Universitatea de Medicina si Farmacie

"Gr. T. Popa“
IASI

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA IN

OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

DR. ILEA CIPRIAN

Foaia de observatie obstetricala – document medico-legal care contine
intregul bagaj informational cu privire la istoricul si starea sarcinii prezente,
impreuna cu date privind antecedentele fiziologice, fiziopatologice personale
si heredo colaterale, ce vizeaza afectiuni atat generale cat si obstetricale si
ginecologice.

Intocmirea foii de observatie obstetricala-obligatia de a completa cu

exactitate si responsabilitate profesionala cerintele acestui inscris.

Valoarea FO- reprezinta:

 un document medico-legal care sta la baza analizei corectitudinii atitudinii
terapeutice;
 document administrativ economic de justificare a cheltuielilor;
un document stiintific de analiza a cazurilor clinice.
 Grup sanguin / Rh !

Sarcina ectopica tubara

complicata cu
hemoperitoneu
FIBROM UTERIN HEMORAGIC
Grup sanguin / Rh !
Ligatura tubara bilaterala/sterilizarea
chirurgicala
Examen extemporaneu- tumori ovariene
 Anamneza
Consta in a discuta cu gravida despre sarcina si istoricul ei:
 Se face in conditii de confort si liniste;
 Se saluta, se prezenta scopul discutiei;
 Expresia fetei, tonul, miscarile corpului;
 Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput;
 Sa nu intrerupem brusc discutia;
 Sa-i cerem date suplimentare cu tact;

Metode in anamneza:
 Interviu pacientă:
- anamneza pasiva (se lasa pacienta sa vorbesca);
- anamneza activa (i se pun intrebari tintite);
Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale.
Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?)
Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile;
 Datele personale

Se consemneaza:
 Data si ora imternarii;
 Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal,
(religie) ;
 Profesia, locul de munca;
 Asigurarea medicala, numele medicului de familie/card de
sanatate/adeverinta salariat;
 Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il
insoteste;
 Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientei;
 Conditii de viata si munca:

•conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie,

alimentarea cu apa de la fântâni necontrolate);
• conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare
(vegetarieni), excese alimentare;
• somajul ;
• starea civila: casatorită, vaduvă, divortată;

Factori de risc profesionali:

 frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile;
stresul psihic;
toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza);
Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC
pulmonar (prin carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli
neurologice.

Pacientele pot fi:

 neconsumatori;
 consumatori ocazionali;
 consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se
îmbata;
 consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool;
Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru
cancer pulmonar, laringian, gastric, pancreatic.

Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente:

 Antinevralgice (toxic renal si hematologic);
 Contraceptive orale;
Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular;
Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.
 Motivele internarii

Sunt problemele pentru care pacienta s-a prezentat la spital, cabinet;

Sa se identifice care este problema cea mai important;.
Sunt simptome sau semne;
 Cum priveste pacienta aceasta problema ? (frica, vinovatie,
nepasare).
Intrebari potrivite
"ASA DA"
 Cu ce va pot ajuta?
 Pentru ce motiv ati venit la spital ?

"ASA NU"
Ce v-a adus aici ? (autobuzul !)
De ce esti aici ? (o dai afara !)

 De cit timp are simptomele ?

Sa o lasam sa vorbeasca liber, sa nu o influentam;
Se noteaza ce a spus pacienta si cuvintele ei se consemneaza in
ghilimele;
DUM= data ultimei menstruatii;
PMF = primele miscari fetale decelabile;
DPN= data probabila a nasterii;
 Antecedente personale fiziologice:

 vârsta la care a apărut menarha/caracterul ciclului/ intervalul;

durata, data ultimei menstruaţii;
începutul vieţii sexuale/ntervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină;
 nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini;
nr.de naşteri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenţii ;
Lehuzia fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării;
copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat;
 Antecedente personale patologice:

Ce boli si cind le-a avut ?

Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica, pneumonii, TBC,
scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli parazitare, tropicale;

Alergii: polen, alimente, medicamente;

Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog;

 Operatii, daca au fost complicatii;

Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic?

 Antecedente heredocolaterale

Ce boli au membrii familiei ?

Sunt boli cu predispozitie genetica;

 HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate;

 litiaza renala, boli ale tiroidei;

astm, alergii, neoplasme ;

epilepsie, boli psihice, boli reumatice;

alcoolism, hemofilie.
 Examenul pe aparate si sisteme

Sistemul muscular
-tonusul si forta musculara: activa si pasiva; perimetrul
brahial;

Sistem osteoarticular
– coloana: aspect, deformari, anomalii, mobilitate,
puncte dureroase;
– extremitati: mobilizarea articulatiilor, redoare
articulara, clacmente, edem, caldura locala;
- anomalii : de forma, modificari in ax sa., durere
spontana sau provocata, mobilitate activa si pasiva;

Sistemul limfoganglionar
– sediul adenopatiilor palpabile;
–marime/ duritatea;
– sensibilitatea/ mobilitatea (uri, superficiale,
profunde);
– aspectul tegumentului supraiacent;
Boala inflamatorie pelviana - adenopatii
Aparatul respirator
Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip,
frecventa, intensitate, durata, caracteristici,
particularitati), expectoratie (cantitate, aspect), dispnee,
durere toracica sa.

Examenul toracelui
Inspectie: simetrie/ anomalii de forma/ excursii costale/
circulatie colaterala;
Palpare: anterior, posterior, axile, fosele
supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase,
freamat pectoral, ampliatii respiratorii la varf si baze -
bilateral simetric ;
Percutie: anterior si posterior, axile, fosele
supraclaviculare/ Sonoritate pulmonara - anterior,
posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral
simetric;
Auscultatie: anterior, posterior, axile, fosele
supraclaviculare, bilateral simetric!
Aparatul cardio-vascular

Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere

precordiala, palpitatii, tulburari ale ritmului cardiac,
edeme saInspectie generala: cianoza/edeme/ extremitati
(culoare, caldura, timp de umplere capilara)/ortopnee sa+
Inspectia locala a zonei precordiale: asimetrii, bombari,
soc apexian vizibil, retractii sa.
Palpare : matitate cardiaca/ socul apexian/ puls periferic:
caracter, amplitudine, regularitate, radial si femural
Percutie: aria matitatii cardiace;
Auscultatie:zgomote cardiace (ritm, frecventa)/ sufluri:
sediul intensitatii maxime, timbru, caractere, grad,
iradiere, auscultatie in decubit, procubit, ortostatism, dupa
ispir sau expir fortat/auscultarea vaselor mari: carotide,
aorta abdominala, arterele renale paraombilical, artere
iliace bilateral.
Masurarea TA: in decubit, ortostatism, membre
superioare si inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scadere ponderala/
tulburari de apetit/ greturi, varsaturi/ durere: conditii de
declansare, sediul, intensitate, iradiere / tulburari de
deglutitie/tulburari de tranzit intestinal gazos si fecal/ scaun/
sangerari digestive: hematemeza, melena, rectoragii.
Inspectie: cavitatea bucala,dentitia, limba/ modificari de forma
ale abdomenului/punctele herniare / circulatie venoasa
colaterala/ mobilitate cu respiratia/masurarea perimetrului
abdominal
Palpare superficila si profunda : puncte dureroase abdominale,
sensibilitate, suplete, aparare musculara, reflex cutanat
abdominalFicat: percutia marginii superioare, palparea marginii
inferioare a ficatului, forma, consistenta, durere/diametrul
prehepatic/ suprafata, consistenta, forma, sensibilitate/ daca
exista modificari de volum si circulatie colaterala, se va face o
percutie pentru depistarea ascitei, percutie si palpare, semnul
valului.Splina: palparea : dimensiuni, consistenta, durere /
percutia in decubit semilateral drept
Rect: tuseul rectal : hemoroizi, sangerari
 Aparatul urinar
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere
in lojele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate
Mictiuni: nr., tulburari, nicturie, poliurie/ Urina: cantitate,
aspect, sa.
Inspectia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare: puncte dureroase ale tractului urinar/palparea
rinichilor: prin metoda bimanuala; monomanuala

Sistemul nervos
Starea de constienta : normala, somnolenta, areactivitate, coma
sa/ orientare temporo-spatiala, starea de constienta/ dezvoltare
neuropsihica/ reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate/ semne de
iritatie meningiana, redoarea cefei Kerning I si Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.
Bibliografie:

1. Vasile M, Moldoveanu M - Semiologie medicală pentru asistenți medicali, Ed.ALL, București 2011;
2. Enciclopedia sănătății: Anamneză: http://medenciclopedie.com;
3.Munteanu I. Tratat de obstetrica. București: Editura Academiei Romane, 2006, 890-928.
4. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010, 706-756.