11.06.

2010

Curs pedodontie an V GINGIVITELE

mbolnvirea parodontal la copil i adolescent se deosebete de mbolnvirea ntlnit la adult prin prevalen i predominena anumitor forme clinice. Prevenirea bolii parodontale la copil i adolescent, diagnosticarea i instituirea precoce a tratamentului reduc riscul de apariie al bolii parodontale la adult. Metodele de prevenire i de tratament sunt relativ simple i foarte eficiente. Boala gingival reprezint forma cea mai obinuit de afeciune parodontal ntlnit la copil i adolescent. Este o afeciune reversibil care, rareori, evolueaz spre parodontopatie marginal. Prognosticul favorabil este influenat de: activitatea metabolic crescut ntlnit la copil; flora oral diferit de cea a adultului; diferenele n compoziia i metabolismul plcii bacteriene.

2.1. Etiologie Factorii implicai n producerea gingivitelor se pot grupa n factori locali, factori generali (sistemici), unele obiceiuri vicioase. ntre factorii locali se numr: placa bacterian; depozitele de tartru; unele procese fiziologice ale ciclului de via dentar: o erupia dentar o exfolierea dinilor temporari; leziunile odontale proximale sau cervicale; obturaiile proximale sau cervicale incorecte; unele anomalii ortodontice (ex. incongruena dento-alveolar cu nghesuire);

purtarea aparatelor orodontice, n special a aparatelor fixe. n categoria factorilor sistemici se includ: unele influene hormonale, cum ar fi cele ntlnite la pubertate; diferite afeciuni generale: o afeciuni hematologice o afeciuni genetice (ex. sindromul Down) o afeciuni metabolice (ex. diabetul) o SIDA;

influena unor medicamente (ex. medicaia imunosupresoare); malnutriia. ntre obiceiurile vicioase cu rol n etiologia gingivitei este inclus respiraia oral. Factorul microbian, respectiv placa bacterian, are rol determinant n producerea

gingivitei, ceilali factori fiind factori favorizani sau predispozani. n condiiile unei igiene orale necorespunztoare ca i n prezena unor factori locali care favorizeaz retenia alimentar, se creeaz condiii propice pentru formarea plcii bacteriene pe suprafeele dentare, n regiunea cervical. Ca rspuns la aciunea toxinelor microbiene, la nivelul mucoasei gingivale se dezvolt o inflamaie cronic (PARKIN). Dei la copil se formeaz o cantitate mai mare de plac bacterian dect la adult, inflamaia este mai redus. Chiar n cazul acumulrii aceleiai cantiti de plac bacterian, la copil gingivita este mai puin sever dect la adult. Aceasta deoarece n mucoasa gingival a copilului exist un infiltrat inflamator limfocitar, n timp ce la adult in infiltrat predomin plasmocitele (PINKHAM). 2.2 Prevalen Valorile raportate n literatur privind prevalena mbolnvirii gingivale la copil i adolescent variaz n limite largi, n funcie de mrimea lotului studiat, de criteriile utilizate n stabilirea diagnosticului. Odat cu creterea vrstei pacientului, crete i prevalena bolii gingivale, valori mai mari ntlnindu-se n perioadele de erupie dentar i la pubertate. Spre sfritul perioadei dentiiei mixte se constat o uoar scdere a prevalenei i severitii bolii gingivale.

Sntatea gingival poate fi influenat de starea socio-economic. n tabelul 2.1 sunt prezentate rezultatele unor studii privind prevalena gingivitei la copiii i adolescenii din Romnia. Tabelul 2.1. Prevalena gingivitei la copiii i adolescenii din Romnia Autor / an Onicescu D, Moisin MC (1988) Robescu M (1984) Localitate Zon rural ClujNapoca 122 (fr anomalii dento-maxilare) 157 (cu anomalii Gnescu V si col (1984) Dorneanu C i col. (1984) Rusu M i col. (1989) Bucureti Constana 21 judee dento-maxilare) 1000 4205 5400* 7-13 ani 14-17 ani 14-19 ani 6 ani 12 ani 32 10,24 5,11 20,77* 41* Nr. copii ? Vrst Elevi care au depit vrsta pubertii 7-13 ani 12 Prevalen (%) 2,5

* imbolnavire parodontala inclusiv la grupa de varsta 35-44 ani. 2.3. Tablou clinic Inflamaia gingival poate fi localizat sau generalizat. Ea poate interesa una sau mai multe zone ale mucoasei gingivale, de cele mai multe ori marginea liber gingival i papilele interdentare. Tabloul clinic variaz n funcie de gravitatea mbolnvirii. Simptomatologia subiectiv este, de cele mai multe ori, tears, fr relevan n formele cronice de mbolnvire. Ea devine manifest prin dureri, sngerri n formele acute. Simptomatologia obiectiv const n: modificri de culoare, dimensiune i consisten a mucoasei gingivale; prezena sngerrii: provocat (la periaj, la palpare cu sonda) sau spontan.

Simptomatologia va fi prezentat n detaliu la fiecare form clinic. Pentru cuantificarea gravitii mbolnvirii, n literatura pedodontic se utilizeaz mai frecvent indicele lui LOE i SILNESS (indice gingival), cu toate c aprecierea este destul de subiectiv. n funcie de semnele constatate la nivelul mucoasei gingivale, se acord scoruri de la 0 pn la 3, care definesc tipul de inflamaie gingival: Scor 0 absena semnelor de inflamaie Scor 1 inflamaie slab: uoar modificare a culorii i consistenei Scor 2 inflamaie moderat: modificare de culoare, de consisten, sngerare la presiune Scor 3 inflamaie sever: modificare de culoare (roea marcat), de consisten, ulceratie, sangerare spontan. 2.4. Forme clinice Deoarece nu exista unitate de vederi n privina clasificrii diferitelor forme clinice de gingivit, n prezenta expunere se va folosi clasificarea utilizat de McDONALD, la care s-au facut unele modificri: A. Gingivita simpl Gingivita de erupie Gingivita asociat cu igiena oral slab Gingivita ntlnit n alergii

B. Gingivita acut ntlnit n infecii virale, bacteriene, fungice C. Gingivita cronic nespecific D. Mriri de volum gingivale condiionate Gingivita la respiratorul oral Gingivita la purttorul de aparate ortodontice Boli gingivale modificate de factori sistemici Gingivita ntlnit la pubertate Fibromatoza gingival Mriri de volum induse de unele medicamente Gingivita prin deficien de acid ascorbic

A. GINGIVITA SIMPLA Gingivita de erupie este o form temporar de mbolnvire gingival care se ntlnete n perioada erupiei dentare. Mucoasa gingival este mrit de volum, marginea liber gingival are un contur mai rotunjit i n general are o culoare mai roiatic. Aceste modificri apar ca urmare a acumulrii de plac bacterian i a contactului direct al bolului alimentar cu mucoasa gingival, care nu este protejat de conturul coronar. Intensitatea afectrii gingivale scade pe msur ce dintele avanseaz spre planul de ocluzie i convexitatea lui natural protejeaz mucoasa gingivala de contactul cu bolul alimentar. Erupia dinilor temporari se poate nsoi, n unele cazuri, de gingivit de erupie. TASANEN, citat de McDONALD i AVERY (1994), a constatat pe mucoasa din zona de erupie a dinilor temporari modificri uoare la o treime dintre copiii examinai i modificri marcate, nsoite adesea i de mici gingivoragii, la o alt treime. Inflamaia esutului gingival naintea erupiei complete a coroanei dentare poate determina apariia unei dureri cu caracter temporar, care cedeaz n cteva zile. Gingivita de erupie este mai frecvent n timpul erupiei molarilor permaneni. Ea poate atinge forme severe la erupia molarului de minte, care conduc la apariia pericoronaritei. Tratamentul const n: mbuntirea igienei orale n formele uoare asocierea de lavaje orale cu soluii neiritante n formele dureroase (ex. Peroxyl) administrarea de antibiotice n periocoronarita asociat cu tumefacie i adenopatie. Pentru prevenirea apariiei gingivitei de erupie un rol important are instruirea prinilor privind instituirea igienei orale corecte a copilului chiar nainte de erupia primului dinte. Gingivita datorat igienei orale slabe se manifest prin modificri aprute la nivelul papilelor interdentare i al marginii libere gingivale. Pe un fond de roea generalizat, papilele interdentare sunt tumefiate. Culoarea, conturul i consistena gingival prezint

modificri diferite n funcie de intensitatea inflamaiei generate de igiena oral deficitar. n formele mai severe se pot ntlni sngerri spontane. Tratamentul const n: ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene (periaj profesional) instituirea igienei orale corecte prin: o instruirea prinilor i copiilor asupra importanei i aplicrii corecte a metodelor de igien oral; o adaptarea i asocierea metodelor de igiena oral (periaj, a dentar, ap de gur antibacterian) n funcie de vrst, stare general, condiii locale. Gingivita ntlnit la copiii cu alergie. Autorii scandinavi au descris o form de gingivit care apare la copiii cu alergie la polenul de mesteacn. Inflamaia gingival are un caracter sezonier. B. GINGIVITA ACUTA Va fi descris la capitolul care va trata patologia mucoasei orale la copil i adolescent. C. GINGIVITA CRONICA NESPECIFICA Gingivita cronic nespecific se ntlnete n mod obinuit la preadolescent i adolescent. Inflamaia gingival poate fi localizat n regiunea anterioar maxilar sau poate mbrca un caracter mai generalizat. n general este o form de mbolnvire nedureroas, care cedeaz foarte greu la tratament, simptomatologia persistnd mult vreme (McDonald, 2004). La producerea gingivitei cronice nespecifice particip o serie de factori locali i generali favorizani. ntre factorii locali se pot enumera: leziuni carioase cu margini ascuite n vecintatea mucoasei gingivale (carii proximale, de colet); obturaii incorecte proximale, cervicale; anomalii dentare de dezvoltare de structur de tip hipoplazie;

incongruen dento-alveolar cu nghesuire. Aceti factori locali favorizeaz depunerea de resturi alimentare, acumularea de

plac bacterian i mpiedic efectuarea corect a igienei orale. Alimentaia necorespunztoare, aportul insuficient de legume i fructe determin un grad de deficien vitaminic n faza subclinic, care poate constitui de asemenea un factor favorizant n dezvoltarea gingivitei. Probabil avnd n vedere faptul c majoritatea factorilor locali care favorizeaz producerea gingivitei cronice nespecfice mpiedic sau ngreuneaz efectuarea corect a igienei orale, MATHEWSON i PRIMOSCH (1995) fac similitudine ntre aceast form de gingivit i gingivita datorat igienei orale slabe. Tratamentul urmrete: mbuntirea gradului de igiena oral; ndeprtarea factorilor locali favorizani prin tratarea corect a proceselor carioase, refacerea corect a obturaiilor defectuoase, corectarea anomaliilor dento-alveolare etc. asigurarea aportului alimentar corespunzator, dup ce, n prealabil, s-au identificat deficienele din alimentaie. D. MRIRILE DE VOLUM GINGIVALE CONDIIONATE Mririle de volum gingivale condiionate reprezint acele forme de mbolnvire gingival cunoscute sub denumirea de gingivite hiperplazice. Deoarece s-a constatat c din punct de vedere morfo-patologic nu este vorba de o hiperplazie adevrat s-a propus utilizarea termenului de cretere (mrire) de volum gingival indus (McDonald, 1994). Mririle de volum gingivale pot fi: localizate o ntr-o anumit regiune (ex. gingivita la respiratorul oral) o la o singur papil (ex: inflamaia unei singure papile datorit unei obturaii proximale incorecte) (fig. 2.4.) generalizate.

Ca urmare a aciunii factorului local sau general modificator, rspunsul tisular poate fi de tip inflamator, cu producere de edem sau de tip fibros, cu producere de esut fibros, dens (REGEZI i SCIUBBA, 1989). Cnd rspunsul este de tip inflamator, mucoasa gingival prezint urmtoarele aspecte clinice: culoare rou strlucitor sau cianotic consisten moale, edematoas tendin pronuntat la sngerare. Cnd rspunsul este de tip fibros, mucoasa gingival se caracterizeaz prin: modificare de culoare uoar fermitate la palpare tendin mai redus la sngerare. Gingivita la respiratorul oral este o form localizat de mbolnvire n care predomin rspunsul tisular de tip inflamator. Mucoasa gingival neprotejat de buz este uscat i separat printr-o demarcaie net de restul mucoasei gingivale. Leziunea se poate extinde i pe portiunea anterioar a bolii palatine. Pacientul acuz la trezire senzaia de gur uscat, semn important pentru diagnostic. De asemenea, de cele mai multe ori pacientul are halen. La respiratorul oral, mucusul i placa bacterian sunt mai vscoase, ceea ce oblig acest tip de pacient s aib o igien oral foarte bun (PINKHAM, 1994). Tratamentul gingivitei la respiratorul oral este complex, necesitnd colaborarea cu medicul ortodont i ORL-ist pentru decondiionarea obiceiului vicios, decondiionare care poate fi, uneori, destul de dificil. Obiectivele tratamentului sunt: mbuntirea igienei orale (vezi vscozitatea salivar crescut) protejarea esuturilor uscate excesiv prin vaselinarea lor n cursul nopii i prin purtarea unui scut de protectie. STANCIU si DOROB (1991) recomand purtarea n timpul somnului a unui scut labial sau placu vestibular care prezint iniial perforaii, care vor fi obliterate ulterior, pe masur ce copilul se adapteaz. decondiionarea respiraiei orale, abordat interdisciplinar.

Gingivita la purttorul de aparate ortodontice este o form moderat de mbolnvire care apare la aproximativ o lun de la aplicarea aparatului chiar i la pacienii cu igien oral foarte bun. Modificrile gingivale sunt tranzitorii, fenomenele retrocednd dup ndeprtarea aparatului (fig. 2.5.). Gingivita ntlnit la pubertate este tot o form localizat de mbolnvire n care predomin rspunsul tisular de tip inflamator. Mrirea de volum gingival este localizat la nivelul papilelor interdentare din regiunea anterioar maxilar sau la nivelul unei singure arcade. Mucoasa gingival poate prezenta sngerare provocat sau spontan. n general, mucoasa gingival oral este indemn. Aceast form de mbolnvire este mai frecvent la grupa de vrst 9-14 ani, existnd diferene ntre cele dou sexe. Astfel, frecvena crete ncepnd cu vrsta de 10 ani la fete i cu vrsta de 13 ani la biei, ceea ce sugereaz o asociere cu instalarea pubertii (MATSSON). Se tie c hormonii sexuali au influen asupra reaciilor inflamatorii locale i asupra regenerarii tisulare. Se presupune c hormonii sexuali acioneaz ca factor de cretere pentru specia Bacteroides, n special intermedius, deoarece s-a constatat c pubertatea se nsoete de modificri semnificative ale florei bacteriene din antul gingival cu creterea temporar a speciei Bacteroides. De altfel, acest microorganism crete i la gravide i la persoanele care folosesc contraceptive orale. n acest context, modificrile gingivale aprute la pubertate sunt generate pe de o parte de factorul microbian i pe de alt parte de condiiile locale oferite de pacient. Unele studii au artat c gradul de igien oral are o importan mai mare n apariia sngerrii gingivale dect stadiul pubertii. Dei nu s-a putut stabili o legtur ntre momentul instalrii sngerrii gingivale i nivelul crescut de hormoni steroizi, ntre prezena plcii bacteriene i frecvena sngerrii gingivale exist o corelaie semnificativ. Tratamentul const in: mbuntirea igienei orale ndeprtarea factorilor locali de iritaie diet corespunztoare administrare de vitamina C, 500 mg/zi timp de 4 sptmni

gingivoplastie n cazurile severe care nu rspund la tratamentul local i general, cu posibiliti minime de recidiv dac se efectueaz corect igiena oral. Fibromatoza gingival ereditar, ntlnit i sub denumirea de elefantizis gingival,

fibromatoz idiopatic, hiperplazie ereditar gingival este o form rar de mbolnvire gingival, cu o frecven de 1 la 175000, interesnd n egal msur ambele sexe. Este o boal ereditar a crei transmitere este, n general, autozomal dominant, dar poate fi i recesiv. Ea se poate dezvolta de sine stttor sau n cadrul unor sindroame (ex: sindroamele ZIMMERMAN-LABAND, COWDEN i CROS, n care se ntlnesc: hipertricoz, epilepsie, interesare mental). mbolnvirea const ntr-o mrire de volum gingival, ferm, fibroas, de dimensiuni variabile, generalizata sau, n unele cazuri, localizat. Mucoasa gingival are culoare normal, nu sngereaz i nu este dureroas la palpare. La natere, gingia are aspect normal. Mrirea de volum survine odat cu erupia dinilor temporari i devine mai pronunat prin erupia dinilor permaneni. n cazurile severe, mrirea de volum poate fi att de mare nct poate acoperi coroana clinic a dinilor. BOZZO i col. (2000) au descris 3 cazuri de fibromatoz gingival ereditar la copii provenind din aceeai familie (veri). ntr-unul din cazuri hiperplazia a fost observat la cteva luni dup natere, n altul a devenit evident de la vrsta de 12 luni, iar n ultimul caz, o data cu emergena dentiiei permanente. Datorit dificultilor de pstrare a igienei orale, mucoasa gingival se poate inflama. Ea i schimb culoarea, roul palid iniial devenind un rou mai nchis, este mai puin ferm la palpare i sngereaz mai uor. Fibromatoza gingival ereditar se nsoete de o serie de complicaii, n funcie de dimensiunea mririi de volum: tulburri fizionomice ntrzieri n erupie deplasri dentare, datorit esutului fibros malocluzii

10

dureri, cnd mucoasa acoper parial suprafaa ocluzal i este traumatizat n timpul masticaiei. Din punct de vedere histologic s-au pus n eviden o serie de modificri:

hiperplazie moderat epitelial cu hipercheratoz i alungirea papilelor dermice creterea i ngroarea benzilor de colagen grad mare de difereniere tisular i puine fibroblaste tinere. Dup OH i col. (2002), creterea de volum gingival are natur fibroepitelial, cu

acantoz epitelial, numr mai mare de fibroblaste i producere de colagen n cantitate mai mare. Tratamentul fibromatozei gingivale ereditare se face difereniat n funcie de mrimea hiperplaziei i de amploarea tulburrilor funcionale. Cnd mrirea de volum gingival este minim se face un detartraj minuios i se recomand respectarea cu strictee a regulilor de igien oral. Cnd mrirea de volum este mare i apar tulburri funcionale (fizionomice, de masticaie, de fonaie) se recomand remodelarea chirurgical a esutului gingival. Gingivectomia se poate realiza prin tehnica clasic, cu bisturiul sau cu ajutorul laserului cu CO2. Intervenia chirurgical clasic trebuie efectuat pe cadrane, n mai multe edine, deoarece esutul sngereaz excesiv. Utilizarea laserului cu CO2 permite rezolvarea problemei ntr-o singur edin deoarece sngerarea intraoperatorie este redus, ceea ce mbuntete vizibilitatea i grbete viteza de execuie. De asemenea, vindecarea se produce mai repede prin scderea durerilor, a tumefaciei i a sngerrii post-operatorii. Controalele periodice, ngrijirile profilactice n cabinet o data la 6 luni, igiena oral zilnic riguroas pot ntzia apariia recidivei. Recidiva se produce dup cteva luni de la intervenia chirurgical, dar la dimensiunea gingival anterioar operaiei se ajunge abia dup civa ani. Chiar dac n timp se produce recidiva, mbuntirea temporar a aspectului fizionomic ofer pacientului un beneficiu psihologic.

11

Mririle de volum gingivale induse de unele medicamente sunt mbolnviri gingivale generalizate n care predomin rspunsul tisular de tip fibros. Principalele medicamente care induc mriri de volum gingivale la copil i adolescent: fenitoina (difenilhidantoina), anticonvulsivant major utilizat n tratamentul epilepsiei ciclosporina A, imunosupresor utilizat pentru mpiedicarea rejetului n cazul transplantului de organe i n tratamentul bolilor autoimune nifedipina, blocant al canalelor de calciu folosit pentru combaterea efectului citotoxic al ciclosporinei ntre mecanismele prin care aceste medicamente induc mriri de volum gingivale se enumer: n cazul fenitoinei o producere n exces de colagen prin aciunea asupra unui grup distinct fenotipic de fibroblaste care au potenial s sintetizeze cantiti mari de protein o afectarea maturarii epiteliului oral prin deficiena acidului folic (WELBURY) n cazul ciclosporinei A o stimularea proliferrii fibroblastelor i a producerii de colagen o efect inhibitor asupra distrugerii colagenului (WELBURY) o creterea nivelului de proteine n matricea extracelular gingival infiltrat cu celule inflamatorii (McCRAIG i col., 2002). n cazul nifedipinei o n absena Ca+2 intracelular fibroblastele nu mai produc colagenaz; absena colagenazei este responsabil de acumularea colagenului la nivel gingival (WELBURY) Frecvena inducerii mririlor de volum gingivale este variat. Dup unii autori, cea mai mare frecven este dat de fenitoin (40-50%, chiar 95%), apoi de ciclosporina A (30-70%) i n proporie mai mic de nifedipin (10-15%). Copiii au o predispoziie mai mare dect adulii la apariia mririlor de volum gingivale ca urmare a administrrii de ciclosporin A. STILLER i col. (1984), citai de FUNAKOSHI i col (1992), au raportat c ciclosporina A produce

12

mrire de volum gingival n proporie de 100% la copiii cu vrste sub 15 ani i n proporie de 50% la copiii cu vrste peste 15 ani. Mririle de volum sunt mai severe dac la ciclosporina A se asociaz i nifedipina, aa cum se ntmpl n cazul transplantului renal. Ca tablou clinic, primele semne ale mririlor de volum gingivale induse apar la 3-4 luni dup administrarea medicamentului. n cazul fenitoinei, mrirea de volum ncepe dup 2-3 sptmni de administrare i atinge apogeul dup 18-24 de luni (McDONALD, 1994). Iniial se produce o mrire de volum izolat a papilelor interdentare, mai accentuat vestibular i anterior. Cu timpul, n special n cazul administrrii ndelungate a fenitoinei, papilele interdentare se mresc att de mult nct capt aspectul unor adevarai lobuli care se ntlnesc n dreptul mijlocului dintelui. Prin creterea dimensiunii papilelor interdentare apar pungi gingivale cu adncimi diferite. Mucoasa gingival are culoare roz, consistena este ferm i nu sngereaz uor la palparea cu sonda. Prin supraadaugarea inflamaiei, n condiiile unei igiene orale defectuoase, culoarea mucoasei devine roie, consistena este mai puin ferm, dispare aspectul de suprafa gingival proeminent, aprnd aspectul de suprafa neted i crete sngerarea la palpare (fig. 2.6.). Uneori, mrirea de volum gingival este att de mare nct poate acoperi ntreaga coroana clinic, ajungnd la suprafaa ocluzal. Ca i n cazul fibromatozei gingivale ereditare, apar o serie de complicaii care deterioreaz funcionalitatea aparatului dento-maxilar: tulburri fizionomice, de fonaie, de masticaie, chiar ntrzieri n erupia dentar i boal parodontal prin persistena inflamaiei gingivale timp ndelungat. Tratamentul mririlor de volum gingivale const n: instituirea igienei orale corecte att la nivel individual, ct i n cabinetul stomatologic cltiri orale cu soluii de clorhexidin, de 2 ori pe zi cnd periajul normal i utilizarea aei dentare sunt ineficiente pentru controlul plcii bacteriene (OH i col., 2002)

13

utilizarea medicaiei alternative ori de cte ori este posibil (valproat de sodiu, carbamazepin n loc de fenitoin; tacrolimus, un antibiotic de tip macrolid izolat din Streptomyces tsukubaensis, ca imunosupresor n locul ciclosporinei A)

remodelarea chirurgical n mririle de volum mari induse de fenitoin; nu se recomand intervenia chirurgical n cazul mririlor induse de ciclosporina A, deoarece pacienii au o predispoziie crescut la infecii (FUNAKOSHI i col., 1992) Toi autorii subliniaz importana efecturii corecte a igienei orale, susinut

de ngrijiri periodice profesionale, n evoluia favorabil a mbolnvirii gingivale i ca adjuvant important n cazul interveniilor chirurgicale, cu rol n ntrzierea apariiei recidivelor. Dup OH i col. (2002), igiena oral reprezint cheia reducerii recidivelor i a gravitii lor. La pacienii cu mriri de volum gingivale induse de fenitoin s-a obinut o reducere a severitii bolii prin administrare de acid folic pe cale general (DREW i col.; BAKMAN si col., citai de McDONALD, 1994). Rezultatele par a fi chiar mai bune prin cltiri orale, de dou ori pe zi, cu soluii de acid folic (DREW si col.). E. GINGIVITA PRIN DEFICIT DE ACID ASCORBIC Gingivita datorat carenei de vitamina C are un aspect particular datorit rolului pe care l are vitamina C n metabolismul celular, n formarea colagenului, n activitatea osteoblatilor, n dinamica vascular. Carenta de vitamin C poate fi rezultatul unui aport alimentar lipsit de vitamina C sau este rezultatul unor necesiti crescute ale organismului n anumite stri fiziologice sau patologice. Organismul n cretere, desfurarea unor activiti fizice care necesit efort (antrenamente, competiii sportive), strile febrile impun un aport crescut de vitamina C n copilrie i adolescen. Carena de vitamina C are efecte multiple, printre care i creterea permeabilitii i fragilitii capilarelor, ducnd la apariia hemoragiilor, scderea formrii anticorpilor cu reducerea posibilitilor de aprare ale organismului, inducerea anemiei prin perturbarea metabolismului fierului.

14

n gingivita prin deficien de acid ascorbic, cunoscuta si sub denumirea de gingivita scorbutica deoarece a fost descrisa ca simptom in cadrul scorbutului, pacientul acuz dureri severe. Procesul patologic intereseaz marginea gingival liber i papila interdentar. Ele sunt mrite de volum, modificate de culoare i sngereaz spontan. n cazurile severe apare necroz, cu ulceraii gingivale, mobilitate i exfoliere dentar. Din fericire, formele severe sunt rare. Ele se pot ntlni la copiii alergici la sucurile de fructe la care nu se administreaz supliment de vitamina C. Dup McDonald i Avery (1994), inflamaia i mrirea de volum a marginii gingivale i a papilelor interdentare n absena factorilor favorizani locali pot fi considerate o expresie a gingivitei scorbutice. Pentru stabilirea conduitei terapeutice se precizeaz dac gingivita se datorete unui aport insuficient de vitamina C sau este determinat de cauze sistemice. Dac anamneza amnunit asupra alimentaiei pacientului evideniaz un aport alimentar redus de vitamina C, se recomand administrarea de vitamina C n doz zilnic de 250-500 mg. Pentru a grbi vindecarea, la copiii mai mari se administreaz 1 g/zi timp de 2 sptmni. Manifestrile gingivale pot fi reduse prin aplicare de folat direct pe gingie, avnd n vedere deficiena de folat existent n esuturile de tip terminal aa cum este mucoasa gingival (Linda Shaw, 1993). mbuntirea igienei orale, ndeprtarea oricror factori locali favorizani contribuie la vindecare. De asemenea, se indic o alimentatie bogat n vitamina C (fructe acide- zeam de lamie, legume proaspete, ardei verde, roii crude etc.).

15