BILETUL 17

1. Tumori si chisturi mediastinale primitive(de origine embrionara). Clasificare.

Etiopatogenie i morfopatologie Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Complicaii.
Tratamentul chirurgical radical, paliativ i combinat.
Toate tumorile mediastinului sunt divizate n 3 grupe:
1.Tumori dezvoltate pe seama organelor mediastinului (esofag, trahee..)
2.Tumori dezvoltate din pereii mediastinului (cutia toracic, diaphragm..)
3.Tumori dezvoltate pe seama esutului de susinere a mediastinului.
Clasificarea tumorilor si chisturilor mediastinului:
A.Tumori mediastinale primitive.
I. Tumori de origine embrionar:
1. Desembrioplaziile mediastinului:
a. chisturile dermoide i teratoamele mediastinale;
b. seminoamele primitive ale mediastinului;
c. corioepitelioamele (trofoblastoamele) mediastinului.
2. Tumori chistice de origine embrionar:
a. chisturile mezoteliale pleuro-pericardice;
b. chisturile gastro-enterogene i paraesofagiene;
c. chisturile bronhogenice.
II. Tumori dezvoltate pe seama esuturilor mediastinale adulte.
1.Tumori dezvoltate din esut conjunctiv.
2.Tumori dezvoltate din esut grsos.
3.Tumori dezvoltate din oase i cartilaje.
4.Tumori dezvoltate din fibrile musculare.
5.Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine i limfatice.
6.Tumori neurogene.
7/Tumori ganglionare (ale sistemului limfatic).
8.Tumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic n torace {tumori
timice, tiroidiene, parairoidiene).
9.Chisturi sau tumori ale mediastinului dezvoltate din organele
nvecinate {meningocelul intratoracic, leiomiomul esofagian etc.).
B.Tumori mediastinale metastatice.
C.Chistul hidatic mediastinal.
Etiopatogenia si morfopatogenia
1.Chisturile dermoide i teratoamele mediastinale. Cele mai frecvente i se localizeaz n
mediastinul anterior.. benigne.Avind originea din cele trei foite embrionare,ele au fost denumite
chisturi dermoide si teratoame.
a.Chisturile epidermoide i dermoide mai mult sunt univeziculare Coninutul este seros, cu
amestec de componente ale ectomezodermei. Peretele interior este tapetat cu celule epidermice,
b.Teratoamele au un aspect mai solid. Dup gradul de maturizare ele se divizeaz n teratoame
care conin esuturi nedifereniate {chisturi mici epiteliale, esut nervos, cartilaje) i teratoame
adulte interior tapetate cu epiteliu i care conin dini, maxilare si etc)
2.Seminoamele primitive ale mediastinului. Rar ntlnite. Predomin la brbai sub 30 de ani.
Rar la femei. Ele survin din celulele restante ale gonadelor care se dezvolt trziu. Rar au caracter
pur de seminom. Nu trebuie confundate cu seminoamele metastatice. Tumorile sunt voluminoase,
infltrante, dure. Histologic se aseamana cu seminoamele testiculare. Tumoarea este malign, cu o
evoluie rapid de metastazare.
3.Corioepitelioamele mediastinale primare. Sunt de origine extragenital,ntlnite rar, predomin
la femei. Originea este discutabil. Se presupune c ele se dezvolt din ectoderm. Nu este
exclus teoria hormonal i mai cu seam rolul hormonilor androgeni n dezvoltarea
corioepitelioamelor primitive. Sunt tumori infiltrative , voluminoase. Conin celule poligonale de
tip Langrans. Hormonal activ, secret prolan, depistat n urin, cu malignitate major.

4.Chisturile mezoteliale. Se mai numesc chisturi pleuro-pericardice. Sunt formaiuni chistice de

origine mezodermic, resturi sau sechestraii embrionare din cavitatea celomic primitiv. Cele
pericardice pot s comunice cu pericardul, sa fie legate prin un cordon obliterat sau se pot situa la
distan de pericard.Cele pleurale sunt de origine din pleura parietal. Deosebirea dintre ele este
dificil.Sunt de mrimi variabile, peretele chistului este format din esut conjunctiv, partea intern
fiind acoperit de cellule mezoteliale. Coninutul este seros, clar ca apa de stnc, evoluia bolii
-lent, mult timp inaparent.
Chisturile bronhogenice. Iau natere foarte precoce prin detaarea unui mugure bronic din
intestinul primitiv. Pot fi situate intraparenchimatos, n mediastin, pericard, diafragm etc. ns cel
mai frecvent sunt localizate mediastinal . Chistul poate fi legat sau izolat de arborele bronic. Ele
preponderent sunt solitare, mici, unicamerale. Microscopic prezint majoritatea elementelor
bronhiei. Degenerescenta malign este rar.
Chisturile gastro-enterogenice. Sunt localizate n mediastinul posterior. Mai dess e ntlnesc la
brbai. Iau natere ca i chisturile bronhogenice din resturile embrionare ale intestinului primitiv,
ceea ce explic uneori dificulti de difereniere de ordin histologic ntre ele. Chistul are volum
redus, interiorul peretelui este tapat cu epiteliu digestiv-gastric, esofagian, intestinal. Coninutul
chistului este mucos i n majoritatea cazurilor conine enzime digestive.
Simptomatologia tumorilor i chisturilor mediastinului.
Tumoarea mediastinal dezvoltndu-se ntr-un spaiu restrns va genera n primul rnd semne de
compresiune pe diferite structuri i organe, caracterizate prin aa-numitul sindrom mediastinal.
Sindromul mediastinal se caracterizeaz prin urmtoarele manifestri:
a. Semne de compresiune pe elementele nervoase: dureri intercostale, senzaie de arsura, voce
bitonal, rgueal, afonie (compresiune pe nervul recurent), sughi, imobilizarea unui
hemidiafragm (compresiune pe nervul frenic), greuri, vom, parez gastrointestinal, tulburri
cardiace (compresiune sau infiltrarea neoplazic a nervului vag).
b. Compresiune pe sistemul cav superior:edem al feei, membrelor superioare, toracelui, cianoz
progresiv, turgescena venelor jugulare, circulaie colateral progresiv i accentuat .
c. Compresiune pe mica circulaie: hemoptiziirepetate, edem pulmonar, cord pulmonar.
d. Compresiunea pe bronhii i trahee d natere sindromului bronic i diferitelor simptome
respiratorii obstructive.
e. Compresiunea pe esofag provoac Sindromul de disfagie.
f. Tulburri cardiace: palpitaii, tahicardie. simptomele de ordin general i local pot fi generate de
urmtoarele complicaii: supuraia sau ruperea unui chist, malignizare, hemoragii etc.
n tumorile hormonal active vor aprea urmtoarele semne clinice: hipertensiune arterial n
feocromocitoame), miastenie gravis (n tumorile de timus), hpertiroidism (n tumorile glandei
tiroide ectopice) etc.
Semnele fizice. Apar n tumorile voluminoase i se caracterizeaz prin matitate sau submatitate
limitat, modificri auscultatorii n cazurile asocierii unor complicaii pulmonare, pleurale sau
pericardice. La copii, se poate observa o bombare a toracelui.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe metodele radiologice i instrumentale de diagnostic:
a. Examenul radiologie: radioscopia i radiografia n mai multe proecii,tomografia simpl,
tomografia computerizat, pneumomediastinografia,pneumoperitoneum, radiografia pe fundalul
pneumotoraxului,
esofagografia, angiografla. Ne arata-localizarea tumorii, raportul ei fa de alte organe, uneori
despre structura formaiunii (calcificri, omogenitate etc.), ns nu denot despre structura
morfologic.
b. Ecografia-permite de a diferenia tumorile solide de chisturile mediastinale, uneori ne
informeaz despre
localizarea lor anatomo-topografic.
c. Rezonana magnetic nuclear depisteaza formaiunile de volum de dimensiuni foarte
mici,consistena i structura tumorilor i chisturilor mediastinului.
d. Metodele instrumentale de diagnostic: bronhoscopia, toracoscopia,puncia transtoracal
mediastinoscopia , biopsia prescalenic Daniels,mediastinotomia cu recoltarea materialului pentru
biopsie, toracotomia curativ-diagnostic -ne pot informa definitiv despre originea tumorii.

Tratament, n tumorile benigne, chisturile mediastinului i n tumorile maligne operabile

tratamentul de elecie este cel chirurgical - extirparea tumorii, ns n unele cazuri volumul
interveniei chirurgicale depinde nu numai de rspndirea procesului patologic, dar i de starea
general a bolnavului.Contraindicaiile absolute ale interveniei chirurgicale sunt urmtoarele:
metastaze la distan, sindromul cavei superioare n tumorile maligne, paralizia persistent a
coardelor vocale, afectarea pleurei cu pleurezie hemoragic, afectarea metastatic a ganglionilor
limfatici paratraheali, boli concomitente decompensate
2. Pneumotoraxul spontan. Clasificare. Etiopatogenie. Morfopatologie. Tabloul clinic.
Diagnosticul. Complicaiile pneumotoraxului spontan. Tratamentul medical, tratamentul
chirurgical minor i major. Pneumotoraxul recidivant.
TT-traumatism thoracic
Pnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectrii pulmonare determinate de boli, cum ar
fi boala pulmonar obstructiv cronic, astm bronic, fibroza chistic i pneumonia. Poate,
aprea, de asemenea i la persoanele fr boli pulmonare. Acest lucru se ntmpl n cazul n care
un chist umplut cu aer se rupe i coninutul aerian se elibereaz n spaiul pleural.Persoanele
fumtoare sunt mult mai susceptibile de a face pneumotorax spontan, fa de cele nefumtoare
Pneumotoraxul reprezint ptrunderea de aer n cavitatea pleural i transformarea acesteia dintr-o
cavitate virtual ntr-una real care comprim plmnul . Cauza sa este ruptura pulmonar bronic
sau traheal. n TT deschise, poate apare i prin intrarea aerului din exterior, prin presiunea
atmosferic (n pleur este presiune negativ). Pneumotoraxul este de trei feluri:
Pneumotorax nchis n rare ruptura este mic i se acoper spontan.
Pneumotorax deschis n care brea pulmonar este permeabil, genernd pneumotorax
progresiv compresiv.
Pneumotorax cu supap sau sufocant n care aerul intr n pleur, n timpul inspiraiei i nu
poate iei, n expiraie
Clinic se descriu patru forme, n funcie de intensitatea semnelor:
Pneumotoraxul mic echivalent cu pneumotoraxul nchis. Durere n hemitoracele lezat,
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate la percuie i reducerea
murmurului vezicular. Examenul radiologie evideniaz prezena aerului n zona marginal a
cavitii pleurale, colabarea parial a plmnului i mic nivel de lichid la baza hemitoracelui.
Acest pneumotorax se vindec n 3-7 zile.
Pneumotoraxul mijlociu are o simptomatologie mai intens. Durerile sunt mai puternice,
respiraia superficial, hipersonoritatea lapercuie mai ntins i abolirea murmurului
vezicular- Examenul radio
logie arat o colabare mai ntins a plmnului. Tratamentul const n evacuarea aerului prin
drenaj aspirativ, cu pleurotomie minim.
Pneumotoraxul masiv (mare) are o simptomatologie zgomotoascare arat instalarea
tulburrilor respiratorii i cardiovasculare grave. Clinic, hipersonoritatea percutorie ocup tot
hemitoracele, murmurul vezicular este abolit i mediastinul, mpreuna cu matitatea cardiac, se
deplaseaz ctre plmnul sntos. Radiologie, se constat colabarea total a plmnului,
deplasarea mediastinului i nivel lichidian la baza hemitoracelui traumatizat.Examenul gazelor
sangvine evideniaz scderea O2 i creterea CO2.Tratamentul este chirurgical: drenaj
pleural aspirativ i toracotomie pentru sutura leziunilor pulmonare. Locul de elecie pentru
pleurotomia minim este linia axilar mijlocie, la nivelul spaiului 45 intercostal.
4. Pneumotoraxul cu supap se produce prin existena unei clapete care acioneaz ca o supap,
la nivelul breei pulmonare, lsnd aerul sa intre n pleur fr ca acesta s mai poat iei.
Acumularea continu a aerului duce la un pneumotorax sufocant care duce rapid la IRA. La scurt
timp, se instaleaz i insuficiena cardiac acuta. Clinic, bolnavul este agitat, anxios, acuznd o
mare lips de aer (sete de aer). Jena mare n respiraie se manifest prin dispnee si cianoz
progresive. Tahicardia este nsoit de hipotensiune. Radiologia arat semnele pneumotoraxu-lui
masiv.
Tratamentul este deurgen. Primul gest de prim ajutor este introducerea unui ac gros n
cavitatea pleural prin care aerul iese cu presiune i se transport urgent la spital. Aici, se

instituie drenajul aspirativ pleural i daca plmnul nu se reexpansioneaz se face toracoomie

i sutura rupturii pulmonare sau traheobronice.
Diagnosticul se pune dup puncia pleural (toracenteza) i analiza lichidului extras sau prin
limfografie. Lichidul extras are un aspect lactescent, opalescent, uneori amestecat cu snge, lund
un aspect cafeniu. Evoluia este foarte grav, prin pierderile masive de limf care duc la tulburri
mari metabolice i denutriie rapid i progresiv. Tratamentul este chirurgical, precoce i const
n toracotomie i ligatura sau refacerea continuitii canalului toracic
Obiectivul principal al tratamentului TT este meninerea i reechilibrarea funciilor vitale i,
n al doilea rnd, refacerea integritii anatomice a organelor lezate. Tratamentul are un caracter de
urgen i ncepe chiar la locul accidentului. Primul ajutor const n:
administrarea de oxigen pentru combaterea IRA;
respiraia artificial gur la gur sau cu balonul Ruben;
- astuparea 'Orificiulud (plgii) prin care se realizeaz traiumatopneea;imobilizarea provizorie a
voletului costal, prin culcarea accidentatului pe partea lezat;adminstrarea de analeptice
cardiovasculare;
combaterea durerii cu algocalmin sau infiltraii locale cu xilin,nu se administreaz opiacee
care pot masca fenomenele, sunt depresoareale respiraiei i produc bronhoplegie.
n timpul transportului se va prefera culcarea accidentatului pe partea lezat pentru a lsa liber
plmnul sntos i a reduce respiraia paradoxal, sau n poziie semieznd. Se va continua
administrarea de oxigen i se vor institui perfuziile pentru corectarea hipovolemiei (glucoza,
snge), n spital se ncepe cu inventarierea leziunilor, dup care se trece la reechilibrarea funciilor
vitale. Cnd acestea sunt echilibrate, urmeaz tratamentul chirurgical pentru rezolvarea leziunilor
generatoare de tulburri funcionale.
Reechilibrarea funciilor vitale se realizeaz prin:
1 Restabilirea libertii cilor aeriene;
2 Restabilirea mecanicii (dinamicii) respiratorii;
3 Combaterea sindroamelor de compresiune endotoracic;
4 Oprirea hemoragiei i combaterea hipovolemiei (ocului hemoragie);
5 Combaterea ocului traumatic;
6 Oxigenoterapie;
7 Prevenirea i combaterea infeciei.
1. Eliberarea cilor respiratorii se realizeaz prin:
Deschiderea gurii, la bolnavii incontieni i la cei cu trismus, cu ajutorul deschiztorului de
gur.
Aspirarea secreiilor din faringe i trahee.Intubaia faringelui cu sonda Rush (endonazal) sau
sonda Guedel (pe cale oral).Intubaia orotraheal la bolnavii comatoi i cu ncrcare traheo-bronic i
asistarea respiraiei pe aparat mecanic.Traheostomie care scurtcircuiteaz eventualele obstacole
din calea respiratorie, la bolnavii cu traumatisme ale feei, permind aspirarea secreiilor
bronice, la bolnavii gravi, comatoi, cu volet multiplu.Medicamente simpaticomimetice
(izopropil, brohodilatin, alupent),antihistaminice (fenergan, tavegyl), antiinflamatorii
(ACTH, cortizon),fluidiicani ai secreiilor bronice (bisolvon). Aceste medicamente contribuie
la eliberarea cilor respiratorii prin aciunea bronhodilatatoare i reducerea viscozitii secreiilor
bronice.
2. Restabilirea dinamicii respiratorii se realizeaz prin imobilizarea voletelor costale i
combaterea durerii. Combaterea durerii -infiltraii locale cu xilin sau procain 0,251%, n mai
multe puncte: paravertebral, pe linia axilar anterioar sau posterioar, n funcie de sediul
fracturii costale. Infiltraia trebuie s fie larg, adic s depeasc o coast in sus i una n jos,
focarele de fractur.Blocajul durerii prin anestezie peridural prin perfuzie continu de soluii de
xilin sau procain, administrate la 2 ore are efecte mai durabile.
3. Combaterea sindromului de compresiune endotoracic este esenial pentru
prevenirea sau ameliorarea IRA. Evacuarea revrsatelor se face prin toracocentez i
pleurotomie.

Toracocenteza se face prin puncie pe linia axilar mijlocie, dup o mic anestezie local cu
xilin sau procain. Funcia este eficace n pneumotoraxul sufocant. Pentru lichide este necesar
drenajul aspirativ.
Pleurotomia minim cu drenaj aspirativ este mai eficient. Locul de elecie este spaiul 45
intercostal, pe linia axilar mijlocie. Se face o anestezie local cu xilin (procain) i se practic o
incizie de 12 cm prin care se introduce un tub de dren de cauciuc cu diametrul de l cm.Se aspir
revrsatul, dup care se racordeaz tubul de dren la o surs de aspiraie continu sau la un borcan
cu ap (drenaj de tip Beclaire) care se aeaz la 50 de cm mai jos dect toracele
bolnavului.Evacuarea emfizemului subcutanat se ncepe cu drenajul pleural. In cazurile n care
emfizemul subcutanat este generalizat i intens, se pot folosi ace groase introduse subcutanat,
parasternal sau incizii mici cu drenaj prin tuburi subiri de plastic.
4.Combaterea ocului hemoragie ncepe cu hemostaza plgilor hemoragice parietale i se
continu cu combaterea hipovolemiei. Se administreaz snge, plasm i soluii de glucoza.
5.Combaterea ocului traumatic se ncepe cu combaterea durerii i se continu cu
reechilibrarea hemodinamic. Corectarea dezechilibrelor vasomotorii se realizeaz
prin:Combaterea sindromului de hipotonie vascular generat de ocul neurogen i epuizarea
suprarenalelor, prin: hemisuccinat de hidrocortizon i vasopresoare (Efedrina, Neosinefrin,
Dopamin).Combaterea sindromului de hipertonie vascular generat de descrcrile masive de
catecolamine provocate de traumatism, hemoragie,infecie se face cu vasodlatatoare
(Izoprotarenol), betastimulatoare si betablocante (Fenoxibenzamina, Hlderginud).
6.Oxigenoterapia Cile de administrare sunt:Pulmonar, prin sond endonazal, cort de oxigen,
masc de oxigen sau prin sonda de intubaie orotraheal sau de traheostomie.Prin barocamer
(oxigenoterapie hiperbar) la presiuni de 23atmosfere, la bolnavii cu plmn de oc, la bolnavii
resuscitai cardiorespirator i postraumatizati,Oxigenarea n circulaie extracorporal, la bolnavii
gravi, cu plmn de oc i cu ventilaia deficitar.Oxigenoterapia excesiv este duntoare
deoarece deprim respiraia (stimulentul centrului respirator este CO2), crete untul pulmonar i
duce la intoxicaia cu oxigen. Intoxicaia cu oxigen se manifest prin: durere constrictiv
retrosternal, tahipnee, tuse i anorexie. Aceste neajunsuri sunt evitate prin respectarea regulilor
oxigenoterapiei:proporia de O2 s nu depeasc 60%;adminstrarea s fie
intermitent;administrarea total s nu depeasc 1012 ore; oxigenul administrat trebuie s fie
umidificat;cnd se adminstreaz mai ndelungat, oxigenul este bine s fie amestecat cu gaze
inerte (N, He).
7.Combaterea infeciilor -c orice traumatizat toracic este un potenial infectat. Se vor prefera
antibioticele cu spectru larg .Traumatismele toracice deschise se trateaz n mod similar cu TT
nchise dar este necesar s adugm i unele msuri specifice.Tratamentul plgii parietale va avea
n vedere traiectul dintre orificiul de intrare i de ieire cu aprecierea posibilitilor de interceptare
a viscerelor sau vaselor intratoracice. In prezena unor corpi strini se impune extragerea lor prin
toracotomie.vaccinarea anti-tetanic. Se va face hemostaza chirurgical n cazul unor plgi
parietale care au lezat vasele mari (intercostale mamar extern sau intern,
axilarele).Traumatopneea impune msuri urgente pentru combaterea consecinelor sale grave,
pneumotoraxul sufocant i hemoragia, Toracotomia prin orificiul plgii penetrante se face sub
intubaie orotraheal i protezarea respiraiei. Se repereaz leziunile intratoracice i se face sutura
pulmonar, bronic i vascular. Se evacueaz revrsatele i se asigur un drenaj eficient pleural
care s evite apariia sindromului de compresiune endotoracic. n cazul n. care condiiile locale
nu permit efectuarea toracotomiei, se vor lua masuri de nchidere a plgii prin oare se produce
traumatopneea i se va transporta urgent bolnavul, asistat, ctre prima unitate spitaliceasc dotat
pentru rezolvarea competent.
3. Anatomia i fiziologia pancreasului. Metode de explorare complex a bolnavilor cu
patologia chirurgical a pancreasului
Localizat retrogastral.Organ glandular impar,retroperitonial la hotarul epi-mezogastru,la nivelul 1011 Th,1-3 vertebre lombare,maturi lungimea de la 12-14cm-20-25cm,masa 50-120g.Format din
cap,corp,coada-ductul principal Wirsung,situat de a lungul organului si colecteaza sucul pancreatic
din ductele lobulare.Vascularizatia-a,hepatica,mezenteriala Sup,lienala.Evidentiate 12 artere proprii
ale pancreasului si 5 arcade,sistemul venos repeta traiectul sis.arterial.Ap,nervos-n,simpatic(ambii

nervi splahnici),n,parasimpati (trunchiul Post n.vag).Secretia pancreatica reglata de sistemul nervos

parasimpatic,iar durerea de sistemul nervos simpatic.
Metode:.Testul secretin-pancreoziminic. Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor,
pancreozimina - a enzimelor pancreatice. Sond duodenal cu trei canale. Poria bazai se colecteaz
30 min; se administreaz i/v pancreozimina 1,5 U l/kg mas, se colecteaz 20 min; se introduce
secretina n aceeai doz i fiecare 20 min se colecteaz trei porii. Se determin: bicarbonaii, lipaza,
amilaza, tripsina.
Tipurile testului n PC;
1. Insuficiena secretorie total
2. Scderea cantitativ a volumului secretului i enzimelor
3. Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i enzimelor
4. Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fundalul dereglrilor de alimentare, n special cnd
alimentele sunt slab calorice, cu coninut mic de proteine.
Examenul coprologic
Aprecierea enzimelor pancreatice n snge i urin:
amilaza seric -16-30 mg/amid. pe or;
amilaza urinei -28-160 mg/amid. pe or;
-tripsina seric - 23,6+ 8,4 ng/ml. Forme uoare ale PC: 9,9 4,9;grave: 2,43+1,9 ng/ml.
a) determinarea glicemiei i glucozuriei;
b)
testul toleranei la glucoza taube -Taugot: se administreaz per os 50 g glucoza de 2 ori timp
de 1 or. Se determin glicemia peste fiecare 30 min timp de 3 ore. Norma: glicemia crete de 1,5-1,8
ori. Hemograma,Examenul de urina ,Cliseu panoramic al caviatatii abdominal, USG-vizualizarea
pancreasului cu schimbarile de forma si dimensiuni.Eco Doppler/TC/RMN.