BILETUL 31

1. Coarctaia aortei. Forme anatomo-clinice. Fiziopatologie. Tabloul clinic.

Diagnosticul pozitiv. Indicaii operatorii. Metode de tratament
chirurgical.
COARCTAIA DE AORT (CoAo): sub aceast denumire se nelege stenoza congenital
a istmului aortic sau a unei alte zone a aortei. Prin prezena ei, CoAo determin:
- HTA, hiperpulsatilitate, hipervascularizaie n etajul superior al corpului
- Hipotensiune arterial, hipopulsatilitate i hipovascularizaie n etajul inferior
- Dezvoltarea circulaiei colaterale care face punte, ocolind obstacolul aortic,
utiliznd n special, calea mamar interepigastric, intercostal i inelul
pericapsular
- Dilatarea segmentelor arteriale din amontele coarctaiei
- Suprasolicitarea de tip sistolic a VS, cu hipertrofia acestuia.
Evoluia clinic este nesimptomatic i benign o perioad lung de timp, sperana
de via se situeaz n jur de 35 de ani.
Clasificare: tipul adult i tipul infantil.
Tipul adult: stenoza este situat la niv canalului arterial sau imediat inferior de
acesta. Irigaia arterial a prii inferioare a corpului este realizat de ctre VS prin Ao
ascendent. Cei mai muli pacieni cu acest tip de coarctaie supravieuiesc pn la
vrsta adult.
Tipul infantil: stenoza este localizat proximal de locul de deschidere al canalului
arterial n aorta. Irigaia arterial a prii inferioare a corpului poate fi asigurat de VD
prin canalul arterial permiabil. Pacienii devin n general simptomaticie n timpul
primilor ani de via, iar leziunea este frecvent asociat cu alte malformaii
congenitale, ca DSV i SM .
Fiziopatologia: dezvoltarea unei circulaii colateerale ntre segmentul proximal i cel
distal de stenoz. Aceast circulaie colateral ntre ramurile celor 2 artere subclavii,
mamare interne, intercostale i scapulare este variabil. La aduli ea este de obicei
foarte bine dezvoltat i este slab dezvoltat n primii ani de via.
Tablou clinic:
Puls amplu, TA crescut, cifre oscilometrice mari la membrele superioare, cu cifre
sczute la cele inferioare.
Auscultaia: suflu sistolic; la nivelul spaiilor intercostale se poate percepe puls
arterial i se poate auzi suflu sistolic.
Radiologic: mrirea VS, dilatarea segmentelor aortice superior de stenoz, aspectul
particular al butonului aortic la nivelul coarctaiei i eroziuni costale.
Cateterism aortic i aortografie: sediul, ntinderea i gradul stenozei, valoarea
circulaiei colaterale.
Tratament:
Numai chirurgical, suprimarea stenozei i refacerea continuitii aortice.
Indicaii: diagnosticul de coarctaie de aorta este nsi o indicaie chirurgical (n
lipsa tratamentului s edezvolt insuficiena cardiac, rupture aortei, hemoragie
cerebral). La noi-nscui, pe msur ce se nchide canalul arterial se dezvolt o
insuficien cardiac sever, la aceti pacieni se recomand administrarea imediat a
prostaglandinei E1, pu a menine canalul deschis, ameliornd perfuzia prii inferioar a
corpului. Dup stabilizarea pacientului intervenia chirurgical trebuie efectuat ct
mai curnd (de obicei n 12 ore). Lipsa rspunsului la tratament cu reprezint o
indicaie pentru intervenia de urgen!!
Operaia radical (Creaford) const n rezecia coarctaiei i reanastamozarea
capetelor aortice termini-terminale. n condiiile unei coarctaii ntinse, continuitatea
aortei se reface prin ntreruperea unei proteze tubulare sintetice (Dacron).
2. Metode de explorare a bolnavilor cu patologii chirurgicale a ficatului i
cilor biliare.

Inspectia: coloratia tegumentelor (icter); forma abdomenului (ascita, edeme

hipoproteice)
Palparea: hepatomegalie; probele Murphy, Mussi positive.
Percuie: dolor, semnul Othner-Grecov pozitiv; poate fi depistat lichid liber in
cavitatea abdominal
Paraclinic: AGS: leucocitoz (colicistit acut, abces hepatic);
Biochimia: probele de retenie biliar:
1. bilirubina seric: creste n special n icterele hepatice
2. fosfataza alcalin: creste n icterele obstructive, ciroze hepatice, hepatite
colestatice
3. colesterolul: creste n procesele obstructive
testele de citoliz:
1. transaminazele: (ALAT, ASAT), crescute n toate icterele, cu excepia celor
hemolitice
2. lacticodehidrogenaza
3. gamaglutamiltransferaza : constant crescut la alcoolici
Explorri instrumentale:
1. Ecografia hepatobiiar poate evidenia:
a. Hepatomegalie
b. Dilataia coledocului i a cilor biliare intrahepatice
c. Calculi biliari
d. Formaiuni tumorale hepatice
e. Formaiuni tumorale pancreatice
2. TC: dilatarea intra- i extrahepatic a tractului biliar, formaiuni intrahepatice sau
pancreatice, adenopatii n hil. Este de mare utilitate, avind avantajul de metod
neinvaziv.
3. Explorri radiologice:
a. Radiografia abdominal simpl 20% din calculi sunt radioopaci
b. Tranzitul baritat gastroduodenal i duodenografia hipoton lrgirea
cadrului duodenal n tumori de cap pancreatic; tumoare neoplazic
gastric cu invazie n pedicolul hepatic
c. Colangiopancreatografia retrograde pe cale endoscopic este de elecie n
dgn
papilo-odditelor
stenozante,
ampuloame
vateriene,
litiaza
coledocian, stenoza coledociene maligne i benigne; valoare major n
diagn difereniat.
d. Colangiografia transparietohepatica n icterele obstructive intense i
persistente, cnd este imposibil contrastarea arborelui biliar prin
endoscop. Valoare orientativ n alegerea procedeului chirurgical.
e. Splenoportografia, pe cale clasica,
are indicaii restrnse n icterul
obstructiv.
f. Arteriografia selectiv: dgn tumorilor hepatice i pancreatice.
4. Explorri endoscopice:
a. Duodenoscopia tumorile regiunii ampulei Vater i ulcere postbulbare
penetrante n pancreas, sau pedicolul hepatic. + biopsia.
5. Laparascopia: rezervata cazurilor nedefinite de celelalte metode de
investigaie. Este util i biopsia sub laparoscop.
6. Puncia biopsie are indicaii limitate.
7. Scintigrafia secvenional hepatobiliar ofer informaii despre funcia
hepatobiliar n prezena icterului. Se cereceteaz viteza eliminrii n
intestin a radiotrasorului.
8. RMN vizualizeaz dilatarea cilor biliare, nivelul obstruciei.
3. Principiile tratamentului
intestinale.
Tratamentul local

conservativ

chirurgical

al

fistulelor

1. Cura plgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol)

2. Protejarea esuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar)
3. Neutralizarea i inhibiia fermenilor cu albu de ou, inhibiia plgii cu acid lactic,
soluii de bicarbonat de Na.
4. Suprimarea excreiei fermenilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi 7 zile, conduce la
nchiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.
4. Obturaia mecanic, permanent sau temporar, intern sau extern a FI cu
obturatoare, pansamente compresive, infuzii aspiraii.
Tratamentul general
1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diurez forat.
2. Nutriie artificial: parenteral, enteral prin sond i mixt cu aportul proteicocaloric A:C=1:200 kkal (diet cu nutrieni fr reziduuri, diete sintetice de tip Empit,
Impitan, limitarea alimentelor lichide
3. Stimularea protectiv i reparativ a organismului (imunomodulatori,
vitaminoterapie)
Tratamentul chirurgical
Indicaii:
- FI labiale formate
- FI nalte cu pirderi masive
- FI tubulare
- FI neformate stadiu precoce
- FI multiple i complicate
Gesturile chirurgicale
Paliative sau radicale:
- deconectare complet sau incomplet a FI
- anastomoze de derivaie intern
- lichidarea FI (rezecie sectoral, hemicolectomie, enterotomie segmentar)
Complicaii postoperatorii
Hemoragii intraabdominale
Dehiscena anastomotic
Peritonit
Supuraii parietale
FI curative sunt fistule instalate de chirurg i reprezint o comunicare anormal dintre
lumenul intestinului i peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal,
transperineal.
Pot fi:
- definitive sau temporare
- decompresive
- pentru nutriie
Dup nivel
- Duodenostomie
- Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney)
- Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)
Dup numrul orificiilor
- Unice (uni-, biorificiale)
- Multiple: n vecintate i la distan
Complicaiile FI
Imediate: hemoragii, hematom
Precoce:
- ocluzie stomal precoce,
- retracia stomei
- necroza stomial
- prolapsul stomal
Tardive

- perforaia intraperitoneal
- stenoza orificiului cutanat
- eventraie i evisceraie parastomial
Organice sau funcionale: stenoza FI, boala aderenial, ocluzia intestinal
dinamic
Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior
abdominal, peritonit, abcese.
Cutanate. Iritaii, ulceraii, maceraii epidermice, celulita infiltrativ masiv,
piodermita.

Expertiza medical i reabilitarea pacienilor

EM asigur pacienilor cu FI grupa I II de invaliditate pe tot parcursul prezenei
fistulei.
Reabilitarea psihosocial este absolut necesar (sindrom asteno-depresiv):
chirurg psiholog societi ai colostomiailor.