ini,ial
5tadi$l &fa#a( manifestrilor clinico!ematologice desf0$rate Aa#a cronic
5tadi$l &fa#a( preterminal sa$ prelastic Aa#a de accelerare
5tadi$l terminal sa$ fa#a de cri# lastic Aa#a ac$t
3roces$l le$cemie progresea# treptat6 fapt ce determin e*iden,ierea fa#elor &stadiilor( n e*ol$,ia clinic a le$cemiei gran$locitare cronice.
)eoseim $rmtoarele fa#e clinice% fa#a ini,ial6 fa#a manifestrilor clini-co-!ematologice desf0$rate6 fa#a prelastic sa$ preterminal 0i fa#a
de cri# lastic &fa#a terminal(
[n fa#a ini,ial a maladiei n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 3:]"<7". n aceast perioad starea olna*ilor este satisfctoare. /i s$nt
somatic compensa,i. <rganele interne s$nt fr modificri. 5plina n$ se palpea#. C$ alte c$*inte6 olna*ii s$nt asimptomatici. 'aladia n
aceast fa# se depistea# oca#ional6 c+nd din alte moti*e se efect$ea# anali#a s+ngel$i6 n care se oser* le$coci-to# c$ de*iere n
le$cogram p+n la metamielocite 0i mielocite. n form$la le$cocitar atrage aten,ia de asemenea cre0terea n$mr$l$i de eo#inofile 0i a-#ofile
&asocierea eo#inofilo-a#ofilic(. Con,in$t$l !emogloinei este normal. E$mr$l de tromocite este normal sa$ p$,in ma?orat.
< parte din olna*i rm+n somatic compensa,i 0i n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate6 c+nd maladia la fel se depistea#
oca#ional. )ar la ma?oritatea pacien,ilor n legt$r c$ cre0terea masei cel$lelor t$morale s$fer starea general. /i ac$# slici$ne6 mic0orarea
capacit,ii de m$nc6 transpira,ie6.pierdere ponderal6 sen#a,ie de gre$tate n !ipocondr$l st+ng ca$#at de splenomegalie.
Da e2aminarea fi#ic a olna*$l$i teg$mentele s$nt de c$loare oi0n$it sa$ p$,in pale. 5indrom$l !emoragie lipse0te. >anglionii limfatici n$ se
mresc. 5istem$l respirator 0i cel cardio*asc$lar s$nt fr modificri specifice. Apro2imati* la 5:; din pacien,i se mre0te moderat ficat$l. Cel
mai permanent simptom este splenomegalia6 dimensi$nile splinei depin#+nd de grad$l de progresare a maladiei la moment$l stailirii
diagnostic$l$i. "n ca#$rile depistate tardi* splina poate oc$pa ?$mtate din ca*itatea adominal. Circa n 1:; din ca#$ri le$ce-mia gran$locitar
cronic e*ol$ea# fr splenomegalie.
"n anali#a s+ngel$i periferic n$mr$l de le$cocite depinde de grad$l de de#*oltare a maladiei la moment$l depistrii 0i *aria# n limite mari
- 5:6:-2::6:-3::6:-"<7" 0i mai m$lt. )e*ierea n st+nga este c$ at+t mai pron$n,at6 c$ c+t mai mare este n$mr$l de le$cocite. 3eriodic n
le$cogram apar c+te*a procente de cel$le lastice.
/ste foarte important de men,ionat c dimensi$nile splinei la pacien,ii c$ le$cemie gran$locitar cronic corelea# c$ n$mr$l de le$cocite.
/2ist $n paralelism ntre mrimea splinei 0i grad$l de le$cocito#6 ce are o deoseit importan, n diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei
gran$locitare cronice.
"n ca#$rile de splenomegalie considerail se pot de#*olta infarcte n splin6 ndeosei c+nd este le$cocito# nalt 0i tromocito# care
pro*oac le$cos-ta#e 0i tromo#e.
3este c+,i*a ani6 indiferent de caracter$l tratament$l$i6 n e*ol$,ia clinic a le$cemiei gran$locitare cronice apar simptome caracteristice pentr$
fa#a pre-terminal &de accelera,ie(. @n$l din semnele principale ale acestei fa#e const n red$cerea eficacit,ii citostaticelor6 necesitatea de a
folosi do#e mai mari. @"terior maladia de*ine re#istent la tratament$l precedent. 5e de#*olt anemie6 tromocitopenie sa$ tromocito#6 cre0te
procent$l de cel$le lastice n s+ngele periferic. 5e oser* a#ofilie. "n !emogram se depistea# eritrocariocite6 se mic0orea# procent$l de
mielocite6 metamielocite6 din care ca$# se creea# impresia de o tendin, de normali#are a !emogramei. ns starea olna*$l$i se agra*ea#. 5e
mre0te splina. 3ot aprea fer nemoti*at de infec,ie6 osalgii. 5e pot de#*olta t$mori e2tramed$lare mielolastice n ,es$t$rile moi6 sin$s$rile
parana#ale6 n spa,i$l epid$ral. E$ toate aceste simptome se oser* la to,i olna*ii6 dar 2-3 din ele de oicei s$nt pre#ente.
.alo$l clinic n fa#a terminal coresp$nde talo$l$i clinic al le$cemiei ac$te. 5$nt pre#ente sindrom$l anemic6 !emoragie 0i complica,iile
infec,ioase. 5e poate de#*olta ne$role$cemie.
11..7ianosticul diferential al leucemiilor ranulocitare cronice si al reactiilor leucemoide.
)iagnostic$l diferen,ial se face c$ reac,iile le$ce-moide de tip mieloid6 c$ mielofiro#a idiopatic &metapla#ia mieloid agnogeni-c(6 c$
le$cemia mielomonocitar cronic.
)iagnostic$l diferen,ial c$ reac,iile le$cemoide se efect$ea# n perioada ini,ial a le$cemiei gran$locitare cronice. "n ca# de le$cemie
starea general a olna*$l$i este satisfctoare6 n !emogram de r+nd c$ de*ierea n st+nga se depistea# asocia,ie eo#inofilo-a#ofilic.
Aosfata#a alcalin n ne$trofile este negati* sa$ sc#$t6 n cel$lele md$*ei oaselor este pre#ent cromo#om$l 3!.
"n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice se face c$ mielofiro#a
idiopatic.
'ielofiro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de
*+rst peste 4: de ani.
Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie.
)imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare.
n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se oser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate
stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofiro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre$ie de men,ionat c la
pacien,ii c$ mielofiro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar
n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:
=
/1. )e*ierea spre st+nga n !emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6
metamielocite.
Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic
a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se oser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie
gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea#
eritrocariocite. E$mr$l de tromocite ca reg$l este ma?orat. .romocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se oser* o retic$locito# moderat
&3:-5:;o(.
12.Modificarile hematoloice ale leucemiei ranulocitare cronice in functie de stadiul clinic.
4emograma e*iden,ia# modificri n coresp$ndere c$ fa#a clinic a maladiei. Con,in$t$l !emogloinei n fa#a ini,ial 0i cea a
manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate la ma?oritatea pacien,ilor este n limite normale. Anemia se de#*olt n perioada preterminal 0i
este prof$nd n cri#a lastic.
E$mr$l de le$cocite n fa#a ini,ial n$ dep0e0te cifra de 3:6:]1:
=
/16 iar n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate *aria#
m$lt 0i poate atinge cifra de 3::6:-5::6:U1:
=
/1. "n le$cogram n aceste do$ fa#e se oser* de*iere n st+nga p+n la promielocite6 mielocite6
metamielocite 0i $n procent mic de cel$le lastice. C$ c+t mai nalt este !iperle$cocito#a6 c$ at+t mai mare este procent$l cel$lelor en$merate.
)e r+nd c$ aceste sc!imri n !emogram se depistea# asocierea eo#inofilo-a#ofilic.
E$mr$l de tromocite este normal sa$ ma?orat. Aoarte rar se de#*olt tromocitopenie.
"n fa#a preterminal e2ist tendin, de anemi#are. E$mr$l de le$cocite se mic0orea#. 3rocent$l de promielocite6 mielocite6 metamielocite
dimin$ea#6 iar cel$lele lastice se oser* aproape n fiecare anali# a s+ngel$i periferic. )eseori se depistea# eritrocariocite. E$mr$l de
tromocite poate fi normal sa$ considerail ma?orat.
"n perioada de cri# lastic anali#a s+ngel$i coresp$nde sc!imrilor caracteristice pentr$ le$cemia ac$t.
"n primele do$ fa#e ale le$cemiei gran$locitare cronice in*estiga,ia mie-logramei n$ este oligatorie6 deoarece n$ este informati*. /a este
polimorfce-l$lar 0i n$ depistea# nimic caracteristic pentr$ le$cemia gran$locitar croni c. 3$nc,ia med$lar este necesar n perioada
preterminal 0i de cri# lastic6 c+nd asig$r diagnostic$l precoce al cri#ei lastice. "n aceast fa# p$nc,ia med$lar este cea mai informati* 0i
accesiil metod de apreciere a eficacit,ii tratament$l$i. 3entr$ determinarea tip$l$i cel$lelor lastice se folosesc reac,iile citoc!imice &*e#i
leucemia acut).
/2amen$l citogenetic e*iden,ia# cromo#om$l 3! caracteristic pentr$ le$cemia gran$locitar cronic.
Aosfata#a alcalin le$cocitar sc#$t sa$ asent6 normali#at n remisi$-ne6 este $n mar1er citoen#imatic al le$cemiei gran$locitare
cronice6 pre#ent la =:; din olna*i.
@ltimele do$ in*estiga,ii se folosesc n diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice.
13.7ianosticul diferential al leucemiei ranulocitare cronice.
)iagnostic$l diferen,ial se face c$ reac,iile le$ce-moide de tip mieloid6 c$ mielofiro#a idiopatic &metapla#ia mieloid agnogeni-c(6 c$
le$cemia mielomonocitar cronic.
)iagnostic$l diferen,ial c$ reac,iile le$cemoide se efect$ea# n perioada ini,ial a le$cemiei gran$locitare cronice. "n ca# de le$cemie
starea general a olna*$l$i este satisfctoare6 n !emogram de r+nd c$ de*ierea n st+nga se depistea# asocia,ie eo#inofilo-a#ofilic.
Aosfata#a alcalin n ne$trofile este negati* sa$ sc#$t6 n cel$lele md$*ei oaselor este pre#ent cromo#om$l 3!.
"n fa#a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate diagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice se face c$ mielofiro#a
idiopatic.
'ielofiro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de
*+rst peste 4: de ani.
Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie.
)imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare.
[n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se oser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate
stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofiro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre$ie de men,ionat c la
pacien,ii c$ mielofiro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar
n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:
=
/1. )e*ierea spre st+nga n !emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6
metamielocite.
Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic
a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se oser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie
gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea#
eritrocariocite. E$mr$l de tromocite ca reg$l este ma?orat. .romocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se oser* o retic$locito# moderat
&3:-5:;o(.
5pre deoseire de le$cemia gran$locitar cronic n mielofiro#a idiopatic cromo#om$l 3! n$ se depistea#6 iar fosfata#a alcalin n
ne$trofile are *alori mormie sa$ ma?orate.
/sen,iale s$nt datele o,in$te prin trepanoiopsia md$*ei oaselor. n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor poate fi oser*at
!ipercel$laritate polimorf sa$ !ipercel$laritate c$ predominarea firo#ei6 $neori 0i c$ osteosclero#. 3e acest fond se e*iden,ia# o
megacariocito# pron$n,at caracteristic pentr$ mielofiro#a idiopatic 0i care permite de a staili acest diagnostic n fa#a cel$ lar fr semne
de firo#.
Da e2aminarea preparatelor !istologice din splin6 spre deoseire de le$ce-mia gran$locitar cronic6 se oser* n$ n$mai elementele
r+nd$l$i gran$loci-tar6 dar 0i eritrocariocite 0i megacariocite. Aceste elemente cel$lare se nt+lnesc n toate focarele de afec,i$ne e2tramed$lar.
A0adar6 e2ist $n 0ir de date clinice 0i de laorator care se afl la a#a diagnostic$l$i diferen,ial al acestor do$ procese
mieloproliferati*e.
)iagnostic$l diferen,ial al le$cemiei gran$locitare cronice tre$ie efect$at 0i c$ *arianta mielomonocitar a le$cemiei monocitare
cronice. @ltima pre#int
: form nosologic rar nt+lnit n le$cemia cronic6 care se de#*olt preponderent la persoanele mai n *+rst de 5: de ani. "n fa#a desf0$rat ea
se manifest prin sindrom$l anemic6 splenomegalie. Dimfadenopatia 0i !epatomegalia se oser* n p$,ine ca#$ri. E$mr$l de le$cocite se
mre0te moderat. "n !emogram se oser* monocito#. 5cade n$mr$l de tromocite6 ce poate cond$ce la apari ,ia sindrom$l$i !emoragie. "n
*arianta mielomonocitar de r+nd c$ monocito# n !emogram se depistea# 0i metamielocite6 mielocite. "n diagnostic$l diferen,ial al acestor
do$ forme de le$cemie are importan, 0i cre0terea con,in$t$l$i li#ocimei n ser 0i $rin n le$cemia mielomonocitar.
1".<ratamentul leucemiei ranulocitare cronice.
5cop$l tratament$l$i le$cemiei gran$locitare cronice const n red$cerea proliferrii cel$lelor mieloide &n prim$l r+nd gran$locitare( 0i
mic0orarea dimensi$nilor splinei.
.ratament$l le$cemiei gran$locitare cronice incl$de di*erse metode% c!i-mioterapia6 radioterapia6 rareori splenectomia6 transplant$l
med$lar. n toate fa#ele maladiei cel mai $tili#at este tratament$l c!imioterape$tic c$ 'ielosan &'Lleran6 B$s$lfan(6 4idro2L$rea &Ditalir6
4Ldrea(6 Cito#ar6 6-mercaptop$rin6 tratament$l c$ a-interferon &"AE-a( 0i >lee*ec.
.ratament$l c!imioterape$tic se efect$ea# n conformitate c$ stadi$l &fa#a( clinic al le$cemiei gran$locitare cronice. 3reparat$l de elec,ie
timp ndel$ngat a fost 'ielosan$l.
[n perioada ini,ial a olii6 c$ scop$l de a re,ine c+t mai ndel$ngat de#*oltarea proces$l$i le$cemie6 se face tratament primar de men,inere6
care const n administrarea 'ielosan$l$i c+te 2 mg 1-3 ori pe sptm+n pentr$ mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite p+n la =6:-1:6:-1:]=1.
@lterior se determin do#a de. 'ielosan de men,inere a n$mr$l$i de le$cocite n limitele acestor cifre. )e oi cei6 e necesar o talet &2 mg( de
'ielosan pe sptm+n sa$ n 1: #ile. 3entr$ fiecare pacient do#a 'ielosan$l$i este indi*id$al.
"n fa#a cronic sa$ a manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate a le$cemiei gran$locitare cronice 'ielosan$l se administrea# c+te 6
mg/#i. Ac,i$nea preparat$l$i se oser* peste 3 sptm+ni. Da mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite de do$ ori de la cifra ini,ial do#a de 'ielosan
este sc#$t p+n la 4 mg/#i6 deoarece este necesar n$ n$mai de a red$ce n$mar$l de le$cocite6 sar si de a micsora concomitent 0i dimensi$nile
splinei. [n ca# contrar6 n$mr$l de le$cocite *a scdea repede p+n la *alori normale6 iar splina *a rm+nea mrit. Bemisi$nea n aceste ca#$ri
n$ este calitati*. A0adar6 do#a de 'ielosan *a fi reglat n f$nc,ie de le$cocito# 0i dimensi$nile splinei. Da mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite
p+n "a =6:-1:6:]1:
=
/l 0i normali#area dimensi$nilor splinei se determin do#a de men,inere a 'ielosan$l$i6 care poate *aria de la 2 p+n la 4 mg
n sptm+n6 n aceast do# 'ielosan$l se folose0te permanent. /a poate fi sc!imat n conformitate c$ n$mr$l de le$cocite.
'ielosan$l considerail a m$nt,it calitatea *ie,ii olna*ilor.
@n remedi$ de alternati* care conc$rea# c$ 'ielosan$l n tratament$l le$cemiei gran$locitare cronice este 4idro2L$rea. /a loc!ea#
sinte#a A)E prin in!ii,ia rion$cleotid-red$cta#ei.
4Ldrea se folose0te n caps$le a c+te 5:: mg. n ca#$rile de splenomega-lie masi* 0i le$cocito# mai mare de 1::6:] 1:; se recomand 2-
4 g/#i. )ac le$cocito# constit$ie 4:6:-5:6:-1:
=
/l6 se administrea# 165-2 g/#i. 3entr$ tratament$l de men,inere de oicei s$nt s$ficiente 1-2
caps$le &5:: mg - 1::: mg( n #i.
[n proces$l tratament$l$i c$ 4Ldrea este necesar o monitori#are strict a olna*$l$i prin efect$area frec*ent a anali#ei s+ngel$i periferic.
1#.Mielofi!ro%a idio(atica. Manifestarile clinico0hematoloice ale mielofi!ro%ei idio(atice.
Mielofi!ro%a idio(atica re(re%int& morfoloic 0 panmielo# ori mielo# mielomegacariocitar c$ de#*oltarea mielofiro#ei n md$*a oaselor
0i metapla#iei mieloide e2tramed$lare &splina6 ficat(.
Manifest&rile clinice ale mielofiro#ei idiopatice *aria# considerail6 fiind determinate de grad$l de a*ansare a proces$l$i patologic 0i
sindrom$l predominant &splenomegalia6 cataolism cel$lar intensi*6 ins$ficien, med$lar e2primat prin anemie6 tromocitopenie sa$
pancitopenie(.
Cel mai frec*ent 0i precoce simptom este splenomegalia. 5plina n ma?oritatea ca#$rilor cre0te lent 0i timp ndel$ngat &p+n la 2: de ani 0i
mai m$lt( n$ se reflect as$pra strii generale a olna*$l$i. )eseori splenomegalia se depistea# oca#ional la adresarea pacient$l$i la medic
moti*at de alte oli. Da $nii pacien,i mrirea moderat a splinei se oser* pentr$ prima dat la e2amen$l $ltrasono-grafic al organelor ca*it,ii
adominale. Ca reg$l6 la aceast etap de de#*oltare a mielofiro#ei idiopatice n anali#a s+ngel$i periferic poate fi o le$cocito# moderat c$
de*iere n st+nga c$ apari,ia $n$i procent mic de mielocite6 meta-mielocite.
3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor splinei olna*ii ac$# sen#a,ie de gre$tate n !ipocondr$l st+ng 0i disconfort adominal. Da palpare splina
este de consisten, d$r. @neori apar d$reri ac$te n proiec,ia splinei nso,ite de fer. @ltimele s$nt ca$#ate de infarct al splinei.
Apro2imati* n 5:; din ca#$ri la stailirea diagnostic$l$i se constat 0i !e-patomegalie.
<dat c$ progresarea olii splenomegalia de*ine imens6 oc$p+nd mai m$lt de ?$mtate din ca*itatea adominal. Bolna*ii pierd n pondere
de*in ca0ectici. Apar osalgii6 artralgii c$ accese g$toase. 5e nregistrea# fer nemoti*at de complica,ii infec,ioase. 3ot aprea semne de
nefrolitia# din ca$#a !iper$ric!emiei. 3rogresea# anemia 0i tromocitopenia. Da $nii olna*i se de#*olt ascit ca re#$ltat al dereglrii
circ$la,iei sang*ine intra!epatice ca$#at de infiltrarea specific 0i firo#a ficat$l$i.
Da o parte din pacien,i n perioada terminal se de#*olt cri#a lastic de tip mieloid sa$ limfoid.
Manifestari hematoloice.
'odificrile principale n mielofiro#a idiopatic s$nt cele !ematologice. [n ma?oritatea ca#$rilor ele se caracteri#ea# prin le$cocito#
moderat c$ pre#en,a n !emogram a mielocitelor6 metamielocitelor6 periodic a $n$i procent mic de cel$le lastice 0i eritrocariocite. Con,in$t$l
!emogloinei poate fi normal6 sc#$t6 rareori 0i ma?orat &forma 7og!an(. /ritrocitele se caracteri#ea# prin ani#ocito#6 poic!ilocito#. E$mr$l
de tromocite *aria# de la tromocitopenie p+n la tromocito# mar1ant &peste 1 mln.(. Bareori anali#a s+ngel$i periferic este n limite
normale. Da 5:-6:; din olna*i este po#iti* reac,ia la fosfata#a alcalin n ne$trofile.
3$nc,ia stemal n$ este indicat6 deoarece con,in$t$l cel$lar 0i morfologia cel$lelor n$ are semne caracteristice pentr$ mielofiro#a
idiopatic.
Cea mai informati* este trepanoiopsia c$ st$dierea !istologic a md$-*ei oaselor. Da st$dierea trepanoioptat$l$i n ca*it,ile med$lare
se oser* !ipercel$laritate pre#entat de toate fel$rile de cel$le mieloide &gran$locitare la toate stadiile de mat$ra,ie6 eritrocariocitare6
megacariocitare(. Caracteristic este megacariocito#a. [n $nele ca*it,i med$lare se constat 0i firo#6 care este mai pron$n,at n loc$rile de
aglomerare a megacariocitelor
1$.7ianosticul diferential al mielofi!ro%ei idio(atice si leucemiei ranulocitare cronice.
'ielofiro#a idiopatic pre#int $n proces mieloproliferati*6 care foarte rar se de#*olt la copii 0i mai frec*ent afectea# persoanele de
*+rst peste 4: de ani.
Da fel ca 0i la le$cemia gran$locitar cronic6 simptom$l clinic principal este splenomegalia deseori asociat c$ !epatomegalie.
)imensi$nile splinei corelea# c$ d$rata maladiei 0i grad$l ei de a*ansare.
n anali#a s+ngel$i periferic6 ca 0i n ca#$rile de le$cemie gran$locitar cronic6 se oser* le$cocito# din cont$l gran$locitelor la toate
stadiile de de#*oltare. "ns e2ist $nele partic$larit,i caracteristice pentr$ mielofiro#a idiopatic. "n prim$l r+nd tre$ie de men,ionat c la
pacien,ii c$ mielofiro#a idiopatic lipse0te paralelism$l dintre n$mr$l de le$cocite 0i dimensi$nile splinei. 5plenomegalia poate fi masi*6 iar
n$mr$l de le$cocite constit$ie 5:6:-6:6:-1:
=
/1. )e*ierea spre st+nga n !emogram este mai moderat6 c$ $n procent mai mic de mielocite6
metamielocite.
Anemia este mai frec*ent 0i se de#*olt indiferent de grad$l de progresare a proces$l$i de a#. )eseori anemia este de origine !emolitic
a$toim$n. Da st$dierea morfologic a eritrocitelor se oser* ani#ocito# 0i poic!ilocito# pron$n,at6 n timp ce la olna*ii de le$cemie
gran$locitar cronic eritrocitele s$nt normocrome tar semne de ani#ocito# 0i poic!ilocito#. Arec*ent n le-$cogram se depistea#
eritrocariocite. E$mr$l de tromocite ca reg$l este ma?orat. .romocitopenia se nt+lne0te rar. )eseori se oser* o retic$locito# moderat
&3:-5:;o(.
5pre deoseire de le$cemia gran$locitar cronic n mielofiro#a idiopatic cromo#om$l 3! n$ se depistea#6 iar fosfata#a alcalin n
ne$trofile are *alori mormie sa$ ma?orate.
/sen,iale s$nt datele o,in$te prin trepanoiopsia md$*ei oaselor. n preparatele !istologice ale md$*ei oaselor poate fi oser*at
!ipercel$laritate polimorf sa$ !ipercel$laritate c$ predominarea firo#ei6 $neori 0i c$ osteosclero#. 3e acest fond se e*iden,ia# o
megacariocito# pron$n,at caracteristic pentr$ mielofiro#a idiopatic 0i care permite de a staili acest diagnostic n fa#a cel$ lar fr semne
de firo#.
Da e2aminarea preparatelor !istologice din splin6 spre deoseire de le$ce-mia gran$locitar cronic6 se oser* n$ n$mai elementele
r+nd$l$i gran$loci-tar6 dar 0i eritrocariocite 0i megacariocite. Aceste elemente cel$lare se nt+lnesc n toate focarele de afec,i$ne e2tramed$lar.
A0adar6 e2ist $n 0ir de date clinice 0i de laorator care se afl la a#a diagnostic$l$i diferen,ial al acestor do$ procese
mieloproliferati*e.
1*.<ratamentul mielofi!ro%ei idio(atice.
3entr$ mielofiro#a idiopatic n$ e2ist programe standard de tratament. 'etoda de tratament se selectea# n conformitate c$ sindrom$l
ciinico-!ematologic predominant. "n ca#$rile c$ splenomegalie moderat fr tromocito# sa$ tromocitopenie6 fr anemie tratament n$ se
indic6 olna*$l necesit s$pra*eg!ere n dinamic.
)ac maladia e*ol$ea# c$ tromocito#6 le$cocito#6 c$ cre0terea accelerat a splinei s$nt indicate citostaticele. Cel mai frec*ent se
$tili#ea# 4Ldrea n do# de :65-1 g n #i.
)$p normali#area n$mr$l$i de tromocite 0i mic0orarea splinei 4Ldrea se administrea# c+te :65 #ilnic sa$ peste 1-2 #ile. )o#a de
men,inere $lterior se indi*id$ali#ea# n f$nc,ie de sit$a,ie 0i indicii !ematologici. "n legt$r c$ tromocito# poate fi folosit 0i Anagrelid$l.
"n ca#$rile folosirii 4Ldrea n scop$l red$cerii dimensi$nilor splinei la pacien,ii far tromocito# 0i le$cocito# se asocia# 3rednisolon$l
n do# de 15-3: mg/#i. 4Ldrea tre$ie s$spendat la mic0orarea n$mr$l$i de tromocite mai p$,in de 1::6:21:]=/"6 iar a n$mr$l$i de
le$cocite mai ?os de 36:]1:
=
/l.
Da pacien,ii de *+rst a*ansat c$ !ipertromocito# poate fi indicat 'ileran$l c+te 4-6 mg/#i c$ determinarea $lterioar a do#ei de
men,inere.
"n $ltimii ani n tratament$l mielofiro#ei idiopatice se $tili#ea# "EA-a n special n ca#$rile de tromocito#6 c+te 3 ::: ::: @" de 3-6 ori
n sptm+n.
"n ca#$rile complicate c$ anemie !emolitic a$toim$n sa$ tromocitopenie a$toim$n se administrea# corticosteroi#ii n conformitate c$
principiile generale de tratament al acestor procese a$toim$ne. 3acien,ilor c$ anemie !emolitic concomitent tre$ie s li se indice acid folie.
)ac eficacitatea tratament$l$i c$ corticosteroi#i este instail6 se re#ol* prolema splenectomiei. 5plenectomia se recomand 0i n ca#$rile de
infarcte splenice repetate6 de de#*oltare a d$rerilor n splin far infarcte6 de splenomegalie care pro*oac compresia organelor adiacente.
"n tratament$l comple( al mielofiro#ei idiopatice timp ndel$ngat se recomand de a indica Alop$rinol c+te 2::-6:: mg/#i pentr$
profila2ia nefrolitia#ei 0i artritei g$toase.
Badioterapia regi$nii splinei este limitat6 ea poate fi aplicat la ?$g$larea d$rerilor n splin.
)e#*oltarea cri#ei lastice necesit tratament recomandat n "e$cemiile ac$te n f$nc,ie de *arianta morfologic a cel$lelor lastice.
"n tratament$l mielofiro#ei idiopatice se efect$ea# 0i transplantarea md$*ei oaselor care se consider ca $nica metod de *indecare. 5-a
constatat c d$p normali#area !ematopoie#ei are loc 0i regresia mielofiro#ei.
5$pra*ie,$irea olna*ilor difer m$lt 0i *aria# de la 1-2 ani p+n la 2:-3: de ani 0i mai m$lt.
1+.Eritremia. 4atoenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.
/ritremia &policitemia *era6 maladia 7a_$e#6 maladia <sler( este o patologie clonal c$ afectarea cel$lei prec$r soare a mielopoie#ei6
care 0i pstrea# propriet,ile de a se diferen,ia p+n la cel$le mat$re. /ritremia n$ are $n mar1er citogenetic6 ns la 17-26; din olna*i se
depistea# $nele anomalii citogenetice. 'ai frec*ent se oser* modificri de tip$l 2:_-6 trisomia n gr$pa C &perec!ile 9 0i = de cromo#omi(6
trisomia par,ial 1= 0i 96 dele,ia 13_ 0i 12p. )ereglrile cromo#omiale clonale de*in considerail mai frec*ente n stadi$l de de#*oltare a
metapla#iei mieloide a splinei. )efectele cromo#omilor a$ caracter clonal 0i n$ se depistea# n limfocite. Cel$la m$tant se de#*olt ca de
oicei n trei direc,ii - eritrocitar6 gran$locitar6 megacariocitar. Ca re#$ltat al proliferrii cel$lei c$ m$ta,ie la ace0ti pacien,i se formea#
eritrocite6 le$cocite 0i tromocite mai m$lte dec+t n norm. ns s-a stailit c proliferarea este mai pron$n,at n direc,ia ,es$t$l$i eritroid. Ca
$rmare6 se formea# m$lt mai m$lte eritrocite. )e men,ionat6 c de#*oltarea cel$lei m$tante preponderent n direc,ia eritropoie#ei n$ este
determinat de ni*el$l eritropoieti-nei6 care la ace0ti pacien,i este foarte sc#$t.
Stadiile clinice ale eritremiei
5tadi$l clinic )en$mirea stadi$l$i
I 5tadi$l ini,ial sa$ pletora moderat
II
5tadi$l manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate sa$ stadi$l
eritremic propri$-#is%
A. Ar metapla#ia mieloid a splinei
B. C$ metapla#ia mieloid a splinei
III 5tadi$l anemic sa$ stadi$l mielofiro#ei posteritremice
@n stadiul I eritremia se manifest printr-o simptomatic clinic srac6 deseori tran#itorie. 3acien,ii ac$# cefalee 0i slici$ne general
moderat mai pron$n,at n ?$mtatea a do$a a #ilei. Da e2aminarea fi#ic se oser* c$loarea mai ro# a fe,ei6 ce prod$ce impresia de $n
sntate. <rganele interne s$nt fr modificri. 5plina n$ se palpea#. Complica,ii *asc$lare s$nt posiile6 dar se de#*olt foarte rar.
"n acest stadi$ n s$spectarea 0i stailirea diagnostic$l$i de eritremie are importan, s$pra*eg!erea n dinamic a pacient$l$i c$ e2aminarea
s+ngel$i periferic6 care depistea# o cre0tere permanent a con,in$t$l$i !emogloinei6 ating+nd cifrele de 16:-17: g/l.
3rogresarea eritremiei c$ cre0terea n$mr$l$i de eritrocite p+n la 66:G 76:U1:
l2
/l 0i con,in$t$l$i !emogloinei p+n la 19:-22: g/l
ma?orea# considerail !iper*isco#itatea sang*in c$ instalarea sindrom$l$i pletoric pron$n,at6 care coresp$nde stadi$l$i "" al maladiei6 stadi$l$i
eritremie propri$-#is.
Bolna*ii ac$# cefalee permanent 0i c!in$itoare6 ame,eli6 slirea memoriei 0i scderea capacit,ii de m$nc6 ndeosei a celei intelect$ale6
ca$#ate de dereglrile microcirc$la,iei cererale.
In stadiul II al eritremiei s$nt frec*ente complica,iile *asc$lare% tromo#e cererale6 retinale6 me#enteriaie6 ale *aselor degetelor
picioarelor6 fleotromo#e6 tromo#e arteriale6 tromo#e n sistem$l *aselor coronariene c$ consecin,ele respecti*e &ict$s cereral6 dimin$area
sa$ pierderea *ederii6 gangrena intestinal6 gangrena degetelor ndeosei la picioare6 tromemolii p$lmonare6 infarct al miocard$l$i(. 5e pot
de#*olta tromo#e ale arterei sa$ *enei renale. .romo#ele s$nt ca$#ate de !iper*isco#itate 0i tromocito#. Da olna*i se creea# o sit$a,ie
tromogen latent6 care poate a*ea ca $rmare o coag$lare intra*asc$lar local sa$ generali#at. .romo#ele s$nt ca$#a deces$l$i la 1:-4:; din
pacien,ii c$ eritremie. .ot prin mecanism$l de dereglri de microcirc$la,ie poate fi e2plicat frec*en,a olii $lceroase care n ca#$rile de eritremie
se nt+lne0te de 3-5 ori mai des dec+t n pop$la,ia general.
In stadiul IIA splenomegalia este moderat &proeminea# de s$ reord$l costal cel m$lt c$ 5-6 cm(6 splina are consisten, moale elastic.
)$p fleoto-mie ea se mic0orea# considerail6 ceea ce ne confirma6 c splenomegalia n-a fost ca$#at de metapla#ia mieloid. "n anali#a
s+ngel$i periferic le$cocito#a n$ dep0e0te 156:-1:
=
/16 n form$la le$cocitar lipse0te de*ierea n st+nga.
In stadiul II: splenomegalia este mai masi*6 splina are consisten, mai d$r6 n$ se mic0orea# fr administrarea citostaticelor.
De$cocito#a atinge cifre mai nalte de 156:1:
=
/1 c$ pre#en,a n !emogram a metamielocitelor6 mielocitelor. )eseori se oser* 0i eritrocariocite.
@n stadiul III apro2imati* la 1; din pacien,ii trata,i n$mai c$ e2f$#ii de s+nge are loc transformarea n le$cemie ac$t. Bisc$l transformrii
n le$cemie ac$t cre0te p+n la 1365; n timp de 5 ani de la stailirea diagnostic$l$i la pacien,ii s$p$0i tratament$l$i c$ Cloram$cil6 risc$l
cre0te p+n la 1:62; n timp de 6-1: ani de la stailirea diagnostic$l$i la pacien,ii trata,i c$ fosfor radioacti* &
32
3(. Cel mai frec*ent se de#*olt
le$cemie ac$t mielolastic6 mielomonolastic 0i eritromielo#. Aoarte rar n stadi$l """ al eritremiei se constat transformarea ei n le$cemie
gran$locitar cronic.
1,.Com(licatiile eritremiei.
Com(licaiile vasculare/ tromo#e cererale6 retinale6 me#enteriaie6 ale *aselor degetelor picioarelor6 fleotromo#e6 tromo#e arteriale6
tromo#e n sistem$l *aselor coronariene c$ consecin,ele respecti*e &ict$s cereral6 dimin$area sa$ pierderea *ederii6 gangrena intestina l6
gangrena degetelor ndeosei la picioare6 tromemolii p$lmonare6 infarct al miocard$l$i(. 5e pot de#*olta tromo#e ale arterei sa$ *enei renale.
.romo#ele s$nt ca$#ate de !iper*isco#itate 0i tromocito#. Da olna*i se creea# o sit$a,ie tromogen latent6 care poate a*ea ca $rmare o
coag$lare intra*asc$lar local sa$ generali#at. .romo#ele s$nt ca$#a deces$l$i la 1:-4:; din pacien,ii c$ eritremie. .ot prin mecanism$l de
dereglri de microcirc$la,ie poate fi e2plicat frec*en,a olii $lceroase care n ca#$rile de eritremie se nt+lne0te de 3-5 ori mai des dec+t n
pop$la,ia general.
Com(licaii hemoraice/ !emoragii gingi*ale6 gastrointestinale6 d$p e2trac,ia din,ilor6 !ematoame n ,es$t$rile moi6 !ematoame
postoperatorii. Complica,ii !emoragice se nregistrea# n 15-35; din ca#$ri 0i s$nt ca$#a deces$l$i n 6-3:; din ca#$ri. /le s$nt interpretate ca
re#$ltat al sc!imrilor isc!emice6 !iper*isco#it,ii6 dereglrii f$nc,iei tromocitelor.
4iper$ric!emia poate a*ea ca $rmare de#*oltarea acceselor de g$t &1:;( 0i a nefrolitia#ei
Afectea# ficat$l6 c$ o !epatomegalie foarte pron$n,at. 3oate a*ea ca $rmare apari,ia !ipertensi$nii portale intra!epatice c$ ascit. C$
timp$l olna*ii de*in ca0ectici. 5$fer de osalgii. n final poate aprea cri# lastic.
2-.7ianosticul de la!orator al eritremiei.
[n anali#a s+ngel$i periferic se oser* cre0terea n$mr$l$i de eritrocite 0i a con,in$t$l$i !emogloinei. "n perioada manifest rilor clinico-
!emato logice desf0$rate ni*el$l !emogloinei *aria# n limitele 19:-24: g/l6 iar n$mr$l de eritrocite constit$ie 66:-76:-1:
12
/1. /ritrocitele
s$nt fr partic$larit,i morfologice. Bespecti* cre0te 0i !ematocrit$l &:655-:69:(. 7ite#a de sedimentare a !ematiilor este ?oas &1G2 mm/or(.
Da 6:; din pacien,i se nt+lne0te le$cocito# din cont$l gran$locitelor. Aosfata#a alcalin n gran$locite este ridicat la 7:; din pacien,i.
Apro2imati* n 5:; din ca#$ri se determin tromocito# &4::6:`9::6:-1:
=
/l(.
3$nctat$l med$lar n$ este informati* 0i n$ contri$ie la stailirea diagnostic$l$i. Cea mai precis metod de confirmare a diagnostic$l$i de
eritremie este trepano iopsia6 care depistea# !iperpla#ie med$lar pre#entat de eritrocarioci-te6 elementele gran$lopoie#ei la toate stadiile de
mat$ra,ie 0i de megacariocite. 'egacariocito#a este $n semn morfologic foarte esen,ial al eritremiei.
)e r+nd c$ acest talo$ !istologic clasic e2ist nc trei *ariante% !iperpla-#ia ,es$t$rilor eritroid 0i megacariocitar6 !iperpla#ia ,es$t$rilor
eritroid 0i gra-n$locitar6 !iperpla#ia predominant a cel$lelor eritrocariocitare. )e *ariantele descrise tre$ie de ,in$t cont la interpretarea
re#$ltatelor trepanoiopsiei.
Bareori6 ndeosei la primele etape de de#*oltare a olii6 modificri !isto-logice caracteristice pentr$ eritremie n ioptat$l md$*ei oaselor
n$ se depistea#. "n aceste ca#$ri se recomand de a mic0ora !iper*isco#itatea s+ngel$i prin fleotomii 0i de a s$pra*eg!ea olna*$l. n stadi$l """
al maladiei n md$*a oaselor apar focare de firo#6 care se depistea# n$mai prin trepanoiopsie.
"n stadi$l """ se mic0orea# con,in$t$l !emogloinei6 iar n$mr$l de le$co-cite cre0te odat c$ apari,ia n le$cogram a mielocitelor6
metamielocitelor. 5e depistea# 0i eritrocariocite.
n stadiile ""B 0i III eritrocitele s$port $nele modificri morfologice% se depistea# poic!ilocito#6 ani#ocito#. C$ timp$l predomin
macrocitele. n ansaml$ eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile BK2- deficitar 0i prin deficit de acid folie.
Da pacien,ii c$ eritremie pot fi depistate 0i alte sc!imri. n =:; din ca#$ri n ser este ridicata concentra,ia !istaminei. n 75; din ca#$ri
este nalt ni*el$l *itaminei B12 0i a capacit,ii plasmei de fi2are a *itaminei B12. Da 4:; din pacien,i se constat !iper$ric!emia sec$ndar ca
re#$ltat al proliferrii sporite a cel$lelor mielopoie#ei.
21.7ianosticul diferential al eritremiei si eritrocito%elor sim(tomatice.
"n diagnostic$l diferen,ial al eritremiei de eritrocito#ele simptomatice se ,ine cont6 c $ltimele ca reg$l s$nt nso,ite de patologia6 pe
f$ndal$l creia ele s-a$ de#*oltat. "n !emogram la pacien,ii c$ eritrocito# simptomatic are loc n$mai cre0terea con,in$t$l$i !emogloinei 0i
n$mr$l$i de eritrocite6 iar le-$cocito#a 0i tromocito#a lipsesc. Ca reg$l splina n$ este mrit. "mportan,a decisi* ! diagnostic$l diferen,ial i
apar,ine trepanoiopsiei. Da e2amen$l !istologic al md$*ei oaselor n ca#$rile de eritrocito# simptomatic raport$l dintre cel$lele !emopoietice
0i adipocite este oi0n$it. 3roliferarea mieloid c$ megacariocito# lipse0te.
"n ca#$rile c+nd ca$#a eritrocito#ei n-a p$t$t fi determinat6 se staile0te diagnostic$l de policitemie neidentificat &neclasificat(. .ratament
citostatic la ace0ti olna*i n$ este indicat.
22.<ratamentul eritremiei.
"n prim$l r+nd e necesar de a mic0ora !iper*isco#itatea sang*in6 care determin risc$l de complica,ii *asc$lare &tromo#e(. "n scop$l red$-
cerii !iper*isco#it,ii se efect$ea# e2f$#ii de s+nge &fleotomie(. /ficacitatea e2f$#iilor de s+nge se aprecia# prin normali#area con,in$t$l$i
!emogloinei 0i mic0orarea !ematocrit$l$i mai ?os de :647. 7ol$m$l 0i frec*en,a e2f$#iilor de s+nge se re#ol* indi*id$al. Da pacien,ii n *+rst
p+n la 5: de ani e2f$#iile de s+nge n condi,ii de sta,ionar se fac peste o #i n *ol$m de 5:: ml6 iar n condi,ii de am$latori$ n acela0i *ol$m
peste fiecare do$ #ile. 3acien,ii n *+rst de 6:-7: de ani c$ patologii cardio*asc$lare re#ist e2f$#iile n *ol$m de 25:-3:: ml de do$ ori pe
sptm+n.
'ai ra,ional ar fi s se foloseasc metoda de eritrocitafere#6 dar ea n$ este accesiil pentr$ m$lte instit$,ii medicale6 deoarece necesit
aparate costisitoare.
/2f$#iile de s+nge6 ca 0i orice !emoragie ac$t6 n *ol$m$l descris de oicei s$nt nso,ite de !ipercoag$lare6 care poate ma?ora risc$l de
tromo#. )in aceast ca$# e necesar pregtirea pacien,ilor pentr$ e2f$#ii. C$ do$ #ile p+n la prima e2f$#ie se administrea# anticoag$lante
c$ ac,i$ne indirect pentr$ a mic0ora inde2$l protrominic p+n ia 5:;. @lterior se deteimin do#a de men,inere6 care se folose0te pe tot
parc$rs$l tratament$l$i c$ e2f$#ii de s+nge. )in prima #i se indic 0i remedii c$ ac,i$ne de de#agregante &acid acetilsalicilic6 .rental6 C$ran,ii(.
"mediat d$p e2f$#ie se face inf$#ie de reopoligl$cin n do# de 4:: ml.
/2f$#iile de s+nge pot fi folosite ca metod de sine stttoare de tratament al eritremiei ori n asociere c$ c!imioterapia. /2f$#iile de s+nge
ca sing$ra metod de tratament se recomand persoanelor de *+rsta reprod$cti*6 n ca#$rile fr tromocito# 0i de recidi*e ale eritremiei c$
men,inerea cifrelor ?oase ale le$co-citelor 0i tromocitelor d$p c!imioterapie.
/2f$#iile de s+nge s$nt mai preferate dec+t administrarea agen,ilor mielo-s$presi*i6 care ma?orea# risc$l de transformare a eritremiei n
le$cemie ac$t sa$ de de#*oltare a altor t$mori sec$ndare.
3entr$ aprecierea eficacit,ii fleotomiilor se efect$ea# anali#a s+ngel$i periferic n fiecare l$n. Da tendin,a de cre0tere a con,in$t$l$i
!emogloinei fleotomiile se repet. )ac eficacitatea este stail6 anali#a s+ngel$i se controlea# o dat n 2-3 l$ni.
Aleotomiile n$ infl$en,ea# le$cocito#a 0i tromocito#6 la progresarea lor este indicat tratament$l citored$cti*. Acest tratament este
indicat n stadiile a*ansate ale eritremiei c$ splenomegalie6 le$cocito#a 0i ndeosei c$ tromocito#6 0i n ca#$rile6 c+nd pe f$ndal$l e2f$#iilor
are loc ma?orarea n$mr$l$i de le$cocite 0i tromocite6 ce demonstrea# c acti*itatea mieloproliferati* n$ este controlat prin e2f$#ii de s+nge.
7+rsta naintat a pacien,ilor c$ patologii concomitente6 c+nd n$ pot fi efect$ate e2f$#iile n *ol$m$l necesar6 la fel pre#int indica,ie pentr$
administrarea c!imioterapiei.
"n tratament$l eritremiei se folose0te monoc!imioterapia. /2perien,a ac$m$lat n $tili#area c!imiopreparatelor &'ielosan6 4Ldrea6
De$1eran( permite de a selecta preparatele de elec,ie n tratament$l eritremiei.
'ielosan$l se administrea# c+te 4-6 mg/#i timp de 2-3 sptm+ni6 d$p ce tratament$l se prel$nge0te n do# de 2 mg/#i. )$rata
tratament$l$i se determin n conformitate c$ con,in$t$l !emogloinei6 n$mr$l de le$cocite 0i tromocite.
4Ldrea ine controlea# le$cocito#a 0i tromocito#. 5e administrea# n do# de 2-3 g/#i &4-6 caps$le( timp de 1-2 sptm+ni.
Be#$ltatele po#iti*e s$nt o,in$te 0i de la tratament$l c$ "AE-alfa6 care pre#int o alternati* a c!imioterapiei. /l mic0orea# n$mr$l de
le$cocite 0i tromocite. E$ posed ac,i$ne le$co#ogen. /ficacitatea "AE-lfa se manifest peste 3-9 l$ni de la ncep$t$l tratament$l$i. )o#a
"nterferon$l$i *aria# de la 3 ::: ::: @" p+n "a 5 ::: ::: @" de 3 ori/sptm+n6 se folose0te timp ndel$ngat &ani( dac n$ apar complica,ii.
"AE-alfa este $nic$l remedi$ care ?$g$lea# pr$rita c$tanat c!in$itoare la ace0ti olna*i.
23.Leucemia limfocitara cronica. 4atoenie. Stadiile clinice si caracteristica lor.
De$cemia limfocitar cronic &limfole$co#a cronic( pre#int $n proces limfoproliferati*6 al cr$i s$strat morfologic l formea#
limfocitele mat$re.
4atoenie
'$ta,ia n le$cemia limfocitar cronic are loc la ni*el$l cel$lei predecesoare limfopoie#ei6 dar aceast cel$l6 de*enind malign6 0i
pstrea# partic$larit,ile de a se diferen,ia p+n la limfocite mat$re. "n ma?oritatea ca#$rilor &=5-=9;( le$cemia limfocitar cronic este B-
cel$lar 0i n$mai 2-5; re*in *ariantei .-cel$lare.
Da pacien,ii c$ *arianta B-cel$lar pe s$prafa,a limfocitelor le$cemice se depistea# e2presia antigenilor B-cel$lari C)1=6 C)2:6 C)246
C)5 0i C)23. )epistarea antigen$l$i C)5 se consider oligatorie pentr$ confirmarea diagnostic$l$i de le$cemie limfocitar cronic. Alt mar1er
im$nologic important este C)23.
Apro2imati* la =:; din olna*i se depistea# 0i aera,ii cromo#omiale%
dele,ia ra,$l$i l$ng al cromo#om$l$i 13 &13_-(6 care se constat la 55; din olna*ii c$ le$cemie limfocitar cronicH
dele,ia ra,$l$i l$ng al cromo#om$l$i 11&11 _-( b 19; din pacientiH
dele,ia ra,$l$i sc$rt al cromo#om$l$i 17 &17_-( b 7;H
6_- - 6;H
translocarea c$ participarea cromo#om$l$i 14 &14_32( b 4;.
Da ma?oritatea olna*ilor de le$cemie limfocitar cronic este ma?orat ni*el$l genei BCD-26 creia i apar,ine rol$l principal de pre*enire a
apopto#ei ce contri$ie "a ac$m$larea limfocitelor n aceast le$cemie. 5-a demonstrat c ridicarea ni*el$l$i de e2presie a genei BCD-2 cre0te pe
ms$ra progresrii olii.
De$cemia limfocitar cronic este o t$moare monoclonal6 ceea ce nseamn c toate cel$lele le$cemice pro*in de la prima cel$l malign.
Manifestarile clinice
De$cemia limfocitar cronic se de#*olt 0i progresea# treptat. [n e*ol$,ia ei clinic deoseim stadiul iniial. stadiul manifest&rilor
clinico0hematoloice desf&'urate 'i stadiul terminal.
@n stadiul iniial6 c+nd n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 3:6:-1:716 pacien,ii s$nt asimptomatici. "n acest stadi$ ganglionii limfatici n$
s$nt mri,i6 ficat$l 0i splina n$ se palpea#. De$cemia limfocitar cronic se depistea# la o e2aminare de r$tin la o adresare la medic c$ oca#ia
altor maladii. "n anali#a s+ngel$i periferic se oser* le$cocito# moderat c$ limfocito# &7:-=:;( n !emogram. Con,in$t$l !emogloinei 0i
n$mr$l de tromocite s$nt n limite normale.
@n stadiul manifest&rilor clinico0hematoloice desf&'urate starea general la o parte de olna*i m$lt timp este satisfctoare 0i la ei
maladia se depistea# oca#ional. "ns ma?oritatea olna*ilor n aceast perioad ac$# slici$ne general6 mic0orarea capacit,ii de m$nc. @nii
din ei oser* apari,ia forma,i$nilor t$morale n regi$nea cer*ical6 a2ilar sa$ ing!inal6 care pre#int ganglionii limfatici mri,i. Da e2aminarea
fi#ic a pacien,ilor se palpea# ganglionii limfatici periferici6 care s$nt indolori 0i de o consisten, d$r elastic.. 5e palpea# splina 0i ficat$l.
"n anali#a s+ngel$i periferic n$mr$l de le$cocite poate atinge cifra de c+te*a s$te de mii. Dimfocito#a cre0te p+n la 9:-=:;.
In stadiul terminal olna*ii somatic se decompensea#. 5e oser* pierdere ponderal p+n la ca0e2ie. Considerail se mresc ganglionii
limfatici6 ficat$l 0i splina. "n $nele ca#$ri apare fer fr focare de infec,ie. 3rogresea# anemia. 5e poate de#*olta sindrom$l !emoragie de
origine tromocitopenic.
"n foarte p$,ine ca#$ri n perioada terminal are loc cri#a lastic. 'ai frec*ent se de#*olt sarcomati#area6 ce se manifest prin mrirea
rapid a $nei gr$pe de ganglioni limfatici6 care capt o consisten, d$r. Da e2amen$l cito-logic se depistea# cel$le lastice. "n perioada de
sarcomati#are pot fi afectate amigdalele palatine6 na#ofaringele6 oasele. Aocar$l de sarcomati#are este inter pretat ca sindrom$l Bic!ter. "n $nele
ca#$ri n perioada de sarcomati#are dispare limfocito#a 0i se normali#ea# !emograma.
2".7ianosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si limfoamelor non06od)in (rolimfocitare.
Da pacien,ii c$ aceste limfoame de oicei se depistea# focar$l primar t$moral6 din care proces$l se rsp+nde0te la alte #one anatomice6
nefiind generali#at n de$t$l maladiei. Dimfoamele ne!odg1iniene se caracteri#ea# prin asen,a corelrii grad$l$i de le$cocito#a 0i limfocito#
c$ dimensi$nile forma,i$nilor t$morale care comparati* s$nt mai mari fa, de n$mr$l de le$cocite. 3rocent$l limfocito#ei n !emogram deseori
n$ coresp$nde cel$i din mielogram. Da pacien,ii c$ limfoame ne!odg1iniene limfocitele d$p str$ct$ra morfologic mai m$lt coresp$nd
prolimfocitelor. )$p tratament$l c$ s$cces al limfoamelor ne!odg1iniene limfocito#a din !emogram deseori dispare6 fapt ce n$ se oser* n
ca#$rile de le$cemie limfocitar cronic.
2#.Com(licatiile leucemiei limfocitare cronice.
"n e*ol$,ia clinic a le$cemiei limfocitare cronice se de#*olt di*erse complica,ii. )est$l de frec*ente 0i serioase s$nt complica,iile
infec,ioase &pne$monii6 flegmoane6 f$r$nc$lo#( ca re#$ltat al dimin$rii consideraile a im$nit,ii. Acest tip de le$cemie se caracteri#ea# prin
Cde#armarea im$nologicC a organism$l$i6 ncercrile de im$ni#are a olna*ilor c$ diferi,i antigeni n-a$ fost $rmate de formarea anticorpilor.
"ns$ficien,a im$nologic se e2plic prin aceea6 c B-limfocitele la pacien,ii c$ le$cemie limfocitar cronic n$ se diferen,ia# p+n la formarea
cel$lelor plasmatice6 care de oicei prod$c im$noglo$line &anticorpi( ca rsp$ns la ptr$nderea infec,iei acteriene. Ca re#$ltat procesele
infec,ioase acteriene &pne$monia6 sepsis$l etc.( dec$rg gra* 0i deseori s$nt ca$#a deces$l$i.
Bed$cerea .-limfocitelor determin frec*en,a nalt a infec,iilor *irale &!erpes )oster etc(. 4erpes #oster la ace0ti olna*i e*ol$ea# gra*6
deseori se generali#ea#.
De$cemia limfocitar cronic frec*ent se complic c$ anemie !emolitic a$toim$n 0i tromocitopenie a$toim$n6 care se de#*olt n orice
stadi$ al maladiei6 n $nele ca#$ri aceste !emopatii a$toim$ne pot fi prim$l semn al le$cemiei limfocitare cronice.
2$.<ratametul leucemiei limfocitare cronice.
*ratamentul le$cemiei limfocitare cronice incl$de chimioterapia, radioterapia, corticosteroizii, splenectomia. Aceste metode se folosesc n
f$nc,ie de forma 0i stadi$l clinic al maladiei.
[n stadi$l ini,ial *arianta clasic a le$cemiei limfocitare cronice6 c+nd n$mr$l de le$cocite n$ dep0e0te 4:6:-5:6:2 1:]=/16 tratament
specific n$ se administrea#6 se efect$ea# n$mai s$pra*eg!erea n dinamic. )ac le$cocito#a atinge cifrele 5:6:-6:6:21:]=/1 c$ o tendin, de
cre0tere se folose0te tratament$l primar de men,inere6 care are scop$l de re,inere a de#*oltrii le$cemiei limfoci tare cronice la acest ni*el.
3reparat$l de elec,ie este De$1eran$l indicat c+te 1: mg de 2-3 ori pe sptm+n p+n la staili#area cifrelor de le$cocite n limitele 4:6:-5:6:-
1:71. @lterior se determin do#a indi*id$al de De$1eran pentr$ a men,ine proces$l la aceste cifre6 fiind administrat timp ndel$ngat &ani la
r+nd(6 n ma?oritatea ca#$rilor n acest scop do#a De$1eran$l$i poate fi de 1: mg n sptm+n sa$ c!iar de 1: mg n 1: #ile.
[n perioada manifestrilor clinico-!ematologice desf0$rate6 c+nd n$mr$l de le$cocite constit$ie 2::6:-3::6:-1:]=/16 De$1eran$l se
$tili#ea# #ilnic c+te 1:-15 mg timp de 3-4 sptm+ni6 ceea ce permite de a red$ce n$mr$l de le$cocite p+n la 4:6:-5:6:21:]=/1. )$p
mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite se determin do#a de men,inere a De$1eran$l$i pentr$ a pre*eni cre0terea le$cocito#ei 0i progresarea
le$cemiei. 3reparat$l este foarte comod pentr$ tratament$l n condi,ii de am$latori$.
< eficacitate semnificati* se o,ine n $tili#area comina,iei De$1eran c$ 3rednisolon. De$1eran$l se administrea# c+te 1:-2: mg/#i6
3rednisolon$l - 3:-75 mg/#i &1 mg/1g( timp de 5-14 #ile6 care are ca re#$ltat mic0orarea n$mr$l$i de le$cocite s$ infl$en,a De$1eran$l$i.
Aceste c$re se repet c$ inter*al$l de 2-4 sptm+ni.
[n ca#$rile c$ forma,i$ni t$morale &limfadenopatie considerail6 !epatos-plenomegalie( c$ aceea0i eficacitate poate fi folosit
ciclofosfamida n do# de 1:::-15:: mg intra*enos mpre$n c$ 3rednisolon$l.
[n *arianta t$moral tratament$l se mai efect$ea# c$ Ciclofosfamida 0i 7incristin sa$ se folosesc cicl$ri de polic!imioterapie C<3
&Ciclofosfamida6 <nco*in6 3rednisolon(6 C7D3 &Ciclofosfamida6 7inlastin6 De$1eran6 3rednisolon(.
[n ca#$rile complicate c$ anemie !emolitic a$toim$n 0i tromocitopenie a$toim$n se folosesc corticosteroi#i conform principiilor de
tratament al acestor patologii.
Badioterapia este indicat local pe #onele ganglionilor limfatici de dimensi$ni mari6 care prod$c $n disconfort estetic sa$ prin compresie
dereglea# f$nc,ia organelor adiacente &sindrom$l Bic!ter c$ compresia ,es$t$rilor adiacente6 a rdcinilor ner*ilor spinali etc(. )o#a s$mar la
focar *aria# n limitele 2:-3: >L6 $neori este 0i mai mic.
3entr$ tratament$l formei osteomed$lare este folosit polic!imioterapia 7A'3 &7incristin 2 mg i.*. n prima 0i a opta #i6 'etotre2at 2:
mg/m
2
n prima6 a patra 0i a opta #i6 6-mercaptop$rin c+te 1:: mg/#i 9 #ile 0i 3rednisolon 6: mg/#i(% 9 #ile tratament 0i = #ile ntrer$pere. )e tot
se administrea# 9-1: cicl$ri 7A'36 de0i d$p 3-4 cicl$ri se o,ine remisi$ne complet.
Al$daraina se $tili#ea# c$ re#$ltate nalte n tratament$l le$cemiei limfocitare cronice 0i limfoamelor non-4odg1in c$ grad ?os de
malignitate. Al$daraina are eficacitate n$ n$mai ca preparat de prima linie6 dar 0i n ca#$rile refractare la De$1eran.
)$rata medie a *ie,ii pacien,ilor c$ le$cemie limfocitar cronic *aria# de la 365 p+n la 6 ani. Da $nc olna*i maladia m$l,i ani n$
progresea#6 pacien,ii necesit+nd n$mai s$pra*eg!ere. "n $nele ca#$ri olna*ii triesc fr tratament 1:G15 ani6 mai rar G 2:G3: ani.
2*.Mielom multi(lu. 4atoenie.
Mielomul multi(lu se mai n$meste (lasmocitom generali#at6 sa$ maladia B$sti#1L-Oa!ler.
+ato$enie. 5$strat$l morfologic al mielom$l$i m$ltipl$ l constit$ie cel$lele plasmocitare maligne. '$ta,ia are loc la ni*el$l cel$lei
predecesoare limfo-citelor-B6 care se diferen,ia# p+n la stadi$l de plasmocit6 0i secret "g monoclonal.
Da olna*ii de mielom m$ltipl$ n cel$lele t$morale a$ fost depistate $nele dereglri cromo#omiale6 dar nc n$ este do*edit care din ele
s$nt specifice pentr$ aceast maladie. @na din cele mai frec*ente anomalii este transloca,ia &11H14( &_l3H_32(6 care se depistea# 0i n stadiile
locale ale maladiei. 5e consider c transloca,ia &11H14( este $na din ca$#ele transformrii maligne a cel$lelor plasmocitare. Aceast transloca,ie
&11H14( incl$de n proces oncogena BCD-16 care se nt+lne0te 0i n alte oli limfoproliferati*e. Ca 0i la alte t$mori n mielom$l m$ltipl$ se
nregistrea# m$ta,ia genei-s$presoare a cre0terii t$morale p53. Arec*en,a m$ta,iei p53 *aria# de la 1: p+n la 2:; 0i se asocia# c$ formele
generali#ate 0i e*ol$,ie clinic agresi*. Aceast m$ta,ie n$ a fost gsit n ca#$rile de gamapatii monoclonale de gene# neclar. 5e pres$p$ne c
m$ta,ia p53 contri$ie la progresia t$moral6 dar n$ la apari,ia mielom$l$i m$ltipl$.
Cre0terea t$morii este infl$en,at de $n 0ir de "D &interle$1ine(6 prod$se de cel$lele stromale ale md$*ei oaselor 0i par,ial de nse0i cel$lele
mielomice. 5tim$lator$l principal de proliferare 0i diferen,iere a cel$lelor mielomice este "D-6..
5-a constatat c 0i alte cito1ine &>'-C5A6 "D-16 "D-36 "D-5(6 de asemenea6 stim$lea# proliferarea cel$lelor mielomice. >'-C5A 0i "D-1
spore0te eficacitatea "D-66 iar "D-3 0i "D-5 stim$lea# prod$cerea de ctre cel$lele mielomice a receptorilor pentr$ "D-6.
5$nt 0i cito1ine care in!i proliferarea cel$lelor mielomice. Cel mai p$ternic in!iitor al proliferrii cel$lelor mielomice in ,itro este
"EA#. "D-4 red$ce proliferarea cel$lelor mielomice in ,i,o. "D-2 stim$lea# limfocitele .-citoto2ice care distr$g cel$lele mielomice.
Da pacien,ii c$ afectarea primar a md$*ei oaselor cel$lele maligne plas-mocitare &cel$lele mielomice( treptat infiltrea# md$*a oaselor.
"n legt$r c$ aceasta se red$ce !emopoie#a normal6 ce are ca $rmare de#*oltarea anemiei6 iar n stadiile a*ansate 0i a le$copeniei 0i
tromocitopeniei. Cel$lele mielomice secret o s$stan,6 n$mit factor$l osteoclastoacti*ator6 care acti*ea# f$nc,ia cel$lelor osteoclastice.
@ltimele pro*oac distr$c,ia oaselor c$ eliminarea din ele a ionilor de calci$. Afectarea md$*ei oaselor c$ de#*oltarea anemiei6 c$ distr$c,ia
oaselor6 c$ fract$ri patologice6 !ipercalcemie formea# sindrom$l os-teomed$lar c$ an$mite simptome clinice.
Cel$lele mielomice contin$ s prod$c im$noglo$linele6 care le sinteti#a$ p+n la maligni#are. Apro2imati* n 9:; din ca#$ri clona
malign de cel$le mielomice secret molec$le complete de "m$noglo$lin6 iar n 2:; din ca#$ri secret n$mai lan,$ri $0oare. Aoarte rar &1-2;(
se nt+lne0te mielom fr secre,ie de im$noglo$line. 'a?orarea masei totale a cel$lelor mielomice are ca $rmare cre0terea con,in$t$l$i n s+nge
a proteinei generale din cont$l "m$noglo$linei respecti*e &!iperparaproteinemie(. 4iperproteinemia este d$ntoare pentr$ organism 0i
repre#int ca$#a de#*oltrii $n$i 0ir de dereglri patologice6 care constit$ie sindrom$l patologiei proteice. /l incl$de% !iper*isco#itatea6
ins$ficien,a renal6 !emoragii6 ne$ropatia sen#orial6 ins$ficien,a de anticorpi.
2+.Manifestarile clinico0hematoloice ale mielomului multi(lu.
'$lte sim(tome clinice s$nt determinate de distr$c,ia oaselor. Apar d$reri n proiec,ia oaselor distr$se. Da 7:; din pacien,i d$rerile n oase
pre#int $n$l din semnele clinice ini,iale ale mielom$l$i m$ltipl$. Cel mai frec*ent se afectea# *erterele 0i coastele c$ de#*oltarea fract$rilor
compresi-onale ale *erterelor 0i fract$rilor patologice ale coastelor. 3redomin afectarea *erterelor lomare6 ee se manifest clinic prin
radic$lopatie. "n ca#$rile de fract$r compresional a *erterelor poate s$feri sc!imri prof$nde md$*a spinrii c$ apari,ia parapare#ei
inferioare. 'ai rar a$ loc fract$ri patologice ale fem$r$l$i6 stern$l$i6 cla*ic$lelor6 oaselor n$meral 0i p$ian. Da oasele t$$lare &fem$r6 os$l
n$meral( mai frec*ent se afectea# pr,ile pro2imale.
"n #onele de afectare a oaselor la palpa,ie se determin o sensiilitate d$reroas6 n $nele ca#$ri se oser* 0i t$mefiere local c$ fract$ri.
)$rerea6 t$mefi-erea 0i fract$rile formea# triada clasic n$mit triada Kahler.
Anemia de diferit grad se manifest prin slici$ne general6 cefalee6 *erti?e6 dispnee6 palpita,ii6 paliditate.
4ipercalcemia ca $n component al sindrom$l$i osteomed$lar se depistea# la 2:-4:; din olna*i.
Da 5-13; din olna*i se depistea# afec,i$ni *iscerale. 'ai frec*ent se oser* !epatosplenomegalie.
Dimfadenopatia se nt+lne0te foarte rar6 de oicei n perioada terminal a mielom$l$i m$ltipl$ c+nd are loc sarcomati#area proces$l$i.
Da fel se oser*a !iperproteinemie care pro*oaca !iper*isco#itate care se manifest prin retinopatie &f$nd$s paraproteinemic$s(6 dereglri
de microcirc$la,ie periferic c$ d$reri de tip$l sindrom$l$i Beino6 iar n $nele ca#$ri c$ de#*oltarea gangrenei pr,ilor distale ale e2tremit,ilor.
[n $rma dereglrii microcirc$la,iei cererale se poate de#*olta coma paraproteinemic
4iperparaproteinemia 0i !iper*isco#itatea se afl la a#a de#*oltrii nefropatiei mielomice c$ ins$ficien, renal6 de care decedea#
apro2imati* 1/3 din pacien,ii c$ mielom m$ltipl$.
'ielom$l m$ltipl$ se caracteri#ea# prin ins$ficien, de anticorpi ca re#$ltat al mic0orrii masei cel$lelor plasmocitare normale prin
mecanism$l de meta-pla#ie.
Manifestari hematoloice.
[n anali#a s+ngel$i periferic se oser* anemie6 n $nele ca#$ri le$copenie 0i tromocitopenie moderat. De$copenia 0i tromo-citopenia
s$nt mai pron$n,ate 0i mai frec*ente n fa#a mai a*ansat a maladiei. 754 n ma?oritatea ca#$rilor este accelerat. Da pacien,ii c$ afectarea
specific a splinei n !emogram apare $n procent mic de mielocite 0i metamielocite. "n 2-1:; din ca#$ri n s+ngele periferic se depistea# cel$le
mielomice6 ce se interpretea# ca le$cen??iarea mielom$l$i m$ltipl$. Apari,ia acestor cel$le n s+ngele periferic se consider ca semn de
accelerare a proces$l$i sa$ fa#a agresi* a mielom$l$i m$ltipl$.
"n p$nctat$l sternal apro2imati* n =:; din ca#$ri la prima in*estiga,ie se constat infiltra,ia md$*ei oaselor c$ cel$le mielomice care
dep0esc 3:-4:;. Bareori6 de oicei n formele c$ afectare n focar6 apare necesitatea de a repeta p$nc,ia md$*ei oaselor6 deoarece $ltima *a fi
normal n ca# de o,inerea material$l$i citologic dintr-$n loc neafectat. )ac n$ se re$0e0te de a primi informa,ie calitati* de la p$nc,ii
med$lare repetate6 iar datele clinice s$nt s$specte la mie-lom m$ltipl$6 se efect$ea# trepanoiopsia md$*ei oaselor. )eseori n aceste ca#$ri n
preparat$l !istologic al md$*ei oaselor se oser* proliferare dif$# a cel$lelor mielomice de r+nd c$ focare de cel$le mielomice. "n $nele
ca#$ri se depistea# focare de cel$le mielomice ine delimitate de ,es$t$l !ematopoietic normal.
2,.7ianosticul de la!orator ale mielomului multi(lu.
[n anali#a s+ngel$i periferic se oser* anemie6 n $nele ca#$ri le$copenie 0i tromocitopenie moderat. De$copenia 0i tromo-citopenia
s$nt mai pron$n,ate 0i mai frec*ente n fa#a mai a*ansat a maladiei. 754 n ma?oritatea ca#$rilor este accelerat. Da pacien,ii c$ afectarea
specific a splinei n !emogram apare $n procent mic de mielocite 0i metamielocite. "n 2-1:; din ca#$ri n s+ngele periferic se depistea# cel$le
mielomice6 ce se interpretea# ca le$cen??iarea mielom$l$i m$ltipl$. Apari,ia acestor cel$le n s+ngele periferic se consider ca semn de
accelerare a proces$l$i sa$ fa#a agresi* a mielom$l$i m$ltipl$.
"n p$nctat$l sternal apro2imati* n =:; din ca#$ri la prima in*estiga,ie se constat infiltra,ia md$*ei oaselor c$ cel$le mielomice care
dep0esc 3:-4:;. Bareori6 de oicei n formele c$ afectare n focar6 apare necesitatea de a repeta p$nc,ia md$*ei oaselor6 deoarece $ltima *a fi
normal n ca# de o,inerea material$l$i citologic dintr-$n loc neafectat. )ac n$ se re$0e0te de a primi informa,ie calitati* de la p$nc,ii
med$lare repetate6 iar datele clinice s$nt s$specte la mie-lom m$ltipl$6 se efect$ea# trepanoiopsia md$*ei oaselor. )eseori n aceste ca#$ri n
preparat$l !istologic al md$*ei oaselor se oser* proliferare dif$# a cel$lelor mielomice de r+nd c$ focare de cel$le mielomice. "n $nele
ca#$ri se depistea# focare de cel$le mielomice ine delimitate de ,es$t$l !ematopoietic normal.
Aariantele imunochimice ale mielomului multi(lu
7arianta im$nologic Arec*en,a6 ;
'ielom$l > 55-65
'ielom$l A 2:-25
'ielom$l ) 2-5
'ielom$l / B
'ielom$l Bence--ones 12-2:
'ielom$l fr secre,ie 1-4
'ielom$l iclonal 1-2
'ielom$l ' :65
Cea mai fa*orail *ariant im$nologic este *arianta c$ "g>.
"mportante s$nt in*estiga,iile concentra,iei calci$l$i n ser6 a $reei 0i crea-tininei.
"n anali#a $rinei se atrage aten,ia as$pra protein$riei Bence--ones.
"n toate ca#$rile oligatori$ este e2amen$l radiologie al oaselor6 care depistea# osteoporo# 0i focare de distr$c,ie a oaselor. 'odificrile
radiologice ale oaselor n$ s$nt patognomonice. Be#$ltatele radiologice permit de a determina formele clinico-anatomice ale mielom$l$i m$ltipl$%
dif$# &24;(6 focare m$ltiple &15;(6 dif$# c$ focare &6:;(6 forme rar nt+lnite &sclero#ant6 c$ afec,i$ni *iscerale(
3re#int interes in*estiga,iile im$nologice n scop$l determinrii pe s$prafa,a cel$lelor mielomice a antigenilor caracteristici care contri$ie
la identificarea acestor cel$le 0i corelea# c$ e*ol$,ia olii. Cel$lele mielomice se deoseesc de cel$lele plasmocitare normale din md$*a
oaselor prin e2primarea C)139 n asociere c$ e2primarea nalt a C)39 0i asen,a e2primrii C)1=. "n ma?oritatea ca#$rilor cel$lele mielomice
a$ o e2primare nalt a C)56 care lipse0te pe memrana cel$lelor plasmocitare normale. 3ierderea C)56 se asocia# c$ o e*ol$,ie mai agresi* a
mielom$l$i m$ltipl$ 0i o tendin, de diseminare a cel$lelor mielomice n s+ngele periferic. C)56 lipse0te pe memrana cel$lelor mielomice ale
md$*ei oaselor 0i din s+ngele periferic n ca# de le$cemie plasmocftar. C)29 este $n mar1er de progresare a olii. /2primarea l$i cre0te
fttimp$l progresrii maladiei 0i recidi*elor. Cel mai nalt ni*el al C)29 se oser* n recidi*ele e2tramed$lare.
A0adar6 la olna*ii de mielom m$ltipl$ n md$*a oaselor pot fi e*iden,iate do$ *ariante de cel$lele mielomice care difer conform
ni*el$l$i de e2primare C) 56% prim$l - c$ im$nofenotip$l C)139VVV6 C)39VVV6 C)1=-6 e2primare sla C)4: 0i e2primare nalt C)56VVVH
al doilea - c$ acela0i fenotip C) 1396 C)396 C)1=6 C)4:6 dar c$ e2primare sla C)56V. n proces$l de progresare a olii cre0te e2primarea
C)29. Cel$lele mielomice e2tramed$lare a$ $n fenotip care p$,in difer% C)139VVV6 C)39VVV6 C)1=-6 C)29V 0i e2primare sla C)56.
Aenotip$l le$cemiei plasmocitare% C)2:&V-4-(6 C)56&-(6 C)29&VV(.
3-.Stadiile clinice ale mielomului multi(lu.
)$p confirmarea diagnostic$l$i se determin stadi$l clinic al mielom$-l$i m$ltipl$ n conformitate c$ clasificarea prop$s de )$rie 0i
5almon n an$l 1=756 a#at pe grad$l de a*ansare a maladiei 0i starea f$nc,ional a sistem$l$i renal (tabelul 24).
5tadiile mielom$l$i m$ltipl$ &)$rie6 5almon6 1=75(
5tadi$l Criteriile
". .oate semnele en$merate%
- 4Z 1:: g/l
- concentra,ia normal a calci$ l$i n ser
- radiologie - str$ct$ra normal a oaselor sa$ $n focar solitar de afectare
- ni*el$l ?os al component$l$i '% "g> - R 5: g/l "gA-R3:g/1
B- - n $rin mai p$,in de 4 g/#i
"". "ndicii n$ coresp$nd stadi$l$i " 0i """
""". @n$l sa$ c+te*a semne din cele en$merate%
- 4R95g/1
- concentra,ia calci$l$i n ser Z 12 mg/1:: ml
- proces osteodistr$cti* pron$n,at
- ni*el$l nalt al component$l$i '%
"g> - Z 7: g/l
"gA-Z5: g/l
B- - n $rin mai m$lt de 12 g/#i
Aiecare stadi$ se mparte n A 0i B n f$nc,ie de pre#en,a &B( sa$ lipsa &A( ins$ficien,ei renale.
31.Mielom solitar. <a!loul clinic. dianoticul si tratamentul.
Aormele locali#ate ale acestei maladii c$ focar$l t$moral primar sit$at e2tramed$lar se n$mesc Cmielom solitarC sa$ Cplasmocitom solitarC.
"n mielom se poate maligni#a primar o cel$l B-predecesoare n md$*a oaselor sa$ e2tramed$lar &foarte rar(. 5$nt c$nosc$te focare
primare e2tramed$lare n ganglionii limfatici6 tra!ee6 stomac6 amigdala ling*al etc. [n aceste ca#$ri se de#*olt mielom$l &plasmocitom( solitar6
ale cr$i semne clinice s$nt determinate de dimensi$nile 0i locali#area focar$l$i t$moral. @lterior maladia6 nefiind tratat6 se poate generali#a.
<a!loul clinic al mielom$l$i solitar se red$ce la apari,ia forma,i$nii t$morale e2tramed$lare. /2amen$l citologic ori !istologic al acestei
forma,i$ni confirm diagnostic$l de mielom prin depistarea cel$lelor mielomice.
<ratamentul de a# al plasmocitom$l$i &mielom solitar( este radioterapia local n do#a 45-5: >L. Bol$l c!imioterapiei s$plimentare n
aceste ca#$ri n$ este st$diat.
32.<ratamentul mielomului multi(lu.
8I<E IN ANECA <A:EL 1(.2322
'ielom$l m$ltipl$ la moment$l stailirii diagnostic$l$i este de oicei o t$moare diseminat. )in acest p$nct de *edere 0i tratament$l
tre$ie s fie sistemic6 dar n$ de caracter local. Da determinarea tacticii de tratament tre$ie s fie l$ate n considerare sindrom$l algic6 grad$l de
!iper*isco#itate6 ins$ficien,a renal6 !ipercalcemia6 compresia md$*ei spinrii6 pre#en,a fract$rilor patologice 0i focarelor de osteodistr$c,ie.
3entr$ ac,i$nea as$pra clonei de cel$le maligne se folose0te c!imioterapia -$n$l din componen,ii principali n tratament$l comple2 al
mielom$l$i m$ltipl$. 'ai frec*ent se aplic monocliimioterapia c$ Ciclofosfarnid sa$ 'elp!alan6 care d$p eficacitate p$,in difer. /le se
administrea# d$p do$ metode% 1( tratament pro-longat 0i 2( tratament intensi* n do#e mai mari. 3rin criterii oiecti*e de apreciere a
eficacit,ii acestor do$ metode6 a fost do*edit6 c n$ e2ist o diferen, esen,ial n re#$ltatele o,in$te. 'etoda n do#e mai mari n timp sc$rt
este con*enail pentr$ tratament$l n condi,ii de am$latori$. "n afar de aceasta a do$a metod mai rar este nso,it de mielos$presie.
@na din cele mai re$0ite sc!eme de tratament incl$de 'elp!alan$l c$ 3redni-solon &'3(6 fiind considerat terapie de standard de prima linie.
'ai frec*ent ea se reali#ea# n $rmtor$l regim% 'elp!alan c+te :625 mg/1g &= mg/m
2
( per os p+n la mas #ilnic timp de 4 #ile6 3rednisolon - 1-
2 mg/1g per os d$p mas #ilnic timp de 4 #ile c$ mic0orarea do#ei din #i$a a 5-a 0i s$spendarea la #i$a a =-a. "nter*al$l dintre aceste cicl$ri de
tratament este de 4-6 sptm+ni. 'elp!alan$l poate fi $tili#at 0i n regim prolongat c+te 1: mg per os #ilnic sa$ c+te 1: mg peste o #i p+n la
de#*oltarea le$copeniei 0i tromocitopeniei. )o#a s$mar constit$ie 2::-25: mg. 3rednisolon$l n acest regim se $tili#ea# n primele 7-1: #ile
c+te 6: mg/#i per os c$ mic0orarea $lterioar a do#ei c+te 5 mg/#i p+n "a do#a de 15 mg/#i care se pstrea# p+n la finisarea c$rei de tratament.
/ficacitatea gloal a acest$i tratament constit$ie 5:-6:; c$ mediana de s$pra*ie,$ire de 2-3 ani.
Ciclofosfarnid6 de asemenea6 se $tili#ea# n conformitate c$ cele do$ metode. "n regim$l intensi* el se adm in i strea# c+te 4:: mg/#i/i.
*. timp de 4 #ile c$ ntrer$pere de 3-4 sptm+ni. "n regim prolongat Ciclofosfarnid se administrea# c+te 4:: mg i.*. peste o #i n do#a s$mar
de 9-1: g. "n amele metode Ciclofosfarnid se asocia# c$ 3rednisolon &C3(6 ale cr$i do#e coresp$nd celor din sc!ema '3.
Ciclofosfamida are prioritate n ca#$rile c$ tendin, spre le$copenie 0i trom-ocitopenie6 deoarece are o ac,i$ne de !emodepresie mai p$,in
pron$n,at 0i mai p$,in stail n compara,ie c$ 'elp!alan$l. Ciclofosfamida este mai preferat n ca#$rile de ins$ficien, renal. 'elp!alan$l
este eliminat preponderent prin rinic!i 0i la pacien,ii c$ ins$ficien, renal se poate ac$m$la n organism 0i pro*oca !emodepresie &efect
mieloto2ic(.
"ns cardioto2icitatea 0i !epatoto2icitatea Ciclofosfamidei este mai nalt comparati* c$ 'elp!alan$l.
A$ fost prop$se 0i diferite sc!eme de polic!imioterapie n scop$l ma?orrii eficacit,ii tratament$l$i mielom$l$i m$ltipl$ (tabelul 25).
33.:oala Daldenstrom. Manifestarile clinico0hematoloice. 7ianostic de la!orator.<ratamentul.
Macrogtobulinemia Waldenstrom - patologie malign limfoplasmocitar6 caracteri#at prin limfadenopatie6 !epatosplenomegalie6 infiltra,ia
md$*ei oaselor c$ cel$le limfoplasmocitare 0i c$ ma?orarea semnificati* n ser a con,in$t$l$i macroglo$linei monoclonale "g'. Constit$ie
apro2imati* 12; din gamapa-tiile monoclonale primare maligne. "nciden,a acestei oli este de 7-1: ori mai ?oas dec+t inciden,a mielom$l$i
m$ltipl$. 5e nt+lne0te mai frec*ent la persoanele n *+rst de peste 5: de ani6 c$ predominare la ra,i.
anifestarile clinico!hematologice. Da $n an$mit grad de a*ansare se de#*olt sindrom$l anemic de caracter metaplastic c$ toate
simptomele clinice G slici$ne general6 palpita,ii6 dispnee6 paliditatea teg$mentelor. /2amen$l fi#ic al olna*ilor p$ne n e*iden, ec!imo#e6
gingi*oragii6 !emoragii na#ale6 gastrointestinale. 5indrom$l !emoragie este ca$#at de ni*el$l nalt al "g'6 care fiind asorit pe memrana
tromocitelor6 dimin$ea# f$nc,ia lor. "g'6 de asemenea6 poate forma comple2e c$ $nii factori de coag$lare a s+ngel$i &7"""6 ""6 76 7""6 W"( c$
mic0orarea acti*it,ii lor 0i dereglarea !emosta#ei sec$ndare. >anglionii limfatici se mresc moderat <asele6 spre deoseire de mielom$l
m$ltipl$6 se afectea# foarte rar. "nfiltra,ia specific a plm+nilor n$ este frec*ent. 5e palpea# ficat$l 0i splina. 4iper*isco#itatea dereglea#
circ$la,ia n capilarele retinei. Cereropatia e*ol$ea# clinic asemntor ins$ficien,ei *asc$lare cererale6 ce se e2plic prin dereglarea circ$la,iei
sang*ine ca$#at de !iper*isco#itate. Bolna*ii ac$# cefalee6 ame,eli6 somnolen,. 5e poate de#*olta com paraproteinemic. "n $nele ca#$ri se
constat accese de con*$lsii epileptiforme. 5$nt nregistrate ca#$ri de dimin$are a a$#$l$i6 c!iar 0i s$r#enie6 deoarece !iper*isco#itatea $neori
cond$ce la tromo# n sistem$l ner*os al $rec!ii interne. Ca re#$ltat al demielini#rii firelor ner*oase s$ infl$en,a "g' apar semne de
poline$ropatie periferic
"n#estiga$ii de laborator. "n stadiile a*ansate ale maladiei la 7:; din pacien,i se depistea# anemie6 ca$#at de infiltra,ia md$*ei oaselor de
cel$lele limfoplasmocitare. E$mr$l de le$cocite este normal sa$ ma?orat. "n $nele ca#$ri se nregistrea# le$copenie. Da o parte din pacien,i este
sc#$t n$mr$l de tromocite. "n !emogram se oser* o tendin, spre limfocito#. Dimfocitele s$nt mat$re c$ semne de plasmati#are a
citoplasmei6 754 este accelerat. Dimfocito# mai frec*ent se depistea# n p$nctat$l md$*ei oaselor 0i se oser* la =:; din olna*i.
'a?oritatea din cel$lele limfoide s$nt de caracter lirnfoplasmocitoid. 5e nt+lnesc 0i cel$le plasmatice. "n ser este !iperproteinemie din cont$l
im$noglo$linei '6 al crei ni*el constit$ie 2:-7:; din cantitatea total a proteinei din plasm. Da $ltracentrif$gare se depistea# "g' c$
constanta de sedimentare 1=5.
%ratament. "n perioada incipient a maladiei fr semne de progresare n$ se administrea# tratament specific. Da de#*oltarea sindrom$l$i
proliferati* 0i de !iper*isco#itate este indicat tratament$l citostatic. 'ai frec*ent s$nt folosite Ciclofosfamida sa$ De$1eran$l. @ltim$l se
recomand c+te 4G12 mg/#i s$ control$l anali#ei s+ngel$i periferic. )o#a s$mar a De$1eran$l$i constit$ie apro2imati* 3:: mg. @lterior acest
preparat este $tili#at n calitate de tratament de men,inere c+te 2-6 mg peste o #i. "n ca#$rile de !epatosplenomegalie 0i limfa denopatie pron$n,at
c$ s$cces tratament$l se efect$ea# c$ Ciclofosfamida n do#a de 2:: mg/#i.
3".Limfoamele maline. Conce(tia moderna de (atoenie si im(ortanta ei clinica.

E$mim limfoame maligne t$morile6 care se de#*olt din cel$lele limfoide sit$ate e2tramed$lar. .ermen$l de "imfom malign a fost prop$s de
Billrot! n an$l 1971. Dimfoamele maligne oc$p $n loc semnificati* n cadr$l !emolasto#elor6 constit$ind n ma?oritatea ,arilor 4:; din toat
gr$pa de !emolasto#e. n Bep$lica 'oldo*a limfoamelor maligne le re*ine 5:; din toate formele de !emolasto#e. "n $ltimii 25-3: de ani a$
fost o,in$te s$ccese consideraile n tratament$l limfoamelor maligne. 'are importan, n acest aspect a a*$t teoria no$ de patogenie a
limfoamelor maligne6 conform creia ele se de#*olt $nifocal. Aocar$l primar t$moral apare n ganglionii limfatici sa$ e2tranodal &inel$l limfatic
YaldeLer6 tract$l gastrointestinal6 oasele6 splina etc(6 din care proces$l patologic se rsp+nde0te n organism n an$mit consec$ti*itate. Aceste
date a$ fost folosite n elaorarea $nor principii.noi de tratament6 care n stadiile incipiente asig$r *indecarea pacien,ilor.
Dimfoamele maligne incl$d limfom$l 4odg1in 0i limfoamele non-4odg1in
3#.:oala 6od)in. Clasificarea clinica internationala
'aladia 4odg1in sa$ limfogran$lomato#a este o t$moare malign a ,es$t$l$i limfatic. Ca $nitate nosologic lirnfogran$lomato#a pentr$
prima dat a fost descris de medic$l engle# .!omas 4odg1in in an$l 1932. 3e a#a rsp+ndirii consec$ti*e 0i a grad$l$i de e2tindere a
proces$l$i patologic n organism a fost elaorat Clasificarea clinic interna,ional a maladiei 4odg1in6 acceptat n an$l 1=65 la Conferin,a BLe6
care $lterior a fost modificat 0i definiti*at n an$l 1=71 la simpo#ion$l din Ann Aror 5.@.A.
"n conformitate c$ aceast clasificare deoseim 4 stadii clinice ale limfom$l$i 4odg1in.
Stadiul I. Afectarea $nei sing$re regi$ni ganglionare &"( sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic &" /(.
Stadiul II. Afectarea a do$ sa$ mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""( sa$ afectarea locali#at a $n$i organ
e2tralimfatic 0i a $n$i sa$ a mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &"" /(. E$mr$l de #one ganglionare afectate tre$ie
de indicat c$ cifre arae% 1126113.
Stadiul III. Afectarea regi$nilor ganglionare pe amele pr,i ale diafragm$l$i &"""(6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ
e2tralimfatic &""" /( sa$ de afectarea splinei &'5( ori a amelor &""" 5/(.
Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici.
'etasta#ele n ficat 0i n md$*a oaselor ntotdea$na pre#int stadi$l "7.
Aiecare stadi$ clinic este s$mpr,it6 n f$nc,ie de pre#en,a sa$ asen,a simptomelor de into2icare general6 n A &fr simptome de into2icare
general( 0i B &c$ simptome de into2icare general6 fer mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn pron$n,at6 pierdere ponderal de 1:; 0i mai
m$lt n $ltimele 6 l$ni(.
3$.Manifestarile clinice ale !olii 6od)in
.alo$l clinic al limfom$l$i 4odg1in depinde de locali#area ini,ial a focar$l$i t$moral 0i de grad$l de e2tindere a proces$l$i patologic n
organism la moment$l stailirii diagnostic$l$i. 5-a do*edit c apro2imati* n =5-=9; din ca#$ri focar$l primar al maladiei 4odg1in se de#*olt
n ganglionii limfatici. 'rirea dimensi$nilor ganglionilor limfatici este cel mai precoce 0i timp ndel$ngat $nic$l simptom al limfom$l$i
4odg1in. Cel mai frec*ent prim$l focar t$moral apare n ganglionii limfatici cer*icali &5:;( 0i s$pracla*ic$lari &25;(. >anglionii limfatici
cer*icali din st+nga se afectea# mai frec*ent dec+t cei din dreapta. >anglionii limfatici afecta,i s$nt indolori 0i neaderen,i la ,es$t$rile adiacente.
Da o parte din olna*i &5-25;( apar d$reri n ganglionii limfatici afecta,i d$p folosirea $t$rilor alcoolice.
n stadiile "G""G""" la e2amen$l oiecti* se depistea# n$mai limfadenopatie. E$mr$l de #one anatomice de ganglioni limfatici afectate
este diferit 0i coresp$nde stadi$l$i clinic &*e#i &lasificarea clinic' interna$ional' a maladiei (odg)iri). <rganele interne s$nt fr modificri
patologice ca$#ate de aceast maladie. )e r+nd c$ limfadenopatia n aceste stadii pot fi pre#ente simptome de into2icare general 0i simptome
pro*ocate de compresia ,es$t$rilor 0i organelor adiacente c$ de#*oltarea sindrom$l$i algic sa$ c$ dereglarea f$nc,iilor acestor organe. 'rirea
ganglionilor limfatici mediastinali poate pro*oca t$se6 de oicei $scat6 0i poate cond$ce la sindrom$l de compresie a *enei ca*a s$perioar.
Aceste simptome ser*esc ca moti* pentr$ e2aminarea radiologic6 care depistea# afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. >anglionii
limfatici retrope-ritoneali pot concre0te rdcinile ner*ilor spinali 0i md$*a spinal c$ d$reri n regi$nea respecti*6 pare# sa$ paraplegie.
Afectarea primar a plm+nilor6 ple$rei6 oaselor6 tract$l$i gastrointestinal6 ficat$l$i6 sistem$l$i ner*os central are loc foarte rar. .alo$l
clinic al limfom$l$i 4odg1in c$ de#*oltarea primar n organele en$merate n$ se deosee0te de manifestrile clinice ale t$morii maligne a
acestor organe.
<rganele men,ionate n ma?oritatea ca#$rilor s$nt incl$se n proces ca re#$ltat al generali#rii limfom$l$i 4odg1in &stadi$l "7(. Arec*ent la
disemina-rea maladiei se afectea# ficat$l &3:-9:;(6 splina &65-9:;(6 ,es$t$l p$lmonar &2:-4469;(. 3le$re#ia e2s$dati* se caracteri#ea# prin
tendin,a de de#*oltare 0i ac$m$lare accelerat a lic!id$l$i d$p e*ac$are. 3oate fi concre0tere n pericard c$ pericardit e2s$dati*. <asele se
afectea# n 2:-25; din ca#$ri6 iar md$*a oaselor n 1:;. .ract$l gastrointestinal este incl$s n proces foarte rar.
3e ms$ra generali#rii maladiei 4odg1in apar 0i simptomele de into2icare general - fer6 pierdere ponderal6 transpira,ie a$ndent6
pr$rit c$tanat.
Aera are $n caracter *ariat &septic6 remitent6 ond$lant(6 dar nici $n$l n$ este tipic pentr$ limfom$l 4odg1in. 3r$rit$l c$tanat &regional sa$
generali#at( de oicei apare n stadiile a*ansate ale maladiei 0i se oser* circa "a 3:; din olna*i6 iar la copii practic lipse0te.
Da pacien,ii c$ limfom$i 4odg1in se depistea# sc!imri din partea sistem$l$i im$n. 5-a constatat dereglarea f$nc,iilor .-limfocitelor.
Ace0ti olna*i s$nt predisp$0i la de#*oltarea diferitor infec,ii acteriene.
3*.Metodele de stadiali%are ale !olii 6od)in.
Stadiul I. Afectarea $nei sing$re regi$ni ganglionare &"( sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic &"/(.
Stadiul II. Afectarea a do$ sa$ mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""( sa$ afectarea locali#at a $n$i organ
e2tralimfatic 0i a $n$i sa$ a mai m$ltor regi$ni ganglionare de aceea0i parte a diafragm$l$i &""/(. E$mr$l de #one ganglionare afectate tre$ie
de indicat c$ cifre arae% 1126113.
Stadiul III. Afectarea regi$nilor ganglionare pe amele pr,i ale diafragm$l$i &"""(6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ
e2tralimfatic &"""/( sa$ de afectarea splinei &'5( ori a amelor &"""5/(.
Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici.
'etasta#ele n ficat 0i n md$*a oaselor ntotdea$na pre#int stadi$l "7.
Aiecare stadi$ clinic este s$mpr,it6 n f$nc,ie de pre#en,a sa$ asen,a simptomelor de into2icare general6 n A &fr simptome de
into2icare general( 0i B &c$ simptome de into2icare general6 fer mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn pron$n,at6 pierdere ponderal de
1:; 0i mai m$lt n $ltimele 6 l$ni(.
3re#en,a simptomelor de into2icare general pres$p$ne $n prognostic nefa*orail 0i o e*ol$,ie mai agresi* a olii. Arec*en,a acestor simptome
corelea# c$ grad$l de rsp+ndire a proces$l$i patologic n organism. /le a$ fost oser*ate la 1164; din olna*i n stadi$l "6 la 3263; - n stadi$l
""6 la 4761; - n stadi$l """ 0i la 7466; - n stadi$l "7.
Da simpo#ion$l din Ann Aror &1=71( s-a prop$s ca s fie l$ate n considerare n$ n$mai simptomele de into2icare general a maladiei6 dar 0i
semnele iologice de acti*itate a proces$l$i patologic - accelerarea *ite#ei de sedimentare a !ematiilor &Z 3: mm/or(6 !iperfirinogenemia &Z 56:
g/l(6 a2 - !iperglo$linemia &Z 1: g/1(6 mrirea concentra,iei !aptogloinei &Z 165 mg;( 0i a cer$loplasminei &Z :64 @n(. 3entr$ constatarea
acti*it,ii maladiei 4odg1in e s$ficient ca cel p$,in doi din ace0ti indici s dep0easc cifrele indicate.
Asen,a acestor semne - CaC sa$ pre#en,a lor - CC se folose0te at+t pentr$ prognosticarea e*ol$,iei limfom$l$i 4odg1in6 c+t 0i n scop$l
depistrii precoce a recidi*elor6 deoarece semnele iologice apar mai de*reme dec+t manifestrile clinice. 5emnele iologice de asemenea denot
c grad$l de e2tindere a proces$l$i t$moral este mai mare dec+t cel determinat &s$nt focare care n$ pot fi depistate(.
3+.Clasificarea morfoloica internationala a !olii 6od)in
"n an$l 1=66 D$1es6 B$tler 0i 4ic1s a$ prop$s Clasificarea morfologic a maladiei 4odg1in6 care p+n la etapa act$al n$ a fost s$p$s $nor
sc!imri esen,iale ce se oser* din sistemati#area comparati* cronologic a *ariantelor morfologice p$licat in &2::1(
-lasificrile morfolo$ice ale maladiei .od$/in
Clasificarea Aariantele morfoloice
Lu/es-Butler-
.ic/s(10##)
Dimfoid 0i &sa$( !istioci-tar
&nod$lar6 dif$#(
5clero#
nod$lar
Cel$laritate mi2t Airo# dif$#6 de tip retic$lar
Modificarea 12e
(10##)
3redominare limfoid Aceea0i Cel$laritate mi2t )eple,ie limfoid
+oppema-Len-nert-
3aiserlint (10%0)
3aragran$lom nod$lar.
3aragran$lom dif$#. 3redominare
limfoid
E Aceea0i Aceea0i
1"4L (100) 3redominare limfoid &pa-
ragran$lom(
n )eple,ie limfoid
7arianta condi,ional% oala 4odg1in clasic ogat n
limfocite
Da ncep$t ea con,inea 6 *ariante - limfo!istiocitar c$ predominarea lim-focitelor6 limfo!istiocitar c$ predominarea !istiocitelor6 sclero#
nod$lar6 cel$laritate mi2t6 firo# 0i retic$lar. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferin,a "nterna,ional de la BLe &1=66( 0i pre*ede 4
*ariante !istologice ale limfom$l$i 4odg1in% predominare limfoid6 sclero# nod$lar6 cel$laritate mi2t 0i deple,ie limfoid.
"dentificarea *ariantelor morfologice se a#ea# n$ n$mai d$p componen,a general cel$lar6 dar n mare ms$r 0i d$p partic$larit,ile
citologice ale cel$lelor 5ternerg-Beed.
3,.7ianosticul !olii 6od)in
*iagnostic poziti#. 3e a#a depistrii limfadenopatiei c$ incl$derea consec$ti* n proces a ganglionilor limfatici n $na din #onele anatomice
se poate pres$p$ne diagnostic$l de limfom 4odg1in. "ns diagnostic$l acestei maladii se consider confirmat n$mai d$p in*estigarea
morfologic a ganglionilor limfatici afecta,i. )iagnostic$l este *eridic n$mai dac n preparat se depistea# cel$lele specifice c$ m$l,i n$clei6
cel$le 5ternerg-Beed. .re$ie de men,ionat6 c de0i diagnostic$l de limfom$i 4odg1in n m$lte ca#$ri poate fi confirmat citologic6 este strict
necesar 0i in*estigarea !istologic pentr$ identificarea corect a *ariantei morfologice6 care de r+nd c$ al,i factori permite de a determina
prognostic$l e*ol$,iei clinice a proces$l$i t$moral.
3entr$ iopsie tre$ie de nlt$rat ganglion$l limfatic de d$rata cea mai mare6 deoarece n ganglionii limfatici c$ termen mic de afectare
poate s n$ fie format str$ct$ra morfologic tipic a maladiei. "n ca#$rile de mrire a ganglionilor limfatici periferici din c+te*a regi$ni e mai
ine de p$nctat sa$ de l$at la iopsie ganglionii limfatici cer*icali6 s$pracla*ic$lari 0i a2ilari6 fiindc n ganglionii limfatici s$mandi$lari 0i
ing!inali deseori se de#*olt 0i sc!imri nespecifice determinate de ac,i$nea infec,iei sec$ndare. Ace0ti ganglionii limfatici pot fi s$p$0i
e2aminrii morfologice at$nci6 c+nd are loc afectarea lor i#olat. /ste foarte important ca ganglionii limfatici s fie nlt$ra,i mpre$n c$ caps$la
0i c$ ,es$t$l adipos perinodal. 3entr$ $0$rarea diagnosticrii 0i determinrii mai precise a *ariantei morfologice este ra,ional de a nlt$ra6 dac e
posiil6 c+,i*a ganglioni limfatici adiacen,i din aceea0i #on. "n ca#$rile de afectare i#olat a ganglionilor limfatici mediastinali ori ado minali se
recomand inter*en,ie c!ir$rgical &toracotomia6 laparotomia e2plora,i*( pentr$ a o,ine materia necesar pentr$ e2aminare !istologic. 6
e*ol$,ia clinic 0i prognostic$l maladiei 4odg1in n mare ms$r depinde de *arianta morfologic.
)$p confirmarea !istologic a diagnostic$l$i s$nt necesare in*estiga,ii paraclinice pentr$ determinarea stadi$l$i clinic. )intre in*estiga,iile de
laorator oligatorii fac parte% anali#a s+ngel$i periferic6 proele ioc!imice &fosfata#a alcalin6 ilir$ina6 acti*itatea transamina-#elor6
con,in$t$l firinogen$l$i6 glo$linei a26 !aptogloinei6 cer$loplasminei(6 trepanoiopsia md$*ei oaselor.
"n toate ca#$rile este indicat radiografia c$tiei toracice n do$ proiec,ii c$ tomografia la ni*el$l if$rca,iei tra!eii pentr$ a aprecia afectarea
ganglionilor limfatici mediastinali6 a ,es$t$l$i p$lmonar 0i a ple$rei. )ac la aceast e2ami nare modificri n$ se depistea#6 se rec$rge la
tomografia comp$teri#at6 care permite de a depista ganglionii limfatici afecta,i6 microfocare n ,es$t$l p$lmonar care "a radiografia standard n$
se depistea#.
@ltrasonografia ficat$l$i6 splinei6 ganglionilor limfatici intraadominali 0i retroperitoneali confirm sa$ e2cl$de proces specific n aceste
organe. n sit$a,iile s$specte se efect$ea# tomografia comp$teri#at a organelor ca*it,ii adominale. /ste ra,ional $ltrasonografia 0i a $nor
gr$pe de ganglioni limfatici la care n prim$l r+nd se refer ganglionii limfatici6 s$cla*ic$lari dificili la palpare. 5emnificati* este 0i scanarea c$
i#otopi a oaselor care depistea# focare de afectare s$clinic a sc!elet$l$i. 8onele de ac$m$lare a radiofarmpreparat$l$i tre$ie in*estigate
radiologic. )$p indica,ii se efect$ea# gastroscopia6 firofaringoscopia6 ron!osco-pia6 laparoscopia. <dat c$ implementarea n practic a
metodelor de diagnostic nein*a#i*e6 laparotomia de diagnostic c$ splenectomie6 limfografia n $ltimii ani practic n$ se $tili#ea# pentr$
determinarea grad$l$i de rsp+ndire a proces$l$i n organism.
"-.4rinci(iile de tratament a !olii 6od)in
Concep,ia modern de de#*oltare $nifocal a limfom$l$i 4odg1in a determinat elaorarea $nor noi metode de tratament.
5cop$l tratament$l$i pre*ede *indecarea complet a olna*ilor de aceast maladie6 ndeosei n stadiile locale.
'etodele principale de tratament incl$d radioterapia 0i c!imioterapia. Aceste metode n$ conc$rea# ntre ele6 pentr$ fiecare fiind elaorate
indica,ii de $tili#are. "n ma?oritatea ca#$rilor se efect$ea# tratament cominat6 care incl$de polic!imioterapia 0i radioterapia.
)intre c!imiopreparate n tratament$l limfom$l$i 4odg1in mai frec*ent se aplic 7inlastin$l6 7incristin$l6 Clor$tina6 '$stargen$l6
Ciclofosfamida6 Eat$lan$l6 Adrialastina6 Bleomicina 0i altele. )ar tre$ie de men,ionat6 c folosirea $n$i sing$r preparat &monoc!imioterapia(
este p$,in eficace. Bemisi$nile complete se nregistrea# n$mai n 12-35; din ca#$ri c$ o d$rat medie de 2-3 l$ni. 7indecarea complet are loc
n ca#$ri $nicale. )e aceea monoc!imioterapia se aplic n$mai la persoanele n *+rst a*ansat6 c$ patologii concomitente gra*e6 c$
!emodepresie d$p tratament$l precedent.
)$p sc!ema '<33 remisi$nile complete la olna*ii c$ stadii generali#ate a$ constit$it 91;. @lterior a$ fost prop$se c+te*a modificri ale
sc!emei '<33 c$ nloc$irea '$stargen$l$i c$ Ciclofosfamida sa$ C!loram$cil &De$1eran( 0i a 7incristin$l$i c$ 7inlastin$l /ficacitatea
acestor sc!eme n$ difer esen,ial6 ns to2icitatea !ematologic se red$ce n sc!emele tar '$stargen. Be#$ltatele la distan, de la $tili#area
programei AB7) s$nt analogice celor o,in$te d$p sc!ema '<33. 5c!emele incl$se n tael p+n n pre#ent se consider sc!eme de prima
linie 0i se folosesc pe larg.
'etoda de tratament n prim$l r+nd depinde de stadi$l olii. "n stadiile locale &"-""( se efect$ea# tratament cominat c!imioradio-
terape$tic6 care incl$de 6 cicl$ri de polic!imioterapie 0i radioterapie d$p program$l radical.
Badioterapia n program$l radical pre*ede iradierea n$ n$mai a #onelor de afectare6 dar 0i iradierea t$t$ror regi$nilor sistem$l$i limfatic
din *ecintatea focarelor t$morii6 adic iradierea profilactic a #onelor $nde se poate e2tinde proces$l t$moral. "radierea se efect$ea# pe etape n
regim frac,ionat c+te 2 >L pe #i de 5 ori pe sptm+n. )o#a s$mar n focar este de 4:-45 >L6 iar n #onele iradiate c$ scop de profila2ie este de
3:-35 >L.
)o$ sa$ trei cicl$ri de polic!imioterapie se aplic p+n la radioterapie6 rest$l d$p radioterapie. Acest tratament asig$r s$pra*ie,$irea de
5 ani la =566; din olna*i 0i e*ol$,ia olii fr recidi* timp de 5 ani n 9=69; din ca#$ri n timp ce n$mai d$p radioterapie conform progra-
m$l$i radical recidi*e n primii 5 ani aprea$ la 23-5:; din olna*i.
n stadi$l """ de asemenea este indicat tratament$l cominat c!imio-radi-oterape$tic6 care const n aplicarea ini,ial a 6 c$re de
polic!imioterapie6 apoi radioterapia d$p program$l desf0$rat &iradierea #onelor afectate 0i a celor adiacente(.
"n acela0i timp n stadiile "-""-"""A fr semne de prognostic nefa*orail apare tendin,a de a mic0ora do#a de radioterapie 0i de a limita
radioterapia n$mai a #onelor foste ini,ial afectate. Aceste programe se afl la etapa de ac$m$lare a material$l$i.
"n stadi$l "7 se aplic preponderent polic!imioterapia &6-12 cicl$ri( c$ iradierea focarelor re#id$ale.
Badioterapia se folose0te n toate ca#$rile de afectare a oaselor6 mai ales a coloanei *erterale6 la olna*ii c$ afectarea n focar a ,es$t$l$i
p$lmonar6 a ganglionilor limfatici mediastinali.
3entr$ stadiile ""B6 "4A6 """B 0i "76 considerate nefa*oraile6 se elaorea# programe intensi*e de polic!imioterapie c$ radioterapie la focarele
t$morale masi*e 0i #onele re#id$ale de afectare. Beali#area acestor programe intensi*e de polic!imioterapie a$ de*enit reale odat c$
implementarea factorilor de cre0tere &>-C5A6 >'-C5A( n stim$larea gran$lopoie#ei. @na din aceste programe este programa B/AC<33
amplificat%
Ciclofosfan - 65: mg/m
2
i.*. n prima #i
)o2or$icin - 25 mg/m
2
i.*. n prima #i
/topo#id - 1:: mg/m
2
i.*. n #ilele 1-3
3rocara#in - 1:: mg/m
2
p.o. n #ilele 1-7
3rednisolon - 4: mg/m
2
p.o. n #ilele 1-14
7incristin - 164 mg/m
2
i.*. n #i$a a 9-a
Bleomicin - 1: mg/m
2
i.*. n #i$a a 9-a
Cicl$rile B/AC<33 se repet peste 21 de #ile de la ncep$t$l]4icl$l$i precedent. )$p 9 cicl$ri de polic!imioterapie se efect$ea# radioterapie
n do#a s$mar la focar de 36-4: >L la #onele re#id$ale de afectare 0i la fostele ini,ial forma,i$ni t$morale masi*e6 ns acest tratament n$ poate
fi s$portat de to,i pacien,ii6 ndeosei de cei n etate6 c$ patologii concomitente.
"n toate stadiile d$p o,inerea remisi$nii complete timp de 2 ani6 odat n fiecare 3 l$ni6 se efect$ea# c+te $n cicl$ de polic!imioterapie n scop
de men,inere a remisi$nii.
.ratament$l recidi*elor tardi*e se a#ea# pe principiile tratament$l$i olna*ilor primari depista,i n conformitate c$ stadi$l recidi*ei. )e oicei6
se folosesc sc!emele de polic!imioterapie de prima linie.
3entr$ olna*ii primari re#isten,i la tratament 0i c$ recidi*e repetate se folose0te c!imioterapia n do#e mari c$ a$totransplant med$lar sa$ cel$le
stern !ematopoi etice.
.ratament$l c!ir$rgical se efect$ea# n ca#$rile de afectare a tract$l$i gas-trointestinal6 de afectare a splinei c$ semne de !ipersplenism. 5e
practic 0i nlt$rarea ganglionilor limfatici6 care n$ reac,ionea# la c!imio- 0i radioterapie6 ceea ce se nt+mpl foarte rar.
"1.Limfoamele non06od)in. 4atoenie.
Dimfoamele ne!odg1iniene &DE4( s$nt t$mori maligne6 care se de#*olt din cel$lele !ematopoietice sit$ate e2tramed$lar. /le pre#int $na
din cele mai frec*ente forme de !emolasto#e. "n $ltimii ani se oser* o tendin, de cre0tere a moridit,ii DE4. 'oriditatea DE4 cre0te c$
*+rsta ating+nd cel mai nalt ni*el la persoanele de *+rsta de peste 5: de ani. "ndicele moridit,ii a DE4 n Bep$lica 'oldo*a constit$ie 461.
'oriditatea este mai nalt la ra,i &467( dec+t la femei &366(.
Patogenie. /ste asol$t do*edit6 c DE4 s$nt t$mori clonale. .oate cel$lele maligne pro*in dintr-o cel$l primar maligni#at6 ce se confirm
prin identitatea partic$larit,ilor cariotip$l$i 0i molec$lar-genetice. )e?a s-a men,ionat c fiecare din *ariantele morfologice ale DE4 reflectate n
Clasificrile e2p$se are prototip$l s$ de cel$l normal6 din care se de#*olt limfom$l respecti* d$p maiigni#area acesteia.
7orind de importan,a prognostic a *ariantelor morfologice ale DE46 apare despre stailitatea acestor *ariante. 5$nt p$lica,ii despre po-
siilitatea transformrii n $nele ca#$ri a *ariantelor de malignitate red$s n cele de malignitate sporit. 5c!imrile talo$l$i morfologic al
t$morii se refer at+t la caracter$l de cre0tere &nod$lar6 folic$lar( al cel$lelor6 c+t 0i la tip$l lor citologic. Aormele nod$lare se transform n forme
dif$#e. )e0i este posiil sc!imarea talo$l$i morfologic al DE46 importan,a practic a *ariantei morfologice n$ se mic0orea#. "n prim$l r+nd6
*arianta morfologic stailit la ncep$t$l maladiei m$lt timp n$ se sc!im. "n al doilea r+nd6 d$p c$m men,ionea# r.A.<pa4O &1=74(6
caracteristica morfologic primar a t$morii6 reflect+nd n an$mit ms$r grad$l de progresie t$moral6 este $n$l din semnele determinante ale
e*ol$,iei clinice a maladiei. 5-a do*edit6 c pe ms$ra progresrii maladiei6 n m$lte cel$le t$morale se pstrea# modificrile ini,iale ale
cariotip$l$i. 5e pstrea#6 de asemenea6 0i mar1erii si im$nologici primari. /ste clar6 c n scop$l determinrii caracter$l$i progresiei t$morale a
DE4 s$nt necesare st$dii s$plimentare.
5-a constatat6 c DE4 se de#*olt $nifocal. C$ alte c$*inte6 prima cel$l malign6 m$ltiplic+nd$-se6 formea# focar$l t$moral primar6 de $nde
proces$l $lterior n ma?oritatea ca#$rilor se rsp+nde0te ntr-o an$mit consec$ti*itate6 ndeosei n stadiile ini,iale.
)e#*oltarea $nifocal 0i caracter$l generali#rii proces$l$i s-a$ aflat la a#a perfec,ionrii metodelor de tratament 0i a s$cceselor o,in$te n
ameliorarea prognostic$l$i DE4.
"2.Clasificarea morfoloica a limfoamelor non06od)in.
9A44A4;9< 11,$$2 L8FES. C;LLINS 11,*".1,*#2 LENNE9< 11,*"2
Dimfocitar ine diferen,iat nod$lar
sa$ dif$# Dimfocitar sla diferen,iat
nod$lar sa$ dif$# 4istiocitar
nodular sa$ d5ifa) 'i2t limfocitar-
!istiocitar nod$lar sa$ dif$#
Eediferen,iat pleomorf Dimfom
nediferen,iat de tip B$r1itt
.ip @ - cel$lar .ip. -cel$lar
micosis f$ngoid 0i sindrom$l 5e#arL limfom din
limfocite con*ol$te sarcom im$noiastic din .-cel$le .ip
B - cel$lar
limfocite mici &le$cemie limfocitar cronic( limfocite
plasmocitoide
cel$lele centr$l$i follic$lar &folic$lare6 dif$#e6
folic$lare 0i dif$#e c$ sclero#(%
mici c$ n$clee cli*ate
mari c$ n$clee cli*ate
mici c$ n$clee necli*ate
mari c$ n$clee necli*ate
5arcom im$noiastic din B-cel$"e
.ip !istiocitar
Eeclasificaile
Dimfoame c$ grad red$s de maligni#are%
limfom limfocitar &le$cemie limfocitar cronic(
limfom limfoplasmocitar &im$nocitar(
Dimfom centrocitar6 limfom centrolastic cen-
trocitar%
folic$lar
folic$lar 0i dif$#
dif$# c$ sclero# 0i fr ea
Dimfoame c$ grad sporit de maligni#are%
limfom centrolastic
limfom limfolastic
de tip B$r1itt
de tip con*ol$t cel$lar
limfom im$noiastic
limfoame neclasificaile
:9I<ANICG 11,*"2 7;9FMAN 11,*"2 ;.M.S. 11,*$2
Dimfom folic$lar cel$le folic$lare6
preponderent mici
cel$le folic$lare mici 0i mari
Dimfoame folic$lare &sa$ folic$lare 0i dif$#e( cel$le mici
limfoide
Cel$le mici 0i mari limfoide mi2te Cel$le mari limfoide
Dimfosarcoame
limfosarcom nod$lar%
prolimfocitar
prolimfocitar-limfolastic
cel$le folic$lare6 prepon- Dimfoame dif$#e limfosarcom dif$#%
derent mari limfocite mici limfoplasmocitar
Dimfom dif$# limfocite mici atipice limfocitar
limfolastic &con*ol$t 0i necon*ol$t( prolimfocitar
Cel$le mari limfoide prolimfocitar-limfolastic
limfocitar6 diferen,iat de Cel$le mari 0i mici limfolastic
grad intermediar Dimfoide mi2te im$noiastic
t$moare B$r1itt
limfocitar6 sla diferen,iat 4istiocitar
'icosis f$ngoid
limfom non-B$r1itt Dimfom B$r1itt
limfom B$r1itt 3lasmocitom
limfom mediastinal con- 'icosis f$ngoid
Betic$losarcom
Eeclasificaile
Eeclasificaile Dimfoame maligne neclasificaile
"3.Clasificarea clinica internationala a limfoamelor non06od)in
Clasificarea clinic Internaional a LNH din 1!1
Stadiul I. Afectarea ganglionilor limfatici dintr-o sing$r regi$ne sa$ a $n$i sing$r organ e2tralimfatic ori a $n$i sector al organ$l$i &"/(.
Stadiul "". Afectarea a do$ sa$ a mai m$ltor regi$ni de ganglioni limfatici de aceea0i parte a diafragm$l$i ori afectarea locali#at a $n$i
organ e2tralimfatic sa$ a $n$i sector al organ$l$i 0i a ganglionilor limfatici de aceea0i parte a diafragm$l$i &""/(.
Stadiul III. Afectarea ganglionilor limfatici de amele pr,i ale diafragm$-l$i6 care poate fi nso,it de afectarea locali#at a $n$i organ
e2tralimfatic &"""/(6 afectarea splinei &"""5( ori amele &"45/(.
Stadiul IA. Afectarea dif$# sa$ diseminat a $n$i ori a mai m$ltor organe e2tralimfatice sa$ ,es$t$ri &afectarea md$*ei oaselor6 ficat$l$i6
oaselor6 pielii etc.( c$ ori fr afectarea ganglionilor limfatici.
Da fiecare stadi$ se indic asen,a &A( sa$ pre#en,a &B( simptomelor de into2icare general &pierdere ponderal de 1:; 0i mai m$lt n $ltimele 6
l$ni6 fer mai nalt de 39QC6 transpira,ie noct$rn a$ndent(.
"".4articularitatile clinice ale limfoamelor non06od)in
Aocar$l primar al t$morii poate s se de#*olte n orice organ6 care con,ine ,es$t limfatic. Cel mai frec*ent DE4 primar afectea# ganglionii
limfatici. Conform datelor noastre6 care n$ difer esen,ial de oser*rile altor a$tori6 ganglionii limfatici6 indiferent de *arianta morfologic6 a$
ser*it ca p$nct de plecare a . t$morii n 51; din ca#$ri. 3redomin afectarea ganglionilor limfatici periferici &336=;(6 d$p ei $rmea# cei
retroperitoneali 0i adorninali &766;(. )est$l de rar DE4 se de#*olt primar n ganglionii limfatici mediastinali &264;(.
Ca 0i n ca#$rile de limfom 4odg1in6 la olna*ii de DE4 ini,ial se mre0te $n ganglion limfatic. 3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor "$i consec$ti*
se afectea# al,i ganglionii limfatici din aceea0i #ona6 apoi proces$l se e2tinde la $na din #onele *ecine de ganglioni limfatici. Consec$ti*itatea
incl$derii n proces$l patologic a ganglionilor limfatici este $n arg$ment important n fa*oarea originii t$morale a maladiei.
)e#*oltarea e2tranodal a LN6 n oser*a,iile noastre a fost nregistrat n "2H din ca#$ri. Cele mai frec*ente locali#ri e2tranodale ale LN6
s$nt inel$l limfatic YaldeLer 11#.*H2 0i tract$l gastrointestinal 113.3H2.
)intre diferite compartimente ale inel$l$i YaldeLer predomin afectarea amigdalelor palatine6 care constit$ie 3*0$$H. Afectarea na#ofaringel$i
*aria# de la 2- p+n la 31.3H. Cel mai rar se afectea# amigdala 4ng*al 12.,03.*H2.
)ifer 0i frec*en,a afectrii diferitor compartimente ale tract$l$i gastrointestinal. 5tomac$l este afectat apro2imati* n *-0*#H din ca#$ri6
intestin$l s$,ire - n 11.+H. intestin$l gros G n +.+H din ca#$ri. Afectarea concomitent a intestin$l$i s$,ire 0i intestin$l$i gros a fost
depistat la "."H din pacien,i.
/ste descris afectarea primar a esofag$l$i6 d$oden$l$i6 ficat$l$i. )e#*oltarea primar a LN6 n splin conform datelor pre#entate de diferi,i
a$tori *aria# de la 1H p+n la ".1H. Afectarea primar a splinei mai frec*ent s-a nregistrat la olna*ii c$ *arianta prolimfocitar.
Comparati* frec*ent primar se afectea# oasele 0i pielea. Conform datelor pre#entate de r.B.OpLmoBa 11,*,2 afectarea primar a oaselor 0i pielii
a constit$it respecti* +.$H 0i *."H. Cel mai frec*ent se afectea# oasele a#in$l$i6 fem$r$l 0i oasele crani$l$i facial &3ar*inen et al.6 1,+32.
5$nt p$lica,ii despre de#*oltarea LN6 primar n ple$r 0i ,es$t$l p$lmonar6 ce se nt+lne0te n -.3"03.$H din ca#$ri. 5-a$ nregistrat ca#$ri de
afectare primar a glandei mamare 1-.+01H2. o*ar$l$i6 corp$l$i $terin6 prostatei6 oritei6 sistem$l$i ner*os central.
"#.<a!loul clinic al limfoamelor non06od)in
'anifestrile clinice ale DE4 s$nt determinate de *arianta morfologic 0i locali#area primar a focar$l$i t$moral.
Aocar$l primar al t$morii poate s se de#*olte n orice organ6 care con,ine ,es$t limfatic. Cel mai frec*ent DE4 primar afectea# ganglionii
limfatici. Conform datelor noastre6 care n$ difer esen,ial de oser*rile altor a$tori6 ganglionii limfatici6 indiferent de *arianta morfologic6 a$
ser*it ca p$nct de plecare a . t$morii n 51; din ca#$ri. 3redomin afectarea ganglionilor limfatici periferici &336=;(6 d$p ei $rmea# cei
retroperitoneali 0i adorninali &766;(. )est$l de rar DE4 se de#*olt primar n ganglionii limfatici mediastinali &264;(. Ca 0i n ca#$rile de
limfom 4odg1in6 la olna*ii de DE4 ini,ial se mre0te $n ganglion limfatic. 3e ms$ra cre0terii dimensi$nilor "$i consec$ti* se afectea# al,i
ganglionii limfatici din aceea0i #ona6 apoi proces$l se e2tinde la $na din #onele *ecine de ganglioni limfatici. Consec$ti*itatea incl$derii n
proces$l patologic a ganglionilor limfatici este $n arg$ment important n fa*oarea originii t$morale a maladiei.
)e#*oltarea e2tranodal a LN6 n oser*a,iile noastre a fost nregistrat n "2H din ca#$ri. Cele mai frec*ente locali#ri e2tranodale ale
LN6 s$nt inel$l limfatic YaldeLer 11#.*H2 0i tract$l gastrointestinal 113.3H2.
.alo$l clinic al LN6 c$ de#*oltarea e2tranodal este analogic manifestrilor clinice ale $nei t$mori maligne a organ$l$i respecti* - inel$l$i
YaldeLer6 tract$l$i gastrointestinal6 oaselor6 ,es$t$rilor moi6 plm+nilor6 sistem$l$i ner*os central etc.
5-a constatat c indiferent de *arianta morfologic a LN6 proces$l patologic n ma?oritatea ca#$rilor 1*$.-H2 se e2tinde n prim$l r+nd spre
#onele *ecine de ganglioni limfatici. < astfel de rsp+ndire a LN6 n organism la etapele ini,iale ndeosei este caracteristic pentr$ cele mai
frec*ente locali#ri primare ale focar$l$i t$moral G ganglionii limfatici6 inel$l limfatic faringian6 tract$l gastrointestinal6 la care afectarea
gr$pelor adiacente de ganglioni limfatici a constit$it respecti* *#.3H. +#.-H 0i ++."H.
Acest caracter de metasta#are ini,ial dictea# necesitatea iradierii n scop profilactic a #onelor *ecine de ganglioni limfatici n ca#$rile de
afectare t$mo-rai i#olat. 'etasta#area ini,ial e2tranodal a predominat n ca#$rile de afectare primar a oaselor6 ,es$t$rilor moi6 pielii
&6362;a( 0i splinei &5266;(. n 7164; de DE4 prolimfocitar al splinei metasta#ele a$ apr$t n md$*a oaselor.
Da etapele de generali#are a DE4 proces$l t$moral poate afecta orice organ 0i ,es$t. "ndiferent de *arianta morfologic6 cel mai frec*ent
proces$l t$moral se rsp+nde0te n ganglionii limfatici periferici &7562;(6 retroperi-tonealiN adominali &4:63;(. >anglionii limfatici mediastinali
0i ai !il$l$i p$lmonar s$nt incl$0i n proces m$lt mai rar &2662;(. /2tinderea t$morii n ficat &436:;( 0i splin &246:;( mai frec*ent are loc n
DE4 prolimfocita-re. Afectarea sec$ndar a sistem$l$i ner*os central predomin la olna*ii c$ DE4 limfolastice.
Afectarea md$*ei oaselor 0i le$cemi#area cel mai frec*ent se nregistrea# la olna*ii de DE4 prolimfocitare din cel$le Ca;$clee rot$nde
&5663;( 0i cel$le mici c$ n$clee cli*ate &426=;(. "ncl$derea n proces a md$*ei oaselor n ca#$rile de DE4 limfolastice constit$ie 2166;.
5-a constatat o corela,ie dintre ritm$l de generali#are a maladiei 0i *arianta morfologic. 'rirea rapid a dimensi$nilor ganglionilor limfatici 0i
ritm$l nalt dc generali#are se oser* n ca#$rile de DE4 lastice.
"$.Modificarile hematoloice ale limfoamelor non06od)in
Anali#a s+ngel$i periferic n ma?oritatea ca#$rilor este fr sc!imri. Complicarea DE4 c$ anemie !emolitic a$toim$n simptomatic are ca
$rmare mic0orarea con,in$t$l$i !emogloinei 0i n$mr$l$i de eritrocite6 apari,ia retic$locito#ei. 'odificri n anali#a s+ngel$i apar de asemenea
la pacien,ii c$ afectarea md$*ei oaselor 0i le$cemi#are. )e oicei6 n aceste ca#$ri n md$*a oaselor 0i n !emogram se oser* cel$le
caracteristice pentr$ *arianta morfologic depistat la olna* !istologic sa$ citologic. "n toate ca#$rile se recomand de a efect$a trepanoiopsia
md$*ei oaselor6 care depistea# focare de afectare a !emopoie#ei p+n la apari,ia cel$lelor t$morale n s+ngele.
Best$l metodelor de e2aminare se red$c la determinarea grad$l$i de rsp+ndire a proces$l$i n organism.
"*.7ianoticul limfoamelor non06od)in.
)iagnostic$l de DE4 poate fi stailit n$mai prin e2aminarea citologic 0i !istologic a material$l$i o,in$t din t$moare. Aceste do$
in*estiga,ii permit de a determina *arianta morfologic n conformitate c$ Clasificarea morfologic a DE46 caracter$l nod$lar sa$ dif$# al
t$morii . < deoseit importan, n identificarea corect a *ariantei morfologice a$ in*estiga,iile de im$nofenotipare6 iar n $nele ca#$ri 0i cele
citogenetice.
)eterminarea *ariantelor limfoamelor periferice at+t de tip B c+t ,i de tip . pe a#a st$di$l$i morfologic este dificil. @tile n aceste sit$a,ii
s$nt in*estiga,iile im$nofenotipice. )e e2empl$6 cel$lele limfom$l$i #onei mantalei6 spre deoseire de limfom$l limfocitar6 n$ e2prim antigen$l
C)23. /2primarea antigenelor C)5 0i C) 1: de cel$lele din #ona mantalei permite de a le diferen,ia de limfom$l folic$lar 0i limfom$l #onei
marginale.
"+.7ianosticul diferential al limfadeno(atiilor
)iagnostic$l diferen,ial al maladiei 4odg1in se efect$ea# c$ m$lte alte patologii6 al cror simptom clinic de a# este limfadenopatia. )e
men,ionat c n ca#$rile dificile de diagnostic important este in*estiga,ia la e2primarea antigenilor C)15 0i C)3: pe memrana cel$lelor
5ternerg-Beed.
"n ca#$rile de le$cemi#are a DE4 prolimfocitare diagnostic$l diferen,ial se efect$ea# c$ le$cemia limfocitar cronic. Da pacien,ii c$
le$cemie limfocita-r cronic se oser* $n paralelism dintre dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ficat$l$i6 splinei 0i n$mr$l de le$cocite.
3rocent$l limfocitelor n !emogram coresp$nde cel$i din md$*a oaselor. Dimfocitele s$nt mici6 c$ cromatina n$cle$l$i condensat6 citoplasm
foarte ng$st. 5e oser* $mre ale limfocitelor distr$se n$mite $mre n$cleare.
Da olna*ii de DE4 prolimfocitar dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ale ficat$l$i 0i splinei dep0esc n$mr$l de le$cocite6 care de oicei
n$ este mare.
Dimfocito#a n s+ngele periferic deseori difer de procent$l limfocitelor n mie-logram. Dimfocitele s$nt de dimensi$ni mai mari6 m$lte din ele
morfologic a$ caracter de prolimfocite. Dipsesc $mrele n$cleare. Da ma?oritatea pacien,ilor d$p tratament !emograma se normali#ea# c$
dispari,ia limfocito#ei6 ceea ce n$ se nt+mpl n ca#$rile de le$cemie limfocitar cronic.
",.4rinci(iile de tratament al limfoamelor non06od)in.
.actica tratament$l$i DE4 depinde de stadi$l clinic6 *arianta morfologic a maladiei6 locali#area primar a focar$l$i t$moral 0i al,i factori
pro gnostici.
n stadiile locale &"G""( ale DE4 c$ grad ?os de malignitate se efect$ea# tratament cominat c!imioradioterape$tic6 care incl$de 2-3 cicl$ri
de polic!imi-oterapie C<3 p+n la radioterapie 0i 2-3 cicl$ri C<3 d$p radioterapie. @ltima se aplic la focarele de afec,i$ne n do#a 4:-45
>L. .ratament$l c!imioradioterape$tic se $tili#ea# 0i n stadiile locale &"G""( ale DE4 c$ e*ol$,ie agresi* c$ deoseirea
polic!imioterapiei6 care incl$de antracicline &C4<3(6 regim$l fiind acela0i - 3 cicl$ri C4<3 p+n la radioterapie 0i 3 cicl$ri C4<3 d$p
radioterapie. "radierii la fel se s$p$n n$mai #onele afectate. Cinci ani fr recidi* s$pra-*ie,$esc 63-92; din olna*i.
n ca#$rile de afectare primar a tract$l$i gastrointestinal &stadiile "G""( se recomand nlt$rarea cl$r$rgical a sector$l$i afectat6 apoi
$rmea# tratament$l cl$'o-radioterape$tic cominat. 5$pra*ie,$irea de 5 ani conform datelor proprii constit$ie =565;. Da olna*ii c$
afectarea primar a splinei este indicat splenectomia d$p ce se aplic tratament$l c!imio-radioterape$tic.
"n stadiile generali#ate &"""-"7( ale DE4 metoda optim de tratament este polic!imioterapia. 5cop$l principal al tratament$l$i const n
o,inerea rem $nii complete. @na din primele sc!eme de polic!imioterapie a fost sc!ema C<3 &Ciclofosfamid6 <nco*in6 3rednisolon(6
prop$s de BagleL 0i coa$t. &1=72(. @lterior a$ fost elaorate 0i alte sc!eme de po4c!imioterapie mai intensi*e dec+t sc!ema C<3.
/2ist trei genera,ii de programe criimioterape$tice &51arin6 1=96H Coiffier etal.6 1=97HColemanetal.6 1=97(. Com$nicarea l$i )e 7itta 0i
coa$t.&1=75( despre 41; din remisi$nle complete d$p aplicarea sc!emelor '<33 0i C-'<33 &ciclofosfamid V '<33( a constit$it
ncep$t$l implementrii programelor c!i-mioterape$tice din prima genera,ie.
Cea mai pop$lar a de*enit sc!ema C4<3 &Ciclofosfamid6 )o2or$icin6 7incristin6 3rednisolon( din ca$#a s$portrii satisfctoare 0i a
procent$l$i mare de remisi$ni complete &59;(.
3rogramele c!imioterape$tice din genera,ia a 2-a ! C<3-BD A' &Ciclofosfamid6 7incristin6 3rednisolon6 Bleomicin6 )o2or$icin6
3rocara-#in(6 3ro'AC/-'<33 &3rednisolon6 'etotre2at6 )o2or$icin6 Ciclofosfamid6 /topo#id V '<33(6 '-BAC<) &'etotre2at6
Bleomicin6 )o2or$icin6 Ciclofosfamid6 7incristin6 )e2ametason( 0i m-BAC<) &aceea0i '-BAC<)6 dar do#a de 'etotre2at e mai
mic 0i s$nt sc!imate #ilele de aplicare a De-$1o*orinei( se caracteri#ea# prin folosirea $n$i n$mr mai mare de preparate. 3rocent$l
remisi$nilor complete s-a mrit p+n la 7: 0i mai m$lt. 5-a$ mrit 0i indicii s$pra*ie,$irii. Eea?$ns$l acestor sc!eme de polic!imi-oterapie
este cre0terea to2icit,ii de mielodepresie6 afectarea m$coaselor6 ,es$t$l$i p$lmonar.
Arec*en,a remisi$nilor complete d$p aplicarea programelor c!imioterape$tice din genera,ia a treia - C<3-BDA' &sc!ema C<3-BDA'
modificat(6 'AC<3-B &'etotre2at6 )o2or$icin6 Ciclofosfamid6 7incristin6 3rednisolon6 Bleomicin(6 3ro'AC/-CLtaB<'
&3ro'AC/ V CitaraT6 Bleo-micin6 7incristin6 'etotre2at( s-a mrit p+n la 94-=9;. "n primii doi ani recidi*ele lipsesc n 65-7:; din
ca#$ri. 7+rsta olna*ilor &peste 65 de ani( limitea# aplicarea acestor programe terape$tice.
DE4 c$ grad sporit de malignitate a$ e*ol$,ie clinic agresi* din care ca$# necesit tratament intensi*. 'onoc!imioterapia se
folose0te n$mai n ca#$rile c+nd e2ist contraindica,ii pentr$ administrarea polic!imioterapiei. 'onoc!imioterapia c$ ciclofosfamid n
do#a de 4:-45 mg/1g poate fi folosit 0i n calitate de tratament de $rgen, la pacien,ii c$ t$mori masi*e care dereglea# f$nc,ia organelor
adiacente 0i pre#int pericol pentr$ *ia, &compresia cilor respiratorii6 sindrom$l *enei ca*a s$perioare6 compresia $reterelor6 cilor iliare
etc(.
"n calitate de tratament de prima linie a DE4 agresi*e se recomand sc!ema C4<3 care este considerat ca Cstandard$l de a$rC n
tratament$l acestor lim-foame. 5c!ema C4<3 asig$r eficacitate nalt c$ to2icitate m$lt mai red$s comparati* c$ sc!emele de
polic!imioterapie din genera,iile a do$a6 a treia 0i a m$ltor altor sc!eme de polic!imioterapie care a$ apr$t n $ltimii ani. Aceste sc!eme
pot fi indicate n ca#$rile primar re#istente 0i de recidi* precoce. 3olic!imioterapia n do#e mari necesit an$mite condi,ii 0i tratament de
s$s,inere c$ incl$derea factorilor de cre0tere &>-C5A6 >'-C5A( pentr$ stim$larea le$copoie#ei.
"n ca#$rile c$ afectarea oaselor6 indiferent de *arianta morfologic6 la focar$l de distr$c,ie se aplic radioterapia n do#a de 45-5: >L.
n stadiile generali#ate ale DE4 c$ afectarea tract$l$i gastrointestinal este ra,ional de a efect$a re#ec,ia sector$l$i afectat c$ tratament$l
$lterior c!imiote-rape$tic d$p principiile generale. 5plenecto-mia n DE4 splenice c$ c!imioterapia $lterioar d$p opera,ie spore0te
eficacitatea tratament$l$i.
"n perioada de le$cemi#are a DE4 lastice tratament$l se efect$ea# d$p principiile tratament$l$i le$cemiilor ac$te. Afectarea
sistem$l$i ner*os central necesit tratament analogic cel$i care se aplic n ca#$rile de ne$role$cemie.
A0adar6 tratament$l DE4 se aplic n conformitate c$ grad$l de e2tindere a proces$l$i patologic n organism 0i *arianta morfologic a
maladiei. 5e ia n considerare de asemenea 0i locali#area primar a t$morii c$ scop$l de ac,i$ne c+t mai radical as$pra focar$l$i t$moral
primar G re#ec,ia stomac$l$i6 intestin$l$i n DE4 ale tract$l$i gastrointestinal6 splenectomia n DE4 c$ afectarea primar a splinei6
tratament$l radiant n DE4 ale inel$l$i YaldeLer6 oaselor etc. .actica terape$tic principal ns tre$ie s incl$d 0i alte metode6 n prim$l
r+nd6 polic!imioterapia6 indiferent de fapt$l $nde s-a de#*oltat t$moarea.
#-.Im(ortanta tre(ano!io(siei in dianosticul limfoamelor non06od)in.
Da pacien,ii c$ le$cemie limfocitar cronic se oser* $n paralelism dintre dimensi$nile ganglionilor limfatici6 ficat$l$i6 splinei 0i
n$mr$l de le$cocite. 3rocent$l limfocitelor n !emogram coresp$nde cel$i din md$*a oaselor. Dimfocitele s$nt mici6 c$ cromatina n$-
cle$l$i condensat6 citoplasm foarte ng$st. 5e oser* $mre ale limfocitelor distr$se n$mite $mre n$cleare.
V este important pentr$ pronostic 6 mai ales pronostic$l nefa*orail - afectarea mad$*ei oaselor 6 pre#enta focarelo e2tranodale in
mad$*a oaselor.
V are rol in stadiali#area proces$l$i patologic & st "7 b 1ind este implicata si mad$*a oaselor(

V grad$l inalt de implicare a mad$*ei oaselor in ca# de le$cemi#are la olna*ii c$ DE4 polimorfn$cleare din cel$le c$ n$clee rot$nde
&5663;( si cel$le mici c$ n$clee cli*ate &426=;( incl$derea in proces a mad$*ei oaselor in ca# de DE4 limfolastice constit$ie 2166;.
7IA<E=ELE
1. Com(onentul vascular in hemosta%a.
7orind de *asele sang*ine 0i rol$l lor n !emosta#a6 n prim$l r+nd se a$ n *edere micro*asele - capilarele. 5tr$ct$ra capilar$l$i este simpl.
3eretele capilar$l$i const dintr-$n strat de cel$le endoteliale6 a0e#ate pe memrana a#al6 care se spri?in pe ,es$t$l con?$ncti* pericapilar de
s$s,inere6 ogat n fire de colagen. Cel$lele endoteliale s$nt $nite ntre ele c$ ciment interendotelial6 care $mple spa,iile interendoteliale. D+ng
cel$lele endoteliale din partea l$men$l$i se afl o pelic$l de firin care permanent se rennoe0te. 3e toat s$prafa,a intern a capilar$l$i este
asorit $n strat fin de plasm c$ circ$la,ie foarte lent6 care formea# atmosfera plasmatic endotelial. Da g$rile spa,iilor intercel$la-re din
partea l$men$l$i capilar$l$i s$nt lipite tromocite6 care se afl de gard. 3este fiecare 5 #ile ele se sc!im6 deoarece c$ Cmtr+nireaC 0i pierd
f$nc,ia de ade#i*itate6 loc$l lor fiind oc$pat de tromocite mai tinere
.oate elementele str$ct$rale ale capilar$l$i n$mai ce descrise contri$ie nemi?locit la !emosta#. 5tr$ct$ra normal morfof$nc,ional a peretel$i
capilarelor n$ permite eritrocitelor 0i altor elemente fig$rate ale s+ngel$i s ptr$nd n afara capilarelor. /lasticitatea le permite *aselor s re#iste
n$ n$mai la presi$nea s+ngel$i6 dar 0i la ac,i$ni e2terioare tra$matice6 pre*enind astfel de#*oltarea !emoragiilor.
2. 9olul trom!ocitelor in hemosta%a
3ropriet,ile f$nc,ionale ale *aselor sang*ine n mare ms$r depind de tromocite - cantitatea 0i calitatea lor. "n ca# de mic0orare a n$mr$l$i de
tromocite 0i de defecte calitati*e ale lor se intensific fragilitatea micro*aselor 0i se creea# condi,ii de s+ngerare prin diapede#% $0or apar
pete0ii 0i ec!imo#e6 de*in po#iti*e proele de fragilitate a capilarelor. 5-a do*edit c tromocitele n capilare oc$p po#i,ie de margine n
apropierea nemi?locit de endoteli$. )$p c$m s-a men,ionat6 ele nc!id fis$rile interendoteliale din partea r$men$l$i capilarelor 0i n a0a fel
pre*in ie0irea eritrocitelor din capilare. "n afar de aceasta tromocitele alimentea# endoteli$l6 adic nfpt$iesc f$nc,ia angiotrofic 0i contri$ie
la men,inerea str$ct$rii 0i f$nc,iei normale a micro*aselor. Aolosind microscopia electronic 0i microa$toradiografia6 s-a constatat6 c
tromocitele periodic se $nesc c$ cel$lele endoteliale 0i Cre*arsC n ele con,in$t$l lor. Acest proces de ng!i,ire a tromocitelor de ctre cel$lele
endoteliale are loc deoseit de intensi* d$p o tromocitopenie pron$n,at. "n astfel de condi,ii de ac$m peste 3: min d$p transf$#ia
tromocitelor marcate apro2imati* 9:; din masa lor se depistea# n endoteli$. )e aceea s-a a?$ns la concl$#ia6 c tromocitele s$nt
dalimentatoriC fi#iologici ai endoteli$l$i6 care n$ asimilea# s$stan,ele necesare direct din plasm &"o!nson6 1=71(. 3entr$ f$nc,ia angiotrofic
#ilnic se cons$m apro2imati* 15; din tromocitele care se afl n circ$la,ie &adic endoteli$l #ilnic cons$m n medie 35 ::: de tromocite din
fiecare mi-crolitr$ de s+nge(. )ac cel$lele endoteliale s$nt lipsite de alimenta,ia tromocitar6 ele se s$p$n $n$i proces de distrofie 0i se creea#
condi,ii de ptr$ndere a eritrocitelor n afara capilarelor.A0adar6 starea peretel$i micro*aselor n mare ms$r depinde de cantitatea 0i calitatea
tromocitelor. /le men,in str$ct$ra 0i f$nc,ia micro*aselor sang*ine. n fiecare #i prin di*erse microtra$matisme se prod$c m$ltiple le#i$ni ale
capilarelor c$ dereglarea integrit,ii peretel$i *asc$lar6 ns semne !emoragice n$ apar6 deoarece !emosta#a normal pre*ine de#*oltarea lor.
3. 6emosta%a (rimara
3rim$l se ncadrea# n proces$l de !emosta#a capilar$l le#at care rsp$nde la afectare prin *asoconstric,ie &spasm( refle2 local
pron$n,at6 ce d$ce la ng$starea l$men$l$i lor6 scderea *ite#ei de circ$la,ie 0i mic0orarea s+ngerrii. 5pasm$l capilarelor se intensific 0i n
$rma elierrii din peretele lor 0i din tromocite a adrenalinei6 noradrenalinei6 serotoninei 0i a altor s$stan,e iologice acti*e.
"ntensitatea *asoconstric,iei depinde 0i de calitatea memranei a#ale6 an$me de con,in$t$l acid$l$i !ial$ronic n componen,a ei6 care se
sinteti#ea# c$ participarea acti* a *itaminelor C6 36 gl$cocorticoi#ilor6 ionilor de calci$ 0i ca-tecolaminelor &adrenalin6 noradrenalin(.
)eficit$l acestor elemente ca$#ea# cre0terea s+ngerrii6 oser*at6 de e2empl$6 n ca#$rile de scor$t &deficit al *itaminei C(.3rin mecanism$l
de ac,i$ne men,ionat mai s$s se pot e2plica n$ n$mai indica,iile pentr$ administrarea acestor s$stan,e n diate#ele !emoragice c$ dereglarea
component$l$i *asc$lar6 dar 0i mic0orarea sindrom$l$i !emoragie sa$ dispari,ia l$i complet n ca#$rile de tromocitopenie p+n la cre0terea
n$mr$l$i de tromocite.'ic0orarea *ite#ei circ$la,iei sang*ine ca re#$ltat al spasm$l$i capilar$l$i permite tromocitelor s contacte#e mai $0or
c$ firele de colagen golite n loc$l de le#i$ne a *aselor 'ecanism$l de aderare a tromocitelor la firele de colagen se reali#ea# printr-$n
fenomen electrostatic de c$plare6 n cadr$l cr$ia tromocilele &ncrcate negati* gra,ie og,iei memranei lor n acid E-acetil-ne$raminic(
ader la ncrct$rile po#iti*e ale gr$pelor aminice din molec$la de colagen. Colagen$l este stim$lator$l principal al ade#i*it,ii tromocitelor6
care se mresc n dimensi$ni6 formea# prel$ngiri 0i se neleie n loc$rile de le#i$ne a capilar$l$i. )ac firele de colagen s$nt sla de#*oltate6
proces$l de ade#i*itate a tromocitelor dimin$ea#6 din care ca$# se de#*olt o tendin, de s+ngerare6 ce are loc n ca#$rile de maladie Bend$-
<sler.
Aoarte mare importan, n accelerarea ade#i*it,ii tromocitelor n loc$l de le#i$ne are 0i factor$l Yillerand prod$s 0i eliminat de
cel$lele endoteliale ale capilarelor. )eficit$l acest$i factor dereglea# ade#i$nea tromocitelor c$ apari,ia sindrom$l$i !emoragie.
3aralel c$ ade#i*itatea are loc proces$l de agregare a tromocitelor - ncleierea ntre ele c$ formarea prel$ngirilor 0i dep$nerea por,i$nilor noi de
tromocite n sector$l afectat al capilar$l$i6 iar ca $rmare dop$l !emostatic sa$ trom-$s$l tromocitar cre0te repede. 5tim$larea primar de
agregare o fac firele de colagen 0i c$ $n grad 0i mai mare6 A)36 catecolaminele 0i serotonina6 care se elimin din peretele *as$l$i sang*in6 din
eritrocitele ce se !emoli#ea# n #ona le#rii *as$l$i 0i din tromocitele care primar s-a$ s$p$s proces$l$i de ade#i*itate.
)in tromocite n proces$l de ade#i*itate 0i agregailitate acti* are loc eliminarea gran$lelor6 care con,in s$stan,e ce accelerea#
agregailitatea tromocitelor 0i formea# a do$a $nd de agregare. Aceste s$stan,e incl$d gran$le6 care con,in n cantitate mare A)36 adrenalin6
noradrenalin6 serotonina6 a-gra-n$le6 n care se afl factor$l 4 anti!eparinic6 &3-tromoglo$lina6 stim$lator$l tromocitar de cre0tere 0.a. &reac,ia
de elierare "(. n a0a fel6 proces$l de ade#i*itate 0i agregailitate a tromocitelor se a$to-catali#ea# de ctre nse0i tromocite prin eliminarea
stim$latorilor de ade#i*itate 0i agregailitate.
)e r+nd c$ ade#i*itatea 0i agregailitatea tromocitelor n #ona de le#i$ne a capilarelor din ,es$t$rile tra$mate 0i cel$lele endoteliale
se elimin tromo-plastin tis$lar &factor$l """ de coag$lare(6 care prin calea e2trinsec formea# do#e mici de tromin. @ltima r$sc intensific
0i finisea# proces$l de agregare a tromocitelor 0i concomitent local ini,ia# coag$larea s+ngel$i c$ formarea firinei. Airele de firin ser*esc
ca armat$r pentr$ trom$l tromocitar6 care de*ine mai compact.)$p ac,i$nea trominei agregarea tromocitelor de*ine ire*ersiil 0i este
nso,it de reac,ia de elierare "". Ca re#$ltat apar !idrola#e6 firinogen6 factor$l 76 A)3 n concentra,ie nalt de s$stan,e *asoacti*e
&serotonina6 adrenalina6 noradrenalina(6 firinectin6 factor$l Yillerand. 5$ ac,i$nea acestor s$stan,e se finisea# formarea trom$l$i
tromocitar care loc!ea# !emoragia din *asele microcirc$la,iei le#ate.A0adar6 primar !emoragia a fost oprit de micro*asele sang*ine 0i
tromocite prin spasm$l capilarelor 0i formarea trom$l$i tromocitar. Aceast !emos-ta# este n$mit !emosta# primar sa$ !emosta#
*asc$lo-tromocitar.
". Manifestarile clinice a derelarii hemosta%ei (rimare
A$nc,iei de ade#i*itate 0i agregailitate a tromocitelor i apar,ine rol$l principal n reali#area !emosta#ei primare. "mportan,a tromocitelor
pentr$ !emosta# este in*ers propor,ional dimensi$nii lor6 fapt pentr$ care ele a$ fost n$mite Cpitici ai circ$la,iei6 gigan,i ai !emosta#eiC.
@n rol important n !emosta# tromocitar l a$ deri*atele acid$l$i ara!idonic6 care se formea# din fosfolipidele memranei tromocitelor n
$rma acti*rii fosfolipa#elor &Ccascada ara!idonic.@lterior6 s$ infl$en,a cicloo2igena#ei din acid$l ara!idonic se formea# prostaglandine
&3>>26 3>42(. )in acestea6 n tromocite6 s$ ac,i$nea tromo2ansinteta#ei6 se formea# $n agregant foarte p$ternic - tromo2an A26 care are
totodat ac,i$ne de *asocon-strictor datorit ns$0irii l$i de a contracta firele m$0c!ilor nete#i.
)ereglarea formrii tromo2an$l$i A2 n $rma scderii acti*it,ii sa$ locadei cicloo2igena#ei sa$ tromo2ansinteta#ei d$ce la dimin$area
pron$n,at a f$nc,iei tromocitelor6 predisp$ne la de#*oltarea !emoragiei ce se oser* la $n 0ir de tromocitopatii ereditare sa$ do+ndite.
n tromocite se formea# 0i al,i stim$latori acti*i de agregare. n $ltimii am o deoseit aten,ie se acord factor$l$i fosfolipidic de agregare a
tromocitelor6 glicoproteinei > &tromospondin6 lectin endogen( din a-gran$lele tromocitelor. Acest factor se elierea# din tromocite
mpre$n c$ a-gran$lele6 se fi2ea# pe s$prafa,a tromocitelor acti*ate6 form+nd $n comple2 c$ firinogen$l6 0i n a0a mod particip n
trominoagregare. n legt$r c$ aceasta6 n tromocitopatiile c$ asen,a a gran$lelor &de e2empl$6 n sindrom$l tromocitelor cen$0ii( se de-
reglea# agregarea tromocitelor pro*ocat de tromin.
3entr$ reali#area f$nc,iei de ade#i*itate 0i agregailitate a tromocitelor. s$nt necesari $n 0ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii
de calci$ 0i magne#i$6 firinogen$l6 al$mina 0i doi cofactori proteici den$mi,i n literat$ra din $ltimii ani agre2onii A 0i B6 cofactor$l
fosfolipidic 0.a. 3entr$ reali#area f$nc,iei de agregare6 de asemenea6 s$nt foarte importante glicoproteinele memranei tromocitelor ce
interac,ionea# c$ agen,ii de agregare.
@n rol la fel important n consolidarea trom$l$i !emostatic 0i n reali#area trom$l$i al &tromocitar( !emostatic re*ine tromosteninei6 o
actomio#in tromocitar6 care prin contrac,ie reali#ea# fenomen$l de refrac,ie a c!eag$l$i. C!eag$l de*ine mai mic 0i dens6 el se n$me0te
c!eag retractat sa$ ferm6 spre deoseire de c!eag$l la2 care a fost p+n la refrac,ie. Acest fenomen de refrac,ie contri$ie 0i la apropierea
capetelor peretel$i le#at al capilar$l$i6 restailind integritatea acest$ia.
A0adar6 pentr$ asig$rarea !emosta#ei primare nsemntate deoseit are calitatea str$ct$ral-f$nc,ional a capilarelor de care depinde formarea
trom$l$i primar tromocitar n $rma f$nc,iei de ade#i*itate 0i agregailitate a tromocitelor.
"n ca#$rile de *asopatii6 tromocitopenii sa$ fromocitopatii se *a deregla !emosta#a primar ce se *a manifesta prin s+ngerare sporit. )in
aceast ca$# n clasificarea diate#elor !emoragice *om deosei o gr$p de maladii ca re#$ltat al dereglrii !emosta#ei primare *asc$lo-
tromocitare.
#.Metodele de dianostic de la!orator al derelrarilor hemosta%ei (rimare.
1. .imp de singerare )$1e b pina la 3 min$te in medie.& 1. ."'3@D )/ 5AE>/BAB/ e .5 f '/.<)A )@O/ e de#infectare lo
$rec!e sa$ p$lpa deget inelar6 intepat$ra de 3-4 mm adancime6 tamponare c$ !artie de filtr$ din 3: in 3: de sec$nde pana la oprirea
sangerarii. Eormal g 2-4 min$te(
2. Er. )e tromocite de 15:- 4:: ] 1: la a = basta in norma6 in patologie e s$ 15:.
3. Betractia c!eag$l$i in norma e b &:63-:64( sa$ 44-66;.
metoda de e2plorare a timp$l$i tromodinamic
in*estig!ea#a indirect si !emosta#a primara6 depinde de acti*area tromocitara6 se desfasoara normal in f$nctie de n$mar$l si f$nctia
tromocitelor
recoltare 5 ml sange6 epr$eta in aie de apa la 37 grade6 se aprecia#a retractia c!eag$l$i la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser
e2p$l#at
ng 3:; ser e2p$l#at la 2 ore si 45; d$pa 24 ore
*arianta% apreciere retractie pe lama timp$l necesar pt aparitia $nei picat$ri de ser pe lama c$ o pic sange
ng3: min
4. Ade#i*itatea tromocitelor b Eorma 45-55;.
5. Agregarea tromocitelor s$ infl$enta ristomicinei b 1: sec$nde &in ser d$pa coag$lare-d$pa transformarea firinogen$l$i in firin. "n
plasma- inainte de coag$lare.
$. 6emosta%a secundara
6emosta%a secundara / coag$lare dop firinoplac!etar stail
coag$larea si acti*itatea plac!etara se desfasoara in paralel6 in etape s$ccesi*e si se interconditionea#a
5e refera la cascada de reactii en#imatice ce a$ ca re#$ltat final con*ersia firinogen$l$i in firina.
)efecte al !emosta#ei sec$ndare scad prod$ctia de firina si scad stailitatea dop$l$i plac!etar !emoragii tis$lare6 !emartro#e6 etc &e2%
!emofilii(
/.A3/%
.B<'B<3DA5."E<A<B'AB/A tromoplastina acti*a completa g protromina#a
.B<'B"E<A<B'AB/A tromina transforma $lterior firinogen$l in firina
A"BB"E<A<B'AB/A monomeri polimeri firina
AAC.<B"" C<A>@DAB"" - 8imogeni sinteti#ati !epatic6 *itamina O dependenti%
A "" b protromina
A 7"" - procon*ertina
A "W- C!ristmas &!emofilia B(
A W b 5t$art 3roJer &A ""6 A 7""6 A "W6 A W b procoag$lanti.(
3roteina C b anticoag$lant6 cofactor proteina 5
P Aormele acti*ate ale fact 7""6 "W6 W6 asocia#a cofactori specifici pt indeplinirea rol$l$i in cascada coag$larii% 7""a b factor tis$lar6
"Wa b 7"""a6 Wa b 7a.
P .romina actionea#a direct as$pra firinogen$l$i ca fact procoag$lantH in asociere c$ tromomod$lina anticoag$lant prin
acti*area proteinei C.
. Cofactori sol$ili%
A 7 b proaccelerina
A 7""" b anti!emofilic A
A *on Yillerand b molec$la carrier pt A7"""
3roteina 5 b anticoag$lant6 cofactor cli*are si inacti*are 7a6 7"""a
3. Aactori de contact%
A W" b acti*at in *itro de A W""6 in *i*o n$ necesita oligatori$ factorii de contact6 poate fi acti*at de tromina de pe s$praf plac!etara
A W"" - 4ageman
4'YO&1ininogen( - Ait#gerald
3re1ali1reina- Aletc!er
4. Cofactori cel$lar asociati%
Aactor$l tis$lar b .A &"""6 tromoplastina tis$lara( factor ma?or de initiere coag$lare in asociere c$ 7""a
5. Airinogen$l &A "(
6. A W""" b staili#ator firina
AAC.<B" "E4"B".<B" / B/>DA.<B"
"n!iitor$l caii factor$l$i tis$lar- rol in!iitor pt fact Wa si 7""a/.A
Antitromina """ b A."""- loc!ea#a sit$s$rile acti*e ale trominei6 fact Wa si "Wa
3roteina C b sinte#a !epatica6 acti*ata de comple2$l tromina-tromomod$lina6 actionea#a ca si cofactor pt proteina 5 in inacti*area factorilor
7a6 7"""a
3roteina 5 b sinteti#ata !epatic6 asocia#a proteina C si Ca in reglarea coag$larii
.romomod$lina- gp sinteti#ata de cel$la endoteliala6 leaga -tromina sc!imand$-" specificitatea de s$strat
*.Metodele de dianostic de la!orator al derelariloe hemosta%ei secundare.
1. <IM48L 7E C;A>8LA9E 1<C20Lee0Dhite/ timp coag$lare sange *enos in epr$eta !emosta#a6 la 37
:
H ng9 b 12 min. /*al$ea#a
calea intrinseca6 sensiilitate sca#$ta.
2. .imp$l de tromoplastina partiala acti*ata &a3..(
cefalina &tromoplastina partiala( V plasma cercetata e2p$sa la s$prafete incarcate negati* &acti*ata( 6 aceasta fiind diferenta fata de
3..eng4:-6: s A3.. hb deficit factori coag$lare "W6 W"6 7"""6 W""6 3O6 4'YO6 sa$ pre#enta in!iitori -a3.. descopera in!iitorii
oisn$iti% anticoag$lanti l$pici6 Ac anti-fosfolipid care interfera c$ reacti*$l fosfolipidic folosit in reactiee dil$area plasmei scade
concentartia in!iitorilor si a3.. tinde sa scada -a3.. folosit pt monitori#area terapiei c$ !eparina% a3..g1652652 timp referinta.
3. .imp de cons$m de protromina &.C3(g ser cercetatVtromoplastina calcica
Vplasma adsorita sa$ firinogen e ng 15-19 sec f in*estig!ea#a formarea protromina#ei pe cale intrinseca
este sing$r$l test care se l$crea#a pe ser si sing$r$l la care *alorile sca#$te s$nt patologice e*identia#a indirect deficite factori
coag$lare W"6 "W6 7""" 'ecanism% protromina re#id$ala din ser se transf in tromina in pre#enta trooplastinei calcice. )eficit al
formarii protromina#ei &"W6 W"6 7"""( face sa ramana cant mare de protromina care in pre#enta tromoplastinei calcice formea#a
c!eag$l mai rapid.
4. .imp$l trominei b trnasformarea firinogen$l$i in firin e 22 sec$nde. 5e face c$ test$l c$ etanol6 protamin s$lfat6 se determina
contin$l firinogen$l$i si prod$selor de degradare a firinei.
+.Aloritmul dianosticului de la!orator al derelarilor hemosta%ei secundare
5. <IM48L 7E C;A>8LA9E 1<C20Lee0Dhite/ timp coag$lare sange *enos in epr$eta !emosta#a6 la 37
:
H ng9 b 12 min. /*al$ea#a
calea intrinseca6 sensiilitate sca#$ta.
6. .imp$l de tromoplastina partiala acti*ata &a3..(
cefalina &tromoplastina partiala( V plasma cercetata e2p$sa la s$prafete incarcate negati* &acti*ata( 6 aceasta fiind diferenta fata de
3..eng4:-6: s A3.. hb deficit factori coag$lare "W6 W"6 7"""6 W""6 3O6 4'YO6 sa$ pre#enta in!iitori -a3.. descopera in!iitorii
oisn$iti% anticoag$lanti l$pici6 Ac anti-fosfolipid care interfera c$ reacti*$l fosfolipidic folosit in reactiee dil$area plasmei scade
concentartia in!iitorilor si a3.. tinde sa scada -a3.. folosit pt monitori#area terapiei c$ !eparina% a3..g1652652 timp referinta.
7. .imp de cons$m de protromina &.C3(g ser cercetatVtromoplastina calcica
Vplasma adsorita sa$ firinogen e ng 15-19 sec f in*estig!ea#a formarea protromina#ei pe cale intrinseca
este sing$r$l test care se l$crea#a pe ser si sing$r$l la care *alorile sca#$te s$nt patologice e*identia#a indirect deficite factori
coag$lare W"6 "W6 7""" 'ecanism% protromina re#id$ala din ser se transf in tromina in pre#enta trooplastinei calcice. )eficit al
formarii protromina#ei &"W6 W"6 7"""( face sa ramana cant mare de protromina care in pre#enta tromoplastinei calcice formea#a
c!eag$l mai rapid.
8. .imp$l trominei b trnasformarea firinogen$l$i in firin e 22 sec$nde. 5e face c$ test$l c$ etanol6 protamin s$lfat6 se determina
contin$l firinogen$l$i si prod$selor de degradare a firinei.
,.Manifestarile clinice ale derelarilor hemosta%ei secundare.
'anifesatri- !emoragii de tip !ematom-artic$la6in tes.moi6 retroperitoneal 6 !emotora26 !emoperitone$.)e tip petesial-ec!imatos pe piele si
m$coase&se intilneste in deficit de A""676W67""(
)e tip mi2 ec!imatos-!ematom-&deficit de AW"""67"""6"W6 maladia Yilerand(- apare in peretele intestn$l$i6n$ se afectea#a artic$latiile sa$ c$
!emoragii solitare in artic$latii6 ec!imo#ele pot fi d$reroase si pron$ntate.
Da copii&$nele si la mat$re(- 4emoragie gastrointestinala. 4emoragiile str$ct$rilor ca*itatii $cale &$#e6 lima6 ora?i6 fren$l$m( s$nt relati*
frec*ente si se*ere6 p$tand antrena $n risc *ital. )eoarece acti*itatea firinolitica este cresc$ta la acest ni*el6 se recomanda ca tratament ad?$*ant
$tili#area agentilor antifirinolitici pentr$ staili#area c!eag$l$i. 4emoragiile tract$l$i gastrointestinal s$perior trad$se prin !emateme#a si
melena pot fi persistente sa$ rec$rente si in acest ca# a$ $n s$strat le#ional la ni*el$l m$coasei gastrice &$lcer peptic6 gastrita(. 4emoragia poate
fi insotita de d$rere si distensie adominala6 fera6 le$cocito#a. 4emoragia intram$rala6 la ni*el$l peretel$i intestinal determina6 in an$mite
ca#$ri6 in*aginatie sa$ ocl$#ie intestinala.
4emoragie genito$rinara. 4emat$ria este o manifestare clinica mai frec*enta decat !emoragia gastrointestinala6 c$ d$rata de #ile sa$ saptamani.
"n cele mai m$lte ca#$ri n$ a fost decelata nici o le#i$ne str$ct$rala genito$rinara.
4emoragia intracraniana. 3oate fi locali#ata s$d$ral6 epid$ral sa$ intracereral si constit$ie o ca$#a frec*enta de deces. Docali#area
s$ara!noidiana este mai rara6 insa are cel mai $n prognostic. "n aproape 5:; dintre ca#$ri este spontana6 nefiind ca$#ata de $n tra$matism
cranian aparent. "ntr-$n procent sca#$t de ca#$ri &1;( a fost raportata in perioada neonatala. C.scan cereral este necesar pentr$ diagnostic.
C!ist$ri !emofilice. C$nosc$te si s$ n$mele de pse$dot$mori !emofilice6 aceste c!ist$ri m$ltiloc$late repre#inta complicatii istorice6 rar
intalnite in ca#$istica act$ala6 ale !emoragiei locali#ata in spatiile s$periostale6 tendinoase sa$ fasciale. Bec$renta sangerarilor prod$ce o crestere
a dimensi$nilor c!ist$l$i c$ risc de compresie si distr$gere a str$ct$rilor *ecine &tes$t osos sa$ tes$t$ri moi(. Cea mai frec*enta locali#are este
regi$nea gat$l$i. .ratament$l este c!ir$rgical.
Docali#ari !emoragice rare. 4emoragia cordon$l$i omilical6 !emoragia ple$rala sa$ p$lmonara cat si cea intraoc$lara constit$ie incidente
e2trem de rare in e*ol$tia !emofiliei.
1-. 7eterminarea ru(elor de !a%a ale derelarilor hemosta%ei in functie de manifestarile clinice.
Bolna*ii c$ datele anamnestice s$specte la dereglarea !emosta#ei necesit o in*estiga,ie detaliat a !emosta#ei primare 0i sec$ndare.
3entr$ clarificarea gene#ei de s+ngerare n$ este oligatori$ de a determina to,i componen,ii !emosta#ei. )ereglrile !emosta#ei primare sa$
sec$ndare se manifest clinic prin di*erse semne. )e aceea n prim$l r+nd e necesar de a diagnostica tip$l s+ngerrii 0i n f$nc,ie de aceasta de a
alege calea cea mai ra,ional de e2aminare a !emosta#ei.
)eoseim 5 tip$ri clinice de s+ngerare%
1. )e tip !ematom ce se caracteri#a# prin formarea !ematoamelor n ,es$t$rile moi 0i prin !emoragii n artic$la,ii6 patologie pron$n,at a
aparat$l$i locomotor. Acest tip se nt+lne0te la olna*ii de !emofilie.
2. )e tip pete0ial-ec!imatos6 ce se oser* n ca#$rile de tromocitopenii6 tromocitopatii 0i n $nele dereglri ale coag$lrii s+ngel$i &deficit$l
ereditar al factorilor ""6 76 W6 $neori 7""(.
3. )e tip mi2t ec!imatos-!ematom ce se caracteri#ea# prin asocierea tip$rilor de s+ngerare pete0ial-ec!imatoas c$ apari,ia !ematoamelor
retroperitone-ale6 n peretele intestin$l$i 0i c$ asen,a afectrii artic$la,iilor &spre deoseire de tip$l !ematom( sa$ c$ !emoragii solitare n
artic$la,ii. /c!imo#ele pot fi pron$n,ate 0i d$reroase. A0a tip de s+ngerare se de#*olt n ca#$rile de deficit prof$nd al factorilor din comple2$l
protrominic 0i al factor$l$i W"""6 maladiei Yillerand6 sindrom$l$i C")6 de s$prado#are a anticoag$lantelor 0i tromoliticelor6 n ca#$rile de
apari,ie a in!iitorilor im$ni mpotri*a factorilor 7""" 0i "W.
4. )e tip *asc$lit-p$rp$rie ce se caracteri#ea# prin !emoragii c$tanate n form de er$p,ii sa$ eritem &pe a# inflamatorie(6 e posiil
de#*oltarea nefritei 0i !emoragiilor intestinale. 5e oser* n *asc$litele infec,ioase 0i im$ne6 $0or se transform n sindrom$l C").
5. )e tip angiomatos ce are loc la pacien,ii c$ telangiecta#ii 0i se caracteri#ea# prin !emoragii locale n f$nc,ie de locali#area patologiei
*asc$lare.
A0adar6 st$dierea partic$larit,ilor manifestrilor clinice ale s+ngerrii sporite permite de a pres$p$ne moment$l principal de patogenie a
patologiei !emosta#ei 0i6 prin $rmare6 gr$pa de diate#e !emoragice.
11.
Clasificarea diatezelor hemoragice
I. *iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare #asculo!trombocitare+
1. .romocitopenii
2. .romocitopatii
3. 7asopatii
- .elangiecta#ia !emoragic ereditar &oala Bend$-<sler-Yeer(
- 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc!
- 7asc$lite !emoragice
II *iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei secundare (coagulopatiite)+
1. 4ipofirinogenemie6 afirinogenemie
2. 4ipoprotrominemie
3. 4ipoproaccelerinemie
4. 4ipoprocon*ertinemie
5. 4emofilia A &deficit al factor$l$i 7"""(
6. 4emofilia B &deficit al factor$l$i "W6 oala C!ristmas(
7. )eficit al factor$l$i W6 factor$l 5t$art-3roJer
9. 4emofilia C6 sindrom$l Bosent!al6 deficit al factor$l$i W"
=. Boala 4ageman &deficit al factor$l$i W""(
1:. )eficit al factor$l$i W""" &factor staili#ator de firin(
III. *iateze hemoragice mi,te ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare -i secundare
- 'aladia Yillerand
- 5indrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat &5indrom$l C")(
- )eficit al factorilor 7""6 W6 76 ""
n aceast clasificare s$nt pre#entate cele mai frec*ente forme de diate#e !emoragice.
12
"rombocito#enii
.romocitopeniile pre#int o grap de maladii 0i sindroame ce e*ol$ea# c$ n$mr$l sc#$t de tromocite. 5-a do*edit c ntr-o sec$nd se
prod$c 0i se distr$g apro2imati* 5 mln de tromocite. )$rata de s$pra*ie,$ire a tromocitelor constit$ie 7-1: #ile. /c!ilir$l proceselor descrise
asig$r cifrele normale ale tromocitelor care *aria# de la 15:6:21:&=(/1 p+n la 4::6:21:&=(/1.Acest ec!ilir$ fi#iologic al tromocitopoie#ei
poate fi dereglat prin formarea ins$ficient a tromocitelor6 prin distrac,ia e2cesi* ori prin cons$m$l lor sporit.Clasificarea tromocitopeniilor se
a#ea# pe caracter$l de dereglare a proceselor de formare 0i distrac,ie a tromocitelor.
Astfel6 deoseim 3 gr$pe de tromocitopenii.
I. <rom!ocito(enii ca re%ultat al form&rii insuficiente a trom!ocitelor 3n m&duva oaselor 1trom!ocito(enii ameacariocitare2. ce se
o!serv& 3n urm&toarele (atoloii/
1. Anemie aplastic
2. 3ancitopenie constit$,ional Aanconi
3. 4emodepresie d$p administrarea c!imiopreparatelor
4. Ac,i$nea iradierii ioni#ante &oala actinic ac$t 0i cronic(
5. .romocitopenie metaplastic
- !emolasto#e
- metasta#e ale cancer$l$i n md$*a oaselor
6. Anemie B"2-deficitar
7. Anemie prin deficit de acid folie
9. 'aladia 'arc!iafa*a-'ic!eli
II <rom!ocito(enii ca re%ultat al distruciei eIcesive a trom!ocitelor 1trom!ocito(enii meacariocitare2/
1. )istrac,ie mecanic
- splenomegalii masi*e de di*ers origine &sec!estrare splenic(
- !emangiom ca*ernos gigant
- !emangioame m$ltiple
- prote#e *al*$lare cardiace
2. )istrac,ie im$n
- trom!ocitopenii i#oim$ne
- tromocitopenii !eteroim$ne
- tromocitopenii a$toim$ne
- tromocitopenii transim$ne
III. <rom!ocito(enii ca re%ultat al consum&rii eIcesive a trom!ocitelor/
- sindrom$l de coag$lare intra*asc$lar diseminat &sindrom$l C")(
- p$rp$ra tromocitopenic tromotic 'osc!oJit#
- tromo#e masi*e
n aceast clasificare s$nt incl$se cele mai frec*ente forme de tromocitopenii care se nt+lnesc n practica medical.
)iagnostic$l tromocitopeniilor din prima gr$p n$ pre#int dific$lt,i6 deoarece mic0orarea n$mr$l$i de tromocite n patologiile en$merate
repre#int n$mai $n$l din semnele !ematologice ale lor.
E$ tre$ie de $itat de distr$e,ia mecanic a tromocitelor. n ca#$rile de splenomegalie masi* mecanism$l distrac,iei tromocitelor este
$rmtor$l. )iametral tromocitelor *aria# de la 1 p+n la 3$. 5pa,iile intersin$s$ale ale splinei a$ diametr$l de :65 $. 5plenomegalia ma?orea#
l$ngimea total a spa,iilor intersin$s$ale. .rec+nd prin aceast cale l$ng 0i ng$st6 tromocitele a*+nd diametr$l mai mare se distr$g. )istrac,ia
lor par,ial este ca$#at 0i de dereglarea metaolism$l$i tromocitelor din ca$#a !ipo2iei n aceste spa,ii intersin$s$ale.
n !emangiom se formea# mi0care t$r$lent ce contri$ie la distrac,ia tromocitelor. Da pacien,ii c$ plastia *al*elor cardiace tromocitele se
distrag lo*ind$-se de prote#ele *al*$lare.
Cele mai frec*ente s$nt tromocitopeniile im$ne. Da copii predomin trom-ocitopeniile !eteroim$ne6 iar la ad$l,i - *arianta a$toim$n. "n
genere tromocitopeniile a$toim$ne s$nt cele mai frec*ente.
13. <rom!ocito(enia autoimuna.4atoenie.<a!lou Clinic.Investiatii de la!orator.
"rombocito#enia autoimun
5e n$mesc a$toim$ne tromocitopeniile care se de#*olt n $rma formrii anticorpilor mpotri*a tromocitelor proprii c$ str$ct$ra antigenic
normal.
)eoseim tromocitopenii a$toim$ne idiopatice 0i simptomatice. @ltimele se de#*olt pe fond$l altor maladii &l$p$s$l eritematos de sistem6
artrita re$ma-toid6 !epatitele cronice6 ciro#a ficat$l$i6 le$cemia limfocitar cronic6 maladia 4odg1in6 limfoamele non-4odg1in(.
3redomin tromocitopeniile a$toim$ne idiopatice. /le se nt+lnesc mai frec*ent la femei. Conform datelor 'iiller-/c1!ardt &1=76( la 1:: :::
de loc$itori se nregistrea# 465 ra,i 0i 765 femei c$ p$rp$r tromocitopenic6 care n ma?oritatea ca#$rilor este a$toim$n.
Patogenie. Da pacien,ii c$ tromocitopenie a$toim$n se formea# n$ n$mai a$toanticorpi c$ caracter antitromocitar6 dar 0i antimcgacariocitar.
"n ma?oritatea ca#$rilor ace0tia pre#int o im$noglo$lin >. A$toanticorpii anti-tromocitari se fi2ea# prin fragment$l lor Ac pe o glicoprotein
de tip "l/"""a memranal tromocitar 0i megacariocitar. .romocitele c$ anticorpi fi2a,i pe ele s$nt fagocitate predominant de macrofagele
splenice. Aragmentele Ac ale a$toanticorpilor 0i componen,a C3 de pe tromocit se fi2ea# pe receptorii coresponden,i ai macrofagelor6 ini,iind
astfel fagocito#a. "n aceast patologie splina ?oac $n rol important at+t ca sedi$ de formare de anticorpi6 c+t 0i ca organ principal de distrac,ie a
tromocitelor le#ate.
5-a do*edit c n tromocitopenia a$toim$n are loc o deteriorare a mecanismelor im$noreglatoare6 const+nd din dimin$area efect$l$i s$presor al
lim-focitelor .. Dimfocitele B n aceste sit$a,ii ncep a prod$ce anticorpi6 n $nele ca#$ri antitromocitari6 iar n alte ca#$ri antieritrocitari c$
de#*oltarea anemiei !emolitice a$toim$ne. Bareori se de#*olt concomitent anticorpi at+t antitromocitari6 c+t 0i antieritrocitari. Da aceste
persoane p$rp$ra tromocitopenic este asociat c$ anemie !emolitic a$toim$n &sindrom$l Ai0er-/*ans(.
n sit$a,iile de tromocitopenie s$fer asig$rarea cel$lelor endoteliale c$ prod$se metaolice necesare6 n$ s$nt tromocite pentr$ a se fi2a pe
ciment$l interendotelial din partea l$men$l$i capilarelor 0i n$ s$nt tromocite pentr$ formarea trom$l$i tromocitar n loc$rile de le#i$ne a
capilarelor. Ca $rmare6 se dereglea# !emosta#a primar *asc$lo-tromocitar ce se manifest prin sindrom$l !emoragie.
%abloul clinic. 'anifestrile clinice ale tromocitopeniei a$toim$ne se caracteri#ea# prin !emoragii c$tanate spontane de tip pete0ial sa$
ec!imotic. /le pot fi locali#ate la ni*el$l #onelor de presi$ne 0i fric,i$ne sa$ generali#ate. De p$tem oser*a pe piele sa$ m$coase &pete0ii 0i $le
endo$cale !emoragice(. " "ematoamele 0i !emartro#ele s$nt e2cep,ionale 0i se de#*olt d$p tra$matisme pron$n,ate. 5e oser* !emoragii
na#ale6 gingi*ale. n formele se*ere pot a*ea loc !emoragii meningo-cererale6 retiniene6 digesti*e6 renale n form de !emat$rie.
4emoragiile pe piele n regi$nea fe,ei 0i !emoragiile n sclere s$nt $n semn nefa*orail6 deoarece ele denot despre posiilitatea de#*oltrii
!emoragiilor cererale6 care s$nt foarte peric$loase.
"n ma?oritatea ca#$rilor p$rp$ra tromocitopenic a$toim$n are $n de$t ac$t sa$ s$ac$t.
>anglionii limfatici n$ s$nt mri,i. 5istem$l respirator 0i cardio*asc$lar s$nt iar sc!imri. Aicat$l n$ se mre0te. 5plenomegalie moderat
poate fi oser*at n 3:; din ca#$ri.
"n#estiga$ii de laborator. n anali#a s+ngel$i periferic se depistea# trom-ocitopenie. E$mr$l de tromocite n ma?oritatea ca#$rilor scade p+n
la tromocite solitare.
Anemia se poate de#*olta ca re#$ltat al !emoragiilor repetate6 ndeosei a metroragiilor. E$mr$l de le$cocite 0i form$la le$cocitar n$ se
sc!im. .imp$l de s+ngerare este prel$ngit. Betrac,ia c!eag$l$i este red$s. .imp$l de coag$lare 0i alte proe de laorator ce caracteri#ea#
!emosta#a sec$ndar s$nt normale. n med$logram la ma?oritatea pacien,ilor n$mr$l de megacariocite este mrit ca re#$ltat al !iperpla#iei
compensatorii a acestor cel$le. n ?$r$l megacari-ocitelor tromocite n$ se oser*6 deoarece ele s$nt repede distr$se de anticorpi. Da pacien,ii c$
anticorpi n$ n$mai mpotri*a tromocitelor6 dar 0i la ni*el$l me-gacariocitelor are loc mic0orarea considerail a n$mr$l$i de megacariocite n
md$*a oaselor. 3roele im$nologice de depistare a anticorpilor antitromoci-tari s$nt complicate 0i inaccesiile n pre#ent pentr$ a fi
implementate pe larg n instit$,iile medicale. Caracter$l a$toim$n al tromocitopeniei se confirm prin normali#area n$mr$l$i de tromocite
d$p tratament$l c$ corticosteroi#i.
1".<rom!ocito(enia autoimuna.7ianostic si tratament.
*iagnosticul poziti# al tromocitopeniei a$toim$ne idiopatice se a#ea# pe semnele clinice &!emoragii pete0iale c$tanate 0i pe m$coas6 lipsa
adeno!e-patomegaliei 0i pre#en,a splenomegaliei moderate n$mai la o treime din pacien,i(6 criteri$l !ematologic &tromocitopenie i#olat fr
modificri n seria gra-n$locitar 0i eritrocitar+6 megacariocite n md$*a oaselor n cantitate normal sa$ n e2ces( 0i prin e2cl$derea altor ca$#e
de distrac,ie e2cesi* tromocitar &!ipersplenism6 C")6 sec!estrare mecanic(.
6ia$nosticul diferenial se efect$ea# c$ tromocitopeniile amegacario-citare de#*oltate n alte procese patologice &!emolasto#ele6 anemia
aplastic6 maladia 'arc!iafa*a-'ic!eli6 metasta#e canceroase n md$*a oaselor6 anemia BK2-deficitar(. n toate aceste ca#$ri tromocitopenia
n$ este $nic$l semn !ematologic. 3e a#a anali#ei s+ngel$i periferic6 p$nctat$l$i med$lar 0i trepanoiop-siei diagnostic$l diferen,ial n$ pre#int
dific$lt,i.
%ratament. n ma?oritatea ca#$rilor pacien,ii c$ p$rp$r tromocitopenic tre$ie spitali#a,i. )ac sindrom$l !emoragie este pron$n,at se
recomand repa$s la pat.
.ratament$l de !a# incl$de administrarea corticosteroi#ilor6 splenectomia 0i folosirea n $nele ca#$ri a remediilor im$nodepresante.
Concomitent se indic medicamente *asoprotectoare &acid ascoric6 B$tin6 )i,inon6 preparate de calci$(. n prim$l r+nd se folosesc
corticosteroi#ii. 'ai frec*ent se recomand 3red-nisolon n do# de 1 mg/1g/#i. )ac sindrom$l !emoragie se men,ine ori se intensific6 do#a
acest$i preparat poate fi ma?orat de 2-3 ori 0i d$p mic0orarea sindrom$l$i !emoragie se re*ine la do#a ini,ial. .ratament$l c$ corticosteroi#i de
oicei dec$rge 4-5 sptm+ni6 c+nd la ma?oritatea pacien,ilor se normali#ea# n$mr$l de tromocite d$p ce do#a de 3rednisolon se mic0orea#
treptat p+n la s$spendare..ratament$l descris asig$r eficacitate clinico-!ematologic n circa =:; din ca#$ri6 ns se *indec complet n$mai
1:; din pacien,i. n celelalte ca#$ri se de#*olt recidi*e.
Apari,ia primei recidi*e este considerat ca indica,ie pentr$ splenectomie6 care se efect$ea# d$p ?$g$larea sindrom$l$i !emoragie prin
administrarea corticosteroi#ilor6 care ma?orea# n$mr$l de tromocite. 5plenectomia asig$r *indecare n 96-=6; din ca#$ri. Bareori
splenectomia poate fi efect$at de $rgen,6 deoarece apare pericol de !emoragie cereral6 !emoragii digesti*e6 $terine care n$ se mic0orea# n
$rma tratament$l$i conser*ator6 incl$si* 0i c$ folosirea masei tromocitare n cantitate de 6-9 do#e la o transf$#ie. 'ecanism$l de eficacitate a
splenectomiei se e2plic prin nlt$rarea organ$l$i $nde se prod$c anticorpi antitromocitari 0i n care se distr$g tromocitele c$ anticorpi fi2a,i
pe memrana lor. 3rognostic$l d$p splenectomie este mai fa*orail n ca#$rile de rsp$ns nalt la corticosteroi#i 0i de ma?orare considerail a
n$mr$l$i de tromocite &Z5::6:U 1:71( n #ilele a 7-a - a 1:-a d$p opera,ie.
)ac splenectomia n$ este eficace6 se administrea# tratament c$ im$node-presante. "n acest scop mai frec*ent se folosesc "m$ran c+te 2-3
mg/1g/#i timp de 3-5 l$ni6 Ciclofosfamid c+te 2:: mg/#i &6-9 g la o c$r(6 7incristin c+te 2 mg/sptm+n timp de 165-2 l$ni.
1#.<rom!ocito(enia i%oimuna.4rinci(iile de tratament
"rombocito#enia izoimun
.romocitopenia i#oim$n se de#*olt la no$-nsc$,i n legt$r c$ incompatiilitatea antigenilor tromocitari ai copil$l$i 0i mamei. /a se
nt+lne0te la $n no$-nsc$t din 5 ::: de copii. Anticorpii antitromocitari la mam pot aprea 0i n ca#$rile de transf$#ii de tromocite ale
donator$l$i incompatiil c$ str$ct$ra antigenic a tromocitelor mamei. Ace0ti anticorpi pot distr$ge tromocitele copil$l$i. 5indrom$l
!emoragie se manifest peste c+te*a ore d$p na0tere. 5$nt descrise !emoragii gastrointestinale 0i cererale.
E$mr$l de tromocite este sc#$t deodat d$p na0tere. n $nele ca#$ri el se normali#ea# peste 2-3 #ile6 dar poate s rm+n mic0orat timp de
2-3 sp tm+ni..ratament$l are caracter simptomatic. 5e poate efect$a transf$#ie de mas tromocitar &n ca# de sindrom !emoragie gra*(. 3ot fi
administra,i corticosteroi#i.
1$.<rom!ocito(enia heteroimuna.7ianosticul si tratamentul
"rombocito#enia heteroimuna
5e n$mesc !eteroim$ne tromocitopeniile ce se de#*olt n $rma formrii anticorpilor mpotri*a tromocitelor pe care s$nt fi2ate $nele
medicamente sa$ *ir$0i. )intre medicamente frec*ent pe tromocite se fi2ea# C!inidina6 )ig!i-to2ina6 s$lfanilamidele6 4ipotia#ida. )intre
infec,iile *irale c$ fi2area *ir$s$l$i pe tromocite pot fi n$mite gripa6 *aricela6 infec,iile adeno*irotice.
.romocitopeniile !eteroim$ne c$ fi2area *ir$s$l$i pe memrana tromocitelor se nt+lnesc mai frec*ent la copii.
'anifestrile clinice ale tromocitopeniei ca$#ate de medicamente se de#*olt peste 2-3 #ile de la administrarea medicament$l$i6 iar n ca#$rile
infec,iei *irale - peste 2-3 sptm+ni d$p de$t$l maladiei infec,ioase.
n amele sit$a,ii patologice sindrom$l !emoragie se manifest prin !emoragii pete0iale6 ec!imo#e6 !emoragii na#ale6 metroragii. 3ot a*ea loc
!emoragii cererale. 3rognostic$l n ma?oritatea ca#$rilor este fa*orail c$ *indecarea complet. )$p s$spendarea medicament$l$i 0i ?$g$larea
infec,iei *irale n$mr$l de tromocite se restaile0te. Bareori apare necesitatea de transf$#ii de mas tromocitar 0i de administrare a
corticosteroi#ilor.
1!$"rombocito#enia transimun
"rombocito#enia transimun
Aceast form de tromocitopenie se nt+lne0te la no$-nsc$,ii care se nasc de la mame c$ tromocitopenie a$toim$n. Anticorpii
antitromocitari ptr$nd n organism$l ft$l$i prin placent. Da 34-75; din copiii nsc$,i de la mame c$ tromocitopenie a$toim$n nemi?locit
d$p na0tere se mic0orea# n$mr$l de trom-ocite. 'anifestrile clinice depind de grad$l de tromocitopenie. "n ma?oritatea ca#$rilor sindrom$l
!emoragie n$ se de#*olt6 ns n anali#a s+ngel$i se depistea# tromocitopenie moderat. )ac n$mr$l de tromocite este mic0orat
considerail6 at$nci apar pete0ii6 ec!imo#e6 mai rar !emoragii digesti*e 0i !emoragii cererale. 5emnele !emoragice se de#*olt peste c+te*a ore
sa$ peste 2-3 #ile d$p na0tere.
)e oicei6 n$ este necesar tratament$l. 5indrom$l !emoragie treptat dispare. "n ca#$rile gra*e s$nt indicate transf$#iile de mas tromocitar. 3ot
fi administra,i 0i corticosteroi#ii.
1%$ Boala &endu'(sler$)anifestarile Clinice si tratamentul$
"elangiectazia hemoragic ereditar
.elangiecta#ia !emoragic ereditar a fost descris n an$l 19=6 de Ben-d$ 0i n an$l 1=:1 de <sler6 fapt pentr$ care este n$mit 0i oala Bend$-
<sler. Aceast maladie este $na din cele mai frec*ente *asopatii. 5e transmite a$toso-mal dominant 0i se nt+lne0te la persoanele de toate *+rstele.
*abloul clinic. Boala Bend$-<sler se manifest prin pre#en,a n diferite #one anatomice ale organism$l$i a telangiecta#iilor de form rot$nd sa$
stelar care dispar la *itropresi$ne. Cel mai frec*ent telangiecta#iile se oser* pe fa,6 pe $#e6 pe picioare6 pe pa*ilion$l $rec!ii6 pe m$coasa
na#al6 pe m$coasa t$$l$i digesti* &stomac6 intestine(6 pe m$coasa tra!eii 0i a ron!iilor6 pe m$coasa a#inet$l$i rinic!ilor 0i a *e#icii $rinare.
5emnele descrise ale acestei patologii se e*iden,ia# peste 6-1: ani de la na0tere6 dar de*in mai e2primate la ad$l,i.
)$p tra$marea *aselor sc!imate morfologic se de#*olt !emoragii n f$nc,ie de loc$l le#i$nii *aselor - na#ale6 gastrointestinale6 !emat$rie6
!emopti#ie. 4emoragiile na#ale mai frec*ent apar n timp$l infec,iilor respiratorii ac$te6 $neori s$nt a$ndente c$ o d$rat de c+te*a ore sa$
c+te*a #ile. )e oicei !emoragiile na#ale s$nt $nilaterale. Aoarte peric$loase s$nt !emoragiile p$lmonare 0i digesti*e care se pot termina c$
deces$l olna*$l$i.
<rganele interne s$nt fr modificri specifice. Aicat$l 0i splina n$ se palpea#.
*ratamentul telangiecta#iei !emoragice ereditare se red$ce la efect$area ms$rilor locale de !emosta#. )e men,ionat c tamponada oi0n$it6
electro-coag$larea #onelor de telangiecta#ie n$ s$nt eficace. 4emoragiile na#ale pot fi $0or ?$g$late prin folosirea tampon$l$i miat c$ sol$,ie
de Adrenalin :61; 1 ml6 .romin 0i acid aminocapronic de 5;. Adrenalina asig$r n$ n$mai *a-soconstric,ie6 dar 0i acti*i#area f$nc,iei de
ade#i*itate a tromocitelor6 compens+nd astfel lipsa firelor de colagen. .romina contri$ie la coag$larea local a s+ngel$i prin transformarea
firinogen$l$i n firin6 iar acid$l aminocapronic apr firina de ac,i$nea firinolitic a plasmei pstr+nd astfel trom$l. n acest scop acid$l
aminocapronic se pic$r pe tampon peste fiecare 3 ore.
4emoragiile digesti*e6 ron!op$lmonare 0i renale pot imp$ne re#ec,ia segmentar. 's$rile terape$tice tre$ie s incl$d 0i tratament$l
anemiilor fiero-deficitare ce se de#*olt n $rma !emoragiilor repetate.
1,.Mecanismul de derelare a hemosta%ei in !oala 9endu0;sler
+ato$enie. Da a#a de#*oltrii manifestrilor clinice ale olii Bend$-<sler se afl con,in$t$l ins$ficient sa$ lipsa firelor de colagen n ,es$t$l
con?$ncti* pericapilar de spri?in. "n condi,ii fi#iologice firele de colagen fiind ncrcate po#iti* 0i golite n $rma le#i$nii capilarelor atrag spre
sine tromocitele c$ ncrct$ra electric negati* ce contri$ie la lipirea tromocitelor n acest loc. n acela0i timp firele de colagen acti*ea#
f$nc,ia de ade#i*itate a tromocitelor 0i stim$lea# n a0a fel formarea trom$l$i tromocitar. n ca# de asen, a firelor de colagen atragerea
tromocitelor n loc$l le#at al capilar$l$i n$ are loc. .romocitele n$ s$nt acti*ate 0i s$fer f$nc,ia lor de ade#i*itate6 a*+nd drept consecin,
nt+r#ierea formrii trom$l$i tromocitar. )in aceast ca$# tra$-marea peretel$i *asc$lar n #onele de telangiecta#ie este $rmat de s+ngerare
prel$ngit.
2-. Meteodica de hemosta%a in hemoraiile na%ale in 9endu0;sler
4emoragiile na#ale pot fi $0or ?$g$late prin folosirea tampon$l$i miat c$ sol$,ie de Adrenalin :61; 1 ml6 .romin 0i acid aminocapronic de
5;. Adrenalina asig$r n$ n$mai *a-soconstric,ie6 dar 0i acti*i#area f$nc,iei de ade#i*itate a tromocitelor6 compens+nd astfel lipsa firelor de
colagen. .romina contri$ie la coag$larea local a s+ngel$i prin transformarea firinogen$l$i n firin6 iar acid$l aminocapronic apr firina
de ac,i$nea firinolitic a plasmei pstr+nd astfel trom$l. n acest scop acid$l aminocapronic se pic$r pe tampon peste fiecare 3 ore.
21.6emofilia.Clasificarea clinica a hemofiliei.
4emofilia pre#int $na dintre cele mai frec*ente forme de coag$lopatii6 constit$ind =6-=9; din toate coag$lopatiile ereditare. 5e moln*esc
ra,ii6 fiicele lor fiind cond$ctoare. n ma?oritatea ,rilor la 1 mln de loc$itori re*in 5: de olna*i de !emofilie.
)eoseim !emofilia A &deficit$l factor$l$i 7"""(6 !emofilia B sa$ maladia C!ristmas &deficit$l factor$l$i "W( 0i !emofilia C sa$ oala Bosent!al
&deficit$l factor$l$i W"(. Cea mai rsp+ndit este !emofilia A &9:-95;(. 'ai rar se nt+lne0te !emofilia B6 creia i re*in 15-2:;. 4emofilia C se
nregistrea# n ca#$ri $nice.
22.<a!loul clinic al hemofiliei
%abloul clinic. .oate formele de !emofilie se manifest analogic. n talo$l clinic predomin !emartro#ele c$ afectarea artic$la,iilor mari.
Arec*ent se de#*olt !ematoame n ,es$t$rile moi &s$c$tanate6 m$sc$lare(6 !ematoame retro-peritoneale. 'ai rar se nregistrea# !emoragii
na#ale6 !emoragii gastrointesti-nale. 3eric$loase s$nt in*estiga,iile c!ir$rgicale 0i tra$matismele d$p care pot a*ea loc !emoragii a$ndente 0i
de l$ng d$rat. n timp$l na0terii la copil se pot de#*olta cefal!ematoame6 !emoragii tardi*e din cordon$l omilical6 !ematoame s$c$tanate.
3e prim-plan se e*iden,ia# !emartro#ele6 s$rsa de !emoragie fiind memrana sino*ial. Cel mai frec*ent se afectea# artic$la,iile gen$nc!i$l$i6
ta-locr$rale 0i $lnare. 4emartro#a ac$t se caracteri#ea# prin d$reri se*ere n - artic$la,ie6 care se mre0te n *ol$m6 iar ,es$t$rile periartic$lare
s$nt d$reroase 0i calde la palpare. Artropatiile pre#int afec,i$nea de a# 0i cea mai frec*ent a !emofiliei care n mare ms$r in*alidi#ea#
olna*ii. )e men,ionat c modificrile patologice se de#*olt n toate componentele artic$la,iilor. 5$fer ,es$t$rile moi periartic$lare6 se distr$ge
cartilagi$l6 se de#*olt osteoporo#a oaselor n ?$r$l artic$la,iei. 4emoragia n artic$la,ie ini,ia# diferite mecanisme patogenetice care pro*oac
componentele patologice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de patogenie incl$d inflama,ia post!emoragic6 a$tosensi-ili#area6 acti*area
fermen,ilor !ondro- 0i osteolitici6 formarea dep$nerilor de !emosiderin etc. @tili#area metodelor radiologice moderne a demonstrat c
!emosiderina se dep$ne n$ n$mai pe memrana sino*ial6 dar 0i pe s$prafa,a cartilagi$l$i 0i n ,es$t$l periartic$lar. 4emosidero#a considerail
intensific proces$l inflamator 0i modificrile degenerati*e n ,es$t$ri6 agra*+nd disf$nc-,ia artic$la,iilor.)rept consecin, a !emartro#elor
repetate se de#*olt osteoartro# c$ dimin$area f$nc,iei artic$la,iei 0i atrofie m$sc$lar.
)eseori s$nt gra*e !ematoamele s$c$tanate6 m$sc$lare 0i retroperitoneale. n $nele ca#$ri !ematoamele con,in :65-3 1 de s+nge c$ anemi#area
pacient$l$i6 c$ compresi$ne 0i distr$c,ia ,es$t$rilor adiacente 0i a *aselor sang*ine $lterior c$ de#*oltarea necro#ei ,es$t$rilor. "n $rma
compresi$nii ner*ilor 0i m$0c!ilor apar parali#ii6 contract$ri6 atrofie m$sc$lar. 4ematoamele e2cesi*e n ,es$t$rile moi din regi$nea cer*ical
pre#int pericol din ca$#a compresi$nii 0i steno#rii cilor de respira,ie p+n la apari,ia asfi2iei. 4ematoamele se pot infecta.
Da 14-3:; din pacien,i se de#*olt !emat$rie care apare spontan sa$ d$p tra$matisme n regi$nea lomar. 4emat$ria poate fi nso,it de
di#$rie6 accese de colic renal. 4emat$ria c$ recidi*e frec*ente poate pro*oca 0i sc!imri distr$cti*e n rinic!i6 amiloido#6 ins$ficien,
renal.)est$l de masi*e s$nt !emoragiile digesti*e care se oser* de oicei la pacien,ii c$ !emofilie n ca#$rile de oal $lceroas sa$ gastrite
ero#i*e./2cep,ionale s$nt !emoragiile cererale 0i din md$*a spinrii.4emoragiile d$p inter*en,iile c!ir$rgicale6 incl$si* 0i cele poste2trac,io-
nale dentare6 de oicei apar peste c+te*a ore d$p opera,ie 0i pot fi se*ere. E$ se recomand de a efect$a olna*ilor de !emofilie in?ec,ii
intram$sc$lare care pot pro*oca !ematoame masi*e.<rganele interne s$nt fr modificri specifice.>ra*itatea !emofiliei depinde de grad$l de
deficit al factor$l$i respecti* de coag$lare. )ac ni*el$l factorilor anti!emofilici &7""" 0i "W( constit$ie de la : p+n la 1 ; se de#*olt forma
foarte gra*6 de la 1 p+n la 2; - forma gra*6 de la 2 p+n la 5; - forma de gra*itate medie6 mai nalt de 5; - forma $0oar6 care se manifest
d$p inter*en,ii c!ir$rgicale.
23.7ianosticul de la!orator al hemofiliei.
"n#estiga$ii de laborator. Anali#a s+ngel$i periferic este normal. .imp$l de s+ngerare6 retrac,ia c!eag$l$i s$nt fr modificri. .imp$l de
coag$lare Dee-Yait este prel$ngit. )e men,ionat c acest test depistea# !emofilia c$ acti*itatea factor$l$i respecti* &7""" sa$ "W( mai mic de
5;. 'ai sensiile s$nt timp$l par,ial de tromoplastin acti*at 0i test$l de a$tocoag$lare care pot depista de-
ficit$l acestor factori p+n la 25-3:;. )e aceea n pregtirea pacien,ilor pentr$ inter*en,ii c!ir$rgicale grad$l de corec,ie a !emosta#ei se
determin c$ a?$tor$l $ltimelor do$ proe de laorator.
*iagnostic poziti#. 4emofilia poate fi s$spectat pe a#a caracter$l$i de !ematom al sindrom$l$i !emoragie 0i de !emartro#e. 3rin metoda de
screening folosind 3 teste de laorator &timp$l protrominei6 timp$l trominei 0i timp$l par,ial de tromoplastin acti*at ori test$l de
a$tocoag$lare( se determin dereglarea mecanism$l$i intrinsec de acti*are a coag$lrii $nde particip factorii 7"""6 "W6 W" 0i W"". @lterior6 prin
proe speciale se determin deficit$l al cr$i factor este la pacient.
*iagnosticul diferen$ial se efect$ea# c$ alte coag$lopatii dintre care 0i c$ maladia Yillerand. Bol$l decisi* n diagnostic$l diferen,ial al
!emofiliei apar,ine in*estiga,iilor de laorator ale !emosta#ei.
)iagnostic$l diferen,ial n prim$l r+nd se efect$ea# c$ maladia Yillerand similar din p$nct de *edere clinic 0i iologic. Aceast maladie este o
patologie ereditar transmis a$tosomal dominant. Da a#a ei se afl o anomalie a comple2$l$i macromolec$lar de factor 7"""6 responsail de
mic0orarea acti*it,ii coag$lante a factor$l$i 7"@6 de dereglarea ade#i$nii tromocitare 0i de afectarea agregailit,ii tromocitare ind$se de
ristocetin.
.alo$l clinic este *ariail. 5pre deoseire de !emofilie6 afectea# 0i femeile6 0i se caracteri#ea# prin pre#en,a s+ngerrilor c$taneo-m$coase
&ec!imo#e6 epista2is6 gingi*oragii6 metroragii(. 5e pot de#*olta 0i !ematoame. 4emartro#ele n$ s$nt frec*ente. "n*estiga,iile de laorator
depistea# o dereglare comple2 a !emosta#ei primare &prel$ngirea timp$l$i de s+ngerare6 red$cerea ade#i$nii tromocitare 0i a agregailit,ii
ind$se de ristocetin( 0i celei sec$ndare &red$cerea acti*it,ii coag$lante a factor$l$i 7"""(. Betrac,ia c!iag$l$i este normal.
2".<ratamentul 6emofiliei.
%ratament. 'etoda de a# de tratament al !emofiliei const n s$stit$,ia factor$l$i deficitar de coag$lare.Aactor$l 7""" este lail6 acti*itatea l$i
se pstrea# n$mai n plasm proaspt congelat 0i n crioprecipitat.)e men,ionat c tratament$l transf$#ional c$ crioplasm n$ poate fi apreciat
ca optimal.n primele #ile de manifestri clinice ac$te &!emartro#e6 !ematoame( ale !emofiliei A cantitatea de crioplasm constit$ie 3: ml/1g
mas pe #i. 7ol$m$l total de plasm se transf$#ea# n 4 pri#e6 deoarece peste 6 ore d$p transf$#ie acti*itatea factor$l$i 7""" se red$ce
considerail. .ransf$#ia tre$ie efect$at n ?et imediat d$p de#g!e,area crioplasmei. n fiecare #i do#a de plasm se determin n f$nc,ie de
timp$l de coag$lare Dee-Yait. Eormali#area acest$i indice are loc c+nd concentra,ia factor$l$i 7""" *a fi mai nalt de 5;. )$p normali#area
timp$l$i de coag$lare Dee-Yait eficacitatea tratament$l$i se determin prin timp$l par,ial de tromoplastin acti*at.3entr$ $n pacient c$ masa
corp$l$i de 6: 1g tre$ie $tili#ate 1 9:: ml de crioplasm. Acest *ol$m de crioplasm con,ine 54: @" ale factor$l$i 7""" - cantitate s$ficient
pentr$ ?$g$larea !emoragiilor $0oare6 reie0ind din necesitatea de 1: @" la 1g/mas n astfel de ca#$ri.
.ratament$l c$ crioplasm de*ine practic nereal n !emoragiile gra*e care pre#int risc pentr$ *ia, &!emoragii n sistem$l ner*os central6
!ematoame re-troperitoneale6 retrofaringeale( c+nd do#a ini,ial a factor$l$i 7""" constit$ie 4:-5: @l/1g/mas. Cantitatea de crioplasm n prima
#i pentr$ o persoan c$ masa corp$l$i de 6: 1g la ace0ti olna*i *a fi de 9-= 1 n #i.
.ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o
s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al$minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita
aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al$min.
Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de
crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= l de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de
crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare
a circ$la,iei sang*ine.n tratament$l !emofiliei B se poate folosi n$ n$mai crioplasm6 dar 0i plasma nati*6 deoarece factor$l "W este stail. .ot
din aceste considerente transf$#iile de plasm se efect$ea# de 2 ori/#i n do#a de 15-2: ml/1g/mas.@tili#area crioplasmei 0i a erioprecipitat$l$i
este nso,it de $n 0ir de complica,ii serioase care incl$d 0i infec,iile !emotransmisiile &!epatita B6 C6 5")A etc.(6Uformarea anticorpilor
&in!iitorilor( contra factorilor 7""" 0i "W6 reac,iile
alergice.5$ccesele o,in$te n transf$#iologie a$ permis de a pregti preparate moderne p$re care pre#int concentrate ale factorilor 7"""6 "W6
$tili#ate pe larg n pre#ent n tratament$l !emofiliei. Aceste preparate s$nt s$p$se $nei d$le inacti*a,i a *ir$0ilor !emotransmisiili 0i n$
pre#int risc de infectare. 5$nt elaorate metode pentr$ determinarea do#ei c$rati*e a concentratelor factorilor 7"@ 0i "W. )o#a necesar se
calc$lea# n f$nc,ie de grad$l s+ngcrrii6 de locali#area !emoragiei6 de *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale.Concentratele factorilor 7""" 0i "W se
folosesc 0i n scop de profila2ie a !emoragiilor6 ndeosei la pacien,ii c$ forma gra* a !emofiliei. n aceste ca#$ri preparat$l se administrea#
c+te 2:-3: @i/1g de 2 ori n sptm+n. Concentratele factorilor 7""" 0i "W permit de a ncepe tratament$l foarte precoce n condi,ii casnice6
asig$r+nd astfel minimali#area *ol$m$l$i manifestrilor !emoragice c$ ameliorarea considerail a calit,ii *ie,ii !emofilicilor. Concentratele
acestor factori transform !emofilia din oal n mod de *ia,.
< sit$a,ie dificil n tratament$l !emofiliei se creea# n ca#$rile de apari,ie a anticorpilor mpotri*a factorilor 7""" 0i "W c$ de#*oltarea
!emofiliei c$ in!iitori. 5-a constatat c la 5-15; din olna*ii de !emofilie A 0i la 1-3; de !emo-filie B se de#*olt in!iitori. Aorma gra* a
!emofiliei se complic c$ in!iitori6 n $nele ,ri n 21-53; din ca#$ri. 3re#en,a in!iitorilor poate fi s$spectat c+nd este necesar o do# mare
de concentrat al factor$l$i respecti* de coag$lare pentr$ a ?$g$la !emoragia sa$ c+nd olna*$l n$ rsp$nde la tratament. "n aceste sit$a,ii se
folosesc do#e de concentrat al factorilor 7""" 0i "W care dep0esc titr$l de in!iitor 0i creea# cel p$,in $n n$*el minimal de !emosta#./ficacitate
asig$r 0i crioprecipitat$l. 5-a do*edit c crioprecipitat$l6 n afar de factor$l 7"""6 firinogen6 factor$l Yillerand6 factor$l firinstaili#a-tor6
con,ine n cantit,i mici 0i al,i factori de coag$lare a s+ngel$i6 incl$si* 0i factorii 7"" 0i W. n legt$r c$ partic$larit,ile te!nologice de pregtire
a crio-precipitat$l$i o parte din factorii de coag$lare se afl n form acti*. Astfel6 e posiil incl$derea mecanismelor de s$nt de
!emocoag$lare. n afar de aceasta crioprecipitat$l poate fi considerat 0i ca preparat al L-glo$linelor pentr$ administrare intra*enoas.
Administrarea l$i n do#e mari pres$p$ne posiilitatea de ac,i$ne as$pra sistem$l$i de im$nitate n partic$lar de locare a anticorpilor
antiidiopatici./2ist 0i preparate &A/"BA ."'4(6 care con,in n forma acti* factorii ""6 7""6 "W 0i W 0i reali#ea# !emosta#a preponderent pe
calea e2trinsec.< deoseit importan, n tratament$l !emofiliei A 0i B c$ in!iitori i apar,ine preparat$l$i Eo*o-5e*en &firma Eo*o Eordi26
)anemarca( care con,ine factor$l 7ila. 3reparat$l6 ocolind calea intrinsec6 acti*ea# factor$l W care transform firinogen$l n firin6 asig$r+nd
astfel coag$larea s+ngel$i. 3reparat$l se administrea# intra*enos. /ste amalat n flacoane n form de p$lere a c+te 16 26 264 0i 469 mg n flacon
c$ ane2area dil$ant$l$i. )o#a preparat$l$i depinde de sit$a,ia clinic 0i *aria# de la 6 p+n la 12: $g/1g/mas. "nter*al$l dintre administrri n
primele #ile este de 2-3 ore6 $lterior de 4-12 ore./2ist 0i alte metode de tratament al !emofiliei c$ in!iitori $tili#ate n comple2 c$ preparatele
anti!emofilice. /le se red$c la mic0orarea titr$l$i de anticorpi 0i la dimin$area formrii lor mpotri*a factorilor 7""" 0i "W. 'ic0orarea titr$l$i de
in!iitori se o,ine prin plasmafere#6 iar n scop$l red$cerii formrii anticorpilor se administrea# corticosteroi#i sa$ se efect$ea# tratament
im$no-s$presi* c$ citostatice &Ciclofosfamid(.3entr$ a $tili#a mai p$,in tratament$l transf$#ional sa$ a-1 e*ita complet n ca#$rile posiile se
elaorea# 0i alte sc!eme de terapie a !emofiliei. /le incl$d administrarea acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei 0i a remediilor antifirinoli-tice.
"n pre#ent n corec,ia !emosta#ei la pacien,ii c$ !emofilie A forma $0oar se folose0te pe larg analog$l sintetic al *asopresinei - )esmopresin$l.
)esmopre-sin$l &))A73( pentr$ prima dat a fost sinteti#at n calitate de !ormon antidi$-retic. 5tr$ct$ra l$i c!imic este l-de#amino-9-)-
arginin-*asopresin. 3reparat$l n temei se folose0te n tratament$l diaet$l$i insipid.n anii 1=74-1=75 do$ gr$pe 0tiin,ifice &Cas! et al.6 1=74H
'ann$cci et al.6 1=75(6 independent $na de alta6 a$ constatat c inf$#ia ))A73 persoanelor sntoase ma?orea# n plasma lor concentra,ia
factor$l$i 7"""%C6 factor$l$i Yil-lerand 0i a acti*ator$l$i tis$lar al plasminogen$l$i &t-3A( fr a ac,iona as$pra altor componente ale
!emosta#ei. 'ann$cci c$ coa$t. &1=77( primii a$ folosit efect$l stim$lator al ))A73 n tratament$l formei $0oare 0i moderate a !emofiliei A 0i a
olii Yillerand. Concentra,ia acestor factori cre0te foarte repede6 ceea ce poate fi posiil n $rma elierrii lor din re#er*oarele endogene6 dar n$
a stim$lrii sinte#ei lor. 5e consider6 c acest preparat contri$ie la eliminarea factorilor de coag$lare men,iona,i din gran$lele cel$lelor
endoteliale 0i din tromocite.Administrarea preparat$l$i ))A73 tre$ie limitat p+n la o do# n #i n$ mai m$lt de 3 #ile la r+nd pentr$
pre*enirea ep$i#rii complete a re#er*elor factor$l$i Yillerand. /2ist forme medicamentoase ale preparat$l$i de administrare intra*enoas6
s$c$tan 0i intrana#al. )$p $tili#area intra*enoas apoge$l concentra,iei factor$l$i 7""" 0i Yillerand se constat peste 3: min6 intrana#al -
peste 6: min. Concentra,ia factor$l$i 7"""%C n plasm cre0te de 2-6 ori6 a factor$l$i Yillerand - de 2-4 ori n compara,ie c$ ni*el$l ini,ial.
3acien,ii c$ forma gra* de !emofilie n$ reac,ionea# la acest preparat. )eoarece ))A73 stim$lea# 0i factor$l t-3A este ra,ional de a administra
concomitent in!iitori ai firinoli#ei.3reparat$l ))A73 este prod$s de diferite firme. Airma Oedrion &"talia( prod$ce acest preparat s$
den$mirea d/mosintC pentr$ administrare intra*enoas6 intram$sc$lar 0i s$c$tan n fiole a c+te 4 $.g/:65 ml6 2: p.g/lml6 4: $g/lml. n Aedera,ia
B$s se prod$ce $n analog al 7asopresinei - )egli,inamid-*asopresin6 care se administrea# intrana#al c+te 1 ml o dat n #i timp de 3 #ile.)$p
c$m a fost men,ionat6 n calitate de alternati* a tratament$l$i trans-f$#ional se folosesc 0i remediile antifirinolitice. )in gr$pa acestor preparate
pe larg se $tili#ea# acid$l aminocaproic 0i trane2amic6 care loc!ea# acti*atorii plasminogen$l$i 0i par,ial in!i acti*itatea plasminei. /le s$nt
contraindicate n ca#$rile de !emat$rie 0i tendin, spre tromo#. @n$l din deri*atele acid$l$i trane2amic este preparat$l /2acLl &Aran,a(6 care se
prod$ce n pastile a c+te :625 0i :65 g 0i n sol$,ie in?ectail a c+te 5 ml n fiole. 5e administrea# c+te :65-16: g de 37 ori n #i timp de 1 -3
#ile..ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de comatere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e
recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$
administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1:
in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre$ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l
dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele
4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a
!emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii
intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest
tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de
mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area
cominat a tratament$l$i de s$stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6 eliminarea !emosiderinei c$
a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considerail eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice.
Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de reailitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele
semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii memranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se
implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*."mportante s$nt 0i ms$rile de !emosta# local care incl$d aplica,ii de
tromin 0i acid aminocaproic de 5;. Aceste ms$ri s$nt indicate n !emoragii na#ale sa$ !emoragii dentare poste2trac,ionale.Da pacien,ii c$
!emat$rie se recomand de a folosi crioprecipitat n do#e mari sa$ concentratele factorilor 7""" 0i "W 0i 3rednisolon &2:-3: mg/#i(. 3red-nisolon$l
n do#e de :65-1 mg/1g/#i pe o perioad de 3-4 #ile se folose0te 0i n manifestrile artic$lare6 !ematoame6 !emoragii poste2trac,ionale dentare.
"n tratament$l !emofiliei se folose0te 0i radioterapia n do#e de 265-5 >L la !emartro#ele ac$te6 p+n la 5-1: >L n osteoartro#a cronic.<
deoseit importan, a$ ms$rile de profila2ie a tra$matismelor6 organi#area $nei ngri?iri optime la cre0e 0i cmine speciale &c$ amena?ri
netra$mati#ante( a copiilor c$ *+rsta c$prins ntre 1 0i 6 ani6 pregtirea pentr$ 0coal 0i orientarea profesional adec*at a copil$l$i mai mare6
olna*$l fiind ndr$mat spre alegerea profesiei fr risc de tra$matisme 0i fr solicitare fi#ic e2cesi* &iliotecar6 desenator6 trad$ctor6
fotograf6 ceasornic etc(.< ms$r profilactic radical constit$ie e2amen$l genetic c$ indica,ia de ntrer$pere a sarcinilor c$ risc sporit de
!emofilie.
*+$ Diagnosticul diferential al hemofiliei cu trombocito#enia autoimuna$
Hemofilia,
Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala
a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste
-!! minute. "umarul de trombocite este normal. Diagnosticul este con#irmat prin determinarea speci#ica a activitatii coagulante a
#actorului $%%%.%n &emograma pacientului se poate descrie o leucocito'a moderata si o anemie moderata &ipocroma #eripriva.
"rombocito#enia autoimuna
consta in #ormarea anticorpiilor impotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic comuna. Diagnosticul se ba'ea'a pe semnele
clinice (&emoragii petesiale cutanate sip e mucoase, lipsa adeno&epatomegaliei si pre'enta spinomegaliei moderate numai la o
treime din ca'uri). (riteriul &ematologic (trombocitopenie i'olata #ara modi#icari in seria granulocitara si eritrocitara, megacariocite
in maduva oaselor in cantitate normal sau in e)ces) si prin e)cluderea altor cause de distructie e)cesiva a trombocitelor
(&ipersplenism,(%D, sec&estrare mecanica)
*-$ Diagnosticul diferential al hemofiliei cu boala &endu'(sler$
Hemofilia,
Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala
a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste
-!! minute. "umarul de trombocite este normal. Diagnosticul este con#irmat prin determinarea speci#ica a activitatii coagulante a
#actorului $%%%.%n &emograma pacientului se poate descrie o leucocito'a moderata si o anemie moderata &ipocroma #eripriva.
Boala &endu'(sler
boala congenitala ce consta intr-un de#ect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu e)ista tunica medie), la ba'a acestei maladii
se a#la lipsa #ibrelor de collagen in tesutul con*unctiv pericapilar de spri*in.
diagnosticul se ba'ea'a pe depistarea teleangiecta'iilor (pe mucoasa tractului digestive, cailor respiratorii si a mucoasei tractului
urinar). +olul decesiv ii revine metodelor de investigare endoscopica.
2*.:oala Dille!rand.Clasificarea1ve%i (e sh(ora2.Semnele Clinice.
Boala *on Yillerand pre#int o patologie ereditar a !emosta#ei descris de *on Yillerand ntre anii 1=26-1=33. /a se transmite a$tosomal
dominant. Boala *on Yillerand se nt+lne0te apro2imati* c$ aceea0i frec*en, ca 0i !emofilia6 fiind $na din cele mai rsp+ndite forme ereditare
ale diate#elor !emoragice. 5pre deoseire de !emofilie6 ea afectea# n$ n$mai ra,ii6 dar 0i femeile. 5e de#*olt ca $rmare a deficit$l$i sa$ a
anomaliei str$ct$rale a factor$l$i *on Yillerand6 care pre#int o protein constit$it din m$ltimeri !eterogeni c$ gre$tatea molec$lar foarte
diferit. Aactor$l *on Yillerand este pre#ent n plasm 0i-n tromocite. /l este prod$s de cel$lele endoteliale *asc$lare 0i de mega-cariocite. 5e
consider c cel$lele endoteliale prod$c factor$l *on Yillerand care se afl n plasm6 iar megacariocitele prod$c acest factor pentr$ tromocite.
Concentra,ia factor$l$i *on Yillerand n plasm este de 1: mg/l. n plasm factor$l *on Yillerand este con?$gat c$ factor$l 7""" 0i ser*e0te n
calitate de protein p$rttoare a factor$l$i 7""" de coag$lare6 prote?+nd$-1 de pro-teoli# 0i particip+nd astfel n proces$l de coag$lare a s+ngel$i.
Aactor$l *on Yillerand particip6 de asemenea6 n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii tromocitelor de ,es$t$l s$endotelial. Aceast
f$nc,ie se reali#ea# prin interac,i$nea factor$l$i *on Yillerand c$ glicoproteina " &>3 "( a memranei tromocitelor. A0adar6 factor$l *on
Yillerand particip at+t n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii tromocitelor6 c+t 0i n proces$l de coag$lare a s+ngel$i6 fiind cofactor
al factor$l$i 7""". /ste clar6 c deficit$l factor$l$i *on Yillerand poate ca$#a dereglarea !emosta#ei primare &*asc$lotromocitar( 0i a celei
sec$ndare.Boala *on Yillerand n$ este omogen6 deoarece poate e2ista $n deficit al factor$l$i *on Yillerand sa$ poate fi dereglat str$ct$ra
l$i de m$ltimeri. 'odificrile men,ionate ale factor$l$i *on Yillerand se pot referi at+t la factor$l *on Yillerand din plasm6 c+t 0i la cel din
tromocite. n conformitate c$ cele relatate6 deoseim c+te*a tip$ri de a# ale olii *on Yillerand (tabelul &).
Clasificarea olii *on Yillerand
<i(ul !olii
von
Dille!ran
d
Factorul von Dille!rand
In (lasm& 3n trom!ocite
I )eple,ie se*er a t$t$ror
m$ltimerilor
5$nt pre#en,i to,i m$ltimerii
normali
IIA /ste mic0orat cantitatea
m$ltimerilor c$ masa molec$lar
nalt 0i intermediar
/ste mic0orat cantitatea
m$ltimerilor c$ masa
molec$lar nalt 0i
intermediar
II : /ste red$s cantitatea m$ltimerilor
c$ masa molec$lar nalt
5$nt pre#en,i to,i m$ltimerii
normali
II C '$ltimerii s$nt anormali '$ltimerii s$nt anormali
III )eficit se*er al t$t$ror m$ltimerilor )eficit se*er al t$t$ror
m$ltimerilor
.ip$l " se caracteri#ea# prin deple,ia se*er a t$t$ror m$ltimerilor factor$l$i *on Yillerand n plasm c$ con,in$t$l lor normal n tromocite.
Acest tip este cel mai frec*ent &constit$ie 7:;(6 fiind considerat ca *arianta clasic a olii *on Yillerand6 care se de#*olt ca $rmare a sinte#ei
ins$ficiente a factor$l$i *on Yillerand n cel$lele endoteliale.
.ip$l ""A este al doilea d$p frec*en, &constit$ie 1:-12;(. Da pacien,ii c$ acest tip este dimin$at formarea m$ltimerilor c$ masa molec$lar
nalt 0i intermediar n plasm6 pe s$prafa,a 0i n gran$lele tromocitelor.
.ip$l ""B se nt+lne0te m$lt mai rar comparati* c$ tip$l ""A. /l se caracteri#ea# prin scderea foarte pron$n,at a con,in$t$l$i m$ltimerilor c$
masa molec$lar nalt n$mai n plasm. 3e s$prafa,a tromocitelor 0i n gran$lele tromocitare con,in$t$l acestor m$ltimeri este n limite
normale sa$ ma?orat. 5-a do*edit c m$ltimerii factor$l$i *on Yillerand din plasm la ace0ti olna*i s$nt anormali6 din care ca$# ei s$nt atra0i
de receptorii tromocitelor &>3 "(6 $nde se concentrea#6 0i ca $rmare con,in$t$l lor n plasm se mic0orea#.
n tip$l "" C m$ltimerii s$nt distri$i,i n mod oi0n$it n plasm 0i tromo-cite6 dar s$nt anormali d$p str$ct$r.
.ip$l """ n $nele ca#$ri este considerat ca form gra* a tip$l$i " 0i se caracteri#ea# prin deficit se*er al t$t$ror m$ltimerilor factor$l$i *on
Yillerand at+t n plasm6 c+t 0i n tromocite.
%abloul clinic. 5indrom$l !emoragie la pacien,ii c$ oala *on Yillerand de oicei este moderat e2primat 0i se manifest preponderent prin
!emoragii de tip microcirc$lator. 3rimele do$ tip$ri ale olii *on Yillerand se caracteri#ea# prin e*ol$,ie clinic de gra*itate medie-gra*.
5indrom$l !emoragie se de#*olt n primii ani &1-5 ani( de *ia, 0i se manifest prin !emoragii na#ale6 gingi*ale6 gastrointestinale6 renale
&!emat$rie(. Da femei menstrele e*ol$ea# prin menoragii. Da o parte de olna*i se oser* forme $0oare 0i s$clinice. Ac$ti#rile !emoragice se
repet de c+te*a ori pe an. 4emoragiile apar d$p e2trac,ia dentar 0i d$p alte inter*en,ii c!ir$rgicale. 4ematoamele 0i !emartro-#ele6 spre
deoseire de !emofilie6 s$nt rare.
Cea mai gra* e*ol$,ie clinic se oser* la pacien,ii c$ tip$l """ al olii *on Yillerand. 4emoragiile na#ale recidi*ea# frec*ent6 s$nt a$ndente
0i ca$#ea# de#*oltarea anemiei fierodeficitare. Da femei menstr$a,iile s$nt a$ndente. @0or se de#*olt pete0ii 0i ec!imo#e.
<rganele interne n$ s$fer modificri specifice.
2+.Im(ortanta factorului Dille!rand in hemosta%a
5e de#*olt ca $rmare a deficit$l$i sa$ a anomaliei str$ct$rale a factor$l$i *on Yillerand6 care pre#int o protein constit$it din m$ltimeri
!eterogeni c$ gre$tatea molec$lar foarte diferit. Aactor$l *on Yillerand este pre#ent n plasm 0i-n tromocite. /l este prod$s de cel$lele
endoteliale *asc$lare 0i de mega-cariocite. 5e consider c cel$lele endoteliale prod$c factor$l *on Yillerand care se afl n plasm6 iar
megacariocitele prod$c acest factor pentr$ tromocite. Concentra,ia factor$l$i *on Yillerand n plasm este de 1: mg/l. n plasm factor$l *on
Yillerand este con?$gat c$ factor$l 7""" 0i ser*e0te n calitate de protein p$rttoare a factor$l$i 7""" de coag$lare6 prote?+nd$-1 de pro-teoli# 0i
particip+nd astfel n proces$l de coag$lare a s+ngel$i. Aactor$l *on Yillerand particip6 de asemenea6 n !emosta#a primar prin stim$larea
ade#i*it,ii tromocitelor de ,es$t$l s$endotelial. Aceast f$nc,ie se reali#ea# prin interac,i$nea factor$l$i *on Yillerand c$ glicoproteina "
&>3 "( a memranei tromocitelor. A0adar6 factor$l *on Yillerand particip at+t n !emosta#a primar prin stim$larea ade#i*it,ii
tromocitelor6 c+t 0i n proces$l de coag$lare a s+ngel$i6 fiind cofactor al factor$l$i 7""". /ste clar6 c deficit$l factor$l$i *on Yillerand poate
ca$#a dereglarea !emosta#ei primare &*asc$lotromocitar( 0i a celei sec$ndare.Boala *on Yillerand n$ este omogen6 deoarece poate e2ista $n
deficit al factor$l$i *on Yillerand sa$ poate fi dereglat str$ct$ra l$i de m$ltimeri. 'odificrile men,ionate ale factor$l$i *on Yillerand se pot
referi at+t la factor$l *on Yillerand din plasm6 c+t 0i la cel din tromocite
2,.<a!locul Clinic al !olii Diller!rand
%abloul clinic. 5indrom$l !emoragie la pacien,ii c$ oala *on Yillerand de oicei este moderat e2primat 0i se manifest preponderent prin
!emoragii de tip microcirc$lator. 3rimele do$ tip$ri ale olii *on Yillerand se caracteri#ea# prin e*ol$,ie clinic de gra*itate medie-gra*.
5indrom$l !emoragie se de#*olt n primii ani &1-5 ani( de *ia, 0i se manifest prin !emoragii na#ale6 gingi*ale6 gastrointestinale6 renale
&!emat$rie(. Da femei menstrele e*ol$ea# prin menoragii. Da o parte de olna*i se oser* forme $0oare 0i s$clinice. Ac$ti#rile !emoragice se
repet de c+te*a ori pe an. 4emoragiile apar d$p e2trac,ia dentar 0i d$p alte inter*en,ii c!ir$rgicale. 4ematoamele 0i !emartro-#ele6 spre
deoseire de !emofilie6 s$nt rare.
Cea mai gra* e*ol$,ie clinic se oser* la pacien,ii c$ tip$l """ al olii *on Yillerand. 4emoragiile na#ale recidi*ea# frec*ent6 s$nt a$ndente
0i ca$#ea# de#*oltarea anemiei fierodeficitare. Da femei menstr$a,iile s$nt a$ndente. @0or se de#*olt pete0ii 0i ec!imo#e.
<rganele interne n$ s$fer modificri specifice.
3-.7ianosticul de la!orator al !olii Dille!rand
8n,esti$aii de laborator. /2isten,a diferitor tip$ri ale olii *on Yillerand c$ di*erse dereglri ale factor$l$i *on Yillerand &cantitati*e 0i
calitati*e n plasm sa$ n tromocite( creea# dific$lt,i n diagnostic$l de laorator al acestei oli. n afar de aceasta modificrile !emosta#ei
pe parc$rs n$ s$nt staile% n $nele perioade ale olii ele s$nt e*idente6 n altele pot fi e2primate sla sa$ lipsesc. )in aceste considerente
concl$#ia despre pre#en,a olii *on Yillerand 0i despre *arianta ei tre$ie fc$t d$p c+te*a in*estiga,ii de laorator repetate.
'ai $0or se confirm diagnostic$l n tip$rile " 0i ""A6 care 0i mai frec*ent se-nt+lnesc. 3entr$ toate tip$rile olii *on Yillerand n fa#a de
ac$ti#are a sindrom$l$i !emoragie este prel$ngit timp$l de s+ngerare d$p )$1e. )e asemenea6 pentr$ toate tip$rile olii *on Yillerand6 c$
e2cep,ia *ariantei ""B6 este dimin$at agregarea tromocitelor s$ infl$en,a ristocetinei. n toate *ariantele olii *on Yillerand6 n afar de tip$l
"""6 este sc#$t acti*itatea factor$l$i *on Yillerand n plasm. /ste dimin$at acti*itatea de coag$lare 0i con,in$t$l factor$l$i 7"1"%C.
"n anali#a s+ngel$i periferic modificri specifice n$ se depistea#. 3oate s se de#*olte anemie fierodeficitar ca $rmare a s+ngerrilor repetate.
*iagnosticul poziti# se staile0te pe a#a datelor clinice 0i de laorator. )$p c$m a fost men,ionat6 n talo$l clinic la ace0ti olna*i predomin
caracter$l microcirc$lator al sindrom$l$i !emoragie. Aoarte rar apar !emartro#e. )iagnostic$l olii *on Yillerand tre$ie confirmat prin metode
de laorator &*e#i in,esti$aiile de laborator).
*iagnosticul diferen$ial al olii *on Yillerand n prim$l r+nd se efect$ea# c$ !emofilia. )atele principale n acest aspect s$nt pre#entate n
tabelul 1.
)e men,ionat6 c n diagnostic$l diferen,ial are importan, efect$area concomitent a testelor incl$se n tabelul 1. "mportante s$nt 0i semnele
clinice. Da pacien,ii c$ !emofilie lipsesc semne de dereglare a !emosta#ei primare &pete0ii6 ec!imo#e etc(6 predomin !emartro#ele 0i
!ematoamele.
7ianosticul diferenial de la!orator al !olii von Dille!rand cu hemofilia A
<estul de la!orator 9e%ultatul
6emofilia A :oala von Dille0
!rand
.imp$l de s+ngerare Eormal 3rel$ngit
Aactor$l 7"""% coag$lant &7"1"%C( Bed$s Bed$s
Aactor$l 7"""% antigen &7"""%Ag( Eonnal Bed$s
Aactor$l 7"""% ristocetin cofactor
&7"""%BCof(
Eormal Bed$s
31.<ratamentul !olii Dille!rand
%ratament. 'etoda de a# n tratament$l olii *on Yillerand const n corec,ia deficit$l$i factor$l$i *on Yillerand din plasm. .radi,ional6 n
acest scop se $tili#ea# crioplasma 0i crioprecipitat$l care con,ine toate formele molec$lare ale factor$l$i *on Yillerand. /ste preferat
crioprecipitat$l care con,ine factor$l *on Yillerand de 1: ori mai m$lt dec+t n crioplasma.
)$rata circ$la,iei factor$l$i *on Yillerand este mai mare dec+t cea a factor$l$i 7"""%C 0i de aceea crioplasma 0i crioprecipitat$l pacien,ilor c$
oala *on Yillerand se transf$#ea# mai rar 0i n cantit,i mai mici. ns crioplasma 0i crioprecipitat$l pre#int risc de transmitere a infec,iilor
!emotransmisiile &!epatitele *irale6 5")A etc(. 3acien,ii c$ oala *on Yillerand n$ reac,ionea# n acela0i mod la tratament$l de s$stit$ire.
Bolna*ii c$ tip$rile " 0i "" n 56; din ca#$ri necesit tratament transf$#ional c$ concentrat$l factor$l$i 7"""6 iar cei c$ tip$l """ - n 1::; din
ca#$ri. 3entr$ tratament$l c!ir$rgical pe fond de oala *on Yillerand tip$l """ do#a factor$l$i 7""" se calc$lea# ca 0i la !emofilie. n timp$l
opera,iei se $tili#ea# do#a de 5: @l/1g/#i6 n perioada postoperatorie - do#a de 2: @l/1g/#i.
n pre#ent e2ist concentrate ale factorilor de coag$lare a s+ngel$i d$l$ inacti*a,i n pri*in,a *ir$0ilor s$s-n$mi,i. < parte din aceste concentrate
con,in 0i factor$l *on Yillerand. /ste *ora de preparat$l Ooate-)7" 0i "m$nat. /ficacitatea clinic a acestor concentrate depinde de con,in$t$l
n ele a m$ltimerilor c$ mas molec$lar nalt. )o#a necesar a preparatelor n$mite se determin analogic do#ei pentr$ tratament$l !emofiliei.
Aceste preparate s$nt foarte costisitoare6 din care ca$# n$ fiecare olna* le poate proc$ra.
3entr$ a $tili#a mai p$,in tratament transf$#ional sa$ pentr$ a-1 e*ita complet n ca#$rile posiile se elaorea# metode alternati*e de tratament
al olii *on Yillerand. /le incl$d administrarea acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei 0i a remediilor antifirinolitice.
)in r+nd$l acti*atorilor nespecifici ai !emosta#ei accent$l se p$ne pe preparat$l )esmopresin &))A73( sinteti#at n calitate de !ormon
antidi$retic pentr$ $tili#area n tratament$l diaet$l$i insipid. 5tr$ct$ra c!imic a preparat$l$i este l-de#amino-9-)-arginin-*asopresin. 5e
consider6 c acest preparat contri$ie la eliminarea factor$l$i *on Yillerand acti* din cel$lele endoteliale 0i din tromocite.
5-a do*edit c eficacitatea preparat$l$i ))A73 se manifest n$mai la tip$l " al olii *on Yillerand. )o#ele acest$i preparat6 d$rata
tratament$l$i 0i cile de administrare coincid c$ cele $tili#ate n tratament$l !emofiliei &*e#i *ratamentul hemofiliei).
)$p c$m a fost men,ionat6 n calitate de alternati* a tratament$l$i transf$#ional se folosesc 0i remediile antifirinolitice. )in gr$pa acestor
preparate pe larg se folosesc acid$l aminocaproic 0i trane2amic6 care loc!ea# acti*atorii plasminogen$l$i 0i par,ial in!i acti*itatea plasminei.
/le s$nt contraindicate n ca#$rile de !emat$rie. @n$l din deri*atele acid$l$i trane2amic este preparat$l /2acLl &5anofi-Yint!rop6 Aran,a(6 care
se prod$ce n pastile a c+te :625 0i :65 g 0i n sol$,ie in?ectail a c+te 5 ml n fiole. 5e $tili#ea# c+te :65-1 g de 3-4 ori n #i timp de 1-3 #ile. <
eficacitate dest$l de pron$n,at a fost o,in$t n ?$g$larea menoragiilor6 care a a*$t loc n termeni mici - n 2-3 #ile fr $tili#area
medicamentelor specifice.
.ot$0i6 n ma?oritatea ca#$rilor n tratament$l !emostatic la pacien,ii c$ eala *on Yillerand6 din pcate6 se $tili#ea# crioprecipitat$l. Acest
preparat permite de a asig$ra o !emosta# adec*at6 ns d$rata tratament$l$i6 comparati* c$ concentratele factor$l$i 7"""6 se mre0te de 2 ori.
Are prioritate tratament$l c$ concentrate ale factor$l$i 7""" asociat c$ acti*itatea factor$l$i *on Yillerand.
32.<ratamentul transfu%ional al hemofiliei
.ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o
s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al$minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita
aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al$min.
Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de
crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= 1 de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de
crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare
a circ$la,iei sang*ine.n tratament$l !emofiliei B se poate folosi n$ n$mai crioplasm6 dar 0i plasma nati*6 deoarece factor$l "W este stail. .ot
din aceste considerente transf$#iile de plasm se efect$ea# de 2 ori/#i n do#a de 15-2: ml/1g/mas.@tili#area crioplasmei 0i a erioprecipitat$l$i
este nso,it de $n 0ir de complica,ii serioase care incl$d 0i infec,iile !emotransmisiile &!epatita B6 C6 5")A etc.(6Uformarea anticorpilor
&in!iitorilor( contra factorilor 7""" 0i "W6 reac,iile
alergice.5$ccesele o,in$te n transf$#iologie a$ permis de a pregti preparate moderne p$re care pre#int concentrate ale factorilor 7"""6 "W6
$tili#ate pe larg n pre#ent n tratament$l !emofiliei. Aceste preparate s$nt s$p$se $nei d$le inacti*a,i a *ir$0ilor !emotransmisiili 0i n$
pre#int risc de infectare. 5$nt elaorate metode pentr$ determinarea do#ei c$rati*e a concentratelor factorilor 7"@ 0i "W. )o#a necesar se
calc$lea# n f$nc,ie de grad$l s+ngcrrii6 de locali#area !emoragiei6 de *ol$m$l inter*en,iei c!ir$rgicale.
33.Clasificarea coaulo(atiilor.
1. 4ipofirinogenemie6 afirinogenemie
2. 4ipoprotrominemie
3. 4ipoproaccelerinemie
4. 4ipoprocon*ertinemie
5. 4emofilia A &deficit al factor$l$i 7"""(
6. 4emofilia B &deficit al factor$l$i "W6 oala C!ristmas(
7. )eficit al factor$l$i W6 factor$l 5t$art-3roJer
9. 4emofilia C6 sindrom$l Bosent!al6 deficit al factor$l$i W"
=. Boala 4ageman &deficit al factor$l$i W""(
1:.)eficit al factor$l$i W""" &factor staili#ator de firin(
3".7ianosticul clinic si de la!orator al coaulo(atiilor.
"n ca# de s$spici$ne la patologia !emosta#ei sec$ndare &de coag$lare( e necesar n prim$l r+nd de a determina timp$l de coag$lare a s+ngel$i ca
$n indice s$mar al coag$lrii. .imp$l de coag$lare se determin d$p metoda Dee-Yait. E$ se recomand de a folosi metodele de determinare a
coag$lrii pe sticl c$ colectarea s+ngel$i din deget n legt$r c$ ptr$nderea n s+nge a tromoplas-tinei tis$lare care efect$ea# ncep$t$l
coag$lrii s+ngel$i pe cale e2trinsec6 ce dereglea# starea !emosta#ei de coag$lare. )e men,ionat c determinarea timp$l$i de coag$lare a
s+ngel$i6 efect$at nemi?locit la pat$l olna*$l$i6 depistea# n$mai sc!imri consideraile n sistem$l de coag$lare. /l permite de a depista
n$mai dereglrile pron$n,ate ale coag$lrii s+ngel$i. )e e2empl$6 n ca# de !emofilie indicii timp$l$i de coag$lare se normali#ea# la mrirea
ni*el$l$i factor$l$i 7""" sa$ "W p+n la 4-5;. 3rin $rmare6 formele $0oare 0i latente ale !emofiliei n$ pot fi depistate n$mai prin e2aminarea
timp$l$i de coag$lare. '$lt mai sensiile s$nt timp$l tromoplastinei par,ial acti*ate 0i test$l de a$tocoag$-lare. )ac la olna* s$nt semne
clinice de dereglare a !emosta#ei de coag$lare care n$ se depistea# prin timp$l de coag$lare Dee-Yait este necesar de a efect$a test$l de
a$tocoag$lare sa$ timp$l tromoplastinei par,ial acti*ate.
3e a#a acestor in*estiga,ii se confirm sa$ se e2cl$de patologia !emosta#ei de coag$lare.
.+$ Clasificarea diatezelor hemoragice c a rezultat al dereglarilor hemostazei #rimare
*iateze hemoragice ca rezultat al deregl'rii hemostazei primare #asculo!trombocitare+
1. .romocitopenii
2. .romocitopatii
3. 7asopatii
- .elangiecta#ia !emoragic ereditar &oala Bend$-<sler-Yeer(
- 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc!
- 7asc$lite !emoragice
.-$ Diagnosticul clinic si de laborator al diatezelor hemoragice ca rezultat al dereglarii hemostazei #rimare$
"n ca# de s$spici$ne a $neia din formele diate#elor !emoragice c$ dereglarea !emosta#ei *asc$lo-tromocitare se e2aminea# proele de
fragilitate a capilarelor6 timp$l de s+ngerare6 se determin n$mr$l de tromocite.
)in diferite proe ale re#isten,ei capilarelor cea mai accesiil 0i informati* este proa B$mpel-Deede. /a se aprecia# d$p n$mr$l 0i
dimensi$nile !emoragiilor6 formate n partea s$perioar pe s$prafa,a anterioar a antera,$l$i &ntr-$n cerc c$ diame$-$l de 5 cm( d$p
comprimarea ra,$l$i timp de 5 min c$ man0eta la presi$nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc$r. 3ete0iile se n$mr peste 5 min d$p
nlt$rarea man0etei. E$mr$l de pete0ii n cerc mai mare de 1: indic o fragilitate ma?orat a capilarelor6 frec*ent ca$#at de tromocitopenii
sa$ tromocitopatie.
.imp$l de s+ngerare se determin d$p metoda )$1e &norma 2-5 min(. .imp$l de s+ngerare considerail se mre0te n ca#$rile de
tromocitopenii6 tromocitopatii6 oala Yillerand.
.estele de laorator en$merate permit de a aprecia pre#en,a sa$ asen,a patologiei !emosta#ei primare.
)ac este depistat patologia !emosta#ei primare *asc$lo-tromocitare la aceast etap se concreti#ea# dereglarea de a#."n ca# de ma?orare a
timp$l$i de s+ngerare concomitent c$ n$mr$l de tromocite sc#$t se ded$ce c principala ca$# a s+ngerrii sporite este trom-ocitopenia.
)ac timp$l de s+ngerare este mrit6 iar n$mr$l de tromocite este normal se poate pres$p$ne $na din formele de tromocitopatii. "n asemenea
ca#$ri se e2aminea# retrac,ia c!eag$l$i6 ade#i*itatea 0i agregailitatea trom-ocitelor. )atele o,in$te prin aceste proe definiti* confirm
diagnostic$l de tromocitopatie.3entr$ concreti#area formei de tromocitopatie se efect$ea# in*estiga,ii speciale. 3rintre ele poate fi men,ionat
st$dierea c$ a?$tor$l microscopiei electronice a $ltrastr$ct$rii tromocitelor care depistea# $n 0ir de tromocitopatii pe a#a lipsei di*erselor
gran$le6 *ac$oli#rii6 defectelor aparat$l$i contrac,ii &sistem$l de microt$$0oare( ale acestor cel$le etc. )e asemenea se efect$ea# e2amen$l
partic$larit,ilor ioc!imice ale tromocitelor 0i forma,i$nilor str$ct$rii lor - stroma6 gran$lele6 mitocondriile 0i altele. 5e st$dia# capacitatea
con-tractil a tromocitelor pe a#a grad$l$i de retrac,ie a c!eag$l$i.
.!$ A/utorul de urgenta in hemoragiile coagulo#atice$
'edic$l tre$ie sa efect$e#e tratament$l !emoragiei prin coag$lopatie6 indi*id$ali#at6 prin administrarea de%
ij crioprecipitat6 daca firinogen$l este s$ 1:: mg; &26 3(
ijmasa tromocitara6 daca tromocitele s$nt s$ -5:.:::/mm3
ijfactor 7"" recominat 2:-12: mcg/1g6 in toate sit$atiile
&Administrarea de factor 7"" recominat se *a face c$ respectarea $rmatoarelor
conditii%
ijnr. de tromocite peste 5: :::/mm3
ijfirinogen peste 5: mg;
si
ijp4k762:(
3+.6emosta%a vasculo0trom!ocitara.Metodele de investiare
4/'<5.A8A-
"n ca# de s$spici$ne a $neia din formele diate#elor !emoragice c$ dereglarea !emosta#ei *asc$lo-tromocitare se e2aminea# proele de
fragilitate a capilarelor6 timp$l de s+ngerare6 se determin n$mr$l de tromocite.
)in diferite proe ale re#isten,ei capilarelor cea mai accesiil 0i informati* este proa B$mpel-Deede. /a se aprecia# d$p n$mr$l 0i
dimensi$nile !emoragiilor6 formate n partea s$perioar pe s$prafa,a anterioar a antera,$l$i &ntr-$n cerc c$ diame$-$l de 5 cm( d$p
comprimarea ra,$l$i timp de 5 min c$ man0eta la presi$nea de =:-1:: mm ai coloanei de merc$r. 3ete0iile se n$mr peste 5 min d$p
nlt$rarea man0etei. E$mr$l de pete0ii n cerc mai mare de 1: indic o fragilitate ma?orat a capilarelor6 frec*ent ca$#at de tromocitopenii
sa$ tromocitopatie.
.imp$l de s+ngerare se determin d$p metoda )$1e &norma 2-5 min(. .imp$l de s+ngerare considerail se mre0te n ca#$rile de
tromocitopenii6 tromocitopatii6 oala Yillerand.
.estele de laorator en$merate permit de a aprecia pre#en,a sa$ asen,a patologiei !emosta#ei primare.
)ac este depistat patologia !emosta#ei primare *asc$lo-tromocitare la aceast etap se concreti#ea# dereglarea de a#."n ca# de ma?orare a
timp$l$i de s+ngerare concomitent c$ n$mr$l de tromocite sc#$t se ded$ce c principala ca$# a s+ngerrii sporite este trom-ocitopenia.
)ac timp$l de s+ngerare este mrit6 iar n$mr$l de tromocite este normal se poate pres$p$ne $na din formele de tromocitopatii. "n asemenea
ca#$ri se e2aminea# retrac,ia c!eag$l$i6 ade#i*itatea 0i agregailitatea trom-ocitelor. )atele o,in$te prin aceste proe definiti* confirm
diagnostic$l de tromocitopatie.3entr$ concreti#area formei de tromocitopatie se efect$ea# in*estiga,ii speciale. 3rintre ele poate fi men,ionat
st$dierea c$ a?$tor$l microscopiei electronice a $ltrastr$ct$rii tromocitelor care depistea# $n 0ir de tromocitopatii pe a#a lipsei di*erselor
gran$le6 *ac$oli#rii6 defectelor aparat$l$i contrac,ii &sistem$l de microt$$0oare( ale acestor cel$le etc. )e asemenea se efect$ea# e2amen$l
partic$larit,ilor ioc!imice ale tromocitelor 0i forma,i$nilor str$ct$rii lor - stroma6 gran$lele6 mitocondriile 0i altele. 5e st$dia# capacitatea
con-tractil a tromocitelor pe a#a grad$l$i de retrac,ie a c!eag$l$i.
3,. Indicatiile de transfu%ie a concentratului de trom!ocite in trom!ocito(enia autoimuna.Criteriile de eficacitate.
<ransfu%iile (lachetare pot determina o oarecare crestere a n$mar$l$i de plac!ete si pot fi practicate in pre#enta $nor complicatii !emoragice
se*ere &!emoragia s$ara!noidiana(. Administrarea lor este indicata doar in sit$atia $n$i sindrom !emoragic se*er sa$ la olna*i c$ sindrom
!emoragic inainte de splenectomie. )aca n$mar$l de plac!ete este peste 5: :::/mD6 transf$#ia preoperatorie n$ este indicata. "n ca#$rile cronice6
administrarea de plac!ete poate cond$ce la aparitia alloanticorpilor antiplac!etari. 3lasmafere#a este o mas$ra terape$tica eficienta la copii c$
!emoragie masi*a. "n ca#$rile c$ menoragie se*era6 tratament$l c$ !ormoni ano*$latori este o mas$ra terape$tica de a?$tor.
"-. Metoda de transfu%ie a (lasmei (roas(at conelata !olnavilor cu hemofilia A.Criteriile de eficacitate.
.ratament$l transf$#ional c$ crioplasm n$ poate fi apreciat ca optimal.n primele #ile de manifestri clinice ac$te &!emartro#e6 !ematoame( ale
!emofiliei A cantitatea de crioplasm constit$ie 3: ml/1g mas pe #i. 7ol$m$l total de plasm se transf$#ea# n 4 pri#e6 deoarece peste 6 ore
d$p transf$#ie acti*itatea factor$l$i 7""" se red$ce considerail. .ransf$#ia tre$ie efect$at n ?et imediat d$p de#g!e,area crioplasmei. n
fiecare #i do#a de plasm se determin n f$nc,ie de timp$l de coag$lare Dee-Yait. Eormali#area acest$i indice are loc c+nd concentra,ia
factor$l$i 7""" *a fi mai nalt de 5;. )$p normali#area timp$l$i de coag$lare Dee-Yait eficacitatea tratament$l$i se determin prin timp$l
par,ial de tromoplastin acti*at.3entr$ $n pacient c$ masa corp$l$i de 6: 1g tre$ie $tili#ate 1 9:: ml de crioplasm. Acest *ol$m de
crioplasm con,ine 54: @" ale factor$l$i 7""" - cantitate s$ficient pentr$ ?$g$larea !emoragiilor $0oare6 reie0ind din necesitatea de 1: @" la
1g/mas n astfel de ca#$ri.
.ratament$l c$ crioplasm de*ine practic nereal n !emoragiile gra*e care pre#int risc pentr$ *ia, &!emoragii n sistem$l ner*os central6
!ematoame re-troperitoneale6 retrofaringeale( c+nd do#a ini,ial a factor$l$i 7""" constit$ie 4:-5: @l/1g/mas. Cantitatea de crioplasm n prima
#i pentr$ o persoan c$ masa corp$l$i de 6: 1g la ace0ti olna*i *a fi de 9-= 1 n #i.
.ratament$l transf$#ional n f$nc,ie de sit$a,ie are d$rata de la 5-7 p+n la 14 #ile. .ransf$#ia #ilnic a plasmei poate a*ea ea $rmare o
s$prancrcare a circ$la,iei sang*ine 0i de#*oltarea edem$l$i p$lmonar din ca$#a ac,i$nii oncotice a al$minei con,in$t n plasm. 3entr$ a e*ita
aceast complica,ie este preferat transf$#ia de crioprecipitat care con,ine o concentra,ie nalt a factor$l$i 7""" 0i p$,in al$min.
Crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de de#*oltare a edem$l$i p$lmonar.)intr-$n litr$ de plasm pregtim 4 do#e de
crioprecipitat care con,in 3:: @" ale factor$l$i 7""". Cei 9-= l de plasm necesari pentr$ ca#$rile gra*e &*e#i mai sus) con,in 32-36 do#e de
crioprecipitat6 *ol$m$l total al crora este de =6:-1 ::: ml. Astfel6 crioprecipitat$l poate fi folosit n cantit,i mari fr pericol de s$prasolicitare
a circ$la,iei sang*ine
"1. Clasificarea trom!ocito(eniilor imune.
- trom!ocitopenii i#oim$ne
- tromocitopenii !eteroim$ne
- tromocitopenii a$toim$ne
- tromocitopenii transim$ne

"2. Clasificarea Aaso(atiilor
7asopatii
- .elangiecta#ia !emoragic ereditar &oala Bend$-<sler-Yeer(
- 3$rp$ra 5c!onlein-4enoc!
- 7asc$lite !emoragice
"3. 7ianosticul diferential al !olii 9endu0;sler si trom!ocito(eniei imune
*iagnosticul poziti# in !oala Bend$ <sler se a#ea# pe depistarea telangiecta#iilor. )ific$lt,i apar n ca#$rile de locali#are a telangiecta#iilor
pe m$coasa tact$l$i digesti*6 cilor respiratorii 0i a m$coasei tract$l$i $rinar. Bol$l decisi* n aceste sit$a,ii apar,ine metodelor de in*estigare
endoscopic+.
*iagnosticul poziti# al tromocitopeniei a$toim$ne idiopatice se a#ea# pe semnele clinice &!emoragii pete0iale c$tanate 0i pe m$coas6 lipsa
adeno!e-patomegaliei 0i pre#en,a splenomegaliei moderate n$mai la o treime din pacien,i(6 criteri$l !ematologic &tromocitopenie i#olat fr
modificri n seria gra-n$locitar 0i eritrocitar+6 megacariocite n md$*a oaselor n cantitate normal sa$ n e2ces( 0i prin e2cl$derea altor ca$#e
de distrac,ie e2cesi* tromocitar &!ipersplenism6 C")6 sec!estrare mecanic(.
"".Asistenta medicala de urenta in trom!ocito(enia autoimuna.
S(lenectomia este indicata in ca#$ri de $rgenta ma?ora in 3." ac$taH in rest ramane o posiilitate de terapie pentr$ 3." cronica.
Atitudinea in hemoraia cu (otenial letal/
1./*al$area prin Comp$ter .omografie cererala
2.3osiil menoragie se*era la adolescente ce necesita !emosta#a de $rgenta c!ir$rgicala si tratament intensi* c$ "gi.*. sa$ 'etilprednison i.*.
3."g> i.*.6 steroi#i i.*.6 splenectomia n $rgen, in ca# de C. cererala po#iti*a pentr$ !emoragie intracraniana
4.)ac este indicat craniotomia6 este ine s se fac intii splenectomia
5..ransf$#iile plac!etare ad$c $n enefici$ mic &datorit pre#en,ei antigenelor plac!etare $ni*ersale(. 5e pot indica tot$0i transf$#ii plac!etare 2-
4 $/m2 la 6-9 ore plac!etele transf$#ate s$nt imediat distr$se de a$toanticorpi.
6.3lasmafere#a e $ltima alegere.
"#. Indicatiile (entru s(lenectomie in trom!ocito(enia autoimuna
Apari,ia primei recidi*e d$pa tratament$l c$ gl$cocorticoi#i este considerat ca indica,ie pentr$ splenectomie6 care se efect$ea# d$p ?$g$larea
sindrom$l$i !emoragie prin administrarea corticosteroi#ilor6 care ma?orea# n$mr$l de tromocite. 5plenectomia asig$r *indecare n 96-=6;
din ca#$ri. Bareori splenectomia poate fi efect$at de $rgen,6 deoarece apare pericol de !emoragie cereral6 !emoragii digesti*e6 $terine care
n$ se mic0orea# n $rma tratament$l$i conser*ator6 incl$si* 0i c$ folosirea masei tromocitare n cantitate de 6-9 do#e la o transf$#ie. 'ecanis-
m$l de eficacitate a splenectomiei se e2plic prin nlt$rarea organ$l$i $nde se prod$c anticorpi antitromocitari 0i n care se distr$g tromocitele
c$ anticorpi fi2a,i pe memrana lor. 3rognostic$l d$p splenectomie este mai fa*orail n ca#$rile de rsp$ns nalt la corticosteroi#i 0i de
ma?orare considerail a n$mr$l$i de tromocite &Z5::6:U 1:71( n #ilele a 7-a - a 1:-a d$p opera,ie.
"$.<ratamentul artro(atiilor la !olnavii de hemofilie.
.ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de comatere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e
recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$
administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1:
in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre$ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l
dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele
4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a
!emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii
intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest
tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de
mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area
cominat a tratament$l$i de s$stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6 eliminarea !emosiderinei c$
a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considerail eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice.
Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de reailitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele
semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii memranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se
implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*.
"n tratament$l !emofiliei se folose0te 0i radioterapia n do#e de 265-5 >L la !emartro#ele ac$te6 p+n la 5-1: >L n osteoartro#a cronic.<
deoseit importan, a$ ms$rile de profila2ie a tra$matismelor6 organi#area $nei ngri?iri optime la cre0e 0i cmine speciale &c$ amena?ri
netra$mati#ante( a copiilor c$ *+rsta c$prins ntre 1 0i 6 ani6 pregtirea pentr$ 0coal 0i orientarea profesional adec*at a copil$l$i mai mare6
olna*$l fiind ndr$mat spre alegerea profesiei fr risc de tra$matisme 0i fr solicitare fi#ic e2cesi*
"*. 4ur(ura trom!ocito(enica autoimuna si sarcina
<rom!ocito(enia este frecventa la mame si nou0nascuti si este determinata de o!icei de distruerea crescuta a trom!ocitelor. E$mar$l
normal de tromocite la femeia neinsarcinata si la no$-nasc$t *aria#a intre 15:. :::-4::. :::/lD6 tot$si n$mar$l de tromocite la femeia
insarcinata este sca#$t in general. <rom!ocito(enia in sarcina are numeroase cau%e. inclu%ind trom!ocito(enia estationala. infectiile virale
si !acteriene si (reeclam(sia com(licata cu hemoli%a. en%ime he(atice crescute si trom!ocite sca%ute0sindrom 6ELL4.
.alo$l clinic al tromocitopeniei in sarcina poate c$prinde (etesii. echimo%e. hemoraii na%ale si inivale. mai rar hematurie. hemoraie
astrointestinala. hemoraie intracraniana. 6emoraia asociata cu chiruria este neoisn$ita daca tromocitele n$ scad s$ 5:. :::/mcD.
6emoraiile s(ontane semnificative clinic sunt rare daca trom!ocitele nu scad su! 1-. ---JmcL. Bisc$l fetal sa$ neonatal de
tromocitopenie este e2trem de mic in ca#$l tromocitopeniei gestationale. E$ se raportea#a complicatii fetale sa$ neonatale in aceasta afecti$ne.
"n ca#$l sindrom$l$i 4/DD3 mortalitatea perinatala este de 11;. 7ecesele (erinatale a(ar (rin ru(tura (lacentei. asfiIie si (rematuritate
eItrema. 9etardul (onderal este com$n. Copii s$nt la risc cresc$t de tromocitopenie.
<rom!ocito(enia estationala este cau%a cea mai comuna de trom!ocito(enia in sarcina6 dar tre$ie considerate si alte ca$#e prec$m
(ur(ura trom!ocito(enica autoimuna si sindromul 6ELL4. < anamne#a completa este importanta pentr$ a e2cl$de alte ca$#e. )aca n$
e2ista antecedente de tromocitopenie iar tromocitele s$nt peste 7:. :::/mcD conditia este cel mai proail tromocitopenia gestationala6 in
sc!im daca n$mar$l tromocitelor scade s$ 5:. :::/mcD sa$ daca e2ista istoric de tromocitopenie conditia este p$rp$ra tromocitopenica
idiopatica.
<rom!ocito(enia in (ur(ura trom!ocito(enica imuna apare prin distr$ctia plac!etelor prin anticorpi directionati impotri*a antigenelor
cel$lare de s$prafata. 5istem$l retic$loendotelial distr$ge comple2ele anticorp-tromocit. Acesti a$toanticorpi tra*ersea#a placenta si afectea#a
mama si fet$s$l.
<rom!ocito(enia neonatala alloimuna este ca$#ata de im$ni#area materna impotri*a tromocitelor fetale paterne prin receptori specifici.
'ama are $n n$mar normal de tromocite6 in timp ce fat$l de#*olta tromocitopenie se*era.
<rom!ocito(enia estationala este c$nosc$ta drept tromocitopenia de sarcina6 ind$sa de sarcina6 esentiala sa$ enigna. Are o incidenta de 9;
in toate sarcinile6 n$mara 7:; din ca#$rile de tromocitopenie. 3atogenia este nec$nosc$ta dar pare a repre#enta o distr$gere e2agerata a
tromocitelor.
Sindromul 6ELL4.
Acest sindrom c$prinde% !emoli#a6 en#ime !epatice cresc$te si tromocite sca#$te si este o *arianta a preeclampsiei se*ere. Afecti$nile
!ipertensi*e apar in 1:; din toate sarcinile. 4/DD3 complica 1:; din e*ol$tia femeilor c$ preeclampsie. 5indrom$l n$mara 2:; din
tromocitopeniile de sarcina. /ste $n proces microangiopatic in care le#area nedoteliala cond$ce la ade#i$ne si distr$gere e2agerata a plac!etelor.
Studii de la!orator/
3$rp$ra tromocitica im$na%
-tromocitopenie persistenta s$ 1::. :::/mcD6 n$mar cresc$t de megacariocite in mad$*a osoasa
-9:; din ca#$ri s$nt asociate c$ a$toanticorpi pentr$ tromocite.
.romocitopenia gestationala%
-a$toanticorpi impotri*a tromocitelor
-nici $n test diagnostic n$ face diferenta intre tromocitopenia gestationala si p$rp$ra im$na.
5indrom$l 4/DD3%
-pre#enta de sc!istocite periferice6 ilir$ina totala peste 1. 2 mg/dl
-de!idrogena#a lactica peste 6:: $/l6 en#ime !epatice cresc$te peste 7: $/l
-tromocite sca#$te s$ 1::. :::/mcl.
<era(ia (ur(urei trom!ocito(enice imune.
.erapia in ca#$l p$rp$rei tromocitopenice $rmareste minimali#area risc$l$i de !emoragie in timp$l sarcinii si a nasterii. 5e *or *erifica
tromocitele reg$lat in timp$l gestatiei pentr$ ca acestea sa fie in limite acceptaile. Apar !emoragii spontane daca tromocitele s$nt s$ 2:. :::
mcD6 de aceea tratament$l n$ este indicat in asenta !emoragiei si daca tromocitele n$ scad s$ acest ni*el. Complicatiile intrapart$m si
!emoragiile s$nt neoisn$ite daca n$mar$l de tromocite este peste 5:. ::: mcD6 de aceea administrarea de concentrate de trom!ocite este
necesar anterior delivrentei.
Cel mai mare risc pentr$ no$-nasc$t in p$rp$ra este !emoragia intracraniana sa$ *iscerala prin tromocitopenie se*era. 5plenectomia anterior
sarcinii este raportata ca $n factor de risc pentr$ de#*oltarea tromocitopeniei la no$-nasc$t. Ce%ariana la femeile care s$fera de aceasta conditie
scade tra$ma no$nasc$t$l$i in timp$l nasterii si pre*in !emoragiile. S(lenectomia in tim(ul sarcinii este o inter*entie indicata pentr$ aceste
femei c$ tromocitopenie refractara la terapia medicala. "nter*entia este clinic dificila in trimestr$l al treilea si tre$ie efect$ata in trimestr$l al
doilea. Aceste paciente tre$ie imuni%ate im(otriva (neumococului. meninococului si a (emophilus influenzae.
.erapia medicala este ine stailita si eficienta. /ste initiata cind tromocitele scad s$ 2:. ::: mcD6 daca apar singerari spontane sa$ daca se
doreste o inter*entie c!ir$rgicala sa$ initierea nasterii. Se administrea%a (rednison (entru (ur(ura trom!ocito(enica. antidimer 7 si
concentrate trom!ocitice.
<era(ia in trom!ocito(enia estationala.
5e e*ita testarea anticorpilor antitromocitici fetali sa$ materni. Easterea prin ce#areana este re#er*ata doar pentr$ indicatiile ostreticale.
E$mar$l de tromocite matern este e*al$at periodic. 5e *a diagnostica conditia la no$nasc$t din singele cordon$l$i omilical.
"+.Asistenta medicala de urenta in coaulo(atii.
'edic$l tre$ie sa efect$e#e tratament$l !emoragiei prin coag$lopatie6 indi*id$ali#at6 prin administrarea de%
ijcrioprecipitat6 daca firinogen$l este s$ 1:: mg; &26 3(
ijmasa tromocitara6 daca tromocitele s$nt s$ -5:.:::/mm3
ijfactor 7"" recominat 2:-12: mcg/1g6 in toate sit$atiile
&Administrarea de factor 7"" recominat se *a face c$ respectarea $rmatoarelor
conditii%
ijnr. de tromocite peste 5: :::/mm3
ijfirinogen peste 5: mg;
si
ijp4k762:(
",.Com(licatiile trom!ocito(eniei autoimmune
De#i$nile c$tanate pot fi minore &peta0ii cmt $n ac de gmlie( pmn la ec!imo#e de diferite mrimi. )istri$,ia le#i$nilor este $ic*itar6 dar mai
frec*ent apar la ni*el$l p$nctelor de presi$ne &c$m ar fi nn ?$r$l gmt$l$i6 a fe,ei6 a #onelor de presi$ne a pantalonilor6 elastic6 etc.(. 5mngerrile
m$coase s$nt relati* frec*ente ,i pot prod$ce scderea !emogloinei prin repetiti*itateH smngerrile *iscerale importante &melena6 meno-
metroragii6 !emoragiile intracraniene( necesit screening al tromocitelor6 al !emogloinei 0i !ematocrit$l$i6 prec$m 0i al !emoragiilor retiniene
la e2amen$l de A.<.4emoragia intracranian apare nn :65; ca#$ri 0i poate constit$i ca$# de deces sa$ de sec!ele ne$rologice nn aceast oal.
Aceast complica,ie poate apare nn orice moment al olii 0i se asocia# c$ o tromocitopenie s$ 1:.::: / mm
3
. 5angerrile cele mai frec*ente la
de$t s$nt repre#entate de petesii6 epista2is6 !emat$rie 0i smngerri gastrointestinale. 5t$dii recente6 p$licate de a$tori din 'area Britanie
&Dancet 1==9( a$ constatat c risc$l act$al al !emoragiei intracraniene in 3." ac$ta este mai mic decmt nn st$diile anterioare p$licate &Blanc!ette
et al6 1==2 si 1==96 "mac! et al6 1==5(6 deci de la 1%5:: la 1%1::: din ca#$ri. )e asemenea st$diile canadiene recente s$gerea# c tratament$l
3." este $neori agresi* deoarece tratm === de copii &in$til $neori( pentr$ $n$l care ar p$tea a*ea o !emoragie amenin,toare de *ia,a. /ste ast#i
stat$at c indica,ia terape$tic se decide de ctre $n !ematolog pediatr$ e2perimentat6 l$mnd$-se nn considera,ie fiecare ca# nn parte6 conte2t$l
clinic6 a$nden,a smngerrii 0i n$ neaprat n$mai n$mr$l sc#$t al tromocitelor. E$ s-a constatat o corela,ie direct nntre n$mr$l sc#$t al
tromocitelor &s$ 2::::/mmo( c$ apari,ia !emoragiilor se*ereH acestea pot aprea 0i la $n n$mr al tromocitelor de peste 5::::/mmo6 *aloare
considerat de ma?oritatea a$torilor ca fiind pde sig$ran,q.
#-.Com(licatiile hemofiliei.<ratamentul com(licatiilor hemofiliei.
5emnele si simptomele care se descri$ cel mai frec*ent s$nt%
sangerari prel$ngite &dar n$ e2cesi*e( la ni*el$l ara#i$nilor &#gariet$rilor( si taiet$rilor minore
la no$ nasc$ti% sangerari prel$ngite la ni*el$l cordon$l$i omilical6 sangerari prel$ngite d$pa circ$mci#ie
*anatai
d$rere si edem &$mflare( la ni*el$l artic$latiilor6 c$ limitarea miscarilor artic$latiei respecti*e6 d$reri si edem la ni*el$l m$sc!ilor &in
special la ni*el$l coapsei6 gamei6 rat$l$i sa$ feselor(
sange in $rina sa$ sca$n
sangerari spontane
sangerari prel$ngite d$pa e2tractii dentare
5angerarile a$ loc mai ales la ni*el$l artic$latiilor &in 7: b 9:; dintre ca#$ri(6 in tes$t$rile moi si m$sc!i &1: b 2:;( si mai p$tin frec*ent la
ni*el cereral &s$ 5;( sa$ altele &intestinal6 genito-$rinar(. Artic$latiile afectate cel mai frec*ent s$nt gen$nc!i$l &45; dintre ca#$ri(6 cot$l
&3:; dintre ca#$ri( si gle#na &15; dintre ca#$ri(.
"n ca#$l sangerarilor cererale6 $rmatoarele simptome se pot descrie%
d$rerei de cap persistente sa$ care cresc progresi* in intenstitate
*edere d$la
somnolenta sa$ sc!imarea program$l$i normal de somn
*arsat$ri repetate
de#ec!ilir$6 lipsa de coordonare
pierderea r$sca a fortei intr-o mana sa$ picior
5angerari importante se pot descrie la ni*el intraartic$lar6 intram$sc$lar sa$ in tes$t$l moale6 la ni*el$l gingiilor6 nas$l$i sa$ tract$l$i $rinar6 in
timp ce sangerarile amenintatoare de *iata se pot locali#a ori$nde in ca#$l tra$matismelor se*ere6 sa$ la ni*el cereral6 gastro-intestinal6
esofagian.
Da pacientele p$rtatoare ale olii6 in ca#$l in care ni*el$l factorilor 7""" sa$ "W este s$ 3:; se descrie relati* frec*ent sangerarea menstr$ala
prel$ngita si se*era. 3il$lele contracepti*e si agentii firinolitici s$nt eficienti in control$l simptomatologiei. "n ca#$l in care ni*el$l factorilor de
coag$lare 7""" sa$ "W este foarte sca#$t6 pacientele pot a*ea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta oala. .oate r$dele directe
ale $nei paciente p$rtatoare &mama6 s$rori6 fiice( ar tre$i indr$mate6 pe cat posiil6 sa isi determine ni*el$l plasmatic al factor$l$i 7"""6 mai ales
inainte de efect$area oricaror inter*entii c!ir$rgicale ma?ore.
Com(licatii cronice
Musculoscheletale/
o artropatia cronica !emofilica &artropatia cronica deformanta si sino*ita cronica( b afectarea cronica a artic$latiilor la care s-a$
manifestat sangerarile
contract$ri m$sc$lare
fract$ri
pse$dot$mori osoase sa$ in tes$t$l moale &!ematoame firo#ate(
Formarea de inhi!itori antifactor AIII sau ICInfectii virale do!andite (ost0transfu%ional
4"7
4epatite tip B6 C sa$ A
3ar*o*ir$s$l B1=
.ratament$l !emofiliei de r+nd c$ cel transf$#ional incl$de $n 0ir de ms$ri de comatere a complica,iilor en$merate ale artropatiilor. 5e
recomand c+t mai precoce pe fond de tratament transf$#ional adec*at c$ preparate anti!emofilice de a e*ac$a s+ngele din ca*itatea atric$lar c$
administrarea $lterioar intraatri-c$lar a corticosteroi#ilor c$ ac,i$ne prolongat sa$ a 4idrocorti#on$l$i n do# de 2-3 mg/1g/mas &5-1:
in?ec,ii(. "n ca# de cronici#are a sino*itei $tili#area intraatric$lar a corticosteroi#ilor tre$ie repetat c$ inter*al$l de 5-1: #ile. "n scop$l
dimin$rii distr$c,iei cartilagi$l$i concomitent n ca*itatea atric$la,iilor se introd$ce 3oli*inilpiralidon sa$ preparatele
4ondroitins$lfat$l$i.Sin+nd cont de consecin,ele negati*e ale !emosidero#ei6 se practic artro-scopia c$ re#ec,ia sectoarelor de dep$nere a
!emosiderinei. 3.C.BapOara4 c$ coa$t. &2::2( a$ folosit farmacoterapia !emosidero#ei c$ c!ela,i. "n acest scop a$ fost $tili#ate inf$#ii
intra*enoase c$ )esferal n do# de 25 mg la 1g/mas. < i nf$#ie d$rea# 5-6 ore. 3reparat$l se administrea# #ilnic timp de 1: #ile. Acest
tratament poate fi repetat la $n inter*al de o l$n. /ficacitatea l$i a fost confirmat clinic &dimin$area sindrom$l$i algic6 ma?orarea *ol$m$l$i de
mi0cri n atric$la,ie6 red$cerea frec*en,ei !emartro#elor repetate( 0i radiologie &red$cerea dep$nerilor de !emosiderin(.Astfel6 $tili#area
cominat a tratament$l$i de s$stit$,ie6 a remediilor c$ ac,i$ne im$nos$presi*6 e*ac$area s+ngel$i din atric$la,ie6 eliminarea !emosiderinei c$
a?$tor$l c!ela,ilor spore0te considerail eficacitatea tratament$l$i artropatiilor !emofilice.
Bm+n n *igoare 0i metodele c!ir$rgicale de reailitare a olna*ilor de !emofilie &sino*ectomia6 artroplastica6 endoprote#area( 0i cele
semiconser*atoare &sino*ectomia c!imic - sino*ioarte# n scop$l sclero#rii memranei sino*iale( &Ot.4.A4.rpeeB6 2::2(. n $ltimii ani se
implementea# opera,iile artroscopice care e*ident a$ perspecti*.