BILETUL 18

1. Tumorile mediastinale primitive dezvoltate pe seama esuturilor adulte. Etiopatogenie i

morfopatologie. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Complicaii.
Tratamentul chirurgical radical, paliativ i combinat.
II. Tumori dezvoltate pe seama esuturilor mediastinale adulte.
Tumori din esut conjunctiv. Sunt cu sediu n compartimentele posterioare ale mediastinului. Ele
se mpart n fibroame (benigne) i fibrosarcoame (maligne). Fibroamele iau natere pe seama
esutului conjunctiv mediastinal, pleural, diafragmal etc. Este voluminoas, dur, bine delimitat,
ncapsulat. Se depisteaz la vrsta adult din cauza creterii lente i asimptomatic. Histologic
constituie fibre de colagen i fibrocite adulte, n centrul tumorii pot fi ntlnite focare de distrucie.
n 10% are loc malignizarea.
Tumori din esut grsos. Sunt reprezentate de lipoame, liposarcoame i jibernom. Se ntlnesc
rar. Tumorile nu au o patogenie unic. Pot fi congenitale i dobndite. Se presupune c aceste
tumori se dezvolt din mezenchim i microscopic nu difer de esutul adipos adult . Consistena
depinde de dotarea lor cu fibre de colagen. Dimensiunile sunt variabile - de la 4 pn la 30 cm n
diametru. Histologic prezint celule grsoase de dimensiuni diferite. Liposarcomul este o tumoare
malign. Microscopic deosebim: lipom mult difereniat mixoid, puin difereniat mixoid, cu celule
rotunde (tip ad-enoid) i mixte. Este caracterizat prin evoluie lent i metastazare tardiv.
Jibernomul este o tumoare din celule grsoase de culoare brun.
Rabdomiomul i rabdomiosarcomul - tumori cu sediul de predilecie n mediastinul anterior. Se
dezvolt pe seama teratoamelor, inimii, peretelui toracic. De aceea ele nu pot fi apreciate ca
tumori veritabile ale mediastinului.
11. Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine i limfatice. Sunt tumori vasculare, avnd o
localizare preponderent posterioar, rar ntlnite, egal ca frecven la brbai i femei. Tumorile
din vasele sanguine sunt de consisten moale, voluminoase, cele arteriale sunt pulsative.
Coexistena altor hemangioame n alt parte a organismului are o mare valoare diagnostic. Vasele
mari sunt interesate mai rar.Se descriu urmtoarele forme anatomice: hemangioame cavernoase,
venoase, arteriale, capilare, mixte. Dup gradul de difereniere: a. Tumori benigne:
hemangiomul, hemodectomul, angiolieomiomul,
hemangiopercitomul;
b.Tumori maligne: angiosarcomul, angioendoteliomul, hemangiopercitomul malign.
Limfangioamele sunt formaiuni de aspect chistic, dezvoltate pe seama canalului limfatic toracic,
limfaticelor comunicante sau din sacul limfatic n perioada de dezvoltare embrionar. Ele sunt
benigne (limfomul), maligne (limfosarcomul) i rar ntlnite (1,3%). Macroscopic au aspect
chistic uni-sau multilocular. Cavitatea este ocupat de lichid clar sau lptos i cptuit cu
endoteliu.
12. Tumori neurogene. Sunt cele mai frecvente dintre tumorile mediastinului (15-30%), cu
localizare preponderent n compartimentele posterioare. Se dezvolt din esuturile nervoase ale
mediastinului i ale regi
unii para vertebral e.Tumorile neurogene cuprind dou grupe mari: tumori care iau natere din
elementele tecilor nervilor i cele care se dezvolt din celulele i fibrele nervoase:
A. Tumorile tecilor nervilor; schwanoamele (neurinoamele), neurofibroamele,
neurosarcoamele (maligne).
B. Tumori din celulele nervoase:
a. tumori dezvoltate din celule tinere, imature - neuroblastoamele cu urmtoarele forme:
simpatogonioame, simpatoblastoame,ganglioneuroblastrom;
b. tumori dezvoltate din celule simpatice mature ganglioneuroamele de tip adult;
c. tumorile simpatice complexe: tumori cromafine hormonal active(feocromocitoamele),
tumorile necromafine (hemodectoamele).
13. Tumorile mediastinale ganglionare (ale sistemului limfatic), n pofida faptului c
majoritatea acestor tumori fac parte din maladii hematologice i necesit tratament
chimioterapeutic i radioterapeutic, chirurgii uneori se confrunt cu formele localizate, care pun
probleme de diagnostic diferenial. Tabloul clinic al acestor tumori este foarte asemntor cu cel al
tumorilor veritabile mediastinale. De aceea, uneori originea lor poate fi stabilit numai n cadrul

interveniei chirurgicale cu examenul morfologic.n acest studiu vor fi cuprinse urmtoarele

afeciuni chirurgicale:
a. Granuloamele (tuberculoamele) mediastinale. Sunt rar ntlnite, situate preponderent n
mediastinul superior. Macroscopic - o masa dur, cazeoas sau cenuie fibroas. Histologic n
majoritatea cazurilor structura este granulomatoas. Elemente bacilare se gsesc numai n 5% din
cazuri.
b. Adenopatiile sarcoidozice (boala Besnier-Boec Schaumann). Este o tumoare benign, ce se
prezint sub urmtoarele forme: forma pulmonar, forma mediastinal, forma mixt. Interes de
diagnostic diferenial au formele pure mediastinale, care pot provoca confuzii cu tumorile hilare i
cele ale mediastinului mijlociu.
c. Limfogranulomatoza mediastinului (boala Hodgkin). Localizarea mediastinal iniial
constituie 13-15% din toate localizrile primare ale acestei maladii. Se ntlnete mai frecvent la
brbai (vrsta 20- 30 de ani). Tumoarea este de mrime variabil, intereseaz ganglionii limfatici
n bloc, este elastic, polilobat. Histologic: aspectul celulelor Stern berg-Reed.
Limfoamele nehodgkiniene. Au un interes restrns chirurgical. Rar afecteaz primar ganglionii
limfatici mediastinali (2,4%). Microscopic prezint urmtoarele forme: limfoblastice,
imunoblastice, prolimfocitare i limfoplasmocitare. Din cauza creterii rapide frecvent se asociaz
cu sindromul compresiv.
Sindromul mediastinal se caracterizeaz prin urmtoarele manifestri:
a. Semne de compresiune pe elementele nervoase: dureri intercostale, senzaie de arsura, voce
bitonal, rgueal, afonie (compresiune pe nervul recurent), sughi, imobilizarea unui
hemidiafragm (compresiune pe nervul frenic), greuri, vom, parez gastrointestinal, tulburri
cardiace (compresiune sau infiltrarea neoplazic a nervului vag).
b. Compresiune pe sistemul cav superior:edem al feei, membrelor superioare, toracelui, cianoz
progresiv, turgescena venelor jugulare, circulaie colateral progresiv i accentuat .
c. Compresiune pe mica circulaie: hemoptiziirepetate, edem pulmonar, cord pulmonar.
d. Compresiunea pe bronhii i trahee d natere sindromului bronic i diferitelor simptome
respiratorii obstructive.
e. Compresiunea pe esofag provoac Sindromul de disfagie.
f. Tulburri cardiace: palpitaii, tahicardie. simptomele de ordin general i local pot fi generate de
urmtoarele complicaii: supuraia sau ruperea unui chist, malignizare, hemoragii etc.
n tumorile hormonal active vor aprea urmtoarele semne clinice: hipertensiune arterial n
feocromocitoame), miastenie gravis (n tumorile de timus), hpertiroidism (n tumorile glandei
tiroide ectopice) etc.
Semnele fizice. Apar n tumorile voluminoase i se caracterizeaz prin matitate sau submatitate
limitat, modificri auscultatorii n cazurile asocierii unor complicaii pulmonare, pleurale sau
pericardice. La copii, se poate observa o bombare a toracelui.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe metodele radiologice i instrumentale de diagnostic:
a. Examenul radiologie: radioscopia i radiografia n mai multe proecii,tomografia simpl,
tomografia computerizat, pneumomediastinografia,pneumoperitoneum, radiografia pe fundalul
pneumotoraxului,
esofagografia, angiografla. Ne arata-localizarea tumorii, raportul ei fa de alte organe, uneori
despre structura formaiunii (calcificri, omogenitate etc.), ns nu denot despre structura
morfologic.
b. Ecografia-permite de a diferenia tumorile solide de chisturile mediastinale, uneori ne
informeaz despre
localizarea lor anatomo-topografic.
c. Rezonana magnetic nuclear depisteaza formaiunile de volum de dimensiuni foarte
mici,consistena i structura tumorilor i chisturilor mediastinului.
d. Metodele instrumentale de diagnostic: bronhoscopia, toracoscopia,puncia transtoracal
mediastinoscopia , biopsia prescalenic Daniels,mediastinotomia cu recoltarea materialului pentru
biopsie, toracotomia curativ-diagnostic -ne pot informa definitiv despre originea tumorii.
Tratament, n tumorile benigne, chisturile mediastinului i n tumorile maligne operabile
tratamentul de elecie este cel chirurgical - extirparea tumorii, ns n unele cazuri volumul

interveniei chirurgicale depinde nu numai de rspndirea procesului patologic, dar i de starea

general a bolnavului.Contraindicaiile absolute ale interveniei chirurgicale sunt urmtoarele:
metastaze la distan, sindromul cavei superioare n tumorile maligne, paralizia persistent a
coardelor vocale, afectarea pleurei cu pleurezie hemoragic, afectarea metastatic a ganglionilor
limfatici paratraheali, boli concomitente decompensate
2. Herniile diafragmale. Etiopatogenie. Clasificare. Herniile Larrey, Bohdalec,
retrosternale, posttraumatice. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratament
chirurgical.
Diafragmul este o formaiune musculotendinoas care desparte cavitatea pleural de cea abdominal
.
Anatomia topografic a diafragmului. Localizarea herniilor congenitale i dobndite:
1 - centrul diafragmului;
2, 3 - spaiul sternocostal (triunghiul Larrei) - spaiul retrosternal (triunghiul Morgagni);
4 - localizarea defectelor congenitale i a herniilor dobndite;
5, 6 - triunghiul lumbocostal Bochdalek;
- orificiul esofagian al diafragmului;
- aorta;
- v. cav inferioar.
Partea muscular a diafragmului se ncepe dup circumferina aperturii inferioare a toracelui, de
la stern, partea superioar a cartilajelor coastelor VIl-XII i a vertebrelor lombare .Fasciculele
musculare i au traiectul concentric n sus, trecnd n centrul tendinos al diafragmului, care
formeaz n semidiafragmul stng i cel drept o proeminen denumit cupola diafragmului. ntre
segmentul sternal i cel costal al diafragmului se afl spaiul sternocostal (triunghiul Larrei), iar
retrosternal - triunghiul Morgagni, acoperit cu esut celuloadipos. ntre segmentul lombar i
cel costal diafragmal se formeaz spaiul lumbocostal -triunghiul lumbocostal
Bochdalek.Diafragmul are funcie static i dinamic. Herniile diafragmului: prolabarea
organelor cavitii abdominale n cavitatea toracic prin defecte congenitale sau dobndite ale
diafragmului
Clasificarea herniilor diafragmale (B. Petrovski)

Herniile traumatice apar n urma traumatismelor deschise sau nchise ale diafragmului i n
funcie de persistena sau lipsa sacului herniar ele pot fi adevrate sau false. Herniile adevrate au
sac herniar, cele false nu au sac herniar. Trebuie menionat c herniile diafragmale traumatice n
majoritatea cazurilor sunt false, ca rezultat al rupturii concomitente a diafragmului, a peritoneului
i a pleurei diafragmale.
Herniile congenitale netraumatice apar ca rezultat al tulburrilor embriogenezei acestuia.
Localizarea defectelor n diafragm depinde de faptul la ce stadiu al embriogenezei s-a oprit
dezvoltarea diafragmului. n cazurile cnd tulburrile embriogenetice s-au produs la stadiile
precoce, atunci cnd nu s-a dezvoltat partea membranoas a diafragmului, copilul se nate cu
eventraia organelor cavitii abdominale n cavitatea toracic - hernie congenital fals. n
cazurile cnd diafragmul membranos s-a dezvoltat i s-au produs tulburri n dezvoltarea
muchiului diafragmului, atunci marginile orificiului herniar sunt formate din muchi, sacul
herniar - din peritoneu i pleur i conine organe ale abdomenului, n cazul defectelor congenitale

ale diafragmului membranos se formeaz hernii gigantice pleurodiafragmale cu lipsa complet a

diafragmului sau a prii lui drepte sau stngi. La defecte ale prii drepte a diafragmului
simptomatica clinic este diminuat datorit faptului c ficatul acoper acest defect.
Herniile adevrate netraumatice apar ca rezultat al mririi presiunii intraabdominale,
diminurii tonusului acelor regiuni ale diafragmului ce prezint locul unirii diferitelor
compartimente anatomice. Aceste zone sunt:
fisura Larrei - zona triunghiului sternocostal, format n locul unirii prii musculare sternale i
costale ; fisura Bochdalek -localizat n regiunea triunghiului lumbocostal, n aceste locuri
diafragmul este lipsit de muchi i prezint o foi din esut conjunctiv acoperit cu peritoneu i
pleur. Formarea herniilor n aceste regiuni ale diafragmului este cu att mai probabil cu ct e
mai mare baza triunghiului sternocostal sau lumbocostal.
Herniile orificiilor Bochdalek i Larrei pot aprea i ca rezultat al tulburrilor de embriogenez
a diafragmului. n cazul cnd tulburrile embriogenetice apar la etapa formrii prii
membranoase a diafragmului, sacul herniar lipsete, iar orificiul herniar este de dimensiuni mari.
Dac tulburrile embriogenetice apar la etapa formrii muchiului diafragmului, orificiul herniar
are dimensiuni mici i este prezent sacul hernia.
n cazul herniilor Bochdalek orificiul herniar poate fi localizat departe posterior, sacul herniar
fiind format numai din pleur, iar coninutul herniar este rinichiul.
Hernia Bochdalek stng se ntlnete de 6 ori mai frecventdect cea dreapt. Este necesar de
menionat c la nou-nscui hernia Bochdalek poate fi de dimensiuni mari i fr sac herniar. n
aceste cazuri datorit aciunii presiunii abdominale pozitive i a celei intrapleurale negative, lipsei
sacului herniar, ca o form de obstacol, toat cavitatea pleural este ocupat de intestine. Plmnul
stng este comprimat ctre hil i prezint nu altceva dect un rudiment atelectazat. Inima este n
dextrapoziie, ce conduce la compresiunea parial a plmnului drept. n aa cazuri tabloul clinic
se manifest prin triada - dispnee, cianoz, dextrapoziia inimii.
Nu rareori herniile apar n regiunea retrosternal slab dezvoltat a diafragmului -n locul unde de
sus n jos trec vasele intratoracice aa numita hernie retrosternal - hernia Morgagni. Aceste
hernii n 50% au sac herniar. Coninutul herniar ca de obicei este lobul stng al ficatului sau o
poriune a stomacului. Coninutul herniar nu se ridic sus n mediastin, deoarece acest spaiu este
limitat din 2 pri de pleura mediastinal, iar la mijloc - de stern i pericard. Foarte frecvent acest
defect al diafragmului se situeaz posterior mai aproape de centrul membranos al diafragmului i
se asociaz cu un defect n pericard, prin care coninutul herniar ptrunde n cavitatea
pericardului.
Diagnosticul
I. Clinic. In funcie de predominarea simptomelor clinice poate fi grupat n 2 sindroame:
1. Sindrom gastrointestinal : n caz de prolaps al stomacului prin orificiul herniar apare tabloul
clinic al volvulusului stomacului - acut sau cronic, sau manifestri clinice legate cu compresiunea
stomacului - simptome clinice ale stenozei gastrice de diferit grad sau ale ulcerului gastric,
gastritei hemoragice. La instalarea cudurii esofagiene apar simptome de disfagie. La prolabarea
intestinului subire tabloul clinic se manifest prin ocluzie intestinal total sau parial,
volvulusileal. n caz de prolabare a intestinului gros (colonului), tabloul clinic se manifest prin
ocluzie intestinal acut sau cronic, colit cronic. Ficatul prolabeaz mult n cavitatea pleural,
fapt ce poate instala icterul mecanic.
2.Sindromul cardiorespirator: Se manifest prin simptome de insuficien respiratorie, frecvent
cu dureri n cutia toracic, n regiunea inimii, dereglri de ritm, simptome de insuficien cardiac.
Cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmale traumatice sunt: apariia sau intensificarea
durerilor n epigastru, n semitoracele respectiv sau n rebordul costal, precum i senzaia de
greutate, dispnee, palpitaii de cord dup mncare, fapt ce-i face pe bolnavi s refuze primirea
mncrii din care cauz ajung la caexie. Deseori dup mncare apare voma, ce mbuntete
starea pacienilor. Unii bolnavi simt o ameliorare dup scaun. Tipic se consider apariia
garguimentului n semitoracele respectiv, ct i intensificarea dispneei la trecerea bolnavilor n
poziie orizontal. Simptomele enumerate mai sus se afl n raport direct cu gradul de umplere a
tractului digestiv.

La examenul obiectiv al cutiei toracice se poate evidenia prezena cicatricelor, micorarea

excursiei cutiei toracice n regiunea afectat cu diminuarea spaiilor intercostale. n caz de hernii
congenitale adeseori persist ghebul cardiac. n caz de prolaps al majoritii organelor
abdomenului n cavitatea toracic se poate meniona excavarea abdomenului pentru prima dat
descris de N. Pirogov.
La percuie n regiunea afectat avem un sunet atenuat-timpanic, la auscultaie - diminuarea sau
lipsa murmurului vezicular, n locul crora se auscult garguiment intestinal. Nu mai puin
caracteristic este i deplasarea matitii cardiace, a mediastinului spre regiunea sntoas
II. Instrumental
- Examenul radiologic: n caz de prolaps al stomacului se poate vedea un nivel orizontal cu aer
deasupra ca n cazul hidropneumotoraxului .Ca de obicei, acest nivel se ridic dup ingerarea
mncrii, lichidelor; la prolabarea anselor intestinului subire se evideniaz o opacitate difuz a
cmpului pulmonar cu sectoare de transparen areolar; la prolapsul colonului pe fundal de gaze
se evideniaz haustraia; prolapsul ficatului, lienului formeaz tabloul opacitii segmentului
respectiv al cmpului pulmonar; O informaie mai precis poate fi obinut dup contrastarea
tractului digestiv cu mas baritat.
Tratamentul. n caz de ncarcerare este indicat tratamentul chirurgical de urgen, iar n celelalte
cazuri se aplic intervenia chirurgical programat.

3. Pancreatita cronic. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i

diferenial.
Etiologie:
Alcoolismul.
-Factorii nutriionali.
-Afeciunile pancreatice primare: pusee repetate de pancreatit acut, litiaz biliar, strictur
Oddian, traumatisme, anomalii congenitale.
-Infecii generale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc).
-Boli ale organelor adiacente: colecistite acute i cronice; angiocolite,ulcere penetrante n
pancreas.
Patogenie. Acutizrile maladiei rspndesc procesul patologic pe poriuni noi ale pancreasului, cu
nlocuirea ulterioar a esutului pancreatic cu esut conjunctiv, schimbri sclerotice ale duelurilor
i zonelor paravazale Ductulii pancreaticise supun inflamaiei, ulceraiilor cu cicatrizare ulterioar
i formare de "valve fibrotice" deformarea lumenului, staz, concentrarea secretului pancreatic,
depuneri de Ca i formare de calculi.
Clasificarea.
Vom nota cele mai rspndite clasificri ale pancreatitei acute i cronice:
Marseille l (1983) - pancreatita acut, acut recidivant, cronic,cronic recidivant;
Marseille II (1984) - pancreatita acut i cronic;
Cambridge (1987) - pancreatita acut, acut cu insuficien pluriorganic, acut cu
complicaii (chist, abces), pancreatita cronic cu gravitate divers i luarea n considerare a datelor
PCGR i a sonografiei;
Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut, cronic, cronic calculoas, cronic obstructiv i
pancreatita cronic nespecific.
Clasificarea lui R. Ammann (1984) evideniaz 3 perioade n instalarea pancreatitei cronice:
activ (pn la 5 ani), care decurge cu acutizri i instalarea de complicaii;
medie (5-10 ani), pentru care este caracteristic micorarea frecvenei acutizrilor;
tardiv (mai mult de 10 ani), ce se caracterizeaz prin lipsa sindromului algic i instalarea
dereglrilor funcionale grave. In practica medical cea mai rspndit este clasificarea clinic a
pancreatitei cronice (PC) dup elagurov:
1. PC recidivant - este caracteristic dezvoltarea acceselor de pancreatit
acut;
2. PC doloroas - sunt prezente dureri permanente, accesele de dureri
pronunate nu sunt caracteristice.
3. PC latent -n prim-plan se manifest dereglrile de funcie pancreatic.

4. PC pseudotumoroas - clinica este identic tumorilor pancreatice,

evolund cu icter mecanic evident.
Clasificarea morfologic elaborat de Grimar et al. (1970), care propun 6 tipuri de pancreatit
cronic (schimbri nensemnate ale pancreasului, uor, local, difuz, segmentar, cefalic cu
obstrucie), i Richelme i Delmon (1984), care propune 5 tipuri de pancreatit cronic
(pancreatit cu DPP normal, DPP schimbat nedilatat, DPP dilatat, DPP dilatat n stenoz de PDM,
pancreatit cu schimbri locale ale DPP), nu i-au gsit o rspndire larg n tactica medical.n
clinic i-a gsit o rspndire mai larg clasificarea clinico-morfologic a pancreatitei cronice,
care evideniaz:
1. Pancreatita cronic indurativ.
2. Pancreatita cronic pseudotumoras.
3. Pancreatita cronic pseudochistoas.
4. Pancreatita cronic calculoas (virsungolitiaz, pancreatit calcinant).
Tendina reflectrii aspectelor etiopatogenetice este redat n clasificarea pancreatitei cronice
efectuat de M. Kuzin (1984)
Tabloul clinic al pancreatitei cronice (PC)Manifestrile de baz ale PC se vor nscrie n 5
sindroame:
1) sindromul algic;
2) dereglri digestive pe fundalul insuficienei extrinsece a pancreasului;
3) manifestrile insuficienei intrinsece ale pancreasului;
4) sindromul hipertensiunii biliare (icter mecanic, colangit, colecistit secundar);
5) semnele clinice induse de chisturi i fistule (hipertensiunea portal segmentar, duodenostaza .
a.).
Diagnostic.
Testul secretin-pancreoziminic. Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor,
pancreozimina - a enzimelor pancreatice. Sond duodenal cu trei canale. Poria bazai se
colecteaz 30 min; se administreaz i/v pancreozimina 1,5 U l/kg mas, se colecteaz 20 min; se
introduce secretina n aceeai doz i fiecare 20 min se colecteaz trei porii. Se determin:
bicarbonaii, lipaza, amilaza, tripsina.
Tipurile testului n PC;
1. Insuficiena secretorie total
2. Scderea cantitativ a volumului secretului i enzimelor
3. Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i enzimelor
4. Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fundalul dereglrilor de alimentare, n special cnd
alimentele sunt slab calorice, cu coninut mic de proteine.
Examenul coprologic
Aprecierea enzimelor pancreatice n snge i urin:
amilaza seric -16-30 mg/amid. pe or;
amilaza urinei -28-160 mg/amid. pe or;
-tripsina seric - 23,6+ 8,4 ng/ml. Forme uoare ale PC: 9,9 4,9; grave: 2,43+1,9 ng/ml.
a) determinarea glicemiei i glucozuriei;
b) testul toleranei la glucoza taube -Taugot: se administreaz per os 50 g glucoza de 2 ori timp
de 1 or. Se determin glicemia peste
fiecare 30 min timp de 3 ore. Norma: glicemia crete de 1,5-1,8 ori. Hemograma,Examenul de
urina ,Cliseu panoramic al caviatatii abdominal, USG-vizualizarea pancreasului cu schimbarile de
forma si dimensiuni.
Eco Doppler/TC/RMN.DG diferential:Maladii a colecistului
si cailor biliare,ulcere gasto-duodenale,colita cronica,Sdr ischemic visceral,tumori pancreatice.