Boala Wilson

O boala cu transmitere autozomal recesiva, anomalia se gaseste la niv cz 13,

de pe bratul scurt, interferand cu sinteza unei proteine transportatoare-ATP-
aza7B, anomalie ce vizeaza excretia cuprului la nivel biliar, ceea ce duce la
acumularea in exces de Cu liber, care se depune la nivelul ficatului, dar si in
alte organe, creier, ochi, muschi, articulatii, rinichi, inima, inclusiv la nivel
unghial.
Importanta cuprului: este cofactor a unor multe enzime citocrom-p-oxidaza,
superoxid dismutaza, dopamin-beta-hidroxilaza.
Ingeram zilnic 2-5 mg de Cu(apa, legume mazare, fructele de mare,
ciocolata)
Aproximativ 50-75% din Cu este absorbit, ajunge la nivel hepatic unde ca sa
nu fie toxic, el trebuie sa fie legat de proteine, legat de enzime sau de
ceruloplasmina, care este proteina transportoare sau poate sa fie excretat in
bila, el fiind legat prin metalotioneina. La nivelul hepatocitului, aceasta
legare a Cu de ceruloplasmina, de metalotioneina, este reglata de ATP-aza
7B, este cea care este modificata genetic in b Wilson. La nivel hepatocitar,
acumularea de Cu, duce la antrenarea unor sisteme redox cu distrugerea
hepatocitului.

Pana la varsta de 6 luni, prezenta Cu la nivel hepatocitar poate sa fie un

fenomen normal, dupa aceasta varsta evidentierea de granule de cupru la
nivel hepatocitar este patologica, dar nu este patognomonica pt b Wilson,
aparand si in alte procese colestatice, ex colangita sclerozanta, ciroza biliara
primitiva. Cu in mod normal este transportat legat de ceruloplasmina, care
este o feroxideaza, ea transp Cu si fier, leaga 6 atomi de cupru, pt a permite
transf fierului feros(fe2+) in fier feric(fe3+) si tot odata transp si Cu si fier, o
consecinta a acestui fenomen este ca: daca este alterata legarea Cu de
ceruloplasmina, cu acumularea lui in hepatocit si fierul se va acumula la nivel
hepatocitar, pe biopsie se vad ambele. Dupa ce este depasita aceasta prima
bariera in metabolismul Cu, ficatul, distructie hepatocitara, cupru liber
ajunge sa se depuna si la nivelul altor organe, creier(ggl bazali-ducand la
pierdere neuronala, neuronul distrus este inlocuit printr-o proliferare
astrogliala-glioza, aspectul histopatologic- depunerea de cu in ggl bazali cu
pierdere neuronala, cu glioza si aparitia celulelor Shiff pozitiv, degenerare
cavitara)

Evolutia bolii- incidenta, studiile genetice nu ne ajuta in identificare bolii,

formele cu debut precoce, debuteaza cu boala hepatica, prima decada de
varsta-suferinta hepatica, decadele 2-3 de varsta, manifestari
neuropsihiatrice. La varsta de 10-20 de ani pot veni cu hepatica cronica,
ciroza hepatica, hepatita acuta fulminata(indicatie certa de transplant
hepatic care este trat curativ), restul cu manifestari neuro-psihiatrice, dar
care are boala hepatica manifesta sau suferinta subclinica
hepatica( transaminaze modif), manifestarile clinice neurologice, cea mai
evidenta este tremorul care poate sa aiba diferite caractere, sa fie de repaus,
kinetic, postural, cand este tremor de repaus, dd cu sdr parkinsonian,
tremorul postural este forma tipica de tremor in boala, are aspect de batai de
aripi, el poate fi evidentiat prin punerea pacientului in postura: flexia
antebratului pe brat si o sa apara tremorul la nivelul mainilor ca o bataie de
aripi, tremorul de actiune ca si tremorul cerebelos, care spre deosebire de cel
cerebelos, nu este ameliorat de proba gestului acompaniat, degeaba incerc
sa I controlez miscarea punandu I dg pe nas...tremorul este simptomul cel
mai caracteristic, dar pot sa vina cu sdr parkinsonian, manifestari distonice-
tip coreoatetozic, ataxie, crize epileptice. Sa constat ca maj evolueaza cu
anomalii ale misc oculare+ polineuropatie(manifestari periferice).

Putem incadra boala in sdr, in 4 forme:

1.forma cu sdr parkinsonian, cel mai numeros, bradikinetic, tremor de repaus

2.forma pseudosclerotica, forma tremorigena, este asemanator cu tremorul

din scleroza multipla

3.forma cu distonie- contracturi involuntare cu adoptare de posturi, un tanar

cu distonie trebuie investigat pt Wilson

4.forma coreica

Tanar cu tremor, distonie, manif parkinsoniene, coree? Wilson

Manifestari tip psihiatric, tulb de afect, tulb comportamentale, labilitate

emotionala, impulsivitate, depresivi, psihotici, maniacali, tulb cognitive

Afectarea oculara, cupru se depune la ochiului-manifestari oftalmologice, cea

mai importanta dovada este prezenta inelului Kayser Fleischer, cuprul se
depune la nivelul membranei ?, poate fi observat cu ochiul liber,
oftalmoscop, cu lampa cu fanta, marea majoritate a pacientilor cu wilson au
inelul Kayser si mai toti cu manifestari neurologice au inel....o alta
manifestare- depunerea la nivelul cristalinului, cataracta in floarea soarelui,
care poate sa fie observabila la nivelul examenului cu lampa(cik nu
afecteaza vederea), neuropatie optica
Se depune la nivelul scheletului, muschiului, afecteaza coloana-
condromalacie, osteocondrita, condrocalcinoza, se depune la nivel
renal( hematurie, urolitiaza, sdr Fanconi-deficit de acidifierea unirii, dozarea
urinii pe 24h, pierdere de calciu, fosfati) si deasemenea det anemie
hemolitica, la nivel cardiac( hipertrofie biventriculara, tulburari de ritm),
pigmentare cutanata, modif la nivel unghial.

Cum se pune diagnosticul: usor la tanar cu manifestare neurologica(una

dintre cele 4 forme)+ probe hepatice modif, +inelul si la care daca facem
ceruloplasmina serica <20mg/dl, dozare si cuprurie care se observa crescuta
> 100micrograme/24 h lucrurile sunt simple.

Daca are afect neurologica, dar fara modif ceruloplasmina, afect hepatica,
recurgem la biopsia hepatica, trebuie sa determinam procentul de granule de
Cu, trebuie sa fie peste 250 de micrograme/tesut uscat.

Daca nici bipsia nu arata prea mult de cupru, dar arata ca are depozite de
fier atunci are Wilson, poate sa fie crescut fierul intr o prima etapa.

Legat de dozarea ceruloplasmiei, diagnostic, sub 20mg/dl....inflamati,

estrogenii, sarcina pot modif ceruloplasmina, toate procesele de malabsortie,
sdr nefrotic pot duce la scaderea ceruloplasminei. Dozarea cuprului in urina,
se poate face tot ca test diagnotic, cupruria in mom in care initiem
tratamentul, ne asteptam ca si expretia urinara de cupru sa creasca.

In afara de testele acestea, trebuie facut imagistica hepatica,

electrocardiograma, examen oftalmologic, testele genetice se fac doar ca
screening la rudele pacientilor.

Imagistica cerebrala, cuprul se depune la nivelul ggl bazal, neuronul distrus

este inlocuit cu glioza(apare ca hipersemnal in T2), depozite de
cupru(hiposemnal-in secventele care urmaresc evidentierea de metal cupru,
fier-tipic este aspectul de cap de urs panda, datorita gliozei).

Tratamentul vizeaza: dieta, farmocologic, transplantul hepatic(trat curativ)

Il educam in ceea ce priveste aportul de alimente care contin cupru, aport

hidric controlat, sa nu manance nuci, mazare, fructe de mare, ciocolata

Trat farmacologic: este cel care vizeaza folosirea agenti chelatori, care sa
creasca excretia cuprului si sa interfere cu absortia lor, care fav
cupruureza(eliminarea urinara), trebuie asociat cu vit B6-piridoxina
- cand dam fenicilamina 20% dintre pacienti pot face sindrom Lupus like,
rush, modificare hematologic, trebuie urmarita hemograma, pot face anemie,
leucopenie, pot avea un sindrom miastenic, sau agravarea tabloul
neurologic, deci la acesti pacienti trat trebuie intrerupt se trece la linia 2-
trientin. un alt chelator, este folosit la cei care nu tolereaza fenicilamina sau
poate fi asociat terapiei cu Zn la asimptomatici

Zincul poate fi asociat trat fenicilamina sau trat singular la gravide, copii,
asimptomatici, pt ca el stimuleaza sinteza de metalotioneine(care fav
excretia cuprului biliara. Transplatul hepatic este trat curativ, este indicat
doar in cazurile cu insuficienta hepatica acuta sau cu boala hepatica
progresiva, daca pacientul are manif psihiatrice majore este contraindicat.
Manifestarile anterioare transplatului, leziunile neurologice deja instalate nu
se mofif.