Medicamentele antituberculoase

            Clasificare. Din punct de vedere al  utilizãrii clinice, medicamentele antituberculoase pot fi
grupate astfel:
1) Esenţiale, utilizate în tratamentul tuturor formelor şi localizãrilor de tuberculozã cu germeni
sensibili; sunt larg accesibile şi relativ ieftine. Ele se subîmpart în:
§   majore: isoniazida şi rifampicina, prezente în toate regimurile moderne de
chimioterapie antituberculoasã;
§   de asociere: pirazinamida, etambutolul, streptomicina.
2)  De rezervã (de  releu), cu utilizare mai restrânsã, indicate la cazurile cu chimiorezistenţã la 
medicamentele esenţiale, sau la bolnavii care nu tolereazã aceste medicamente. Cu eficacitate
modestã şi toleranţã redusã, sunt puţin disponibile şi scumpe, fiind folosite în situaţii extreme.
Aceste  medicamente  sunt: etionamida şi derivatul sãu protionamida, cicloserina şi derivatul sãu
terizidona, kanamicina, capreomicina, viomicina, acidul para-aminosalicilic.
3) Existã o serie de medicamente noi, parte derivate din cele cunoscute dar cu însuşiri ameliorate
(rifamicine,  aminoglicozide), parte produşi de sintezã cu acţiune antituberculoasã  recent
descoperitã: derivaţi de rifampicinã (rifabutin, rifapentin), fluorochinolone (ofloxacin, 
ciprofloxacin, sparfloxacin), aminoglicozide (amikacin), clofazimina.
1. Isoniazida (INH, H),  hidrazida acidului  izonicotinic  este in vitro şi in vivo puternic  bactericidã 
faţã  de  germenii  aflaţi  în  curs  de  multiplicare  rapidã intracelular,  cât şi faţã  de  cei  din 
mediul  extracelular,  dar  mult  mai  puţin sau deloc asupra celor în curs de  multiplicare 
intermitentã şi dormanţi  (bacilii restanţi în leziuni dupã consumarea etapei de  bactericidie iniţialã
rapidã şi a cãror înlãturare cât mai completã constituie condiţia unei vindecãri persistente).
2. Rifampicina (RMP, R), derivat semi-sintetic al rifampicinei SV, extrasã din Streptomyces
mediteranei, prezintã avantajul administrãrii orale. Este un antibiotic cu spectru larg, dar  utilizarea
rifampicinei pentru alte afecţiuni decât cele determinate de micobacterii trebuie  restrânsã la
excepţii.
3. Pirazinamida (PZM, Z), amidã a acidului pirazinoic acţioneazã bactericid asupra bacilului
tuberculozei.
4. Etambutolul (EMB, E), compus  de  sintezã (etilendiamino-dibutanol) este activ in vitro asupra
tuturor tulpinilor sãlbatice ale complexului M. tuberculosis şi câteva specii de micobacterii  atipice ,
cu concentraţii minime inhibitorii de 1-2 mcg/ml.
5. Streptomicina (SM, S), aminoglicozid produs de  Streptomyces griseus.
6. Aminoglicozide de linia a doua. Kanamicina (KM, K), Amikacina (AM, A), Viomicina (VM,  V) 
şi  Capreomicina  (CPM,  C)  sunt,  la  fel  ca  şi  streptomicina antibacteriene  cu  spectru  larg,  dar
active şi  pe micobacterii. Se utilizeazã în ordinea menţionatã, care le claseazã în funcţie de
eficacitate (descrescând spre dreapta), toxicitate, disponibilitate şi cost (crescând spre dreapta). Cum
chimio-rezistenţa la o aminoglicozidã implicã chimiorezistenţa la cele ce o  preced dar nu şi la cele
care o succed (ca regulã generalã), şi cum toxicitatea creşte şi eficacitatea scade spre dreapta
enumerãrii, se recomandã sã nu se utilizeze niciodatã un  aminoglicozid  înainte  de  a  epuiza 
posibilitãţile  de  valorificare  a  celui care îl precede.
6.1. Kanamicina şi Amikacina, antibiotice  aminoglicozidice, similare ca activitate  antibacterianã,
proprietãţi farmacologice, mecanism  de  acţiune şi reacţii adverse  streptomicinei, sunt  folosite
limitat, ca medicamente antituberculoase de rezervã în cazurile selecţionate de tuberculozã
rezistentã la chimioterapicele majore. Mai puţin activã in vitro şi in vivo decât SM, Kanamicina
poate prezenta dezavantajul rezistenţei încrucişate a M.tuberculosis cu celelalte aminoglicozide,
ceea ce indicã testarea de rutinã a chimiorezistenţei la cazurile de retratament. De asemenea, atât
neurotoxicitatea auditivã cât şi nefrotoxicitatea sunt mai frecvente decât în cazul SM.
6.2. Capreomicina, antibiotic  peptidic ciclic produs de Streptomyces capreolus are însuşiri
antibacteriene şi farmacologice similare cu cele ale aminoglicozidelor (streptomicinã, kanamicinã,
amikacinã). Folositã pe scarã relativ restrânsã, utilitatea sa rezidã în faptul cã  dezvoltarea CM-
rezistenţei este la micobacterii independentã faţã de cea la aminoglicozide.
6.3. Viomicina,  antibiotic  cu  structurã  chimicã  şi  proprietãţi farmacologice asemãnãtoare cu 
cele ale capreomicinei, produsã de Streptomyces griseus, a avut şi are o arie de folosire restrânsã,
datoritã activitãţii antibacteriene minore şi efectelor adverse frecvente, fiind toxicã  pentru rinichi şi 
pentru aparatul vestibular.
7. Etionamida (ETM,  N), derivat al tioizonicotinamidei şi Protionamida (derivat al etionamidei)
inhibã in vitro creşterea M. tuberculosis la concentraţii de 5-10 ori mai mari. Mecanismul de acţiune
al ETM pare a fi asemãnãtor cu al INH (inhibiţia biosintezei acizilor micolici). Tulpinile sãlbatice
conţin o proporţie ridicatã de mutanţi rezistenţi (peste 1%), dar mecanismul dobândirii rezistenţei
este necunoscut.
 
8. Cicloserina (CS, T) este un antibiotic cu spectru bacterian larg, produs de Streptomyces
orchidaceus, care in vitro acţioneazã bacteriostatic şi bactericid la concentraţii cu puţin  superioare
celor bacteriostatice.
9. Acidul  paraamino-salicilic (PAS), medicament esenţial în perioada chimioterapiei clasice,  dar 
practic eliminat dupã apariţia etambutolului, este readus în actualitate în unele ţãri (ex.: SUA)
datoritã proliferãrii polichimiorezistenţelor, în special la bolnavii imunodeprimaţi. Medicamentul
are ca unic avantaj capacitatea de a preveni rezistenţa secundarã la  antituberculoasele cele mai
active, avantaj contrabalansat însã de activitatea antibacterianã  minorã (exclusiv bacteriostaticã) şi
de frecvenţa ridicatã a fenomenelor de intoleranţã, în special digestivã (greaţã, vomã, diaree, 
crampe) pe  care le determinã.
10. Tiacetazona (tiosemicarbazona), este un medicament de sintezã larg folosit, ca partener al H în
ţãrile cu resurse limitate din Africa şi Asia. Este pe  cale de a fi  abandonat  datoritã frecvenţei 
reacţiilor  adverse (greaţã, vãrsãturi, diaree, erupţii cutanate, eritrodermie ş.a.).  Reacţiile sunt foarte
frecvente şi intense la bolnavii cu HIV/SIDA.
11. Fluorochinolonele (Ofloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Sparfloxacina, Levofloxacina, ş.a.)
sunt bactericide cu spectru foarte larg incluzând bacterii Gram pozitive şi Gram negative,
micoplasme, chlamidii şi micobacterii, inclusiv M. tuberculosis. Sunt active atât pe germenii în 
multiplicare cât  şi pe cei în repaus, intra- şi extracelular. Acţioneazã inhibând ADN-giraza, enzimã
care spiraleazã lanţul ADN în prezenţa ATP