BILETUL 23

1. Diverticuli esofagieni. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaiile. Diagnosticul pozitiv i diferenial.
Tratamentul conservativ i chirurgical.
Conform clasificaiei , dup localizare se disting diverticuli faringoesofagieni bifurcaionali, epifrenali, multipli. Mai des se
ntlnesc diverticuli ai segmentului toracic al esofagului, mai rar diverticuli faringo-esofagieni Zenker .
Diverticulii faringo-esofagieni Zenker. Sunt localizai pe peretele posterior neacoperit cu muchi al trecerii faringelui n esofag
Cauza formrii diverticulilor este presiunea mrit n regiunea faringo-esofagian i discordana contraciilor musculare.
Diverticulii bifurcaionali se localizeaz pe peretele anterior i drept al esofagului, nu sunt att de mari ca diverticulii Zenker.
Cauza apariiei lor este legat de procesele inflamatorii n nodulii limfatici, cicatrizarea lor cu tracia n unda peristaltic a peretelui
esofagului. Ulterior la mecanismul tracional se asociaz i cel de pulsaie.
Diverticuiul epifrenal se localizeaz pe peretele anterior sau drept al esofagului n 1/3 inferioar. Poate avea dimensiuni mari.
Peretele diverticulului epifrenal este prezentat de stratul mucos i submucos al esofagului. Aceti diverticuli sunt pulsatili. Rolul
principal n apariia lor l are defectul congenital de dezvoltare a peretelui esofagului. Adesea aceti diverticuli se asociaz cu
herniile hiatului esofagian al diafragmului i acalazia.
Diverticulii relaxaionali (funcionali) se dezvolt ca rezultat al dereglrii inervaiei esofagului i prezint proeminarea limitat a
esofagului n momentul mririi presiunii intraluminale (momentul deglutiiei). La relaxarea esofagului dispar.
Diverticulii cicatriceaii au genez tracional i sunt nemijlocit legai de procesele inflamatorii din mediastin. Apar n peristaltica
esofagului i dispar la repaus.
Tabloul clinic, diagnosticul. Diverticuiul Zenker se poate manifesta numai prin disconfort nedeterminat, n dimensiuni mari - prin
disfagie, ca rezultat al compresiunii esofagului, care dispare dup eliberarea coninutului din diverticul. La dezvoltarea esofagitei
segmentare, diverticulitei sunt posibile dureri, ce iradiaz dup ceaf, retrosternal, n regiunea interscapular. Regurgitarea n timpul
somnului poate fi o cauz a complicaiilor pulmonare. Ulceraiile, perforaiile, hemoragiile sunt complicaii mai frecvente n aceast
variant de diverticul. Mai rar se constat malignizare.
La diverticulii gigantici n regiunea gtului se poate evidenia o tumor elastic, care la compresiune poate disprea ca rezultat al
evacurii coninutului din diverticul.
Diverticulii bifurcaionali sunt mici, cu colet larg, decurg, de obicei, asimptomatic i se depisteaz ntmpltor la examen
radiologie.
Simptomele principale ale diverticulului simptomatic vor fi determinate de disfagie de intensitate divers, dureri retrosternale sau
n spate. Disfagia n aceti diverticuli este cauzat de esofagita segmentar n regiunea coletului diverticulului i de spasmul
esofagului. Durerile sunt cauzate, de obicei, de diverticulit sau esofagita segmentar.
Diverticulii bifurcaionali deseori se asociaz cu herniile hiatului esofagian al diafragmului i n aceste cazuri tabloul clinic este
determinat de manifestrile reflux-esofagitei - pirozis, eructaii, dureri epigastrale.
Complicaiile diverticulului - cel mai frecvent ale diverticulului bifurcaional, vizeaz diverticulit, perforaie, mediastinit,
fistule esofago-bronice.
Diverticulii epifrenali la dimensiuni mici ale diverticulului i colet larg decurg asimptomatic. La dimensiuni mari bolnavii acuz
disfagie, eructaii, dureri retrosternale, greutate retrosternal dup mncare, n unele cazuri durerile seamn cu cele din stenocardie.
n alte cazuri tabloul clinic este identic celui al cardiospasmului sau herniilor hiatului esofagian al diafragmului. n circa 20% din
cazuri aceti diverticuli se asociaz cu herniile hiatului esofagian al diafragmului, ce ngreuneaz diagnosticul.
Diagnostic. Radiografia baritat a esofagului are ca scop stabilirea localizrii diverticulului pe traiectul esofagului, coteul fiind
ngust sau larg, ct i timpul de reinere a masei baritate n diverticul, persistena dereglrilor de evacuare a esofagului. Metoda
permite stabilirea sau excluderea esofagitei, cancerului n diverticul, a fistulelor diverticulo-traheale, bronhiale, pulmonare.
Esofagoscopia este indicat n suspecie la cancer, fistule esofagorespiratorii, polipi, diverticul cu hemoragie.
Tratamentul conservator este indicat n caz de diverticufi mici, fr complicaii sau va avea ca scop profilaxia dezvoltrii
diverticulitei, mai ales la bolnavii cu contraindicaii la tratament chirurgical. Pacienilor li serecomand administrarea nainte de
mncare a unei linguri de ulei vegetal.Hrana se va ingera la t moderat. Se exclud mncrurile picante, alcoolul. Mncarea va fi
mistuit bine, iar n unele cazuri se indic hran semilichid. La asocierea diverticulului cu hernia hiatului esofagian al diafragmului
vom recurge i la tratamentul reflux-esofagitei.
Tratamentul chirurgical va fi indicat n caz de complicaii ale diverticulului - diverticulit, ulceraii, fistule, hemoragii, cancer.
Pentru un diverticul Zenker va fi folosit tactica operatorie de diverticulectomie prin acces cervical Razumovski.
n diverticulii bifurcaionali sau eprfrenali este indicat diverticulectomia sau invaginarea diverticulului. Diverticulectomia se
efectueaz prin toracotomie pe stniga n spaiul intercostal 6-7. Se precizeaz localizarea diverticulului, dup incizia pleurei
mediastinale se prepar diverticulul pn la colet, se excizeaz i aplic sutur pe stratul muscular, cu auto- sau aloplastia suturii
esofagiene
2. Hemoragiile acute digestive superioare. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul.
Metode de hemostaza endoscopic.
Dup gradul hemoragiei (volumul de snge revrsat n tractul digestiv) se disting hemoragii: uoare, medii i grave. Pentru
aprecierea gradului hemoragiei se vor testa un ir de criterii clinice i de laborator
Clasificarea HD dup cauza i localizarea sursei
-Maladii ale esofagului - varice esofagian (hipertensiune portal), tumori (benigne, maligne), esofagit eroziv, combustii,
traumatisme, diverticuli.
-Maladii gastroduodenale - ulcere gastroduodenale, ulcer peptic recidivant, dup operaii la stomac; tumori (benigne, maligne);
gastrit, duodenit eroziv; ulcere acute, ulcere acute de stres, ulcere medicamentoase, ulcer Cushing, Curling; sindrom MalloryWeiss; herniile hiatului esofagian; diverticuli; traumatisme, corpi strini . a.
-Maladiile ficatului, arborelui biliar, pancreasului (hematobilia, hemosuccus, pancreaticus) - tumori (benigne, maligne), procese
inflamatorii (abcese, pileflebite), parazitare (echinococ, alveococ complicat).

-Boli sistemice - maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie pernicioas); maladii ale vaselor sanguine (sindromul RenduOsler-Weber,Shenlein-Genohe,angiomatoza "pepene-verde"; angio-displazia Dieulafoy); uremia, amiloidoza.
Hemoragiile esofagiene. Predomin hemoragii din varice esofagian pe fundalul hipertensiunii portale. n aceste cazuri apariia
hemoragiei depinde de gradul hipertensiunii portale, de existena factorului peptic (reflux-esofagit), de dereglri evidente ale
sistemului de coagulare. Celelalte cauze ce provoac hemoragia se ntlnesc foarte rar.
Hemoragiile gastroduodenale de genez ulceroas. Hemoragiile masive au loc ca regul din ulcere caloase ale curburii mici a
stomacului. Hemoragiile se produc att din vasele erodate, ct i din marginile ulcerului.
Hemoragia difuz poate avea loc i n caz de gastroduodenit eroziv.
Hemoragiile n ulcere peptice sau din cele localizate pe gastroenteroanastomoz ca regul recidiveaz pe fundalul
hipergastrinemiei n segment antral lsat n timpul rezeciei B-ll, sindromul Zollinger-Ellison sau n hiperplazia gastrin-celular
antral.
Hemoragiile gastroduodenale de genez neulceroas Sunt provocate de gastrit i duodenit hemoragic, ulcere acute, sindromul
Mallory-Weis, tumori polipi. Mai des se complic cu hemoragie, leiomiom, neurofibrom. Gastrit, duodenit hemoragic
Ulcerele acute gastrice i duodenale. Apar ca rezultat al stresului, care la rndul su stimuleaz funcia hipofizar-suprarenal i
provoac stimularea secreiei gastrice, schimbri n microcirculaia stomacului i duodenului cu ischemie i dereglare a funciei de
barier a mucoasei. Se ntlnesc hemoragii n ulcere acute la combustii (ulcerele
Curling), la afectri ale creierului i dup operaii la creier (ulcerele Cushing). Ulcerele acute pot aprea n patologii grave
cardiovasculare, pulmonare, n sepsis, peritonit i la administrarea preparatelor ulcerogene.
Sindromul Mallory-Weiss Este ruptura mucoasei cardiale a stomacului ca rezultat al vomei, mai des n abuz de alcool cu
vomismente. Teren fertil pentru sindromul Mallory-Weiss suntesofagita, hernia hiatului esofagian al diafragmului, gastrita cronic.
Hemoragiile gastroduodenale n diverticuli ai stomacului, duodenului, n hernii esofagiene sunt rare.
Hemoragiile gastroduodenale n bolile ficatului, ale cilor biliare, pancreasului. Hemoragiile n tractul intestinal, n bolile ficatului,
cilor biliare (hemobilia) pot fi cauzate de traumatisme, tumori, chisturi, abcese ale ficatului, colecistit i co led ocol itiaz, tumori,
inclusiv ale papilei duodenale mari, ct i intervenii chirurgicale la aceste organe. Hemoragiile esofagogastroduodenale n
pancreatita acut sunt rezultatul formrii fistulelor gastrice, duodenale, jejunale.
Hemoragiile n bolile de sistem mai frecvent sunt prezente n leucemii, hemofilie, anemie pernicioas, bolile Shenlein-Genohe,
Rendu-Weber-Osler, hemangioame cavernoase.
Diagnostic. se va determina volumul hemoragiei gravitatea hemoragiei (volumul de snge revrsat), activitatea hemoragiei la
moment i care este cauza, localizarea sursei hemoragiei?n hemoragiile oculte se va lua proba pentru sngele ocult n masele fecale,
vomismente.
Esofagogastroduodenoscopia
endoscopic pacienii sunt mprii n trei grupe dup Forrest:
Forrest l - bolnavi cu hemoragie activ: sngerare n get; sngerare laminar;
Forrest II - bolnavi cu leziune prezent fr hemoragie activ, dar cu riscul rennoirii hemoragiei (cu semne de hemoragie recent cheaguri, vase vizibile, membrane hematice);
Forrest III - bolnavi cu hemoragie oprit i fr semne de recidiv a ei.
Angiografia cu embolizare este o metod complicat, de perspectiv, n special n oprirea (embolizarea) hemoragiei din vase mari.
Scintigrafia - cu eritrocite marcate cu IDA (preparat cu Te") - va nota revrsatul radiofarmaceutic din patul vascular n tractul
digestiv.
Diagnosticul diferenial va fi asigurat cu hemoragii pulmonare, hemoragii buco-faringiene. n procesul diagnosticului diferenial
vom ine cont, c culoarea neagr a maselor fecale poate fi cauzat de preparate farmacoterapeutice ce conin fier, ct i de unele
produse alimentare.
Tratament. Aspecte generale:
la etapa pre p ia l i ceac bolnavul va fi trecut n poziie clinostatic,i se va aplica termofor cu ghea pe abdomen, intravenos i
se va administra CaC110% -10,0 ml, intramuscular- vicasol, apoi va fi transportat la spital;
spitalizarea este obligatorie i de urgen n secia de chirurgie;
examenul i tratamentul pacientului se vor realiza n paralel;
tactica principal n hemoragiile digestive este conservatoare, deoarece permite oprirea hemoragiei inclusiv i n boala ulceroas
la 75% din bolnavi.
Principiile de baz ale tratamentului medical n HD sunt:
folosirea metodelor locale de hemostaz: hemostaz endoscopic prin hipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu laser,
plasm-argon;
administrarea n hemoragii de genez ulceroas a preparatelor ce micoreaz producia acidului clorhidric;
normalizarea sistemului de coagulare;
hipotonia dirijat;
infuzia intraarterial a pituitrinei;
embolizarea arterial.
Terapia intensiv restabilirea volumului de snge circulant. Se va ncepe cu transfuzia de substitueni de plasm - soluie izotonic
de NaCI, poliglucin, reopoliglucin, hemodez, gelatinol, albumin i va continua cu soluii substituente de plasm.
Tratamentul chirurgical prevede operaia de urgent dup pregtirea preoperatorie timp de 24-48 de ore. Tehnica hemostazei
chirurgicale va fi n raport direct cu cauza hemoragiei.

3. Megacolonul. Boala Hirschprung. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial.
Tratamentul chirurgical.
Megacolonul - anomalie congenital ce se caracterizeaz prin dilataia segmentar sau total a colonului.
Clasificare:
1. Megacolon aganglionar (boala Hirsprung)
- anomalie congenital a aparatului intramural nervos pe un segment sau ntregul colon.
2. Megacolon obstructiv- determinat de obstacol mecanic
3. Megacolon psihogen- evoluat n baza dereglrilor psihice.
4. Megacolon endocrin- determinat de patologii endocrine.
5. Megacolon toxic - format n rezultatul administrrii unor remedii medicamentoase sau sub influiena agenilor infecioi.
6. Megacolon neurogen - n cadrul afeciunilor organice ale sistemului nervos central.
7. Megacolon idiopatic- diagnosticul se stabilete fr identificarea factorilor etiopatogenetic
Tabloul clinic va fi cuprins n triada simptomatic Chiray:
-Constipaie
-Distensie abdominal
-Dureri
Tratamentul va urmri urmtoarele principii:
-regim alimentar cu alimente ce conin un numr mare de substane de balast, ce vor asigura o evacuare intestinal.
-preparate bacteriale pentru normalizarea microflorei colonului bifidumbacterin, colibacterin, bificol.
-administrarea raional a purgativelor.
-administrarea remediilor modulatorii a motilitii intestinale- prostigmin, miostin, metoclopramid, cisaprid
-administrarea preparatelor fermentative.
-fizioterapie
-tratament balnear
Boala Hirsprung dilatarea cronica si ingrosarea peretelui unui segment sau al intregului colon ca rezultat al anomaliei congenitale.
-Cea mai frecvent form a megacolonului.
-Se atest la 1 din 5000 nounscui.
-Etiopatogenic e determinat de hipo- sau aganglioza plexurilor submucos Auerbah i submuscular Meissner.
Formele anatomice:
rectal
rectosigmoidal
segmentar
subtotal
total
Stadiile evolutive:
1 Compensat
2 Subcompensat
3 Decompensat
Patogeneza: aganglioza determina tulburari esentiale ale functiei motorii a segmentului afectat. Aceasta conduce la dezvoltarea
ocluziei intestinale cronice, la dilatarea si hipertrofia segmentului colonului mai sus de zona de aganglioza.
Tabloul clinic: simptomul de baza este lipsa scaunului spontan. Din copilarie sufera de constipatii si scaunul la ei apare numai dupa
clisma de evacuare. Meteorismul- care conduce la schimbarea configuratiei abdomenului si cutiei toracice. Abdomenul este balonat
si peretele abdominal subtiat se poate vedea colonul marit si dilatat, peristaltismul unor segmente de colon. Durerile in abdomen se
intensifica in masura duratei constipatiei. In caz de constipatie indelungata apare greata, voma si retine bolnavul de la primirea
hranei si conduce la hipotrofie. Uneori pe fundalul constipatiilor apare diarea.
I form- progresarea lent neintrerupt a bolii (corespunde agangliozei rectosigmoidale)
II form- manifestrile clinice persistente n copilrie devin mai compensate n maturitate, scaunul apare de sine statator la fiecare
2-4 zile (aganglioza rectala)
III form- perioad ndelungat cu semne clinice terse, care n curs de 2-3 ani se decompenseaz.
Diagnosticul: in baza datelor anamnestico-clinice, irigografiei si colonoscopiei. La tuseul rectal se determina spasmul sfincterului,
existent stricturilor si cicatricelor.
La rectoromanoscopiei- dificultati in trecerea tubului aparatului in regiunile proximale ale rectului si unde se determina marirea in
dimensiuni a plicilor mucoasei, lipsa materiiilor fecale. La inaintarea de mai departe a tubului ultimul se pravale in segmental dilatat
umplut cu mase fecale.
La cliseul panoramic al abdomenului se determina colonul marit in dimens., uneori cu nivele hidroaerice.
La irigografie se vad sectoarele dilatate al colonului.
Colonoscopia confirma datele . la toti pacientii este inversat reflexul rectoanal, ce argumenteaza aganglioza rectal. Reflexul
rectoanal se dermina in felul urmator: in rect se introduce un balon-latex, iar in canalul anal se fixeaza electrozi la nivelul
sfincterelor intern si extern. La distinderea balonului on norma ambele sfinctere se relaxeaza. In cazul bolii Hirschprung- aganglioza
rectului-sfincterul intern nu se relaxeaza.
Tratament:
Tratamentul chirurgical include nlturarea segmentelor aganglionare cu restabilirea continuitii tractului digestiv. (operaia
Duhammel, Soave, Rehbein).
Interveniile chirurgicale se aplic ntr-un timp la bolnavii compensai.
La pacienii decompensai se aplic operaie n 2 etape: 1.- colostomie, 2.-rezecarea zonei dilatate aganglionare cu restabilirea
integritii intestinului.