• Bibliografie selectiva:

- material de curs si LP – prezentat / postat pe site UMF

- Tuberculoza – O introducere in pneumologie. Sub
redactia: T. Mihaescu
- Compendiul de specialitati medico-chirurgicale - Victor
Stoica, Viorel Scripcaru

- Pneumologie – manual pentru studenti si rezidenti, Ed a

IIIa, Cristian Cojocaru, Elena Cojocaru, Traian Mihaescu,
EditDan, ISBN 978-973-8365-50-6, Iasi 2010
- Ghidul rezidentului – C Cojocaru, C Popa, Ed UMF -
biblioteca

Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 1

Transmiterea si
patogenia tuberculozei si

2
 Obiective

1. Scurta descriere a istoricului tuberculozei

2. Modul de transmitere a TB

3. Diferenta dintre infectia latenta si boala

4. Patogeneza TB

5. Clasificarea TB

3
Istoricul TB

4
 Istoricul TB (1)
• TB a aparut odata cu
primele comunitati
umane
• Alte nume sub care a
fost cunoscuta:
– Consumption
– Wasting disease
– White plague
– Oftica
• TB – boala
infectioasa cu cele Vintage image circa 1919
Image credit: National Library of Medicine
mai multe victime
5
 Istoricul TB (2)
Descoperiri in anii 1800
• Pina in sec 19 multi
credeau ca TB este
ereditara

• 1865 Jean Antoine-

Villemin a dovedit ca
TB era contagioasa

• 1882 Robert Koch a Mycobacterium tuberculosis

descoperit M. Image credit: Janice Haney Carr

tuberculosis, bacteria
care produce TB

9
ROBERT KOCH 1882
Premiul Nobel pentru medicina

“is awarded to those who have conferred the

greatest benefit of mankind in the field of
medicine”
1882 – dr. Robert Koch – a descoperit bacilul TB
1908 – dr. Paul Ehrlich – a utilizat medicamente
pentru a combate infectia
1939 – dr. Gerhard Domagk – a descoperit primul
medicament anti – TB: Prontosil
1952 – dr. Selman Waksman – a produs
streptomicina – primul medicament capabil sa
vindece TB
 Istoricul TB (3)
Sanatoriile
• Anterior descoperirii
antibioticelor multi
pacienti erau internati in
sanatorii
• Pacientii primeau un
regim de odihna,
expunere la soare si aer
curat
• Pacientii care nu-si
Sanatorium patients resting outside

permiteau sa mearga la
sanatorii, de obicei
decedau 13
Istoricul tuberculozei in Romania

Publius Ovidius Naso (16 DC)

Dimitrie Cantemir (sec 18) – Descriptio Moldaviae
Spitalul Militar din Iasi 1853, 1862
Victor Babes (1888)
Imervol (1892) – tratamentul chirurgical al adenitelor
tuberculoase
Case pentru ftizici – secolul 19
Ioan Cantacuzino – tulpina BCG in Romania
Societatea pentru profilaxia tuberulozei (1901)
Manastirea Bisericani devine sanatoriu (1908)
Spitalul de Boli Infectioase – sectie de tuberculoza
(1913)
Institutul de Ftiziologie Bucuresti (1949)
 Medicamentele pentru TB

• p-aminosalicylic acid (1946),

• izoniazida (1952),
• pirazinamida (1954),
• cicloserina (1955),
• etambutol (1962)
• rifampicina (1963)
 Istoria TB Timeline
1993: declin al cazurilor de TB
datorita cresterii finantarii si
1865: imbunatatirii controlului
Jean- 1884:
Antoine Primul
Villemin a sanatoriu 1943: Mijlocul anilor
dovedit pentru TB Streptomicina 1970 sanatoriile
natura fondat in este au fost inchise in
contagioasa SUA descoperita SUA

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

1980: crestere
1882: neasteptata a
Robert Koch a descoperit 1943-1952: numarului de
M. tuberculosis Doua medicamente cazuri
noi: INH si PAS

Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 18

Transmiterea TB

19
 Transmiterea TB (2)
Tipuri de Mycobacterii
• M. tuberculosis determina
majoritatea cazurilor de TB
• Mycobacteriile care pot
cauza TB:
– M. tuberculosis
– M. bovis
– M. africanum
– M. microti
– M. canetti

• Mycobacteriile care nu pot M. tuberculosis

cauza TB
– M.avium complex, M.xenopi,
M.Kansasi
Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 20
 Tuberculosis transmission and
progression to active disease from
latent infection

Small PM et al, N Engl J Med, 2001

 Transmiterea TB (1)

Transmiterea este definita ca raspindirea M.

tuberculosis de la o persoana la alta.

Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 22

 Transmiterea TB (3)

• Conditiile optime pentru transmiterea TB:

– supraaglomerarea
– igiena personala precara
– igiena publica precara
 Transmiterea TB (4)
• TB este transmisa de la o
persoana la alta prin
droplet nuclei
• M. tuberculosis poate fi
transmis in timpul:
– tusei
– stranutului
– vorbitului
– cintatului

• Transmiterea este
finalizata prin inhalarea de
droplet nuclei

Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 24

 Transmiterea TB (5)

droplet nuclei care contin M. tuberculosis

Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 25

 Transmiterea TB (6)
• Factori de risc de infectie:
– Infectiozitatea bolnavilor cu TB
– Mediul in care are loc contactul
– Durata expunerii
– Virulenta bacililor

• Cea mai buna metoda de a bloca transmiterea

este:

- Administrarea unui tratament eficient bolnavilor

cit mai timpuriu
- Izolarea bolnavilor contagiosi 26
Epidemiologia
tuberculozei

27
• Epidemiologia TB

• Incidenta TB

• Persoanele cu risc de infectie

• Prsoanele cu risc de imbolnavire dupa

infectie

28
• TB este una din cele mai importante boli
infectioase ca mortalitate in lume

• Aproximativ 2 miliarde de persoane sunt

infectate

• In fiecare an apar:
– 9 milioane de cazuri noi
– 1.8 milioane de decese

29
Anual apar 100.000.000 noi infectati

8.800.000 cazuri noi de TB

4.000.000 au fost bacteriologic pozitive
1.700.000 (100.000 copii) decese prin TB -
200 decese/ ora

TB este cel mai mare ucigas al persoanelor

tinere si adultilor (15-45 ani)
 EPIDEMIOLOGIE

• Numarul de cazuri noi de TB se coreleaza cu

situatia economica: cea mai mare incidenta se
observa in Africa, Asia, si America Latina, regiuni
care au cel mai mic PIB.

• OMS estimeaza ca din 9 mil de oameni se

imbolnavesc de TB anual, 95% sunt in tari in curs
de dezvoltare.
 EPIDEMIOLOGIE

• Dupa un secol de declin, TB este in crestere.

• Creste numarul de cazuri rezistente
• Surplusul de cazuri se datoreaza modificarii
in structura sociala a oraselor, epidemiei HIV,
esecului programelor de sanatate publica,
costului tratamentului.
Estimated HIV prevalence in TB cases (2012)
Managementul TB este complicat de:
- Cresterea lenta a agentului patogen
- Dificultatie de identificare
- Emergenta suselor MDR
- Epidemia infectiei HIV
- Tratamentul indelungat
Patogeneza TB

42
 Patogeneza TB(2)
Infectia latenta cu M.t.
• Apare odata cu patrunderea bacililor in organism, in
conditiile unui sistem imun competent care reuseste sa
limiteze aceasta agresiune

• Este detectata prin testul la tuberculina (IDR) sau prin

teste de tip interferon-gamma release assays (IGRAs):

– QuantiFERON®-TB Gold test (QFT-G)

– QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)
– T-Spot®.TB test (T-SPOT)

• Persoanele infectate nu sunt contagioase

43
 Patogeneza TB (3)
Boala
• Apare atunci cind sistemul imun nu poate mentine
sub control multiplicarea bacililor de tuberculoza

– Poate apare rapid dupa infectie sau dupa mai

multi ani

• Aprox 10% din persoanele cu sisteme imune

normale care sunt infectate vor dezvolta TB la un
moment dat pe parcursul vietii

• Persoanele cu TB sunt de obicei contagioase

44
 Patogeneza TB (4)

Droplet nucleii contin bacili care sunt inhalati,

ajung in plamini pina la nivelul alveolelor

45
 Patogeneza TB (5)
bronchiole
2 blood vessel
tubercle bacilli

alveoli

La nivelul alveolelor bacilii se multiplica si incepe

procesul de infectie
46
 Patogeneza TB (6)

3 bone
brain

lung

kidney

Un numar mic de bacili intra in circulatia

sangvina si se raspindesc in organism

47
 Patogeneza TB (7)
Infectia

4 special
immune cells
form a barrier
shell (in this
example,
bacilli are
in the lungs)

• In 2 - 8 saptamini sistemul imun produce celule (macrofage,

limfocite T, celule gigante, celule epiteliale) care vor
inconjura bacilii tuberculozei

• Aceste celule formeaza o bariera care capteaza in interior

bacilii ceea ce determina o limitare a procesului patogenetic

48
 Patogeneza TB (8)
Boala

5 shell breaks
down and
tubercle
bacilli escape
and multiply
(in this example,
TB disease
develops in
the lungs)

• Daca sistemul imun nu reuseste sa mentina sub

control bacilii tuberculozei acestia se multiplica rapid
si determina imbolnavirea
• Acest proces se desfasoara in diferite parti ale
organismului 49
 Stadiile patogenezei TB (1)

• Droplet nucleii sunt inhalati si trebuie sa ajunga la nivelul

alveolelor.
• 7-21 zile dupa infectie – Mt se multiplica in
macrofage pina cind acestea se sparg.
• Apoi:
– Se activeaza celulele T si se elibereaza citokine,
inclusiv interferon gama
– Pacientii devin pozitivi la testarea la tuberculina
– Macrofagele activate pot elibera enzime litice si
citokine
– Incepe formarea granulomului tuberculos
 Stadiile patogenezei TB (2)
• Infectia primara – pacientul se va vindeca si o
sechela va apare la locul infectiei.
• In aceste zone pot ramine citiva bacili vii (in
particular in plamini).
• Bacteriile intra intr-o faza de dormanta, si ramine
astfel atit timp cit sistemul imun ramine competent
iar persoana infectata nu este afectata de bacilii
dormanti.
• Cind sistemul imun este deprimat apare o reactivare
a focarelor endogene.
• In 85-90% din cazuri reactivarile apar in plamini.
 Stadiile patogenezei TB (3)
Cind sistemul imun este deprimat:

• Apare distructia progresiva a tesutului:

produsi bacterieni, tumor necrosis factor, radicali de
oxigen , continut celular citotoxic
• Necroza cazeoasa
• Bacilii se pot raspindi hematogen si produ TB
diseminata
• Bacilii se pot raspindi pe cale bronsica in caile aeriene
 Infectia vs. Boala

Infectia TB Boala (pulmonara)

Inactiva, prezenta bacililor TB in Activa, multiplicarea bacililor
organism tuberculozei in organism
IDR sau teste sangvine de obicei IDR sau teste sangvine de obicei
pozitive pozitive
Radiografia de torace de obicei Radiografia de torace de obicei
normala patologica
Microscopia sputei si cultura Microscopia sputei si cultura pot fi
negativa pozitive
Fara simptome Simptome cum ar fi tuse, febra,
scadere ponderala
Nu este contagioasa Deseori contagioasa inainte de
initierea tratamentului
Nu este caz de TB Caz de TB
53
 Patogenia TB
Progresia de la infectie la boala

54
 Progresia la boala (1)

• Riscul de producere a bolii este maxim in

primii 2 ani dupa infectie

• Persoanele infectate pot primi un trataemtn

pentru a preveni transformarea infectiei in
boala

• Detectia infectiei si administrarea unui

tratament profilactic poate diminua riscul de
aparitie a cazurilor noi
55
 Progresia la boala (2)
Situatii care cresc probabilitatea de
transformare a infectiei in boala
• Infectia HIV • Trasplant de organe

• Modificari radiologice • Silicoza

pulmonare sugestive pentru
TB in antecedente
• Abuz de droguri
• Incetia TB recenta
• Terpaie prelungita cu cs sau
alte imunosupresive (PDN,
antagoisti de TNF alfa)
• Diabet zaharat
• Boli renale severe
• Anumite tipuri de cancer
• Boli digestive
• Malnutritie

56
 Progresia la boala (2)
Boli sau situatii fiziologice care vor modifica
diagnosticul sau tratamentul

• Sarcina

• Insuficienta renala

• Hipoacuzia

• Insuficienta hepatica

57
 Progresia la boala (2)
Factori ce determina un risc crescut de TB MDR
• Contacti cu persoane care au TB MDR

• Persoane care privin din zone cu prevalenta ridicata a TB MDR

• Persoane HIV pozitive

• Istoric de tratament cu medicatie antiTB

• Sputa pozitiva la MO sau cultura la 2 luni de la initierea

tratamentului

• Evolutia rapid defavorabila in pofida unui tratament corect

• Personalul medical
58
 Progresia la boala (3)
Persoane expuse la
bacilii TB

Ne-infectati
TB Infectie TB

Ne-contagiosi Ne-contagiosi

Test IDR negativ Test IDR pozitiv

sau QFT-G sau QFT-G

Pot dezvolta
Fara infectie TB Infectie TB ulterior TB
Figure 1.5
59
 Progresia la boala(4)
TB si HIV
La persoanele infectate
HIV, TB poate evolua in
doua moduri:
• Persoanele infectate TB sunt
infectate HIV si apoi dezvolt
boala datorita sistemului
imun slabit

• Persoanele infectate HIV

devin infectate cu M.
tuberculosis si dezvolta Image credit: Mississippi State Department of Health

rapid boala

60
 Progresia la boala(5)
TB si HIV
Persoanele infectate cu M. tuberculosis si HIV sunt
mai susceptibile de a dezvolta TB

Infectie TB fara Infectie TB si HIV

factori de risc (fara tratament anti-retroviral)

Riscul este 5% in primii Riscul este aprox 7% -

doi ani dupa infectie si 10% pe an
aprox 10% pe parcursul
vietii
Module 1 – Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis 61
 Localizarea TB (1)

Bacilii pot ajunge in orice parte a corpului

Brain

Larynx
Lymph node
Bone Pleura
Lung
Kidney
Spine

62
 Localizarea TB (2)
Localizare Frecventa
Pulmonar Plamini Cele mai multe cazuri

Extrapulmonar Cele mai frecvente Found more often in:

localizari:
• Laringe • infectati HIV sau alte
• Noduli limfatici persoane
• Pleura imunocompromise
• Creier
• Rinichi • copii
• Oase si articulatii

Miliara Localizari in toate Rar

regiunile,
diseminare
hematogena
63
Forme anatomo-clinice

1. Primoinfectia TB (TB primara)

- ca o consecinta acontactului initial
a. Primoinfectia oculta
b. Primoinfectia manifesta, necomplicata
- complexul primar
c. Primoinfectia cu complicatii benigne:
pneumonie, pleurezie, compresie ganglio-
bronsica, fistula ganglio-bronsica, caverna
ganglionara, diseminarile hematogene
benigne)
d. Primoinfectia cu complicatii grave: bronho-
pneumonia cazeoasa, TB miliara, meningita
Forme anatomo-clinice

1. TB secundara
- caracter de organ
Leziunile incep la apex si continua spre baza
plaminilor
Diseminare limfatica redusa
In jurul leziunilor se formeaza un tesut de
granulatie intens infiltrat cu limfocite si
macrofage