SARCOIDOZA

SARCOIDOZA
 Definitie: Afectiune sistemica idiopatica caracterizata prin
acumulare de limfocite si monocite in multe organe, cu
formare de granuloame epiteloide, necazeoase si modificari
secundare in organele afectate.
 Etiologie: necunoscuta
 Evolutie clinica: variabila de la afectare asimptomatica cu
rezolutie spontana pina la boala progresiva cu insuficienta de
organ
 Simptome: dependente de localizarea bolii
 Etiopatogenie

Susceptibilitate genetica Factori de mediu

•Declanseaza un raspuns imun (Th type 1)

 Reactie granulomatoasa

• Celulele T acumuleaza predominant CD4

• Eliberare de IFN-gamma, IL-2 si alte citokine
• Macrofagele sunt recrutate si elibereaza mediatori
inflamatori (TNF, IL12, IL15, factori de crestere)
• CD45RO + limfocite tip Th1 sunt activate
• Formarea granulomului
 Semne si simptome

• In functie de localizarea bolii

• Febra, fatigabilitate, scadere ponderala, artralgii
– Febra persistenta observata in afectarea hepatica
• Limfadenopatie periferica de obicei asimptomatica
– Tuse si dispnee – mai rar
 Afectarea sistemica

• Leziuni pulmonare – 95%

• Adenopatii toracice – 50%

• Leziuni cutanate – 30%

• Ochi – 30%
 Semne sistemice

• Adenopatii hilare pe Rx
torace
• Infiltrate pulmonare

• Eritem nodos

• Artrita
 Afectare pulmonara
• In 90% - 95% din cazuri
• Dispnee, tuse neproductiva, dureri toracice
• Afectare primara a parenchimului
• Afectarea ganglionilor limfatici si leziuni ale cailor
aerine (laringe, trahee si bronhii); 20% asthma-like
• Adenopatie mediastinala pe radiografia de torace
– Adenopatii hilare bilaterale si adenopatie
paratraheala dreapta
 Afectare pulmonara

• Infiltrate pulmonare care pot fi difuze, fine, cu aspect

de geam mat
– Fibroza, modificari chistice, cord pulmonar dupa
progresie de lunga durata
• Manifestari rare ce include revarsate pleurale,
pahipleurita, pneumotorax
• Formare de caverne, calcificare de ganglioni limfatici
 Stadializare radiologica
• Stadiul 0, fara semne intratoracice
• Stadiul 1
– Adenopatie hilara bilaterala, de obicei insotita de
adenopatie paratraheala
– 80% din pacienti au regresie a adenopatiilor in 1-3 ani
• Stadiul 2
– Adenopatie hilara bilaterala si infiltrate interstitiale (in
teritoriile pulmonare superioare)
– Simptome usoare spre medii
– Poate evolua cu rezolutie spontanta
• Stadiul 3
– Afectare interstitiala cu reducerea dimensiunilor
adenopatiilor, opacitati interstitiale in cimpurile pulmonare
superioare
• Stadiul 4
– Fibroza avansata
 Investigatii

• Imagistica Rx, CT
• Spirometrie – disfunctie restrictiva, reducerea DLCO,
sarcoidoza endobronsica asociata cu disfunctie
obstructiva
• Scintigrafie – afectarea alveolara
• Lavaj bronho-alveolar (BAL) – CD4:CD8 ratio
• Diagnostic diferential pentru afectarea pulmonara –
pneumonita de hipersensibilitate, granulom
eozinofilic, boli de colagen, pneumoconioza, berilioza
pulmonara, infectii
 Spirometrie

• restrictie, scaderea compliantei, scaderea capacitatii

de difuzie
• cresterea CO2 este rar intilnita
• spirometriile seriate sunt importante pentru ghidarea
tratamentului
 Afectarea ganglionilor limfatici periferici

• Mai des intilnit: cervical, epitrohlear, axilar, inghinal

• Intilnita la 1/3 din pacienti
• Discreta, dura
• Nu ulcereaza
 Afectarea cardiaca

• Afectarea cardiaca 5-10% din cazuri

– aritmii, insuficienta cardiaca (de tip restrictiv),
anomalii de conducere
– riscul de moarte subita este redus
– biopsia de miocard confirma diagnosticul
– Este necesara excluderea bolilor coronariene
 Afectarea oculara

• In 15-25% din cazuri:

Uveita anterioara – cea mai frecventa forma de sarcoidoza
oculara
- congestie, fotofobie si discomfort ocuar
Heerfordt’s syndrome - uveita anterioara + parotidita, febra si
pareza de n facial
Uveita posterioara – infiltrate in corpul vitros, noduli coroidali,
periflebita, hemoragie retiniana, si edem
papilar
Conjunctivita – congestie superficiala
 Afectarea cutanata

• In sarcoidoza cronica 15-20%

– Placi, papule, noduli subcutanati
– Transformare keloida a cicatricilor
– Granuloame mucoase nazale si
conjunctivale
– eritem nodos (EN) cu febra si artralgii
mai des intilnite la europeni
– EN +limfadenopatie hilara bilaterala =
sdr Lofgren, prognostic favorabil
 Afectarea neurologica

• In 5-10% din cazuri:

Pareza unilaterala de nerv facial – cel mai comun
Aproape orice structura poate fi afectata
Axa hipotalamo-pituitara afectata poate determina
hiperprolactinemie si diabet insipid.
 Ficat si alte organe

• Granuloame hepatice la biopsie (50-80% din

pacientii cu functie hepatica normala)
– Hepatomegalie < 10%
– Afectare severa a ficatului si icter - rar
• Miopatie, splenomegalie, glande lacrimale, glande
parotide, afectare osoasa
 Investigati

• Leucopenie
• Cresterea acidului uric seric dar apare rar guta
• Fosfataza alcalina si GGT pot fi crescute in afectarea
hepatica
• Hipercalcemia +/- hipercalciuria datorita eliberarii de
calcitriol din macrophage
• Depresia hipersensibilitatii intirziate este caracteristica:
test la tuberculina negativ
 Investigatii

• Cresterea angiotensin-convertazei la pacientii

cu sarcoidoza activa
– 40-90% datorita activitatii macrofagelor,
nespecifica, in timp ce histoplasmoza, TB miliara,
limfomul inregistreaza cresteri ale ACE
– Activitatea ACE tisulara este mai mare in nodulii
limfatici sarcoizi comparativ cu tesutul pulmonar
• Spirometrie - restrictie
 Lavajul bronho-alveolar (BAL)
Scintigrafia

• Raportul CD4/CD8 este crescut in BAL

• Scintigrafia cu galiu – sensibilitate buna dar nu este
specifica
– Captare crescuta in glandele lacrimale, parotide si regiunile
pulmonare la pacientii cu sarcoidoza activa
 Biopsia

• Confirmarea diagnosticului
– Noduli limfatici palpabili
– Noduli subcutani
– Leziuni cutanate
– Tumefierea parotidelor si glandelor lacrimale
– Biopsie transbronsica – cea mai buna investigatie
initiala pentru evidentierea granuloamelor
 Biopsie
• Biopsia tisulara este esentiala
– Biopsia este aproape intotdeauna pozitiva daca sunt
afectate: pielea, nodulii limfatici, conjunctiva
• Diagnosticul de sarcoidoza pulmonara este bazat pe:
a) granuloame compacte, bine-formate fara
cazeificare cu o margine formata de limfocite si
fibroblaste
b) distributie perilimfatica a granuloamelor
c) excluderea altor cauze
 Diagnostic diferential
• TB, micobacterioze atipice
• Fungi : aspergiloza, critptococcoza, histoplasmoza,
blastomicoza, coccidiodomicoza
• Mycoplasma
• Pneumoconioze: berrilioza
• Induse de medicamente
• Pneumonita de hipersensibilizare
• Aspirare de corpi straini
• Granulomatoza Wegener
 Prognostic

• Aproximativ 10% vor dezvolta afectari grave

oculare sau respiratorii
• Mortalitatea < 3%
– Fibroza pulmonara cu evolutie spre insuficienta
respiratorie este cauza obisnuita de deces
– Hemoragie pulmonara consecinta aspergilozei
 Tratament
• Corticosteroizi
• Agenti citotoxici:
methotrexat, azathioprina, chlorambucil,
cyclophosphamida
• Alte medicamente: antimalarie, ketoconazol,
NSAID
• Infliximab
 Cind tratam?
Criterii de instituire a tratamentului corticoid

Simptome Teste de Alte criterii

Disfunctii de Afectari ale
organ organelor laborator
Febra Cresterea
tinta
Artralgii Hipercalcemia, limfocitelor in
Plamin
Tuse Cresterea BAL
Ochi Tumefierea
Dispnee progresiva Cresterea ACE
Cord glandelor
Discomfort a enzimelor Rezultat
SNC lacrimale,
toracic hepatice anormal la
Ficat splinei,
Limitare la scintigrafie
parotidelor,
efort leziuni
cutanate
 A trata sau a nu trata...

• Este posibila o rezolutie spontanta

• Evolutie variabila
• Efecte secundare ale medicatiei
• Afectarile neurologice, cardiace sau oculare in
general necesita terapie precoce
 Administrarea de corticosteroizi

• Suprima rapid manifestarile bolii; impact pe termen

lung
• Prednison 0.5 - 1 mg/kg/zi timp de 4-6 saptamini
apoi cu doza in scadere timp de 2-3 luni.
• Tratamentul se continua minim 1 an cu cea mai mica
doza posibila supresoare.
• Se repeta in cazul reactivarilor.
• Se vor lua in considerare modalitati alternative daca
tratamentul cu corticosteroizi esueaza
• Prevenirea osteoporozei
 Raspunsul la corticosteroizi

• Sunt urmarite modificarile cutanate, uveita, polipii

nazali, caile respiratorii
• Corticosteroizi inhalatori (?)
• Tratament sistemic: remisia granuloamelor, disparitia
simptomelor respiratorii, rezolutia radiologica a
infiltratelor pulmonare si ameliorarea indicilor
spirometrici
• Recaderea dupa intreruperea corticosteroizilor > 1/3
din cazuri in primii 2 ani
 Indicatori ai activitatii in sarcoidoza

• Agravarea semnelor clinice

• Agravarea simptomelor
• Deteriorarea functiei pulmonare
• Cresterea calcemiei
• Cresterea nivelului ACE
• Scintigrafie cu galiu – modificari progresive
• Agravarea alveolitei in BAL
 Tratment cu medicamente citotoxice

• Methotrexat 10-15 mg/sapt; poate fi

utilizat pentru leziuni cutanate sau
musculo-skeletice
• Sarcoidoza sistemica refractara la
steroizi
• Sarcoidoza cutanata dupa recadere
 Astm bronsic

Definitie
Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene manifestata
prin wheezing, dispnee, senzatie de compresie
toracica, tuse, simptome care pot varia ca intensitate,
asociata prin obstructie variabila a fluxului de aer.

Factori cauzali: atopia, inflamatia bronsica, noxe

respiratorii
 Diagnostic – simptome
 Probabilitate crescuta de astm daca:
 Exista mai mult de un simptom (wheezing, dispnee, tuse,
compresie toracica)
 Simptome mai grave noaptea sau dimineata devreme
 Simptomele pot varia in timp si in intensitate
 Simptomele sunt declansate de infectii virale, efort fizic,
expunere la alergeni, schimbari ale vremii, ris, noxe respiratorii
 Probabilitate scazuta de astm daca:
 Simptomele sunt reprezentate numai de tuse, productie
crescuta de sputa, dispnee, durere toracica, stridor

•GINA 2014
 Diagnostic – obstructie variabila a fluxului de aer

 Confirma prezenta obstructiei

 FEV1/FVC < 0.7 (cel putin o data, cind FEV1 este
scazut)

 Confirma variabilitatea obstructiei

 adulti: cresterea FEV1 >12% sau >200mL; copii:
cresterea >12%)
 Variabilitate excesiva diurna: monitorizarea PEF 1-2
sapt, 2 ori/zi
 Cresterea semnificativa a FEV1 sau PEF dupa 4 sapt.
de tratament de control

•GINA 2014, Box 1-2

 Typical spirometric tracings
•Flo
•Volume •Normal w
•FEV1 •Asthma
(after BD)
•Normal
•Asthma
(before BD) •Asthma
(after BD)

•Asthma
(before BD)

•1 •2 •3 •4 •5
•Volume
•Time (seconds)
•Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements

•GINA 2014 •© Global Initiative for Asthma

 Diagnostic – examen fizic
 Examenul fizic al pacientilor cu astm
 De obicei normal
 Cele mai frecvente semne sunt: wheezing, expir fortat
 Wheezing-ul este intilnit si in alte afectiuni:
 Infectii respiratorii
 BPOC
 Disfunctie de cai respiratorii superioare
 Obstructie endobronsica
 Aspirare de corpi straini
 Wheezing-ul poate fi absent in exacerbarile severe
•GINA 2014
Clasificare
 Acutizarea in astm
 Exacerbarea (acutizarea) se caracterizeaza printr-o
agravare acuta sau subacuta a simptomelor si a indicilor
spirometrici comparativ cu statusul de baza al pacientului
 Pentru managementul exacerbarilor:
 Se alcatuieste un plan scris de actiune
 Se asigura accesul la medicina primara
 Se trimite catre unitatile de urgenta in caz de
persistenta
 Se asigura urmarirea oricarei exacerbari

•GINA 2014
 Plan scris de management

•NEW!

•GINA 2014, Box 4-2 (1/2) •© Global Initiative for Asthma

 Pneumonia comunitara
Afectiune inflamatorie a parenchimului pulmonar,
determinata de o infectie cu virusuri sau bacterii,
manifestata prin tuse cu debut acut, semne de focalizare
pulmonara, dispnee, tahipnee, febra.

• se exclude contactul cu sistemul medical

(2 sapt anterioare)
• imunodepresia
 Diagnostic

• Examen clinic
• Evaluarea severitatii
– Frecventa respiratorie
– Semne de insuficienta respiratorie acuta
• Radiografia de torace
• Examenul sputei
• Haemocultura
• Examene hematologice
 CURB–65

1. Confuzie
2. Ureea > 40 mg/dl
3. Respiratory rate  30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP  60mmHg)
5. Age  65yrs
• 0-1: se trateaza in ambulator
• 2-3: scurta spitalizare sau supraveghere atenta in
ambulator
• 4-5: spitalizare, se va avea in vedere spitalizarea in TI
 Follow-up

• Rx torace – 1 luna pentru rezolutie radiologica

• Nu sunt necesare teste biologice daca pacientul este

bine

• Perisistenta febrei poate sugera aparitia unei

pleurezii parapneumonice
 Tratament

Ambulator – pacient anterior sanatos

-Macrolide, betalactam (oral)
-Posibil doxycicline (oral)
-FOLLOW-UP obligatoriu
Comorbiditati, antibiotice anterior
- β-lactam plus Macrolide
- fluoroquinolone respiratorii

•β-lactams include ampicillin-sulbactam, amoxicilin clavu;anate or even amoxicilin ertapenem (non-ICU only).
•Respiratory fluoroquinolones include levofloxacin (750 mg), or moxifloxacin.
•.
 Tratament

Pacienti non-TI
- Fluoroquinolone respiratorii (Level 1)
- β-lactam plus a macrolide (Level 1)
Pacienti TI
- β-lactam plus azithromicina (Level II) sau
fluoroquinolone respiratorii (Level 1)

•β-lactams include ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, amoxicilin clavulanate or ertapenem (non-ICU only).
•Respiratory fluoroquinolones include levofloxacin (750 mg), gemifloxacin (non-ICU only), or moxifloxacin.
•Fluoroquinolone monotherapy is NOT recommended for empiric treatment of pneumonia patients requiring ICU care.
•.