Sunteți pe pagina 1din 214

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T.

Popa” Iaşi
Asociaţia de Algeziologie din România

MANAGEMENTUL DURERII
GHID PRACTIC

Ostin C. Mungiu
Irina M. JABA
-sub redacţia-

Editura „Gr. T. Popa”


Iaşi 2009

I
Tiparirea acestui volum a fost finantata prin grantul
IASP INITIATIVE FOR IMPROVING PAIN EDUCATION
2009
Director de grant Şef lucr. Dr. Irina M. JABA

ISBN 978-973-7682-98-7

II
LISTA AUTORILOR
IN ORDINE ALFABETICA

1. Conf. dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie-Algeziologie,


U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
2. Conf. dr. Codrina Ancuţa, Disciplina de Reumatologie, U.M.F. „Gr.
T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
3. Prof. dr. Doina Azoicăi, Disciplina de Epidemiologie, U.M.F. „Gr. T.
Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
4. Dr. Silviu Brill, Director Centrul pentru Medicina Durerii, Centrul
Medical Sourasky, Tel Aviv, Israel
5. Dr. Victor Diaconescu, Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul Clinic
de Cardiologie C.I.Parhon, Iaşi
6. Dr. Eugen Gazzi, Disciplina de Medicină Internă, U.M.F. „Gr. T.
Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
7. Şef Lucrări Dr. Irina M. ,Jaba, Disciplina de Farmacologie-
Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
8. Asist. Dr. Tudor Lazăr, Disciplina de Obstetrică-Ginecologie, U.M.F.
„Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
9. Prof. Dr. Ostin C. Mungiu Disciplina de Farmacologie-Algeziologie,
U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
10. Prof. Dr. Mircea Pavelescu U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Disciplina de
Farmacodinamie şi Farmacie Clinică, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi,
Facultatea de Farmacie
11. Conf. dr. Laurenţiu Şorodoc, Disciplina de Medicină Internă, U.M.F.
„Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină
12. Asist. Drd. Bogdan Ionel Tamba, Disciplina de Farmacologie-
Algeziologie, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Medicină

III
Cuvânt înainte

In tara noastra, unde exista multa durere insuficient sau prost


tratata, nu exista deocamdata un ghid unitar de terapia durerii. De aceea,
colectivul de autori ieseni, alaturi de consultanti straini, se prezinta cu acest
volum, venind in ajutorul medicilor si implicit al pacientilor cu durere.

Acuta sau cronica, durerea constituie un simptom comun pentru mii


de boli. Volumul arata ca eforturile de combatere a durerii trebuie sa se
concentreaze pe un diagnostic corect al tipului de durere, urmat de un
management adecvat farmacologic si nonfarmacologic.

Editorii

IV
CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE…………………………………………………....3
Ostin C. Mungiu. Doina Azoicăi
DUREREA – DEFINIŢII
DUREREA - EPIDEMIOLOGIE
CLASIFICAREA DURERII

CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII………………………..6


Ostin C. Mungiu

CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI………………………………….12


Ostin C. Mungiu, Victor Diaconescu
METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM
Evaluarea durerii provocate la voluntarii sănătoşi
Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi. Metodologia de evaluare a
durerii la bolnavi
Scala vizuală analoagă
Chestionarul McGill
Evaluarea durerii la copil

CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALITĂŢI…….…….21


Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba, Bogdan I. Tamba
Principii generale de terapie a durerii
Clasificarea analgezicelor
Managementul integrat al durerii
Scala analgezică OMS

CAPITOLUL 5. DUREREA ACUTĂ………………………………………..…….30


MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE…………..…….30
Laurenţiu Şorodoc, Eugen Gazzi
MANAGEMENTUL DURERII ABDOMINALE ACUTE…..………..45
Laurenţiu Şorodoc, Eugen Gazzi
MANAGEMENTUL DURERII PELVINE ACUTE……………..……59
Laurenţiu Şorodoc, Eugen Gazzi
MANAGEMENTUL DURERII MUSCULO-SCHELETALE
ACUTE……………………………………………………………………63
Laurenţiu Şorodoc, Eugen Gazzi
MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII……..…………76
Laurenţiu Şorodoc, Eugen Gazzi
DUREREA ÎN OBSTETRICĂ…………………….……………………83
Tudor Lazăr
1
CAPITOLUL 6. DUREREA CRONICĂ………………………….…………….…..89
DUREREA IN CANCER…………………………………………….……89
Ostin C. Mungiu
DUREREA NEUROPATĂ………………………………………………106
Silviu Brill
DUREREA CRONICĂ MUSCULO-SCHELETALĂ…………………113
Codrina Ancuţa

CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII………………………………142


ANALGEZICELE OPIOIDE…………………………………………...142
Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu
ANALGEZICELE NEOPIOIDE………………………………………..177
Mircea Pavelescu
ANALGEZICELE ADJUVANTE – COANALGEZICE ŞI
PARAANALGEZICE………………………………………………………………188
Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba
ANESTEZICELE LOCALE…………………………………………….195
Elena Albu

CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A


DURERII……………………………………………………………………………200
TEHNICI INTERVENTIONALE IN MANAGEMENTUL DURERII
CRONICE…………………………………………………………………………..200
Silviu Brill
MANAGEMENTUL NONFARMACOLOGIC AL DURERII CRONICE
MUSCULO-SCHELETALE……………………………………………206
Codrina Ancuţa

2
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE
Ostin C. Mungiu. Doina Azoicăi

DUREREA – DEFINIŢII
Dintre foarte numeroasele definiţii care s-au dat durerii de-a lungul a două
milenii şi care sunt redate în diverse volume de specialitate, am optat, din raţiuni de
claritate şi de acceptare foarte largă, definiţia IASP (International Association for the
Study of Pain):
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la
o asemenea leziune.
Istoricul bolii, examenul clinic, de laborator sau imagistic oferă datele
necesare pentru a caracteriza durerea pacientului. Identificarea etiologiei, sindromului
şi fiziopatologiei durerii este extrem de utilă, deoarece oferă informaţii legate de
procesele organice de bază, sugerează ce este necesar pentru evaluările ulterioare,
orientează alegerea tratamentului şi indică prognosticul.
Identificarea etiologiei durerii poate clarifica natura bolii şi sugerează o
terapie primară. O etiologie care să explice durerea poate, sau nu, să fie evidentă. În
unele cazuri, o etiologie poate fi identificată ca fiind factorul aparent, printre alţii, care
generează durerea. În schimb, în alte cazuri, evaluarea corespunzătoare nu reuşeşte să
identifice un proces patologic capabil să explice durerea. Când durerea pare să fie în
neconcordanţă cu orice proces patologic identificabil, ea este de obicei reală (adică cu
adevărat resimţită) pentru pacient. Adevărata provocare clinică este aceea de a
interpreta natura durerii în absenţa unor dovezi obiective. În unele cazuri, există dovezi
că durerea e susţinută de disfuncţii ale sistemului nervos (ex: durere neuropatică,
cefalee), în timp ce în alte cazuri s-a demonstrat că durerea este legată de factori
psihogeni. Aceste procese pot coexista. Dacă nu se identifică o explicaţie rezonabilă a
cauzei durerii, aceasta poate fi clasificată drept idiopatică.
Durerea de provenienţă predominant organică poate fi descrisă ca fiind
nociceptivă sau neuropatică.
Durerea nociceptivă este durerea care este percepută ca fiind proporţională
cu distrugerile tisulare asociate unei leziuni somatice sau viscerale identificabile.
Durerea provenită din structuri somatice (durere somatică) este de obicei bine localizată
şi descrisă ca ascuţită, surdă, pulsatilă ori senzaţie de presiune. Durerea nociceptivă
provenită din structuri viscerale (durere viscerală) este în general mai difuză şi este
deseori descrisă ca insuportabilă sau colicativă când este datorată ocluziei viscerale, sau
ca ascuţită, surdă sau pulsatilă când este datorată disfuncţiei capsulelor unor organe sau
a mezenterului. Durerea cauzată de invazia tumorală osoasă şi cea datorată degenerării
articulaţiilor sunt exemple de durere nociceptivă. Aceste tipuri de durere răspund de
obicei la tratamente care se adresează direct leziunii nociceptive periferice. De
exemplu, radioterapia poate de multe ori să elimine durerea provocată de metastazele
osoase, iar înlocuirea articulaţiei poate înlătura durerea severă cauzată de artrita
3
distructivă. De asemenea, acest tip de durere răspunde bine în general la tratamentul cu
antiinflamatoare nonsteroidiene şi derivaţi opioizi.
Durerea neuropatică se referă la sindroame care pot fi legate de procese
somato-senzoriale aberante în sistemul nervos central sau periferic. Există multe
subtipuri şi, foarte probabil, variate mecanisme implicate. Acest tip de durere este
disproporţionată faţă de orice leziune nociceptivă identificată în timpul evaluării şi
poate fi descrisă utilizând termeni precum “anormală”, “neobişnuită” , “stranie” sau
“nefamiliară”, atunci când se comparată cu experienţele pacientului in ceea ce priveşte
durerea consecutivă unei leziuni tisulare. (fenomen denumit disestezie). Diagnosticarea
durerii ca fiind neuropatică poate sugera utilizarea unor anumite tipuri de analgezice
sau a unor alte tipuri de terapie.
Durerea care este legată predominant de procese psihopatologice a fost
catalogată drept psihogenă. Este important de subliniat că aceste diagnostice sugerează
că durerea este cu adevărat trăită, dar este cel mai bine explicată de o afecţiune de
natură psihiatrică. O durere prefăcută sau mimată este posibilă, dar apare extrem de rar
în practica medicală. Atât pacientul, cât şi clinicianul, beneficiază dacă medicul îi dă
crezare pacientului şi apoi îşi aplică priceperea şi judecata în evaluarea patologiei şi
identificarea unei strategii potrivite de tratament.
Identificarea sindromului este un alt element important în evaluarea durerii,
un procent important dintre pacienţi beneficiind de reducerea intensităţii durerii prin
aplicarea unui tratament etiologic ; de exemplu, citostatice sau antibiotice în durerea
canceroasă, neurectomia pentru un neurinom dureros într-o durere neuropatică.

DUREREA - EPIDEMIOLOGIE
Durerea determină aproximativ 70 de milioane de consultaţii pe an în SUA,
50 de milioane în Franţa, 45 de milioane în Marea Britanie… Durerea este un simptom
chinuitor, care în cazul bolnavilor cu cancer poate însoţi boala încă din stadiile iniţiale
în 30-40% din cazuri, procent care creşte până la 90% în cazul pacienţilor aflaţi în
stadii terminale. Aproximativ 2/3 din pacienţii aflaţi în stadiu final suferă de durere
insuficient tratată.
Ca să tratezi, trebuie să evaluezi mai întâi corect durerea.
La prima vedere pare simplu – întrebi pacientul: „Unde te doare, cât de tare te
doare…?”.
Din păcate nu este atât de uşor, pentru că nu întotdeauna există o relaţie
directă între afectarea locală şi intensitatea durerii. De aceea trebuie „învăţat”, trebuie
aflat ce este durerea în ansamblul ei.
Patologia umană cunoaşte peste 10.000 de boli care se însoţesc de durere. De
remarcat că la specia umană durerea se însoţeşte de fenomene psihice deosebit de
manifeste, care în ansamblul lor traduc suferinţa, adică atitudinea bolnavului faţă de
durerea sa.
Este cunoscut faptul că uneori suferinţa este disproporţionat manifestată în
comparaţie cu amplitudinea leziunii generatoare de durere, de aceea definirea durerii
implică luarea în calcul a unor parametri, care, la om, să includă, pe lângă dimensiunea
somatică, şi dimensiunea vegetativă, şi pe cea psihică.

CLASIFICAREA DURERII
Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic
precis al acestuia sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire,
roadere etc.); severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută
4
sau cronică, intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă,
vagă, circumscrisă sau generalizată etc.).
Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de
durere sunt:
Criteriul teritorial:
Ø teritoriul somatic;
Ø teritoriul visceral;
Ø teritoriul nervos-central.
Criteriul fiziopatologic:
Ø durere fiziologică;
Ø durere patologică.
Criteriul etiologic:
Ø durere prin exces de nocicepţie;
Ø durere prin dezaferentare;
Ø durere psihogenă.
Criteriul propagării:
Ø durere primară;
Ø durere secundară:
• iradiată (de-a lungul unui nerv);
• referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale);
• punctiformă;
• perifocală.

Bibliografie selectivă
1. Badin, Gh., Teodorescu Exarcu, I. – Fiziologia şi fiziopatologia sistemului nervos,
Ed. Medicală, Bucureşti, 1978.
2. Burkiel, K.J. – „Updated review”, Pain , ed. J.N. Campbell, IASP Press, Seattle, 1996,
pp. 31-40.
3. Cristea, I. – Terapia durerii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996.
4. 7. Rusu, V. – Mic dicţionar medical, Ed. UMF, Iaşi, 1989.
8. Woolf, C.J., Doherty, M., Dubner, R., Kidd, B., Koltzenburg, M., Lipton, R., Loeser, J.D.,
Payne, R., Torebjore, E. – „Toward a mechanism – based classification of pain?”, Pain, 77;
pp. 227-229, 1998.
9. * * * – Concise Medical Dictionary, Oxford Univ. Press, Oxford, 1992.
10. * * * – Dicţionar Enciclopedic, vol. 1-2, Ed. Enciclopedică, Bucureşti, 1993, 1996.
11. * * * – Dicţionarul explicativ al limbii române, ed. a-II-a, Ed. Univ. Bucureşti, 1996.
12. * * * – IASP- Pain terminology, Jama, 1980, 244, 2, 143.
13. * * * – Le Petit Larousse, Libr. Larousse, Paris, 1995.
14. * * * – Longman Dictionary of Contemporany English, Third Ed., Longman, Bungay, 1995.
15. * * * – Oxford Medical Dictionary.

5
CAPITOLUL 2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII
Ostin C. Mungiu

REPERE ANATOMICE
Suportul anatomic al durerii are trei segmente, şi anume:
• segmentul de recepţie;
• segmentul de conducere;
• segmentul de percepţie.
SEGMENTUL DE RECEPŢIE
Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral.
Aceşti receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici
(deşi unii autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt
nespecifici. Receptorii sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor
aferente, fie cele subţiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).
SEGMENTUL DE CONDUCERE
1. Transmisia nocicepţiei somatice
Aceasta se realizează prin fibre mielinice subţiri (A δ) în proporţie de
aproximativ 30%, iar restul prin fibrele de tip C – fibre amielinice. Fibrele de tip A
provin din neuroni de talie mică (14-30 microni diametru), situate în ganglionul spinal.
Tot de la acest nivel provin şi neuronii purtători de fibre C.
Atât nocicepţia superficială, cât şi cea profundă se transmit asemănător.
Suprafaţa corpului uman este împărţită în dermatoame (pentru nocicepţia superficială)
şi sclerotoame (pentru nocicepţia profundă), care proiectează anumite segmente
medulare, delimitate prin metode electrofiziologice şi clinice.
2. Transmisia nocicepţiei viscerale
Se efectuează pe căi vegetative aferente care acoperă suprafeţe mari, ceea ce
explică imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicată şi prin întrepătrunderea
diverselor segmente care formează un viscerotom). Caracteristică pentru acest tip de
durere este durerea secundară somatică, fiecărui organ corespunzându-i o proiecţie
somatică.
3. Transmisia la nivelul sistemului nervos central
Nivelul medulobulbar
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal pătrund în măduvă pe calea
rădăcinilor posterioare şi ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeaşi parte (unde
fac sinapsă), fie trec în cordonul posterior şi urcă până la nivelul bulbului, unde fac
sinapsă cu deutoneuronul.
În cornul posterior există şase straturi de neuroni (lamine), dar pentru
nocicepţie se consideră a fi importante straturile I,II şi V.
Celulele din stratul I primesc impulsuri de la fibrele Aδ şi C, fiind conectate
atât cu celulele din straturile învecinate, cât şi cu fibre descendente din etajele
supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergenţa fibrelor somatice şi
vegetative, fiind locul de plecare a căilor oligo şi polisinaptice.

6
Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluzând atât
neuroni intercalari (la aceleaşi nivele sau pe verticală), cât şi neuroni vegetativi, situaţi
în cornul lateral.
De la nivelul cornului posterior al măduvei, se pot urma două căi:
• cale oligosinaptică (sinapse puţine, spaţiate), ce conduce informaţii precise,
clar localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);
• cale polisinaptică (sinapse multiple, apropiate), cu viteză lentă de conducere,
ce transportă informaţii difuze cu localizare vagă (calea spinoreticulată sau
paleo-spinotalamică).
Trebuie menţionat că din calea spinotalamică se realizează conexiuni
(colaterale) cu căile spino-reticulată, spino-mezencefalică, spinocerebeloasă, spino-
olivară. Această cale, după ce realizează o încrucişare la nivel medular, trece în
cordonul antero-lateral şi urcă până în nucleii talamici.
O parte din tractul spino-reticulat o reprezintă calea spinotectală, cu
importanţă mare în transmiterea durerii, deoarece se termină în zona substanţei cenuşii
periapeductale şi la nivelul nucleilor coliculului şi intercolicular.
Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis
dorsalis (SRD), care este locul unde se prelucrează impulsurile nociceptive cutanate şi
viscerale.
Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul şi cortexul.
La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizează conexiuni
cu substanţa reticulată bulbară (nucleul magnocelular), pontină şi mezencefalică, ceea
ce explică modificările cardiorespiratorii, precum şi reacţia de surescitare şi reacţiile
motorii la durere.
De la aceste nivele, pornesc eferenţe spre nucleii talamici. Se menţionează
aferenţe de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi pontini.
Talamusul constituie punctul terminus al căii spinotalamice, sinapsele
realizându-se atât la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, cât şi în nucleii central
lateral, para-fascicular şi magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel
se termină şi tractul spino-cervico-talamic care îşi are originea în unii neuroni din
stratul V medular.
S-a pus recent în evidenţă o arie bine delimitată la nivelul nucleilor talamici
mediali (nucleul parafascicular), în care sosesc numeroase aferenţe de la SRD, care
este, după cum am arătat anterior, o staţie importantă de releu pe calea
spino-reticulo-talamică.S-a arătat că aproape toţi neuronii conţinuţi în partea
posterioară a nucleului ventromedial sunt specifici pentru excitaţiile termice şi
dureroase.
La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substanţa
neagră) sosesc aferenţe de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului şi pontini,
precum şi de la cortex. Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiecţia durerii
la nivel cortical (afectiv, cognitiv, senzorial).
Cortexul somato-senzorial. Informaţiile nociceptive primite de la etajele
subcorticale sunt proiectate în ariile somato-senzitive principală şi secundară. Au fost
identificate grupurile neuronale care răspund exclusiv sau diferenţiat la stimularea
nociceptivă din diverse zone ale corpului, aici realizându-se conştientizarea şi
localizarea durerii.
Căile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) şi
sub-cortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea
nocicepţiei în special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blochează
7
transmiterea impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamică. Ambelor căi li se
atribuie un rol modulator tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacităţii de control a
nocicepţiei.
Durerea nu trebuie confundată cu nocicepţia, deoarece durerea poate fi
experimentată în absenţa nocicepţiei şi invers. Deci termenii durere non-nociceptivă
(de exemplu, durerea psihogenă sau neurogenă) şi durere nociceptivă (de exemplu,
durerea din inflamaţie) exprimă noţiuni diferite.
S-a sugerat că sistemul de durere medială procesează durerea cronică, iar cel
lateral, durerea acută, între aceste sisteme existând numeroase interferenţe la nivel
subcortical. Nu s-a putut pune în evidenţă cu nici una dintre metodele utilizate vreun
„centru al durerii”, ceea ce constituie un argument în favoarea teoriei lui Melzack
privitoare la existenţa unei reţele (neuromatrix) corticale şi subcorticale implicate în
realizarea senzaţiei de durere. Argumente în favoarea ipotezei mai sus menţionate au
fost aduse şi prin metoda „grilajului termal”, grilaj în care barele reci şi calde alternează
dând iluzia de durere chiar dacă temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv.

REPERE FIZIOLOGICE
Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percepţiei acesteia se parcurg o
serie de etape, şi anume:
a) etapa periferică („sensibilizarea periferică”) tisulară;
b) etapa de transmisie prin structuri specializate;
c) etapa de integrare şi organizare a durerii în plan temporo-spaţial cu sau fără
conştientizare şi cu participarea funcţiei de atenţie, concentrare, memorie şi afectiv-
emoţională.
ETAPA PERIFERICĂ
Se desfăşoară după următorul algoritm:
1. producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, variaţii extreme
ale musculaturii netede;
2. eliberarea de substanţe algogene şi hiperalgeziante;
3. stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, după caz.
ETAPA TRANSMISIEI PRIN STRUCTURI SPECIALIZATE
Aşa cum s-a descris anterior, transmisia durerii se realizează prin fibrele Aδ
şi C care sunt activate de către stimuli nociceptivi polimodali (mecanici, termici,
chimici).
1. Modularea transmiterii senzaţiei dureroase la nivelul cornului posterior
medular
La nivelul stratululi 5 Rexed se află neuronii sensibili la stimuli nociceptivi
ce se transmit prin fibre Aδ şi C, dar şi la stimuli tactili aduşi prin fibre Aδ. Tot aici s-ar
concentra şi sensibilitatea viscerală transmisă pe calea fibrelor subţiri. „Mixajul” de
impulsuri concentrate în acest loc a oferit o explicaţie pentru aşa numita „durere
proiectată” (referred pain) şi a determinat ca neuronii ce efectuează integrarea să
capete numele de „celule convergente” sau neuroni cu profil larg (wide dinamic range).
În concluzie, axonii neuronilor din straturile mai sus menţionate se
proiectează pe niveluri diferite realizând circuite morfofuncţionale algotransmiţătoare.
Neuronii specific nociceptivi din cornul dorsal, prin legăturile lor multiple şi
complexe (cu axonii neuronilor din ganglionul spinal, cu interneuronii din cornul
posterior, cu fibrele de tact, cu neuronii din sistemul supraspinal descendent), nu sunt
deci numai o simplă staţie de releu anatomic, ci un loc specializat în recepţie,
transmisie, dar şi prelucrare a impulsurilor senzitive.
8
2. Teoria „controlului de poartă”
Încercând o sistematizare a posibilei produceri a transmisiei durerii, Wall şi
Melzack au propus acum mai bine de trei decenii teoria „controlului de poartă”, teorie
care are meritul de a postula mecanisme endogene de suprimare a durerii, mecanisme
care au stat la baza unor noi tehnici de analgezie (de exemplu, stimularea transcutană).
Elementul central în această teorie este interneuronul din substanţa gelatinoasă, căruia i
se atribuie funcţia de barieră („poarta de control”) a durerii prin posibilităţile
de modulare (în sens inhibitor sau amplificator) înainte de transmisia în etajele
superioare.
Interneuronii din substanţa gelatinoasă (neuronii) exercită un efect inhibitor
asupra fibrelor aferente (inhibiţie presinaptică efectuată prin sistemul opioid endogen şi
posibil prin alte mecanisme), efect amplificat de aferentele sosite prin fibrele cu
diametrul mare şi diminuat de aferentele sosite prin fibrele cu diametrul mic. Astfel,
neuronii tip I modulează activitatea neuronilor în „T” prin acţiunea inhibitoare asupra
acestora. Excitarea şi respectiv inhibarea neuronilor T s-ar datora depolarizării,
respectiv hiperpolarizării produse la nivelul substanţei gelatinoase Rolando, fenomene
ce pot fi înţelese numai prin integrarea acestor fenomene biofizice cu cele biochimice.
Deşi actualmente teoria controlului de poartă este considerată depăşită chiar
de către autorii ei, ea a avut un rol incontestabil benefic în dezvoltarea cunoştinţelor
privind transmiterea şi modularea senzaţiei dureroase.
3. Rolul neurotransmiţătorilor şi neuromodulatorilor în transmiterea durerii la
nivelul cornului posterior al măduvei
Transmiţătorii sunt eliberaţi ca răspuns al activării fibrelor aferente, a
neuronilor localizaţi în cornul posterior sau a fibrelor descendente din neuronii aflaţi la
nivel supraspinal.
Substanţa gelatinoasă este astfel una dintre zonele cu cele mai dense arii de
recepţie, modulare şi transmisie din SNC. Prezenţa în această zonă a foarte
numeroaselor substanţe chimice a determinat ca cercetătorii să accepte ca având rolul
principal în transmiterea durerii pe acelea ale căror receptori (şi antagonişti ai acestora)
au putut fi identificaţi şi studiaţi pînă acum. Ele sunt în special peptide sau aminoacizi,
dar în ultimul timp au fost implicate şi alte molecule neproteice în acest proces
complex: substanţa P (SP), peptidul legat genetic de calcitonină (CGRP),
aminoacizi excitatory (glutamatul şi aspartatul)
Dacă însă stimulul este persistent şi/sau creşte în intensitate, determinând o
eliberare repetată şi crescută de mediatori, atunci are loc activarea receptorului NMDA
şi activarea canalului legat de acesta, fenomene care vor genera diferite forme de
hiperalgezie centrală. Acest fapt se petrece de regulă în durerea din inflamaţie.
Rezumând, ordinea în care sunt activaţi receptorii în durerea acută:
1. receptorul AMPA este activat de către glutamat;
2. receptorii NK1 şi NK2, pentru tahikinine;
3. receptorul NMDA este activat de către glutamat (şi, posibil, indirect, şi
prin acţiunea tahikininelor) în cazul proceselor inflamatorii.
Mediatori neproteici. Mesageri terţi
Ca urmare a activării receptorului NMDA, calciul intrat în neuron determină
producerea altor mediatori prin intermediul activării enzimelor calciu-dependente.
Două dintre aceste enzime sunt de importanţă particulară, şi anume nitricoxid sintaza
şi fosfolipazele.
În urma acţiunii primei enzime, se obţine oxidul nitric (NO), un gaz ce
acţionează ca mediator difuzabil (spre butonii presinaptici), presupunându-se un
9
feed-back pozitiv eliberator de neuromediatori din fibrele C, ceea ce facilitează
transmisia algică.
Stimularea receptorului metabotropic determină activarea fosfolipazei care
declanşează (via DAG) „cascada prostaglandinică” ai cărei produşi contribuie
(printr-un mecanism încă neclar) la producerea hiperalgeziei la nivel spinal.
S-a constatat că pătrunderea calciului consecutiv activării receptorului
NMDA nu activează numai enzimele sus-menţionate, ci şi unele gene. Astfel, se
consideră că această activare ar putea avea loc la 15 minute după stimularea
nociceptivă (mecanică, termică sau inflamatorie) şi consecinţele pot fi producerea unor
proteine ce pot întreţine sau amplifica durerea.
Deoarece acest proces nu poate fi blocat, se consideră că este mai bine ca şi
el să fie evitat prin administrare de analgezice în mod profilactic (preemptive
analgesia).
Produşii proteici realizaţi prin procesul genetic menţionat mai sus acţionează
ca mesageri terţi, controlând expresia altor gene implicate în sinteza factorilor de
creştere a proteinelor ce constituie canale ionice ale unor peptide şi enzime (Jenson,
1996).
Substanţe cu rol modulator al durerii la nivel spinal
Opioizii endogeni constituie un grup de substanţe intens studiate în cele două
decenii ce au trecut de la identificarea lor. Se apreciază că există două etaje de control
al durerii prin opioizi endogeni: un etaj inferior, medular, predominant enkefalinergic
(conţine şi dinorfină), şi un etaj superior, diencefalic-mezencefalic, cu prezenţa ambelor
sisteme, enkefalinergic şi endorfinergic.
În stratul 1-2 Rexed din cornul posterior se găsesc interneuroni inhibitori
enkefalinergici ce pot fi activaţi atât de aferenţele periferice de tip tactil (fibrele A b),
cât şi de fibrele desccendente supramedulare (substanţa cenuşie periapeductală, nuclei
talamici). Enkefalinele eliberate de axonul acestui tip de neuron s-ar fixa pe receptorii
opioizi (kappa şi miu) situaţi presinaptic pe fibrele Aδ şi C (din lamina a IV a),
determinând inhibarea eliberării de mediatori algotransmiţători.
Receptori opioizi au fost identificaţi şi postsinaptic, rolul lor fiind însă
insuficient cunoscut (inhibarea răspunsurilor neuronilor spinali la efectele reziduale ale
transmiţătorilor aferenţi).
Receptorii opioizi presinaptici formează majoritatea populaţiei (75%) de
receptori opioizi spinali, fiind plasaţi în locuri „strategice” pentru controlul transmisiei
senzoriale. S-a demonstrat că atât receptorii miu cât şi cei delta, în situaţia în care sunt
stimulaţi de către agonişti, determină hiperpolarizarea terminaţiilor fibrelor C prin
deschiderea canalelor de potasiu, fenomene ce au ca efect reducerea eliberării de
mediatori algogeni.
Un rol modulator al durerii la acest nivel se mai atribuie, pe baza dovezilor
experimentale, unor molecule cu structuri chimice foarte variates: serotonina,
noradrenalina, GABA, glicina, adenozina, histamina, acetilcolina, calcitonina,
somatostatina, neuropeptidul Y, colecistokinina, galanina ş.a.
ETAPA DE INTEGRARE ŞI ORGANIZARE A DURERII
Formaţiunile supraspinale implicate în durere sunt (după cum au fost
prezentate în partea de anatomie) numeroase, fiind situate în trunchiul cerebral,
talamus, hipotalamus, nucleii subcorticali şi, evident, pe cortex.
Nu se poate vorbi de un centru al durerii, deoarece leziunile creierului
(accidentale sau provocate) în diverse zone nu determină analgezie selectivă sau de
durată.
10
Deci, impulsurile nociceptive prelucrate la nivel spinal stimulează ulterior
structuri nervoase responsabile de generarea percepţiei dureroase, dar şi variate alte
structuri, cu rol de limitare şi protecţie ca urmare a unor mecanisme de feed-back
realizate printr-un mecanism complex ce reuneşte procese electrofiziologice şi
biochimice care se întrepătrund într-un mod insuficient cunoscut deocamdată. Oricum,
ceea ce este indubitabil este prezenţa în aceste structuri neuronale a majorităţii
neuromediatorilor şi neuromodulatorilor menţionaţi la nivel medular. Pentru unele
dintre acestea, s-au putut identifica adevărate căi de transmisie sau sisteme, de
exemplu, calea noradrenergică, serotoninergică sau opioidergică, acestea aparţinând
sistemelor descendente inhibitorii.
Schematizând datele existente, se acceptă că există un control inhibitor al
procesului algezic realizat în sistem ascendent şi descendent.
Ascendent, controlul se realizează prin „sistemul de poartă” descris anterior
şi care ar funcţiona nu numai la nivel medular, ci şi la nivel bulbar (nucleii rafeului), al
substanţei cenuşii periapeductale, al substanţei negre, şi la nivel talamic. Se apreciază
că acest control ar fi de tip opioid.
Controlul descendent include mecanisme mixte opioide
(enkefalin-endorfinice) şi neopioide (adrenergice, serotoninergice, dopaminergice), cu
rol inhibitor, sisteme care se pare că nu acţionează separat, ci integrat.
Bibliografie selectivă
1. Craig, A.D. and colab. – „Functional imaging of an illusion of pain”, Nature, 1996, 61:
161-164.
2. Jones, A. and colab. – „Functional magnetic resonance imaging at 1-Tesla in the study
of pain”, Proceedings of the Society of Magnetic Resonance, 3rd Scientific Meeting,
Berkley, 1995, 149.
3. Jones, A.K.P. and colab. – „Cerebral mechanism operating in the presence and absence
of inflammatory pain”, Ann. Rheum. Dis., 1996, 5, 411-420.
4. Jones, A.K.P. and colab. – „Cortical and subcortical localization of response to pain in
man using positron emission tomography”, Proc. Roy. Soc. B, 1991, 244, 39-44.
5. Jones, A.K.P. and colab. – „Reduced central responses to pain in patients with
rheumatoid arthritis”, Br. J. Rheumatol., 1994, 33, 909-916.
6. Bushnell, M.C., Duncan, Gh. – Exp. Brain. Res. 78, 415-418, 1989.
7. Craig, A.D. – J. Comp. Neurol., 361, 225-248, 1995.
8. Cristea, I. – Terapia durerii, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996.
9. Giesler, G.J., Katler, J.T., Dado, R.J. – Trends Neurosci., 17, 224-250, 1994.
10. Hăulică, I. – Fiziologie umană, ed. a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996.
11. Mungiu OC, Algeziologie generală, Ed. Polirom, 1999
12. Mungiu OC (sub redacţia), Tratat de algeziologie, Ed. Polirom, 2002
13. Newman, D.B. – J. Hirnforsch., 26, 187-226, 1985.
14. Sandu, L. – Cum tratăm durerea, Ed. Teora, Bucureşti, 1996.
15. Saper, C.B. – J. Comp. Neurol., 353, 477-479, 1995.
16. Villanueva, L., Cliffer, K.D., Sorkin, L., LeBars, D., Willis, W.D. – J. Neurophysiol.,
63, 1118-1127, 1990.
17. Villanueva, L., Bouhassira, D., LeBars, D. – Pain, 67, 231-240, 1996.
18. Wall, P.D., Melzack, R. – Textbook of Pain, Ed. Churchill, London, 1984.

11
CAPITOLUL 3. EVALUAREA PACIENTULUI
Ostin C. Mungiu, Victor Diaconescu

Analizarea durerii implică studii clinice. Dar durerea în aceste cazuri este
datorată unui „stimul” de origine incertă de cele mai multe ori şi care nu poate fi
controlat sau măsurat.
De aceea, pentru înţelegerea fenomenului dureros PRIMA ETAPA impune
realizarea de studii experimentale pe animale.
Rezultatele obţinute sunt limitate de dificultatea cuantificării durerii resimţite
de organismul animal, dar şi de diferenţele existente între specii
AL DOILEA nivel de studiu asupra mecanismelor durerii este cel dedicat
persoanelor „normale”, fără durere, adică voluntarii.
În cadrul acestor studii există un control precis al stimulării, sunt concepute
tehnici exacte de măsurare a efectelor, tehnici ce devin tot mai sofisticate.
Metodologia aplicată în ultimul tip de studiu include teste asemănătoare cu
cele utilizate în unele studii pe animale.
Dar investigaţia este deplasată şi spre psihofiziologie, prin întrepătrunderea
factorului psihic
În urma primelor doua etape ale acestor studii se fac adaptări specifice după
metodele utilizate în experimentare, adaptări utilizate apoi pentru măsurarea durerii
în clinică.
După Gracely, sunt cinci aspecte ce trebuie investigate prin studiile umane
(Gracely 1995):
1. utilizarea metodelor experimentale drept adjuvant în evaluarea durerii în
clinică;
2. studierea variabilelor implicate în experienţa dureroasă, dar şi în raportarea
durerii;
3. evaluarea mecanismelor de bază ale durerii, dar şi ale controlului durerii;
4. dezvoltarea elementelor determinării şi validării metodelor de măsurare;
5. determinarea eficienţei analgezice.

METODOLOGIA DE EVALUARE A DURERII LA OM


Trebuie avute în vedere doua aspecte majore:
• evaluarea durerii:
• evaluarea durerii provocate la voluntari sănătoşi şi
• aprecierea caracteristicilor acesteia la bolnavul cu dureri.
• evaluarea eficacitatii analgezice.

Evaluarea durerii provocate la voluntarii sănătoşi


† Doi parametri:
„ pragul dureros, adică doar acel minim nivel de stimulare care
determină subiectul să confirme durerea

12
„ toleranţa la durere, care traduce fie durata de timp cat poate fi
suportat un stimul dureros continuu, fie intensitatea maximă
tolerabilă a unui stimul.
† Se poate face prin urmatoarele metode:
„ Apreciere unidimensionala
„ Apreciere bidimensionala
„ Apreciere multidimensionala
Aprecierea unidimensională se face cu următoarele metode:
† metoda limitelor (Fruhstofer, 1976). Se utilizează un stimul termic care
pleacă dintr-o zonă neutră, fie în ordine crescătoare, fie descrescătoare, pană
se termină pragul dureros la căldură sau la frig ;
† teoria deciziei senzoriale (SDT) stă la baza unor metode de scalare a
comportamentului la durere mai sofisticate, în care analiza se face atat asupra
pragului dureros, cat şi asupra senzaţiilor observate la stimulii supraliminali.
Se apreciază astfel atât criteriile subiective de apreciere a durerii, cat şi
capacitatea de discriminare între doi stimuli;
† procedeul dozării stimulului („sus-jos”). În acest procedeu de determinare a
pragului dureros se procedează interactiv, şi anume un răspuns pozitiv
determină scăderea intensităţii stimulului următor şi invers. Există mai multe
tipuri de scări utilizate:
† scara vizuală analogă (VAS) – constă într-o riglă care la un capăt are marcat
un punct reprezentînd „lipsa de durere”, iar la celălalt capăt, „durere
insuportabilă” (unele scale evoluează de la alb la roşu intens). Subiectul
apreciază cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii percepute. Reversul
riglei este prevăzut cu o scară numerică pe care observatorul poate citi cifra
de control, ce va permite cuantificarea şi ulterior analiza statistică (vezi
anexele). Aceste tipuri de scări au fost utilizate nu numai pentru studiul
intensităţii senzaţiilor dureroase, ci şi pentru evaluarea eficacităţii unor agenţi
farmacologici sau nefarmacologici. Ele au înlocuit foarte limitatele scări
verbale cu patru trepte (durere uşoară, moderată, intensă, foarte intensă).
† estimarea magnitudinii este un procedeu în care subiectul apreciază
magnitudinea senzaţiei evocate de către primul stimul printr-un număr şi a
stimulilor următori printr-un coeficient aplicat acestora (de exemplu, este de
două ori mai intensă sau de două ori mai slabă). Metoda este utilă în cazul
stimulilor negradaţi.
Aprecierea multidimensională se realizează cu diferite scări ce apreciază:
„ pragul durerii,
„ diversele reacţii motorii, vegetative, verbale şi psihoafective.
Iniţial conceput pentru a investiga multiplele faţete ale personalităţii
subiectului (în psihiatrie), testul Minessotta Multiphasis Personality Inventory
(MMPY) a fost apoi adaptat la evaluarea durerii. Sunt cuprinse în acest chestionar cele
550 de întrebări, grupate pe domenii, ce includ starea somatică, starea psihică şi
comportamentul social. Este mai puţin folosit în studiile pe voluntari, fiind util în
analiza durerilor cronice.
Mai utilizat a fost chestionarul McGill (McGill Pain Questionnaire – MPQ)
propus de Melzack şi Torgerson (1978), ce urmăreşte 20 de categorii generale de
caracterizare a durerii în care sunt cuprinse 78 de itemuri, toate aceste permiţând
aspectele de evaluare, caracteristicile senzoriale şi cele afective.

13
Chestionarul a fost utilizat pentru caracterizarea durerii acute şi cronice.
Ulterior, autorii (McGill şi Melzack) au elaborat şi o formă mai redusă a chestionarului,
care permite în clinică o economie de timp. (vezi anexa)
Acest chestionar are avantajul de a permite o diferenţiere mai fină între
diferitele tipuri de senzaţii ce caracterizează variate sindroame dureroase şi de a obţine
şi un index de clasificare.
Factorii ce influenţează sensibilitatea dureroasa
Ultimele două decenii au adus numeroase date ce ilustrează faptul că nici una
din metodele de evaluare a durerii la om nu este perfectă şi că variabilitatea
răspunsurilor este datorată unor factori fiziologici şi psihologici ce nu trebuie neglijaţi.
Dintre cei mai importanţi menţionăm:
Ø factorii fiziologici:
† ritmul circadian;
† ciclurile ovulator şi menstrual;
† vârsta;
† sexul;
† variaţiile de presiune arterială.
Ø factorii psihologici:
† distragerea atenţiei (calculul aritmetric scade intensitatea, dar nu şi
toleranţa la stimuli dureroşi);
† perturbarea memorizării (se reducere memorizarea stimulilor verbali
pozitivi, se amplifică memorizarea celor negativi);
† starea de hipnoză (analgezie hipnotică!);
† sugestia – are o importanţă deosebită şi convingător demonstrată. Sugerarea
analgeziei sau a hiperesteziei a determinat modificări la subiecţi predispuşi
care au prezentat variaţii ale potenţialelor evocate cu stimulare laser
(Nielsen, 1990, Meier, 1993).
!!! IMPORTANTA COMPONENTEI AFECTIVE trebuie avută în vedere
întotdeauna în aprecierea durerii.
Metodologia de evaluare a durerii la voluntarul sănătos
În ultimele decenii, s-au conceput şi perfecţionat diferite dispozitive, aparate
şi metode pentru aprecierea durerii la voluntarii sănătoşi.
Stimulii care pot fi de origini diferite (mecanici, chimici, termici, electrici
etc.) trebuie să corespundă unor exigenţe pentru a permite o analiză corectă şi
reproductibilă.
Teste mecanice
† Algezimetre de presiune de diverse concepţii au fost utilizate pentru a
măsura răspunsul la durere în cazul presiunii exercitate pe piele, muşchi,
tendoane, fascii, articulaţii.

† Dispozitive de compresiune cu manşetă (pentru membre).


14
† Dispozitive de distensie, pentru cavităţi (esofag, duoden). Acestea sunt
relativ simplu de manevrat, dar este greu de realizat uniformitatea exercitării
presiunii.
Teste termice
Folosesc dispozitive asemănătoare ca principiu cu cele din metodele
termoalgezice utilizate la animal.
Teste chimice şi biochimice
Utilizează fie injectarea intradermică a capsaicinei sau bradikininei, fie
urmărirea evoluţiei nivelului de endorfine în ser, în modelele de durere acută
Teste electrofiziologice

Acestea implică determinarea pragului dureros în urma stimulării electrice


cutanate, musculare (tricepsul crural) sau stimularea pulpei dentare, fie evaluarea
potenţialelor evocate corticale, după stimulări periferice în zone cu sau fără durere.

Evaluarea durerii acute şi cronice la bolnavi


Evaluarea durerii la persoanele ce acuză dureri este o etapă obligatorie în
analiza fenomenului, pentru a putea întreprinde un tratament efficient. De aceea, după
Melzack şi Katz (1994), măsurarea durerii este importantă:
„ pentru a determina intensitatea, calitatea şi durata durerii;
„ pentru a ajunge la diagnostic;
„ pentru a conduce la alegerea tratamentului;
„ pentru a evalua eficienţa relativă a diferitelor tratamente
Trei întrebări principale ar trebui să ghideze evaluarea celor ce acuză dureri,
după cum se precizează într-un Newsletter de la IASP din 1993 (IASP 1993):
„ Cât de mare este leziunea pacientului (afectarea fizică)?
„ Cât de mare este afectarea determinată de boală (cât suferă
pacientul şi dacă nu este capabil să întreprindă activităţile
obişnuite)?
„ Comportamentul pacientului este corespunzător bolii sau leziunii
sale? (Simptomele sale par a fi amplificate de factori psihosociali,
motive sociale sau sunt intenţionat exagerate?)
Metodologia de evaluare a durerii la bolnavi
15
Se utilizează sistemele de scalare (vizuală analogă, numerică, verbală,
descriptivă, de tonalitate, picturală sau mixte)
† sistemele de evaluare comportamentală
† chestionarele menţionate (MMPY sau MPQ)
† Scalele de evaluare
† scale verbale – Verbal Rating Scales (VRS) – cu gradele uşor,
moderat, sever;
† scale numerice – Numerical Rating Scales – de la 1-100;
† scale analoage vizuale – Visual Analogue Scales (VAS).
Toate aceste scale sunt folosite cu succes în mai toate spitalele, pentru
gradarea durerii. Utilizarea lor duce la evaluarea unei singure calităţi a durerii, ce
variază în intensitate
Scala vizuală analoagă
Această scală permite o determinare simplă, eficientă a intensităţii durerii,
utilizată larg atât în cercetare, cât şi în clinică, unde determinarea rapidă a durerii este
necesară, permiţând obţinerea unor valori numerice reproductibile.
VAS este sensibilă la procedurile farmacologice şi nefarmacologice, ce pot
modifica experienţa dureroasă, şi se corelează cu măsurătorile durerii pe scalele verbale
şi numerice.
Un avantaj major al VAS ca măsură a intensităţii senzoriale a durerii o
reprezintă proprietatea ei de raportare (Price 1988; Price et al. 1983), comparativ cu
alte metode de măsurare. Alte avantaje sunt:
„ uşurinţa de a o utiliza şi de obţinere a scorului (Jensen et al. 1986);
„ invazivitate minimă;
„ simplitate conceptuală ce-i asigură uşurinţa în instruirea
pacientului (Huskisson 1983).
Dezavantajul principal al acestei scale este conceperea unidimensională a
durerii (Melzack 1975). Deşi intensitatea este una din laturile importante ale durerii,
termenul „durere” implică diverse calităţi. Fiecare durere are însă calităţi unice.
Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie de 10 cm, orizontală
(Huskisson 1983) sau verticală (Sriwatanakul et al. 1983), având la capete notaţiile:
„ „Fără durere” la nivelul 0 şi
„ “Durerea cea mai mare” la nivelul 10 (sau 5).
Pacientul este instruit să pună un semn pe linie, acolo unde consideră că s-ar
situa nivelul senzaţiei sale dureroase.
Distanţa de la capătul 0 este nivelul vizual analog al durerii sale, utilizat ca
index numeric al severităţii durerii.

16
Chestionarul McGill
Utilizează cuvinte ce descriu cel mai frecvent şi mai exact durerea catalogate
în trei mari clase şi în 16 subclase.
Clasele mari sunt următoarele:
„ cuvinte ce descriu calităţile senzoriale ale experienţei dureroase,
ca proprietăţi temporale, spaţiale, de presiune, termice;
„ cuvinte ce descriu calităţile afective în termeni de tensiune, teamă
şi proprietăţi autonome, ce sunt părţi componente ale experienţei
dureroase;
„ cuvinte evaluative ce descriu întreaga intensitate subiectivă a
experienţei totale dureroase
Îîncercarea de a determina intensitatea dureroasă este exprimată de cuvintele
din fiecare subclasă
Măsurarea experienţei dureroase
Lista descrierilor din MPQ este citită pacientului, cu explicarea clară a
elementelor, pentru a determina pacientul să aleagă doar acele cuvinte care descriu cel
mai bine senzaţiile din momentul examinării. După ce pacienţii fac selecţia noţiunilor
descriptive, se obţin trei indici majori, ce reprezintă criterii importante de gradare a
durerii:
1. Indexul de gradare a durerii (IGD), ce se obţine din nivelul valoric al
cuvintelor.
În acest sistem de gradare, primul cuvânt din fiecare subclasă reprezintă cea mai mică
durere, notată cu valoarea 1; cuvântul următor are valoarea 2 şi aşa mai departe. Prin
sumare, valoarea numerică corespunzătoare noţiunilor alese de pacient va determina un
scor. În acest fel se obţine un scor separat pentru senzorial (cu subclasele 1-10), afectiv
(cu subclasele 11-15), evaluativ (subclasa 16) şi altele (subclasele 17-20). În plus, se va
obţine un scor total (subclasele 1-20).
2. Numărul de cuvinte alese (NCA).
3. Numărul combinaţiilor de cuvinte alese, ca indicator al intensităţii dureroase,
în momentul completării chestionarului.

Forma prescurtată a chestionarului McGill (SF-MPQ)


În 1987, Melzack a creat o formă prescurtată a chestionarului, ce poate fi
utilizată când timpul este limitat şi când sunt necesare mai multe informaţii de la
pacient decât cele obţinute doar prin măsurători de intensitate, precum VAS sau PPI.
SF-MPQ constă în 15 cuvinte considerate a fi reprezentative, alese din
categoriile senzorială (n=11) şi afectivă (n=4), preluate din forma standard a MPQ (ce
devine astfel LF-MPQ).

17
VAS şi PPI sunt incluse pentru a asigura indicii de intensitate dureroasă.
Descrierile au fost selectate pe baza utilizării mai frecvente de către pacienţii cu dureri
acute, intermitente şi cronice.
A mai fost adăugat un termen, considerat a fi un adjectiv descriptiv
important, discriminativ pentru durerea dentară – rupere (Grushka şi Sessle 1984).
Fiecare descriere are şi o scală de intensitate, unde pacientul gradează senzaţia: 0 –
nimic, 1 – uşoară, 2 – moderată, 3 – severă.
Există o serie de autori care remarcă o bună corelare a formei prescurtate a
chestionarului cu alţi indici de gradare pentru durerile majore – cum ar fi pentru
aspectul senzorial, cu PRI-S, pentru cel afectiv, cu PRI-A, iar cel total cu PRI-T
(Dudgeon et al. 1992) –, fiind totodată sensibil la modificările clinice determinate de
diferite tratamente – droguri analgezice, administrate pe cale generală sau
subarahnoidiană şi peridurală

18
Dincolo de aceste metode ce evaluează aspectele comportamentale sau
intensitatea durerii, există metode clinice şi paraclinice care pot da informaţii asupra
procesului dureros. Astfel, menţionăm:
† –frecvenţa cardiacă;
† –presiunea arterială;
† –frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor;
† –diametrul pupilar;
† –electrocardiograma;
† –termografia electronică în infraroşu;
† –cervicotomografia (numai pentru evaluarea mobilităţii cervicale la durere);
† –dozare endorfinelor în LCR (acestea scad în durerea acută şi cronică).

Evaluarea durerii la copil


Este evident că, în domeniul pediatric, astfel de investigaţii sunt legate direct
de vârsta şi gradul de dezvoltare al copilului. De aceea, în funcţie de aceste
particularităţi, se va ţine seama de următorii parametri:
• parametrii fiziologici: frecvenţa cardiacă, presiunea arterială, frecvenţa
respiratorie, ventilaţia pulmonară, oxigenarea transcutană. Modificări ale acestor
parametri au fost evidenţiate cu ocazia unor manevre dureroase (de exemplu,
puncţia lombară). Cu această ocazie, au fost raportate şi creşteri ale
catecholaminelor, glucagonului, corticosteroizilor.
• parametrii comportamentali: ţipetele, grimasele şi iritabilitatea sunt interpretate
adecvat de pediatrii cu oarecare experienţă. S-au imaginat diverse scări mai simple
(vezi anexa) sau mai sofisticate, dar există suficiente critici privind selectivitatea
acestora.
• parametrii de relatare directă: la copiii care pot comunica verbal (peste 18 luni),
se preferă această metodă, deşi de regulă aceştia, spontan, oferă informaţii mai
ales asupra localizării. Întrebările pediatrului pot aduce informaţii suplimentare
preţioase, iar la copiii peste 5 ani, care cunosc sensul cuvintelor şi numerele, se pot
folosi scările menţionate anterior, cu rezerva limitelor pe care le au şi a faptului că
răspunsurile corecte implică un anume nivel cultural atât la copil, cât şi la adult.

Scale de durere pentru copii

19
Bibliografie selectivă
1. Ionescu DG, Diaconescu V, Mungiu OC, Evaluarea Durerii: Algeziologie
Experimentală, Editura Polirom, 2001
2. Lupşa R.I., Mungiu OC, Durerea în cancer, în Mungiu OC (sub redacţia),
Mungiu OC, (sub redacţia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi,
2002, 947-971.
3. Mungiu OC, (sub redacţia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi,
2002.
4. Mungiu OC, Placeboterapia durerii, în Mungiu OC (sub redacţia),
Algeziologie specială, Editura Polirom, Iaşi, 2001, 409-412.
5. Richards D, Aronson J, The treatment of pain, in Richards D, Aronson J
(authors) Oxford Handbook of Practical Drug Therapy, Oxford University
Press, 2007, 653-682.
6. Stannard C, Booth S, Principles of pain management, in Pain, Elsevier
Churchill Livinhstone, 2004, 3-168

20
CAPITOLUL 4. MANAGEMENTUL DURERII – GENERALITĂŢI
Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba, Bogdan Tamba

Principii generale de terapie a durerii.


Senzaţia dureroasă poate fi antagonizată până la abolire cu numeroase
substanţe, în diverse moduri şi pe căi diferite. În funcţie de rezultatele dorite şi de tipul,
intensitatea şi circumstanţele în care se produce durerea, se pot folosi anestezice
generale sau locale, analgezice opioide sau neopioide sau alte substanţe care, în
asociaţie sau singure, pot combate anumite tipuri de durere.
Tratamentul farmacologic al durerii acute şi cronice a evoluat într-un mod
semnificativ pe parcursul ultimelor câteva decenii. În consecinţă, a apărut şi o
diversitate de tentative notabile de clasificare a medicamentelor nou apărute.
Întrucât criteriile de clasificare foarte diferite (iar uneori chiar lipsa de criterii
– doar enumerări) pot conduce la confuzii, am considerat util a face o trecere în revistă
a clasificărilor existente şi a propune chiar introducerea unor termeni noi, ce ar permite
o mai bună sistematizare.
Clasificarea substanţelor analgezice
Clasificarea tradiţională
În mod clasic, medicaţia analgezică este separată în trei grupe:
• analgezice opioide
• analgezice neopioide
• analgezice adjuvante –nu prezintă activitate analgezică prin ele însele;
substanţe care, în asociaţie sau singure, pot combate anumite tipuri de durere.
Opioizii /analgezicele narcotice
Există un consens general în privinţa clasificării opioizilor, principalul
criteriu fiind tipul acţiunii pe receptorii opioizi: agonişti, parţial agonişti (agonişti-
antagonişti) şi antagonişti. Altă clasificare folosită ţine seama de originea derivaţilor
opioizi: naturali, de sinteză şi semisinteză.
Clasificarea analgezicelor opioide
Tip acţiune Clasă chimică Opioizi
Agonişti puternici fenantrene Morfina, hidromorfon, oximorfon
fenilheptilamine metadona
fenilpiperidine Meperidina, fentanil
morfinani levorfanol
Agonişti slabi fenantrene Codeina, oxicodon, dihidrocodeina,
hidrocodon
fenilheptilamine Propoxifen,
fenilpiperidine Difenoxilat, loperamid
Parţial agonişti Fenantrene Buprenorfina, nalbufina
(agonişti-antagonişti) Morfinani Butorfanol
Benzomorfani Pentazocina, dezocina
Antagonişti Naloxon, naltrexon, nalmefen
21
Analgezice neopioide /analgezice-antipiretice-antiinflamatorii /analgezice
non-narcotice
Parcurgând literatura de farmacologie a ultimilor ani surprinde sărăcia
criteriilor de clasificare a acestor derivaţi.
Categoriile în care sunt clasificate în mod tradiţional aceste medicamente şi
prezentate cu diferite variaţii în majoritatea tratatelor de farmacologie, nu pot fi
considerate o clasificare propriu-zisă deoarece nu respectă în mod constant un anumit
criteriu de clasificare, îmbinând criteriul chimic, cu mecanismul de acţiune sau
utilizarea clinică într-o anumită afecţiune.
1. Analgezice-antipiretice (non-narcotice) fără o activitate antiinflamatorie
semnificativă
• Derivaţi de paraaminofenol: acetaminofen, fenacetina.
• Derivaţi de pirazolone: metamizol.
• Derivaţi de fenazonă (pirazolinone): fenazona (antipyrine), propifenazona.
Sunt medicamente lipsite de activitate antiinflamatorie sau cu activitate
antiinflamatorie foarte slabă. Comparativ cu analgezicele narcotice prezintă avantajul
că nu induc addicţie sau toleranţă.
2. Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) – aspirina şi alţi salicilaţi, fenilbutazona,
indometacin, sulindac, ibuprofen, piroxicam.
Sunt medicamente cu structură chimică diferită care au ca şi acţiune
principală inhibiţia sintezei de prostaglandine. Cele mai multe prezintă trei efecte
majore: antipiretic, analgezic şi antiinflamator.
Majoritatea AINS dezvoltate până de curând actionau ca inhibitori neselectivi
ai celor două izoforme ale ciclooxigenazei (COX). Necesitatea separării efectului
antiinflamator de potenţialul ulcerogenic a condus la generarea unor compuşi cu
selectivitate mai mare pentru COX2 decât pentru COX1 – rofecoxib, celecoxib. Ulterior
s-a constatat că două dintre AINS aflate deja în uzul clinic şi care prezentau toxicitate
gastrică redusă prezentau de asemenea şi o selectivitate înaltă pentru COX2 – etodolac
şi nimesulide.
A apărut astfel un nou criteriu de clasificare al AINS – selectivitatea pentru
COX2: AINS inhibitori neselectivi ai COX şi AINS inhibitori selectivi COX2.
Identificarea recentă a unei alte varietăţi de enzimă (COX3) nu este de natură
să simplifice problema.
3. Agenţi cu activitate antiinflamatorie lentă (antireumatoide)
• metotrexat
• agenţi alkilanţi (clorambucil, ciclofosfamida)
• ciclosporina
• azatioprina
• medicamente antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina)
• compuşi de aur
• D-penicilamina
• sulfasalazina
• agenţi anti-TNFα (infliximab, etanercept),
• medicaţie imunosupresivă (leflunomide)
Deşi sunt prezentaţi cel mai adesea împreună cu medicaţia analgezică-
antiinflamatorie, aceşti compuşi nu posedă efect primar analgezic sau antiinflamator
(cu excepţia, probabil, a metotrexatului şi sulfasalazinei). Acţiunea lor constă în

22
încetinirea progresiei artritei reumatoide, oferind în acest mod o ameliorare
simptomatică.
4. Agenţi folosiţi în tratamentul gutei - colchicina, alopurinol, agenţi uricozurici
(probenecid, sulfinpirazonă)
Acţionează reducând inflamaţia şi depozitele de uraţi din artrita gutoasă
determinând în acest mod şi diminuarea durerii.
Analgezicele adjuvante
Sub această denumire sunt descrise uneori substanţe care, fără a avea ca
primă indicaţie efectul analgezic, în asociaţie sau singure, pot combate anumite tipuri
de durere (de ex. antidepresivele în tratamentul durerilor neuropatice). Sunt definite ca
analgezice neconvenţionale sau coanalgezice.
Deoarece, după părerea noastră, în această din urmă categorie domneşte o
oarecare confuzie, ne-am permis a propune introducerea unui termen nou –
paraanalgezic –, care ar putea clarifica măcar parţial lucrurile.
Termenul para-analgezic va fi atribuit agenţilor farmacologici activi care
prezintă o altă acţiune farmacologică principală decât analgesia. Administrate singure,
para-analgezicele, pe lângă (“para”) efectul lor de bază, determină îndepărtarea sau
atenuarea durerii (nitroglicerina în durerea anginoasă, timololul în glaucom, etc).
Propunem ca termenul coanalgezic să fie atribuit numai acelor substanţe care
în asociere cu analgezicele sau cu anestezicele locale determină o potenţare a
analgeziei.
Astfel, papaverina asociată morfinei pentru tratarea unei colici renale este un
coanalgezic, în timp ce nitroglicerina care combate durerea ischemică în timpul unei
crize de angină pectorală acţionează ca un paraanalgezic (analgezic secundar sau
indirect, după alţi autori).
Clasificare pe baza mecanismelor de acţiune
O clasificare riguroasă pe baza mecanismelor de acţiune a substanţelor cu
potenţial analgezic rămîne un deziderat. Cea mai simplistă clasificare de acest tip
descrie analgezice care acţionează:
• Prin mecanism central – analgezice „centrale” (opioizi)
• Prin mecanism periferic – analgezice „periferice” (analgezice neopioide)
Datorită elucidării unor noi căi şi mecanisme implicate în transmiterea durerii
s-au identificat noi clase de substanţe cu activitate analgezică. Consecutiv, clasificarea
aceasta mult simplificată trebuie completată cu o serie de analgezice neopioide care
acţionează central – alfa 2 simpatomimetice, blocanţi de canale de Na şi K, antagonişti
de aminoacizi excitatori.
În aceste condiţii ca analgezice strict periferice rămân inhibitorii de
ciclooxigenază. În acelaşi timp, analgezicele opioide, a căror acţiune era considerată
exclusiv centrală, au dovedit efecte analgezice periferice în condiţiile unor stări
inflamatorii.
O clasificare în linii mari având ca punct de plecare nivelul/ mecanismul de
acţiune al acestora s-ar putea prezenta în modul următor:
1. Prin interacţiune cu mediatorii chimici implicaţi în nocicepţie – antiinflamatorii
nesteroidiene. În funcţie de tipul acţiunii asupra COX se descriu două categorii:
• Inhibitori COX neselectivi;
• Inhibitori selectivi COX2.
Descoperirea unui număr atât de mare de mediatori chimici a clarificat
paradoxul aparent al faptului că medicamente diferite sunt eficiente în tratamentul unei
anumite forme de inflamaţie, dar nu şi al alteia.
23
2. Prin blocarea transmisiei dureroase în nervii periferici – anestezice locale
3. Prin modularea transmisiei dureroase la nivelul cornului dorsal al măduvei spinale –
opioizi
4. Prin modularea aprecierii durerii la nivel central sau prin inhibiţia componentei
emoţionale a durerii – opioizii şi antidepresivele.
Clasificare din punct de vedere chimic
Clasificarea din punct de vedere chimic rămâne cea mai frecvent utilizată în
prezent.
Clasificarea analgezicelor neopioide în funcţie de structura chimică
Clasa chimică Reprezentanţi
Inhibitori neselectivi COX
Acizi Salicilaţi Acid acetilsalicilic, salicilat de
organici sodiu, diflunisal, sulfasalazina,
(se olsalazina
suprapun Derivaţi de acid indol/inden Indometacin, sulindac
în mare acetic
parte Derivaţi de acid heteroaril Tolmetin, diclofenac, ketorolac
grupei de acetic
AINS) Derivaţi de acid arilpropionic Ibuprofen, naproxen, flurbiprofen,
ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin
Derivaţi de acid antranilic Acid mefenamic, acid
(fenamaţi) meclofenamic
Derivaţi de acid enolic Piroxicam, meloxicam
(oxicami)
Derivaţi de acid naftilacetic nabumetona
(alkalone)
Compuşi Derivaţi de pirazolone Metamizol (dipyrone)
non-acidici Derivaţi de para-amino-fenol Acetaminofen, fenacetina
Derivaţi de fenazonă Fenazona (antipyrine),
(pirazolinone) propifenazona
Inhibitori selectivi COX 2
Furanone diaril-substituite Rofecoxib
Pirazolone diaril-substituite Celecoxib
Acizi indol-acetici Etodolac
Sulfonanilide Nimesulide
Clasificările realizate pe baza structurii chimice au doar meritul de a arăta
varietatea structurilor care pot determina efecte analgezice. În cazul AINS, o serie de
autori tind să combine clasificarea chimică cu criteriul acţiunii asupra COX.
Clasificarea prezentată – o încercare de a pune de acord mai multe date
provenite din surse biografice europene şi americane – este de fapt o înşiruire de grupe
chimice şi de agenţi farmacologici, dintre care unii sunt prezenţi pe unele pieţe, în timp
ce în alte ţări au fost scoşi din uz sau nu au fost acceptaţi (vezi cazul dipyronei, în
SUA).
Clasificare sumativă
În final, considerăm că analgezia se poate obţine cu diferite categorii de
substanţe, sistematizarea lor putând urma modelul din tabelul următor.

24
Evident lista rămâne deschisă oricăror completări sau permutări deoarece
numeroase studii clinice tind să arate că, numai în puţine cazuri (de exemplu, în angina
pectorală), un singur medicament poate îndepărta durerea.

Clasificare în funcţie de utilizarea clinică / tipul acţiunii analgezice (Mungiu 2002).


Clasa Caracteristici
Anestezice:
generale: o inhalatorii;
o intravenoase;
o intrarectale;
o epidurale.

locale: • prin infiltraţii sau blocuri;


• intravenoase;
• epidurale;
• intrarahidiene.

Analgezice propriu-zise:
opioide: 9 naturale;
9 semisintetice
9 sintetice
neopioide: 9 inhibitori de COX1,2;
9 α2 agonişti;
9 agonişti serotoninergici;
9 antagonişti NMDA.
Coanalgezice:
9 antidepresive 9 inhibitorii de calciu;
triciclice; 9 canabinoizii;
9 neuroleptice; 9 GABA-agoniştii;
9 anticonvulsiv 9 L-dopa;
ante; 9 capsaicina;
9 miorelaxante; 9 antiaritmice;
9 calcitonina; 9 antivirale.
9 adenozina;
9 metocloprami
d;
Paraanalgezice:
9 corticoizi (în durerile inflamatorii);
9 nitriţi (în durerile anginoase);
9 antacide (în durerea ulceroasă);
9 acetazolamida (în durerea glaucomotoasă).

Managementul integrat al durerii


In prezent se utilizează conceptul terapeutic al asociaţiilor analgezice,
deoarece prin asocierea mai multor mecanisme de acţiune se pot obţine efecte additive
sau de potenţare cu reducerea efectelor adverse.

25
Scala analgezica OMS
În 1984, conferinţa Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) de la Milano,
Italia, s-a concretizat în publicarea lucrării Reducerea Durerii în Cancer (Cancer Pain
Relief). Această lucrare conţine „metoda de reducere a durerii”, o abordare structurală a
selecţiei medicamentelor, care a devenit cunoscută sub numele de „Scara analgezică a
OMS”.
Aceasta constă în trei trepte principale:
1. pacienţii cu durere slabă trebuie trataţi cu analgezice non-opioide, care ar
trebui combinate cu medicamente adjuvante, dacă există indicaţie specifică
pentru aceasta;
2. pacienţii care prezintă durere moderată sau care sunt relativ intoleranţi şi
pentru care tratarea cu non-opioizi nu are succes în reducerea satisfăcătoare a
durerii, trebuie trataţi cu opioizi folosiţi în mod convenţional pentru durerea
slabă până la moderată (cunoscuţi anterior ca opioizi slabi);
3. pacienţii care prezintă durere severă sau pentru care administrarea
corespunzătoare de medicamente de pe treapta a doua a scalei analgezice nu
are succes în reducerea satisfăcătoare a durerii, trebuie să primească un
opioid folosit în mod convenţional pentru durerea moderată până la severă
(cunoscut anterior ca opioid puternic).
Conform acestor îndrumări, pentru toţi pacienţii cu durere moderată sau
severă trebuie să se încerce o terapie cu opioizi. După aproape 20 de ani, autorităţile
medicale continuă să susţină principiul călăuzitor care stă la baza scării, şi anume că
selecţia de analgezice trebuie să fie condiţionată în principal de severitatea durerii.
În ciuda răspândirii cu succes a scării, sondajele arată că multor pacienţi li se
administrează încă analgezice necorespunzătoare. Există câteva explicaţii posibile
pentru această discrepanţă. Pe de o parte, pot exista impedimente în implementarea
scării. Pe de altă parte, scara se poate dovedi a nu avea aceeaşi aplicabilitate, eficienţă
sau acceptabilitate, aşa cum se aştepta la început. Fără îndoială, scara OMS, alături de
munca susţinută a multor persoane implicate în sistemul de management al durerii, a
fost foarte eficace ca măsură în sprijinul sănătăţii publice, deoarece, în multe ţări, s-a
modificat legislaţia privind creşterea disponibilităţii medicamentelor contra durerii.
Evidenţierea eficacităţii ca linie directoare în practica clinică este mai puţin clară. De
asemenea, a fost semnalată utilitatea ei ca metodă de reducere a durerii pentru pacienţi
pe durata bolii canceroase.
Argumente în favoarea recomandărilor prevăzute de scara OMS
Treapta întâi: non-opioizi pentru durerea slabă
Principiile actuale privind durerea în cancer recomandă ca pacienţii cu durere
slabă să primească un antiinflamator nesteroidian (AINS) sau acetaminofen
(paracetamol). Alegerea medicamentului are la bază analiza risc/beneficiu pentru
fiecare pacient. Cea mai mare parte a datelor privind siguranţa şi eficienţa AINS
provine din literatura asupra durerii în alte boli decât cancerul. Studiile privind dozarea
unică au găsit că AINS sunt în general echivalente cu aproximativ 5-10 mg de morfină
i.m. A fost evidenţiată o curbă doză-răspuns cu efect plafon la aceste analgezice. Lipsa
unor studii comparative au împiedicat testarea ipotezei că AINS sunt eficace în special
pentru durerea osoasă malignă.
Treapta a doua: opioizi slabi pentru durerea moderată
Au existat controverse asupra faptului că opioizii slabi singuri sau în
combinaţie cu non-opioizi sunt mai eficace decât non-opioizii singuri. În timp ce
eficienţa dobândită prin dozele unice de opioizi slabi cum ar fi codeina este redusă,
26
dozele multiple pot avea o eficienţă mai bună. Paracetamolul în combinaţie cu un
opioid pentru durere slabă până la moderată apare a fi sensibil mai eficace decât
paracetamolul singur.
Pentru dozele terapeutice, nu există dovezi de superioritate a unui opioid
pentru durere slabă până la moderată faţă de altul. Tramadolul este un opioid cu efecte
suplimentare şi asupra sistemului monaminergic. În doze terapeutice, efectul său
analgezic este similar cu cel al unui opioid pentru durere slabă până la moderată
combinat cu un non-opioid. Cantitatea în care poate fi administrat este limitată,
deoarece în doze mai mari decât cele normale tramadolul poate cauza convulsii şi
determină reacţii psihiatrice serioase la unii pacienţi. Din aceste motive, ameliorarea
oferită faţă de opioizii existenţi pentru durere slabă până la moderată la pacienţii cu
cancer avansat este redusă.
În ultimul timp, doze mici de opioizi folosiţi în mod tradiţional pentru
durerea severă au fost utilizate pentru managementul durerii slabe şi moderate. Aceasta,
împreună cu introducerea de noi agenţi cum este tramadolul, au lărgit repertoriul
agenţilor indicaţi pentru managementul durerii moderate. Într-adevăr, în prezent se
pledează în favoarea utilizării aceluiaşi opioid pentru toate durerile cu intensitate
moderată sau mai mare.
Treapta a treia: opioizi puternici pentru durerea severă
Recenzii sistematice recente au concluzionat că morfina administrată oral
este eficace pentru durerea în cancer. Astfel, s-a stabilit că opioidul de primă elecţie în
treapta trei este morfina orală. Motivele sunt următoarele:
¾ majoritatea pacienţilor tolerează bine morfina;
¾ de regulă este eficace, dozarea acesteia pentru un nivel dorit de analgezie
fiind în mod obişnuit realizabilă;
¾ pentru administrarea pe termen lung, se preferă calea orală celei parenterale
sau rectale;
¾ o diversitate mare de forme de administrare orală este disponibilă, ceea ce
permite flexibilizarea intervalelor de dozare;
¾ există mai puţine date pe termen lung privind siguranţa opioizilor alternativi.
În ceea ce priveşte opioizii alternativi pentru durerea moderată şi severă,
atunci când dozarea este limitată de efectele adverse ale morfinei, s-a stabilit că
principalii candidaţi sunt oxicodonul, hidromorfonul, fentanilul şi metadona.
Există un număr de opioizi puternici care sunt disponibili, dar nu sunt
recomandaţi în mod curent pentru tratamentul durerii moderate până la severe la
pacienţii cu cancer. Medicamentele şi motivele pentru care acestea nu sunt considerate
potrivite sunt variate.
¾ meperidina/petidina: au acţiune de scurtă durată şi prin administrarea repetată
determină acumularea unui metabolit neurotoxic, normeperidin;
¾ buprenofina: agonist/antagonist mixt, cu efect de plafon care împiedică
continuarea creşterii dozelor;
¾ nalbufina şi pentazocina: agonişti/antagonişti micşti cu efect de plafon care
împiedică continuarea dozării; de asemenea pot cauza efecte adverse
psihotomimetice la unii pacienţi;
Optimizarea abordării managementului durerii
Au fost dezvoltate alte două abordări alternative ale scării OMS.
Cea mai cunoscută dintre ele este abordarea „piramida şi panglica”, susţinută
de către Departamentul de Sănătate al SUA, Agenţia pentru Cercetare şi Politică a

27
Îngrijirii Sănătăţii, şi prezentată în cadrul Direcţiilor pentru Managementul Durerii în
Cancer.

Piramida şi panglica (adaptat după Davis M, 2005)

Abordarea în patru paşi „Sydney Stickman”

28
Piramida descrie o ierarhizare a strategiilor de management al durerii, de la
cele mai puţin invazive (la bază) la cele mai puternic invazive (la vârf). Terapiile
descrise pe panglică pot aduce beneficii pacienţilor care primesc terapiile „piramidă” la
orice nivel de invazivitate. Medicamentele contra durerii rămân piatra de temelie (la
baza piramidei), dar abordarea multidisciplinară a evaluării şi tratamentului necesare
pentru optimizarea reducerii durerii este mai explicită în această abordare decât în cazul
scării. Acest lucru este util în special atunci când analgezicele sunt ineficace şi trebuie
considerate alte opţiuni.
Cea de-a doua abordare este aşa numita abordare în patru paşi „Sydney
Stickman”, are la bază o schiţă umană şi combină evaluarea multidimensională a
pacientului cu aplicarea individualizată a diferitelor modalităţi de tratament.

Bibliografie selectivă
1. Davis MP, Opioids equianalgesia, in Davis MP, Glare P, Hardy J, Opioids in
cancer pain, Oxford Medical Publications, 2005, 247-264.
2. Dobrescu D., Negreş S, Sistemul nervos central, in MemoMed, Memorator de
medicamente – ghid farmacoterapeutic, Ediţia 12, Editura Minesan, 2006, 590-685
3. Fine PG, Portenoy RK, Opioid Analgesia, McGraw Hill Companies, 2004
4. Glare P., Choise of opioids and the WHO ladder, in Davis M, Glare P, Hardy J
(editotrs), Opioids in cancer pain, Oxford University Press, 2005, 221-233
5. Hanks GWC, Cherny N, Fallon M. Opioid analgesic therapy. In: Doyle D, Hanks
GWC, Cherny NI, Calman K, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third
Ed. Oxford: Oxford University Press, 2004, 316-341.
6. Jaba IM, Mungiu OC, Analgezicele opioide - ghid practic, Editura sedcom Libris,
Iasi, 2007
7. Lupşa R.I., Mungiu OC, Durerea în cancer, în Mungiu OC (sub redacţia), Mungiu
OC, (sub redacţia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi, 2002, 947-971.
8. Miron L., Miron I., Chimioterapia cancerului. Principii şi practică, Editura Kolos,
2005.
9. Mungiu OC, (sub redacţia), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi, 2002.
10. Mungiu OC, Analgezicele opioide, in Mungiu OC, Algeziologie generală, Editura
Polirom, Iaşi, 1999, 89-147.
11. Mungiu OC, Placeboterapia durerii, în Mungiu OC (sub redacţia), Algeziologie
specială, Editura Polirom, Iaşi, 2001, 409-412.
12. Omoigui, S., Pain Drugs Handbook, Second Ed., Blackwell Science, 1999.
13. Richards D, Aronson J, The treatment of pain, in Richards D, Aronson J (authors)
Oxford Handbook of Practical Drug Therapy, Oxford University Press, 2007, 653-
682.
14. Schumacher M.A., Basbaum A., Waz W., Opioid Analgesisc and Antagonists, in
Katzung B. G., Editor, Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition, 2007, 449-
510
15. Sinatra R, Opioid Analgesics in Primary Care, J. Am Board Fam Med, 2006, 19:
165-177
16. Stannard C, Booth S, Principles of pain management, in Pain, Elsevier Churchill
Livinhstone, 2004, 3-168

29
CAPITOLUL 5. DUREREA ACUTĂ

MANAGEMENTUL DURERII TORACICE ACUTE


Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi

I. Încadrarea problemei
Durerea toracică este unul dintre cele mai frecvente motive care cresc
adresabilitatea pacientului către serviciile medicale. Este adesea o cauză de anxietate
pentru că majoritatea pacienţilor tind să o atribuie unei suferinţe cardiace.
Durerea toracică acută, la fel ca şi durerea acută cu alte localizări, prezintă un
management diferit în funcţie de potenţialul vital al acesteia. Astfel pentru un tratament
corect, instituit în condiţii de urgenţă, este necesar a se face un diagnostic diferenţial al
etiologiei durerii. Diagnosticul diferenţial se face pe baza unei anamneze complete, a
unui examen clinic minuţios şi a anumitor teste paraclinice bine stabilite. Adesea
examenul clinic nu oferă date semnificative despre etiologia durerii, în schimb, o
anamneză bine efectuată poate sugera, în multe situaţii, diagnosticul.
Pacientul cu durere toracică necesită o atenţie specială, intensitatea durerii
nefiind în directă corelaţie cu gravitatea cauzei care o produce. Durerea toracică este
variabilă şi percepută în mod diferit de către pacienţi.
Pentru managementul optim al durerii toracice este foarte important timpul
scurs de la debutul durerii şi până la prezentarea la medic precum şi serviciul medical
căruia i se adresează pacientul (medic de familie, 112, ambulanţă, spital, UPU).
Medicul trebuie să identifice afecţiunile cu risc vital şi să urgenteze alternativele
diagnostice şi terapeutice.
II. Clasificarea durerii toracice acute.
1. Clasificarea în funcţie de riscul vital al afecţiunii ce se manifestă cu
durere toracică acută
Tabelul 1. Afecţiuni care produc durere toracică
RISC VITAL FĂRĂ RISC VITAL
Infarctul miocardic acut Angina pectorală stabilă
Angina instabilă Afecţiuni ale valvelor cardiace (PVM)
Disecţia de aortă Pneumonia
Embolia pulmonară Pleurezia
Pneumotorax Boala de reflux esofagian
Pericardita acută Spasm esofagian
Ruptura esofagiană Ulcer peptic
Sindromul radicular
Durerea musculo-scheletică
Colecistita
Colica biliară
Pancreatita
Herpes zoster
Anxietatea
Hiperventilaţia
Siclemia
Folosirea cocainei
Clasificarea diferitelor afecţiuni care se manifestă prin durere toracică în boli
cu risc vital şi boli fără risc vital oferă medicului curant un avantaj în managementul
30
ulterior al durerii toracice. În acest mod se poate face diferenţa între urgenţele medico-
chirurgicale şi afecţiunile care nu reprezintă o urgenţă
Clasificarea în afecţiuni cu risc vital şi afecţiuni fără risc vital se face în urma
analizei datelor obţinute anamnestic (simptomatologie, antecedente personale
patologice), în urma examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice. Medicul trebuie
să dea dovadă de o capacitate mare de sinteză a datelor pentru a lua o decizie rapidă.
Pentru aceasta are nevoie să urmeze paşi bine stabiliţi sintetizaţi sub forma unor
algoritmi,ca cei prezentaţi în continuare.
2. Clasificarea în funcţie de caracteristicile principale ale durerii toracice
Durerea toracică poate fi de origine somatică (cutanată, articulară,
musculară), viscerală sau neuropatică.
Tabelul 2. Elemente de diagnostic diferenţial între durerea somatică şi cea vicerală:

Dintre tipurile de durere, cea somatică, are de obicei un stimul dureros


evident, e bine localizată şi răspunde la tratamentul cu analgezice, antiinflamatoare sau
opioide. Durerea viscerală e cel mai adesea declanşată de inflamaţie, ocluzii arteriale,
perforaţii, e difuză şi de obicei iradiată; se asociază cu manifestări neurovegetative şi
răspunde la analgezice opioide. Durerea neuropată nu are stimul nociceptiv evident, are
adeseori caracter sfredelitor, de curent electric şi se insoţeşte de semne de leziune
nervoasă ( ex: alterări de sensibilitate).
Următorul algoritm de diagnostic al durerii toracice acute, constituit pe baza
diferenţierii între durerea somatică şi cea viscerală, ne oferă posibilitatea orientării
rapide asupra etiologiei durerii:
Fig. 1. Algoritm de diagnostic al durerii toracice acute(SCA=sdr.
coronarian acut; IMA= infarct miocardic acut)

31
III.Evaluarea durerii toracice la pacientul conştient/inconştient,
stabil sau instabil hemodinamic.
Managementul pacientului cu durere toracică este diferit la pacientul
conştient faţă de cel inconştient precum şi la pacientul stabil hemodinamic faţă de cel
instabil hemodinamic (vezi fig. 2 şi fig. 3).
Fig. 2 Evaluarea pacientului conştient şi inconştient cu durere toracică

Cardiacă Pulmonară Vascular Digestivă Neurologică, Psihogenă


ă osoasă,
musculară
Angină Pneumotora Embolie Gastrită Nevralgie Anxietate
x pulmonar intercostală
ă
IM Pleurezie Anevrism Esofagită Artroză/artrit Depresie
al Ao ă articulaţii
toracice condro -
sternale
Pericardit Ulcere GD Mialgii Sindrom
ă neurovegetati
v
Pancreatit Dureri
ă acută iradiate de la
nivelul
coloanei
vertebrale
Fig. 3 Evaluarea pacientului stabil hemodinamic şi instabil hemodinamic cu durere
toracică

32
IV. Abordarea pacientului cu durere toracică acută în urgenţă
1. Etapa prespital - conduită diagnostică şi terapeutică
a) Consultaţia iniţială
Din raţionamentul diagnosticului etiologiei durerii fac parte o serie de paşi
care ne ajută la evaluarea rapidă a pacientului precum şi a gradului de severitate a
patologiei curente.
Durerea toracică acută trebuie tratată ca o urgenţă (acces venos, oxigen,
monitorizare cardiacă, a saturaţiei în oxigen şi a tensiunii arteriale – dacă pacientul se
află într-un spital sau unitate de primire urgenţe) înainte de efectuarea testelor
diagnostice. În situaţiile când afecţiunea prezintă un risc vital tratamentul instituit
precoce (după debutul simptomatologiei) are o eficacitate mai bună. Mulţi dintre
pacienţii care ar trebui să beneficieze de tratament de specialitate în urgenţă, nu sunt
identificaţi în timp util.
1. Istoricul medical
Anamneza detaliată este axată pe caracterizarea durerii:
¾ debut,
¾ caracter – severitatea şi intensitatea durerii,
¾ localizare,
¾ iradiere,
¾ durată,

33
¾ simptome asociate,
¾ factori provocatori,
¾ factori de calmare.
Nu ar trebui să lipsească dintr-o anamneză corectă următoarele întrebări cheie
referitoare la durerea toracică:
¾ este determinată de un traumatism toracic sau o suprasolicitare musculo-
scheletală recentă? (pentru a face diferenţa între durerea toracică traumatică
şi cea netraumatică)
¾ de cât timp este prezentă durerea?
¾ cum a fost debutul durerii?
¾ care este caracterul durerii?
¾ iradiază durerea? Unde?
¾ sunt asociate alte simptome?
¾ durerea este continuă sau discontinuă?
¾ în ce condiţii se exacerbează sau se remite?
¾ se aseamănă această durere cu suferinţe din antecedente?
Răspunsurile la aceste întrebări ne pot orienta spre o anumită cauză a durerii toracice
acute după cum se poate vedea în tabelul 3 şi tabelul 4.

34
O anamneză completă trebuie să aibă în vedere şi identificarea factorilor de risc a
afecţiunilor care produc durere toracică şi în special pentru cele cu potenţial letal.

2. Examenul clinic obiectiv


35
Examenul fizic trebuie să evalueze semnele vitale (puls, TA în poziţie
şezândă şi în ortostatism, temperatură, respiraţie), semnele sugestive pentru starea de
şoc (confuzie, extremităţi reci şi umede, culoarea tegumentelor, tulburări ale
respiraţiei), staza centrală (venele jugulare, semne ale edemului pulmonar).
b) Diagnostic probabil
Supoziţia de diagnostic se emite doar pe coroborarea datelor anamnestice cu
simptomele şi semnele examenului fizic. N.B! Durerea de origine coronarianăse afirmă
pe declaraţiile pacientului şi nu se poate infima paraclinic (din această cauză sunt
posibile abuzuri).
c) Investigaţii paraclinice:
ECG – este bine de efectuat traseul ECG cu 12 derivaţii la toţi pacienţii cu
durere toracică acută la care se suspectează un sindrom coronarian acut, embolie
pulmonară, pericardită sau disecţie de aortă. Traseul poate prezenta modificări specifice
sau poate fi normal chiar dacă pacientul are una din afecţiunile enumerate mai sus.
Electrocardiograma are o înaltă specificitate, dar o sensibilitate scăzută. În anumite
situaţii, în servicii specializate se poate efectua şi testul de efort sau monitorizarea
electrică continuă.
Radiografia toracică – se efectuează atât în durerile toracice acute
traumatice cât şi în cele netraumatice în special în unităţile spitaliceşti. Se pot evidenţia
aspecte patologice care nu au fost relevate la examenul clinic (fracturi costale, de
claviculă, vertebrale, contuzii pulmonare, pneumotorax, lichid pericardic, afecţiuni
mediastinale sau ruptură de diafragm, pneumonie, modificări radiologice specifice unei
anumite afecţiuni cardiace).
Evaluare biologică: hemoleucogramă, enzime cardiace (în funcţie de timpul
scurs de la debutul durerii – troponina T, I, CK, CK-MB, mioglobină, LDH), D dimeri,
ionograma, glicemia, amilaza, teste pentru evaluarea funcţiei renale, a coagulării,
gazele arteriale.
Alte investigaţii – ecocardiografie, testul de efort, CT sunt efectuate în
servicii specializate şi indicate în anumite condiţii clinice prezente.
d) Diagnostic de certitudine
Un diagnostic corect se bazează pe o anamneză minuţios efectuată, pe un
examen clinic corect şi pe investigaţii paraclinice care să ne fie utile în managementul
ulterior al afecţiunii.
Coroborând datele obţinute putem susţine un diagnostic pozitiv luând în
considerare şi elementele de diagnostic diferenţial după cum sunt redate în tabelul 6.
e) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al durerii toracice este facilitat şi de încadrarea
durerii într-una din cele trei categorii:
¾ recent instalată, acută şi continuă;
¾ recurentă, episodică;
¾ persistentă, uneori timp de mai multe zile.

36
f) Evaluarea şi managementul pacientului cu durere
toracică din sindromul coronarian acut (SCA)
Încadrarea problemei
Sindromul coronarian acut reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi
mortalitate în întreaga lume. Nediagnosticarea corectă şi în timp util a acestui sindrom
poate avea un prognostic nefavorabil asupra vieţii pacientului. Diagnosticul rapid şi
stratificarea factorilor de risc ajută la implementarea cât mai precoce a tratamentului
corespunzător. Într-un infarct miocardic acut cu obstrucţia arterei coronare tratamentul
de reperfuzie este indicat în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei.
SCA este, de obicei, consecinţa unui proces aterosclerotic la nivel coronarian,
dar poate apărea şi în alte circumstanţe şi se asociază cu un risc crescut de deces şi
IMA. SCA cuprinde:
¾ angina instabilă;
¾ IMA cu supradenivelare de segment ST;
¾ IMA fără supradenivelare de segment ST.
Aspectul clinic şi prognosticul pacientului depind de obstrucţia parţială sau
completă a arterei coronare şi de gradul afectării (necrozei) miocardice (în funcţie de
artera coronară interesată).
Elemente de fiziopatologie
Coronarografic s-a demonstrat că instabilitatea plăcii de aterom şi formarea trombului
subsecvent apare în peste 90% din sindroamele coronariene acute cu supradenivelare de

37
segment ST (Braunwald et al. 2002). Totuşi, tromboza la nivelul arterelor coronare este
responsabilă de manifestările clinice şi în sindroamele coronariene acute fără
supradenivelare de ST (N-STEMI şi angina instabilă) în 35-75% din cazuri (Braunwald
et al. 2002). Alte patru posibile explicaţii ale SCA fără supradenivelare de ST sunt
reprezentate de:
9 Obstrucţia dinamică (spasm coronarian localizat şi tranzitoriu -angina
Prinzmetal).
9 Obstrucţie severă fără spasm sau tromb – la pacienţii cu ateroscleroză
accelerată sau cu restenoză după angioplastie percutană.
9 Inflamaţia arterială – cu impact negativ asupra integrităţii plăcii de aterom –
favorizează ruptura acesteia.
9 Angina instabilă secundară care poate apărea în stările patologice care
necesită un consum crescut de oxigen (sindroame febrile, tahicardie,
tireotoxicoză) sau care duc la hipoxie tisulară (anemie, hipotensiune,
intoxicaţia cu CO).
Consultaţia iniţială
Timpul scurs de la debutul durerii toracice şi până la consultaţia iniţială
depinde de decizia pacientului de a se adresa medicului. Astfel, consultaţia iniţială
poate fi efectuată de către medicul de familie, medicul de pe salvare, medicul spitalului
de gardă sau al unităţii de primire urgenţe. Anamneza şi examenul clinic au cel mai
important rol în punerea diagnosticului prezumptiv de SCA şi în aplicarea tratamentului
de urgenţă. Investigaţiile suplimentare şi tipul tratamentului instituit sunt în funcţie de
posibilităţile serviciului medical căruia s-a adresat pacientul. Acesta trebuie direcţionat
de urgenţă spre serviciile medicale specializate în care poate beneficia în timp util de
tratament de reperfuzie şi de monitorizare specifică.
Anamneza
Anamneza reprezintă elementul cel mai important de orientare diagnostică la
pacientul cu durere toracică ischemică.
Următoarele elemente anamnestice ne pot ajuta în diagnosticul diferenţial:
¾ caracteristicile durerii (angina – like sau atipice);
¾ antecedentele personale patologice cardiovasculare;
¾ sexul (SCA este mai frecvent la bărbaţi decât la femei);
¾ vârsta (incidenţa SCA creşte cu vârsta);
¾ numărul factorilor de risc cardiovasculari prezenţi.
Recunoaşterea durerii ischemice cardiace încă din această etapă duce la
creşterea oportunităţii instituirii tratamentului specific cât mai precoce. Astfel se poate
îmbunătăţi rata de supravieţuire.
Durata şi severitatea durerii face diferenţa între angina stabilă (2-5 minute
până la 15 minute) şi sindromul coronarian acut (> 20 minute).
Există pacienţi cu simptome atipice, în special vârstnicii, femeile,
hipertensivii, diabeticii, care necesită o abordare atentă pentru a evita “ocolirea”
diagnosticului.
Examenul clinic
¾ discomfort/durere toracică;
¾ pacient suferind;
¾ anxietate;
¾ paliditate;
¾ tegumente umede şi reci;
¾ tahipnee;
38
¾ TA şi pulsul pot varia ca răspuns la durere, anxietate sau alte simptome;
¾ greaţă, vărsături;
¾ dispnee (ca simptom principal);
¾ hipotensiune, jugulare turgide – în infarctul miocardic inferior cu interesarea
VD;
¾ şoc cardiogen – în infarctul miocardic extins cu hipotensiune persistentă şi
hipoperfuzie subsecventă;
¾ la ascultaţie pot fi prezente:
9 galopul atrial sau ventricular (indică scăderea complianţei
ventriculare ca rezultat al ischemiei);
9 suflu sistolic de regurgitare mitrală (ca rezultat al disfuncţiei
diastolice induse sau al disfuncţiei ischemice de muşchi papilari);
9 raluri de stază pulmonară – semn al edemului pulmonar în
insuficienţa ventriculară stângă;
9 aritmii – ca şi complicaţii ale IMA (stop cardiac, fibrilaţie
ventriculară, bradiaritmii – BAV gradul II, BAV gradul III, blocuri
intraventriculare).
La unii pacienţi cu SCA examenul clinic nu poate oferi informaţii utile pentru
diagnosticul pozitiv.
Pe lângă semnele specifice ale ischemiei miocardice, la pacientul cu SCA pot
fi întâlnite semne extracardiace ale aterosclerozei (diminuarea pulsului periferic în
special la membrele inferioare, prezenţa suflurilor la nivelul arterelor carotide sau
femurale) precum şi semne cardiace ale unor afecţiuni care favorizează ischemia
miocardică (stenoză aortică valvulară, cardiomiopatie hipertrofică, hipertensiune
arterială sistemică, tahiaritmii paroxistice, etc).
Diagnosticul probabil
Se va efectua pe baza unei anamneze atente şi a unui examen clinic minuţios.
Investigaţii paraclinice
Investigaţiile paraclinice din SCA trebuie să ne ajute să confirmăm
diagnosticul şi să facem diferenţa dintre infarctul miocardic acut şi angina instabilă
pentru a putea stabili conduita terapeutică ulterioară.
Electrocardiograma stă în centrul investigaţiilor paraclinice. Se recomandă
efectuarea acesteia cât mai repede după debutul durerii toracice ischemice, având
avantajul posibilităţii efectuării şi în faza prespital (medic de familie, serviciul de
ambulanţă). În cele mai multe cazuri, coroborată cu datele clinico-anamnestice, poate
identifica prezenţa suferinţei coronariene.
Testele de laborator vizează în principal markerii de necroză miocardică
având un rol important în stabilrea diagnosticului şi stadializarea SCA.
Radiografia toracică, efectuată în unităţile spitaliceşti, poate evidenţia edem
pulmonar acut sau mărirea de volum a siluetei cardiace. Este utilă, în principal, în
excluderea altor cauze potenţiale de durere toracică. Examinarea radiologică nu trebuie
să întârzie instituirea tratamentului de reperfuzie dacă acesta este indicat.
La pacienţii cu suspiciunea clinică de SCA, care au electrocardiograma
normală şi markerii de necroză miocardică la limită, se recomandă efectuarea
ecocardiografiei şi a testului de efort.
Ecocardiografia poate identifica modificări ale pereţilor cardiaci apărute în
urma ischemiei şi necrozei miocardice. Totuşi, modificările structurale cardiace nu sunt
specifice unei ischemii acute, ele putând fi prezente şi în urma unui infarct vechi, ceea
ce limitează valoarea ecocardiografiei în SCA. Poate fi utilă în diagnosticul diferenţial
39
al durerii toracice (în special în disecţia de aortă – ecocardiografie transesofagiană - şi
embolia pulmonară).
Fig. 4 Managementul sindromului coronarian acut (SCA)

Conduită terapeutică de urgenţă


În urma obţinerii datelor referitoare la caracteristicile durerii medicul se poate
orienta asupra originii ischemice cardiace a durerii. Astfel tratamentul de urgenţă
specific poate fi instituit încă din faza pre-spital.
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:
¾ combaterea durerii cu opiacee şi /sau nitraţi;
¾ asigurarea unei concentraţii adecvate a oxigenului arterial – oxigenoterapie;
¾ acces venos;
¾ monitorizare cardiacă continuă pentru a identifica şi a interveni terapeutic
specific în condiţiile apariţiei unei aritmii sau a unei noi ischemii;
¾ monitorizare hemodinamică continuă;
¾ administrarea a 300 mg aspirină mestecată şi/sau 300 mg clopidogrel p.o.
¾ electrocardiogramă cu 12 derivaţii seriată.

40
Fig. 5 Măsuri terapeutice primare – faza pre-spital

41
Fig. 6 Măsuri terapeutice primare – faza spital

g) Evaluarea şi managementul durerii toracice acute


la pacientul cu pericardită acută
Încadrarea problemei
¾ pericardita reprezintă inflamaţia pericardului (a foiţei viscerale, a celei
parietale sau a ambelor) şi poate apărea ca afecţiune primară sau ca o
manifestare secundară a unei boli sistemice;
¾ pericardita acută are o durată mai mică de 6 săptămâni;
¾ gravitatea afecţiunii este dată de cantitatea lichidului acumulat şi viteza de
acumulare a lichidului;
¾ în tabelul 7 sunt redate cauzele pericarditei; pericardita cu etiologie virală
este cea mai des întâlnită.

42
Elemente de fiziopatologie
¾ ca răspuns la procesul inflamator se acumulează progresiv lichid între foiţele
pericardului;
¾ creşterea presiunii intrapericardice poate duce la diminuarea debitului cardiac
cu riscul de apariţie al colapsului vascular secundar tamponadei cardiace,
care reprezintă o urgenţă medicală.
Consultaţia iniţială
Istoricul medical
¾ anamneza trebuie să obţină informaţii asupra simptomatologiei
pacientului cu observarea în detaliu a caracterelor durerii, cu
cercetarea minuţioasă a patologiei asociate (mai veche sau recntă –
ex. traumatisme toracice) şi a tratamentelor urmate.
¾ durerea – este simptomul pentru care pacientul cere consultul
medical. Poate fi retrosternală cu iradiere în umărul stâng, gât şi
posterior, dar rareori iradiază la nivelul braţului stâng. Iradierea în
muşchiul trapez stâng poate fi un semn important în suspicionarea
unei pericardite acute (vezi şi tabelul 3 pentru caracteristicile
durerii din pericardită); este influenţată de schimbarea poziţiei, de
tuse sau de respiraţie;
¾ alte simptome – dispnee cu tahipnee, tuse seacă, febră nespecifică,
transpiraţii profuze.
Examenul fizic
¾ pacientul poate fi febril, tahicardic, cu respiraţii superficiale fără a face vreun
efort fizic;
¾ rash cutanat - în funcţie de cauza pericarditei;
¾ semne fizice:
9 frecătura pericardică în caz de revărsat lichidian în cantitate redusă
(se aude cel mai bine parasternal stâng între spaţiul IV şi V intercostal şi este
intermitentă);
9 asurzirea zgomotelor cardiace;
9 creşterea matităţii suprafeţei cardiace.
¾ tamponada cardică se poate manifesta clinic prin:
9 triada inimii liniştite (turgescenţă venoasă, hipotensiune, cord mic,
liniştit);
9 jugulare turgescente;
9 hepatomegalie dureroasă;
9 puls paradoxal Küssmaul (scade amplitudinea pulsului în inspir
profund);
9 tahipnee (> 30 respiraţii pe minut).
Investigaţii paraclinice
¾ ECG:
9 supradenivelare de ST (concavă în sus) în toate derivaţiile (excepţie
– aVR şi V1), fără subdenivelare în derivaţiile opuse (”în oglindă”);
9 undele T devin negative după ce supradenivelarea segmentului ST
revine la linia izoelectrică în aceleaşi derivaţii (în câteva
săptămâni);
9 microvoltaj;
9 alternanţă electrică când lichidul pericardic este într-o cantitate
importantă.
43
¾ Rx. toracic:
9 „cord în carafă”;
9 absenţa stazei pulmonare.
¾ Ecocardiografia:
9 apreciază corect prezenţa lichidului şi cantitatea sa;
9 oferă informaţii asupra etiologiei;
9 evaluează potenţialele modificări hemodinamice şi anomaliile
regionale ale pereţilor produse de tamponadă şi pericardita
constrictivă;
9 poate detecta prezenţa de fibrină, trombi, tumori, calcificări,
prezenţa aerului;
9 poate ghida pericardiocenteza.
¾ Examene de laborator:
9 sindromul biologic de inflamaţie;
9 funcţia renală;
9 funcţia hepatică;
9 enzimele de necroză miocardică;
9 diagnostic bacteriologic (hemoculturi, etc);
9 diagnostic imunologic.
¾ Pericardiocenteza:
9 pentru stabilirea naturii lichidului pericardic.
Diagnostic diferenţial – vezi tabelul 8.
Tabelul 8. Diagnosticul diferenţial al pericarditei
Cauze cardiace Alte boli
• infarctul miocardic; • ruptura sau spasmul esofagian;
• ischemia miocardică; • esofagita;
• disecţia de aortă; • ulceraţia gastrică;
• vasospasm coronarian; • embolia pulmonară;
• cardiomiopatii primitive. • pleurezia para- sau metapneumonică;
• pneumomediastin sau pneumotorax
posttraumatic.
Diagnostic de certitudine
Tablou clinic, context epidemiologic, date biologice, ECG, radiografie toracică,
ecocardiografie transtoracică
Tratament
Terapia durerii din pericardită asociază analgetice neopioide (rar sunt necesare
opiodele) cu ibuprofenul 400-600 mg de 4 ori /zi. Drenajul pericardic sau terapiile
chirurgicale sunt în multe situaţii necesare pentru vindecare.
Evoluţie şi monitorizare
Durerea este în general controlată prompt la 2-3 zile de tratament medicamentos, dar
trebuie semnalat că în cazul exudatelor pericardice, descreşterea cantităţii de lichid
(medical sau instrumental) se poate însoţi de creşterea intensităţii şi duratei
simptomelor dureroase, prin creşterea frecării foiţelor pericardice

44
MANAGEMENTUL DURERII ABDOMINALE ACUTE
Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi

I. Încadrarea problemei
Durerea abdominală acută este un simptom frecvent întâlnit la pacienţii care
se adresează în vederea unui consult medical. Se poate asocia atât cu afecţiuni minore
cu evoluţie autolimitată cât şi cu boli grave care necesită o conduită terapeutică de
urgenţă.
Diagnosticul definitiv al etiologiei durerii abdominale poate fi uneori greu de
efectuat din cauza multitudinii de afecţiuni care pot fi însoţite de acest simptom.
Este esenţial a se stadializa gradul de urgenţă medicală sau chirurgicală la
pacientul cu durere abdominală acută, în multe situaţii intervenţia rapidă şi corectă sau
orientarea imediată spre un serviciu de chirurgie putând salva viaţa acestuia.
Intensitatea durerii nu permite întotdeauna aprecierea gravităţii situaţiei, în
spatele unor acuze nedramatice putându-se ascunde situaţii cu risc vital.
Decizia cea mai importantă rămâne indicaţia sau nu a intervenţiei
chirurgicale.
Cunoaşterea detaliată a anatomiei, fiziologiei şi patofiziologiei viscerelor
intra-abdominale este esenţială în efectuarea diagnosticului diferenţial al durerii acute
de la acest nivel.
II. Noţiuni de anatomie şi fiziopatologie necesare abordării clinice şi
terapeutice a unui pacient cu durere abdominală acută
Pentru a ne putea orienta asupra etiologiei durerii abdominale este necesar să
cunoaştem cum este generată durerea şi cum este percepută aceasta de către pacient.
Fibrele aferente nociceptive mezenterice sunt responsabile de inervarea
suprafeţei peritoneale iar cele mienterice şi submucoase de inervarea viscerelor
cavitare. Nociceptorii se împart în două mari categorii: chemoreceptori şi
mecanoreceptori. Chemoreceptorii sunt stimulaţi de substanţe ca substanţa P,
bradikinină, serotonină, prostaglandine, H+, iar mecanoreceptorii în special de distensia
viscerală, dar şi de torsiune sau contracţii.

45
În tabel sunt redate tipurile de durere abdominală şi caracteristicile fiecăreia
în parte.
1. Localizarea intraabdominală a organelor implicate în etiologia
durerii abdominale acute
Cunoaşterea proiecţiei cutanate (repartizată pe cadrane) a organelor
abdominale poate fi de un real folos în orientarea rapidă asupra etiologiei durerii. În
tabelul 2 sunt redate aceste informaţii.

2. Mecanisme de producere a durerii


Durerea manifestată la nivel abdominal poate fi produsă de diverse patologii
ale organelor intra-abdominale şi a peretelui abdominal, poate fi iradiată de la organele
extra-abdominale, poate fi produsă de disfuncţii metabolice, neurogene sau poate fi
manifestată de durerea funcţională (vezi tabelul 3). Cunoaşterea şi cercetarea anumitor
caractere ale durerii permite orientarea asupra mecanismului acesteia, cu valenţe
diagnostice şi terapeutice importante.

46
3. Iradierea durerii abdominale acute

4. Tipuri de evoluţie a durerii în funcţie de etiologie

47
III. Clasificarea durerii abdominale acute
1. Clasificarea în funcţie de caracterul şi debutul durerii

2. Clasificarea în funcţie de cauza posibilă a durerii raportată la


localizarea acesteia

48
49
3. Clasificarea în funcţie de urgenţa medico-chirurgicală a
afecţiunii manifestată cu durere abdominală acută

IV. Abordarea pacientului cu durere abdominală acută în urgenţă


Pacientul cu durere abdominală acută poate cere suport medical de urgenţă
apelând la salvare, la medicul de familie sau se poate adresa direct unei unităţi de
primire urgenţe. Intensitatea durerii nu se corelează direct cu urgenţa patologiei curente
prezentate. Simptomatologia diferă foarte mult, în special la vârstnici, la copii, la
femeile însărcinate, la pacienţii cu diferite tare organice (ex. diabet zaharat, pacienţi
imunodeprimaţi, etc).
Examenul clinic alături de o anamneză minuţioasă sunt pilonii principali în
evaluarea de urgenţă a pacientului cu durere abdominală acută, oferindu-ne informaţii
cu privire la orientarea rapidă spre un serviciu de chirurgie sau spre posibilitatea
temporizării urgenţei efectuând ulterior examenul biologic şi investigaţiile paraclinice
în scopul obţinerii diagnosticului pozitiv.

50
1. Etapa prespital - conduită diagnostică şi terapeutică
În această etapă pacientul poate apela la serviciul de ambulanţă sau se
adresează medicului de familie sau unui cabinet privat de gastroenterologie sau
medicină internă prezentând un sindrom abdominal dureros.
Medicul trebuie să se orienteze rapid asupra urgenţei patologiei prezentate
neavând la îndemână posibilitatea efectuării unui set de analize complet, posibilitatea
explorării imagistice sau posibilitatea intervenţiei chirurgicale de urgenţă.
a) Consultaţia iniţială
¾ Istoricul medical
Datele anamnestice ne sugerează diagnosticul în multe situaţii. Anamneza
trebuie fătută minuţios, ţintită asupra patologiei curente. În tabelul 10 sunt redate o
serie de întrebări care ajută în elucidarea etiologiei durerii abdominale acute.

51
¾ Examenul clinic obiectiv
La primul contact cu pacientul acesta trebuie supus unei inspecţii generale
observând expresivitatea faciesului, modul în care se mişcă, eventualele poziţii
antalgice. Astfel, un pacient liniştit, întins în pat, cu mişcări fine poate fi suspectat de
peritonită. Pacientul agitat, care nu poate să-şi găsească o poziţie anume, eventual cu
luarea unor poziţii antalgice ne orientează spre o durere colicativă (renală, biliară).
Examenul clinic obiectiv este prezentat în tabelul 12 iar în tabelul 11 sunt
redate principalele caracteristici ale şocului, peritonitei şi abdomenului acut, necesare
în evaluarea de urgenţă a pacientului cu durere abdominală acută.
Examinarea pelvisului nu trebuie omisă pentru a putea exclude sau confirma
afecţiuni inflamatorii pelvine. Examenul ginecologic poate evidenţia modificări
specifice ale colului uterin în cadrul unei sarcini extrauterine manifestate prin durere
abdominală acută.
După aceste observaţii este necesară evaluarea semnelor vitale ale
pacientului. Dacă unul dintre acestea este compromis trebuie să luăm în calcul prezenţa
unei catastrofe abdominale.
În figura 1 este prezentat algoritmul evaluării în urgenţă a unui pacient cu
durere abdominală acută.

52
Fig. 1. Algoritm de evaluare a pacientului cu durere abdominală acută

53
b) Diagnostic probabil
În urma coroborării datelor obţinute anamnestic şi la examenul clinic obiectiv
medicul se poate orienta spre un diagnostic probabil şi poate evalua urgenţa cazului
luând măsurile necesare (vezi managementul în urgenţă al pacientului).
c) Investigaţii paraclinice
Dacă anamneza şi examenul clinic reprezintă pilonii evaluării pacientului cu
durere abdominală acută pentru medicul din ambulator, investigaţiile paraclinice ocupă
un loc secundar nu pentru că nu ar fi necesare, ci pentru că disponibilitatea acestora
este restrânsă. Totuşi, medicul din ambulator sau cel de pe ambulanţă poate avea la
dispoziţie un electrocardiograf, un glucometru, teste rapide pentru analiza urinii
(stripuri), teste de sarcină. Medicii cu competenţă în ecografie abdominală, în limita
posibilităţilor, pot uza de această investigaţie. Astfel se pot identifica sau exclude
următoarele cauze ale durerii abdominale acute:
54
¾ ECG - infarctul miocardic acut inferior
¾ glicemie + corpi cetonici în urină - cetoacidoza diabetică
¾ alte boli suspectate în urma analizei urinii:
• leucocite, proteine urinare – infecţie;
• eritrocite – litiază, tumori, infecţie;
• bilirubina, urobilinogen - afecţiune hepatobiliară,
afecţiuni ale capului pancreasului, ale ampulei lui Vater,
hemoliză;
¾ ecografie abdominală – litiază renală, biliară, hidronefroză,
dilatarea căilor biliare principale, edem la nivelul pereţilor
colecistului, glob vezical, lichid de ascită, etc.
d) Managementul în urgenţă a pacientului
Odată încheiată evaluarea pacientului, medicul trebuie să ia o decizie cu
privire la managementul imediat sau ulterior al acestuia. Această decizie depinde de
elementele patologice care ne sugerează urgenţa patologiei prezente (vezi tabelul 13).
În situaţia unui abdomen acut chirurgical evaluarea pacientului poate dura
secunde până la minute.

Cea mai importantă decizie care trebuie luată este necesitatea sau nu a
intervenţiei chirurgicale de urgenţă (vezi algoritmul din fig. 1). Din punctul de vedere al
necesităţii intervenţiei chirurgicale, pacientul poate avea indicaţie pentru intervenţie
chirurgicală de urgenţă, pentru temporizarea intervenţiei chirurgicale sau intervenţia
chirurgicală nu este necesară. Medicul trebuie să excludă sau să pună diagnosticul
pozitiv al unei patologii manifestate cu durere abdominală acută care prezintă un risc
vital sau un posibil risc vital, astfel încât, în cel mai scurt timp posibil pacientul să
beneficieze de cea mai bună conduită terapeutică care se impune. Rolul medicului din
55
ambulator este esenţial în managementul pacientului cu durere abdominală acută,
atitudinea acestuia în faţa unui caz critic putând salva viaţa pacientului.
În cazul în care medicul nu consideră o urgenţă medico-chirurgicală
afecţiunea curentă, poate explora suplimentar pacientul în ambulator, poate administra
medicaţie specifică patologiei suspectate pentru ameliorarea durerii sau îl poate
direcţiona spre un serviciu de medicină internă sau gastroenterologie.
Măsurile în urgenţă care pot fi luate în ambulator sunt reprezentate de:
¾ Pacient ce prezintă semne de şoc hipovolemic:
• stabilirea accesului venos
• echilibrare volemică
• ECG
• trimiterea de urgenţă către UPU
¾ Pacient cu abdomen acut fară elemente de instabilitate
hemodinamică:
• ECG
• prinderea unei linii venoase
• trimiterea de urgenţă către UPU
¾ Pacient stabil pentru câteva ore:
• investigaţii urgente
• stabilire diagnostic probabil şi management ulterior
¾ Pacient care nu reprezintă o urgenţă:
• investigaţii
• stabilire diagnostic, tratament corespunzător.
2. Etapa spital - conduită diagnostică şi terapeutică
a) Consultaţia iniţială
¾ Istoricul medical şi examenul clinic obiectiv se
vor efectua pe aceleaşi principii descrise în etapa prespital.
b) Diagnosticul probabil obţinut în urma anamnezei şi
examenului clinic va putea fi susţinut sau infirmat de investigaţiile paraclinice,
pacientul putând beneficia de o serie de investigaţii efectuate în urgenţă (vezi
subpunctul următor) cu rol definitor în stabilirea etiologiei durerii abdominale acute şi
în managementul ulterior al pacientului.
c) Algoritm de abordare a pacientului
Pacientul cu durere abdominală acută trebuie evaluat conform algoritmului
prezentat în fig. 1.
Măsurile de resuscitare ale pacientului instabil hemodinamic sau ce necesită
intervenţie chirurgicală de urgenţă pot consta din:
¾ obţinerea accesului venos
¾ intubaţie naso-gastrică
¾ sondaj vezical (monitorizare raport ingesta/excreta)
¾ analgezie
¾ administrarea intravenoasă de fluide
¾ antibioterapie cu spectru larg.
Tratamentul analgezic intravenos în doze medii (de exemplu: fentanyl 50-100
µg; morfină 4-6 mg) nu maschează semnele de iritaţie peritoneală şi are avantajul
reducerii anxietăţii şi a disconfortului făcând examinarea mai uşoară.
d) Investigaţii paraclinice

56
Investigaţiile paraclinice (teste de laborator şi imagistice) sunt recomandate
pe baza diagnosticului diferenţial obţinut după examenul clinic.

57
e) Diagnostic de certitudine
Coroborarea datelor anamnestice clinice, biologice şi paraclinice conduc la
diagnosticul de certitudine, necesar în decizia de tratament medical sau chirurgical de
urgenţă.
f) Tratament
Tratamentul chirurgical consta în celiotomie cu rezolvarea promptă prin sutură
şi/sau excizie a organului sau organelor implicate. Rezultatele depind de diagnosticul
corect şi de intervalul de timp de la debutul simptomatologiei. În situaţia frecventă a
abdomenului acut cu aparare musculara prin existenţa peritonitei se intervine inainte de
identificarea cu precizie a segmentului perforat al tubului digestiv, datorită riscului vital
al pacientului. În acelaşi mod se procedează în cazurile de trauma penetrantă sau
nepenetrantă dacă există semne de hemoragie internă (rupturi de ficat, splină).
Tratamentul medical analgezic este nespecific încercându-se progresiv nivele
crescătoare de analgezie parenterală, dar terapia administrată nu trebuie să intârzie
diagnosticul stabilit de medic sau eventuala decizie de intervenţie chirurgicală.
În situaţiile nechirurgicale se asociază în funcţie de diagnostic analgezice (inclusiv
opioide) cu antispastice sau antisecretorii gastrice (de preferat inhibitori de pompă
protonică i.v.)
g) Evoluţie şi monitorizare
Monitorizarea pacientului este maximă importanţă în patologiile asociate cu intensă
durere abdominală, în special la pacienţii la care intervenţia chirurgicală este amânată
temporar. În numeroase situaţii tablouri clinico-biologice considerate iniţial
nechirurgicale (datorită inexistenţei la debut a principalelor aspecte diagnostice) să se
transforme în minute-ore în forme grave chirurgicale.
În absenţa unui răspuns prompt şi orientat medico-terapeutic situaţiile de durere
abdominală acută gravă evoluează nefavorabil, uneori fatal. Este fundamental ca
pacientul ajuns într-o situaţie de durere abdominală acută la medic să fie rapid dirijat
către serviciile de primire urgenţe pentru evaluare şi terapie adecvată. Intensitatea
simptomelor singură, mai ales în condiţii de dureri uşoare dar apărute brusc, nu este un
indicator prognostic, existând de exemplu situaţii de pancreatită acută necrotico-
hemoragică gravisimă dar cu simptome iniţiale fruste.
h) SITUATII SPECIALE
Pacienti varstnici: localizari si severitate atipice; pot sa nu prezinte raspuns
inflamator;
Imunosupresati: corticosteroizii pot masca durerea; la cei infectati HIV/SIDA
infectiile oportuniste: citomegalovirus, criptosporidioza pot da durere abdominala;
Pacienti obezi :palparea abdominala si localizarea durerii este mai dificila;
distorsionarea organelor abdominale ingreuneaza diagnosticul;
Pacienti aflati sub medicatie :medicatia poate schimba perceptia durerii; poate
produce constipatie;
Femei insarcinate: abdomenul poate fi dificil de examinat, simptomele graviditatii
pot mima sau masca durerea abdominala; localizarea organelor abdominale este
schimbata in timpul sarcinii.

58
MANAGEMENTUL DURERII PELVINE ACUTE
Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi

I. Încadrarea problemei
Durerea pelvină şi la nivelul etajului abdominal inferior este unul dintre cele
mai frecvente simptome întâlnite în practica ginecologică şi obstetricală, adesea fiind
foarte dificil de evaluat. Marea majoritate a femeilor acuză un episod dureros pelvin cel
puţin o dată în viaţă. O abordare multidisciplinară corectă asigură un management
optim al acestei dureri.
Numeroase entităţi patologice se pot manifesta prin acest simptom, în pelvis
fiind situate diverse organe dintre care cele mai importante sunt reprezentate de uter,
ovare, trompe uterine, vezica urinară, colonul sigmoid, rectul. La dificultatea evaluării
durerii pelvine contribuie şi durerea referită de la nivel renal, de la diferiţi muşchi sau
de la nivelul peretelui abdominal. În multe situaţii durerea acută pelvină este fiziologică
în contextul funcţionării normale a aparatui genital.
Durerea pelvină se însoţeşte de fenomene subiective în grade variate. În
vederea evaluării corecte a acestui tip de durere, medicul curant trebuie să obţină
anamnestic şi clinic informaţii preţioase cu privire la debutul durerii, localizare,
caracter, durată, recurenţă, iradiere, simptome asociate (febră, frisoane, anorexie,
vărsături, sângerare, agitaţie, transpiraţie), dacă însoţeşte ciclul menstrual, dacă poate fi
atribuită procesului reproductiv şi dacă reprezintă o urgenţă chirurgicală.
II. Noţiuni de fiziopatologie necesare abordării clinice şi terapeutice a
unui pacient cu durere pelvină acută

59
III. Clasificarea durerii pelvine acute
1. Clasificarea în funcţie de urgenţa reprezentată de afecţiunea
pelvină

2. Clasificarea durerii acute pelvine în funcţie de originea acesteia

IV. Managementul pacientului cu durere pelvină acută


a) Consultaţia iniţială
Evaluarea corectă a durerii pelvine acute se bazează pe o anamneză complet
efectuată şi pe un examen clinic atent cu identificarea factorilor de alarmă ce sugerează
o patologie gravă. Ulterior concluzionând datele culese anamnestic şi clinic se dezvoltă
un plan de abordare diagnostică şi terapeutică a durerii pelvine acute.
b) Anamneza
Anamneza vizează obţinerea de date ce se referă la:
60
¾ vârsta pacientei;
¾ istoricul obstetrical;
¾ istoricul menstrual, metodele de contracepţie, activitatea sexuală
curentă;
¾ caracteristicile durerii şi simptome asociate (vezi Tabelul 1.);
¾ factorii care agravează durerea şi cei care o ameliorează;
¾ antecedentele personale patologice (se va insista pe cele
chirurgicale, ginecologice, boli cu transmitere sexuală, sarcină
ectopică, boli inflamatorii pelvine);
¾ factori de risc ai unui proces inflamator pelvin (vârsta între 15-25
ani, patologie infecţioasă a partenerului, boală inflamtorie pelvină
în antecedente).
c) Examenul fizic
Examenul fizic urmăreşte în primul rând identificarea factorilor de alarmă ce
ar putea sugera o afecţiune gravă ce poate fi o urgenţă medico-chirurgicală (vezi
Tabelul 4).
Se va evalua starea generală cu urmărirea semnelor vitale. Examenul
abdominal şi pelvin trebuie efectuat meticulos urmărind prezenţa sau absenţa semnelor
de iritaţie peritoneală, a lichidului de ascită, a unor mase abdominale sau pelvine, a
tranzitului intestinal.
Examenul genital complet orientează şi mai exact asupra sursei genitale a
durerii. Examinarea pelvină bimanuală poate evalua dilataţia colului, mărimea uterului,
prezenţa unor mase pelvine.
Tabelul 4. FACTORI CE SUGEREAZĂ O AFECŢIUNE GRAVĂ
¾ şoc;
¾ apărare, contractură abdominală;
¾ febră, frison;
¾ tumoră pelvină dureroasă;
¾ ascită;
¾ col dilatat, avort în curs de efectuare;
¾ sângerări abundente vaginale.
d) Investigaţii paraclinice
¾ teste imunologice de sarcină:
• dozarea βhCG – testul negativ exclude prezenţa sarcinii
(devine pozitiv la 7 zile de la concepţie);
¾ hemoleucograma:
• proces infecţios, anemie;
¾ examen sumar urină (ulterior urocultură):
• proteinurie (se poate evalua şi prin intermediul testelor rapide
de urină);
• piurie (infecţie urinară, apendicită, contaminare de la nivelul
secreţiilor vaginale.
¾ testele specifice pentru identificarea germenilor: Neisseria
gonorrhoreae şi Chlamydia trachomatis – sunt utile atunci când se
suspicionează o boală inflamatorie pelvină;
¾ ultrasonografia pelvină transabdominală şi transvaginală:
• excluderea sarcinii extrauterine;
• confirmarea produdului de gestaţie intrauterin;

61
• detectarea unui proces inflamtor pevin, a torsiunii anexelor, a
maselor anexiale.
¾ culdocenteza (puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vaginală):
• sânge proaspăt – hemoragie de corp luteal;
• sânge vechi – endometriom rupt;
• lichid purulent – boală inflamatorie pelvină acută;
• lichid sebaceu – chist ovarian dermoid.
¾ radiografia abdominală pe gol;
¾ CT;
¾ RMN;
¾ laparoscopia diagnostică:
• utilă în investigarea unui abdomen acut cu etiologie neclară.
Fig. 1 Managementul durerii acute pelvine

e) Tratament
Opţiunile de tratament includ:
¾ antibioterapia;
¾ antiinflamatorii şi/sau analgetice;
¾ anticoncepţionale orale;
¾ intervenţie chirurgicală;
¾ exerciţii de relaxare;
¾ fizioterapie.
În unele cazuri, durerea pelvină nu poate fi corelată cu o cauză fizică. In
aceste situaţii, durerea pelvină poate fi atribuită unui mecanism de apărare psihologic
sau unui mecanism compensator după un traumatism.

62
În alte cazuri, medicul poate recomanda o abordare multidisciplinară a durerii
pelvine, care include schimbări în schema de nutriţie, schimbări de mediu, fizioterapie
şi managementul durerii.

MANAGEMENTUL DURERII MUSCULO-SCHELETALE ACUTE


Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi

I. Încadrarea problemei
Durerea musculo-scheletală acută este definită prin prezenţa durerii mai puţin
de 6 săptămâni, cea subacută având o durată de 6-12 săptămâni, iar cea cronică fiind
peste 3 luni.
Se poate manifesta prin diferite invalidităţi care să altereze calitatea vieţii şi
să influenţeze activitatea socio-profesională.
II. Principalele afecţiuni ce se manifestă cu durere musculo-scheletală
acută
1. Durerea lombo-sacrată acută
Regiunea lombo-sacrată este delimitată astfel: superior – o linie orizontală ce
trece prin apofiza spinoasă a ultimei vertebre toracice, inferior – o linie orizontală ce
trece prin segmentul posterior al articulaţiei sacro-coccigiene şi lateral – două linii
tangenţiale cu muşchii erectori spinali lombari ce se trec ulterior prin spinele iliace
postero-superioare, respectiv postero-inferioare.
Marea majoritate a durerilor lombo-sacrate sunt nespecifice (aproximativ
95%) şi puţine dintre acestea pun probleme grave de sănătate. În general afecţiunile ce
se manifestă prin durere lombo-sacrată acută sunt autolimitante şi se remit spontan în
primele 2-4 săptămâni.
Noţiuni de fiziopatologie a durerii lombo-sacrate
Există 3 mecanisme de producere şi apariţie a durerii lombare (vezi tabelul
1). Primele două sunt rezultatul direct al unei afecţiuni sau leziuni, în timp ce cel de-al
treilea mecanism nu presupune existenţa unei afecţiuni sau leziuni continue.

Clasificarea durerii lombo-sacrate acute


Durerea lombo-sacrată acută se poate clasifica în funcţie de provenienţă: cu
origine la nivelul coloanei vertebrale şi dureri provenite în cadrul unor afecţiuni
extravertebrale. Este importantă identificarea durerilor lombo-sacrate care reprezintă o
urgenţă medico-chirurgicală (vezi tabelul 2), semnalele de alarmă ale unei astfel de
urgenţe putând fi trase de anumite caracteristici ale durerii, de patologia şi factorii de
risc asociaţi ai pacientului (vezi tabelul 3).

63
Consultaţia iniţială
Diagnosticul durerii lombo-sacrate acute se pune ca urmare a unui
raţionament clinic rezultat în urma analizei datelor obţinute prin anamneză, examen
clinic şi investigaţii paraclinice.
Anamneza
Anamneza trebuie axată pe caracterizarea durerii pacientului (localizare,
factori ce exacerbează durerea, factori de calmare, calitatea durerii, iradierea,
severitatea şi intensitatea durerii). Identificarea comorbidităţilor, a factorilor de risc ce
pot constitui semnale de alarmă pentru o afecţiune gravă, existenţa unor dureri
asemănătoare în antecedente, sau a unor traumatisme recente sunt elemente ale unei
anamneze complet efectuate.

64
Examenul fizic
Examenul fizic presupune inspecţia generală a pacientului, examinarea
regiunii spatelui, evaluarea semnelor neurologice şi testele de elongaţie a sciaticului
(vezi tabelul 4). În durerea lombo-sacrată acută referită examenul fizic trebuie să
cuprindă şi zona toraco-abdominală.

Evaluarea deficitului motor sau senzitiv şi observarea iradierii durerii oferă


informaţii necesare în identificarea rădăcinii nervoase afectate (vezi tabelul 5). Testarea
reflexului Babinski face diferenţa între deficitul motor periferic şi cel central (Babinski
+). Afectarea izolată a reflexului rotulian şi achilian nu ridică probleme de gravitate,
acestea fiind de obicei tranzitorii.

(Tabel modificat după Harrison, Manual de medicină, ediţia 15)

65
Sindromul de coadă de cal, urgenţă neurologică cu indicaţie chirurgicală
absolută poate fi recunoscut după următoarele elemente clinice:
¾ parapareză cu dureri recidivante radiculare;
¾ anestezie în „şa”;
¾ Lasègue pozitiv încrucişat;
¾ retenţie urinară, tulburări de defecaţie, tulburări de erecţie
Investigaţii paraclinice:
Testele de laborator nu au un rol esenţial în evaluarea durerii lombo-sacrate
nespecifice. Hemoleucograma şi VSH-ul se indică atunci când există suspiciunea de
tumori sau infecţii.
Radiografia coloanei lombo-sacrate nu se recomandă de rutină în durerea
lombo-sacrată nespecifică deoarece are o contribuţie limitată în alcătuirea
diagnosticului. Poate fi utilă în traumatisme minore sau majore, în evaluarea fracturilor,
când există semne clinice de spondilită ankilopoietică.
Atunci când există elemente care sugerează o afecţiune gravă, coloana
lombo-sacrată se poate explora prin CT, RMN sau mielografie. Dacă durerea este
referită, investigaţiile paraclinice se pot axa pe explorarea patologiei suspectate.
Fig. 1 Managementul durerii lombo-sacrate acute

66
Măsuri terapeutice nemedicamentoase
Tratamentul nefarmacologic include măsuri active sau pasive care pot fi
folosite în asociere cu alte măsuri terapeutice, inclusiv cu tratamentul farmacologic.
Pacienţii cu durere lombo-sacrată acută sunt sfătuiţi să continue activităţile
curente, în limita toleranţei la durere, efectele acestei indicaţii constând în diminuarea
nivelului durerii, îmbunătăţirea statusului funcţional, recuperare şi inserţie socio-
profesională mai rapidă. Aceste indicaţii nu se aplică la pacienţii cu simptomatologie
neurologică importantă.
Li se oferă informaţii legate de durere şi de evoluţia acesteia, explicându-se
că recuperarea va avea loc, fără a fi nevoie de repaus timp îndelungat. Dacă este
necesar se va aplica un tratament cu analgezice simple şi/sau alte măsuri terapeutice
nefarmacologice.
Exerciţiile fizice practicate cu regularitate reprezintă cea mai eficientă cale de
prevenţie a durerii lombo-sacrate cronice.
Repausul la pat se poate recomanda pentru situaţii speciale (nu mai mult de 2
zile). Repausul la pat prelungit întârzie recuperarea.
Căldura locală, aplicată în special în cursul nopţii, s-a dovedit a avea efecte
benefice prin miorelaxare şi creşterea motilităţii. S-a dovedit că menţinerea unui nivel
constant de căldură locală are efecte pozitive pe termen mai lung decât tratamentul cu
paracetamol sau AINS.
Pentru tratamentul nemedicamentos al durerii lombo-sacrate nespecifice se
mai descriu în literatură stimularea electrică a nervilor (transcutanată, percutanată),
crioterapia, laserterapia, acupunctura, chiropractica, masajul, manipularea şi
mobilizarea coloanei vertebrale.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos se va adapta pentru fiecare pacient în parte. Se va
urmări obţinerea unei complianţe bune la tratament prin instrucţiuni clare expuse
pacientului.
Trebuie avute în considerare efectele adverse ale fiecărui medicament în
parte pentru fiecare bolnav. Prezenţa comorbidităţilor poate modifica efectul
medicamentelor utilizate sau poate spori efectele adverse ale acestora.

2. Durerea acută la nivelul coloanei vertebrale toracice


67
Regiunea paravertebrală toracică este delimitată astfel: superior – o linie
orizontală ce trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T1, inferior - o linie orizontală ce
trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T12, lateral – linii verticale tangenţiale cu
marginea laterală a muşchilor erectori spinali. Durerea situată lateral de zona delimitată
mai sus se numeşte durere toracică posterioară.
Noţiuni de fiziopatologie a durerii coloanei vertebrale toracice
Mecanismele de producere şi apariţiei durerii la nivelul coloanei vertebrale
toracice sunt aceleaşi ca şi în cazul durerii lombo-sacrate, expuse în tabelul 1. Durerea
referită în această situaţie poate proveni de la nivel visceral sau de la structurile
coloanei cervicale.
Marea majoritate a cauzelor durerii acute la nivelul coloanei vertebrale
toracice sunt de origine mecanică.
Clasificarea durerii acute la nivelul coloanei vertebrale toracice

Elementele care indică o etiologie gravă, manifestată prin durere acută la


nivelul coloanei vertebrale toracice, sunt prezentate în tabelul 8.

68
3. Durerea acută la nivelul zonei cervicale posterioare
Zona cervicală posterioară este zona delimitată superior de o linia nucală
superioară, inferior de o linie orizontală ce trece prin apofiza spinoasă a vertebrei T1 şi
lateral de planurile sagitale tangenţiale la marginile externe ale gâtului.
Noţiuni de fiziopatologie a durerii acute cervicale posterioare
Durerea cervicală posterioară acută este de cele mai multe ori idiopatică sau
cauzată de traumatisme ce imprimă coloanei cervicale mişcări de decelerare/accelerare
(de obicei în accidente de maşină), mişcare în „lovitură de bici”. Cauzele grave de
durere cervicală acută sunt rare.
Rolul determinant în apariţia durerii cervicale posterioare acute idiopatice
este reprezentat de mediul unde pacientul îşi desfăşoară cea mai mare parte din
activitate prin comportamentul postural vicios. Atitudinea vicioasă repetată poate duce
la cronicizarea durerii.
Mecanismele de producere şi apariţiei durerii acute la nivelul zonei cervicale
posterioare sunt aceleaşi ca şi în cazul durerii lombo-sacrate, expuse în tabelul 1.
Clasificarea durerii acute la nivelul zonei cervicale posterioare
Durerea acută la nivelul zonei cervicale posterioare poate avea cauze grave
care pot fi suspectate în urma analizei debutului durerii, a intensităţii acesteia şi a
celorlate elemente de gravitate expuse în tabelul 10.

Consultaţia iniţială
Anamneza şi examenul clinic efectuate cu minuţiozitate prezintă ca principal
avantaj reperarea situaţiilor clinice grave.
69
Examenul clinic poate identifica nivelul la care s-a produs o leziune a
coloanei cervicale prin cercetarea deficitelor senzitive sau motorii (vezi tabelul 11) dar
nu poate da detalii despre tipul anatomic al leziunii, doar dacă există elemente
anamnestice care să orienteze spre aceasta.
Sensibilitatea locală, durerea cervicală, mişcările limitate ale extremităţii
cefalice ridică suspiciunea unei patologii locale.

Inspecţia
Primul contact cu pacientul ne poate oferi informaţii importante prin poziţiile
vicioase sau caracterele pe care le prezintă. Astfel putem identifica uşor:
¾ torticolisul;
¾ gât flectat şi rigid – spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă;
¾ extremitate cefalică „imobilizată” – miastenia gravis, miopatie;
¾ semnul Rust (pacientul îşi sprijină capul cu mâinile atunci când îl întoarce) –
fractură atlanto-axială, osteomielită, tuberculoză, procese neoplazice, artrită
reumatoidă;
¾ gât scurt cu implantare joasă a părului – sindrom Klippel Feil (fuziunea
congenitală a două vertebre cervicale);
¾ dispunerea ţesutului adipos specifică în sindromul Cushing;
¾ limfadenopatii cervicale în triunghiul posterior;
¾ scleroemfizem cutanat cervical– în fracturi costale.
Palparea
Prin palpare se poate evidenţia sensibilitatea locală, se poate identifica o
luxaţie atlanto-axială, se pot examina muşchii sternocleidomastoidian şi trapez, se
poate compresa nervul mare occipital, se poate verifica prezenţa coastei cervicale în
zona supraclaviculară.
Mobilizarea extremităţii cefalice şi a membrelor superioare poate produce
sau exacerba sindroamele radiculare. Testarea sensibilităţii cutanate, a inervaţiei
motorii şi a reflexelor ajută la identificarea zonei anatomice afectate. Manevra
Valsalva poate intensifica simptomatologia la nivelul membrelor superioare atunci
când este prezent un sindrom radicular.
70
Investigaţiile paraclinice
Examenele de laborator pot identifica un sindrom inflamator în infecţii,
neoplasme. În situaţii speciale ale durerii referite se pot recomanda probe specifice.
Radiografia coloanei cervicale se indică în condiţiile unui traumatism sau în
prezenţa unor elemente care sugerează o etiologie gravă.
Explorările adjuvante pentru elucidarea etiologiei pot fi reprezentate de CT,
RMN, angiografie, mielografie, examenul LCR.
Precizarea etiologiei exacte a patologiei manifestate cu durere cervicală
posterioară acută se impune în situaţiile în care severitatea acesteia poate afecta viaţa
pacientului sau se poate manifesta cu sechele neurologice. În celelalte cazuri cu durere
cervicală idiopatică, precizarea etiologiei nu aduce un avantaj important în
managementul ulterior al durerii.
Evoluţia durerii cervicale
Majoritatea cazurilor de durere cervicală provocate de efectuarea anumitor
activităţi ce presupun o poziţie vicioasă se ameliorează în 4-6 săptămâni sub tratament
antalgic, modificarea activităţilor şi efectuarea de exerciţii fizice sau fizioterapie.
Durerea cervicală provocată de leziuni, cum ar fi căderile ce au ca efect apariţia herniei
de disc, se ameliorează de obicei în 3 luni fără tratament chirurgical. Durerea cervicală
provocată de leziuni apărute în urma traumatismelor cervicale prin mişcări bruşte de
pendulare, în special în timpul accidentelor de maşină poate fi de mai lungă durată dar
se ameliorează de obicei în 6-12 luni. Durerea cervicală se poate croniciza în anumite
patologii cum ar fi stenoza cervicală spinală, artrita cervicală (spondiloza cervicală).
Cronicizarea durerii cervicale poate duce la instalarea iritabilităţii,
fatigabilităţii, tulburărilor de somn şi scăderea calitătii vieţii. În cazul în care
tratamentul eşuează, durerea cervicală poate avea ca rezultat instalarea depresiei,
sindromului de durere cronică sau a dependenţei de medicamente.
Tratament
Managementul durerii cervicale posterioare acute poate fi urmărit în fig. 1.
Pacientul trebuie încurajat să rămână activ, să facă exerciţii ale extremităţii
cefalice în limita toleranţei, efectul şi durata remisiunii durerii fiind mai bună decât
după tratamentul analgezic.
Discopatiile cervicale cu sindrom radicular trebuie evaluate complet,
indicaţia intervenţiei chirurgicale fiind mai frecventă decât în discopatiile lombare.
Afecţiunile grave trebuie diagnosticate în urgenţă şi tratate specific.
Tratamentul analgezic respectă indicaţiile din tabelul 6.
Stimularea electrică a nervilor (transcutanată, percutanată), crioterapia,
căldura locală, laserterapia, acupunctura, chiropractica, masajul, manipularea şi

71
mobilizarea coloanei vertebrale cervicale rămân metode complementare utile în
tratamentul durerii acute cervicale posterioare.
Tratamentul medicamentos trebuie adaptat condiţiilor clinice asociate şi se
vor avea în vedere efectele secundare.

(Tabel adaptat după Durerea lombară nespecifică, Colecţia Ghiduri de


practică pentru medicii de familie)
4. Durerea acută a umărului
Durerea acută a umărului este una dintre principalele cauze de durere
musculo-scheletală (alături de durerea lombo-sacrată şi cea cervicală) care determină
pacientul să se adreseze în vederea unui consult medical. Această durere poate fi
însoţită de impotenţa funcţională a articulaţiei scapulohumerale.
Umărul se defineşte ca regiunea anatomică ce cuprinde articulaţia scapulo-
humerală: omoplat, claviculă, humerus, ligamente, tendoane, muşchi şi alte ţesuturi ce
deservesc această articulaţie.
Durerea acută la acest nivel poate avea o evoluţie favorabilă autolimitantă sau
poate sugera afecţiuni importante, unele dintre ele cu potenţial vital (vezi tabelul 13).
Etiologie şi clasificare
Durerea acută a umărului, raportată la etiologie, poate fi clasificată astfel:
¾ durere referită (afecţiuni cervicale, toracice, abdominale);
¾ durerea din afecţiuni sistemice;
¾ durerea cu origine la nivelul umărului.

72
Pentru stabilirea caracterului urgenţei durerii acute a umărului, datele culese
anamnestic şi în urma examenului clinic trebuie să cuprindă toate semnele şi
simptomele locale sau generale care, analizate ulterior, să ofere informaţii esenţiale
asupra etiologiei.
Boala manifestată prin durere acută de umăr rămâne, în multe situaţii, fără
precizarea etiologiei. Important este excluderea unei urgenţe medico-chirurgicale.
Managementul durerii acute de umăr poate fi efectuat cu succes şi atunci când nu
cunoaştem exact cauza.

Durerea referită a umărului nu se reproduce/ agravează atunci când


mobilizăm membrul superior.
Consultaţia iniţială
Anamneza
O anamneză efectuată corect poate obţine informaţii utile cu privire la:
¾ debutul şi durata simptomatologiei;
¾ traumatisme recente;
¾ alte afecţiuni ce ar putea fi implicate în etiologia durerii actuale
(neoplazii, factorii de risc cardio-vasculari asociaţi);
73
¾ dureri asemănătoare în antecedente;
¾ deficite motorii, parestezii;
¾ limitarea mobilizării membrului superior;
¾ dureri nocturne;
¾ aspecte profesionale importante în evaluarea durerii;
¾ factori de agravare şi factori ce ameliorează durerea;
¾ tratamente efectuate anterior;
¾ localizarea durerii.
Examenul clinic
¾ inspecţie;
¾ palpare;
¾ mişcări active;
¾ mişcări pasive;
¾ teste specifice pentru evaluarea diferitelor structuri anatomice ale
umărului.
Pentru a putea efectua o examinare clinică corectă se poate folosi anestezia
locală în situaţia când există o durere importantă cu impotenţă funcţională.
Inspecţia umărului constă în observarea eventualelor leziuni tegumentare,
modificărilor de culoare, asimetriei între umeri, atrofiei musculare.
Palparea poate evidenţia durere/sensibilitate locală, modificări de
temperatură, cracmente.
Mişcarea activă şi pasivă
Mişcările active se folosesc atunci când pacientul nu prezintă impotenţă
funcţională. Au rolul de a testa funcţionalitatea anumitor muşchi sau grupe musculare.
Mişcările pasive se aplică atunci când este prezentă durerea sau în cazul în care
mişcările active sunt limitate. Se testează în principal funcţia articulară.
Dacă la mişcarea activă apare durere sau aceasta este limitată iar la mişcarea
pasivă nu se reproduce aceeaşi durere/limitare putem suspiciona o afectare structurală
musculară sau a tendoanelor.

74
Investigaţii paraclinice
Cele mai utile investigaţii sunt cele imagistice: radiografia, CT, RMN,
ultrasonografia. Testele biologice pot fi indicate în durerea referită a umărului şi în
afecţiunile sistemice ce se manifestă prin durere acută la nivelul umărului.
Investigaţiile paraclinice sunt recomandate de primă intenţie în traumatisme
însoţite de fracturi, luxaţii, etc. Ele nu se recomandă de obicei în faza iniţială a evaluării
durerii acute de umăr.
Prognostic
Prognosticul rezervat se asociază cu vârsta înaintată, cu sexul feminin, cu
intensitatea simptomatologiei iniţiale şi recurenţa durerilor şi la persoanele ce prezintă
şi durere cervicală.
Recurenţa durerilor de umăr poate apare chiar dacă recuperarea iniţială
completă a fost rapidă.
Traumatismele minore, prezentarea imediată la medic sunt factori ce pot
îmbunătăţi prognosticul.
Tratament
Se recomandă menţinerea statusului activ rezultatul fiind recuperarea mai
rapidă şi pe termen mai lung.
Corticoterapia (prin injectare subacromială) poate suprima durerea pentru 4
săptămâni, dar rămâne riscul de reapariţie.
AINS topice sau sistemice pot trata durerea pentru perioade limitate de timp,
pot îmbunătăţi toleranţa la efort. Se au în vedere efectele adverse, în special la pacienţii
care asociază afecţiuni gastrointestinale, prezintă alergie sau alte boli sistemice cronice.
Ultrasunetele pot avea un efect favorabil în tendinitele calcificate.
La tratamentul medicamentos se asociază exerciţiile şi menţinerea activităţii
zilnice pentru o recuperare mai rapidă şi scăderea recidivelor.
Analgezicele, corticosteroidele orale, stimularea nervoasă electrică
transcutanată sunt metode ce pot contribui la tratarea durerii acute a umărului.
III. Plan de recuperare şi reluare a activităţii sociale a pacienţilor cu
durere musculo-scheletală acută
Planul de recuperare trebuie elaborat în urma consfătuirii dintre medic şi
pacient. Pacientul trebuie să cunoască posibilităţile evolutive ale afecţiunii sub
tratament şi să înţeleagă rolul şi responsabilităţiile sale în managementul ulterior al
durerii.
O bună colaborare între medic şi pacient va avea ca rezultat un mai bun
control al durerii musculo-scheletale acute prin creşterea complianţei la tratament.
Pacientul trebuie convins asupra importanţei menţinerii activităţii zilnice în
planul de recuperare.
În general, marea majoritate a afecţiunilor manifestate cu dureri musculo-
scheletale acute nespecifice sunt autolimitante.
Momentul în care se începe terapia durerii este foarte important. Prezentarea
tardivă la medic întârzie procesul de recuperare.
Pacientul trebuie să cunoască în detaliu posibilităţile evolutive ale afecţiunii
şi să fie informat asupra elementelor de gravitate ce pot trage un semnal de alarmă,
astfel încât să solicite un nou consult medical în vederea unui management corect şi
prompt.

75
MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII
Laurentiu Sorodoc, Eugen Gazzi

I. Încadrarea problemei
Durerea postoperatorie se defineşte ca fiind o complicaţie a intervenţiei
chirurgicale. Ea apare în mod obişnuit în urma actului chirurgical. Evitarea apariţiei
durerii postoperatorii rămâne o provocare în special pentru medicul chirurg şi
anestezist.
Managementul durerii postoperatorii vizează atât scăderea în intensitate a
durerii şi creşterea confortului pacientului cât şi beneficiile medicale şi economice
rezultate în urma unei recuperări rapide şi a unei spitalizări cât mai scurte.
În obţinerea unui management optim al durerii postoperatorii conlucrează
mai mulţi factori ce se referă la pregătirea specifică a personalului medical, la educarea
şi informarea pacientului cu privire la durerea instalată postoperator, la metodele de
evaluare a durerii, la opţiunile cele mai bune de tratament raportate la bolnav şi la
grupele speciale de pacienţi (copii, vârstnici) precum şi la strategiile de evaluare
ulterioară a evoluţiei durerii postoperatorii.
Pe lângă scăderea în intensitate a durerii, analgezia postoperatorie poate
reduce şi complicaţiile ce apar în mod obişnuit în urma intervenţiei chirurgicale şi poate
scădea morbiditatea asociată. O analgezie postoperatorie eficientă poate reduce apariţia
sindroamelor dureroase cronice.
II. Noţiuni de fiziologie necesare abordării pacientului cu durere
postoperatorie
Durerea acută postoperatorie este durerea apărută în primele 7 zile după
intervenţia chirurgicală. Ea îşi poate avea originea la nivel cutanat sau la nivelul
structurilor profunde somatice sau viscerale.
Leziunile ţesuturilor moi şi inflamaţia secundară actului chirurgical constituie
trigger-ul acestui tip de durere, la care se adaugă frecvent ischemia acută, tulburările de
reperfuzie, modificări locale ale echilibrului acido-bazic.
Este resimţită variabil în funcţie de numeroşi factori: vârstă, sediul operaţiei,
pregătire preoperatorie, experienţa anterioară, nivel psihoemoţional şi educaţional,
comportamentul celor din jur (medic, familie etc.).
Identificarea corectă a originii durerii (vezi tabelul 1) permite instituirea unui
tratament cât mai adecvat. În multe situaţii durerea este o combinaţie de mai multe
tipuri, ceea ce impune o analiză mai atentă din partea medicului curant.
Tabelul 1. TIPURILE DE DURERE POSTOPERATORIE
Somatică ¾ provenită de la nivelul:
• pielii;
• muscular;
• osos.
Viscerală ¾ de la nivelul organelor localizate în cavitatea toracică sau
abdominală.
Neuropatică ¾ cauzată de distrugerea sau disfuncţia elementelor nervoase
Mecanismele de producere a durerii sunt reprezentate de cel nociceptiv
(senzitiv) în care procesul inflamator duce la stimularea nociceptorilor şi de cel
neuropatic în care durerea apare ca urmare a afectării nervilor periferici sau a celor de
la nivelul sistemului nervos central.
Durerea postoperatorie, condiţie inflamatorie care are asemănări cu poliartrita
reumatoidă, are fluctuaţii circadiene.
76
1. Rolul pozitiv al durerii
¾ anunţă o afectare tisulară, un proces inflamator local;
¾ limitează mişcările pacientului conducând la o vindecare mai rapidă.
2. Efectele negative ale durerii postoperatorii
¾ pe termen scurt:
• suferinţă fizică şi psihică;
• efecte cardio-vasculare: hipertensiune, tahicardie, creşterea
consumului de oxigen la nivelul miocardului;
• efecte respiratorii: pneumonie de decubit, favorizează procesele
atelectatice;
• scade peristaltismul intestinal;
• imobilizarea prelungită are risc tromboembolic.
¾ pe termen lung:
• poate evolua spre durere cronică;
• tulburări de comportament, tulburări psihice.
III. Evaluarea durerii postoperatorii
Evaluarea durerii postoperatorii este esenţială în managementul ulterior al
acesteia.
Când şi în ce condiţii trebuie evaluată durerea postoperatorie?
¾ în repaus (static) şi în mişcare (dinamic);
¾ înaintea şi după fiecare intervenţie terapeutică;
¾ evaluare periodică atunci când durerea este intensă sau în perioada post-
anestezie;
Cum evaluăm durerea postoperatorie? - prin folosirea diferitor instrumente (scale)
cum ar fi:
9 scala analog- vizuală (vezi fig. 1.);
9 scala verbală (fără durere, durere uşoară, moderată, severă, foarte severă)
9 scala ce foloseşte expresii faciale (de la zâmbitor, fericit până la plângăreţ,
îngrozit) – utilizată în special la pacienţii cu probleme în comunicare (copii,
vârstnici, pacienţi confuzi, pacienţi cu probleme psiho-emoţionale, pacienţi ce
vorbesc alte limbi, etc).
9 la pacienţii care nu reuşesc să folosească niciuna dintre scalele expuse mai sus şi
care prezintă durere evidentă, se recomandă intervenţia farmacologică antalgică,
fără evaluări suplimentare ale intensităţii acesteia.
Evaluarea intensităţii durerii prin folosirea scalelor expuse mai sus reprezintă
metode subiective, dovedite a fi foarte utile şi destul de precise.
Fig. 1. Scala analog-vizuală utilizată în evaluarea durerii

Durerea postoperatorie severă care asociază modificări ale semnelor vitale


(hipotensiune, tahicardie, febră) necesită o atenţie specială, semnalând adeseori
complicaţii cum ar fi dehiscenţa plăgii operatorii, infecţii, tromboză venoasă profundă,
etc.
IV. Informarea şi educarea pacientului asupra durerii postoperatorii

77
Informarea şi educarea pacientului asupra durerii postoperatorii se face încă
din etapa pre-operatorie, având atât rol informaţional (verbal, prin intermediul unor
broşuri, etc) cât şi rol terapeutic prin pregătirea psihică premergătoare intervenţiei
chirurgicale.
Pacientul trebuie să cunoască toate aspectele referitoare la durerea
postoperatorie şi tratamentul acesteia (importanţa terapiei durerii postoperatorii,
metodele de tratament, principii de evaluare a durerii, obiectivele controlului durerii,
rolul pe care îl are în obţinerea unui tratament corect şi eficient).
Planul de management al durerii postoperatorii trebuie dezvoltat de medicul
curant în strânsă colaborare cu pacientul, în acest mod crescând complianţa la tratament
şi rezultatele pozitive obţinute.
V. Tratamentul durerii postoperatorii
Protocoalele şi metodele analgezice existente pot controla în totalitate
durerile postoperatorii, însă eficacitatea analgezică variază în funcţie de tehnica şi
procedura chirurgicală folosită.
Terapia durerii postoperatorii nu se limitează doar la etapa postoperatorie,
vizând întreaga perioada perioperatorie şi incepe, practic, în perioada preanestezică.
Analgezia multimodală, definită ca administrarea de substanţe analgezice şi
anestezice din clase farmacologice diferite în scopul controlului durerii cu cât mai
puţine efecte adverse, constituie, în prezent, o regulă în tratamentul durerii
postoperatorii.
Avantajele analgeziei multimodale sunt reprezentate de:
¾ ameliorarea evoluţiei postoperatorii cu reducerea incidenţei
complicaţiilor secundare durerii postoperatorii şi a efectelor secundare
ale substanţelor analgetice administrate;
¾ reducerea duratei de spitalizare în condiţiile mobilizării şi reluării
alimentaţiei precoce, cu scăderea netă a complicaţiilor secundare
persistenţei durerii postoperatorii, a imobilizării şi a ileusului
postoperator prelungit.
1. Tratamentul medicamentos
a) Opţiuni farmacologice ale durerii acute postoperatorii
Medicamentele utilizate de obicei în terapia durerii acute postoperatorii sunt
redate în tabelul 2.

78
*
vezi Tabelul 12. de la Durerea acută musculo-scheletală pentru efectele adverse ale
claselor de medicamente mai sus menţionate
b) Opţiuni terapeutice raportate la intensitatea durerii
Fiecare pacient reacţionează diferit atât la intervenţia chirurgicală la care a
fost supus, cât şi la tratamentul ulterior al durerii. Astfel, trebuie să individualizăm
terapia analgezică la fiecare pacient în parte în funcţie de scorul obţinut la evaluarea
intensităţii durerii şi de răspunsul terapeutic ulterior.
Principiul analgeziei multimodale s-a dovedit a fi mai eficient decât analgezia
clasică, tradiţională. Combinarea a două sau mai multe substanţe analgezice, cu

79
mecanisme de acţiune diferite oferă o analgezie mai bună fără efecte negative crescute
în comparaţie cu utilizarea unei doze crescute a unui medicament dintr-o anumită clasă
terapeutică analgezică.
Fig. 2. Elemente terapeutice utilizate de analgezia multimodală

Opioidele administrate epidural pot fi combinate cu anestezia epidurală.


Opioidele administrate în combinaţie cu AINS au ca efect reducerea durererii
postoperatorii şi scăderea reacţiilor adverse prin scăderea dozei acestora (reacţiile
adverse ale opioidelor sunt dependete de doză). Acetaminofenul în combinaţie cu
opioidele (oxicodone, hidrocodone) prezintă efecte mai bune decât opioidele
administrate singure. Anticonvulsivantele potenţează analgezia obţinută prin tratament
opioid.
Analgezia epidurală alături de anestezia locală oferă un mai bun control al
durerii în primele două zile postoperator decât administrarea de morfină intravenos.
Combinaţia dintre paracetamol şi AINS nu prezintă totuşi efecte antalgice
mai bune decât folosirea singură a AINS.
În practică, pentru durerea uşoară, se foloseşte de obicei tratamentul cu
paracetamol şi AINS. Ulterior, dacă durerea nu cedează (evaluarea răspunsului la
tratamentul analgezic efectuându-se periodic, de obicei la 2 sau 4 ore) se poate efectua
anestezie locală sau se administrează tratament opioid (iniţial oral, apoi intravenos) –
vezi fig. 3.
Fig. 3. Opţiuni terapeutice raportate la intensitatea durerii acute
postoperatorii

80
2. Alte măsuri terapeutice:
1. Infiltraţii anestezice locale
2. Analgezie epidurală.
3. Neuroblocada plexurilor
VI. Managementul durerii acute postoperatorii după externare
Pacienţii la care s-a practicat o intervenţie chirurgicală minim invazivă pot fi
externaţi înainte de remisiunea completă a durerii postoperatorii.
Aceştia sunt informaţi asupra posibilităţii evolutive a durerii şi sunt sfătuiţi
cui şi când să se adreseze pentru a primi ajutor specializat în cazul în care durerea este
supărătoare.
Managementul durerii după externare se poate face atât la domiciliu cât şi în
ambulator, în special prin intermediul medicului de familie sau în ambulatorul de
chirurgie.
La externare pacientul primeşte un tratament antalgic specific intervenţiei
chirurgicale efectuate şi posibilităţii de manifestare a durerii postoperatorii. Medicaţia
recomandată poate cuprinde unul din următoarele medicamente sau combinaţii de
medicamente:
• Paracetamol 1g la 6 ore sau paracetamol 500 mg + codeină
30/60mg la 6 ore;
• Diclofenac 50 mg sau alte AINS la 8 ore;
• Tramadol 50-100 mg la 6 ore.
Tratamentul recomandat la domiciliu este, de obicei, pentru o perioadă scurtă
de timp -5-7 zile, după care pacientul este chemat la control în vederea monitorizării
evoluţiei postoperatorii, monitorizare ce implică şi evaluarea durerii.
Medicul curant trebuie să aibă în vedere posibilile reacţii adverse ale
medicamentelor (vezi Tabelul 12. din capitolul Durerea acută musculo-scheletală) şi să
elaboreze schema terapeutică cu cele mai puţine efecte secundare, schemă care se va
individualiza pentru fiecare pacient în parte.
Stabilirea planului de management al durerii acute postoperatorii împreună cu
pacientul va creşte complianţa acestuia la tratament iar controlul durerii va fi mai bun.
Managementul durerii acute postoperatorii diferă pentru fiecare pacient în parte,
elementele care contribuie la această diferenţiere fiind reprezentate de tipul de
intervenţie chirurgicală şi de modul particular în care răspunde pacientul la agresiunea
fizico-chimică suportată.
Analgezia multimodală ocupă un loc esenţial şi în tratamentul durerii în
ambulator, posibilităţile de tratament fiind în mare parte dintre cele descrise mai sus.

Bibliografie selectiva
1. Albarran John W., Tagney Jenny, Chest Pain: Advanced assesment and management skills,
Blackwell Publishing, 2007
2. Auron Moises, Chest Pain, Cleveland Clinic, 2009
3. Bănceanu Gabriel, Ghid de urgenţe în ginecologie – obstetrică, Ed. Scripta, 1998
4. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 141, numbers 1-2, January
2009, Ed. Elsevier
5. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 141, numbers 3, February 2009,
Ed. Elsevier
6. Basbaum Allan I. et al., Pain in Journal of the IASP, volume 143, numbers 1-2, May 2009,
Ed. Elsevier
7. Bergfeld Dorothee, Sauerbrey Bettina Assmann, Ghid de urgenţe medicale, Ed. Medicală
SA, 1998

81
8. Chiorean M., Cardan E., Cristea I., Medicină Intensivă vol. 2, Ed. Prisma, 1998
9. Chiorean M., Cardan E., Cristea I., Medicină Intensivă vol. 3, Ed. Prisma, 1999
10. Datcu Mihai Dan, Datcu Georgeta, Manual de cardiologie practică, vol. 1, Ed. Junimea,
2008
11. Diaconescu Victor M., Diaconescu Ciresica F., Mungiu Ostin C., Durerea perioperatorie –
Ghid practic, Ed. Edit Dan, 2006
12. Erhardt L., Herlitz J., Bossaer L., Halinen M., Keltai M., Coster R., Marcassa C., Quinn T.,
Van Weert H., Task force on the management of chest pain, European Heart Journal (2002)
23, 1153-1176
13. Flasar Mark H., Goldberg Eric, Acute Abdominal Pain, Elsevier Inc, 2006
14. Gebhart Gerald F., Visceral pain – Progress in Pain Research and Management, vol. 5, Ed.
IASP PRESS, 1995
15. Green Gopa B., Harris Ian S., Lin Grace A., Moylan Kyle C., Manualul de terapeutică
medicală Washington, ediţia 31, Ed. Medicală, 2006
16. Gullo A., Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency – A.P.I.C.E., Springer-Verlag,
Italia, 2008
17. Mogoş Gheorghe, Mică enciclopedie de Boli Interne, Editura Ştiinţifică şi enciclopedică,
1988
18. Mungiu Ostin C., Algeziologie şi farmacoterapie (Zilele Medicamentului Ediţia a XV-a). Ed.
Gr. T. Popa, Iaşi, 2006
19. Mungiu Ostin C., Tratat de algeziologie, Ed. Polirom, 2002
20. Rawal Narinder, et al, Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice: General
recommendations and principles for successful pain management, Evelyn Frearson BSc,
2005
21. Scheinberg David A., Scheinberg Labe, Manual of Drug Therapy, Ed. Raven Press, 1985
22. Scifoni G., Monaco G.L., Panegrossi A., Linee guida di comportamento nel paziente con
dolore toracico non traumatico, Servizio di Pronto Soccorso Medico, Accettazione,
Osservazione, Ospedale S.Camillo – Roma, 1995
23. Sinatra Raymond S., de Leon-Casasola Oscar A., Ginsberg Brian, Viscusi Eugene R., Acute
Pain Management, Cambridge University Press, 2009
24. Şorodoc L., Frasin M, Principles of Diagnosis in Internal Medicine for Students and
Practitioners, vol I, Respiratory System, Cardiovascular System, Ed.Academprint, 2002
25. Wiener Stanley L., Diagnosticul diferenţial în durerea acută, Editura Ştiinţelor Medicale,
1998
26. ***ASL Brindisi, Protocollo dolore toracico – SCA, 2007
27. ***Durerea lombară nespecifică a adultului, evaluare diagnostică şi tratament, Centrul
Naţional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
28. ***Infecţia urinară joasă necomplicată la femeie. Ghid de practică pentru medicii de familie,
Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
29. ***Îngrijiri prenatale în sarcina cu risc scăzut. Ghid de practică pentru medicii de familie,
Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei, Bucureşti, Infomedica, 2005
30. ***Treviso Emergenza, Protocollo Dolore Toracico, versione 2.0 - febbraio 2003

82
DUREREA IN OBSTETRICA
Tudor Lazăr

Durerea în obstetrică este determinată de stimuli mecanici şi chimici:


A. stimuli mecanici: contracţia uterină prin stimularea directă a receptorilor
U U

intramiometrali, amplierea segmentului inferior uterin, dilatarea colului, tracţiunea pe


ligamentele uterosacrate, rotunde şi infundibulo-pelvice, tracţiunea pe anexe, distensia
vaginului, distensia perineului (ambele determinate de coborârea fătului), comprimarea
organelor vecine (vezică urinară şi rect)

B. stimuli chimici: ischemia locală, epuizarea rezervelor energetice musculare şi


U U

acumularea de metaboliţi ai acidului lactic, descărcarea unor factori citotoxici locali.


Durerea în obstetrică are două componente: viscerală şi somatică.
Durerea viscerală intrapartum este de trei feluri:
U U

1. durere abdominală intermitentă;


2. durere lombară intermitentă;
3. durere continuă în etajul abdominal inferior (hipogastric);
Durerea somatică
U

1. durere musculară abdominală generată de efortul expulziv;


2. durere dată de manevrele obstetricale;
La parturiente este importantă atât trăirea senzorială cât şi cea emoţională.
De aici importanţa tratamentului durerii care trebuie să se adreseze ambelor
componente.
Manifestarea şi perceperea durerii este influenţată de:
- nivelul de educaţie al pacientei
- nivelul aşteptărilor
- rasă şi influenţe culturale
83
- experienţa anterioară
Intrapartum, durerea este influenţată în sensul creşterii sau scăderii ei fără a
avea legătură cu trăirea senzorială dureroasă a parturientei:
A. factori care cresc intensitatea durerii: prezentaţii distocice – occipito-
sacrată, dismenorea, vârsta tânără a mamei, poziţia verticală în timpul travaliului,
greutate mare maternă şi / sau fetală, administrarea medicaţiei ocitocice
B. Factori ce scad intensitatea durerii: prezenţa personalului calificat,
pregătirea naşterii prin exerciţii, aşteptări realiste, administrarea analgezicelor, prezenţa
tatălui în timpul naşterii.
Principalele tehnici de analgezie pentru nasterea naturală sunt tehnici
nefarmacologice si tehnici farmacologice.
U Pregătirea psihologică pentru nasterea naturală - prezintă gravidei travaliul şi
U

tipurile de analgezie. Viitoarea parturientă trebuie să ştie că naşterea implică şi durere


în diverse grade dar că există metode de combatere a acesteia. . Susţinerea emoţională -
U U

are valoare mai ales în cazul femeilor provenind din medii familiale echilibrate –
prezenţa în sala de naştere a soţului, mamei, familiei, prietenilor sau rudelor poate avea
o mare valoare pentru parturientă. Masajul intrapartum, terapie cald / rece, hidroterapia
U U

sunt tehnici de analgezie care cresc comfortul parturietei; folosirea lor este variabilă
funcţie de dotările clinicilor de obstetrică şi de preferinţele personalului de la sala de
naştere.

În cadrul analgeziei sistemice, opioizii ocupă un loc important datorită:


U U

administrării uşoare, posibilităţii largi de manevrare: administrare subcutanată,


intramusculară, intravenoasă, nu necesită personal calificat ca în cazul analgeziei
peridurale, tehnica este puţin invazivă.
Principalii opioizi folosiţi în analgezia obstetricală
Analgezia cu opioizi este o alternativă valoroasă în următoarele circumstanţe:
alternativă la analgezia peridurală (contraindicaţii, tehnică eşuată, refuzul parturientei);
mai puţin de 20-30 min până la expulzie (uneori, pacienta aşteptând umplerea vasculară
pentru analgezia peridurală, ajunge la dilataţie cervicală mare sau completă), debut de
travaliu (pretravaliu) când contracţiile uterine dureroase nu sunt ample, dilataţia colului
nu a progresat încă (nu sunt îndeplinite criteriile clinice de aplicare a cateterului
peridural), perioada I a naşterii când dilataţia este mai mare de 8 cm, dar nu sunt
îndeplinite condiţiile obstetricale pentru efort expulziv şi nu mai este timp pentru
plasarea cateterului de peridurală, iar pacienta doreşte o formă de analgezie;
Efectele secundare ale analgezicelor opioide
Efecte materne Efecte fetale
• greţuri • scad variabilitatea BCF
• vărsături • depresie respiratorie
• flatulenţă • modifică scorul Apgar
• disforie • modifică scorul de
• confuzie comportament neurologic
• prurit adaptativ (NACS)
• depresie respiratorie
• interferă mecanismul de naştere
prin creşterea duratei perioadei a
II a a naşterii

84
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - se folosesc rar în analgezia intrapartum.
Principalele AINS utilizate sunt: diclofenac (Voltaren, Cataflam), indomethacin
(Indocin), ibuprofen (Motrin, Advil), ketoprofen (Orudis, Oruvail), naproxen
(Naprosyn, Alleve), ketorolac (Toradol), piroxicam (Feldene), meloxicam (Mobic).
Utilizarea acestora se face mai ales în analgezia postpartum pentru tratamentul durerii
de la nivelul plăgii perineale şi vaginale şi in analgezia postoperatorie; AINS asigură o
analgezie de calitate postoperaţie cezariană şi scad necesarul de opioizi al lehuzei.
Analgezia peridurală
Tehnicile de analgezie sistemică prezentate anterior sunt variante de înlocuire
sau suplimentare a analgeziei peridurale. Diversele variante de analgezie peridurală au
făcut ca această tehnică să fie cea mai utilizată şi apreciată, reprezentând „standardul de
aur” al analgeziei obstetricale. Este tehnica de analgezie cea mai răspândită. Prezintă o
mare variabilitate din punctul de vedere a medicamentelor care se administrează în
spaţiul peridural; este singura metodă folosită de la începutul travaliului, intrapartum şi
postpartum şi care poate fi transformată în anestezie peridurală fără a necesita alte
tehnici invazive.
Anestezistul trebuie să obţină acceptul pacientei şi face o evaluare a acesteia.
Anestezistul este persoana care îşi asumă răspunderea pentru manevra efectuată. Din
partea pacientei se obţine acordul informat.
UCondiţiile obstetricale de amplasare a cateterului peridural: col dilatat 3-4 cm.
U

Acest criteriu a fost modificat în decursul ultimilor ani datorită progreselor tehnicii de
analgezie peridurală şi al substanţelor folosite, contracţii uterine dureroase eficiente
(induse spontan sau medicamentos)
Indicaţiile materne ale analgeziei peridurale: micşorarea durerii,
hipertensiune indusă de sarcină – preeclampsie, cererea pacientei (primiparele sunt mai
reticente la propunerea de instituire a analgeziei peridurale spre deosebire de
secundiparele care au născut cu analgezie peridurală şi care o solicită la a doua naştere),
naşteri anterioare dureroase, patologie cardiovasculară, (analgezia peridurală are efecte
benefice prin simpaticoliză şi nu influenţează ritmul cardiac la pacienta cu bloc de
ram), alte boli care necesită analgezie la naştere (diabet zaharat,boli cerebrovasculare,
boli respiratorii)
Analgezia ajută pacienta să nu simtă contracţiile uterine dureroase, în
consecinţă frecvenţa cardiacă şi respiratorie sunt normale, efectul fiind protectiv.
Eforturile expulzive sunt mai puţin intense şi se evită expulzia precipitată.
Indicaţii uterine: hipertonie uterină / travaliu diskinetic, distocie de col,
insuficienţa placentară, uter cicatriceal (indicaţia este limitată)
Indicaţii fetale: - sarcina multiplă, făt macrosom fără disproporţie evidentă
făt-bazin, prezentaţii distocice cu mecanism de naştere, naştere prematură, aplicaţie de
forceps, făt cu restricţie în creşterea intrauterină, făt malformat, făt mort antepartum.
Contraindicaţiile analgeziei peridurale: refuzul pacientei, coagulopatie,
infecţie locală, instabilitate hemodinamică maternă, trombocitopenie - trombocitele
sub 100 000/m3 reprezintă contraindicaţie de puncţie lombară, paciente cu nivel scăzut
de educaţie, necooperante, mari multipare.
Analgezia peridurală unică - constă în injectarea în spaţiul peridural, în
doză unică, a unui anestezic local. Tehnicile moderne asociază şi un opioid. Se
realizează o analgezie de bună calitate de la T10 la S5 pe toată durata primei perioade a
naşterii.
Analgezia peridurală intermitentă - constă în administrarea, la intervale
variabile de timp, a unor doze de anestezice locale adaptate necesităţilor de analgezie.
85
Intervalul dintre administrări este determinat de medic, cunoscând tipurile de anestezice
folosite sau la cererea pacientei. Tehnica realizează concentraţii mari de anestezic în
plasmă prezentând riscul hipotensiunii arteriale şi diminuării dinamicii uterine. Aceste
efecte apar prin sumarea concentraţiilor dozelor administrate. În prezent este cea mai
utilizată tehnică de analgezie la naştere; nu necesită injectomat şi monitorizare continuă
a parturientei.
Analgezia peridurală continuă – administrarea anestezicelor locale se face
cu ajutorul unui injectomat; administrarea se face continuu la un ritm prestabilit,
parturienta având posibilitatea administrării la nevoie a unor bolusuri suplimentare.
Analgezia rahidiană şi peridurală combinate – se administrează
intrarahidian un anestezic sau opioid pentru instalarea rapidă a efectului analgezic apoi
se plasează cateterul în spaţiul peridural, tehnica de analgezie fiind una din cele
prezentate anterior.

Principalele substanţe folosita în analgezia peridurală sunt: anestezica locale


– bupivacaină şi ropivacaină, opioizi – fentanil, remifentanil şi agonişti adrenergici –
clonidină.
Bupivacaina se administrează peridural folosind toate tehnicile de analgezie
prezentate. Cel mai frecvent se foloseşte în analgezia peridurală cu administrarea
intermitentă şi în peridurala continuă. La concentraţii mici s-au adăugat opioizi -
fentanil pentru a scădea timpul de instalare a efectului clinic. Concentraţiile mici au
necesitat volume mari de analgezic şi administrări repetate. Creşterea cantităţii totale de
analgezic administrat intrapartum prezintă riscul creşterii concentraţiei totale şi libere a
acestuia în sângele matern şi în consecinţă creşterea concentraţiei fetale cu efecte
nedorite.
Este cel mai utilizat anestezic locoregional în obstetrică.
Principalele utilizări ale bupivacainei în obstetrică.
conc (%) doză (ml) doză
totală
analgezie 0,25 10 - 20 (doză totală) 25 - 50
peridurală mg
0,5 3 - 5 (per doza)
10 - 20 (doza totală) 50 - 100
mg
0,1 10 asociere cu
butorfanol
0,125 10 - 15 ml/h perf asociere cu
0,0625 continuă peridural fentanil
0,125% administrare 0,25 g/ml
intermitentă
0,625 10 ml/h perf continuă asociere cu
peridural clonidină 5 g/ml
0,08% perfuzie continuă
anestezie 0,5 3-5 asociere cu
peridurală 0,25% fentanil 1,5 g
anestezie 0,75 1,5
rahidiană 1 1,125

86
Ropivacaina a apărut în analgezia obstetricală ca o necesitate de a preveni
efectele nedorite ale bupivacainei: cardiotoxicitate dependentă de doză, debut lent al
efectului analgezic necesitând administrarea de opioizi, hipotensiune necesitând
efedrină pentru corectare, parestezii profunde şi bloc motor. Principalele concentraţii în
care ropivacaina se administrează intrapartum sunt: 0,25%, 0,2%, 0.125% şi 0,1%.
Scăderea concentraţiilor impune creşterea dozelor administrate şi implicit analgezie pe
mai multe dermatoame. Scăderea concentraţiilor impune asocierea unui opioid în
administrarea peridurală pentru potenţarea efectului.
Analgezia peridurală continuă şi analgezia peridurală controlată de pacientă
prezintă avantaje în sensul menţinerii constante a nivelului de analgezie dar necesită
injectomat, personal instruit pentru programarea acestuia, timp mare de instalare a
efectului analgezic, pericolul supradozării, mobilitate redusă a parturientei.
Analgezia peridurală influenţează mecanismul de naştere: creşterea latenţei
perioadei I a naşterii, durata perioadei I a naşterii scade şi viteza de dilatare a colului
creşte, studii au arătat că activitatea contractilă uterină se opreşte pentru o scurtă
perioadă de timp (30-60 min) mai ales în cazurile unde se administra adrenalină
peridural, prelungirea perioadei a II a a naşterii prin pierderea reflexului expulziv,
pierderea tonusului planşeului pelvian si întârzierea rotaţiei anterioare a prezentaţiei
scăderea presiunii intraabdominale.
A. Protocol de analgezie intrapartum cu bupivacaină 0,25%
U

1. doza I = 20 - 25 mg + fentanil 100 g peridural după verificarea plasării


corecte a cateterului şi diagnosticul de naştere declanşată.
2. doza II, doza III = 20 mg peridural, administrări intermitente la intervale
de 40-60 min atunci când pacienta începe din nou să perceapă contracţiile uterine
dureroase.
Prelungirea perioadei I a naşterii poate necesita şi a IV a sau a V a doză de
anestezic peridural. Creşterea numărului de administrări necesită o reevaluare corectă a
mecanismului de naştere. Naşterea cu analgezie peridurală nu transformă o naştere
distocică în una eutocică. Dacă se apreciază că perioada I a naşterii va fi scurtă, se
poate reduce doza II sau doza III la 17,5 mg bupivacaină.
3. doză expulzie = 30 - 35 mg peridural. Se administrează doza când
pacienta are dilataţie cervicală completă, polul cefalic fetal este coborât în excavaţie şi
pacienta face eforturi expulzive pentru terminarea naşterii.
B. Protocol de analgezie intrapartum cu ropivacaină 0,2%
U

1. doza I = 18 - 20 mg peridural după verificarea plasării corecte a


cateterului şi diagnosticul de naştere declanşată. Nu este necesară asocierea fentanilului
la ropivacaină 0,2% datorită timpului scurt de instalare a efectului.
2. doza II, doza III = 14 - 16 mg peridural, administrări intermitente la
intervale de 40-60 min atunci când pacienta începe din nou să perceapă contracţiile
uterine dureroase. Prelungirea perioadei I a naşterii poate necesita şi a IV a sau a V a
doză de anestezic peridural. Se face evaluarea naşterii şi a stării fătului dacă sunt
necesare administrări repetate. Atunci când se apreciază că perioada I a naşterii va fi
scurtă, se poate reduce doza II sau doza III la 12 mg ropivacaină.
3. doză expulzie = 20 - 22,5 mg. Condiţiile de administrare sunt aceleaşi ca
şi la protocolul cu bupivacaină 0,25%.

Bibliografie selectiva
Brander D, Beinder E. - The impact of epidural analgesia on birth experience. Z Geburtshilfe
HU UH HU UH HU

Neonatol. 2007 Apr;211(2):76-81.


UH

87
Buchmann EJ, Libhaber E. - Accuracy of cervical assessment in the active phase of labour. BJOG.
HU UH HU UH HU UH

2007 Jul;114(7):833-7.
Camann W. - Pain relief during labor. N Eng J Med, 2005; 352:718-9
Campbell DC. - Epidural Labour Analgesia and Labour Outcome. Current Women's Health HU

Reviews, Volume 2, Number 4, November 2006 , pp. 223-227(5)


UH

Curl M, Davies R, Lothian S, Pascali-Bonaro D, Scaer RM, Walsh A. - Childbirth Educators,


HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH

Doulas, Nurses, and Women Respond to the Six Care Practices for Normal Birth. J Perinat Educ. HU UH

2004 Spring;13(2):42-50.
Cwiek D - The impact of education in birthing schools on the course of pregnancy, labor,
HU UH

puerperium, and neonatal care. Ann Acad Med Stetin. 2006;52(1):79-90. HU UH

Darmund G. - Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet HU

Gynecol. 2005 Apr;105(4):763-72.


UH

Juang CM, Yen MS, Twu NF, Horng HC, Yu HC, Chen CY. - Impact of pregnancy on primary
HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH

dysmenorrhea. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Mar;92(3):221-7. HU UH

Kulkarni A, Sarkar M, Dewoolkar LV, Waradkar S, Chavan S, Randive R. - Labour Analgesia In


A Patient With Complete Heart Block. The Internet Journal of Anesthesiology. 2007. Volume 12
Number 2.
Liedman R, Grant L, Igidbashian S, James I, McLeod A, Skillern L, Akerlund M. Intrauterine
HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH HU UH

pressure, ischemia markers, and experienced pain during administration of a vasopressin V1a
receptor antagonist in spontaneous and vasopressin-induced dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol HU

Scand. 2006;85(2):207-11.
UH

López-Millán JM, Blanco L, Alcañiz JB, De las Mulas M. - Intravenous patient-controlled


HU UH HU UH HU UH HU UH

analgesia with remifentanil for labor and childbirth in a woman with multiple sclerosis. Rev Esp HU

Anestesiol Reanim. 2007 Mar;54(3):200-2 UH

Marucci M, Fiore T. - Epidural analgesia for labour and delivery. Current evidence. Minerva
Anestesiol 2004: 70: 643.50
Mattingly JE, D'Alessio J, Ramanathan J. - Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the
HU UH HU UH HU UH

neonate : a review. Paediatr Drugs. 2003;5(9):615-27. HU UH

Nelson KE, Eisenach JC. - Intravenous butorphanol, meperidine, and their combination relieve
HU UH HU UH

pain and distress in women in labor. Anesthesiology. 2005 May;102(5):1008-13. HU UH

Racinet C. - Maternal posture during parturition. Gynecol Obstet Fertil. 2005 Jul-Aug;33(7-
HU UH HU UH

8):533-8.
Rasmussen S, Bungum L, Høie K. - Maternal age and duration of labor. Acta Obstet Gynecol
HU UH HU UH HU UH HU

Scand. 1994 Mar;73(3):231-4.


UH

Simões SM, Souza IE. - Experience of women in labor. Nurses' observations, Rev Bras Enferm.
HU UH HU UH HU UH

1997 Oct-Dec;50(4):507-16
Svärdby K, Nordström L, Sellström E. - Primiparas with or without oxytocin augmentation: a
HU UH HU UH HU UH

prospective descriptive study. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):179-84. HU UH

Swiatkowska-Freund M, Kawiak D, Preis K. - Advantages of father's assistance at the delivery,


HU UH HU UH HU UH

Ginekol Pol. 2007 Jun;78(6):476-8


HU UH

Waldenström U, Irestedt L. - Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor
HU UH HU UH

pain at two months and one year after birth. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Sep;27(3):147- HU UH

56.

88
CAPITOLUL 6. DUREREA CRONICA

DUREREA ÎN CANCER
Ostin C. Mungiu

CAUZELE DURERII ÎN BOALA CANCEROASĂ


Principalele cauze ale durerii în cancer sunt următoarele:
•invazia tumorală - 70%
•durere asociată tratamentelor anticanceroase - 20%
•durere cauzată de debilitate - sub 10%
•durere nelegată de cancer sau de tratamentul anticanceros - sub 10%
A. Sindroamele dureroase cronice cauzate de invazia tumorală pot fi nociceptive
sau neuropatice.
USindroame dureroase nociceptive pot fi:
U

1. somatice (superficială sau profundă), produse de:


•invazia tumorii primare sau a metastazelor în os, ţesuturi moi, articulaţii,baza
craniului
2. viscerale, produse de:
•distensia capsulei hepatice
•invazia peritoneului
•invazia retroperitoneului
•obstrucţie intestinală prin tumoră (sindrom subocluziv)
•obstrucţie ureterală
•invazie pelvică, perineală
3. paraneoplazice, produse de:
•osteoartropatia hipertrofică pneumică (degete hipocratice)
•ginecomastie secundară
USindroamele dureroase neuropatice pot fi produse prin mecanism de
U

deaferentaţie periferică sau centrală şi prin participarea simpaticului (neuropatie


periferică, neuropatie intercostală).
1. mononeuropatii şi polineuropatii (nervi cranieni,nervi periferici)
2. plexopatii: cervicală, brahială, lombosacrală, celiacă
3. radiculopatii
4. compresia sau invazia măduvei spinării sau metastaze intramedulare, care duc la
paralizie ireversibilă.
B. Sindroamele dureroase cronice datorate tratamentului anticanceros pot fi de
asemenea nociceptive sau neuropatice.
USindroame dureroase nociceptive
1. osteonecroză aseptică:
•necroza capului femural sau a capului humerusului postradioterapie sau
corticoterapie

89
•osteoradionecroza altor oase
2. limfedemul
3. ginecomastia
4. sindrom dureros cronic abdominal produs de chimioterapia intraperitoneală sau
radioterapie
5. sindrom dureros cronic al pelvisului
USindroame dureroase neuropatice
1. sindroame dureroase postchirurgicale apar ca urmare a leziunilor nervilor la 1-2
luni postoperator
•post-mastectomie
•post-toracotomie
•post-nefrectomie
•durere în membru fantomă
2. sindroame dureroase post-radioterapie
•radiofibroza plexului cervical, brahial sau lombosacral
•mielopatia postradică
3. sindroame dureroase post-chimioterapie
•polineuropatii periferice produse de alcaloizi antimitotici-Vincristin,
Vinblastin, săruri de Platină, taxani
•neuropatia de tip central produsă de neurotoxicitatea alcaloizilor antimitotici
de vinca, compuşi de platină, antimetabolitul Metotrexat (în urma administrării
intratecale).
C. Sindroame dureroase cauzate de debilitatea pacientului cu cancer pot fi date de:
constipaţie, escare, distensie gastrică, esofagită de reflux, spasmele vezicii urinare
(cateterizate), tromboembolii, mucozite, esofagite, durere musculoscheletală secundară
inactivităţii sau durere miofascială, infecţii ale fistulelor sau a tumorilor exulcerate,
neuralgie post-herpetică
Clinic durerea neuropatică se manifestă prin anomalii ale sensibilităţii de tip
U U

hiperestezie, hipoestezie, alodinie şi parestezii. Este constantă, cu caracter de arsură,


poate fi declanşată de atingeri uşoare sau alţi stimuli mai puternici. Este o durere
rezistentă la opioide.
Durerea nociceptivă se descrie ca tăietură de cuţit, împunsătură de lance,
U U

sfâşiere, etc.
Durerea cronică poate produce modificări ca: insomnie, depresie, iritabilitate,
reducerea mişcărilor spontane, discomfort la mers, probleme care contribuie la
creşterea suferinţei bolnavului cu cancer.
Stimulii dureroşi, prin mediatorii care se eliberează pot produce: tremurături,
transpiraţii, tahicardie, spasme musculare.
Cunoaşterea şi recunoaşterea acestor modificări îl ajută pe clinician să
descopere severitatea durerii bolnavului chiar şi atunci când acesta nu vrea sau nu poate
să vorbească despre durere.
La aproximativ 81% din pacienţi se identifică 2 tipuri de durere şi la 30% 3
tipuri. Cea mai frecventă durere este cea osoasă, urmată de invazia tumorii în căi sau
plexuri nervoase, apoi de durerile viscerale.
STRATEGII ANALGEZICE ÎN CANCER
În 80% a cazurilor, durerea bolnavilor de cancer se ameliorează prin
administrarea analgeticelor şi adjuvantelor pe cale orală.

90
1. Abordarea farmacologică constă în administrarea următoarelor grupe de
medicamente:
•Neopioide (ex. Paracetamol, Noraminofenazonă, AINS) pentru durere uşoară
până la moderat.
•Opioide slabe (ex. codeină) pentru durerea moderată, persistentă.
•Opioide puternice (ex. morfină) pentru durerea severă.
•Coanalgetice (ex. antidepresive, anticonvulsivante) pentru a potenţa efectul
antialgic.
2. Terapia anticanceroasă de reducere a masei tumorale poate calma durerea prin:
•Intervenţie chirurgicală
•Radioterapie
•Chimioterapie
3. Terapie nemedicamentoasă
4. Analgezie regională
5. Procedee neurochirurgicale
A. Abordarea farmacologică a durerii produse de cancer.
În majoritatea situaţiilor (80%), durerea produsă de cancer se poate ameliora
prin medicaţie corespunzătoare, cunoscând ghidurile terapeutice stabilite de OMS
(1990) şi cele trei trepte de analgezie, cunoştinţe extrem de utile pentru specialişii în
durere, oncologi şi medici de familie.
Aceste date sunt necesare având în vedere creşterea numărului şi a
combinaţiilor de medicamente. Astfel, 1 pacient poate lua un medicament pentru
durerea somatică, un alt medicament pentru durerea viscerală şi alte câteva
medicamente pentru tratarea efectelor secundare.
Medicul care are cunoştinţe corespunzătoare despre toxicitate şi interacţiunea
medicamentelor, poate elabora cel mai eficient plan terapeutic, evitând excesul de
medicaţie.
Tratamentul durerii canceroase se efectuează după cele trei trepte ale analgeziei.

Fig 3: Treptele analgeziei

91
Tratamentul durerii începe prin comunicare, adică explicaţii oferite de medic
pacientului şi includerea acestuia în stabilirea terapiei antidureroase, prin
consimţământul informat.
Urmează stabilirea preparatului antialgic care iniţial se administrează oral, la
U U

intervale fixe (4-6 ore) pentru a preveni apariţia durerii prin menţinerea unui nivel
U U

plasmatic constant de medicament, urmărindu-se şi prevenirea efectelor secundare.


Tratamentul se evaluează şi se ajustează permanent.
1. Analgetice neopioide şi antiinflamatoare nesteroidiene folosite pe treapta Ia a
U U

analgeziei pentru combaterea durerii uşoare (scor VAS 1-4).


a. Antialgice neopioide:
• Paracetamol
• Algocalmin
Paracetamolul prezintă un mecanism de acţiune central şi periferic prin
inhibarea ciclooxigenazei (COX), fără a avea efect antiinflamator. Acţiunea antialgică
durează 4-6 ore şi poate fi hepatotoxic. Se administrează în durerea nociceptivă,
calmând durerea musculară, osoasă.
Algocalminul (Noraminofenazona) datorită efectului toxic medular, nu este
agreat de pacienţii cu cancer trataţi cu citostatice
b. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) mai frecvent utilizate sunt:
• Aspirina
• AINS inhibitori neselectivi ai ciclooxigenazei (COX)
• AINS inhibitori selectivi COX2
Aspirina este folosită tot mai puţin pentru ameliorarea durerii în cancer din
cauza acţiunii slabe şi efectelor secundare.
AINS inhibitori neselectivi ai COX: Piroxicam, Naproxen, Diclofenac,
Indometacin, Ketoprofen, Ibuprofen.
AINS inhibitori selectivi ai COX2: Celecoxib, Rofecoxib.
Antiinflamatoarele nesteroidiene au un efect antialgic comparabil cu al Aspirinei, dar
cu toxicitate gastrointestinală mai scăzută, şi necesită administrarea de mai puţine
tablete. În schimb, au efecte adverse neurologice, renale mai intense decât Aspirina şi
sunt mai scumpe. Ibuprofenul are cele mai puţine efecte adverse, dar este şi cel mai
slab antialgic. Diclofenacul este preferat la bolnavii în vârstă şi la cei cu afectare
hepatică. Piroxicamul prezintă avantajul administrării unei singure doze zilnice.
Aceste medicamente se utilizează în sindroame dureroase asociate cu
inflamaţie produsă de tumoră sau metastaze (musculare şi osoase).
Principalul efect secundar – cel iritant gastrointestinal, nu permite utilizarea
lor cronică. Combaterea acestui efect secundar se realizează prin administrarea
blocantelor H2 (ex. Famotidin, Ranitidin) sau a inhibitorilor pompei de protoni
(Omeprazol). De asemenea se produce retenţie hidrosalină, care se corectează cu
diuretice. Se asociază cu Paracetamolul pentru efectul antialgic aditiv.
Analgeticele neopioide se utilizează în funcţie de particularităţile clinice ale
fiecărui bolnav, de intensitatea şi mecanismul fiziopatologic al durerii, păstrând
administrarea ritmică în funcţie de durata de acţiune.
Tratamentul durerii cronice din cancer nu trebuie să înceapă neapărat cu
antialgicele neopioide, în durerea moderată spre severă (4-6 pe scara numerică de
evaluare a durerii) se poate administra de la început un opioid slab.
Dacă s-a început tratamentul durerii cu un analgetic neopioid, iar durerea
persistă şi la administrarea dozei maxime zilnice a preparatului respectiv, se impune
trecerea la un opioid slab şi nicidecum încercarea unui alt analgetic neopioid.
92
Schimbarea între ele a analgeticelor neopioide, în schema de tratament a bolnavului, se
impune doar pentru evitarea efectelor adverse supărătoare în cazul dat.
Tabelul 1. Analgezicele neopioide şi antiinflamatoarele nesteroidiene folosite mai
frecvent în calmarea durerii canceroase

2. Opioide slabe pentru calmarea durerii moderat spre sever-treapta a IIa a


analgeziei (scor VAS 5-6).
Tabelul 2: Opioidele slabe folosite în tratamentul durerii cronice din cancer

UCodeina, ca agonist slab este cel mai des folosit pentru ameliorarea durerii de
U

la slab la moderat. Produce efect analgetic 1/10 din cel al Morfinei. Se remarcă prin
biodisponibilitatea bună pe cale orală.

93
UDHC continus conţine dihidrocodeină retard, în comprimate de 60, 90 şi 120 mg.
U

Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab decât morfina, dar se administrează
la 8-12 ore.
UTramadol este un antialgic cu acţiune centrală care se leagă de receptorii opioizi µ
U

şi inhibă recaptarea norepinefrinei şi serotoninei. Datorită unei bune biodisponibilităţi,


raportul de conversie cu morfina în cazul administrării orale este de 1/5, iar în cazul
administrării parenterale de 1/10. Efectele adverse, greaţa, constipaţia, disforia, sedarea
şi cefaleea sunt mult mai reduse decât la morfină. Acest opioid face trecerea de la
treapta I la treapta II a analgeziei.
UPropoxifenul, agonist ROµ este un opioid folosit pentru calmarea durerii de
U

intensitate medie, fiind de 1,5 ori mai puternic decât codeina. Se recomandă prudenţă la
pacienţii cu suferinţă renală sau hepatică. Potenţează efectul anticoagulantelor orale.
Opioidele slabe se pot combina cu Paracetamolul şi AINS, dar
nu se combină între ele şi nici nu se administrează alternând cu morfina.
Nu se recomandă schimbarea opioidelor slabe între ele.
UCombinaţiile medicamentoase analgetice se bazează pe asocierea derivaţilor
U

salicilaţi (acid acetilsalicilic) cu aniline (fenacetină, paracetamol) şi pirazolone


(aminofenazonă, noraminofenazonă), la care se adaugă potenţatoare ale efectului
analgetic: codeină, cafeină şi fenobarbital. Astfel de combinaţii sunt:
• Antinevralgic P – compr. (aspirină + paracetamol+ cofeină)
• Fasconal M –compr. (aspirină + paracetamol + cofeină + codeină +
fenofarbital)
• Codamin P – compr. (paracetamol+ codeină + cofeină)
• Calmant forte – compr. (paracetamol + cofeină + codeină +fenobarbital)
• Piafen - compr., fiole, sup. (metamizol + pitofenonă + fenpipranidă), cu
efect antialgic şi antispastic
Aceste asocieri prezintă avantajul administrării unor doze mai mici de
substanţe active, pentru reducerea efectelor adverse, cu păstrarea acţiunii antialgice.
3. Opioidele puternice ce calmează durerea severă, foarte severă şi
insuportabilă- treapta III a analgeziei (scor VAS 6-10).
Ca un principiu în analgezie trebuie reţinut că doze mici de opioide puternice sunt
mai bine tolerate decât doze mari din medicaţia utilizată pe treapta Ia sau a IIa de
analgezie, din cauza limitării dozelor (efect plafon) şi a efectelor secundare ale celor
din urmă.
Tabelul 3: Opioidele puternice cel mai frecvent folosite în tratamentul durerii cronice

94
UMorfina, prototipul opioidelor puternice se administrează pe diferite căi în
U

următoarele doze echivalente: oral 30 mg, rectal 30 mg, i.m., i.v., s.c. 10 mg, epidural
2-5 mg, intratecal 0,2-0,5 mg, intracerebroventricular 0,01 mg. Metabolitul său activ
morfina-6-glucuronid care se formează în ficat, se leagă cu aceeaşi afinitate de ROµ,
dar are o potenţă de 3,7 ori mai mare după administrare i.m. şi de 45 de ori mai mare
după administrare intracerebro-ventriculară
Forma orală cu eliberare imediată, recent introdusă în tratament, denumită
Sevredol (Morfină sulfat) se administrează ritmic, 10 mg la 4-6 ore, sau în cazul
apariţiei puseurilor dureroase pe fondul durerii cronice controlate cu morfină tablete cu
eliberare lentă.
Alte preparate recent introduse în terapia durerii cronice canceroase sunt
MST continus care conţine morfină sulfat cu eliberare lentă (10,30,60,100,200
mg/drajeu) şi Vendal care conţine morfină hidroclorică cu eliberare lentă (10,30,60,100
mg/comprimat). Este obligatorie înghiţirea tabletei şi nu sfărâmarea ei pentru a nu
întrerupe sistemul de eliberare lentă-controlată de 12-24 ore a substanţei active din
compoziţie.
Trebuie să se aibă în vedere prezenţa mai multor căi de administrare
U

alternative ale morfinei: oral, sublingual, rectal, subcutanat, intramuscular, intravenos,


U

epidural.
Calea de administrare orală a morfinei este cea preferată, fiind mai comodă şi
asigurând independenţă bolnavului. În caz de greţuri şi vărsături uşoare, pentru
perioade scurte de timp, preparatul MST continus se poate administra şi rectal, în
aceeaşi doză ca şi cea orală.
Administrarea parenterală, subcutanată a morfinei se impune doar în
următoarele situaţii: vomă necontrolată, tulburări de deglutiţie, comă. La bolnavii care
necesită admninistrarea unor simptomatice subcutan continu (prin siringă automată),
morfina se poate asocia cu substanţele respective (antiemetice: metoclopramid,
tranchilizante: haloperidol, anticonvulsivante: clonazepam, sedative: midazolam,
spasmolitice: buscopan).
Administrarea spinală a morfinei este indicată doar în cazurile când doza de
morfină administrată oral sau subcutanat nu mai poate fi crescută din cauza efectelor
adverse, situaţie întâlnită rar în practica medicală (la 5-10% din cazuri). Dezavantajele
numeroase ale acestei căi de administrare a morfinei contraindică folosirea ei pe durată
lungă, în tratamentul durerii cronice.
Doza optimă de morfină este cea care controlează durerea bolnavului, fiind
strict individualizată.
UTitrarea iniţială a dozei de morfină se face astfel:
U

• durere între 6-10 pe scala VAS


• administrarea Metoclopramidei cu ½ oră înaintea morfinei
• diluarea a 15 mg morfină într-o seringă de 10 ml şi administrarea a 1,5 mg la
10 minute până se obţine analgezie, sau bolnavul este sedat.
• urmează administrarea morfinei orale la 4 ore în doza anterior determinată
(minim 5 mg la 4 ore)
Dacă bolnavul a primit în prealabil opioide slabe, tratamentul cu opioide
puternice se începe cu morfină orală cu eliberare lentă, folosind formula de conversie
adecvată, în cadrul aceleiaşi căi de administrare. Conversia dozei de morfină de la
parenteral la oral se face prin înmulţirea cu doi sau trei.

95
După observaţii clinice nu mai este necesară titrarea morfinei intravenos, ci
se poate începe cu morfină orală cu eliberare rapidă, apoi se continuă cu morfină cu
administrare lentă.
Dacă bolnavul nu a primit în prealabil morfină (opioid naiv), se începe cu
administrarea morfinei orale cu eliberare imediată 10 mg , pentru a stabili prin titrare
doza zilnică necesară. Această doză se va administra în continuare în două prize,
folosind un preparat oral de morfină cu cedare lentă.
Reajustarea ulterioară a dozei se face prin creşterea ei zilnică cu 30-
50%, până când durerea va fi controlată.
UÎn puseele dureroase ocazionale (breakthrough sau exacerbarea durerii) , se
U

administrează în plus 1/6 din doza zilnică eficace, sub forma unui preperat cu eliberare
imediată, fără a se modifica dozele şi timpul de administrare al preparatului cu eliberare
lentă.
Din punct de vedere al efectului antialgic al morfinei, se distind trei tipuri de
durere:
•durere care răspunde la morfină
•durere semiresponsivă la morfină (durerea este controlată doar dacă la morfină
se asociază şi un adjuvant analgetic): durerea din metastazele osoase,
hipertensiunea intracraniană, compresia şi invazia nervilor periferici.
•durere rezistentă la morfină: cefalee, migrenă, spasme musculare.
UHidromorfonul, congener al morfinei, prezintă o corelaţie strânsă între
U

nivelul plasmatic şi analgezie. Fiind un antialgic mai puternic decât morfina de 7,5 ori
şi având o mai bună solubilitate, este de preferat morfinei în administrarea subcutanată
continuă, datorită volumului mai mic de injectat.
UMetadona (Sintalgon), opioid sintetic agonist, NMDA antagonist şi blocant
U

presinaptic al recaptării serotoninei, are un efect analgetic ce durează iniţial 4-6 ore, iar
la administrare repetată creşte la 8-12 ore. Se foloseşte numai ca medicaţie analgetică
de linia a 2-a la cei care prezintă toleranţă la morfină şi în durerea neuropatică. Se
indică prudenţă la bolnavii cu disfucţie hepatică sau renală. O singură doză de 5 mg
metadonă echivalează cu 7,5 mg morfină. Dozele trebuie scăzute treptat şi mărite
intervalele dintre administrări, pentru că datorită cumulării dozelor în timp, se obţine
acelaşi efect analgetic cu doze de 5-10 ori mai mici decât doza de morfină iniţială.
UMeperidina (petidina, Mialgin), este un opioid sintetic cu proprietăţi
U

antialgice şi anticolinergice. Datorită efectului analgetic de scurtă durată şi efectelor


secundare central nervoase mai pregnante decât ale morfinei, nu este preferat în
tratamentul durerii cronice canceroase. Se utilizează doar ca alternativă la morfină.
UFentanyl, opioid sintetic cu potenţă de 100 de ori mai mare ca a morfinei,
U

prezintă avantajul că poate fi administrat transdermal (având o liposolubilitatea foarte


bună), prin plasture cu eliberare lentă, o dată la 48-72 ore. Se indică în caz de
intoleranţă la morfină, sedare excesivă la morfină sau în insuficienţa renală. 100 µg/h
Fentanyl= 4 mg/h morfină i.m.
UOxicodon este un agonist opioid µ şi k cu proprietăţi similare morfinei, care
U

în doze mici se poate folosi şi pe trepta a doua a anlgeziei. Datorită unei bune
biodisponibilităţi, raportul de conversie cu morfina în cazul administrării orale este de
1,5, iar în cazul administrării parenterale de 3/4. Administrată oral este de 2 ori mai
puternică decât morfina orală.
In SUA şi Anglia, acest medicament se află atât sub formă de preparat cu
acţiune imediată cât şi cu acţiune lentă.

96
Titrarea opioidului este uşor de efectuat recomandându-se: creşterea dozei de
oxicodon cu acţiune lentă, dacă pacientul necesită mai mult de 2 doze de preparat cu
acţiune rapidă/zi (pentru criza dureroasă). La nevoie doza de oxicodon cu acţiune
rapidă se creşte, dar să rămână egală cu 1/3 din doza de medicament cu eliberare lentă.
Alte opioide puternice folosite în tratamentul durerii cronice, ca şi alternativă
la morfină sunt: heroina, levorfanol, Nalbufina, Butorfanol (Moradol), Buprenorfina.
Cele mai noi descoperiri în domeniul analgeziei se referă la treapta a 3-a de
U U

analgezie:
• utilizarea de oxicodon şi hidromorfon ca alternative la tratamentul cu morfină
pentru că nu au metaboliţi activi.
• Hidromorfonul se găseşte şi ca preparat oral în unele ţări.
• Fentanyl transdermal cu eliberare de 72 ore, cu efect secundar constipant mai
redus.
• administrarea morfinei cu acţiune imediată în criza dureroasă care apare la
bolnavii aflaţi sub tratament cu opioide cu eliberare lentă. Din păcate,
legislaţia nu permite utilizarea a 2 opioide (morfina cu eliberare lentă şi
morfina cu eliberare rapidă) la acelaşi bolnav.
• combinaţie morfină + dextrometorfan
• Fentanyl oral cu absorbţie din mucoasa bucală
• Capsaicina- unguent cu acţiune locală, derivat din ardei iute roşu, utilizat în
durerea neuropatică
• Morfină gel 0,1% pentru aplicare locală pe escare sau tumori exulcerate.
Tabelul 4: Doze echianalgezice ale principalelor opioide folosite în tratamentul durerii
cronice din cancer. Aceste doze sunt aproximative, trebuie luate în considerare şi
variaţiile individuale.

4. Medicaţia adjuvantă psihotropă cu acţiune antialgică (coanalgetice


psihotrope)
Durerea patologică este o experienţă umană cu multe elemente afective, deci
nu este surprinzător că medicamentele psihotrope reprezintă o componentă importantă
a tratamentului acestei suferinţe complexe
De asemenea există şi argumente care indică proprietăţile analgetice ale unor
psihofarmaconi, independent de efectele lor psihologice
Cele mai utilizate grupe de psihofarmaconi în domeniul analgeziei sunt:
antidepresivele, neurolepticele, anticonvulsivantele, sedato-hipnoticele,
psihostimulantele şi psihodislepticele.
Medicaţia psihotropă administrată bolnavilor cu cancer este eficientă pentru că:
•asigură succesul terapiei durerii,

97
•combate simptomele nedorite asociate administrării morfinei sau alte
simptome ce însoţesc boala canceroasă,
•calmează acele tipuri de dureri (ex. cea neuropatică) care nu reacţionează nici
la morfină,
•combat senzaţia de frică (anxietate), depresia, insomnia, contractura
musculaturii striate,
•fac posibilă reducerea dozei de analgetice opioide necesară combaterii durerii,
şi diminuează efectele lor adverse.
De menţionat că aceste medicamente se administrează strict individualizat,
după efectuarea unui bilanţ al bolii, al durerii şi al afecţiunilor asociate. La bolnavii
caşectici, vârstnici, se are în vedere efectul deprimant al SNC, de aceea în cazul
asocierilor medicamentoase se impune reducerea dozelor.
4.1. Antidepresivele
U

Dintre antidepresive, şi-au dovedit utilitatea în combaterea durerii, prin studii


experimentale şi clinice, antidepresivele triciclice (ADTC) şi unele antidepresive
atipice cu rol în analgezie, celelalte medicamente având prea multe efecte secundare
nedorite.
UMecanismul de acţiune antialgic al acestor medicamente constă în inhibarea
U

recaptării serotoninei şi noradrenalinei la nivelul căilor nervoase descendente inhibitorii


ale durerii. Dintre ADTC care acţionează preponderent prin inhibarea recaptării
serotoninei, având astfel efect sedativ, enumerăm: imipramina, amitriptilina,
citalopram, fluvoxamina, clomipramina. Celelalte ADTC cum sunt desipramina,
nortriptilina, maprotilina, inhibă în special recaptarea noradrenalinei, având astfel
caracter activator. Din punct de vedere clinic, efect analgetic mai puternic au acele
ADTC care interferează în special cu recaptarea serotoninei. Inhibitorii selectivi ai
recaptării serotoninei, ca Fluoxetina şi Paroxetina, deşi au mai puţine efecte secundare,
nu s-au dovedit mai eficiente în analgezie decât Amitriptilina.
Un alt mecanism care explică efectul analgezic al ADTC este cel indirect, prin
modificarea concentraţiei de peptide opioide din nevrax şi/sau modificarea densităţii
receptorilor opioizi. Astfel, Hamon a observat creşterea conţinutului de enkefaline la
nivel medular, hipotalamic şi cortical, însoţit de modificarea densităţii receptorilor mu
şi delta, după administrarea ADTC. Alţi cercetători au observat creşterea nivelului de
beta-endorfină şi dinorfină la nivel hipotalamic (în urma administrării cronice a
ADTC), concomitent cu creşterea sensibilităţii receptorilor opioizi.
Printr-un astfel de mecanism complex, medicaţia cu ADTC măreşte activitatea
sistemului inhibitor al durerii din nevrax, în urma mobilizării de peptide opioide şi prin
mediaţie serotoninergică respectiv noradrenergică.
Pe lângă efectele lor analgetice, antidepresive, s-au studiat şi interacţiunile cu
opioidele, neurolepticele, blocanţii canalelor de calciu, β blocanţii şi α2 simpatoliticele.
Dintre ADTC, în combaterea durerii se utilizează: Imipramina (Antideprin),
Amitriptilina, Desipramina şi Nortriptilina. (tabel 5)
Acţiunea analgetică, independentă de cea psihică a acestor medicamente este
confirmată în special în durerile neuropatice. Principalele indicaţii pentru folosirea
ADTC în tratamentul durerii sunt:
•durerea cronică la canceroşi, mai ales cea neuropatică,
•nevralgia postherpetică şi trigeminală,
•dureri de membru fantomă,
•toate cazurile de durere asociată cu depresie.

98
În general, tratamentul se începe cu doză relativ scăzută, în special la pacienţii
U U

vârstnici, care se creşte progresiv, la trei zile, până la 75-150 mg/zi, iar efectul antialgic
se manifestă după 1-2 săptămâni.
Efectele adverse ale ADTC sunt următoarele:
U U

•efecte anticolinergice - uscăciunea gurii, palpitaţii, scăderea acuităţii vizuale,


constipaţie, edem - sau mai accentuate - hipotensiune posturală, agravarea
glaucomului, retenţie urinară şi ileus paralitic-
•disfuncţii sexuale
•efecte pe fond de hipersensibilizare
•efecte cardiace de tip chinidinic
•efecte central nervoase.
Din fericire, efectele adverse serioase sunt rare dacă se evită asocierile cu
medicamente simpatomimetice, chinidină, etc.
Alte antidepresive nontriciclice utilizate în analgezie sunt: Paroxetin,
Trazodon şi Maprotilin.
Tabelul 5. Antidepresive triciclice utilizate în combaterea durerii din cancer.
Antidepresive triciclice
B BDoza de iniţiere Doza maximă / zi
B

Amitriptilin
B 50-100 mg seara 150 mg
Imipramin 50-75 mg seara 200 mg
Doxepin 50-75 mg 300 mg
Clomipranin 25 mg seara 250 mg
Desipranim 100 mg odată/zi sau de 2 300 mg
ori /zi
Nortriptilină 25 mg de 3 ori/zi 150 mg
4.2. Neurolepticele
U

Neurolepticele (NL) - derivaţii de fenotiazină, azafenotiazină, tioxantenă,


butirofenonă - sunt utilizate în medicaţia antialgică îndeosebi în calitate de adjuvante.
Alte efecte benefice ale acestor medicamente pentru bolnavul cu cancer sunt efectul
antiemetic şi cel sedativ, fiind utile mai ales în calmarea tenesmelor (rectale, vezicale),
a durerilor colicative uretrale.
Mecanismul de acţiune
U

Efectul antinociceptiv al neurolepticelor nu se produce printr-un singur


mecanism de acţiune. Unele NL mobilizează sistemul opioid endogen, altele acţionează
direct prin modularea neurotransmisiei centrale monoaminergice modificând echilibrul
sistemelor catecolaminergice, triptaminergice şi colinergice în acelaşi sens cu
opioidele, dar au şi o posibilă acţiune membranstabilizatoare.
Majoritatea cercetătorilor susţin interacţiunea sinergică-potenţializatoare a NL
cu analgezicele propriuzise. Astfel NL cresc acţiunea opioidelor, permiţând reducerea
dozei de opioide şi în acelaşi timp acţionând ca antivomitive. Ele menţin analgezia în
condiţiile instalării toleranţei la morfină.
În practica medicală curentă, ca medicaţie antialgică se folosesc mai ales în
dureri spastice, colici, dureri neuropatice.
Levomepromazin (metotrimeprazin), un neuroleptic cu proprietăţi sedative şi
anxiolitice este derivatulul ce se remarcă în mod deosebit prin proprietăţi antialgice.
Eficienţa sa analgezică a fost dovedită încă din 1961 atât în experienţe pe animale cât şi
în practica clinică. În durerile cronice, 20 mg levomepromazin injectabil are efect
antialgic corespunzător cu 10 mg morfină sau 50 mg petidină (Mialgin). Doza de 100-
U U

300 mg este necesară doar pentru obţinerea efectului antipsihotic, efect care se
99
instalează mai târziu, dar persistă şi după întreruperea tratamentului, deoarece
medicamentul se fixează puternic de ţesuturi şi se elimină lent. Preparatul are şi efect
antiemetic. Efectele secundare constau în sedare puternică şi hipotensiune ortostatică.
U U

Haloperidol (derivat de butirofenonă) este un alt neuroleptic eficient în


analgezie. Efectul analgetic este mai slab decât al levomepromazinei, pe când efectul
antipsihotic este mai puternic. Acesta din urmă dovedeşte faptul că efectul antialgic al
NL are la bază alte mecanisme de acţiune decât cele implicate în efectul antipsihotic
(acţiune antidopaminergică, antiadrenergică). Doza este de 10 mg seara, crescându-se
U U

treptat până la 20-30 mg/zi. Haloperidolul are efecte sedative şi hipotensive slabe, dar
are acţiune analgezică proprie, antiemetică, anxiolitică şi antipsihotică. Efectele
U

secundare sunt predominant de tip extrapiramidal, dischinezie tardivă. Pot apare efecte
U

cardiovasculare de tip chinidinic (deprimare), efecte anticolinergice (uscăciunea


mucoaselor), creştere ponderală, disfuncţie sexuală, fotosensibilizare, leucopenie, icter
colestatic.
4.3. Sedato-hipnoticele
U

Sedato-hipnoticele nu au efecte analgetice directe, dar potenţează analgezia în


asociere cu opioidele, prin acţiunea lor sedativă, anxiolitică, decontracturantă,
hipnotică, anticonvulsivantă. Având în vedere efectele bolii neoplazice asupra
organismului, aceste componente deseori joacă un rol important în durere.
Reprezentanţii acestei grupe mai frecvent utilizaţi în tratamentul durerii sunt
benzodiazepinele, hidroxizina şi alte preparate prezentate în tabelul 6. Barbituricele
sunt contraindicate în tratamentul durerii, antagonizând efectul opioidelor.
Tabelul 6. Sedato-hipnoticele utilizate în tratamentul durerii din cancer.

Diazepamul se poate administra oral sau parenteral, o dată pe zi pentru efect


anxiolitic. În tratamentul durerii, Diazepamul se administrează ca adjuvant în durerile
însoţite de anxietate sau contracturi musculare.(30,40) Doza iniţială este de 5-10 mg
U U

oral, rectal, sau parenteral, iar doza de întreţinere este de 2-10 mg seara sau 10 mg de 2-
3 ori pe zi, individualizat. Ca mecanism de acţiune, acţionează asupra neuronilor care
U U

secretă acid gama-amino-butiric (care la rândul lui acţionează pe receptori specifici


situaţi în creier - receptori GABA). Recent, cercetătorii au pus în evidenţă interacţiunea
sistemului benzodiazepină-GABA cu receptorii opioizi de tip Mu, complexul
benzodiazepin-receptor GABA având influenţă modulatoare asupra depresiei
respiratorii şi atoniei gastrointestinale produse de opioide.
Clordiazepoxid (Napoton) se administreză în doze de 10-100 mg.
Alprazolam (Xanax) se administrează în doze de 0,75-8 mg.
În cursul tratamentului de lungă durată cu anxiolitice se impune prudenţă, fiind
posibilă dezvoltarea dependenţei şi a toleranţei. În momentul întreruperii tratamentului
100
pot apare fenomene de abstinenţă: nelinişte, tulburări de somn, ameţeală, uneori greaţă,
vomă, hipotensiune ortostatică, febră, halucinaţii.
Hidroxizin - un tranchilizant cu proprietăţi sedative, anxiolitice şi
antihistaminice, manifestă o oarecare acţiune analgezică, un efect aditiv cu morfina,
efect antispastic şi antiemetic. În clinică se folosesc doze de 25-100 mg. Doza de 100
mg echivalează cu efectul a 8 mg morfină administrată intramuscular. Deşi nu are
acţiune analgezică proprie, se foloseşte în doză de 25 mg seara sau 50-100 mg/zi în
asociere cu morfină orală, reducând efectele secundare ale morfinei.
4.4.Anticonvulsivantele
U

Anticonvulsivantele acţionează ca membranstabilizatoare prin blocarea


canalelor de sodiu, reduc excitabilitatea spontană a celulelor nervoase, de aceea se
folosesc cu succes în tratamentul durerilor neuropatice. Se cunoaşte eficienţa lor în
nevralgia trigeminală. La bolanvii neoplazici, anticonvulsivantele sunt foarte utile în
durerea de deaferentaţie, reducând durerea lancinantă. Dintre sindroamele dureroase
produse de cancer care se pot atenua cu anticonvulsivante, enumerăm: nevralgia
craniană, nevralgia postherpetică, plexopatia brahială sau lombosacrală neoplazică, în
special când predomină durerea lancinantă sau paroxistică.
Carbamazepin (Tegretol) se administreză în doză iniţială de 100 mg/zi, care se
creşte la 3-4 zile până la maximum 500-600 mg/zi. Pentru efectul anticonvulsivant ar fi
necesare doze mult mai mari, de până la 800-1200 mg/zi. Efectele secundare sunt:
greaţa, voma, ataxia, ameţeli, confuzie; poate produce leucopenie, respectiv agravează
leucopenia produsă de citostatice.
Fenitoin se administrează în doză iniţială de 100 mg/zi care se creşte treptat cu
25-50 mg/zi până la maximum 300 mg/zi. Concentraţia plasmatică constantă şi
eficientă se obţine în 1-2 săptămâni de tratament. Având în vedere efectul toxic asupra
măduvei hematopoietice, se administrează cu foarte mare precauţie la bolnavii cu
cancer şi mai rar.
Clonazepam, derivat benzodiazepinic, este un aticonvulsivant de linia a doua
în calmarea durerii neuropatice. Doza iniţială este de 0,5 mg seara timp de o săptămână,
crescând cu câte 0,5 mg pe săptămână până la 3 mg/zi. Doza mai mare de 2 mg se
împarte în două prize. Doza maximă este de 20 mg/zi.
Valproat de sodiu se administrează în doză de 25-30 mg/kgcorp/zi în durerea
paroxistică lancinantă.
Acidul valproic se poate utiliza în doză de 200-500 mg până la 1-1,5 g/zi.
Gabapentin, un analog al GABA, este un anticonvulsivant relativ nou, utilizat
în special în durerea neuropatică sau în durerea care are la bază disfuncţia sistemului
simpatic. Este un anticonvulsivant cu puţine efecte secundare, cu excepţia ataxiei (ca
efect dependent de doză) şi a idiosincraziei. Doza iniţială este de 3 x100 mg/zi iar doza
maximă/zi de 3,6 g.
4.5. Psihostimulante
U

Acţiunea lor antialgică a fost semnalată încă din 1977. Experienţele clinice
sugerează că aceste medicamente se folosesc cu mare selectivitate. Mulţi pacienţi sunt
anxioşi din cauza deteriorării fizice şi a nesiguranţei, psihostimulantele putând înrăutăţi
situaţia.
Psihostimulantele ca dextroamfetamin, metilfenidat, cafeina, joacă rol în
tratamentul durerii canceroase prin potenţarea efectului analgetic al opioidelor şi
combaterea efectului sedativ excesiv al acestora, care alterează calitatea vieţii.
Dextroamfetamina, în doză de 2,5-5 mg dimineaţa şi la prânz, până la 15
mg/zi per oral, poate avea efect benefic.
101
Metilfenidatul este o amfetamină cu timp de înjumătăţire mai scurt, fiind bine
tolerat şi de vârstnici, în doză de 5-10 mg oral dimineaţa.
Cafeina, utilizată frecvent şi de multă vreme în medicaţia antialgică, este un
adjuvant al opioidelor uşoare şi al analgezicelor antipiretice şi antiinflamatoare.
Cerectările experimentale mai noi au pus în evidenţă şi o oarecare acţiune
antinociceptivă proprie a cafeinei, ca şi sinergismul cu analgeticele opioide şi
neopioide, deşi există date experimentale contradictorii care neagă acţiunea antialgică
proprie a metilxantinelor la animale de experienţă. Majoritatea autorilor acceptă
activitatea antialgică a derivaţilor metilxantinici, care poate avea la bază implicarea în
funcţia adenozinei ca neuromediator sau modulator a nocicepţiei.
4.6. Psihodisleptice
U

Din această grupă fac parte canabinoidele şi acidul lisergic.


Canabisul (marihuana) se foloseşte cu scop medical în durere, caşexie,
glaucom şi vomă. Marihuana eliberează peste 60 compuşi canabinoizi cu acţiune
farmacologică, dintre care ∆-9-tetrahidrocanabinolul (∆-9-THC) este cel mai activ. În
SUA, acest compus este în circulaţie sub formă de capsule cu 2,5 mg (Dronabinol),
fiind utilizat pentru creşterea apetitului, ameliorarea dispoziţiei, combaterea durerii.
Astfel, 20 mg ∆-9-THC produce un efect analgetic echivalent cu 60 mg codeină. Un
agonist canabinoid, denumit în cercetările experimentale WIN 55.212-2 mesylat,
eficient în durerea neuropatică, se pare că are efect antialgic prin blocarea receptorilor
NMDA (N-metil-D-aspartat), mecanism prin care acţionează şi ketamina.
Acidul lisergic (LSD) este un psihodisleptic puternic. Efectul analgetic al LSD
este rezultatul acţiunii psihoterapeutice şi nu s-a stabilit o relaţie între doză şi efectul
antialgic.
5. Alte medicamente folosite în tratamentul durerii
1. Membranstabilizantele se indică în durerea neuropatică. Nu se asociază cu
U U

antidepresivele triciclice.
Mexiletina se administrează oral 150 mg/zi, în 2-4 prize, crescându-se treptat
doza cu câte 150 mg la 3 zile, până la 750 mg/zi.
Flecainida se administrează oral 50-200 mg/zi, în 2 prize.
Lidocaina se poate de asemenea folosi în administrare intravenoasă, în durerile
neuropatice.
2. Ketamina este un anestezic general utilizat în intervenţiile chirurgicale scurte. În
U U

doze subanestezice se dovedeşte eficace în durerea neuropatică severă sau alte dureri
necontrolate de morfină. Acţionează ca un antagonist al receptorilor NMDA. Se
administrează în capsule, în doze de 10-200 mg la 4 ore. Se poate asocial cu
Haloperidol, Levomepromazin, Metoclopramid, Midazolam în seringă automată.
3. Corticosteroizi: Prednison, Dexametason. Se administrează în hipertensiunea
U U

craniană, compresia măduvei spinării, sindromul de compresie al venei cave superioare,


metastaze osoase dureroase, limfedem, distensia capsulei hepatice, durerea neuropatică.
4. Agonişti α2 adrenergici: Clonidin în doză de 0,1 mg/zi oral, se administrează în
U U

durerea neuropatică refractară la alte tratamente.


5. Beta blocanţi: Propranolol
U U

6. Antagonişti de calciu: Nifedipin, Verapamil, reduc contractura musculaturii


U U

netede şi sunt eficiente în proctalgii, spasme, colici.


7. Miorelaxante: Baclofenul combate contracturile musculare dureroase. Doza
U U

iniţială este 3x5 mg/zi şi doza totală 80 mg.


8. Spasmolitice musculotrope: Papaverina, şi spasmolitice parasimpatolitice:
U U U U

scopolamina, butilscopolamina, sunt eficiente în durerile colicative din obstrucţiile


102
intestinale produse de tumora inoperabilă sau în distensie viscerală. Se administrează
subcutan 20 mg.
9. Bifosfonaţii: clodronat, pamidronat, şi Calcitonina (Miacalcic) se administrează
U U U U

în durerile provocate de metastazele osoase.


SCHEME TERAPEUTICE PRACTICE
B

1. Iniţierea tratamentului antialgic şi titrarea dozei de analgetice se face cu:


• Paracetamol 300 mg + codeină 30 mg tbl. la 4 ore, iar în criză dureroasă
se poate administra la 2 ore (până la doza maximă de 4 g/zi
paracetamol).
• Opioide puternice (la bolnavi opioid naivi)
Morfină 10 mg per os sau 5 mg s.c./i.v. la 4 ore, plus 5 mg per os la 2 ore în
criză dureroasă , sau
Hidromorfon 2 mg per os (1 mg s.c./i.v.) la 4 ore plus 1 mg per os la 2
ore în criză dureroasă
Obligatoriu se asociază:
• Antiemetice – Metoclopramid 10 mg la 4 ore
• Laxative – Senozide, Dulcolax
Se pot asocia şi adjuvante.
După 3-4 zile se poate face conversia la preparate cu acţiune prelungită –
U U

MST-continus; Vendal, Fentanyl, pe baza dozelor echianalgetice.


Pentru puseul dureros acut se foloseşte un opioid cu acţiune imediată la 2 ore
în doză de 10% din doza totală de morfină cu acţiune lentă.
2. La bolnavii cu durere cronică care au beneficiat de opioide (opioid tolerant):
• Se creşte doza zilnică cu 30%, care se administrează la 4 ore.
• Se adaugă adjuvant la nevoie
• Dacă efectele secundare devin o problemă serioasă se trece la rotaţia U

opioidelor.
Când opioidele produc sedare accentuată se administrează metilfenidat 10 mg
dimineaţa şi 5 mg seara.
Menţinerea dozei de opioide se recomandă atunci când bolnavul nu are durere, dar este
U U

necesară o reevaluare sistematică pentru a pune în evidenţă semnele de progresie a


bolii. În asemenea situaţii se impune creşterea dozei.
Scăderea dozei se indică dacă:
• Durerea se ameliorează după radioterapie
• În caz de sedare excesivă
• Toxicitate (insuficienţă renală, somnolenţă, prurit, neurotoxicitate: delir,
halucinaţii).
Rotaţia opioidelor se impune când durerea nu este controlată la doze mari de un anumit
U U

opioid.
Se recomandă: calcularea dozei totale pe zi a opioidului, apoi calcularea dozei noului
opioid cu ajutorul tabelului de conversie a dozei echianalgezice, reducerea acestei doze
cu 30-50% şi stabilirea dozei pentru criza dureroasă.
SITUAŢII SPECIALE
B

Criza dureroasă apare când bolnavul se află sub tratament opioid cu eliberare
U U

lentă. Pentru combaterea acesteia este nevoie de medicaţie opioidă cu eliberare


imediată, care se va administra în doză de 10-30% din doza totală de zi a opioidului cu
eliberare lentă.

103
În funcţie de doza de opioide cu eliberare imediată necesară pentru 24 ore se va
creşte doza de opioid cu eliberare lentă cu 25-50% sau 100%.
UDurerea acută poate apare în caz de urgenţă când se poate administra morfină cu
U

acţiune imediată din 15 în 15 minute, până la obţinerea analgeziei. (ex. fractură)


UDurerea incidentală apare de regulă la sfârşitul vieţii şi este declanşată de anumite
U

mişcări sau schimbări de poziţie. Cu 30 minute înainte de a mobiliza bolnavul se


administrează morfină cu acţiune imediată ca premedicaţie.
UToleranţa la opioide impune rotaţia acestora fie prin păstrarea căii de administrare
U

şi schimbarea preparatului, fie schimbarea ambelor (preparat şi cale de administrare).


Dacă după rotaţia opioidelor nu se obţine analgezie, se poate apela la calea epidurală de
administrare a antialgicelor.
UDurerea psihosocială şi spirituală face parte din durerea totală; aceasta trebuie
U

recunoscută şi bolnavul trebuie ajutat să-şi rezolve aceste aşa-zise „unfinished


bussines”-uri sufleteşti prin asistenţa echipei multidisciplinare.
B. ABORDAREA NEFARMACOLOGICĂ A DURERII
a. Procedee anestezice, neurolitice şi neurochirurgicale
1. Infiltraţia locală cu xilină, bupivacaină a metastazelor dureroase, a punctelor
trigger
2. Blocaje nervoase cu scop anestezic sau neurolitic (cu fenol, alcool) la nivelul:
•nervilor spinali în durerile peretelui toracic sau abdominal
•nervilor cranieni
•ganglionului stelat în durerile viscerale cauzate de tumori intratoracice şi
durerile post-amputaţia membrului superior
•plexului celiac în durerea severă cauzată de tumori din etajul abdominal
superior (neo pancreas)
•plexului simpatic lombar în durerea viscerală cu origine în pelvis
3. Procedee neurochirurgicale - se folosesc în durerea severă localizată
•neurotomie periferică
•cordotomie anterolaterală
•mielotomie comisurală
b. Procedee fizice reduc contractura musculară:
1. Terapia prin căldură este eficientă în spasmele musculare dureroase, în durerile
miofasciale
2. Terapia prin refrigerare
3. Electroterapia
•TENS (stimulare electrică nervoasă transcutanată) - este eficientă în durerea
musculoscheletală şi neuralgie
•neurostimulare cerebrală
•neurostimulare medulară - metode noi, folosite rar, pentru tratamentul
durerilor netratabile prin alte metode
4. Acupunctura
5. Terapia mecanică
•masaj
•fizioterapie, exerciţii fizice
•imobilizare
c. Terapia psihologică
1.Tehnici de relaxare: exerciţii de respiraţie, relaxare musculară progresivă prin
imaginaţie, meditaţie.
104
1. Distragerea atenţiei prin artă, muzică, terapie ocupaţională
2. Hipnoză (combate anxietatea)
3. Psihoterapie
Cauzele eşecului analgeziei pot fi: insuficienta informare teoretică a personalului
U U

medical, lipsa de comunicare între pacient şi medic, nerăbdarea bolnavului cu durere


pentru obţinerea analgeziei, înţelegere parţială a durerii, lipsa opioidelor, teama de
depresia respiratorie, teama de abuz, dependenţă.
Aspectele psihologice care influenţează percepţia durerii sunt: anxietatea, depresia,
U U

încrederea în tratament şi echipă, dependenţa, inadaptabilitatea, teama de moarte,


insomnia, personalitatea, relaţia cu familia, lipsa de suport financiar.
Toate modalităţile terapeutice folosite cu scop antialgic trebuie să creeze un
confort adecvat bolnavului cu cancer, având permanent în vedere asigurarea calităţii
vieţii până în ultima zi de viaţă şi de asemenea moarte în demnitate, fără suferinţă.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. BAUER W. HANSON L. Families perception of added value in nursing home.
J. Am. Geriatr. Soc. 2000 48, 879-882.
2. CLARK D. Total pain: The work of Cicely Saunders and the hospice
movement. APS Bulletin 2000, July- Aug. 13-15.
3. DU PEN SL, DU PEN AR, POLISSAR N et al. Implementing Guidelines for
cancer pain management. J Clin Oncol.1999, 17; 361-370.
4. FOLEY KM. Management of cancer pain. In: Cancer: Principles and Practice of
Oncology 5th ed., De Vita, VT Hellman S, Rosenberg SA (Eds.) Lippincott-Raven
Philadelphia 1997 (2000).
5. GROSSMAN S A , BENEDETTI C, PAYNE R, SYRJALA K. NCCN Practice
Guidelines for Cancer pain. Oncology 1999, 13 (11A) 33-44.
6. HARTMANN LC, ZAHASKY KM, GRENDAHL DG. Management of Cancer
Pain. Postgrad. Med.2000; 107, 267-276.
7. KARL E MILLER et al. Challenges in Pain Management at the End of Life.
Am. Fam. Physician, 2000; 64 1227-1234.
8. LIPTON A et al: Pamidronate prevent skeletal complications and is effective
palliative treatment in women with breast carcinom and osteolytic bone metastases.
Cancer 2000, 88, 1082-90.
9. LUPŞA R, CSIKI CS, DEMIAN R,: Medicaţia adjuvantă psihotropă în
combaterea durerii cronice canceroase. Rev. Med. Farm. Tg.Mureş 1999, 45/2 .
10. LUPŞA R, DEMIAN R, CSIKI CS: Oncologie medicală. Litografia UMF Tg.
Mureş, 1999 pag 148-159.
11. MUNGIU O C: Tratat de algeziologie, Editura Polirom, 2000
12. MUNGIU O C:Algeziologie specială. Editura Polirom ,1999
13. PARGEON KL, HAILEY BJ. Barriers of Effective Cancer pain management.
J Pain Symptom Management 1999, 18: 358-368.
14. THOMAS E M, WEISS S M. Nonpharmacological interventions with chronic
cancer pain in adults cancer control, Journal of the Moffit Cancer Center 2000; 7: 157-
164.
15. WALL PD, MELZACK R. Textbook of Pain, 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1994.
16. WHO Guidelines on Cancer Pain Management 1999.
17. ZEKRY H A, BRUERA E. Regional pain syndromes in cc. patients. Current
Review of Pain. 2000, 4; 179-186.

105
DUREREA NEUROPATĂ
Silviu Brill

În secolul XIX, clinicienii au elucidat trăsăturile caracteristice ale durerii cu presupuse


origini în nervii periferici si au clasificat-o ca “nevralgie”. Această prezentare clinică şi
patofiziologie au stat la baza disputelor aprinse din ultimii 200 de ani.
În zilele noastre, durerea neuropată a fost definită ca ca o durere iniţiată sau cauzată de
o leziune primară sau disfuncţie a sistemului nervos.
Durerea neuropată se poate prezenta într-o varietate de forme cum ar fi neuropatia
diabetică periferică (DPN), nevralgia postherpetică (PHN), durerea neuropată
radiculară a spatelui si membrului inferior (NBLP) şi sindromul dureros regional
complex (CRPS).
Cu toate că durerea neuropată poate fi acută prin natura sa, la majoritatea pacienţilor,
durerea persistă (sau este “refractară”), cu dureri cronice constatate în cadrul practicii
clinice.
INCIDENŢĂ
Adevărata incidenţă a durerii neuropate este necunoscută, dar se consideră că este
subdiagnosticată şi tratată inadecvat, în ciuda medicamentelor disponibile cu eficienţă
dovedită.
În studierea istoriei naturale a diverselor boli, se înregistrează uneori si proporţia de
pacienţi care dezvoltă dureri neuropate asociate. Există puţine date publicate despre
incidenţa durerii neuropate la populaţia generală. Procentul de 1,5% din populaţie
adesea citat ca fiind afectat de durere neuropată aparţine unui raport semnat de Bennett,
însă este doar o aproximare.
Un număr de studii au determinat prevelenţa PHN după herpesul zoster. Oaklander a
estimat că sindromul durerii neuropate cronice afectează aproximativ 10% din toţi
pacienţii cu herpes zoster. În studiul lor de 916 pacienţi cu herpes zoster, au descoperit
că 18% dintre persoanele de 50 de ani prezentau simptome de nevralgie timp de 1 an
sau mai mult. Acest procent era cu 48% mai ridicat la pacienţii cu vârsta peste 70 de
ani sau mai ridicată.
De asemenea, durerea a fost înregistrată la populaţia diabetică şi cu dureri de spate. Se
estimează că între 8% şi 50% dintre diabetici (de tip I, II sau amândouă) suferă de
dureri neuropate. Aceasta reflectă diferenţele de definiţie, atât pentru durerea neuropată
investigată prin studii, cât şi pentru fiabilitatea metodologică variabilă.
Durerea neuropată de spate, membre şi neuropatia diabetică înregistrează cea mai
ridicată prevalenţă. Aceste trei dureri neuropate sunt de 100 de ori mai comune decât
PHN sau CRPS.
Tipuri de durere neuropată
Cele mai comune tipuri de durere neuropată sunt stimularea directă a neuronilor
sensibili la durere, descărcările automate ale nervilor afectaţi, deaferentarea şi durerea
simpatică mediată.
Diagnosticarea durerii neuropate
B

Primul pas în tratarea durerii neuropate este recunoaşterea acesteia ca o parte a


problemei. Instalarea clinică, calitatea, mometul de aparitie şi distributia durerii,
precum şi semnele fizice care o însoţesc pot fi indicii preţioase şi trebuie evaluate în
cursul anamnezei şi la examenul clinic.
Clinic
Anumite boli (tabelul 1) sunt asociate cu durerea neuropată, iar când un pacient care
suferă de una din aceste boli acuză durere, trebuie avut în vedere procesul neuropat.
106
Spre exemplu aproape o jumătate dintre pacienţii cu scleroză multiplă acuză dureri
aferente bolii. HIV are o predilecţie pentru ţesutul nervos, cauzând astfel neuropatie sau
mielopatie, adesea asociate durerii neuropate, la un procentaj ridicat de pacienţi.
Diabetul poate afecta sistem nervos periferic la toate nivelele şi cauza durere neuropată
cu episoade acute şi progres insiduos.

Boli asociate de obicei durerii neuropate


Boală Tipul sau distribuirea durerii
Diabet Neuropatie periferică
Mononeuropatie
Radiculopatie
Infecţii HIV sau SIDA Neuropatie periferică
Mononeuropatie
Radiculopatie
Mielopatie
Scleroză multiplă Mielopatie
Nevralgie trigeminală
Durere nervoasă difuză
Chimioterapie în cancer Neuropatie periferică
Intervenţie chirurgicală Radiculopatie
la nivelul măduvei spinării
Alcolism cu neuropatie Neuropatie periferică
Mononeuropatie
Herpes zoster Radiculopatie (dermatom)
Amputare Neurom
Membru fantomă
Calitatea şi mometul aparitiei durerii
Cu toate că durerea neuropată poate fi descrisă aproape în orice mod, senzaţiile care pot
fi acuzate de pacienţi includ junghiuri, dureri surde sau lancinante şi arsuri.
Durerea neuropată se înrăutăţeşte noaptea, ceea ce o deosebeşte de multe alte tipuri de
durere. Spre exemplu, durerea musculară este mai puternică pe timpul zilei, cand
persoana îşi desfăşoară activitatea. Durerea inflamatorie este mai puternică dimineaţa
şi pe parcursul zilei, când persoana are diverse activităţi. Durerea mecanică este mai
puternică pe durata desfăşurării activităţilor şi scade în intensitate noaptea când
persoana stă întinsă în pat într-o anumită poziţie. Pacienţii adesea nu isi explică acest
fenomen de acutizare a durerii pe parcursul nopţii sau la reducerea stimulării. Există
două motive pentru această stare: în primul rând, lipsa stimulilor competitivi poate
spori durerea neuropată (mecanismul de poartă); în al doilea rând, s-a demonstrat că
ritmurile circadiene afectează pragurile de durere. Este posibil ca multi transmiţători
care modulează durerea neuropată să prezinte variaţii circadiene de la zi la noapte.
Distribuţia durerii
Modelul anatomic de distribuire este poate cea mai importantă caracteristică a durerii
neuropate. Diagramele de durere arată modul în care durerea neuropată urmează
distributia nervilor, în funcţie de originea sa: neuropatie periferică (distribuitie mănuşi
sau şosete), radiculopatie (distribuire dermatomală) sau mielopatie (la nivelul măduvei
spinării). Dimpotrivă, durerea musculară sau inflamatorie urmează modele diferite.
107
Folosirea unei astfel de diagrame a durerii este extrem de utilă în stabilirea unui
diagnostic corect.
Simptome fizice
Examinarea fizică poate conduce adesea la un diagnostic de durere neuropată care este
sugerat de istoria pacientului. Examinarea unui pacient care acuză durere trebuie să
cuprindă inspectarea părţii corpului afectate de durere şi compararea cu partea
contralaterală pentru culoare, temperatură, textura pielii, senzaţie şi slăbiciune.
Documentarea unui deficit neurologic în distribuirea durerii ajută la argumentarea
cazului pentru sindromul durerii neuropate.
Câteodată medicii sunt la fel de surprinşi ca şi pacienţii lor să constate prezenţa unei
dureri puternice într-un loc amorţit sau fără sensibilitate. Anesthesia dolorosa este una
din mărcile durerii neuropate. Apare fie din cauza descărcărilor automate ale neuronilor
de ordin înalt pe calea transmiterii durerii, fie din cauza afectării nervilor senzoriali cu
diametru larg (ceea ce cauzează amorţirea), iar nocireceptorii fibrelor C rămân capabili
să transmită semnale de durere.
Prezenţa alodiniei (durerea de la un stimul care nu este nociv cum ar fi atingerea usoară
sau frecarea) sugerează un proces neuropat. Durerea simpatic mediată este asociată
schimbărilor vegetative din ţesuturi, printre care răcorirea pielii, anormalităţi în tonusul
vascular, transpiraţie puternică şi edem neurogenic. La un pacient care prezintă un
membru inflamat, înroşit şi mai rece decât membrul contralateral, trebuie să existe
suspiciunea unui proces neurogenic, mai mult decat a unei inflamatii.
Entităţi specifice
Sindroame de compresie nervoasă
Neuropatiile compresive sunt foarte importante şi larg răspândite, punând probleme
clinice, în special la pacienţii cu ocupaţii care predispun la aceste afecţiuni sau anumite
boli. Sunt cauzate de compresia mecanică dinamică a unui segment scurt dintr-un
singur nerv poziţionat într-un loc specific, frecvent care trece printr-un tunel fibro-osos
sau o deschidere în ţesutul muscular sau fibros.
Cea mai comună este compresia nervului median la nivelul mâinii, conducând la
sindromul de tunel carpian (CTS). Aceasta este una dintre cele mai des întâlnite
afecţiuni ortopedice cu o incidenţă estimată de aproape 1%. Intervenţia chirurgicală în
cazul CTS este cea mai comună operaţie a mâinii.
Alte sindroame de compresie nervoasă includ: neuropatia ulnară a cotului, sindromul
de apertură toracică superioară (SATS) şi neuropatiile post-traumatice.
Nevralgia postherpetică
Nevralgia postherpetică (PHN) este definită ca o durere care persistă de la 1 la 3 luni
după erupţia herpesului zoster (HZ). PHN afectează aproximativ 50% dintre pacienţii
peste 60 de ani şi 15% dintre toţi pacienţii cu HZ. Pacienţii cu PHN pot acuza două
tipuri de durere: a durere fixă, înţepătoare, continuă şi una paroxistică, lancinantă, de
obicei exacerbate în contact cu pielea afectată. Herpesul zoster este iniţial un diagnostic
clinic, bazat pe observaţia unei distribuţii dermatomale tipice a erupţiei şi a durerii
radiculare. Herpesul Zoster este caracterizat, la nivel patologic, prin necroză
inflamatorie a ganglionilor spinali, asociată în mod ocazional cu semne de nevrită,
leptomeningită şi degenerare unilaterală segmentală a rădăcinilor motorii şi senzoriale
corespunzătoare.
Herpesul zoster se poate instala în orice stadiu din viaţa unei persoane. Herpesul zoster
este manifestarea clinică a reactivării unei infecţii latente durabile cu virusul Varicella
zoster, de obicei contractat după un episod de varicelă în copilărie. Virusul Varicella
zoster se reactivează numai o dată în viaţă, cu o incidenţă de a apărea a doua oară de
108
<5%. Pacienţii cu cancer şi cei imunosupresaţi prezintă un risc ridicat de infecţii cu HZ.
Folosirea medicamentelor antivirale în tratarea herpesului zoster reduce durata şi
prevalenţa nevralgiei postherpetice cu până la 50%.

Herpes zoster

Neuropatia periferică indusă de chimioterapie


Neuropatia periferică indusă de chimioterapie (CIPN) încă reprezintă un efect secundar
comun la mulţi agenţi chimioterapeutici folosiţi în prezent. Din nefericire, nici
strategiile profilactice şi nici tratamentele simptomatice nu şi-au dovedit încă eficienţa.
Neuropatia periferică indusă de chimioterapie este o neuropatie toxică care rezultă din
afectarea directă a sistemului nervos periferic de către agentul chimioterapeutic.
Cea mai comună este cea a perturbărilor senzoriale, incluzând atât simptomul negativ
de amorţire, cât şi cele pozitive de durere şi parastezie. Simptomele senzoriale sunt
declanşate, adesea, în extremităţile distale, în distribuirea la nivelul “mănuşilor şi
şosetelor”. Pot apărea simptome motorii, manifestate de obicei prin slăbiciune distală,
ca un picior care cade. Mai mult, simptomele vegetative pot apărea: tulburări
ortostatice, cardiovasculare, erectile sau gastrointestinale.
HIV şi SIDA
Între 40% şi 88% dintre indivizii infectaţi cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) suferă
de dureri care pot apărea ca o consecinţă a următorilor factori:
• ţesuturilor lezate din cauza HIV (ex: mialgie)
• infecţii legate de HIV sau tumori maligne (ex: dureri de cap de la limfom cerebral)
• răspunsul imunologic ca o consecinţă a tratamentului pentru HIV (ex: manifestarea
infecţiei cu herpes zoster după începerea tratamentelor antiretrovirale )
• efectele secundare ale tratamentului la HIV (ex: neuropatie indusă de inhibitori de
revers transcriptază [NRTI])
• fără legătură cu HIV.
Neuropatia periferică este de obicei asociată cu HIV şi se poate instala în orice stadiu al
bolii HIV, ca un rezultat al infectării cu HIV, al infecţiilor oportunistice, tumorilor
maligne sau ca o consecinţă a tratamentului. O proporţie din aceste neuropatii este
asociată cu durerea neuropată, în special neuropatia senzorială distală asociată cu
sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) (AADSN), neuropatie toxică
antiretrovirală (ATN) şi durerie asociate herpesului zoster.
Sindromul durerii regionale complexe
Sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tip I şi II (cunoscut anterior sub
numele de distrofie simpatică reflexă [RSD] and cauzalgie) rămâne etern fascinant
pentru toate persoanele interesate în ţinerea sub control a durerii.

109
Nici un alt sindrom dureros cronic nu este atât de confuz şi controversat – în
detrimentul eforturilor de a găsi o soluţie de tratament riguroasă bazată pe fapte clinice.
În funcţie de larga aplicare a definiţiei sindromului, incidenţa CRPS variază de la
comun la inexistent.
Cazurile severe şi avansate sunt uşor de recunoscut: durere distală a extremităţilor,
inflamare difuză, piele netedă şi strălucitoare cu o culoare şi o temperatură anormale,
alodinie, durere articulară, osteoporoză juxtaarticulară şi câteodată contracturi
articulare.
Astfel ce cazuri “clasice” nu sunt doar puternic refractare la terapie, dar constituie o
minoritate în comparaţie cu numărul de pacienţi cu durere care îndeplinesc criteriile
minime pentru diagnostic. La mulţi pacienţi, diagnosticul de CRPS este controversat,
spre exemplu la cei cu dureri regionale cu origini necunoscute fără un eveniment
iniţiator clar sau cei cu simptome corporale totale sau multiple ale membrelor.

Evaluare comportamentală şi pshihologică


Raportul recent al Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii recomandă ca
pacienţii care acuză durere mai puţin de 2 luni să nu necesite o intervenţie psihologică
formală. Comitetul de experţi a recomandat ca după 2 luni, pacienţii cu CRPS să
beneficieze de evaluare psihologică, inclusiv testare psihometrică, pentru identificarea
şi tratarea bolilor psihologice precum anxietatea, depresia sau tulburările de
personalitate.
Trebuie determinaţi toţi factorii care contribuie la destabilizarea pacientului.
Consilierea, terapia comportamentală, biofeedback-ul, terapia de relaxare, terapia de
grup şi hipnoza sunt opţiuni care ar trebui avute în vedere. Sunt necesare terapiile
destinate să îmbunătăţească motivarea pacientului şi aptitudinile de a rezista. Pentru
pacienţii cu durere mai lungă de 6 luni, poate fi garantată testare psihologică
suplimentară. În ciuda faptului că principiile derivate din teoria comportamentală
cognitivă sunt eficiete în tratamentul durerii cronice în general, valoarea psihoterapiei
cognitive-comportamentale şi a testării psihometrice specifice pentru pacienţii cu CRPS
nu a fost încă complet determinată.
Farmacoterapia în durerea neuropată
Antidepresivele
Antidepresivele sunt primul tratament dovedit util pentru durerile neuropate în ani de
zile şi încă reprezintă prima linie de terapie medicamentoasă.
Antidepresivele triciclice (TCA)
TCA-urile conduc la analgezie prin creşterea concentraţiilor de norepinefrină (NE) care
este folosită ca neurotransmiţător în căile spinale inhibitorii către nocireceptori.
Două clase de TCA sunt utile: aminele secundare şi tertiare.
Aminele secundare inhibă în mod selectiv recaptarea NE, incluzând nortriptilina,
desipramina si maprotilina. Aminele tertiare inhibă recpatarea atât a setotoninei (5-HT)
şi NE. Din acest grup fac parte amitriptilina, imipramina şi clomipramina. Aşa cum am
110
amintit mai sus, TCA sunt folosite ca terapie medicamentoasă de primă linie în durerea
neuropată. Este bine cunoscută eficacitatea la boli precum PHN & neuropatie diabetică.
TCA nu sunt lipsite de efecte adverse şi eficacitatea poate scădea la apariţia efectelor
secundare care includ sedare, confuzie, constipatiee, retenţie urinară, convulsii,
hipotensiune posturală şi aritmii. Aceste efecte secundare limitează eficacitatea TCA în
special la persoanele în vârstă şi la pacienţii cu multiple probleme medicale. Potenţialul
de sindrom de abstinentă este altă chestiune demnă de interes la aceste medicamente.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)
SSRI sunt un alt grup de antidepresive care produc mai puţine efecte secundare decât
TCA, sunt mai bine tolerate şi benefice pentru pacient, în special în tratarea pacienţilor
depresivi cu dureri. Fluoxetina şi paroxetina sunt cei mai cunoscuţi membri din acest
grup.
Cele mai noi recomandări se concentrează asupra antidepresivelor non-triciclice
folosite în studii clinice la pacienţii care dezvoltă efecte secundare la TCA în doze
subterapeutice sau cărora nu li se pot administra TCA din motive de siguranţă, înainte
de a trece la altă categorie de medicamente.
Medicamentele antiepileptice (AED)
Medicamentele antiepileptice folosite în tratarea crizelor epileptice s-au dovedit a fi
eficiente şi în tratarea anumitor dureri neuropate. Acestea includ diferite medicamente
cu diverse moduri de acţiune, toate având în comun inhibarea excitării neuronale.
Mecanismele cuprind blocarea canalului de sodiu, blocarea canalului de calciu,
inhibarea aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat, NMDA), stimularea căilor
inhibitorii (GABA, glicină). Prima generaţie de AED (carbamazepina, clonazepamul,
fenitoina, valproatul) produc efecte secundare sistemice care diminuează complianţa
pacientului. Din acest motiv, a doua generaţie de AED, care include gabapentina şi
lamotrigina sunt folosite acum în tratarea stărilor dureroase cronice. În ciuda acestui
fapt, carbamazepina este folosită ca tratament eficient de primă linie pentru nevralgia
trigeminală. Gabapentin şi pregabalin au o eficienţă dovedită în neuropatia diabetică
dureroasă şi nevralgia post herpetică.
Anestezicele locale
Lidocaina, procaina şi bupivacaina blochează canalele de sodiu într-un mod asemănător
AED-urilor şi, datorită acestei acţiuni, au fost folosite în tratarea diverselor condiţii
cronice dureroase. Aceste anestezice locale suprimă descărcările ectopice anormale.
Injectate în vecinătatea nervului afectat (blocaje locale, blocaje epidurale), aceste
anestezice locale ajută la îmbunătăţirea vieţii pacienţilor.
Cu toate că aceste blocaje sunt temporare, ele stopează temporar ciclul permanent al
durerii, iar conjugate cu analgezicele orale, relaxantele musculare, exerciţiile,
fizioterapia şi o gândire pozitivă pot ajuta modificării avansării bolii.
Complianţa pacientului poate creşte, de asemenea, până la un punct la care pacientul
decide el însuşi în favoarea intervenţiilor chirurgicale sau de reabilitare permanente.
Pacienţii care au beneficiat de anestezice locoregionale sunt cei care suferă de dureri
ale membrului fantomă, boala discala, PHN, nevralgii intercostale, brahiale şi craniale,
neuropatii diabetice şi sindroame de compresie.
Cateterele pot fi inserate epidural pentru doze multiple în neuropatiile cronice. Mai
mult, anestezicele locale pot fi adăugate altor agenţi cum ar fi steroizii, AINS pentru
obţinerea de rezultate mai bune. Plasturii de lidocaină şi capsaicina au fost aprobate
pentru indicaţii specifice în PHN.
Alcoolul şi fenolul sunt, de asemenea, injectate în blocurile locale dar există restricţii
cu privire la utilizarea lor, deoarece alcoolul conduce la denaturarea permanentă a
111
proteinelor în axoni; în timp ce fenolul denaturează în mod neselectiv fibrele axonale şi
nu poate fi folosit când este nevoie de volum mare. Se poate ajunge şi la blocori
permanente când durerea persistă, folosind agenţi fizici cum ar fi criogenia sau
radiofrecvenţa.
Termocoagularea este o altă metodă de a bloca permanent fibrele nervoase dureroase.
Eficienţa opioidelor în durerea neuropată
Cu toate că s-au făcut puţine studii pentru a demonstra eficacitatea opioidelor în
comparaţie cu TCA, AED sau anestezicele locale, dovezile disponibile sugerează
eficacitatea limitată a opioidelor în durerea neuropată, însă terapia opioidă pe termen
lung rămâne una controversată.
Algoritmul de tratament în durerea neuropată se bazează pe rezultatele a 110 studii
clinice randomizate, dublu orb, placebo-controlate. 26 de studii clinice au fost efectuate
cu antidepresive compuse din TCA, incluzand amitriptilina; inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei (SSRI), inclusiv fluoxetina; inhibitori ai recaptării serotoninei si
noradrenalinei (SNRI), inclusiv venlafaxina şi inhibitori ai recaptării
dopaminei/noradrenalinei (DNRI). S-a demonstrat că TCA sunt eficiente în tratarea
durerilor centrale survenite în urma atacurilor cerebrale, PHN, polineuropatia diabetica
si nondiabetică şi sindromul dureros post masectomie, dar total ineficiente în calmarea
durerii asociate cu leziunile măduvei spinării, durerea membrului fantomă şi durerea
asociată cu neuropatia HIV.
Medicamentele antiepileptice, inclusiv gabapentin, pregabalin şi topiramat au fost
evaluate în 41 de studii clinice. NNT pentru gabapentină pentru tratamentul tuturor
tipurilor de dureri neuropate, cuprinzând toate dozele înregistrate a fost de 5,1, cu un
NNH de de 26.
Pregabalin a fost aprobată în 2004 pentru tratamentul durerii asociate cu neuropatia
diabetică periferică (PDN) şi PHN. În dozele de la 300 la 600 mg din 7 studii clinice,
NNT pentru tratament a fost de 3.7, similar cu cel al gabapentinei în doze ridicate.
NNH a fost de 7.4.
Opioidele, inclusiv morfina, oxicodona şi tramadolul au fost evaluate în 11 studii.
Morfina a diminuat semnificativ durerea la pacienţii cu PHN, PDN sau durerea
membrului fantomă, numărul lor necesar pentru tratament (NNT) fiind de 2.5. Efectul
oxicodonei asupra PHN şi PDN a fost testat în 3 studii cu doze de la 20 la 80 mg şi a
generat un NNT de 2.6, similar morfinei. NNH combinat al morfinei şi oxicodonei a
fost de 17.1.
Numărul necesar combinat pentru tratament de 3.9 a fost calculat din 3 studii de
tramadol în doze cuprinse între 200 şi 400 mg la patienţi cu polineuropatie dureroasă
sau PHN. Numărul necesar combinat pentru tratament a fost 9.0.
Grupul final a fost compus din diverse medicamente, inclusiv canabinoidele, capsaicina
şi plasturii de lidocaină 5%. Canabinoidele au fost folosite în 4 studii pentru calmarea
durerilor, inclusiv un studiu recent cu scleroză multiplă, lezarea traumatică a plexului
brahial sau durerea neuropată cronică.
Capsaicina aplicată local (0.075% de 4 ori pe zi) a avut rezultate variabile în cele 11
studii clinice folosite în această analiză. Studiile au arătat un efect consistent în PHN cu
un NNT de 3.2, dar cu un efect inconsistent.

Clasificarea dovezilor pentru tratamentele medicamentoase în polineuropatia


dureroasă (PPN), nevralgia postherpetică (PHN), nevralgia trigeminală (TN), şi
durerea centrală, cu recomandări pentru tratamente de prima şi a doua linie

112
Starea Nivel A Nivel B Nivel C sau Recomandări Recomandări
durerii rezultate slabe/ pentru prima linie pentru a doua
discrepante cu sau a treia linie
probe de nivel
A/B
PPN Gabapentin Lamotrigin Capsaicină, Gabapentină Lamotrigină
Opioide CBZ Pregabalină Opioide
Pregabalin Levodopa TCA SNRI
SNRI Mexiletină Tramadol
TCA antagonişti
Tramadol NMDA
OXC
SSRI2
Topiramata
Valproat
PHN Gabapentin Capsaicină, antagonişti Gabapentină Capsaicină
Opioide3 Lidocaine local, NMDA Pregabalină Opioide
Pregabalină Tramadol local Lorazepam Lidocaină, local (la Tramadol
TCA Valproat Mexiletină pacienţi cu mici Valproat
zone de durere -
alodinie)
TCA
TN CBZ OXC Baclofen OXC Intervenţie
Lamotrigină CBZ chirurgicală
Durere Canabinoide(în Mexiletină Amitriptilină Canabinoide
centrală MS) Opioide (în dureri Gabapentină Lamotrigină
Gabapentină (în aetiologice Pregabalină Opioide
SCI) multiple)
Pregabalină (în Valproat
SCI)
Amitriptilină (în
CPSP)
Lamotrigină (în
CPSP)
Recomandările au în vedere nu numai eficacitatea evaluată în studiile de clasă I şi II, ci
şi profilul efectelor secundare şi a chestiunilor de siguranţă (medicamentele apar în
ordine alfabetică).
TCA are nivelul A pentru eficacitate dar trebuie administrat cu atenţie la pacienţii în
vârstă, în special la cei cu riscuri cardiace. Opioidele (nivelul A pentru folosirea în
diverse afecţiuni ale durerii neuropate) sunt recomandări de a doua sau a treia linie din
cauza chestiunilor de siguranţă la durerile noncanceroase neuropate cronice, în special
în cazul folosirii îndelungate.
SNRI (duloxetin si venlafaxin, nivelul A în PPN) sunt recomandate ca opţiune
secundară din cauza eficienţei comparativ scăzute, însă sunt preferate TCA-urilor, în
special la pacienţii care prezintă riscuri de boli cardiovasculare.
Plasturii de lidocaină (nivel B) sunt propuşi pentru linia întâi de tratament la pacienţii
cu mici zome afectate de durere şi alodinie, în special cei mai în vârstă din cauza
toleranţei foarte bune.
Lamotrigina, din cauza erupţiilor cutanate severe, este recomandată ca opţiune de a
doua sau a treia mână. Oxcarbazepina (OXC, nivel B) este propusă ca primă linie în
nevralgia trigeminală datorită preocupărilor mai scăzute pentru siguranţă, decât în cazul
carbamazepinei (CBZ).
113
DUREREA CRONICĂ MUSCULO-SCHELETALĂ
Codrina Ancuţa

A. PARTICULARITATI ALE DURERII CRONICE MUSCULO-SCHELETALE


I.INTRODUCERE
Durerea se situează între elementele semiologice majore ale aparatului
locomotor, recunoscând origini (toate structurile articulare şi abarticulare, mai puţin
cartilajul articular, sunt generatoare de durere) şi mecanisme patogenice multivalente
(inflamatorii-imune, degenerative, osteoporotice, mecanice, anomalii de percepţie şi
modulare a durerii).
Dat fiind indicatorii epidemiologici crescuţi ai patologiei reumatismale,
durerea musculo-scheletală reţine un procent semnificativ în adresabilitatea la medicul
de familie.
Cronicitatea şi caracterul profund dizabilitant al bolilor reumatismale
inflamator-(auto)imune, degenerative sau mecanice (locul doi în ierarhia bolilor ce
generează handicap) sunt două aspecte esenţiale ce oferă conotaţii speciale (fizice,
psihice şi sociale) durerii reumatice.
In acelaşi timp, remarcabilele progrese realizate în descifrarea mecanismelor
patogenice ale afecţiunilor reumatice şi aportul ingineriei genetice şi a biologiei
moleculare în identificarea de noi ţinte terapeutice au permis angajarea unei terapii
complexe, simptomatice (având în atenţie controlul durerii şi inflamaţiei), patogenice
(cu implicaţii asupra evolutivităţii procesului distructiv/degenerativ tisular) şi
funcţionale (ce vizează refacerea funcţiei mio-artro-kinetice) cu impact direct sau
indirect asupra durerii.
Patologia reumatismală cuprinde următoarele entităţi desemnate de American
Colledge of Rheumatology:
• Boli inflamatorii acute (reumatismul articular acut);
• Boli inflamatorii cronice (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, etc);
• Boli ale ţesutului vasculo-conjunctiv (colagenoze, vasculite);
• Boli degenerative (artroza);
• Boli abarticulare
• Boli ale metabolismului osos.
II. CARACTERELE DURERII REUMATICE
II.1. RITMUL DURERII
Cronologia este recunoscută în bolile reumatismale, orientând asupra
mecanismului patogenic şi, totodată, asupra ritmului de administrare a unor
medicamente.
In funcţie de ritmul nictemeral durerea reumatismală poate fi clasificată în (i)
durere inflamatorie, apanajul bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilartrite,
boli de colagen), şi (ii) durere mecanică sau degenerativă, definind patologia mecanică
respectiv degenerativă.
Durerea inflamatorie recunoaşte accentuare nocturnă (în a doua jumatate a
nopţii), având la bază ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi ACTH-ului, precum
şi ritmul circadian al polimorfonuclearelor şi macrofagelor.

114
II.2. TIPURI DE DURERE
In funcţie de mecanismele patogenice care o generează, durerea reumatismală
se poate particulariza în următoarele categorii:
• durere de tip inflamator, prin hipernocicepţia determinată de inflamaţie;
principalele boli reumatismale inflamatorii sunt poliartrita reumatoidă,
spondilartritele, bolile ţesutului vasculo-conjunctiv; se întoţeşte de redoare
matinală definită ca senzaţia de “înţepenire” dureroasă a articulaţiei prezentă
dimineaţa la trezire, cu durata minimă de 30 minute;
• durere de tip mecanic, ce caracterizează patologia degenerativă articulară şi
vertebrală; se intensifică cu solicitarea articulară/ efotul şi cedează, în fazele
iniţiale, în repaus; în artroze se însoţeşte de “dezruginire” articulară sau
derouillage articular ce apare la mobilizarea articulaţiei şi are durată scurtă, sub 15
minute;
• durere de tip nevralgic, ce apare ca urmare a stimulării fibrelor nervoase senzitive;
are caracter particular de “arsură”, este permanentă, cu intensificări nocturne;
• durere de dezaferentare, prezentă în leziunile sistemelor de conducere, analiză şi
control ale sistemului nervos;
• durere psihogenă, care nu are teritoriu sistematizat de distributie, nu are
ritmicitate, se acompaniază de particularităţi psiho-comportamentale.
II.3. LOCALIZAREA DURERII
Toate structurile aparatului locomotor, articulare şi peri-articulare, mai puţin
cartilajul articular (care este avascular şi aneural) sunt generatoare de durere. Este
importantă stabilirea sediului durerii, numărului de situsuri dureroase, distribuţiei şi
localizării durerii.
Reţinem următoarele tipuri de durere:
• articulară (artralgia) – mono, oligo – (1-4 articulaţii) sau poli-articulară (peste 5
articulaţii); frecvent se acompaniază de tumefacţie, fenomene locale (căldură,
roşeaţă) şi impact asupra funcţiei articulare;
• artrita acută este definită ca suferinţa articulară caracterizată prin cele
cinci semne patognomonice ale inflamaţiei acute, respectiv durere,
tumefacţie, căldură locală, modificări tegumentare, afectare funcţională
articulară. Exemple de artrite acute sunt reumatismul articular acut,
artritele microcristaline (guta, pseudoguta), artrita septică;
• artrita cronică este caracterizată prin durere, tumefacţie şi afectare
funcţională cu durata de peste 6 săptămâni. Majoritatea afecţiunilor
reumatismale inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilozantă, artropatia psoriazică) şi degenerative sunt definite prin
artrite cronice, pe fondul de cronicitate survenind, în condiţiile unor
elemente trigger, pusee de acutizare.
• vertebrală (rahialgia) – cu localizare segmentară (cervical, dorsal, lombar, sacrat)
sau la nivelul intregii coloane vertebrale, cu sau fără iradiere radiculară
(monoradiculară sau etajată) cervico-brahială, crurală, sciatică;
• abarticulară, a ţesutului moale ce îmbracă articulaţia, respectiv tendon, teacă
sinovială, bursă;
• musculară (mialgia), difuză, predominant proximală sau distală ce îmbracă
aspecte particulare în condiţiile scăderii forţei musculare; contractura musculară
reflexa cu punct de plecare în patologia discului intervertebral sau a articulaţiilor

115
periferice şi scăderea forţei musculare sunt adesea elemente de acompaniere a
mialgiei.
II.4. IRADIEREA DURERII
Durerea poate iradia (i) sistematizat, pe dermatomul sau miotomul
corespunzator unei rădăcini a nervului rahidian, sau (ii) nesistematizat, în lungul unui
membru sau segment.
II.5. SEVERITATEA DURERII
Cele trei grade de severitate (uşoară, medie, severă) ce definesc durerea sunt
elemente importante pentru practică, fiind dependente de pragul individual de toleranţă
la durere şi particularităţile psiho-comportamentale ale pacientului. Tipul medicaţiei
analgetice şi AINS este selectat în funcţie de severitatea durerii, consumul de medicaţie
analgetică fiind un parametru des utilizat pentru evaluarea durerii reumatice.
II.6. FACTORI AGRAVANŢI
Principalii factori agravanţi ai durerii reumatice sunt meteorosensibilitatea,
solicitarea articulară şi exerciţiul fizic intempestiv.
II.7. IMPACTUL FUNCTIONAL SI ASUPRA CALITATII VIETII
Durerea cronică musculo-scheletală reumatică, indiferent de cauză, are
profunde implicaţii fizice, funcţionale, psihice şi sociale. In poliartrita reumatoida,
durerea inflamatorie cronica are un marcant caracter dizabilitant, cu impact negativ
asupra calitǎţii vieţii, dat fiind potenţialul distructiv al artritei; afectarea funcţionalǎ
apare precoce, iniţial fiind dependentǎ de durere şi inflamaţie, ulterior de distrucţia
tisularǎ cu evoluţie progresivǎ. În primii doi ani de evoluţie peste 50% din bolnavi îşi
pierd capacitatea de muncǎ. Clasificarea funcţionalǎ Steinbroker şi indicele HAQ
(Health Assessment Questionnaire) măsoară dizabilitatea şi afectarea calitǎţii vieţii în
poliartrita reumatoidă.
Reumatismul cronic degenerativ constituie un alt exemplu de patologie
reumatismală cu impact funcţional şi asupra calităţii vieţii semnificativ, încadrarea
formei de artroză într-o anumită clasă funcţională realizându-se în baza clasificării
funcţionale promovate de International Classification of Functioning, Disability and
Helth, ICFDH.
II.8. CLASIFICAREA DURERII REUMATICE
Mecanismele patogenice ale durerii reumatismale sunt multivalente,
reflectând, de fapt, complexitatea patologiei reumatismale. Principalele tipuri de durere
reumatică sunt:
• durerea prin exces de nocicepţie, ce caracterizează prin excelenţă reumatismul
inflamator (poliartrită reumatoidă, spondilartrite, boli ale ţesutului vasculo-
conjunctiv) şi degenerativ;
• durerea neuropatică, raportată în patologia autoimună cu implicare indirectă a
sistemului nervos prin afectare de vasa nervorum, dar şi în patologia discală,
expresia majoră în fiind, în acest caz, pareza;
• durerea psihogenă.

B. MANAGEMENTUL DURERII CRONICE ÎN PATOLOGIA


REUMATISMALĂ
Management-ul optim al durerii reumatismale, indiferent de entitatea la care
ne raportăm, constă în combinaţia tratamentului farmacologic (analgezice şi anti-
inflamatorii, medicaţie modificatoare de boală) cu cel non-farmacologic (educaţia
pacientului, terapia fizical-kinetică recuperatorie, strategiile cognitivo-

116
comportamentale, etc), insuccesul celor două terapii impunând deseori tratament
chirurgical-ortopedic. Cele două tipuri de terapii trebuie să fie complementare.
Atât terapia simptomatică (analgezice, anti-inflamatorii steroidiene şi non-
steroidiane) cât şi cea patogenică (remisive imunosupresoare şi agenţi biologici pentru
patologia reumatismală inflamatorie, condroprotectoare în artroza) cu implicaţii asupra
progresiei bolii, au impact direct respectiv indirect în controlul durerii.
Tratamentul trebuie ghidat, în general, în funcţie de:
• manifestările clinice actuale ale bolii (articulare, extra-articulare);
• simptomatologia pacientului şi factorii de prognostic (activitatea bolii/inflamaţie;
durerea; nivelul de funcţionalitate/dizabilitate);
• factorii individuali (sex, vârsta, comorbidităţi, medicaţie concomitentă);
• preferinţa pacientului.
Principalele obiective terapeutice sunt:
• obţinerea remisiunii sau minimizarea activităţii bolii dacă remisiunea nu este
posibilă;
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi inflamaţiei) (tratament
simptomatic);
• încetinirea sau stoparea progresivităţii bolii (tratament patogenic remisiv);
• menţinerea sau refacerea funcţiei mio-artro-kinetice (terapie de reeducare
funcţională);
• reinserţia socio-profesională.
Succesul terapiei este condiţionat de precocitatea adminstrării,
individualizarea schemei terapeutice şi a dozelor, monitorizarea strictă a răspunsului la
tratament şi profilului de efecte secundare, şi, nu în ultimul rând, de intervenţia unei
echipe multidisciplinare (specialist reumatolog, ortoped, medic de familie,
psiholog/psihiatru, kinetoterapeut).
Principalele opţiuni şi mijloace terapeutice cu aplicablitate în terapia durerii
musculo-scheletale sunt sistematizate în tabelul I.
Au fost elaborate veritabile algoritme de terapie a durerii în patologia
reumatică (poliartrită reumatoidă, artroză, etc) promovate de organisme internaţionale
implicate în terapia durerii (American Pain Society, American College of
Rheumatology, European League Against Rheumatism).
În epoca medicinei bazate pe dovezi, recomandările de tratament ţin cont de
nivelele de evidenţă rezultate din studii clinice şi /sau pe opinia experţilor. Astfel:
• Ia – meta-analiza studiilor clinice randomizate, controlate;
• Ib – studii clinice randomizate, controlate;
• IIa – studii clinice controlate;
• IIb – terapie cvasi-experimentală (studii clinice controlate, non-randomizate,
cohorte, studii caz-control);
• III – studii descpriptive non-experimentale (comparative, de corelaţie, caz
control);
• IV – raportări , opinia/experienţa clinică ale experţilor.
Gradele de recomandare sunt următoarele:
• A –evidenţe de tip I sau studii multiple tip II, III sau IV
• B – evidenţe de tip II, III sau IV, coerente
• C – evidenţe de tip II, III sau IV dar contradictorii
• D – evidenţe reduse sau fără dovezi, sau doar evidenţe de tip V

117
Tabelul I. Opţiuni şi mijloace terapeutice ale durerii musculo-scheletale
reumatismale
Medicaţie Terapie fizical-kinetica
Terapie durerii • Electroterapie
• Analgezice • Ultrasonoterapie
• Anti-inflamatorii steroidiene şi non- • Masoterapie
steroidiene (AINS) • Kinetoterapie
• Miorelaxante • Terapie ocupationala
• Tratament topic: AINS; infiltraţii
locale, inclusiv vâscosuplimentarea
Terapie patogenică
• Remisive DMARDs Terapie chirurgicala
• Terapie biologică • Ortezare
• SYSADOA (Symptomatic Slow Acting • Chirurgie protetica
Drugs in OA) Chirurgie de decompresiune a
radacinilor nervoase
Psihoterapie Tratament non-farmacologic
• Terapie individuala, de grup
• Tehnici de relaxare

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

DEFINIŢIE
(Poli)Artrita reumatoidă (AR, PR) este o boală sistemică inflamatorie
cronică, cu determinism imun, ce se manifestă la nivel articular (artrite cronice,
distructive şi deformante ale membrelor) şi extra-articular (cardio-vascular, respirator,
ocular, renal, nervos), cu impact funcţional şi asupra calitatea vieţii.
RAPEL PATOGENIC
Patogenia bolii este complexă, fiind caracterizată de un răspuns imun aberant,
hiperreactiv, articular şi sistemic, ce evoluează pe un teren cu predispoziţie genetică
(HLA-DR1, DR4). Cascada evenimentelor patogenice antrenează multiple celule
(limfocite TCD4+ şi B, macrofage, fibroblaste, condrocite, sinoviocite,
osteoblaste/osteoclaste), mediatori şi sisteme biologice (citokine pro-inflamatorii,
factori de creştere, prostaglandine de tipul PgE2, leucotriene, oxidul nitric, radicalii
liberi de oxigen, matrix-metaloproteinaze).
Interacţiunea celulară prin contact direct (antigenul HLA de clasă II, receptori
celulari, molecule co-stimulatorii) sau indirect (citokine) iniţiază şi (auto)întreţine
principalele evenimente patologice din PR: inflamaţia, neo-angiogeneza, formarea
panusului articular şi distrucţia tisulară.
Sediul principal al procesului patogenic este sinoviala. Aici se dezvoltă
sinovita reumatoidă (panus articular) definită prin proliferarea pseudo-tumorală a
sinoviocitelor, prezenţa infiltratului limfo-plasmocitar, neo-angiogeneza şi
dezechilibrul balanţei citokinelor pro- (IL-1β, IL-6, TNFα, IL-17) versus anti-
inflamatorii (IL-4, IL-10). Panusul articular deţine rolul esenţial în iniţierea şi derularea
procesului eroziv, care distruge osul şi cartilajul articular.

118
IL-1 şi TNFα sunt considerate citokine pivot care antrenează, întreţin şi
amplifică atât inflamaţia cât şi distrucţia tisulară.
RAPEL CLINIC
Odată diagnosticată (criteriile de diagnostic ACR 1987), se disting trei etape
evolutive ale PR, dominate de durerea inflamatorie, redoare matinală, deformări şi
distrucţii articulare, impact funcţional şi asupra calităţii vieţii, şi anume: PR precoce
(early) respectiv primele 6 luni de la debut, PR în perioada de stare (established) şi AR
în perioada tardivă (late).
AR precoce: debut tipic (artrite cronice cu pattern bilateral şi simetric,
localizate la nivelul articulaţiilor mici ale membrelor superioare (carp,
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale; AR respectǎ articulaţiile
interfalangiene distale) şi membrelor inferioare (metatarsofalangiene) sau atipic,
articular (afectarea asimetrică a articulaţiilor mari - genunchi, şold, cot, gleznă),
eventual extra-articular.
AR în perioada de stare: evoluţie articulară cronică progresivă, cu
numeroase acutizări ale procesului inflamator; în primii 2 ani de la debut, la 75% din
bolnavi apar deviaţii şi deformǎri, eventual luxaţii şi anchiloze articulare în poziţii
vicioase (mâna reumatoidă, piciorul reumatoid); visceralizǎrile apar mai frecvent în
această etapă.
AR în perioada tardivă: deformări, anchiloze şi poziţii vicioase, cu impact
funcţional deosebit legat de deficitul de prehensiune şi ambulatie, cu co-morbidităţi şi
complicaţii ale bolii şi tratamentului.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN PR
Evaluarea activitǎţii şi factorilor de prognostic negativ, monitorizarea
răspunsului terapeutic şi a eventualelor efecte secundare legate de medicaţie se face
utilizând parametri standardizaţi. Setul de parametri obligatoriu de evaluat la orice
pacient cu PR a fost definit de ACR şi cuprinde:
• numărul de articulaţii dureroase (NAD) şi tumefiate (NAT) (0-28 articulaţii);
• durerea articulară (scala vizuala analoga, SAV, 0-10 cm);
• aprecierea globala a activitaţii bolii de catre medic şi pacient (scala vizuala
analoga, SAV, 0-10 cm);
• parametrii inflamatori (VSH, proteína C reactiva);
• modificarile radiologice (scorurile Sharp şi Larsen);
• evaluarea funcţională (Health Assessment Questionnaire, HAQ).
Pentru aprecierea activităţii şi răspunsului la tratament se folosesc şi o serie de
indici compuşi derivaţi din parametrii individuali menţionaţi, respectiv:
• scoruri de activitate a bolii: DAS28 (0-28 Joint Disease Activity Score), CDAI
(Clinical Disease Activity Index); SDAI (Simplify Disease Activity Index);
• criterii de ameliorare: ACR20, ACR50, ACR70, ACR90 care înseamnă
ameliorare cu 20%, 50%, 70% respectiv 90% dintr-o serie de parametri clinici
(număr de articulaţii dureroase şi tumefiate, durere, evaluare globală a medicului
şi pacientului asupra bolii), biologici (VSH, CRP) şi funcţionali (HAQ);
• criteriile de răspuns la tratament EULAR care apreciază răspunsul ca fiind
favorabil (EULAR > 1.2), parţial sau sub-optimal (0.6< EULAR < 1.2) şi absenţa
răspunsului terapeutic (EULAR < 06);
• criteriile de remisiune ACR (definite prin absenţa simptomatologiei clinice:
durere, tumefacţie articulară, redoare matinală, fatigabilitate şi biologice: VSH) şi
EULAR (DAS28<2.6)
119
OBIECTIVE TERAPEUTICE ÎN PR
• obţinerea remisiunii sau, în condiţiile în care aceasta nu este posibil, minimizarea
activităţii bolii:
• ameliorarea simptomatologiei clinice (combaterea durerii şi inflamaţiei) prin
tratament simptomatic (AINS, antalgice, corticoterapie);
• încetinirea sau stoparea progresivităţii radiologice prin tratament patogenic
remisiv (DMARDs) şi biologic;
• menţinerea sau refacerea funcţiei articulare;
• reinserţia socio-profesională.
TERAPIA DURERII ÎN PR
1. TIPURI DE MEDICAŢIE
Principalele categorii de medicaţie cu impact direct sau indirect (prin
intervenţie asupra inflamaţiei şi distrucţiei tisulare) asupra durerii articulare din PR sunt
(i) analgezicele şi anti-inflamatoriile non-steroidiene (ii) corticoterapia, (iii)
medicaţia remisivă DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs şi (iv)
terapia biologică anti-citokinică (anti-TNF, -IL1, -IL6) şi anti-celulară (anti-CD20, -
CTLA4).
1.1. ANALGEZICELE ŞI AINS
Nu există nici un studiu care să ateste o eficacitate superioară a unui
AINS asupra celorlalte în controlul durerea din PR, indiferent de apartenenţa sa
la grupul de AINS neselective sau COX2 selective, ci doar diferenţe în profilul de
siguranţă (nivel de evidenţă Ib).
Tipuri de AINS si doze
• AINS COX-2 selective (coxibi): etoricoxib 90 mg/zi, celecoxib 200-400 mg/zi;
• AINS parţial selective: meloxicam 15 mg/zi, nimesulide 200 mg/zi;
• AINS neselective, clasice – principalele AINS administrate în doze de atac în
perioadele de activitate ale PR, respectiv în doze de întreţinere (circa jumătate din
doza de atac) în perioadele de cronicitate sunt: diclofenac 150 mg/zi, respectiv 75
mg/zi; piroxicam 40 mg/zi respectiv 20 mg/zi; ketoprofen 200 mg/zi respectiv 100
mg/zi)
În alegerea unui anumit AINS se va ţine cont de factorii individuali ai
pacientului (afecţiuni gastro-intestinale, astm, afecţiuni hepatice, insuficienţă
renală, boli cardio-vasculare).
Existenţa factorilor de risc gastro-intestinal impune (i) profilaxia cu inhibitor
de pompă protonică sau (ii) administrarea misoprostolului în asociere cu AINS
neselectiv sau (iii) adminstrarea de AINS COX-2 selective (grad de recomandare B).
Pacienţii cu risc cardio-vascular necesită adminstrarea concomitentă de
aspirină în doză joasă (75-160 mg/zi), indiferent de clasa de AINS utilizată (grad de
recomandare B).
La pacienţii cu afectare renală şi impact semnificativ asupra funcţiei renale
se recomandă precauţie în adminstarea AINS pentru evitarea insuficienţei renale
funcţionale.
Analgezicele de tipul acetaminofen 2000-4000 mg/zi, p.o. sau opioidelor pot
fi luate în considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care AINS
sunt contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente. Este recomandată evitarea opioidelor
puternice (morfina, petidina) datorită riscului de dependenţă. Opioidele slabe sau
combinaţia opioide – acetaminofen nu şi-au dovedit superioritatea faţă de
acetaminofen, fiind în plus grefată de multe efecte secundare.

120
1.2. CORTICOTERAPIA
Induce ameliorare clinică (durere şi inflamaţie) promptă şi semnificativă,
existând însă riscul instalării corticodependenţei şi a efectelor adverse.
Există trei indicaţii principale ale corticoterapiei în PR: (i) puseul de acutizare,
cu scopul de a cupa în interval scurt fenomenul inflamator-distructiv; (ii) manifestările
sistemice (vasculită, etc); (iii) bridge-therapy, până la instalarea efectului terapiei
remisive.
Dozele mici (7.5-10 mg/zi prednison sau echivalent) administrate oral se
recomandă în: AR precoce, pânǎ la instalarea rǎspunsului adecvat la DMARDs; în
formele active, agresive de boalǎ; la femeile însǎrcinate care au forme AR persistent
active, în schemă discontinuǎ sau zi alternă;
Dozele mari (30-40 mg/zi, oral, prednison sau echivalent) sunt folosite
în manifestǎrile sistemice (vasculite, mononeuritis multiplex, serozite).
Mini-pulse-terapia cu metil-prednisolon i.v. 100-250 mg/zi, trei zile consecutiv,
determinǎ ameliorarea semnificativǎ a simptomatologiei inflamatorii (scade TNFα, IL-
1, IL-8), în timp ce pulse-terapia clasică (bolus, 1g zi/ perfuzie, 3 zile consecutiv) este
mai rar folositǎ în PR.
1.3. MEDICAŢIA REMISIVĂ DMARDS
Principalele medicamente DMARDs utilizate în terapia PR sunt metotrexat-
ul (MTX), leflunomid-ul (LEF), sulfasalazina (SSZ) şi hidroxicloroquin-ul (HCQ). În
condiţii speciale pot fi utilizate ciclosporina A (CsA), azatioprina (AZT), sărurile de
aur, ciclofosfamida (CFM). Medicaţia DMARDs se poate adminstra în monoterapie sau
terapie combinată (dublă, triplă asociere). Se impune monitorizarea strictă, la interval
predefinite în funcţie de agentul utilizat, a eficacităţii şi profilului de siguranţă a
medicaţiei remisive.
Methotrexat-ul este gold standard-ul terapeutic în PR, administrându-se ca
medicaţie de primă intenţie în doza unică săptămânală de 10-25 mg, oral sau injectabil
(i.m., s.c). Răspunsul terapeutic se instaleaza în 4-6 sǎptǎmâni; dacǎ în interval de 3
luni de administrare nu se înregistrează ameliorarea parametrilor clinico-biologici, se
creşte doza, se schimbǎ calea de administrare, se face “switch-ul” la un alt DMARDs
sau se introduce terapia combinatǎ. Cele mai utilizate combinaţii sunt: MTX+SSZ,
MTX+HCQ, MTX+LEF, MTX+SSZ+HCQ. În situaţiile de boalǎ agresivǎ, răspuns
sub-optimal sau la non-responderi, MTX se asociază cu terapia biologicǎ.
Leflunomid-ul se utilizeazǎ în formele medii şi severe de boalǎ ca terapie de
prima intenţie, alternativă la MTX sau în asociere cu alte DMARDs sau terapia anti-
TNF. Se administrează 10 sau 20mg/zi, eficacitatea terapiei fiind apreciată după un
interval de minim 6 săptămâni în care medicaţia devine activă.
Sulfasalazina, DMARDs clasic, adminstrat de primǎ intenţie pentru formele
mai puţin severe de boală, cu debut tardiv sau la pacienţii care au contraindicaţii la
MTX. Doza este de 2-3g zilnic, efectul terapeutic devenind vizibil între 6 şi 10
săptămâni.
Hidroxicloroquin-ul se foloseşte de primǎ intenţie în formele uşoare de PR
sau în combinaţii terapeutice cu alte DMARDs în forme de boala moderate sau severe.
Doza de atac este de 400mg/zi, 2-3 luni, apoi de întreţinere 200mg/zi, eficienţǎ este
tardivǎ, dupǎ 2-6 luni de la iniţiere.
1.4. TERAPIA BIOLOGICĂ ANTI-CITOKINICĂ (ANTI-TNF, ANTI-IL6,
ANTI-IL-1) ŞI ANTI-CELULARĂ (ANTI-CD20, ANTI-CTLA4)
Blocanţii de TNFα. Trei agenţi anti-TNF sunt aprobaţi actualmente în ţară
ca agenţi biologici de primă linie pentru terapia PR, doi anticorpi monoclonali anti-
121
TNF, infliximab (INF) respectiv adalimumab (ADA), şi un receptor solubil al TNF,
etanercept (ETN). Inhibitorii de TNF nu au doar acţiune impotriva celor două procese
patogenice pivot ale PR (inflamaţia şi distrucţia tisulară), ci şi o acţiune antalgică
extrem de importantă şi rapidă.
Infliximab-ul, primul blocant de TNFα introdus în PR, are efect terapeutic în
combinaţie cu MTX, asigurând ameliorare clinică rapidă şi limitarea progresiei
radiologice în formele moderate şi sever active de boală fără răspuns la terapia clasică.
Doza este 3-5 mg/kgc/perfuzie, conform protocolului standard (sǎptǎmânile 0, 2, 6,
apoi la 8 saptamâni interval), cu posibilitatea de a creşte până la 10 mg/kg/perfuzie sau
a limita intervalul dintre perfuzii (6 săptămâni) în condiţiile răspunsului sub-optimal.
Etanercept-ul se foloseşte în doză de 50 mg/sǎptǎmǎnă în administrare unică
subcutanată. Se asociazǎ de obicei cu MTX, dar eficacitatea a fost demonstrată şi în
monoterapie.
Adalimumab-ul, primul aticorp anti-TNF total umanizat, este eficient în
doză de 40mg la intervale de 2 sǎptǎmâni, subcutanat, fie în monoterapie, fie în
combinaţie cu alte DMARDs.
Indicaţiile terapiei anti-TNF sunt formele active severe de boalǎ
(DAS28>5.1), fără răspuns sau cu efecte secundare la terapia DMARDs clasică.
Contraindicaţiile sunt în principal legate de demonstrarea infecţiei TB şi a infecţiei
virale hepatitice, a neoplaziilor în antecedente şi a patologiei cardio-vasculare de tipul
insuficienţei cardiace severe.
Alţi agenţi biologici
Rituximab-ul (RTX), anticorp monoclonal anti-CD20, este indicat ca agent
biologic de linia a doua în formele de PR activă, cu răspuns inadecvat la cel puţin un
agent anti-TNF. Se admistrează doar în combinaţie cu MTX, în cicluri terapeutice
repetate la interval de 6 luni, readminstrarea fiind condiţionată de răspunsul terapeutic
la adminstrarea anterioară şi de menţinerea unui nivel de activitate a PR ce reclamă
continuarea terapie biologice; un ciclu de tratament presupune două p.i.v. a câte 1000
mg RTX, efectuate la interval de 15 zile.
Abatacept-ul (ABA) este un agent biologic de linia a doua ce are drept ţintă
moleculele co-stimulatorii care asigură cooperarea între celulele T şi B şi este indicat în
caz de eşec la agenţii anti-TNF, în forme active de boală.
Anakinra, blocant de IL-1, este indicată în asociere cu MTX în formele
active de PR, fără răspuns la terapia remisivă clasică, în doza de 100mg/zi, subcutanat.
Tocilizumab-ul (TCZ), anticorp monoclonal anti-IL6, este, de asemenea,
indicat în forme de boală cu răspuns suboptimal la un prim agent biologic.
2.TERAPIA CHIRURGICALĂ
În stadiile precoce, în special în formele mono-articulare sau în cele în care
predomină afectarea unei articulaţii mari (cel mai frecvent genunchi), se poate efectua
sinovectomie. Condiţia necesară este integritatea osului subcondral, beneficiile fiind
legate de impactul asupra durerii şi funcţiei articulare, fără a avea influenţă asupra
procesului reumatoid.
În stadii tardive se poate apela la chirurgie reparatorie (de reaxare) a mâini şi a
piciorului sau endoprotezare (şold, genunchi). Chirurgia reparatorie se aplicǎ în faze de
stabilizare a bolii şi este precedatǎ şi urmatǎ de programe de reeducare funcţionalǎ.

122
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN PR

RECOMANDĂRI
1. Scopul terapiei în PR este minimizarea activităţii bolii (nivel de evidenţă I,
grad de recomandare A).
2. Terapia de primă intenţie în formele active de PR este terapia remisivă
DMARDs (MTX, LEF, SSZ, HCQ) ce urmăreşte scăderea activităţii bolii şi încetinirea
progresiei radiologice (grad de recomandare B, C).
123
3. Terapia biologică este recomandată în caz de eşec la terapia remisivă clasică;
administrarea pe termen lung este condiţionată de demonstrarea răspunsului terapeutic
(nivel de evidenţă I, grad de recomandare A).
4. DMARDs şi terapia biologică sunt terapii pe termen mediu sau lung (nivel de
evidenţă I, grad de recomandare A), a căror întrerupere creşte riscul de acutizare şi
progresia bolii (nivel de evidenţă II, grad de recomandare B).
5. Este necesar controlul etapizat al durerii prin analgezice şi, pe perioade
scurte, co-prescripţie de AINS în asociere cu inhibitori de pompă protonică (nivel de
evidenţă I, A).
6. Durerea de intensitate medie presupune adminstrare de acetaminofen (grad de
recomandare A), în timp ce durerea moderată sau severă necesită AINS COX-2
selective sau neselective, în funcţie de factorii de risc gastro-intestinali, cardio-
vasculari şi renali (grad de recomandare B).
7. Dacă nu se obtine controlul durerii prin DMARDs şi AINS, se indică
asocierea de acetaminofen (grad de recomandare B).
8. Existenţa factorilor de risc gastro-intestinal impune profilaxia cu inhibitor de
pompă protonică/ misoprostol în asociere cu AINS neselectiv sau adminstrarea de
AINS COX-2 selective (grad de recomandare B). Profilaxia cu aspirină in doza joasa
(75-160 mg/zi) se realizeaza la cei cu risc cardio-vascular indiferent de clasa de AINS
(grad de recomandare B)
9. Corticoterapia sistemică în doze joase (maximum 15 mg prednison sau
echivalent/zi, adminstrare unică) pe termen scurt este indicată dat fiind controlul durerii
şi demonstrarea limitării progresiei radiologice a leziunilor de tip eroziv în primii doi
ani de la debut. Se impune profilaxie cu bisfosfonaţi, suplimentare de calciu şi vitamina
D pentru diminuarea riscului de osteoporoză corticoid-indusă (nivel de evidenţă I, grad
de recomandare A, B).
10. Corticosteroizii intra-articular trebuie luaţi în atenţie în puseele evolutive,
caracterizate prin inflamaţie şi efuziune intra-articulară; se pot adminstra oricând pe
durata bolii (grad de recomandare B).
11. Opioizii au indicaţie în formele de boală în care nu se obţine controlul durerii
şi impactul acesteia asupra calităţii vieţii este semnificativ (grad de recomandare B).
Durerea moderată sau severă reclamă administrarea de morfină, oxicodon, hidrocodon
sau a altor opioizi agonişti de receptori mu, fie izolat fie în combinaţie cu un AINS sau
cu acetaminofen (grad de recomandare B). Codeina şi propoxifenul sunt contraindicate
ca urmare a efectelor secundare şi a eficacităţii analgezice limitate (grad de
recomandare B)
12. Se recomandă evaluarea anuală a activităţii bolii, distrucţiei tisulare,
impactului funcţional, precum şi a comorbidităţilor (nivel de evidenţă III, grad de
recomandare C), inclusiv aprecierea riscului cardio-vascular (nivel de evidenţă II, grad
de recomandare A)

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ
DEFINIŢIE
Spondilita anchilozantă (SA) este o boalǎ inflamatorie cronicǎ cu
determinism imun definită prin (i) manifestǎri la nivelul aparatului locomotor, axiale
(articulaţiile sacro-iliace, coloana vertebrală) şi periferice (enteze, locul de inserţie a
tendonului/ capsulei la nivelul osului, şi articulaţiile periferice) şi prin (ii) numeroase
manifestări sistemice. Caracteristica principală a bolii este evoluţie spre anchilozǎ prin

124
înlocuirea inflamaţiei cu producere de os. Prima descriere clinică aparţine lui
Bechterew, în 1957.
RAPEL PATOGENIC
Intervenţia factorilor trigger infecţiosi (Klebsiella pneumoniae, E. coli şi alte
bacterii Gram negative) pe un teren cu susceptibilitate genetică (antigenul HLA-B27 în
90% cazuri cu sub-tipuri B2701-09) amorsează mimetismul molecular şi toleranţa
imunologică generând inflamaţie şi, consecutiv, osificare, elementele esenţiale
imunopatogenice în SA.
RAPEL CLINIC
SA este o boală cu evoluţie cronică, cu numeroase pusee de acutizare
condiţionate de triggeri infecţioşi. Dacă stadiile iniţiale sunt dominate de fenomenele
inflamatorii articulare şi/sau entezitice cu expresie axială şi/sau periferică, durerea fiind
exponentul de bază, stadiile tardive au ca expresie majoră limitarea mobilităţii
vertebrale, eventual anchiloza, suportul fiind osificarea.
Boala este sugerată de o serie de elemente între care se remarcă durerea
vertebrală mai ales la nivel lombar inferior (low back pain), dorsal sau cervical, iniţial
cu caracter mecanic, apoi inflamator; sciatica în “basculă” (alternanţa iradierii durerii
vertebrale lombo-sacrate pe faţa posterioară a membrelor inferioare); redoarea
(stiffness) matinală vertebrală; oligo-artritele asimetrice, cu afectare predominantă a
articulaţiilor mari ale membrelor inferioare, generatoare de durere cronică; entezitele
(talalgii generate de tendinita achilianǎ sau aponevrozita plantară, dureri la nivelul
tuberozităţii anterioare a tibiei, etc). Istoricul familial, background-ul genetic, afectarea
predominantă a bărbatului tânăr (18-35 ani) sunt, de asemenea, de menţionat.
Etapa tardivǎ este caracterizată de limitarea mobilităţii vertebrale, clasic fiind
descrisă atitudinea de “schior” (poziţie vicioasǎ a corpului caracterizatǎ de proiecţia
anterioarǎ a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombarǎ, umeri în
anteproiecţie, abdomen proeminent, flexia articulaţiilor coxo-femurale şi a
genunchilor); aceasta este apanajul stadiilor avansate de boală, relevantă mai ales în
lipsa terapiei.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE ÎN SA
Evaluarea activitǎţii şi evoluţiei SA se realizeazǎ cu ajutorul unor indici
validaţi, între care cei mai importanţi sunt:
• BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index);
• BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index);
• BASMI (Bath Ankylosing Săpondylitis Metrologic Index).
Grupul de studiu al spondilitei anchilozante (ASAS) a introdus şi validat un
indice de răspuns la tratament ce permite evaluarea eficacităţii terapiei; cuprinde
durerea, funcţia fizică, inflamaţia şi aprecierea globală a pacientului asupra bolii.
ASAS-20 înseamnă amelioarea cu cel puţin 20% a criteriilor principale clasificând
astfel starea de responder sau non responder la tratament.
OBIECTIVE TERAPEUTICE
• reducerea inflamaţiei şi durerii;
• încetinirea evoluţiei bolii;
• prevenirea anchilozelor, deformǎrilor, poziţiilor vicioase, a dizabilitǎţii;
• reducerea deficitului locomotor şi respirator;
• recunoaşterea şi tratametul complicaţiilor extra-articulare.

125
TERAPIA DURERII ÎN SA
1. TIPURI DE MEDICAŢIE
Principalele categorii de medicaţie cu impact direct sau indirect asupra durerii
din SA sunt (i) analgezicele şi anti-inflamatoriile, (ii) remisivele DMARDs şi (iii)
agenţii biologici anti-TNFα.
1.1.ANTALGICE ŞI ANTI-INFLAMATORII
AINS se folosesc ca terapie simptomatică, anti-inflamatorie şi antalgică, deşi
numeroşi autori le considerǎ drept medicamente de bazǎ în SA, mai ales în formele
axiale. Administrate pe termen scurt ameliorează durerea vertebrală, articulară şi
funcţionalitatea (nivel de evidenţă Ib).
Nu exista nici un studiu care să ateste eficacitatea superioară a unui
AINS asupra celorlalte în SA, indiferent de clasa utilizată. Cele mai utilizate dintre
AINS clasice sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul,
iar dintre cele COX-2 selective coxibii (celecoxib, etoricoxib). Coxibii au eficacitate
similară AINS clasice asupra durerii vertebrale, neexistând însă studii clinice
randomizate specifice asupra manifestărilor periferice.
Mod de administrare. AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea
simptomatologiei nocturne. Se preferă AINS cu timp de înjumătăţire lung. Se
recomandă reevaluare la 6 săptămâni a dozelor, complianţei şi toleranţei.
Durata tratamentului. Există înca dispute dacă AINS trebuie admistrate la
nevoie sau pe termen lung, administrarea de durată fiind grefată de multe dintre
efectele secundare caracteristice grupei. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp
de 2 ani au aratat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a
sindesmofitelor [Wanders, 2005].
În alegerea unui anumit AINS se va ţine cont de comorbidităţi (afecţiuni
gastro-intestinale, astm bronsic, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, boli cardio-
vasculare).
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestivă actuală/recentă şi se folosesc cu precauţie, obligatoriu cu protecţie
gastrică dacă există antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicaţi în caz de ulcer
sau hemoragie digestivă active. Se recomandă asocierea inhibitorilor de pompă
protonică sau a misoprostolului sau administrarea de acetamonifen în condiţiile
patologiei gastro-intestinale semnificative.
La pacienţi cu patologie cardio-vasculară este indicată profilaxia cu doze
mici de aspirină (75-160 mg zilnic, oral).
Se recomandă precauţie în adminstarea AINS, atât clasice cât şi COX2-
selective, pentru evitarea insuficienţei renale funcţionale în condiţiile patologiei renale.
ANALGEZICE de tipul acetaminofenului şi opioidelor pot fi luate în
considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care AINS sunt
contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente. Este recomandată evitarea opioidelor
puternice (morfina, petidina) datorită riscului de dependenţă. Opioidele slabe sau
combinaţia opioide-acetaminofen nu şi-au dovedit superioritatea faţă de acetaminofen,
fiind în plus grefată de multe efecte secundare.
CORTICOTERAPIA are indicaţie limitatǎ pentru controlul durerii şi
inflamaţiei din SA. Administrarea sistemică se face rar, doar în uveite şi alte
manifestǎri sistemice, sau în artritele trenante refractare; dozele sunt în general mici,
10mg/zi (exceptând uveitele), administrate timp limitat, 2-3 săptămâni. Administrarea
localǎ (la nivelul entezelor, peri- şi intra-articular) determină ameliorarea
simptomatologiei algice.
126
1.2.MEDICAŢIA REMISIVǍ
Urmăreşte în principal controlul proceselor patogenice caracteristice SA,
adresându-se secundar fenomenelor algice. Câteva DMARDs şi-au dovedit eficacitatea
în formele periferice de SA, în principal sulfasalazina, fără a fi demonstrată însă
utilitatea imunosupresoarelor în formele axiale de boală.
Sulfasalazina, în doza de 2-3g/zi; dat fiind proprietăţile sale anti-inflamatorii
şi imunomodulatoare, are efecte benefice reuşind sǎ influenţeze favorabil
progresivitatea bolii şi durerea, mai ales în formele cu manifestări periferice.
Numeroase studii o susţin ca tratament de fond în uveite, obţinându-se spaţierea
etapelor acute. Nu influenţează evoluţia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa
de indicatie IV.
Methotrexat-ul. Studiile nu au aratat un beneficiu semnificativ la pacienţii
trataţi cu metotrexat ± AINS faţă de grupul control. Poate fi considerat o a doua
opţiune, după sulfasalazină, pentru afectarea periferică din spondilite (nivel de evidenţă
IIb). Se pot folosi doze de 7.5-25mg săptămânal oral sau injectabil. Adminstrarea
concomitentă a acidului folic reduce toxicitatea MTX.
1.3.TERAPIA BIOLOGICǍ ANTI-TNFΑ
Realizează controlul rapid (2 săptămâni) şi susţinut al durerii, fiind în
principal adresată proceselor patogenice caracteristice SA, şi este indicatǎ în
următoarele situaţii:
• forme active de boalǎ (scor BASDAI > 4) de cel puţin 4 sǎptǎmâni, fără răspuns la
cel puţin 2 AINS administrate la dozele maxime indicate, timp de 3 luni fiecare,
sau în condiţiile în care AINS a fost întrerupt din cauza intoleranţei sau
contraindicaţiilor;
• la cei cu SA formǎ periferică şi fără răspuns, după cel puţin 4 luni, la dozele
standard de sulfasalazină.
Se utilizează cei trei agenţi anti-TNF cunoscuţi din terapia PR, respectiv
etanercept (doza de 25 mg x 2/ săptămână sau 50 mg s.c. săptămânal, administrare
unică); infliximab (5-10 mg/kgc, intravenos, la 0, 2, 6, 8 săptămâni interval, conform
schemei standard), adalimumab (40 mg s.c./săptămână) (nivel de evidenţă Ib).
Întreruperea terapiei este urmată frecvent de recăderi. Este cunoscut faptul că în
poliartrita reumatoidă asocierea unui DMARDs (de regula methotrexat) creşte
eficacitatea terapiei biologice. La pacienţii cu spondilită studiile nu au aratat nici un
beneficiu al acestei asocieri.
Nu există încă date suficiente care să precizeze durata optimă a tratamentului.
Contraindicaţiile şi conduita în condiţiile de non-responsivitate respectă cele
menţionate la PR.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Eşecul terapiei farmacologice şi nonfarmacologice la pacienţii cu boală
agresivă impune corectarea chirurgicală a ankilozelor osoase, complicaţiilor.
Artroplastia totală de şold (nivel de evidenţă IV) are ca indicaţie durerea
intensă, refractară la nivelul şoldului, asociind impotenţa funcţională marcată şi
distrucţii severe la acest nivel, evidenţiate radiologic.
Terapia chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale are următoarele indicaţii:
deformarea cifotică cu alterare importantă a statusului funcţional; pseudoartroza
dureroasă la nivelul coloanei vertebrale; fracturi vertebrale cu instabilitate funcţională;
complicaţii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coada de cal.
În funcţie de simptomatologia şi modificările specifice ale pacientului se pot
practica mai multe tipuri de intervenţie chirurgicală: metode de realiniere osoasă pentru
127
corecţia deformării (osteotomie de închidere/ deschidere a coloanei, artrodeza fixată);
decompresie chirurghicală a rădăcinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale.
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN SA (FIGURILE 3 ŞI 4)

Fig. 3. Algoritm de tratament a durerii în forma axială de SA

Fig.4. Algoritm de tratament a durerii în forma periferică a SA

ARTROZA
DEFINIŢIE
(Osteo)Artroza (OA) sau reumatismul cronic degenerativ sau osteoartrita
este o artropatie cronică degenerativă a cărei leziune principală este reprezentată de
degradarea progresivă a cartilajului articular; secundar se adaugă suferinţa osoasă de tip
productiv (osteofite) şi afectarea inflamatorie a celorlalte structuri articulare (sinovială,
capsulă, menisc).
Preluând definiţia ACR, OA reprezintă un grup heterogen din punct de
vedere etiologic şi clinic, cu manifestări antomo-atologice, radiologice şi biologice
comune, generatoare de suferinţă cronică mio-artro-kinetică; expresia clinică este
dominată de durere, redoare articulară şi deteriorare funcţională.
RAPEL PATOGENIC
Fiziopatologia procesului artrozic este complexă, fiind consecinţa atât a
fenomenelor degradative cât şi a celor de reparare tisulară; dacă stadiile iniţiale sunt
dominate de fenomenele reparatorii, în etapele avansate predomină distrucţia
cartilaginoasă.

128
Suferinţa principală aparţine cartilajului articular – condroliza, degradarea sa
fiind urmată de denudarea osului subchondral pe arii largi; osul reacţionează prin
producţie osoasă de tip osteocondensare subcondrală şi osteofitoză, în timp ce
sinoviala participă activ printr-o reacţie inflamatorie dependentă de produşii rezultaţi
din procesele de distrucţie cartilaginoasă.
Elementul patogenic principal este bulversarea metabolismului condrocitar,
cu apariţia modificărilor cantitative şi calitative ale componentelor matriciale: scade
sinteza proteoglicanilor şi agregabilitatea lor în lanţuri de dimensiuni mari, scade
capacitatea de legare a acidului hialuronic, scade sinteza de colagen tip II şi este
promovată sinteza unor subtipuri particulare de colagen (I, III, IX) care nu respectă
rezistenţa şi elasticitatea normală.
Matricea cartilaginoasa extra-celulară este, în consecinţă, hiperhidratată, îşi
pierde rezistenţa la compresiune, element cu impact deosebit asupra funcţiei
condrocitare. Enzimele proteolitice şi mediatorii pro-inflamatori (citokine,
prostaglandine, oxid nitric) prezente în exces în articulaţia artrozică, joaca rol esenţial
în degradarea cartilajului.
În noile condiţii biochimice şi biomecanice, osul subcondral reacţionează
prin remaniere structurală (geode subcondrale), osteoscleroză şi producţii marginale
(osteofitele).
Membrana sinovială în prezenţa excesului de detritusuri cartilaginoase,
enzime şi citokine răspunde prin inflamaţie, creându-se un cerc vicios ce amplifică şi
perpetuează fenomenele degradative ale cartilajului.
RAPEL CLINIC
OA este o artropatie cronică, non-inflamatorie, lent progresivă, cu un
polimorfism clinic dependent de localizare, formă evolutivă şi funcţională.
Diagnosticul OA este cu uşurinţă stabilit dacă se iau în atenţie elementele de
ordin general (vârstă, sex, condiţii de muncă), factorii de risc pentru dezvoltarea bolii,
modalitatea de debut a suferinţei articulare, precum şi elemente legate de caracterul
simptomelor.
Principalele elemente ce stau la baza definirii clinice a OA sunt durerea,
afectarea funcţională cu limitarea mobilităţii articulare şi a perimetrului de mers.
Durerea, element clinic caracteristic, îmbracă în fazele iniţiale caracter
mecanic (se accentuează cu solicitarea articulară şi diminuă cu repausul articular), apoi
devine permanentă.
Limitarea funcţională (redoarea articulară) şi a perimetrului de mers apare
precoce mai ales în artrozele articulaţiilor portante.
Instabilitatea articulară, descrisă mai ales la nivelul genunchiului, apare în
fazele avansate, consecinţă a laxităţii şi/sau rupturilor capsulo-ligamentare şi
hipofuncţiei cvadricepsului. Genum valgum sau varum apare tot ca o consecinţă a
deteriorării aparatului capsular şi ligamentar. Se crează un cerc vicios: instabilitate –
degradare cartilaj – instabilitate, ce contribuie suplimentar la agravarea şi progresia
leziunilor cartilajului;
Blocajul articular, apanajul fazelor avansate de boală, apare în prezenţa
“şoarecilor intra-articulari”, fragmente de cartilaj prezente în cavitatea articulară ce
blocheaza mişcarea prin interpunere în spaţiul articular.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE
Tendinţa evaluatorie ce s-a dezvoltat în numeroase domenii de suferinţă
reumatismală se manifestă şi în grupul OA, boli cronice progresive cu mers către
invaliditate.
129
Evaluarea artrozicului se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi
obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcţional (indicele WOMAC,
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activităţii fizice
(AIMS, Arthritis Impact Measurement Scales), SF-36 (Short Form-36), al calităţii vieţii
(HAQ sau HAQol).
Cei mai folosiţi sunt următorii indici:
• indexul WOMAC ce abordează trei dimensiuni ale OA: durerea, redoarea şi
impactul asupra activitatii fizice;
• AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales): măsoară mobilitatea, activitatea
fizică (activities of daily living), dexteritatea, durerea, depresia, anxietatea şi
activităţile sociale.
OBIECTIVE TERAPEUTICE
• educaţia pacientului pentru a înţelege condiţiile ce au concurat la apariţia bolii,
pentru a se edifica asupra evoluţiei ce conduce la pierderea capacităţii funcţionale
şi pentru a respecta măsurile de igienă articulară;
• ameliorarea durerii;
• menţinerea şi/sau ameliorarea funcţiei mio-articulare;
• limitarea progresiei leziunilor;
• menţinerea calităţii vieţii.
TERAPIA DURERII ÎN ARTROZĂ
1. TIPURI DE MEDICAŢIE
Principalele categorii de medicaţie cu impact direct sau indirect asupra durerii
din OA sunt (i) analgezicele şi AINS, (ii) terapia intra-articulară: corticosteroizii şi
acidul hialuronic, (iii) medicaţia cu viză condroprotectoare.
1.1.ANTALGICE ŞI AINS
ANALGEZICE. Prima alegere în combaterea durerii în formele uşoare şi
moderate de artroză este, în conformitate cu ghidurile ACR şi EULAR, acetaminofen –
ul, analgezic non-opioid oral, în doză de până la 3- 4g/zi (nivel de evidenţă II, grad de
recomandare B).
O altă indicaţie a acetaminofenului şi opioidelor uşoare (codeina,
dextropropoxifena, tramadol 100- 200mg/ zi) este controlul durerii în condiţiile în care
AINS sunt contraindicate/ prost tolerate/ ineficiente.
Este recomandată evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorită
riscului de dependenţă. Opioidele slabe sau combinaţia opioide-acetaminofen nu si-a
dovedit superioritatea faţă de acetaminofen, fiind, în plus, grefată de multe efecte
secundare. Medicaţia opioidă se poate asocia cu oricare AINS (nivel de evidenţă Ia).
AINS. Tradiţional, AINS sunt agenţii terapeutici cei mai utilizaţi în OA, atât
din clasa celor neselective, cât şi COX 2-selective. Administrarea lor trebuie
interpretată atât sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor: rolul nedorit
asupra cartilajului; toxicitatea gastrică, hepatică, medulară, renală (exprimate mai ales
în condiţii de durată prelungită, posologie înaltă şi la vârstnic).
În cazul unui răspuns inadecvat la antalgice şi în durerea moderată sau severă
se administează AINS non- selective sau COX2- specifice singure sau în asociere cu
acetaminofenul, la doza minimă eficace şi, de obicei, de manieră discontinuă, artroza
având o evoluţie ondulantă, lent progresivă, cu perioade de acutizare (nivel de evidenţă
Ia). O evaluare Cochrane recentă nu evidenţiază diferenţe de eficacitate între variantele
de AINS; decizia asupra produsului se face în relaţie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea
bolnavului şi preţ; nu sunt evidenţe pentru modelul uman asupra rolului distructiv al

130
AINS pe cartilaj.
În alegerea unui anumit AINS se va ţine cont de comorbidităţi (afecţiuni
gastro-intestinale, astm bronsic, afecţiuni hepatice, insuficienţă renală, boli
cardio-vasculare).
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestivă actuală/recentă şi se folosesc cu precauţie, obligatoriu cu protecţie
gastrică dacă există antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicaţi în caz de ulcer
sau hemoragie digestivă active. Se recomandă asocierea inhibitorilor de pompă
protonică sau a misoprostolului sau administrarea de acetamonifen în conditiile
patologiei gastro-intestinale semnificative (nivel de evidenţă II, grad de recomandare
B).
La pacienţi cu patologie cardio-vasculară este indicată profilaxia cu doze
mici de aspirină (75-160 mg zilnic, oral). Se recomandă precauţie în adminstarea AINS,
atât clasice cât şi COX2-selective pentru evitarea insuficienţei renale funcţionale în
condiţiile patologiei renale. Se recomandă evitarea AINS la pacienţi cu afectare renală
severă (clearance creatinină < 35 ml/min).
Medicaţia topică: unguente sau geluri cu capsaicină şi alte AINS (nu există
nivel de evidenţă).
1.2.TERAPIA INTRA-ARTICULARĂ
1.2.1. GLUCOCORTICOIZII
Administrarea intra-articulară de produşi cu acţiune retard de tipul
betametazonei este valoroasă în caz de durere şi inflamaţie acută (recomandarea ACR)
sau de exacerbare algică acompaniată de epanşament (recomandarea EULAR) (nivel de
evidenţă II, grad de recomandare B). Indicaţia nu trebuie sa fie abuzivă, deci nu trebuie
să depăşească 3-4 aplicaţii/ an. Injectarea intra-articulară a corticoizilor retard are
efecte benefice, evenimentele adverse fiind reduse ca frecvenţă în aplicaţii judicioase.
Corticoizii pe cale generală nu au indicaţie în artroză.
1.2.2. VÂSCOSUPLIMENTAREA CU ACID HIALURONIC
Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasma îmbogaţit cu acid hialuronic
produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituient activ al lichidului sinovial,
un contibutor major la menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii cartilajului. În OA acidul
hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen
de acid hialuronic şi polimeri de hialuronan a fost aprobată din anul 1997 în artroza de
genunchi simptomatică, metodologia fiind susţinută de argumente teoretice şi practice.
Hialuronatul de sodiu (OrtoViscR, SynovialR, HyalganR), molecule cu
greutate moleculară mare sau mică, se administreaza secvenţial (1 injecţie intra-
articulară săptămânală, 3-5 săptămâni consecutiv, 1-2 cicluri anual în funcţie de
preparatul utilizat).
Vâscosuplimentarea este efectivă în OA de genunchi pentru controlul durerii,
funcţiei articulare şi aprecierii globale a pacientului în săptămânile 5-13 ce urmează
ciclului de administrare. Se adresează durerii moderate sau severe din OA de genunchi
(nivel de evidenţă I şi II, grad de recomandare neconcludent).
1.3. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA)
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA) – sulfatul de
glucozamina şi chondroitin sulfatul (ArtrostopR, Artroflex compusR, DonaR,
FlexodonaR), diacerheina (ART50R), extractul de soia şi avocado (PiascledineR) – au
efect simptomatic în OA şi toxicitate redusă; moleculele structuro- modificatoare şi
farmacologic active, adevaratele condroprotectoare, nu sunt încă identificate.
Glucozamina şi chondroitin sulfatul sunt componenţi ai glucozaminglicanilor
131
(GAG), molecule importante în menţinerea proprietăţilor mecanice ale ţesutului
cartilaginos. În multe ghiduri terapeutice sulfatul de glucozamină şi chondroitin sulfatul
sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adresează metabolismului condrocitar.
Sunt produşi lipsiti de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare în adminstrarea pe
termen lung. O analiza Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DonaR a arătat un
rezultat WOMAC pe durere, redoare şi funcţia articulară diferenţiat faţă de placebo. Un
studiu NIH cu sulfatul de glucozamină singur sau în combinaţie nu relevă beneficiu pe
durere.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Eşecul terapiei farmacologice şi non-farmacologice la pacienţii cu boală
agresivă impune corectarea chirurgicală a ankilozelor osoase, complicaţiilor.
În funcţie de simptomatologia şi modificările specifice ale pacientului se pot
practica mai multe tipuri de intervenţie chirurgicală: metode de realiniere osoasă pentru
corecţia deformării (osteotomie de închidere/ deschidere a coloanei, artrodeza fixată);
decompresie chirurghicală a rădăcinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale.
Terapia de protezare/ replacement (nivel de evidenţă III). Endoprotezarea
reprezintă modalitatea chirurgicală, radicală, ce elimină durerea şi reface funcţia
segmentului. Consensul general pentru indicaţia de implantare a unei proteze este
pacientul cu durere şi dizabilitate persistentă ce interferă ADL, neinfluenţat de
medicaţia anti-durere şi care are leziune de degenerare articulară manideste.
Tratamentul chirurgical în OA de genunchi presupune (i) chirurgia
artroscopică – adresată stadiilor iniţiale (lavajul artroscopic) dar şi celor mai avansate
(îndepartarea „şoarecilor articulari”), cât şi (ii) intervenţia radicală de protezare (uni-,
bi-compartimentală, totală); momentul optim al protezarii este situat înaintea
deteriorării masive a biomecanicii membrului inferior şi necesită integritatea aparatului
ligamentar al genunchiului.
Artroplastia totală de şold are ca indicaţie durerea intensă, refractară, la
nivelul şoldului, asociind impotenţă funcţională marcată şi distrucţii severe la acest
nivel, evidenţiate radiologic.
3.ALGORITMUL TERAPEUTIC AL DURERII ÎN ARTROZA DE GENUNCHI
ŞI DE ŞOLD (figura 5)

Fig. nr. 5. Algoritm terapeutic al durerii în artroză


132
RECOMANDĂRILE ACR
1. Management-ul optim al OA se realizează prin asocierea tratamentului non-
farmacologic şi farmacologic;
2. Tratamentul OA de şold şi genunchi este orientat de factorii de risc locali
articulari şi generali;
3. Este recomandată participarea pacienţilor cu OA simptomatică la programe
educaţionale, modificarea stilului de viaţă (nivel de evidenţă II, B), scăderea ponderală
cu minimum 5% în condiţiile în care indicele de masă osoasă >25) (nivel de evidenţă
IA) .
4. Se recomandă participarea pacientului OA genunchi simptomatică la
programe de recuperare – exerciţii de fitness aerobic cu impact scăzut (nivel de
evidenţă IA), antrenarea cvadricepsului (nivel de evidenţă IIB), exerciţiile de
flexibilitate/ menţinerea amplitudinii de mişcare fiind opţionale (nivel de evidenţă VC).
5. Prima alegere pentru controlul durerii, dat fiind eficacitatea şi siguranţa este
acetaminofenul (până la 4 g/ zi) în formele uşoare şi moderate (nivel de evidenţă II,
grad de recomandare B);
6. AINS în doza minimă eficace vor fi introduse suplimentar sau vor înlocui
acetaminofenul în cazul unui răspuns inadecvat; pacienţii cu risc gastro-intestinal
crescut au indicatie pentru AINS şi gastroprotectie, sau COX 2-selective (nivel de
evidenţă II, grad de recomandare B);
7. Analgezicele opioide cu sau fără asociere de acetaminofen sunt utilizate la
pacienţii consumatori sau nu de AINS selective sau non-selective; sunt contraindicate
la cei cu fenomene de intoleranţă (nivel de evidenţă II, grad de recomandare B);
8. SYSADOA (glucozamina şi chondroitin sulfatul, diacerheina, extractul de
avocado şi acidul hialuronic) au efect simptomatic şi toxicitate scăzută;
9. Corticosteroizii intra-articular se recomandă pacienţilor în puseu inflamator
fără răspuns la analgezice sau AINS (nivel de evidenţă II, grad de recomandare B);
10. Vâscosuplimentarea intra-articulară cu acid hialuronic se adresează durerii
moderate sau severe din OA de genunchi (grad de evidenţă I şi II, grad de recomandare
neconcludent);
11. Osteotomiile şi alte procedee chirurgicale se indică la pacienţii tineri cu OA
simptomatică, mai ales în prezenţa displaziilor (varus, valgus);
12. Proteza de şold şi genunchi se indică la pacienţii cu procese radiologice
manifeste ce caracterizează evoluţia OA şi care prezintă durere refractară la tratament şi
dizabilitate.

DUREREA LOMBARA JOASĂ (LOW BACK PAIN)


DEFINIŢIE
Patologia vertebrală, remarcabilă prin frecvenţă, potenţial invalidant şi
costuri, recunoaşte drept principale elemente generatoare fenomenele mecanice şi
degenerative.
Durerea lombară joasă (Low Back Pain, LBP) reprezintă cea de-a cincea
condiţie care impune adresabilitate la medicul de familie (SUA); mai mult, circa o
treime dintre pacienţi se confruntă cu LBP persistentă, moderată, impactul funcţional,
profesional şi asupra calitătii vieţii fiind semnificativ.
RAPEL ETIOPATOGENIC
Etiologia suferinţei disco-vertebrale reţine următoarele: (i) hernia de disc (până
la 80% în condiţiile unei suferinţe de colonă lombară joasă şi doar 60% în cazul
133
interesării lombare înalte, L3-L4); (ii) patologia degenerativă vertebrală - hiperostoza
vertebrală Forestier, spondilolistezisul, stenoza vertebrală; (iii) fracturile vertebrale;
(iv) patologia inflamatorie (spondilartrite); (v) patologia infecţioasă (abcese epidurale,
osteomielită, etc); (vi) tumorile primitive sau metastatice; (vii) osteoporoza,
osteomalacia; boala Paget; mielomul multiplu.
Aşa-numitele red flags (Williams) sunt condiţiile ce trebuie să atragă atenţia de
la început în cazul patologiei vertebrale, şi anume: (i) traumatismul semnificativ sau
moderat la o vârstă mai mare de 50 ani; (ii) scăderea inexplicabilă în greutate; (iii)
sindromul febril de etiologie neprecizată; (iv) neoplaziile în curs de evoluţie sau pre-
existente; (v) osteoporoza/ corticoterapia cronică; (vi) vârsta mai mare de 70 ani; (vii)
deficitul neurologic focal; (viii) durata mai mare de 6 săptămâni a simptomatologiei
vertebro-radiculare.
Procesele degenerative de la nivelul discului inter-vertebral scad calitatea şi
abilitatea funcţională astfel încât, în cursul mişcărilor de flexie/ efortului de ridicare de
greutăţi, nucleul pulpos presează regiunea posterioară şi postero-laterală solicitând
inelul fibros fisurat (protruzie); dilatarea iniţială a unei fisuri se poate continua cu
dilacerarea şi, în final, ruperea inelului fibros (prolaps). Un fragment din nucleu
herniază în spaţiul disco-ligamentar median către canalul vertebral, postero-lateral sau
foraminal prin breşa formată producând iritarea sacului dural şi/sau a rădăcinii.
Consecinţa este apariţia conflictului disco-radicular.
Fenomenele vasculare, inflamatorii şi mecanice ce apar în defileul inter-disco-
ligamentar sunt prelute de foarte bogata reţea de receptori din zonă şi de rădăcina
nervului.
Etapele anatomo-patologice ale degradării discale au următorul corespondent
clinic:
• degenerare discală: fără expresie clinică;
• protruzie discală: sindrom vertebral;
• rupere, herniere, prolaps discal: sindrom radicular.
RAPEL CLINIC
Coloana vertebrală, segment cu arhitectură şi biomecanică complexă,
înregistrează numeroase stări patologice, acute sau cronice, care se manifestă clinic cel
mai frecvent prin durere locală cu/ fără iradiere radiculară, blocarea mobilităţii şi
contractură musculară, scăderea forţei la nivelul membrelor inferioare, tulburări de
sensibilitate şi reflexe.
Cele mai frecvente forme clinice sunt după cum urmează:
• Lombalgia acută, definită prin prezenţa durerii intense în regiunea lombară
însoţite de blocada segmentului şi intoleranţă pentru ortostatism şi poziţie şezândă,
ce recunoaşte ca factor declanşator, în marea majoritate a cazurilor, efortul de
ridicare a unei greutăţi sau o mişcare intempestivă; durata este până în 4
săptămâni;
• Lombalgia cronică, caracterizată de durere lombară sau lombo-sacro-fesieră cu
durata de peste 3 luni, fără ameliorare la terapia administrată; debutul poate fi
spontan, progresiv sau consecinţa unei lombalgii acute; evoluţia este adesea
recurentă, cu impact funcţional, profesional şi asupra calităţii vieţii;
• Lombosciatica, sindrom lombo-radicular consecutiv unui conflict disco-radicular
de tip L4-L5 şi/sau L5-S1 (90%); elementele trigger, antecedentele lombalgice,
radacina afectată, forma de lezare articulară (iritativă sau compresivă) sunt
coordonatele esenţiale ce trebuie precizate. Sindroamele ce definesc entitatea sunt:

134
vertebral, radicular, dural, miofascial şi neuropsihic, primele trei fiind obligatorii
pentru diagnostic;
• Nevralgia de crural, expresie clinică a lezării rădăcinilor L3 şi L4 fie prin conflict
disco-radicular, fie în cadrul unei alte patologii, cel mai adesea metabolice (diabet
zaharat) când îmbracă caracterele durerii neuropatice. De menţionat aspectele
agresive şi rezistenţa la tratament.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE
Explorarea imagistică (clasica radiografie de coloană vertebrala, examenul
computer tomografic şi, mai ales, imagistica în rezonanţă magnetică) are valoare
diagnostică deosebită, evidenţiind poziţia fragmentului discal, integritatea ligamentului
londitudinal, compresiunea sacului dural, conflictul disco-radicular.
Viteza de conducere motorie şi senzitivă sensibilizează asupra impactului
asupra structurii nervoase.
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Obiectivele terapeutice principale în LBP sunt legate de:
• diminuarera durerii şi inflamaţiei vertebrale şi radiculare;
• limitarea contracturii musculare;
• redobândirea amplitudinii de mobilizare a segmentului vertebral afectat;
• reinserţia socio-profesională;
• menţinerea calităţii vieţii.
Deşi există numeroase modalităţi de evaluare şi terapie în LBP, nu a fost
definit însă un consens general raportat la atitudinea terapeutică optimă.
TERAPIA DURERII LOMBARE JOASE
ANTALGICE ŞI AINS
Câteva clase de medicamente au indicaţie în controlul durerii lombare joase,
beneficiile fiind însă moderate.
Tratamentul simptomatic se impune a fi utilizat în toate situaţiile de durere
acută/ cronică, moderată/ severă; conform palierelor stabilite de OMS se indică
acetaminofen, AINS selective / neselective şi analgezice opioide din clasa celor uşoare
(codeină, dextropropoxifen, tramadol, oxicodon, etc).
Acetaminofenul, în doză uzuală de 4000mg/zi, reprezintă prima optiune
terapeutică pentru durerea acută sau cronică vertebrală, puterea analgezică inferioară
celei a AINS fiind însă contrabalansată de profilul de siguranţă şi costurile limitate.
AINS neselective, clasice, au eficacitate superioară acetaminofenului în
controlul durerii, dar reţinem profilul de toxicitate gastro-intestinală şi reno-vasculară.
Mai mult, este de menţionat asocierea între expunerea la AINS COX-2 selective şi
majoritatea celor neselective şi riscul de infarct de miocard. Aceste binecunoscute
elemente de toxicitate impun evaluarea factorilor de risc înainte de prescrierea AINS,
adminstrarea dozei minime eficace pe perioade scurte, minimizarea efectelor adverse
prin profilaxie cardio-vasculară (doze joase de aspirină) şi gastro-intestinală (asociere
de inhibitori de pompă protonică sau misoprostol).
Analgezicele opioide sau tramadolul reprezintă una din opţiunile
terapeutice în condiţiile durerii severe, dizabilitate, parţial controlate de acetaminofen şi
AINS. Eşecul la terapia opioidă pe durată limitată impune reconsiderarea schemei de
tratament. Nu există dovezi asupra eficacităţii superioare a unui anumit opioid în LBP.

135
MEDICAŢIA MIORELAXANTĂ
Reprezintă o clasă de medicamente ce au aprobare Food and Drug
Adminstration pentru terapia condiţiilor musculo-scheletale sau a spasticităţii. Cele mai
utilizate sunt benzodiazepinele, şi în special tetrazepamul.
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
Au, de asemenea, indicaţie în terapia durerii cronice la pacienţi cu patologie
disco-vertebrală; de menţionat că inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei şi
trazodona nu şi-au dovedit beneficiile în controlul LBP, iar inhibitorii duali de
recaptare a serotoninei–norepinefrinei (duloxetina şi venlafaxină) nu au fost încă
evaluaţi în această patologie. Întrucât depresia se regăseşte frecvent la pacienţii cu
durere cronica vertebrală, se impune evaluare şi terapie specifică.
ANTIEPILEPTICE - GABAPENTIN
Influenţează componenta neuropată a durerii, fără a exista însă studii de
comparare directă între acesta şi alte medicaţii utilizate în LBP.
CORTICOIZII
Adminstrarea pe cale generală este puţin justificată (doar metilprednisolon în
adminstrare i.v. 1-2 perfuzii, 250- 500mg / perfuzie), în schimb administrarea
epidurală, intratecală, în infiltraţii locale sau la nivelul articulaţiilor interapofizare
posterioare, cu produşi retard, este acceptată.
PARTICULARITĂŢI LEGATE DE FORMA CLINICĂ A LBP
Lombalgia acută
Protocolul terapeutic al durerii are următoarele coordonate: (i) măsuri
profilactice: respectarea unui comportament adecvat al coloanei, evitarea efortului
fizic, traumatismelor, program de reechilibrare musculară lombo-pelvină; (ii) antalgice
(inclusiv dexketoprofenul!) şi AINS cu acţiune puternică, COX 2-selective şi
neselective, administrate pe cale injectabilă, i.m. sau i.v. (ketoprofenul poate fi
administrat în piv!), în doza maximală; (iii) corticoterapia, mai ales infiltraţii locale cu
produşi corticoid retard (dexametazonă, betametazonă), dar şi sistemică (500 mg –
1000 mg metilprednisolon); (iv) miorelaxante, oral sau intramuscular; (v) fizioterapie
cu rol antalgic, antiinflamator şi miorelaxant (proceduri de electroterapie de joasă şi
medie frecvenţă); (vi) masoterapie sedativă şi decontracturantă; (vii) kinetoterapie de
reechilibrare şi tonifiere musculară; (viii) şcoala spatelui (school back), program
teoretic şi practic de fizio-kinetoterapie şi terapie comportamentală.
Lombalgia cronică
Schema de tratament a durerii lombare joase cronice are în atenţie: (i) măsuri
profilactice: management-ul corespunzător al formelor acute, antrenament de
reechilibrare lombo-pelvină în situaţile de weak back (anomalii de tranziţie L5-S1,
spina bifida); controlul durerii prin (ii) antalgice, AINS şi miorelaxante; (iii)
antidepresive triciclice; (iv) fiziokinetoterapie şi balneoterapie; (v) masoterapie; (vi)
terapie comportamentală; (vii) şcoala spatelui.
Lombo-radiculopatiile hiperalgice
Principalele elemente terapeutice luante în atentie sunt: (i) antialgicele opioide
(dihidrocodeină, oxicontin, tramadol, tramadol contramid); (ii) AINS oral, i.v., i.m; (iii)
anti-epilepticele (gabapentin, pregabalin); (iv) miorelaxantele; (v) corticosteroizii, mai
ales în administrare locală, infiltraţii epidurale, de primă gaură sacrată, sau sistemică
(pulse-terapie cu 500-1000 mg metilprednisolon, eventual corticoterapie orală în doze
mari – 30-40 mg/zi prednison sau echivalent, pe perioade scurte); (vi) troficele
nervoase de tipul benfotiaminei sau acidului alpha-lipoic; (vii) fizio-kinetoterapia

136
antalgică, decontracturantă, dar şi de reabilitare funcţională (reechilibrare funcţională
posturală şi musculară); (viii) terapia comportamentală şi school back.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Atitudinea chirurgicală are următoarele indicaţii:
• persistenta simptomatologiei algice şi a impactului functional în ciuda
tratamentului conservator corect aplicat;
• dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice (pareze, paralizii, incontinenţă
urinară);
• sindromul de coadă de cal;
• sciatica paretică recent instalată;
• alte indicaţii: stenoză spinală; spondilolitezis-ul grad înalt.
Se face apel la: micro-discectomie, discectomie percutană, laminectomie,
foraminotomie, implantare de disc artificial.
TERAPIA FIZICAL-KINETICĂ RECUPERATORIE
1.REPAUSUL ŞI CONTENŢIA LOMBARĂ
Repausul în pozitii antalgice, pe plan semidur, este o măsură simplă ce
influenţează durerea şi stress-ul postural; nu trebuie promovat repausul absolut mai
mult de 4-5 zile, dat fiind impactul negativ musculo-scheletal, cardio-vascular,
respirator.
Mijloacele de contenţie lombară, ortezele şi centurile, sunt utile dat fiind (i)
limitarea mişcărilor coloanei, (ii) creşterea presiunii intra-abdominale şi (iii) stimularea
receptorilor zonali implicaţi în conştientizarea posturală. Există două moduri de a
realiza contenţie – corsetul simplu şi cel rigid, diferenţele fiind date modalitatea de
acţiune: creşterea presiunii intra-abdominale cu reducerea încărcării discului
intervertebral (corsetul simplu) respectiv limitarea mobilităţii vertebrale (corsetul
rigid). Dezavantajele sunt legate de (i) hipotrofia secundară lipsei de solicitare a
grupelor musculare; (ii) apariţia contracturii şi retracturii; (iii) dependenţa psihică.
2.ELECTROSTIMULAREA ANTALGICĂ. Formele de electroterapie
cunoscute sunt benefice şi sunt indicate în toate situatiile clinice, mai puţin în
perioadele hiperalgice. TENS-ul (stimularea electrică transcutană), aplicaţiile
interferenţiale, de medie frecvenţă sau cele de joasă frecvenţă diminuă durerea şi
contractura musculară paravertebrala lombară.
3.MASOTERAPIA antalgică, decontracturantă, sedativă aduce beneficii şi
se practică extensiv, chiar dacă efectul este de scurtă durată.
4.KINETOTERAPIA are ca scop, într-o primă etapă, diminuarea durerii, a
contracturii (tehnica Kabat), reechilibrarea musculară (muşchii flexori şi extensori
vertebrali), ulterior beneficiile fiind legate de tonifierea musculaturii lombo-abdomino-
pelvine şi reintegrarea coloanei în activitate, cu respectarea condiţiilor de protecţie.
Readaptarea la efort se realizează prin aplicarea elementelor de school back.
Planul terapeutic recuperator se bazează în general pe:
• exerciţii de relaxare generală şi locală;
• exerciţii speciale de stretching şi flexibiliate;
• exerciţii de refacere a amplitudinii de mişcare;
• exerciţii rezistive de tonifiere musculară lombo-abdomino-pelvina, pentru
stabilizarea segmentară şi generală a rahisului;
• management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei dar şi de
adaptare la diferite activităţi;
• controlul patologiei şi disfuncţiilor sub-pelvine.
137
RECOMANDĂRI
Peste 85% dintre pacienţii ce se adresează medicului de familie prezintă
durere lombară joasă nespecifică; durerea lombara joasa sub-acută este definită ca
durerea cu durată între 4 şi 12 săptămâni, iar durerea lombară joasă cronică cu durata
de peste 12 săptămâni.
Se recomandă menţinerea activităţii şi limitarea repausului strict la pat (grad
de evidenţă I, grad de recomandare A), fără a fi necesar repausul pe plan dur (nivel de
evidenţă II, grad de recomandare B).
Este recomandată adminstrarea pe termen scurt a analgezicelor non-opioide
de tipul acetaminofenului sau a AINS pentru etapele acute/ sub-acute/ LBP cronică
(nivel de evidenţă II, grad de recomandare B), precum şi utilizarea pe termen scurt a
opioizilor pentru terapia LBP cronice (nivel de evidenţă II, grad de recomandare B).
Depresia este frecventă la pacienţi cu LBP, fiind necesară utilizarea
medicaţiei anti-depresive; sunt recomandate anti-depresivele triciclice la pacienţi cu
LBP cu sau fără depresie, care nu au un control optimal al durerii prin terapia
convenţionala (nivel de evidenţă II, grad de recomandare B).

SINDROMUL FIBROMIALGIC
DEFINIŢIE
Fibromialgia (FM) este o formă de reumatism extra-articular ce are drept
elemente definitorii durerea musculo-scheletală difuză cronică şi prezenţa de tender
points (zone de mică suprafaţa situate la nivelul muşchilor şi inserţiilor tendino-
musculare, sensibile la palpare). Fatigabilitatea, tulburările de somn şi manifestările
legate de colonul iritabil se alătură celor menţionate, reţinând pondere semnificativă în
tabloul clinic al FM.
RAPEL PATOGENIC
Mecanismele patogenice ale FM sunt complexe, centrale şi periferice,
principalele coordonate fiind următoarele: (i) tulburări în percepţia şi modularea
durerii; (ii) modificări neuro-hormonale; (iii) tulburări neuro-psihice; (iv) modificări
musculare şi (v) reflexe.
Numeroase studii recente demonstrează rolul pivot pe care îl deţin anomaliile
de percepţie şi modulare a durerii în FM, situând pe loc central (i) tulburările de ordin
funcţional de la nivelul nucleilor centrali ai durerii – talamici, hipotalamici, de la
nivelul rafeului, locus ceruleus, formaţiunea reticulată şi sistemul limbic, şi (ii) deficitul
de beta endorfine şi excesul de substanţă P implicate în nocicepţie.
Modificările neuro-hormonale caradteristice FM sunt legate de deficienţe
cantitative ale neurotransmitătorilor, în mod particular în nivelul serotoninei, cu roluri
încontrolul durerii, somnului ş stăilor neuro-emoţionale (anxietate, depresie). Nivelul
anormal de serotonină este sugerat de următoarele: scăderea nivelului seric şi
transportul plasmatic deficitar al triptofanului, precursor al serotoninei; scăderea
nivelului serotoninei şi acidului 5-hidroxi-indolacetic (metabolit al acesteia) în lichidul
cefalo-rahidian. Se adaugă beneficiile terapeutice ale medicaţiei serotoninergice în FM.
Mai mult, majoritatea pacienţilor cu FM au concentraţii anormale de
somatomedină C, cortizol endogen şi prolactină.
Mecanismele periferice ale FM, musculare şi reflexe, sunt mai puţin
definitorii pentru patogenia bolii.
RAPEL CLINIC
Aspectele majore clinice ale FM sunt: durerea musculo-scheletală difuză,
tender points, fatigabilitatea şi tulburările de somn.
138
ACR identifica 18 tender points dintre care măcar 11 trebuie să fie demonstrate,
cu durata de minim 3 luni, pentru a ne orienta spre diagnosticul de FM. Cele 18 puncte
sunt dispuse simetric (dreapta-stanga): occipital (inserţia muşhilor sub-occipitali),
cervical (la nivelul apofizei transverse C5-C7), trapez (1/2 mijlocie a marginii
superioare), supraspinos (inserţia pe marea tuberozitate), coasta a doua (joncţiunea
condro-costalş), epicondilian (la 2 cm distal faţă de epicondil), gluteal (în cadranul
extern al fesei), marele trohanter (marginea posterioară), genunchi (faţa internă).
Palparea cu policele, la o presiune de circa 4 Kg, a acestor puncte este în măsură să
declanşeze durere excesivă în FM. Punctele de control sunt: unghia policelui, partea
mijlocie a antebraţului şi faţa anterioară a coapsei.
EVALUARE ŞI MONITORIZARE
Principalele domenii care trebuie evaluate şi monitorizate în FM, propuse de
către sub-grupul OMERACT (Outcome Measure in Rheumatology Arthritis Clinical
Trials) de studiu al FM sunt: durerea, evaluarea globală a pacientului asupra bolii,
fatigabilitatea, sensibilitatea (tender points), calitatea vieţii, somnul, depresia, funcţia
fizică, funcţia cognitivă şi anxietatea.
Un număr mare de instrumente de evaluare a FM au fost propuse, o parte dintre
acestea fiind deja validate şi în alte afecţiuni, altele în curs de validare, în special cele
pentru evaluarea funcţiei cognitive.
Pentru evaluarea intensităţi durerii, simptomul dominant al FM, se utilizează
curent binecunoscuta scală analogă vizuală (SAV) şi scala numerică (Numeric Rating
Scale), deşi există şi alte metode, mult mai sofisticate, de tipul chestionarului pentru
durere McGill, Brief Pain Inventory, etc. Pragul dureros este cel mai adesea apreciat
prin dolorimetru.
Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ) este unul din instrumentele
multidimensionale specifice FM, ce permite evaluarea tuturor elementelor clinice care
definesc afecţiunea, impactul funcţional şi asupra calităţii vieţii, în timp ce Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) este un chestionar relativ simplu şi util pentru
screening-ul tulburărilor comportamentale la astfel de pacienţi.
Evaluarea complexă permite încadrarea pacienţilor în trei sub-grupuri principale
şi, în consecinţă, alegerea protocolului terapeutic optim.
Cele trei sub-grupuri de FM sunt următoarele: (i) pacienţi cu anxietate şi
depresie medie, control deficitar al durerii, cu cel mai înalt prag al durerii şi
sensibilitate joasă; (ii) pacienţi cu anxietate şi depresie severă, control deficitar al
durerii şi sensibilitate semnificativă; (iii) pacienţi cu nivele joase de anxietate şi
depresie, cu un prag dureros foarte scăzut şi sensibilitate importantă.
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Principalul obiectiv de tratament în FM este recâştigarea controlului
pacientului asupra vieţii.
Recomandările EULAR sunt utile pentru management-ul bolii şi aplicate în
practica cotidiană. Management-ul complex presupune atât aspecte non-farmacologice
şi de educaţie a pacientului, cât şi aspecte farmacologice.
TERAPIA DURERII ÎN FM
ANALGEZICE
Tramadolul este un analgezic opioid slab ce ameliorează durerea şi funcţia în
FM, având acţiune centrală asupra recaptării noradrenalinei şi serotoninei, şi, în acelaşi
timp, fiind un agonist al receptorilor µ.

139
Alte analgezice sistemice de tipul lidocainei, ketaminei sau morfinei nu şi-au
dovedit eficacitatea în controlul durerii fibromialgice, acelaşi lucru fiind valabil şi în
cazul analgezicelor topice (lidocaina, capsaicina).
ANTIDEPRESIVE
Sunt frecvent prescrise în FM, incluzând antidepresivele triciclice, inhibitorii
selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitorii duali de recaptare, inhibitorii de mono-
amono-oxidază şi antagoniştii de serotonină.
Antidepresivele triciclice de tipul amitriptilinei inhibă recaptarea serotoninei
şi a noradrenalinei, fiind însă active şi pe neurotransmiţătorii glutaminergici.
Ameliorează durerea, somnul şi fatigabilitatea caracteristice bolii, independent de
intervenţia asupra comportamentului la dozele adminstrate în FM. Tolerabilitatea este
însă limitată şi poate fi imbunatăţită prin creştere progresivă a dozelor (pornind de la 10
mg amitriptilină) şi adminstrarea seara.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (fluoxetina, citalopram şi
paroxetina) sunt mai bine toleraţi decât antidepresivele triciclice.
Inhibitorii duali de recaptare a serotoninei şi noradrenalinei de tipul
duloxetinei aduc ameliorare superioară în numarul de tender points, afectarea
funcţională, depresie şi calitatea vieţii, fără a avea impact semnificativ asupra durerii
din FM.
ANTIEPILEPTICE
De tipul gabapentin şi pregabalin, modulează percepţia durerii prin creşterea
inhibiţiei neurotransmiterii şi blocarea canalelor de calciu şi/sau sodiu, fiind în mod
special utile în reducerea durerii cronice neuropatice. Pregabalinul, analog de GABA şi
agonist de alpha-2 delta, primul medicament aprobat de FDA în terapia FM, şi-a
demonstrat eficacitatea asupra durerii, calităţii somnului şi fatigabilităţii, profilul de
toxicitate fiind cel cunoscut.
MODIFICATOARE ALE SOMNULUI
Sedativele/hipnoticele sunt larg adminstrate în FM, impactul fiind în direcţia
somnului şi, consecutiv, a fatigabilităţii, şi mai puţin asupra durerii.
RECOMANDĂRI EULAR
Generale
Este necesară evaluarea complexă a durerii, afectării funcţionale şi contextului psiho-
social, dat fiind faptul că FM este o afecţiune complexă, multifaţetată, în care elementul
dominant este durerea (nivel de evidenţă IV, grad de recomandare D)
Terapia optimă necesită un abord multidisciplinar în funcţie de intensitatea durerii,
afectării funcţionale şi prezenţei altor elemente clinice (nivel de evidenţă IV, grad de
recomandare D)
Terapia non-farmacologică
Termoterapia (caldura) cu sau fără kinetoterapie este eficientă în PR (nivel de evidenţă
IIa, grad de recomandare B)
Programele individualizate de tipul exerciţiilor aerobice şi antrenamentului de forţă pot
fi benefice în anumite categorii de pacienţi cu FM (nivel de evidenţă IIb, grad de
recomandare C)
Tratamentul cognitiv comportamental poate fi util pentru unii pacienţi cu FM (nivel de
evidenţă IV, grad de recomandare D)
Alte terapii de tipul relaxării, programelor de recuperare, fizioterapia şi psihoterapia pot
fi folosite individualizat (nivel de evidenţă IIb, grad de recomandare C)

140
Management-ul farmacologic
Se recomandă tramadolul pentru controlul durerii în FM (nivel de evidenţă IV, grad de
recomandare D). Analgezicele simple de tipul acetaminofenului şi opioizilor slabi sunt,
de asemenea, optiuni pentru tratamenul durerii FM (nivel de evidenţă IV, grad de
recomandare D). Corticosteroizii şi opioidele puternice nu sunt recomandate în FM
(nivel de evidenţă IIb, grad de recomandare C).
Antidepresivele, amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnacipranul, moclobemidul şi
pirlindolul reduc durerea şi induc ameliorare funcţională în FM (nivel de evidenţă Ib,
grad de recomandare A).
Tropisentronul, pramipexolul şi pregabalinul reduc durerea fiind recomandate în terapia
FM (nivel de evidenţă Ib, grad de recomandare A)
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines,
Recommendation for the medical management of osteoarthritis of the hip and
knee, www.rheumatology.org
HU U

2. ACR Guidelines for Medical Management of Osteoarthritis of the hip, Updated


2000, www.hopkins-arthritis.org
HU UH

3. ACR Guidelines for Medical Management of Osteoarthritis of the knee, Updated


2000, www.hopkins-arthritis.org
HU UH

4. American Pain Society, Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis,


Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd Edition 2002, Glenview,
IL; http://www.ampainsoc.org/
HU U

5. Chiriac Rodica, Durerea in Reumatologie, in Algeziologie Speciala, sub redactia


Mungiu OC, editura Polirom 2000, Iasi, ISBN: 973-683-535-9, pg: 211-248
6. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JTJr. Et al (Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee), Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint
Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society, Ann Intern Med 2007, 147:478-491.
7. Choy E, Fibromyalgia Syndrome, Oxford University Press 2009, Oxford
Rheumatology Library, New York.
8. Luqmani R, Hennell S, Estrach C, Basher D, Birrell F, et al (British Society for
Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards,
Guidelines and Audit Working Group), British Society for Rheumatology and
British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of
rheumatoid arthritis (after the first 2 years), Rheumatology 2009
9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD et al, OARSI
recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II:
OARSI evidence-based, expert consensus guidelines, Osteoarthritis and Cartilage
2008, 16: 137-162

141
CAPITOLUL 7. FARMACOTERAPIA DURERII

ANALGEZICELE OPIOIDE
Irina M. Jaba, Ostin C. Mungiu

Mecanism de acţiune
Agoniştii opioizi produc analgezie prin legarea pe receptori specifici
implicaţi în transmiterea şi modularea durerii.
La nivelul sistemului nervos central este unanim acceptată existenţa a trei
clase majore de receptori opioizi, desemnate µ (subtipuri µ1, µ2) δ (subtipuri δ1, δ2) şi κ
(subtipuri κ1, κ2, κ3).
Majoritatea celulelor nervoase reacţionează la opioizi printr-o hiperpolarizare
(creşterea permeabilităţii pentru potasiu). Influxul de calciu care se produce în celula
nervoasă în cursul stimulării sale este diminuat, determinând ca o consecinţă inhibarea
eliberării de mediatori din terminaţiile sinaptice, fapt ce poate determina în funcţie de
teritoriu efecte stimulatorii sau inhibitorii.
Liganzii endogeni ai receptorilor opioizi sunt peptidele opioide endogene.
Există trei precursori peptidici opioizi naturali - proenkefalina Pro-ENK (precursor de
enkefaline), prodinorfina Pro-DYN (precursor de dinorfine şi endorfine), şi
proopiomelanocortina (POMC), fiecare dintre ele conţinând numeroase produse
biologic active, care sunt eliberate prin proteoliză la nivelul terminaţiilor sinaptice ale
neuronilor opioidergici, cu rol în modularea nocicepţiei.
Farmacodinamia
În funcţie de nivelul la care acţionează, opioizii produc următoarele tipuri de
efecte: efecte la nivel central şi efecte la nivel periferic.
Efecte la nivelul sistemului nervos central
Morfina stimulează la nivelul măduvei reflexele spinale în mod evident.
La nivelul bulbului, acţiunile sunt atât stimulatorii (asupra centrului vomei –
greţuri, vărsături în 10% din cazuri, asupra centrului vagal – bradicardie, asupra
nucleului nervului oculomotor comun – mioză) cât şi inhibitorii (deprimă centrii
respiratori şi ai tusei, mai ales la sugari şi copii mici; la doze mari dă respiraţie de tip
Cheyne-Stokes).
La nivel diencefalic morfina determină inhibarea centrului termoreglator
(hipotermie), inhibarea ACTH.
Cele mai importante efecte sunt însă la nivelul scoarţei cerebrale şi a
talamusului unde se manifestă acţiunea analgezică, anxiolitică, euforică şi hipnogenă.
Administrarea morfinei se însoţeşte mai întâi de o scurtă fază de excitaţie, urmată apoi
de dispariţia durerii, scăderea capacităţii de percepţie a lumii înconjurătoare, o stare de
euforie la care se adaugă exaltarea imaginaţiei şi dispariţia voinţei. După aceste
fenomene urmează o stare de apatie şi oboseală cu scăderea performanţelor memoriei,
diminuarea atenţiei, somnolenţă şi scăderea capacităţii fizice şi intelectuale.
Efecte la nivel periferic

142
Aparat Este de semnalat că morfina determină
cardiovascular hipotensiune, fenomen explicat parţial şi prin
posibilitatea eliberării de histamină. De asemenea,
prin efect central apare şi bradicardia

Aparat respirator Se observă bradipnee şi deprimarea respiraţiei.


Aparat digestiv Se semnalează scăderea peristaltismului şi
contracţia spastică a musculaturii netede şi a
sfincterelor (consecinţa exagerării reflexelor
spinale), fapt care duce la instalarea unei
constipaţii spastice în cazul folosirii pentru mai
mult timp a derivaţilor opioizi.
Aparat genito- Determină contracţia ureterelor şi spasmul
urinar sfincterelui vezical (poate precipita apariţia
retenţiei acute de urină). Uterul gravid este
contractat, dar frecvenţa contracţiilor este scăzută
şi relaxarea uterului întârziată.
Efecte metabolice S-a observat creşterea catecolaminelor, a glucozei
sanguine, scăderea consumului de oxigen şi a
metabolismului bazal.
Alte efecte Eliberare de histamină

Farmacocinetica
Căile pe care se pot administra opiul şi derivaţii săi sunt : calea inhalatoarie
(la fumătorii de opiu), calea orală şi calea parenterală. Recent, pentru unii derivaţi se
utilizează şi calea transcutanată.
Morfina se absoarbe bine atât prin mucoasa bronşică, cât şi prin cea
intestinală.
După administrarea unei doze terapeutice de morfină pe cale parenterală,
acţiunile sale farmacodinamice apar cam în 15-30 de minute şi persistă 4-5 ore.
Difuziunea este bună în toate ţesuturile, morfina trecând atât bariera
hematoencefalică cât şi fetoplacentară. În acest din urmă caz poate determina
intoxicaţie cronică la făt, cu fenomene de farmacodependenţă încă de la naştere.
Metabolismul morfinei este lent (cam 50% în 24 ore) şi se face prin
demetilare şi glicuronoconjugare. Inactivarea lentă nu explică acţiunea de scurtă durată
a morfinei care este în medie de 4 ore la o doză de 10 mg.
Important de subliniat este faptul că la copiii mici, datorită insuficienţei
mecanismului de glicuronoconjugare (care se definitivează abia după un an) trebuie
contraindicată administrarea morfinei.
Morfina are doi metaboliţi importanţi: morfină-6-glucuronid (analgezic) şi
morfină-3-glucuronid (toxic nervos).
Metaboliţii polari ai analgezicelor opioide sunt eliminaţi în cea mai mare
proporţie pe cale renală. Un procent mic din doza de analgezic opioid administrată se
elimină renal sub formă nemodificată.
Derivaţii glucuronoconjugaţi ai analgezicelor opioide, rezultaţi în urma
proceselor de metabolizare hepatică, intră în proporţie redusă în circuitul entero-

143
hepatic, ceea ce explică probabil existenţa acestor metaboliţi în cantităţi mici în fecale
şi urină, pe parcursul câtorva zile după administrarea ultimei doze.
Reacţii adverse. Combaterea reacţiilor adverse
Unul dintre obiectivele principale ale terapiei cu analgezice opioide este
menţinerea echilibrului dintre efectul analgezic şi reacţiile adverse care pot apare la
debutul sau pe parcursul tratamentului. (tabelul 4.2.)
La pacienţii naivi la opioizi majoritatea reacţiilor adverse comune cedează
la continuarea tratamentului.
Există cinci posibile strategii de abordare a tratamentului reacţiilor adverse
la analgezicele opioide:
1. reducerea dozei,
2. schimbarea căii de administrare,
3. utilizarea opioizilor în combinaţie cu medicaţie adjuvantă în scopul
diminuării dozelor,
4. rotaţia opioizilor,
5. tratamentul simptomatic al reacţiilor adverse.

Reacţii adverse (RA) comune la tratamentul cu morfină sau alţi opioizi puternici.
RA la
RA la iniţierea RA
continuarea RA rare
B

tratamentului ocazionale
tratamentului
greaţă şi vărsături constipaţie uscăciunea depresie
sedare greaţă şi vărsături gurii respiratorie
vertij sedare transpiraţii dependenţă
delir/confuzie prurit psihică
halucinaţii hiperalgezie la
rigiditatea opioizi
trunchiului
retenţie acută
de urină

Echivalenţe terapeutice
Pe baza studiilor clinice s-au calculat potenţele relative ale diferiţilor opioizi
sau ale aceluiaşi opioid administrat pe căi diferite. Aceste rezultate au permis alcătuirea
tabelelor de echianalgezie. Tabelele prezintă potenţa relativă a fiecărui opioid
exprimată prin dozele necesare de opioid echivalente cu un standard echianalgezic.
Standardul este de obicei o doză de 10 mg de morfină parenterală (i.v.)

144
Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice.

145
Doze echianalgezice. Caracteristici farmacocinetice (continuare)

146
Rotaţia opioizilor
Morfina a fost definită în repetate rânduri ca fiind opioidul de elecţie pentru
tratamentul durerii neoplazice severe. Cu toate acestea, la unii pacienţi apar efecte
adverse deosebit de severe înainte de a se putea atinge o analgezie eficientă, sau, şi mai
rar la unii pacienţi răspunsul analgezic este inadecvat de la începutul terapiei.
În această situaţie se pot lua în considerare două alternative:
• un management mai agresiv al reacţiilor adverse (de ex., antiemetice
administrate parenteral, administrarea de psihostimulante pentru a combate
somnolenţa, etc.), utilizarea de co-analgezice (anticonvulsivante pentru
durerea neuropatică), sau metode nefarmacologice;
• trecerea la un opioid alternativ.
Practica înlocuirii unui opioid cu un altul a fost numită “conversie”, “rotaţie”
sau ”substituţie” opioidă. Aceşti termeni sunt în general interschimbabili, cu toate că
unii medici rotează opioizii în secvenţe terapeutice, în scopul identificării opioidului cu
cel mai bun control al durerii, pe când alţi medici, “schimbă “sau “substituie” un
opioid cu altul pentru a diminua reacţiile adverse.
Rotaţia poate include atât schimbarea opioidului, cât şi simultan a căii de
administrare (de exemplu, o trecere de la morfina orală la cea rectală sau fentanilul
subcutanat).
Reguli empirice utilizate la rotaţia opioizilor
1. Se utilizează tabelul echianalgezic pentru calcularea dozei de opioid nou, aşa încât să
se poată administra o doză echivalentă analgezic cu doza de opioid vechi.
2. Se identifică nivelul de pornire relevant din punct de vedere clinic
a. Dacă se trece la oricare agonist opioid puternic înafară de metadonă sau
fentanil se scade doza echianalgezică cu 25% până la 50%.
b. Dacă se trece la metadonă, se reduce doza echianalgezică cu 75% până la
90%.
c. Dacă se trece la fentanil cu administrare transdermică, doza echianalgezică
se administrează ca atare.
3. Se are în vedere eventualitatea unor ajustări consecutive ale dozelor, în funcţie de
intensitatea durerii şi starea clinică a pacientului.
a. Dacă pacientul este în vârstă sau prezintă variate insuficienţe de organ,
trebuie avută în vedere o scădere şi mai mare a dozelor.
b. Dacă pacientul descrie o durere severă reducerea dozelor comparativ cu
doza echianalgezică va fi mai mică
4. Se calculează cantitatea de opioid necesară pentru dozele de salvare ca fiind 5-15%
din doza zilnică şi se administrează la intervalele de timp adecvate.
5. Dozele noului opioid administrat trebuie reevaluate şi ajustate în continuare, în
funcţie de răspunsul analgezic şi în funcţie de apariţia unor eventuale reacţii adverse.
Toleranţa şi dependenţa
În cadrul fenomenului de toleranţă un individ care îşi administrează cronic
morfina sau alt derivat asemănător are tendinţa de a-şi creşte continuu doza pentru
obţinerea aceluiaşi efect. Dependenţa fizică determină necesitatea administrării
continue a drogului pentru menţinerea funcţiilor normale ale organismului şi pentru
prevenirea instalării sindromului de abstinenţă. Sindromul apare la 8–16 ore de la
ultima doză, atinge maximum de manifestare la 48–72 de ore şi persistă câteva
săptămâni. Simptomele sindromului de abstinenţă sunt variate: vegetative (hipertermie,
creşterea tensiunii arteriale, midriază, lăcrimare, rinoree, piloerecţie), psihice (agitaţie ,
tremor, insomnie, căscat, anxietate), osteomusculare (dureri în muşchi şi articulaţii).
147
Indivizii în acest stadiu sunt capabili de acte antisociale pentru a-şi procura drogul.
Dependenţa psihică este necesitatea de ordin psihic de a folosi opioizi; este indusă de
efectul antianxios, euforizant, detaşarea în faţa agresiunilor şi a durerii.
Tratamentul clasic în intoxicaţia cronică se face prin înlocuirea cu
metadonă (în funcţie de toleranţă) administrată un timp mai îndelungat. Acest drog
înlocuieşte necesitatea de heroină sau morfină, permiţând în timp o reintegrare în viaţa
normală (dispare “foamea de drog”).
Tratamentul modern utilizează clonidina (acţiune în 4-6 zile) asociată apoi
cronic cu buprenorfină (pentru a evita apariţia senzaţiei euforice la întâlnirea cu
drogurile tari - heroina sau morfina) şi cu psihoterapie de grup.
Pe lângă terapiile “clasice” cu metadonă şi naloxon, se profilează utilizarea
cu efecte satisfăcătoare a clonidinei, levometadilului, buprenorfinei, a inhibitorilor de
enkefalinaze sau colecistokininei, precum şi a coadministrării de inhibitori de canale de
calciu.
Reactivitatea individuală la opioizi este o realitate, şi din acest motiv şi
tratamentul trebuie individualizat.
Este extrem de important ca, după terminarea tratamentului în clinici de
profil, pacientul să fie monitorizat atent, deoarece “foamea de drog” persistă luni de
zile şi recăderile sunt frecvente.
Nu trebuie evitată o terapie opioidă corectă şi suficientă la bolnavi, din cauza
temerilor legate de fenomenul de dependenţă, deoarece este un fapt clar demonstrat că
dependenţă la bolnavi este nesemnificativă în comparaţie cu indivizii normali.

PREPARATE ANALGEZICE OPIOIDE

AGONIŞTI PUTERNICI
MORFINA
Agonist miu puternic, este considerată analgezicul opioid standard şi prima opţiune terapeutică în
durerea nociceptivă severă.
Indicaţii:
dureri acute şi cronice severe (cancer, traumatisme, infarctul de miocard acut);
analgezie şi sedare preoperator;
dispneea din edemul pulmonar acut.
Contraindicaţii
hipersensibilitatea la morfină şi alte opioide;
hipertensiune intracraniană; traumatisme cranio-cerebrale;
stări convulsive; coma alcoolică;
diaree infecţioasă, înaintea stabilirii etiologiei;
hipertrofie de prostată;
abdomen acut, înainte de stabilirea etiologiei;
afecţiuni ale căilor biliare; colică biliară
pancreatită acută;
afecţiuni inflamatorii ale intestinului;
insuficienţă hepatică;
insuficienţă renală;
boala Addison; hipotiroidism;
travaliu, în cazul unei naşteri premature.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii, palpitaţii
pulmonare depresie respiratorie, bronhospasm,
laringospasm
148
neurologice dependenţă, euforie, disforie, dezorientare
temporospaţială
genitourinare retenţie urinară, disurie, efect antidiuretic,
spasm ureteral, reducerea libidoului,
prelungirea travaliului
gastrointestinale greţuri, vărsături, constipaţie, anorexie,
durerii epigastrice, întârzierea evacuării
gastrice, spasmul căilor biliare, creşterea
transaminazelor hepatice
oculare mioză
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic
alergice prurit, urticarie, rash cutanat, şoc
anafilactic
Posologie
p.o.:
preparate cu eliberare normală
10-60 mg la 4 ore, cu creşterea dozei în trepte de 25% până la 50% la 8-24 ore până la obţinerea
unei analgezii eficace (titrate doză), datorită instalării toleranţei, în tratamentul cronic sunt citate
doze mai mari de 500 mg la 4 ore, intervalele dintre doze se stabilesc aşa încât analgezia să fie
continuă, cu sedare minimă; dozele nocturne vor fi de 1,5-2 ori mai mari decât cele din cursul
zilei;
preparatele cu eliberare prelungită
15-200 mg la 8-12 ore, în asociere cu un opioid cu efect de scurtă durată pentru episoadele de
durere exacerbată (breakthrough pain).
i.r. 10-20 mg la 4 ore interval;
s.c. 2,5-20 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 mg/kg
corp, până la maxim 15 mg);
i.v. lent: (în 4-5 min sau 2 mg/min)
2,5-15 mg la 4 ore (la copii 0,05-0,2 mg/kg corp, până la maxim 15 mg), diluţia a 20 mg cu 100
ml ser fiziologic (0,2 mg/ml);
intraarticular
0,5-1 mg diluat în 40 ml ser fiziologic sau bupivacaină 0,0625-0,25%
epidural în bolus:
durere acută 2-5 mg/zi (40-100 µg/kg corp/zi), diluată în 10 ml ser fiziologic sau anestezic local;
durere cronică 2-10 mg o dată sau de 2 ori pe zi
i.t.
bolus 0,1-1 mg/zi (2-20 µg/kg corp);
perfuzie (durere cronică neoplazică) iniţial 0,2-2 mg/zi, apoi doză de întreţinere 0,1-10 mg/zi
PCA
PCA i.v., în bolus 0,5-3 mg (10-60 µg/kg corp), sau în perfuzie 0,5-10 mg/oră (15-200 µg/kg
corp/oră);
PCA epidural, în bolus 0,05-0,2 mg (1-4 µg/kg corp), sau în perfuzie 0,1-0,4 mg/oră (2-8 µg/kg
corp/oră).

149
Precauţii pentru:
Depozitare
Medicamentul se păstrează în flacoane etanşe, la temperaturi între 15-30° C şi ferit de lumină. Este
interzisă refrigerarea, cu excepţia supozitoarelor.
Administrare
Comprimatele de morfină orală se înghit întregi, fără a se sfărâma sau mesteca.
Soluţiile pentru uz intern se diluează cu apă, într-un păhărel pentru lichior (30 ml) sau cu un
aliment semisolid.
Pentru tratamentul iv e necesară o diluţie. Se administrează lent (4-5 min.). Administrarea rapidă
poate precipita instalarea depresiei respiratorii, hipotensiunea şi colapsul. Administrarea în
perfuzie iv necesită supravegherea permanentă a ritmului de perfuzare. Doza trebuie astfel
titrată, pentru a obţine efect analgezic, fără sedare excesivă, depresie respiratorie sau hTA.
Este de preferat administrarea la intervale egale de timp, pentru menţinerea unor nivele plasmatice
constante.
Pentru evitarea iritaţiei gastrice, administrarea preparatelor po se face cu lapte sau postprandial.
Administrarea pe căile epidurală sau intratecală impune supraveghere permanentă timp de minim
24 de ore, deoarece la aceşti pacienţi depresia respiratorie se poate instala tardiv. Atenţie
deosebită trebuie acordată pacienţilor cu risc crescut: vârstnici, taraţi, cei cu funcţie
respiratorie compromisă (emfizem, obezitate severă, cifoscolioză).
Supravegherea tratamentului
Înainte de fiecare administrare, se impune controlul frecvenţei, ritmului şi al amplitudinii
respiraţiilor, precum şi dimensiunea pupilei. O frecvenţă respiratorie sub 12/min. şi mioza
sunt semne de toxicitate şi contraindică administrarea opioidului.
Se impune observarea atentă, permanentă, a pacientului, mai cu seamă când se impune schimbarea
dozelor. Tahicardia, tahipneea, starea de agitaţie, anorexia şi faciesul suferind sunt semne ce
atestă prezenţa senzaţiei de durere şi deci necesitatea creşterii dozelor.
Atenţie la vârstnici, la care pot surveni reacţii paradoxale, cum ar fi: stimularea SNC, cu agitaţie,
în loc de sedare.
Trebuie urmărite toate semnele vitale (frecvenţă respiratorie, TA, frecvenţă cardiacă etc.) la
intervale regulate de timp. Depresia respiratorie se poate instala de la doze mici, atingând, de
regulă, un maxim la 90 de min. după administrare sc; 30 min. după administrare im şi 7 min.
după administrare iv.
Opioidele deprimă reflexul de tuse, favorizând astfel instalarea atelectaziei pulmonare, cu
deosebire la pacienţii imobilizaţi la pat, cum este cazul celor operaţi. Cu deosebire la aceştia
din urmă se va avea în vedere schimbarea periodică a poziţiei, efectuarea unor respiraţii ample
şi tusea (cu excepţia cazurilor când este contraindicată), la intervale frecvente de timp.
Greaţa şi hTA ortostatică (cu ameţeli, cefalee) survin frecvent la pacienţii trataţi în ambulator, la
cei fără dureri foarte intense şi trecerea din clino- în ortostatism. Se solicită pacienţilor să
evite fumatul după administrarea medicamentului, mobilizarea fără supraveghere, precum şi
mişcările bruşte, mai ales în cazul ridicării din pat.
150
Se impune urmărirea cu mare atenţie a pacienţilor suspecţi de leziuni cerebrale. Morfina poate
masca semnele neurologice ale unei creşteri a tensiunii intracraniene.
Este urmărită diureza pacientului, morfina prezentând risc de instalare a retenţiei urinare.
Frecvent, se palpează abdomenul inferior în vederea depistării precoce a globului vezical
eventual. Pacientul trebuie sfătuit să urineze, pe cât posibil, la fiecare 4 ore.
Deoarece opioidele provoacă sedare, ameţeală, tulburări vizuale şi de coordonare motorie, se
impune evitarea oricăror activităţi ce necesită atenţie sporită (de exemplu, conducerea
maşinii)
De asemenea, supravegherea strictă a automedicaţiei.
Precauţii pentru patologia asociată
psihoze de natură toxică;
aritmii;
emfizem pulmonar; cord pulmonar cronic;
cifoscolioză; obezitate;
hipovolemie.
administrarea epidurală/intratecală se evită la pacienţi cu coagulopatii sau procese infecţioase la
locul injectării.
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
La nou născut, unde timpul de înjumătăţire este mult mai lung şi unde depresia respiratorie se
instalează la doze mult mai mici deoarece traversarea b.h.e. se face mult mai uşor şi unde
clearence-ul atinge nivelul de la adult abia după vârsta de o lună, este necesară implicarea unui
specialist neonatolog.
Copilul nu este mai sensibil la morfină decât adultul, însă trebuie realizată titrarea dozei.
La bătrâni, se scade doza proporţional cu scăderea clearence-lui de creatinină.
Interacţiuni medicamentoase
Efectele sedative ale morfinei sumează cu cele ale altor deprimante ale SNC: anxiolitice,
neuroleptice, antidepresive sau alcool. Contraindicarea consumului de alcool sau a altor
medicamente deprimante SNC pe toată perioada tratamentului.
Antidepresivele triciclice şi oxazepamul inhibă conjugarea hepatică a morfinei, crescându-i
concentraţiile plasmatice.
Nu se administrează în aceeaşi seringă cu fenitoin sau fenobarbital
Forme medicamentoase în România
Soluţie injectabilă MORFINA, sol.inj. 2% - 1ml
Comprimate MST CONTINUS, morfină sulfat cp 10mg, 30mg,
60mg, 100mg, 200mg
SEVREDOL, cp 10mg, 20mg
Comprimate cu eliberare prelungită VENDAL RETARD, cp. retard, 10mg, 30mg, 60mg,
100mg
combinaţii MORFINA-ATROPINA, fiole 1ml; morfina HCl 0.02g;
atropina sulfat 0.001g
altele
comprimate Morphine Sulfate®, MSIR®, cp 10 mg, 15 mg, 30 mg
morfină sulfat,
Comprimate cu eliberare prelungită Oramorph SR®, cp. 30 mg, 60 mg, 100 mg morfină
sulfat,
MS Contin®,15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
morfină sulfat,
Capsule cu eliberare prelungită Avinza®, Kadian®, cps. 20, 30, 50, 60, 90, 100, 120 mg
morfină sulfat
Soluţie orală Morphine Sulfate Oral Solution ®, Roxanol®, MSIR Oral
Solution®, soluţie orală cu 4mg/ml, 20 mg/ml, 10
mg/5ml, 20 mg/5ml, 100 mg/5ml morfină sulfat,
supozitoare Morphine Sulfate Suppositories®, Roxanol®, RMS®,
supozitoare cu 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg morfină
151
sulfat,
Soluţie injectabilă Duramorph®, Astramorph®, soluţie injectabilă în fiole
cu 0,5 mg/ml, 1mg/ml,
Soluţie perfuzabilă Infumorph®, soluţie pentru microperfuzie continuă,
epidurală sau intratecală cu 10 mg/ml, 25 mg/ml
morfină sulfat.

HIDROMORFON
Agonist opioid miu puternic, utilizat în durerea nociceptivă. Mai puternic de 5-10 ori decât
morfina. În ceea ce priveşte tolerabilitatea opioidului sau preferinţele pacienţilor, nu s-au
descris avantaje semnificative faţă de morfină. Alternativă la morfină la pacienţii cu reacţii
adverse importante la aceasta sau la alţi opioizi puternici.
Indicaţii: durere cronică canceroasă sau necanceroasă
durere postoperatorie
durere acută
antitusiv.
Contraindicaţii Aceleaşi ca pentru toţi opioizii

Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii,
pulmonare bronhospasm, laringospasm,
nervoase euforie, disforie,
gastrointestinale greţuri, vărsături, anorexie, constipaţie, spasmul căilor biliare,
genitourinare retenţie de urină, efect antidiuretic, spasm ureteral,
alergice prurit, urticarie,
oculare mioză, tulburări de vedere,
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic,
Posologie
p.o. analgezic 2-4 mg la 4-6 ore; antitusiv 0,5-1 mg la 3-4 ore
i.m. /s.c. 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg corp) la 4-6 ore;
i.r. 3 mg la 6-8 ore
i.v. lent 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp), diluţie 5 mg în 100 ml ser
fiziologic (50µg/ml);
i.t. 0,1-0,2 mg (2-4 µg/kg corp);
epidural în bolus: 1-2 mg (20-40 µg/kg corp) diluate în 10 ml ser
fiziologic sau într-un anestezic local;
în infuzie: 0,15-0,3 mg/oră (2-3,5 µg/kg corp/oră), diluţie 5 mg
în 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (50µg/ml);
PCA bolus i.v. 0,1-0,5 mg (2-10µg/kg corp), perfuzie i.v. 0,1-0,5 mg/h
bolus epidural 0,15-0,3 mg (3-6 µg/kg corp), perfuzie epidurală
0,15-0,3 mg/h
Precauţii pentru:
Administrare
Atenţie la soluţiile concentrate, cum este Dilaudid HP 10mg/ml, care sunt destinate
administrării la pacienţii la care au dezvoltat toleranţă
Supravegherea tratamentului
Pacienţii trebuie avertizaţi că hidromorfonul afectează coordonarea motorie şi capacitatea de
a realiza activităţi care necesită atenţie (conducere vehicole, operarea utilajelor)
Precauţii pentru patologia asociată
administrarea epidurală sau intratecală se evită la pacienţi cu septicemie sau infecţii la locul
de injectare sau la pacienţi cu coagulopatii
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
Reducerea dozei la pacienţii în vârstă, în special atunci când se asociază alte medicamente cu
efect sedativ
Traversează bariera fetoplacentară aşa încât utilizarea în travaliu poate produce depresie
152
respiratorie la nou născut
Interacţiuni medicamentoase
Efectele deprimante ale SNC ale hidromorfonului sunt potenţate în coadministrarea cu alcool,
sedative, hipnotice, antihistaminice de generaţia I, inhibitori de MAO, antidepresive
triciclice.
Hidromorfonul scade efectul diureticelor la pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă.

Forme medicamentoase în România


soluţie injectabilă HIDROMORFON, fiole 0.02% - 1ml
combinaţii HIDROMORFON-ATROPINA, fiole 1ml, dihidromorfinonă HCl
0.2%; atropină sulfat 0.03%
altele
Comprimate Dilaudid®, cp. 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg hidromorfon hidrocloric
Supozitoare Dilaudid®, supozitoare cu 3 mg hidromorfon hidrocloric
Soluţie injectabilă Dilaudid®, fiole cu 1 mg/ml, 2 mg/ml, 3 mg/ml, 4 mg/ml
hidromorfon hidrocloric,
Dilaudid HP®, fiole cu 10 mg/ml hidromorfon hidrocloric
OXIMORFON
Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Addicţia apare rar (frecvenţă < 1: 3000)
Indicaţii: durere cronică canceroasă sau necanceroasă
durere acută
Contraindicaţii Aceleaşi ca pentru toţi opioizii
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie, sincope,
pulmonare depresie respiratorie,
neurologice euforie, disforie, sedare, somnolenţă, dezorientare temporospaţială,
genitourinare retenţie de urină
gastrointestinale greţuri, vărsături, anorexie, constipaţie, dureri abdominale, spasmul
căilor biliare, creşterea transaminazelor hepatice,
oculare mioză
alergice rush cutanat, prurit, urticarie
Posologie
s.c. / i.m. 0,5-1,5 mg la 4-6 ore
i.v. 0,5 mg la 4-6 ore
i.r. 5 mg la 4-6 ore
Precauţii pentru
Supravegherea tratamentului. Vezi morfina.
Pacienţii trebuie avertizaţi că oximorfonul afectează coordonarea motorie şi capacitatea de a
realiza activităţi care necesită atenţie (conducere vehicole, operarea utilajelor)
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
Reducerea dozei la pacienţii în vârstă, în special atunci când se asociază alte medicamente cu
efect sedativ-hipnotic.
Interacţiuni medicamentoase
Oximorfonul potenţează efectele deprimante asupra SNC şi circulaţiei ale altor analgezice
opioide, anestezice volatile, sedative-hipnotice, fenotiazine, antidepresive triciclice,
alcool.
LA fumători creşte rata de metabolizare hepatică şi prin aceasta scade eficacitatea analgezică
a oximorfonului.

Forme medicamentoase
în România nu se comercializează
soluţie injectabilă Numorphan®, fiole cu 1 mg/ml, 1,5 mg/ml oximorfon hidrocloric,
supozitoare Numorphan®, 5 mg oximorfon hidrocloric

153
METADONA
Agonist miu opioid puternic, este o fenilheptilamină. În plus, este un antagonist al
receptorilor NMDA precum şi al transportorilor de recaptare a monoaminelor. Aceste
caracteristici nonopioide explică eficienţa metadonei în cazuri de durere refractară la alt
tratament opioid (dureri neuropatice).
Toleranţa şi addicţia la metadonă se dezvoltă mai încet decât la morfină, de aceea sindromul
de sevraj la metadonă este mai puţin sever, deşi mai prelungit decât la morfină. Datorită
acestei proprietăţi este utilizată în tratamentul addicţiei la opioizi.
Indicaţii:
durere cronică severă canceroasă şi noncanceroasă
cefalea şi sindroamele migrenoase severe, refractare la alt tratament
tratamentul addicţiei la morfină şi derivaţii săi.
Contraindicaţii
astm,
BPOC,
hipertensiune intracraniană,
analgezia la naştere;
sarcină;
femei care alăptează;
copii sub 18 ani,
pacienţi cu durere rapid oscilantă în intensitate.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, depresie circulatorie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase euforie, disforie, dezorientare temporaspaţială,
genitourinare retenţie de urină,
gastrointestinale constipaţie, anorexie, spasmul căilor biliare,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie,
oculare mioză.

Posologie Analgezie:
p.o./i.m./s.c. 2,5-10 mg la 3-4 ore (sau 0,05-0,1 mg/kg); apoi întreţinere cu 5-20
mg la 6-8 ore (sau 0,1-0,4 mg/kg);
PCA iv (PCA): 0,5-3 mg la 10-20 min.
Tratamentul dependenţei la morfină şi derivaţi
p.o. 15-40 mg/zi, apoi 20-120 mg/zi.

Precauţii pentru
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.
Administrare
La fel ca în cazul Meperidinei, în administrare parenterală, se preferă administrarea pe cale
im (cu alternarea locului de puncţie) în cazul unei terapii de lungă durată, deoarece calea
sc provoacă durere şi iritaţie la locul administrării.
Administrarea po se face împreună cu lapte sau alimente, în vederea diminuării efectului
iritant gastric.
Tratamentul trebuie iniţiat cu doze minim eficiente, pentru a evita instalarea prea rapidă a
toleranţei. Datorită efectului de cumulare, SA nu survine imediat după stoparea terapiei,
ci la cca 36-72 de ore, putând avea o durată de aproximativ 2 săptămâni. De asemenea,
simptomatologia este mult mai blândă comparativ cu SA la morfină şi derivaţii acesteia
(anorexie, insomnie, anxietate, disconfort abdominal, cefalee, transpiraţii, senzaţie de
căldură, oboseală musculară).
Este necesară ajustarea dozelor şi a ritmului administrării, în funcţie de răspunsul pacientului.
Supravegherea tratamentului
154
De asemenea, se impune o foarte atentă monitorizare a funcţiei respiratorii (risc crescut de
deprimare respiratorie). În caz de intoxicaţie acută, se intervine cu administrare de
Naloxon. Acţiunea de scurtă durată a antagonistului (1-3 ore) comparativ cu a metadonei
(36-48 de ore) impune repetarea dozei de naloxon, după cca 8 ore. Pacientul nu trebuie
lăsat nesupravegheat, datorită riscului de reapariţie a depresiei respiratorii.
Efectele adverse comune la administrarea opioizilor, mai ales la cei trataţi ambulator
(ameţeli, cefalee, stări lipotimice, greţuri, transpiraţii, constipaţie, somnolenţă, iritaţia
gastrică) se pot diminua până la dispariţie după o perioadă de câteva săptămâni de
tratament.
Greaţa şi hTA apar mai frecvent la schimbarea poziţiei. De aceea, pacientul trebuie sfătuit să
efectueze astfel de mişcări cât mai lent şi, de asemenea, să se întindă în cazul în care se
simte ameţit.
Pacientul trebuie avizat asupra faptului că metadona determină alterarea performanţelor fizice
şi mentale şi să evite implicarea în activităţi care solicită în mod deosebit atenţia şi o
corectă coordonare a mişcărilor.
Precauţii pentru patologia asociată
afecţiuni hepatice;
afecţiuni renale;
afecţiuni cardiace.
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
Reducerea dozei la pacienţii în vârstă, în special atunci când se asociază alte medicamente cu
efect sedativ
Traversează bariera fetoplacentară aşa încât utilizarea în travaliu poate produce depresie
respiratorie la nou născut
Interacţiuni medicamentoase
Efectele deprimante ale SNC ale metadonei sunt potenţate în special la coadministrarea de
inhibitori de MAO, dar şi de alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool,
antidepresive triciclice.
Sindromul de abstinenţă este precipitat de administrarea de pentazocină la pacienţii cu
dependenţă la heroină în tratament cu metadonă.
Rifampicina scade concentraţiile plasmatice de metadonă, iar cimetidina creşte concentraţiile
plasmatice de metadonă (inhibarea metabolismului hepatic) cu potenţarea efectelor toxice ale
metadonei.
Forme medicamentoase în România
comprimate SINTALGON, cp. 2,5 mg
altele
comprimate Dolophine®, 5 mg, 10 mg, 40 mg metadonă hidroclorică,
Soluţie orală Dolophine®, 1 mg/ml, 2mg/ml, 10 mg/ml metadonă hidroclorică,
Soluţie injectabilă Dolophine®, fiole cu 10 mg/ml metadonă hidroclorică,

OPIOIZII LIPOFILI: FENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL, REMIFENTANIL

FENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidină. Analgezic de 75-125 de ori mai puternic decât morfina.
Liposolubilitate mare, care determină un efect cu instalare rapidă şi cu durată scurtă.
Indicaţii:
neuroleptanalgezie, în combinaţie cu droperidol,
dureri intense, de natură cronică.

155
Contraindicaţii
pacienţi trataţi cu IMAO (trebuie o pauză de minim 2 săptămâni între tratamente);
miastenia gravis;
boli obstructive pulmonare;
sarcină; travaliu, întrucât fentanilul traversează uşor bariera fetoplacentară şi poate produce
depresie respiratorie la nou născut.
copii sub 2 ani.

Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie, apnee,
nervoase vertij, convulsii,
gastrointestinale greţuri, vărsături, întârzierea evacuării gastrice, spasmul căilor biliare,
oculare mioză, tulburări de vedere,
musculoscheletice rigiditatea musculaturii striate după administrare i.v.
alergice rush cutanat, dermatită de contact (plasture transdermic)
Posologie
oral transmucos 200-400 µg (la adult: maxim 5 µg/kg corp, la vârstnic: 2,5-5 µg/kg corp)
(sublingual) la 4-6 ore;
sistem transdermic iniţial 25-50 µg/oră; apoi 25-100µg/oră;
(plasture, patch)
i.v. / i.m. 25-100 µg (0,7-2 µg/kg corp) diluţie a 500 µg în 100 ml ser fiziologic
(5µg/ml);
i.v.
epidural în bolus: 50-100 µg (1-2 µg/kg corp) diluate în 15-20 ml anestezic local
sau ser fiziologic;
în perfuzie: 10-60 µg/oră (0,2-0,7 µg/kg corp/oră), diluţie a 100-500 µg
în 100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1-5 µg/ml);
i.t. în bolus: 5-20 µg (0,1-0,4 µg/kg corp);
PCA i.v.: – bolus 15-75µg(0.3-1.5µg/kg), infuzie 15-100 µg/ora(0.3-
2µg/kg/ora), interval liber 3-10 minute
epidural: - bolus 4-8µg(0.08-0.16µg/kg), infuzie 5-10µg/ora(0.1-
0.2µg/kg/ora), intreval liber 10 minute
Precauţii pentru
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C, şi ferit de razele solare.
Administrare
Administrarea parenterală se face în diluţie (iv) sau ca atare (im)
Supravegherea tratamentului
Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) şi rigidizarea
musculară, precum şi starea de oboseală.
În perioada post-operatorie, trebuie urmărite mişcările unor grupe musculare: muşchii membrelor,
musculatura extrinsecă oculară, muşchii gâtului. Orice deficit poate constitui un semnal de
alarmă.
Durata depresiei respiratorii o poate depăşi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul
imediat de O2, echipament de resuscitare, precum şi un antagonist opioid, de tipul
naloxonului.
Pacientul trebuie avizat asupra faptului că fentanilul determină alterarea performanţelor fizice şi
mentale şi să evite implicarea în activităţi care solicită în mod deosebit atenţia şi o corectă
coordonare a mişcărilor.
Precauţii pentru patologia asociată
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale;
BPOC, AB;
disfuncţii hepatice şi renale;
156
bradiaritmii;
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
vârstnici, taraţi;
femei care alăptează;
Interacţiuni medicamentoase
Depresia respiratorie la fentanil este potenţată de alţi opioizi, sedative, anestezice volatile,
amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice.

Forme medicamentoase în România


sistem DUROGESIC 25µg/h, 50µg/h, 100µg/h (2.5 mg, fentanil/10cmp; 5 mg,
transdermic fentanil/20cmp, 10mg/40 cmp) pentru cca. 72 ore.
soluţie FENTANYL, sol. inj. 0,05 mg/ml, fiole de 2ml, 10ml; sol. inj. 0,25 mg/5ml.
injectabilă
altele
stick-uri Fentanyl Oralet®, 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, citrat de fentanil oral
sublinguale transmucos (OTFC, oral transmucous fentanil citrate)
Actiq®, 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg citrat de fentanil oral
transmucos
Soluţie SUBLIMAZE, 50µg/ml, diluţie 5 µg/ml în ser fizilogic
injectabilă

SUFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidină, analgezic de 5-7 ori mai puternic decât fentanilul, dar cu
durată de acţiune mai scurtă.
Indicaţii:
Durere cronică canceroasă sau necanceroasă
Durerea acută

Contraindicaţii
sarcină; travaliu, întrucât sufentanilul traversează uşor bariera fetoplacentară şi poate produce
depresie respiratorie la nou născut.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie, apnee,
nervoase vertij, sedare, eufprie/disforie, anxietate
gastrointestinale greţuri, vărsături, întârzierea evacuării gastrice, spasmul căilor biliare,
oculare mioză,
musculoscheletice rigiditatea musculaturii striate după administrare i.v.
Posologie
i.v./i.m. 10-30 µg (0,2-0,6 µg/kg corp), diluţie a 500 µg în 100 ml ser fiziologic
(5µg/ml);
intranazal 1,5-3 µg/kg corp, soluţia injectabilă nediluată
epidural în bolus: 10-50 µg (0,2-1 µg/kg corp), diluate în 15-20 ml anestezic
local sau ser fiziologic;
în perfuzie: 5-30 µg/oră (0,1-0,6 µg/kg corp/oră), diluţie a 100 µg în
100 ml anestezic local sau ser fiziologic (1 µg/ml);
i.t. 1-10 µg (0,01-0,02 µg/kg corp);
Precauţii pentru
Supravegherea tratamentului
Trebuie atent monitorizate semnele vitale (risc crescut de deprimare respiratorie!) şi rigidizarea
musculară, precum şi starea de oboseală.
Durata depresiei respiratorii o poate depăşi pe cea a efectului analgezic. Trebuie asigurat aportul
imediat de O2, echipament de resuscitare, precum şi un antagonist opioid, de tipul
naloxonului.
157
Pacientul trebuie avizat asupra faptului că sufentanilul determină alterarea performanţelor fizice şi
mentale şi să evite implicarea în activităţi care solicită în mod deosebit atenţia şi o corectă
coordonare a mişcărilor.
Precauţii la pacienţi de vârste extreme
Reducerea dozei la pacienţii în vârstă, în special atunci când se asociază alte medicamente cu efect
sedativ
Interacţiuni medicamentoase
Depresia respiratorie la sufentanil este potenţată de alţi opioizi, sedative, anestezice volatile,
amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive triciclice.

Forme medicamentoase
în România nu se comercializează
soluţie injectabilă Sufenta®, fiole cu 50 µg/ml citrat de sufentanil,

ALFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidină, analgezic mai slab decât fentanilul, dar cu acţiune mai
rapidă şi timp de înjumătăţire mai scurt. În sistemul de administrare PCA, sedarea este mult mai
redusă decât la fentanil sau meperidină.
Indicaţii: Durata de acţiune scurtă îl recomandă pentru utilizarea în anestezie.
(inducerea şi menţinerea anesteziei generale)
Contraindicaţii sarcină; travaliu, întrucât alfentanilul traversează uşor bariera
fetoplacentară şi poate produce depresie respiratorie la nou născut.

Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase euforie, disforie, convulsii,
gastrointestinale greţuri, vărsături, întârzierea evacuării gastrice, spasmul căilor biliare,
oculare mioză,
alergice prurit,
musculoscheletice rigiditate musculaturii striate toracice.
Posologie
i.v./i.m. 250-500 µg (5-10 µg/kg corp), diluţie a 10 mg alfentanil în 250 ml ser
fiziologic (40 µg/ml);
epidural în bolus 500-1000 µg (10-20 µg/kg corp), diluţie a 1,5 mg în 150 ml
anestezic local sau ser fiziologic (10 µg/ml);
în infuzie: 100-250 µg/oră (2-5 µg/kg corp/oră);
Precauţii la Vezi fentanil.
administrare
Interacţiuni Depresia respiratorie la alfentanil este potenţată de alţi opioizi, sedative,
medicamentoase anestezice volatile, amfetamine, IMAO, fenotiazine, antidepresive
triciclice. Eritromicina îi reduce clearence-ul şi prelungeşte depresia
respiratorie.
Forme medicamentoase
în România nu se comercializează
altele
soluţie injectabilă ALFENTA, 500 µg/mL

REMIFENTANIL
Agonist opioid, derivat de fenilpiperidină, cu acţiune mai rapidă şi timp de înjumătăţire mai scurt
decât fentanilul.
Indicaţii: Durata de acţiune scurtă îl recomandă pentru utilizarea în anestezie.
(inducerea şi menţinerea anesteziei generale)
Contraindicaţii sarcină; travaliu, întrucât remifentanilul traversează uşor bariera

158
fetoplacentară şi poate produce depresie respiratorie la nou născut.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie, apnee,
nervoase ameţeli, sedare, euforie, disforie, anxietate,
gastrointestinale greţuri, vărsături, întârzierea evacuării gastrice, spasmul căilor biliare,
oculare mioză,
musculoscheletice rigiditate musculară striate toracice.
Posologie
i.v. bolus , doze până la 30 µg/kg corp
Precauţii la Vezi fentanil.
administrare

Forme medicamentoase în România


liofilizat ULTIVA, 1mg, 2mg, 5mg, liofilizat pentru soluţie
injectabilă/perfuzabilă.

MEPERIDINA
Agonist opioid sintetic a cărui potenţă analgezică este de 1/10 din potenţa analgezică a morfinei;
instalarea efectului este ceva mai rapidă decât la morfină, iar durata efectului mai scurtă.
Meperidina mai are şi un slab efect vagolitic şi spasmolitic.
Este singurul opioid cu efect direct de deprimare a miocardului (la doze mari).
Indicaţii: durere moderată şi severă;
medicaţie preanestezică;
alte cazuri de durere moderată şi severă care implică un spasm al
musculaturii netede viscerale.
Contraindicaţii hipersensibilitate;
stări convulsive (epileptici);
abdomen acut, înainte de stabilirea diagnosticului;
sarcină, cu excepţia travaliului;
femei care alăptează.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimare cardiacă (până la stop cardiac)
pulmonare depresie respiratorie, laringospasm,
nervoase euforie, disforie, sedare, convulsii,
gastrointestinale constipaţie,
musculoscheletice rigiditatea peretelui toracic,
alergice urticarie, prurit
Posologie
Analgezie:
p.o./ i.m./s.c. 50-150 mg (1-3 mg/kg corp) la 3-4 ore
i.v. lent 25-100 mg (0,5-2 mg/kg corp) la 3-4 ore, diluţie 100 mg în 50 ml ser
fiziologic (2 mg/ml)
epidural în bolus: 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) diluate în 10 ml ser fiziologic sau
într-un anestezic local;
în perfuzie: 10-20 mg/oră (0,2-0,4 mg/kg corp/oră), diluţie 100-500 mg în
50 ml anestezic local sau ser fiziologic (2-10 mg/ml);
i.t. în bolus: 1-50 mg (0,2-1 mg/kg corp) soluţie 5% (50 mg/ml);
în infuzie: 5-10 mg/oră (0,1-0,2 mg/kg corp/oră);
Preoperator:
i.m./ s.c. 50-100 mg, cu 30-90 min. înainte de anestezie;
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.

159
Administrare
Siropul se administrează diluat cu 1 de pahar cu apă. Nediluat, poate produce anestezia mucoasei bucale.
Calea sc de administrare este dureroasă şi produce fenomene iritative locale. De aceea, mai ales în
terapia de lungă durată, se preferă calea im. În acest caz, se impun precauţii deosebite la
puncţionare, deoarece injectarea iv de soluţie nediluată produce tahicardie marcată şi sincopă.
Preparatul administrat iv (în bolus sau perfuzie) se diluează şi se injectează lent. Administrarea rapidă
predispune la instalarea depresiei respiratorii, hTA şi a colapsului circulator.
Administrarea parenterală poate produce anestezie corneană, cu abolirea reflexului.
Supravegherea tratamentului
Tratamentul trebuie început cu dozele minim eficiente. Se urmăreşte timpul necesar instalării efectului,
durata acestuia şi calitatea analgeziei. Funcţie de necesităţi, doza poate fi adaptată.
Se impune urmărirea permanentă a semnelor vitale. Frecvenţa respiraţiilor sub 12/min., modificările
pupilare (mioză sau midriază), respiraţiile superficiale sau excitarea SNC sunt semne de
supradozare şi impun scăderea dozelor.
Se impune de asemenea, mai ales la pacienţii hipovolemici, monitorizarea atentă a funcţiei cardiace
(frecvenţă, tensiune arterială).
La pacienţii operaţi, pentru prevenirea stagnării secreţiilor şi apariţia atelectaziei, se impune efectuarea
de respiraţii ample, dese schimbări de poziţie, precum şi tusea, când nu este contraindicată.
Administrările repetate determină rapid instalarea toleranţei, respectiv a dependenţei. Întreruperea
brutală a terapiei la aceşti pacienţi duce la apariţia sindromului de abstinenţă (SA), cu o
simptomatologie polimorfă, neplăcută, asemănătoare SA la morfină (greaţa, vărsăturile, diareea şi
midriaza sunt mai scăzute ca intensitate; în schimb, fasciculaţiile musculare, starea de agitaţie şi
nervozitate predomină). SA survine rapid (3 ore), având un maxim de intensitate după 8-12 ore. Are
o durată mai redusă comparativ cu SA la morfină.
Se solicită pacienţilor să evite fumatul după administrarea medicamentului, mobilizarea fără
supraveghere, precum şi mişcările bruşte, mai ales în cazul ridicării din pat (survin greaţa, ameţelile,
cefaleea şi stările lipotimice). Aceste simptome sunt rapid atenuate în ortostatism.
Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente deprimante SNC pe toată perioada
tratamentului.
Deoarece opioidele provoacă sedare, ameţeală, tulburări vizuale şi de coordonare motorie, se impune
evitarea oricăror activităţi ce necesită atenţie sporită (de exemplu, conducerea maşinii).
Precauţii pentru patologia asociată
hipertensiune intracraniană, traumatisme craniocerebrale;
astm bronşic şi alte afecţiuni pulmonare obstructive cronice;
TPSV;
hipertrofie de prostată, stricturi uretrale;
glaucom;
hipotiroidism, boală Addison;
disfuncţii renale şi hepatice.
Precauţii pentru grupe de vârstă extreme
vârstnici, taraţi;
Interacţiuni Efectele deprimante ale SNC ale meperidinei sunt potenţate în special la
medicamentoase coadministrarea de alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice,
alcool, antidepresive triciclice.
Asocierea cu inhibitorii de MAO poate fi potenţial fatală, cu apariţia de
hipertemie, hipertensiune, convulsii.
Potenţează RA ale izoniazidei.
Meperidina este chimic incompatibilă cu barbituricele, de aceea nu se
combină în acelaşi recipient.
Forme medicamentoase
în România nu se comercializează
altele
comprimate DEMEROL, 50, 100mg
Soluţie injectabilã DEMEROL, 10, 25, 50, 75, 100mg/ml
Soluţie oralã DEMEROL, 50mg/ 5ml
160
LEVORFANOL
Agonist opioid sintetic mai potent decât morfina ca analgezic; are durată de acţiune mai mare.
Indicaţii: durere acută şi cronică, moderată şi severă,
medicaţia preanestezică.
Contraindicaţii vezi morfina.

Reacţii adverse În comparaţie cu morfina, poate produce mai puţine greţuri, vărsături,
constipaţie şi, mai frecvent, sedare, contractura spastică a musculaturii
netede, depresie respiratorie

cardiovasculare hipotensiune, deprimare circulatorie, bradicardie,


pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare temporospaţială,
genitourinare retenţie de urină,
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, spasmul căilor biliare, constipaţie,
anorexie, disfuncţie hepatică,
oculare mioză,
alergice rash, prurit, urticarie.
Posologie
p.o./ s.c. 2-4 mg (0,04-0,08 mg/kg) la 4-6 ore;
i.v. lent 1 mg (0,02 mg/kg);
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare Terapia se face cu doze minim eficiente, pentru prevenirea instalării
dependenţei.
Supravegherea Pacienţii trebuie supravegheaţi în momentul mobilizării, după
tratamentului administrarea drogului (determină greţuri, ameţeli şi scăderi
tensionale, mai cu seamă la vârstnici).
Pacientul trebuie sfătuit să evite prestarea de activităţi care solicită
atenţie crescută şi o bună coordonare motorie (conducerea maşinii,
de exemplu).
Pentru contracararea efectului puternic constipant al medicamentului,
pacienţii trebuie sfătuiţi să consume cantităţi crescute de lichide şi
fibre vegetale.
Interacţiuni Consumul de alcool şi alte deprimante centrale este absolut
medicamentose contraindicat pe perioada terapiei.
Efectele deprimante ale SNC ale levorfanolului sunt potenţate la
coadministrarea cu alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-
hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase
comprimate LEVO-DROMORAN, 2mg
soluţie injectabilă LEVO-DROMORAN, 2mg/ml

AGONIŞTI MODERAŢI ŞI SLABI

OXICODON
Agonist opioid sintetic, derivat fenantrenic. Potenţialul addictiv este mai slab decât la morfină şi
similar cu cel al codeinei.

161
Indicaţii:
durere cronică moderată canceroasă sau necanceroasă
durere acută moderată (bursite, dislocaţii articulare, fracturi, nevralgii); în mod particular poate fi
utilizat în cazuri de cefalee sau sindroame migrenoase severe refractare la alt tratament.
dureri moderate dureri postoperatorii, postpartum.

Contraindicaţii
hipersensibilitate la oxicodonă sau alte preparate care se administrează simultan;
sarcină;
femei care alăptează;
copii sub 6 ani;
antecedente de addicţie la opiacee;
afecţiuni biliare;
abdomen acut, înaintea stabilirii etiologiei;
hipertensiune intracraniană, leziuni intracerebrale, traumatisme cranio-cerebrale;
hipotiroidie, boală Addison;
hipertrofie de prostată, stricturi uretrale;
tulburări respiratorii;
vârstnici, taraţi.

Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimarea circulaţiei, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare temporospaţială,
genitourinare retenţie urinară,
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, spasmul căilor biliare, constipaţie,
anorexie, disfuncţie hepatică,
oculare mioză,
alergice rash, prurit, urticarie.
Posologie
p.o. cp., cps. cu eliberare imediată 5-10 mg la 4-6 ore; la copii între 6 şi 12
ani: 1,25 mg la 6 ore, iar >12 ani: po 2,5 mg la 6 ore;
cp. filmate cu eliberare prelungită OXYCONTIN,10-80 mg la 12 ore;
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.
Administrare
Administrarea po se face cu lapte sau postprandial (iritaţie gastrică).
Supravegherea tratamentului
Greaţa este mai intensă în primele zile de tratament. Ulterior, apare toleranţa şi senzaţia de greaţă
scade.
La pacienţii trataţi în ambulator, sunt mai frecvente sedarea, cefaleea, ameţelile şi stările
lipotimice. Aceste simptome pot să se diminueze mult ca intensitate, în clinostatism.
La administrări îndelungate, apare toleranţă şi deci dependenţă.
Monitorizare periodică a funcţiilor hepatică şi renală.
Dozele prea mari de PERCODAN: risc pentru intoxicaţie acută cu salicilaţi. Doze exagerate de
PERCOCET: risc de toxicitate hepatică, prin intoxicaţie cu paracetamol.
În caz de supradozaj, poate apărea depresia respiratorie caracteristică opiaceelor.
Pacientul trebuie avizat asupra pericolului apariţiei reacţiilor adverse grave, pentru a nu-şi
modifica dozele prescrise.
Pacientul trebuie sfătuit să evite efectuarea de activităţi care solicită atenţia şi o bună coordonare
motorie (conducerea maşinii, de exemplu).
Pacientul este dator să informeze orice alt medic curant, inclusiv stomatolog, despre consumul de
162
oxicodonă.
Precauţii pentru patologia asociată
PERCODAN conţine aspirină. Atenţie la persoanele cu hipersensibilitate la salicilaţi, precum şi la
cei cu discrazii sangvine.
PERCOCET conţine acetaminofen. Atenţie la persoanele cu afecţiuni hepatice.
Interacţiuni medicamentoase
Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool. Efectele deprimante ale SNC ale
oxicodonului sunt potenţate la coadministrarea cu alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-
hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine.
Contraindicarea consumului de alte preparate împotriva răcelii (analgetice, antitusive) sau
antidiareice, care pot conţine opioide în cantităţi diferite.

Forme
medicamentoase
În România
comprimate filmate OXYCONTIN, cp.10mg, 20mg, 40mg, 80mg
cu eliberare
prelungită
altele
comprimate Roxicodone®, 5 mg oxicodon hidrocloric
capsule cu eliberare OxyIR®, 5 mg oxicodon hidrocloric
imediată
soluţie orală Roxicodone®, 5 mg/ml,
Roxicodone Intensol®, OxyFast Oral Concentrate®, soluţie concentrată
20 mg/ml
asociaţii analgezice Percocet®, Oxycet®, Roxicet®, cp. conţinând 5 mg oxicodon hidrocloric
şi 325 mg acetaminofen, cp. conţinând 5 mg oxicodon hidrocloric şi
500 mg acetaminofen
Tylox®, Roxilox®, capsule conţinând 5 mg oxicodon hidrocloric şi 500
mg acetaminofen
Roxicet®, soluţie conţinând 5 mg/5 ml oxicodon hidrocloric şi 325 mg/5
ml acetaminofen,
Percodan®, Roxiprin®, cp. conţinând 4,5 mg oxicodon hidrocloric, 3,38
mg tereftalat de oxicodon şi 325 mg aspirină.

HIDROCODON
Agonist opioid sintetic fenantrenic. Efectul analgezic este comparabil cu cel al codeinei; este
utilizat în combinaţii analgezice cu analgezice nonopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic).
Ca medicaţie unică este utilizat ca antitusiv.
Indicaţii: antitusiv în tuse iritativă;
durerea acută, durerea cronică de intensitate slabă/moderată; se utilizează
în combinaţii analgezice.
Contraindicaţii
Vezi codeina.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, deprimarea circulaţiei, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare temporospaţială,
genitourinare retenţie urinară,
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, spasmul căilor biliare, constipaţie,
disfuncţie hepatică,
oculare mioză,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie.
Posologie

163
Analgezic
p.o. 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg corp) la 4-6 ore
Antitusiv
p.o. 5 mg la 4-6 ore; doza maximă zilnică este de 90 mg;
Precauţii la Vezi codeina.
administrare
Interacţiuni Efectele deprimante ale SNC ale hidroconului sunt potenţate la
medicamentoase coadministrarea cu alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-
hipnotice, alcool, antidepresive triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializează.
comprimate
LORTAB 2.5/500; hidrocodon bitartrat 2.5mg; acetaminofen 500mg
DOLACET, HYDROCET, LORCET, ZYDONE; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
ANEXSIA, ANODYNOS-DHC, CO-GESIC, DUOCET, DURADYNE DHC, HY-PHEN,
LORCET, LORTAB, NORCET, VICODIN; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
LORTAB 5/500; hidrocodon bitartrat 5mg; acetaminofen 500mg
LORTAB 7.5/500; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 500mg
ANEXSIA 7.5/650, LORCET PLUS, NORCET 7.5mg; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen
650mg
VICODIN ES; hidrocodon bitartrat 7.5mg; acetaminofen 750mg
VICODIN HP, ANEXSIA 10/650, LORCET 10/650; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen
650mg
NORCO 10/325; hidrocodon bitartrat 10mg; acetaminofen 650mg
AZDONE, DAMASON-P, LORTAB ASA; hidrocodon bitartrat 5mg; aspirina 500mg
VICOPROFEN; hidrocodon bitartrat 7.5mg; ibuprofen 200mg

soluţie orală LORTAB LIQUID; hidrocodon bitartrat 2.5mg/ml; acetaminofen


120mg/5ml

CODEINA
Agonist opioid fenantrenic cu utilizat ca analgezic şi antitusiv. Un procent de 10% din codeina
administrată este metabolizată la morfină, ceea ce explică probabil efectul analgezic. Este
utilizată în combinaţii analgezice cu analgezice neopioide (acetaminofen, acid acetilsalicilic).
Indicaţii: dureri medii sau moderat severe, acute sau cronice
canceroasă/noncanceroasă.
calmarea tusei iritative.
Contraindicaţii hipersensibilitate la codeină sau alţi derivaţi opioizi;
afecţiuni pulmonare (AB, BPOC);
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale;
comă alcoolică;
insuficienţă hepatică;
insuficienţă renală;
hipotiroidism;
sarcină.
Reacţii adverse Deşi codeina este un opioid slab în comparaţie cu morfina, consumul
cronic de doze mari poate duce la instalarea dependenţei şi la
codeină.
cardiovasculare Hipotensiune ortostatică (cefalee, lipotimie), bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare,
genitourinare retenţie urinară,

164
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, spasmul căilor biliare, constipaţie,
anorexie, disfuncţie hepatică,
oculare mioză,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie.

Posologie Analgezic:
p.o./i.m./i.v./s.c. 15-60 mg (0,5 mg/kg corp) la 4 ore oral; doza maximă 120 mg pe zi;
Antitusiv:
p.o./i.m./i.v./s.c. 10-20 mg (0,3mg/kg) la 4-6 ore; doza maximă zilnică 120 mg.
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30°C şi ferit de razele solare.

Administrare
În administrarea po, se asociază cu lapte sau alimente pentru reducerea iritaţiei gastrice.
Adaptarea dozei funcţie de necesităţi la fiecare nouă administrare.
Supraveghere
Urmărirea instalării analgeziei.
În tratamentul tusei iritative, se urmăreşte numai reducerea frecvenţei şi intensităţii acesteia, fără a
se produce un efect de abolire a reflexului, important pentru evitarea instalării atelectaziei.
La schimbarea poziţiei, de regulă, apare hipotensiunea ortostatică (cefalee, lipotimie). Pacienţii
trebuie să efectueze mişcări lente la trecerea din clino în ortostatism.
Mai ales în cazul celor trataţi în ambulator, greaţa şi hTA ortostatică sunt cele mai frecvente şi
neplăcute efecte adverse. Pacienţii trebuie să ştie că acestea se pot ameliora în clinostatism.
Se impune supravegherea strictă a automedicaţiei.
Deoarece opioidele provoacă sedare, ameţeală, tulburări vizuale şi de coordonare motorie, se
impune evitarea oricăror activităţi ce solicită atenţie sporită (de exemplu, conducerea maşinii)
precum şi supravegherea deplasării.
Pacientul trebuie sfătuit să evite fumatul, praful şi alte noxe, care pot accentua tusea iritativă şi pot
face medicaţia ineficientă.
Precauţii pentru hipertrofia de prostată;
patologia asociată şi boli psihice;
vârstele extreme vârstnici, copii;
addicţie în antecedente.
Interacţiuni Contraindicarea consumului de alcool sau a altor medicamente
medicamentoase deprimante SNC pe toată perioada tratamentului. Efectele
deprimante ale SNC ale codeinei sunt potenţate la coadministrarea
cu alţi opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool,
antidepresive triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase
în România
comprimate CODEIN PHOSPHAT, CODEINA FOSFAT, CODEINA FOSFORICĂ,
FARMACOD, FOSFAT DE CODEINĂ, 15 mg
combinaţii
comprimate ANTALGIC; paracetamol 350mg; codeină fosfat 40mg; prometazină
maleat 3mg
NAPODOREN; cp. 30mg, 60mg; codeina fosfat 30/60mg; Paracetamol
500/500mg
comprimate EFERALGAN CODEINE- paracetamol; codeină fosfat
efervescente
altele
Comprimate CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg;
Comprimate CODEINE SULFATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg;
efervescente CODEINE PHOSPHATE, cp. 15mg, 30mg, 60mg
165
Soluţie orală CODEINE PHOSPHATE, sol.15mg/5ml
Soluţie injectabilã CODEINE PHOSPHATE,
sol.: 30mg/ml; 60mg/ml
combinaţii
comprimate TYLENOL with CODEINE, codeină fosfat 15mg, 30mg, 60mg;
acetaminofen 325mg.
PHENAPHEN with CODEINE, codeină fosfat 15mg, 30mg, 60mg;
acetaminofen 325mg; codeină fosfat 30mg, acetaminofen 650mg
suspensie orală CAPITAL with CODEINE, codeină fosfat 12mg/ml, acetaminofen
120mg/ml.

DIHIDROCODEINA
Agonist opioid, derivat fenantrenic.
Indicaţii: dureri acute; dureri cronice canceroase sau necanceroase.

Contraindicaţii Vezi codeina.

Reacţii adverse Potenţial addictiv mai mic decât cel al morfinei.


cardiovasculare Hipotensiune ortostatică (cefalee, lipotimie), bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare,
genitourinare retenţie urinară,
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, spasmul căilor biliare, constipaţie,
anorexie, disfuncţie hepatică,
oculare mioză,
alergice rash cutanat, prurit, urticarie.
Posologie
p.o. 30 mg la 4-6 ore;
Precauţii la Vezi codeina
administrare

Interacţiuni Vezi codeina


medicamentoase

Forme
medicamentoase în România
comprimate retard DHC CONTINUS, cp. 60mg, 90mg, 120mg

PROPOXIFEN
Agonist opioid sintetic, înrudit din punct de vedere chimic cu metadona. Efectul analgezic este
slab.
Indicaţii: dureri uşoare sau moderate (analgezic slab);
atenuarea simptomelor de SA la opioizi.
NU ARE ACŢIUNE ANTITUSIVĂ.
Contraindicaţii hipersensibilitate;
boli psihice (depresie cu risc suicidar);
intoxicaţie cronică cu etanol;
addicţia la opiacee;
sarcină;
copii.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, bradicardie, aritmii, deprimare circulatorie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase euforie, disforie, sedare, somnolenţă, dezorientare temporospaţială,
genitourinare retenţie de urină,
166
gastrointestinale greţuri, vărsături, dureri abdominale, constipaţie, anorexie, spasmul
căilor biliare, disfuncţii hepatice,
oculare mioză
alergice rush cutanat, prurit, urticarie.
Posologie
p.o. 65 mg la 4 ore; 65 mg propoxifen hidrocloric este echivalent cu 100 mg
propoxifen napsilat.
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.
Administrare
Capsulele pot fi desfăcute şi conţinutul dizolvat în apă sau mixat cu alimente, înainte de înghiţire.
Absorbţia digestivă este prelungită în cazul administrării concomitent cu alimentele.
Supravegherea tratamentului
Adaptarea dozei, funcţie de necesităţi. Au fost citate destul de frecvente cazuri de dependenţă la
propoxifen.
Poate apărea deprimarea respiratorie. Cazurile de supradozaj apar cel mai frecvent în prima oră de
la administrare. Necesită terapie imediată.
Ameţelile, cefaleea, oboseala, greaţa şi vărsăturile apar frecvent la cei trataţi în ambulator.
Simptomele scad rapid în clinostatism.
Pacientul trebuie sfătuit să evite efectuarea de activităţi care solicită atenţia şi o bună coordonare
motorie (conducerea maşinii, de exemplu).
Precauţii pentru disfuncţii hepatice şi renale.
patologie asociată
Interacţiuni Contraindicarea consumului de deprimante SNC, inclusiv alcool.
medicamentoase Efectele deprimante ale SNC sunt potenţate la coadministrarea cu alţi
opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice, fenotiazine.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializează.
altele
comprimate Darvon®, 65 mg propoxifen hidrocloric
Darvon-N®, 100 mg propoxifen napsilat,
capsule Darvon®, 65 mg propoxifen hidrocloric
Darvon-N®, 50 mg, 100 mg dextropropoxifen
combinaţii Genagesic®, E-lor®, Wygesic®, cp./cps. conţinând 65 mg propoxifen
hidrocloric şi 650 mg acetaminofen,
Darvocet-N 50®, Darvocet-N 100®, cp. /cps. conţinând 50 mg, 100 mg,
65 mg propoxifen napsilat şi 325 mg, 650 mg acetaminofen,
Darvon-Compound®, cps. conţinând 65 mg propoxifen, 389 mg aspirină
şi 32,4 mg cafeină;
Proxivon®, cps. conţinând 65 mg dextropropoxifen şi 400 mg
acetaminofen.

AGONIŞTI ANTAGONIŞTI / AGONIŞTI PARŢIALI

PENTAZOCINA
Agonist opioid κ, şi antagonist competitiv µ; activitatea de antagonist opioid este slaba, fiind doar
1/5 ca intensitate din efectul antagonist al nalorfinei.
Pentazocina nu este recomandată la pacienţi care au primit terapie cu opioizi vreme îndelungată,
existând riscul apariţiei sindromului de abstinenţă, datorită efectelor sale antagoniste.
În ţările vest-europene este folosită din ce în ce mai puţin, sau chiar a fost retrasă de pe piaţă.
Indicaţii: durere moderată şi severă;
medicaţie preanestezică;
analgezie la naştere.
167
Contraindicaţii antecedente de addicţie la opiacee;
traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracraniană;
instabilitate emoţională;
sarcină;
copii sub 12 ani.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune ortostatică, tahicardie, deprimare circulatorie,
hipertensiune,
pulmonare depresie respiratorie, dispnee,
nervoase sedare, euforie, cefalee, dezorientare temporospaţială, halucinaţii,
genitourinare retenţie de urină,
gastrointestinale greţuri, vărsături, crampe abdominale, constipaţie, diaree, uscăciune a
gurii,
hematologice deprimare a seriei leucocitare, eozinofilie,
oculare mioză, tulburări de vedere, nistagmus, diplopie,
alergice rush cutanat, iritaţie la locul injectării (cu scleroză tisulară cutanată,
subcutanată sau mai rar musculară).
Posologie
p.o. 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 3-4 ore; doză maximă de 600 mg/zi
i.m./ s.c. 30-60 mg (0,5-1 mg/kg corp) la 3-4 ore; doză maximă 360 mg/zi;
i.v. 15-30 mg (0,3-0,5 mg/kg corp) la 3-4 ore; doză maximă de 360 mg/zi;
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare.
Administrare
Administrarea im se preferă căii sc în cazul unei terapii de durată (reacţiile locale de intensitate şi
frecvenţă mai redusă). De asemenea, se impune supravegherea zonei puncţionate pentru
decelarea precoce a oricărui semn de iritaţie locală.
În administrarea iv, se impune diluarea soluţiei în prealabil şi administrarea lentă (5 mg/min.).
Supravegherea tratamentului
Poate apărea toleranţa la efectul analgezic şi, implicit, necesitatea creşterii dozelor. Au fost
semnalate frecvente cazuri de dependenţă psihică şi fizică (cu sindrom de abstinenţă) la pacienţi
cu antecedente de addicţie la opioizi, dar foarte rar la indivizi fără un astfel de istoric.
Simptomatologia SA se caracterizează prin: frisoane, dureri abdominale, crampe musculare,
rinoree, transpiraţii profuze, tendinţă la căscat, hiperlăcrimare, prurit, stare de nelinişte,
anxietate, nevoie imperioasă de drog.
Precauţii pentru tulburări ale funcţiei respiratorii;
patologie asociată disfuncţie hepatică sau renală;
afecţiuni ale căilor biliare;
pacienţi cu infarct miocardic, care prezintă greţuri şi vărsături.
Interacţiuni Efectele deprimante ale SNC sunt potenţate la coadministrarea cu alţi
medicamentoase opioizi, anestezice volatile, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice, fenotiazine
Forme
medicamentoase
în România
comprimate FORTRAL cp. 50mg
soluţie injectabilă FORTRAL, FORTWIN sau SALDOREN fiole 30mg/ml, fiole 1ml
altele combinaţii
capsule Talwin Compound Caplets®, 12,5 mg pentazocină hidroclorică şi 325
mg aspirină,
Talacen®, conţinând 25 mg pentazocină hidroclorică şi 650 mg
acetaminofen,
Talwin Nx Caplets®, 50 mg pentazocină hidroclorică şi 0,5 mg naloxon,

168
BUPRENORFINA
Agonist µ opioid parţial, analgezic puternic, cu acţiune analgezică de 30 de ori mai intensă decât
morfina. Comparativ cu alte analgezice opioide, are o incidenţă mai redusă a efectelor adverse,
mai ales în ceea ce priveşte greţurile, a vărsăturile dar şi efectele disforice.
Administrarea de naloxon la pacienţii aflaţi sub terapie de lungă durată cu buprenorfină nu
declanşează sindrom de abstinenţă; buprenorfina poate declanşa sindrom de abstinenţă la
pacienţi care primesc tratament cronic cu opioizi; depresia respiratorie la buprenorfină nu
răspunde la tratament cu naloxon.

Indicaţii: durere moderată şi severă (postoperator, cancer, nevralgie de trigemen,


traumatism, colică nefretică, infarct miocardic);
revenirea din anestezia cu fentanyl;
detoxifiere în tratamentul intoxicaţiei cronice cu morfină, heroină ş.a.
Contraindicaţii hipersensibilitate;
copii sub 13 ani;
sarcină.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, hipertensiune, tahicardie, bradicardie,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase sedare, vertij, cefalee, euforie, halucinaţii, confuzie,
gastrointestinale greţuri, vărsături, uscăciunea gurii,
oculare mioză,
alergice rash, prurit, iritaţie la locul injectării
altele roşeaţă a pielii, sensibilitate la frig.
Posologie Analgezie
s.l./i.m./i.v. 0,3-0,6 mg (6-12 µg/kg) la 6-8 ore;
i.v. perfuzie 25-250 µg/oră;
epidural în bolus: 50-60 µg (1 µg/kg), diluate în 10 ml anestezic local sau ser
fiziologic;
în perfuzie: 5-50 µg/oră, diluţia a 500 µg în 100 ml anestezic local sau
sef fiziologic (5 µg/ml);
Detoxifiere
s.l. 0,6-8 mg / zi.
Precauţii pentru:
Depozitare
Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de razele solare. Nu se
refrigerează.
Administrare
Se poate administra pe cale iv sub formă nediluată.
Se verifică aspectul soluţiei înainte de administrare. Existenţa unui precipitat sau decolorarea
acesteia o fac inutilizabilă.
În momentul injectării, precum şi câteva minute după, pacientul trebuie să se menţină în
clinostatism.
Supravegherea tratamentului
De asemenea, deoarece buprenorfina are un risc de producere a depresiei respiratorii, injectarea se
face în prezenţa echipamentului de ventilaţie artificială. (Dacă survine deprimarea respiraţiei,
aceasta are o durată mai mare comparativ cu cea indusă de 10 mg de morfină!) Datorită
tahipneei compensatorii, momentul instalării depresiei respiratorii poate fi trecut cu vederea.
De asemenea, în mod eronat, se poate interpreta ca fiind depresie respiratorie reducerea
frecvenţei respiraţiilor ca reacţie antalgică din partea pacientului. Avantajul folosirii
agoniştilor - antagoniştilor, în general, şi a buprenorfinei, în particular, este că datorită acţiunii
de antagonist pe receptorii opioizi, la doze ce depăşesc valoarea de 1,2 mg, intensitatea
depresiei se menţine constantă.
Tratamentul durerii cronice este mai eficient dacă se face la intervale exacte de timp şi nu la
nevoie.
169
Este necesară monitorizarea atentă a diurezei pe toată durata tratamentului, medicamentul
prezentând un risc crescut de retenţie urinară.
Somnolenţa survine la peste 2/3 dintre pacienţi. Este necesară avertizarea pacienţilor asupra
pericolului angajării în activităţi ce solicită atenţia, concentrarea îndelungată şi vigilenţa.
Avertizarea pacientului asupra apariţiei uscăciunii mucoaselor.
Toleranţa şi dependenţa se instalează relativ rapid. Este necesară reducerea treptată a dozelor, în
vederea evitării instalării SA.

Precauţii pentru antecedente de addicţie la opiacee;


patologia asociată afecţiuni respiratorii;
tratamentul concomitent cu alte deprimante respiratorii;
hipotiroidism, boala Addison;
disfuncţie hepatică sau renală;
vârstnici, taraţi;
coma etanolică, delirium tremens;
hipertrofia de prostată, stricturi uretrale;
comatoşi, depresie SNC;
traumatisme cranio-cerebrale, hipertensiune intracraniană;
afecţiuni ale căilor biliare.
Interacţiuni Asocierea cu alte analgezice de tip AINS permite reducerea dozelor de
medicamentoase opioid.
Se contraindică administrarea concomitentă de alte preparate cu efect
deprimant SNC, cum sunt benzodiazepinele, alcoolul, etc.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializează.
altele
soluţie injectabilă Buprenex®, 0.3mg/ml.
comprimate Subutex®, 2 mg, 8 mg
sublinguale

NALBUFINA
Opioid de sinteză, nalbufina este agonist puternic κ şi antagonist µ. La doze mari apare efect de
plafon pentru deprimarea respiraţiei şi efectul analgezic (prin acţiune de antagonist µ).
Poate declanşa sindrom de abstinenţă la pacienţi care primesc tratament cronic cu opioizi, de aceea
este contraindicată la aceştia.
Indicaţii: durere moderată şi severă;
medicaţie preanestezică (analgezie şi sedare).
Contraindicaţii hipersensibilitate;
sarcină;
copii sub 18 ani.
Reacţii adverse
cardiovasculare Hipotensiune ortostatică, tahicardie, bradicardie, hipertensiune,
pulmonare depresie respiratorie, dispnee, astm bronşic,
nervoase sedare, ameţeli, euforie, vertije, cefalee, confuzie, halucinaţii,
genitourinare micţiune imperioasă,
gastrointestinale greţuri, vărsături, uscăciune a gurii,
oculare mioză,
alergice urticarie, prurit, senzaţie de arsură a pielii,
altele Înroşirea tegumentelor, tulburpri de vorbire.
Posologie
i.v./i.m./s.c. 5-10 mg (0,1-0,3 mg/kg corp) la 3-6 ore
PCA Bolus: 1-5 mg ; se poate repeta la 5-15 min.
Perfuzie: 1-8 mg/h (0,02-0,15 mg/kg/h)
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
170
razele solare.
Administrare Administrarea iv se poate face sub formă nediluată: 10 mg/3-5 min.
Supravegherea tratamentului
Monitorizarea funcţiilor vitale: frecvenţa respiratorie <12/min. contraindică administrarea (risc
crescut de deprimare respiratorie).
Conţine grupări sulfit. Poate determina reacţii de hemoliză prin methemoglobinemie la indivizi cu
susceptibilitate crescută.
Determină, la un număr mare de pacienţi, somnolenţă. Pacienţii trataţi în ambulator trebuie cu
predilecţie avertizaţi asupra acestui lucru, deoarece pot apărea accidente. E bine ca aceste
persoane să nu efectueze activităţi ce solicită atenţia şi concentrarea la maxim.
În cazul folosirii preparatului în analgezia la naştere, se urmăreşte gradul depresiei respiratorii la
făt.
Întreruperea bruscă a administrării consecutiv unei perioade de terapie îndelungată poate
determina instalarea sindromului de dependenţă: greţuri, vărsături, crampe abdominale,
hiperlăcrimare, congestie nazală, piloerecţie, febră, nelinişte, anxietate.
Precauţii în caz de iritabilitate emoţională;
patologie asociată addicţie la opioizi în antecedente;
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale;
depresie respiratorie;
disfuncţie hepatică sau renală;
infarct miocardic acut;
afecţiuni ale căilor biliare.
Interacţiuni Consumul de alcool şi alte deprimante centrale este contraindicat pe
medicamentoase perioada tratamentului.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializează.
altele
soluţie injectabilă NUBAIN, 10, 20mg/ml

BUTORPHANOL
Derivat sintetic de benzomorfan, cu acţiune agonistă pe receptorii κ, antagonistă pe receptorii µ şi
cu proprietăţi colinomimetice. La doze mari apare efect de plafon pentru deprimarea respiraţiei
şi efectul analgezic (prin acţiune de antagonist µ).
Poate declanşa sindrom de abstinenţă la pacienţii care primesc tratament cronic cu opioizi, datorită
efectului antagonist.
Indicaţii: durere moderată şi severă (cancer, colici renale, arsuri);
medicaţie preanestezică;
analgezia la naştere,
sindrom migrenos.
Contraindicaţii addicţia la opiacee;
sarcină;
copii sub 18 ani.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune, hipertensiune, palpitaţii,
pulmonare depresie respiratorie,
nervoase euforie, halucinaţii, sedare, cefalee,
gastrointestinale greţuri, vărsături, uscăciune a gurii,
oculare mioză,
altele bufeuri de căăldură, sensibilitate la frig.
Posologie
spray nazal 1 mg/puf; 2 pulverizaţii / 1 oră.
i.m. 1-4 mg (0,02-0,08 mg/kg corp) la 3-4 ore;
i.v. 0,5-2 mg (0,01-0,04 mg/kg corp) la 3-4 ore;
epidural în bolus 1-2 mg (0,02-0.04 mg/kg corp), diluate în 10 ml anestezic
local sau ser fiziologic.
171
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare Se poate administra pe cale iv sub formă nediluată, dar lent (3-5 min.).
Supravegherea tratamentului
Monitorizarea funcţiei respiratorii: frecvenţa respiraţiilor (sub 12/min. contraindică administrarea),
frecvenţa cardiacă, TA.
Evaluarea gradului deprimării respiratorii la nou-născut în cazul folosirii în analgezia obstetricală.
Potenţial addictiv relativ ridicat, cu apariţia sindromului de abstinenţă 48 de ore de la întreruperea
brutală a terapiei (greţuri, vărsături, inapetenţă, agitaţie, crampe abdominale, hipertensiune
arterială, hipertermie, midriază, lipotimie).
Greaţa care apare frecvent la cei trataţi în ambulator poate fi diminuată în clinostatism.
Precauţii la pacienţi addicţia la opioizi în antecedente;
cu patologie asociată instabilitate emoţională;
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale;
disfuncţie hepatică sau renală;
infarct miocardic acut, insuficienţă ventriculară stângă, insuficienţă
coronariană, HTA;
afecţiuni ale căilor biliare.
Interacţiuni Contraindicarea consumului de alcool sau alte deprimante ale SNC.
medicamentoase
Forme în România
medicamentoase Soluţie injectabilă: MORADOL, fiole 2mg/ml, fiole de 1ml

ALŢII

TRAMADOL
Agonist µ opioid slab, a cărui acţiune analgezică omplică şi alte mecanisme decât cele opioide (ex.
mecanisme asemănătoare cu antidepresivele inhibitoare ale recaptării serotoninei).
Indicaţii:
dureri moderate, acute sau cronice, canceroase sau necanceroase.
în afara acţiunii ca agonist al receptorilor opioizi, determină şi inhibarea recaptării de
noradrenalină şi serotonină, acţionând ca analgezic şi prin mecanisme non/opioide, ceea ce face
ca tramadolul să fie util în dureri neuropatice.
de asemenea, determină o depresie respiratorie mai redusă comparativ cu morfina.

Contraindicaţii hipersensibilitate la opioide;


pacienţi aflaţi sub tratament cu IMAO;
intoxicaţie acută cu alcool, hipnotice, opioide, antipsihotice;
analgezie obstetricală;
alăptare.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipotensiune ortostatică, vasodilataţie
pulmonare deprimare respiratorie
nervoase sedare, somnolenţă, euforie, disforie, dezorientare temporospaţială
genitourinare retenţie de urină
gastrointestinale greţuri, vărsături, dispepsie, constipaţie, dureri abdominale, anorexie,
flatulenţă
alergice rash cutanat, urticarie
Posologie

172
p.o. 50-100 mg (1-2 mg/kg corp) la 4-6 ore, maxim 400 mg/zi (max 300
mg/zi la vârstnici); maxim 50 mg /12 ore pentru cazurile de
insufiecienţă renală avansată (creatininină sub 30 ml/min.) sau
insuficienţă hepatică.
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Supravegherea tratamentului
Se impune monitorizarea semnelor vitale (hTA, frecvenţa cardiacă, frecvenţa, amplitudinea
respiraţiilor).
Apariţia reacţiilor alergice de tip anafilactic impune întreruperea tratamentului.
Monitorizarea diurezei (risc de retenţie urinară) şi a funcţiei intestinale (constipaţie spastică).
Informarea pacientului asupra tuturor reacţiilor adverse ce pot surveni pe perioada terapiei.
Precautii în cazul patologiei asociate
la pacienţi cu stări convulsive în antecedente, se iau măsuri de precauţie suplimentare.
afecţiuni respiratorii cronice;
disfuncţie renală; dozele terapeutice sunt acceptate şi la pacienţi cu insuficienţă renală în stadii
incipiente.
disfuncţie hepatică;
mixedem, boala Addison;
abdomen acut, înainte de stabilirea etiologiei;
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale;
Precautii la varstele copii,
extreme vârstnici (>75 ani), taraţi;
sarcină;
Interacţiuni Riscul de aparoţie a crizelor convulsive creşte la pacienţi care primesc
medicamentoase antidepresive triciclice, inhibitori ai recaptării serotoninei,
inhibitori de MAO, neuroleptice şi alte medicamente care scad
pragul de apariţie a convulsiilor
Carbamazepina creşte metabolismul tramadolului şi, ca atare, se impune
creşterea dozelor.
Efectul de deprimare a SNC este potenţat de alţi opioizi, anestezice
volatile, fenotiazine, sedative-hipnotice, alcool, antidepresive
triciclice.
Forme
medicamentoase în România
comprimate K-ALMA, MABRON, TRAMADOL, TRAMADOL LPH,
TRAMADOL AL, TRAMAL, URGENDOL, cp.50mg
comprimate filmate TRADOLAN, 50mg
comprimate cu TRAMADOL, 100mg
eliberare prelungită TRALGIT SR, TRAMAL, cp. 100mg, 150mg, 200mg
Comprimate cu TRAMADOLOR, cp. 100mg
eliberare modificată
soluţie pentru uz intern TRADOLAN, TRAMAL, 100mg/ml; fiole 10ml
TRAMADOL 100mg/ml; Flacon 100ml
TRAMADOL AL, 100mg/ml; Fl. 20ml
supozitoare TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAG, TRAMAL, 100mg
soluţie injectabilă MABRON, fiole 50mg/ml – 2ml
TRADOLAN, TRAMADOL, TRAMAL, URGENDOL, 50mg/ml –
1ml; 2ml
TRAMADOL AL, 50mg/ml – 2ml
combinaţii cp. filmate, ZALDIAR, Tramadol 37.5mg; Paracetamol 325 mg

ANTAGONIŞTI
173
NALOXON
Antagonist opioid competitiv neselectiv.
Indicaţii: intoxicaţie acută cu narcotice;
de elecţie, în scop diagnostic şi terapeutic, în cazul oricărei depresii
respiratorii de etiologie neprecizată;
şoc septic;
comă etanolică;
asfixia noului-născut.
Contraindicaţii depresie respiratorie de etiologie precizată nonopioidă;
sarcină;
femei care alăptează.
Reacţii adverse
cardiovasculare hipertensiune, tahicardie, hipotensiune, aritmii
pulmonare edem pulmonar
nervoase tremor, dispariţia analgeziei, convulsii
gastrointestinale greaţã, vomã
altele Strãnut
Posologie Intoxicaţia acută cu agonişti opioizi: (depresie respiratorie/
supradozare)
iv (im, sc, când calea A: 0,1-2 mg. Se poate repeta la 2-3 min., până la o doză totală de 10
iv este inabordabilă) mg. Aceeaşi doză se poate administra şi în piv lentă.
C: 0,01 mg/Kgc. Se poate creşte doza la 0,1 mg/Kgc.
nn: 0,01 mg/Kgc, în vena ombilicală (im sau sc, în cazul în care calea iv
este inabordabilă). Se poate repeta la 2-3 min. Dacă este cazul,
doza poate fi repetată la interval de 2-3 ore, dar nu mai mult de 3
administrări succesive.
Profilaxia şi tratamentul RA la opioide
i.v./ i.m./s.c. Bolus: 0.1-0.4 mg
i.v. perfuzie 50-250µg/kg/ora (1-5 µg/kg/ora).
Şoc septic
i.v. Bolus: 30µg/kg
Perfuzie: 30-200µg/kg/ora
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare Se administrează iv în bolus. Se poate creşte doza cu câte 0,1-0,2 mg la
fiecare 2-3 min. interval.
Supravegherea Durata de acţiune a unora dintre agoniştii receptorilor opioizi poate să o
tratamentului depăşească pe cea a naloxonului. Pacientul trebuie ţinut permanent
sub observaţie, iar doza de naloxon readministrată în cazul
reinstalării depresiei respiratorii.
În cazul în care pacientul este narcoman, administrarea de naloxon
determină rapid instalarea SA.
Se impune supravegherea şi monitorizarea funcţiilor vitale.
Administrarea de naloxon poate detemina nu numai trezirea din comă,
dar şi reapariţia durerii, manifestă prin: greţuri, vărsături,
tahicardie, transpiraţii.
Precauţii la grupe de nou-născuţi şi copii mici;
pacienţi cu risc addicţie la narcotice;
hiperexcitabilitate cardiacă.
Interacţiuni Scade sau blochează efectul analgezic al agoniştilor opioizi.
medicamentoase Creşte riscul de hipertensiune, aritmii (tahicardie), edem pulmonar în
coadministrare cu agoniştii opioizi.
Forme
174
medicamentoase în România
soluţie injectabilă NARCANTI, NARCAN 0.4; 1mg/ml

NALTREXON
Antagonist opioid competitiv neselectiv.
Indicaţii: tratamentul de durată al addicţiei la opiacee (numai după dispariţia
sindromului de abstinenţă);
alcoolism cronic;
obezitate.
Contraindicaţii hipersensibilitatea la naltrexon;
pacienţi aflaţi sub tratament cu opioizi;
sindrom de abstinenţă la opioide;
hepatită acută, insuficienţă hepatică;
pacienţi la care testul de provocare cu naloxon este pozitiv (pacienţii
dezvoltă SA).
Reacţii adverse
cardiovasculare hipertensiune, tahicardie, aritmii
pulmonare tuse, congestie nazală, dispnee
nervoase tremor, dispariţia analgeziei, convulsii
gastrointestinale greaţã, vomã, hepatotoxicitate
altele transpiraţii, rush cutanat, senzaţie de sete
Posologie Tratamentul de durată al addicţiei la opiacee
p.o. iniţial 12.5-25 mg/zi şi se creşte pânã la atingerea dozei de întreţinere
doza de întreţinere: 50mg/zi
Dependenţa de alcool:
p.o. 50mg/zi
Profilaxia şi tratamentul RA la agoniştii opioizi
p.o. 12.5-50mg/zi
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare
Tratamentul cu naltrexon trebuie început la cel puţin 1 săptămână de la întreruperea terapiei cu
opioide, când pacientul nu mai prezintă semne de SA.
Avantajul Naltrexonului faţă de Naloxon este posibilitatea stabilirii unor scheme de terapie la 2-3
zile, ceea ce îmbunătăţeşte considerabil complianţa pacienţilor.
Supravegherea tratamentului
Înaintea începerii terapiei cu naltrexon, se practică efectuarea unui test de provocare cu Naloxon.
Se administrează un procent din doza uzuală de naloxon şi se urmăreşte pacientul, timp de 30
minute. Dacă apar semne de sindrom de abstinenţă la opioizi (rinoree, hiperlăcrimare,
transpiraţii, diaree, crampe abdominale, osteo-musculare, midriază, hipertermie, tremor,
vărsături), tratamentul cu Naltrexon este prohibit. Dacă nici unul din semnele menţionate nu
apare, se administrează şi restul din doza de Naloxon. Dacă nici în următoarele 45 de minute
nu survine SA, tratamentul cu Naltrexon poate fi instituit. În caz de dubiu, se repetă testarea la
Naloxon.
Trecerea de la Metadonă la Naltrexon, în cazul tratamentului de durată al addicţiei la opiacee, se
face numai după o reducere treptată şi scoatere definitivă din schema de tratament a
Metadonei.
Este obligatorie monitorizarea funcţiei hepatice (se impune controlul probelor hepatice înaintea
instituirii tratamentului, apoi lunar, timp de 6 luni, şi ulterior, la intervale mai rare, dar tot
periodic). Pacientul trebuie avizat asupra potenţialului toxic hepatic al medicamentului,
precum şi asupra semnelor de toxicitate pe care are datoria de a le depista la timp.
Pacientul trebuie să informeze medicii, inclusiv stomatologii, asupra faptului că se află în terapie
cu Naltrexon.
De asemenea, este bine ca pacientul să poarte asupra sa un semn distinctiv care să ateste consumul
175
de Naltrexon.
Interacţiuni Se contraindică administrarea concomitentă de preparate analgezice,
medicamentoase antidiareice sau antitusive, care pot conţine cantităţi variabile de
preparate opioide.
Forme
medicamentoase în România nu se comercializează
comprimate REVIA, TREXAN; 50mg

NALMEFEN
Antagonist opioid competitiv neselectiv.
Indicaţii: deprimarea respiratorie produsă de opioide;
intoxicaţie acută cu opiacee.
deprimarea respiratorie la opioizi în postoperator
Contraindicaţii - hipersensibilitate.
Reacţii adverse Vezi naloxon
Posologie Intoxicaţia acută cu opioizi
i.v. 0.5 mg/70 kg, urmat la nevoie de o a doua doză de 1.0 mg/70 kg, 2-5
minutes mai târziu. Dacă după o doză totală de 1.5 mg /70 kg nu apare
efectul, doze adiţionale de nalmefen nu-şi mai au rostul.
Deprimarea respiratorie la opioizi în postoperator
i.v. 0.25 µg/kg urmat de o creştere cu 0.25 µg/kg la 2-5 minute, până la
dispariţia efectului deprimant respirator alagonistului opioid administrat
preoperator sau intraoperator, însă fără dispariţia efectului analgezic.
Precauţii pentru:
Depozitare Se păstrează în recipiente etanşe, la temperaturi de 15-30° C şi ferit de
razele solare.
Administrare
Se permite administrarea iv lent, şi la pacienţi cu insuficienţă renală în stadii iniţiale.
Dacă nu este posibilă administrarea iv (colaps), se poate administra sc, cu apariţia efectului ceva
mai tardiv (5-15 min.), faţă de cazul în care medicamentul se administrează iv (2-5 min.).
Supravegherea tratamentului
Pacientul trebuie urmărit în permanenţă. Ca şi în cazul Naloxonului, nu este exclusă posibilitatea
reinstalării depresiei respiratorii. În acest caz, doza la readministrare trebuie din nou calculată,
pentru a preveni supradozajul, datorită potenţialului crescut de cardiotoxicitate pe care îl are
(creşteri tensionale, aritmii grave).
Precauţii la grupe de afecţiuni cardio-vasculare (în special la pacienţii aflaţi sub tratament cu
pacienţi cu risc medicamente cardiotoxice);
addicţia la opioizi;
disfuncţie hepatică şi renală;
sarcină;
femei care alăptează;
copii mici.
Interacţiuni medicamentoase - Vezi naloxon.
Forme medicamentoase - în România nu este disponibil
soluţie injectabilă
REVEX, fiolă de 1 mL, cu 100 µg/ml nalmefen bază pentru tratamentul deprimării respiratorii la
opioizi în postoperator;
REVEX, fiolă de 2 mL of 1 mg/ml nalmefen bază pentru tratamentul intoxicaţiei acute.

176
ANALGEZICELE NEOPIOIDE
Mircea Pavelescu

Grupa analgezicelor neopioide cuprinde analgezice-antipiretice şi


antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
1. ANALGEZICE – ANTIPIRETICE
Analgezicele-antipiretice sunt medicamente care diminuă sau
suprimă durerea şi combat febra. Sunt un grup de medicamente cu structură chimică
variată care au drept caracteristică asocierea în proporţie diferită a următoarelor acţiuni
principale: analgezică, antipiretică şi antiinflamatoare.
1.1. Clasificare:
1.1.1. În funcţie de structura chimică:
1.1.1.1. Derivaţi de acid salicilic:
• acid acetilsalicilic;
• acetilsalicilat de lizină;
• salicilamidă;
• diflunisal;
• benorilat (esterul ac. acetilsalicilic cu paracetamol).
1.1.1.2 Derivaţi de pirazolonă:
• fenazonă;
• aminofenazonă;
• noraminofenazonă (metamizol);
• propifenazonă.
1.1.1.3. Derivaţi de p-aminofenol:
• fenacetină;
• paracetamol (acetaminofen).
1.1.1.4 Derivaţi de chinolină – glafenina.
În funcţie de eficacitatea relativă (în ordine descrescătoare):
• analgezică: metamizol, acid acetilsalicilic, paracetamol
• antipiretică: aminofenazonă, acid acetilsalicilic, paracetamol;
• antiinflamatoare: acid acetilsalicilic, aminofenazonă;
• antispastică musculotropă: metamizol, propifenazonă.
1.2. Farmacodinamie:
- acţiunile farmacodinamice principale (utile în terapeutică), de intensitate
variabilă în funcţie de grupa chimică, sunt:
• analgezică;
• antipiretică;
• antiinflamatoare;
• antispastică (pe musculatura netedă, musculotropă).
- nu au acţiune sedativă sau euforizantă.
Acţiunea analgezică:
- este de intensitate moderată (intensitate slab-medie), inferioară
analgezicelor opioide;
- în condiţii de farmacodinamie clinică sunt eficace în special faţă de durerile
somatice, îndeosebi de natură inflamatoare (ex. în bolile reumatismale), ca şi în cazul
unor dureri viscerale (cefalee, dismenoree, dureri postoperatorii);

177
- durerea pornită de la viscerele cavitare este mai puţin influenţată de acest tip
de medicamente;
- prezintă avantajul lipsei pericolului de farmacodependenţă.
Mecanism de acţiune:
- central – la nivel talamic, ridicând pragul perceperii durerii;
- periferic – analgezic şi antiinflamator prin inhibarea biosintezei de
prostaglandine (PG) implicate în nocicepţie şi inflamaţie, inhibând enzima cu rol
important în formarea lor, ciclooxigenaza (COX);
- PG au rol hiperalgeziant, sensibilizând terminaţiile nociceptive la acţiunea
substanţelor algogene (bradikinină, 5-HT);
- prostaglandinele (PGE2 şi PGI2) cresc sensibilitatea terminaţiilor nervoase
nociceptive (nociceptorilor), precum şi eliberarea de substanţă P, provocând
hiperalgezie;
- eficacitatea analgezicelor-antipiretice este mai mare în durerile somatice
(nevralgii, artralgii).
Acţiunea antipiretică:
• antipireticele reduc febra;
• nu sunt hipotermizante (nu scad temperatura normală).
Mecanism de acţiune:
- readuc la normal nivelul funcţional ridicat al centrilor termoreglatori
(vasodilataţie periferică, sudoraţie etc.);
- la nivel celular şi molecular, inhibarea biosintezei de PGE2, cu efect de
ridicare a nivelului funcţional al centrului termoreglator hipotalamic.
Acţiunea antiinflamatoare – vezi AINS;
Acţiunea antispastică – Mecanism: musculotrop (de tip papaverină, alcaloid
din opiu cu structură izochinolinică).

1.3. Farmacotoxicologie:
Nu produc euforie, toleranţă, farmacodependenţă, toxicomanie, deprimare
respiratorie;
Sensibilizarea şi reacţiile alergice sunt încrucişate în grupele analgezicelor-
antipiretice şi AINS;
Efectele secundare sunt specifice fiecărei grupe chimice.
1.4. Farmacoterapie:
- analgezicele-antipiretice au câteva tipuri de indicaţii terapeutice bazate pe
acţiunile: analgezică, antipiretică, antiinflamatoare, antispastică:
Medicamente de primă alegere: acid acetilsalicilic şi paracetamol (cu care
pot fi tratate cel puţin 80% din cazurile cu tulburări ce intră în sfera indicaţiilor lor);
restul cazurilor (inclusiv cele care prezintă contraindicaţiile pentru aceste două
substanţe) pot fi tratate cu:
Medicamente de alternativă: propifenazonă, (fenazonă, aminofenazonă);
pentru tipurile de indicaţii folosite, medicamentele pot fi utilizate fie singure (suferinţe
în general uşoare), fie asociate (tulburări mai accentuate).
Utilizare sub formă de asocieri: Analgezice neopioide din diferite grupe
chimice, pentru sinergism de adiţie, dar cu reducerea dozelor şi deci a RA specifice;
• Analgezice neopioide + codeină (potenţarea analgeziei);
• fenobarbital (efect sedativ);
• cafeină (vasoconstrictor în circulaţia cerebrală, util in cefalee vasculară).
1.4. Indicaţii:
178
a. Indicaţii pentru acţiunea analgezică (potenţată de acţiunea
antiinflamatoare):
• nevralgii (dentară, intercostală, sciatică etc.), artralgii (artrite, artroze etc.),
mialgii;
• afecţiuni ortopedice (entorse, luxaţii, fracturi);
• dureri postoperatorii moderate;
• cefalee;
b. Indicaţii pentru acţiunile analgezică – antipiretică – antiinflamatoare:
• infecţii virale acute ale căilor aeriene superioare cu febră (medicaţie simptomatic-
patogenică în formele uşoare şi medii, necomplicate);
• în febrele infecţioase se vor asocia medicaţiei specifice (antibiotice şi
chimioterapice de sinteză), doar în caz de febră mare cu repercusiuni asupra
aparatului cardiovascular şi SNC;
c. Indicaţii pentru acţiunile analgezică şi antispastică:
• colici (renale, biliare);
• dismenoree.
1.5. Derivaţi de acid salicilic
Reprezentanţi: acid acetilsalicilic (AAS), acetilsalicilat de lizină, diflunisal,
benorilat.
Medicamentele din această grupă posedă acţiune analgezică – antipiretică –
antiinflamatoare de intensitate moderată, tolerabilitate digestivă redusă, utilizare clinică
largă.
1.5.1. Acid acetilsalicilic
Farmacocinetică:
Absorbţie p.o. relativ bună (majoritar la nivelul stomacului şi duodenului
superior);
Biodisponibilitatea p.o. este în funcţie de forma fizică şi forma farmaceutică:
Forme polimorfe: forma I (cristalizată din etanol) realizează Cp duble faţă de
forma II (cristalizată din n-hexan);
Comprimatele efervescente dau Cp dublă faţă de cele obişnuite;
Formele enterosolubile realizează: o absorbţie întârziată, Cp mai scăzute şi
Cp maximă la aprox. 6 ore (faţă de aprox. 1 oră în cazul formelor obişnuite
gastrosolubile);
Alimentele întârzie absorbţia gastrointestinală;
Biotransformarea – prin hidroliza funcţiei ester la acid acetic şi acid salicilic
este catalizată de esterazele intestinale, hepatice şi sanguine;
La dozele terapeutice mari, o creştere relativ mică a dozelor de AAS poate
antrena o creştere neproporţională masivă a Cp de salicilat cu riscul atingerii zonelor
toxice;
Eliminarea – pe cale renală sub formă de metaboliţi.
Farmacodinamie:
Acţiuni farmacodinamice:
• analgezic moderat – mecanism periferic de inhibare a biosintezei de PG
hiperalgeziante şi mecanism central talamic => inhibarea COX;
• antipiretic moderat – mecanism hipotalamic;
• antiinflamator, antireumatic puternic - mecanism de inhibare a biosintezei PG
inflamatoare prin acetilarea ireversibilă a COX inductibile de tip COX-2;

179
• antiagregant plachetar – la doze mici, subanalgezice (1-2 mg/kg/p.o./zi) – mecanism
de inhibare a biosintezei plachetare de TxA2 proagregant, prin acetilare ireversibilă a
COX constitutive de tip COX-1;
• uricozuric, prin inhibarea reabsorbţiei tubulare active a acidului uric,
hipocolesterolemiant, hipoglicemiant.
Farmacotoxicologie:
a. Efecte secundare:
Aparat digestiv:
Efect ulcerogen prin hipersecreţie gastrică acidă şi scăderea cantităţii de
mucus protector (mecanism: inhibarea biosintezei de PGI2 şi PGE2 citoprotectoare
gastrice prin acetilarea ireversibilă a COX-1), cu gastralgie şi reactivarea ulcerelor
gastrice la ulceroşi;
Microhemoragii gastrice (la doze de 1-3 g/zi);
Sânge:
Hipocoagulare (antiagregant plachetar la doze mici şi hipoprotrombinizant la
doze mari), cu favorizarea microhemoragiilor şi anemiei;
Hiperagregare plachetară la dozele foarte mari antiinflamatoare (inhibarea
biosintezei de PGI2 antiagregante prin acetilarea ireversibilă a COX-1 din endoteliul
vascular), cu favorizarea accidentelor trombotice;
Aparat respirator:
Bronhoconstricţie cu agravarea astmului bronşic (mecanism: inhibarea
biosintezei de PGE2 bronhodilatatoare, prin acetilarea ireversibilă a COX-1);
Aparat renal:
Reducerea filtrării glomerulare (mecanism: inhibarea biosintezei de PGE2
vasodilatatoare prin inhibarea ireversibilă a COX-1) şi retenţie hidrosalină;
SNC şi analizatori:
• Euforie;
• Tulburări de echilibru şi auditive;
• Acufene (zgomote în urechi);
b. Reacţii alergice (mai frecvente pe teren alergic):
• Erupţii cutanate (eritem polimorf, eritem nodos, eritem pigmentat fix), purpură,
porfirie;
• Edem angioneurotic şi laringian;
• Şoc anafilactic;
• ATENŢIE!! Sensibilizare încrucişată în grupa AINS;
c. Sindrom Reye – encefalopatie cu fenomene toxice hepatice şi nervoase
(edem cerebral) frecvent fatal, apărut la copiii sub 4 ani trataţi cu AAS ca antipiretic în
infecţii virale (gripă, varicelă, viroze respiratorii, hepatită).
Intoxicaţia acută:
• iniţial, alcaloză respiratorie (prin stimularea centrului respirator cu
hiperventilaţie);
• ulterior, acidoză metabolică (prin paralizia centrului respirator cu acumulare de
CO2);
• convulsii, delir;
• exitus la copil (la doza de 10 g AAS).
Farmacoepidemiologie – Contraindicaţii:
• ulcer gastroduodenal;
• astm bronşic;
180
• diateză hemoragică;
• sarcină (întârzie travaliul, sângerare postpartum);
• alergie la salicilaţi;
• înainte de o intervenţie chirurgicală contraindicat (cu min. o săptămână).
Farmacoterapie şi farmacografie:
Indicaţii:
• algii moderate (nevralgii, mialgii, artralgii, cefalee etc);
• febră de origine diversă (procese inflamatorii, infecţii microbiene, infecţii virale
acute; ATENŢIE!!! Sunt excluse infecţiile virale la copiii sub 4 ani);
• afecţiuni reumatismale inflamatorii (RPA, poliartrită reumatoidă);
• afecţiuni tromboembolice (tromboze arteriale, profilaxia infarctului de miocard).
• Timpul optim de administrare raportat la mese:
• administrarea AAS în formele obişnuite, gastrosolubile se face:
• între mese, în administrare ocazională;
• după mese, la administrări repetate sau dacă apar efecte de iritaţie gastrică
(pirozis, epigastralgii);
• administrarea în forme enterosolubile se face între mese, netriturate şi
nemestecate.
• ATENŢIE!! CI automedicaţie continuă, mai mult de 10 zile la adult şi mai mult de
5 zile la copil.
Monitorizarea RA:
• tinitus (zgomote – ţiuituri în urechi);
• melenă (scaun negru, moale, lucios);
• sângerări (gingivoragii, echimoze).
Interacţiuni:
• băuturile alcoolice potenţează tendinţa la microhemoragii;
• AINS potenţează efectele secundare consecutive inhibiţiei COX-1 (gastrice,
respiratorii, renale), deci asocierea AAS cu AINS este CI.
1.5.2. Diflunisal
Structura chimică: derivat fluorurat al acidului salicilic.
Profil farmacologic asemănător AAS.
Farmacocinetică:
• absorbţie p.o. bună; legarea de proteine plasmatice în procent foarte înalt (99%);
• T1/2 = 8-12h şi durata de acţiune relativ lungă, ce permite administrarea la 12 ore
(ATENŢIE!! Posibilă cumulare).
Farmacodinamie:
• analgezic şi antiinflamator mai potent ca AAS;
• antipiretic mai slab;
• AVANTAJ – durată relativ lungă de acţiune.
Farmacotoxicologie:
• tulburări gastrointestinale şi hemoragii digestive (mai puţin frecvente faţă de
AAS);
• tinitus (rar, la doze mari);
• reacţii alergice (erupţii cutanate, astm).
Farmacoepidemiologie – contraindicaţii:
• ulcer gastroduodenal;
• astm bronşic;
181
• diateze hemoragice;
• insuficienţă renală gravă;
• hipersensibilitate la salicilaţi;
• sarcină, alăptare.
Interacţiuni – potenţarea efectelor anticoagulantelor impune prudenţă la
asociere (cu reducerea dozei de anticoagulant oral cumarinic).
Farmacoterapie şi farmacografie:
Indicaţii:
• durere de intensitate moderată;
• afecţiuni reumatismale inflamatorii (artrită reumatoidă,
osteoartrită), în tratamente de durată.
1.5.3. Acetilsalicilat de lizină
Propr. fiz. chimice – prodrug al AAS cu hidrosolubilitate crescută,
comparativ cu AAS.
Farmacocinetică:
• biotransformare prin hidroliză la AAS (activ) şi lizină; AAS urmează
biotransformarea la salicilat;
• T1/2 mediu (3-9 ore).
Profil farmacodinamic şi farmacotoxicologic – similar AAS.
AVANTAJ – tolerabilitate gastrică bună şi nu provoacă hemoragii gastrice.
Farmacoterapie şi farmacografie – Indicaţii – similare cu ale AAS.
1.6. Derivaţi de pirazolonă
• serie de derivaţi de pirazolonă au proprietăţi analgezice-antipiretice moderate şi
proprietăţi antiinflamatoare slabe;
• tolerabilitate digestivă bună;
• sunt utilizaţi limitat din cauza riscului unor reacţii adverse sanguine grave (de felul
agranulocitozei).
Aminofenazona
Farmacocinetică:
• absorbţie p.o. rapidă şi completă;
• difuziune rapidă în ţesuturi;
• biotransformare hepatică;
• T¬1/2 scurt (3-5 ore);
• Eliminare – metabolitul acid rubazonic colorează urina în brun-roşcat (simulând
hematuria).
Farmacodinamie:
• analgezic şi antipiretic mai intens decât AAS;
• antiinflamator moderat;
• antispastic moderat (cu mecanism musculotrop).
Farmacotoxicologie:
• alergii (erupţii cutanate);
• reacţii adverse sanguine (leucopenie, agranulocitoză, anemie hemolitică, anemie
aplastică);
• cancer gastric (prin biotransformare în nitrozamine cancerigene, în stomac prin
reacţie cu alimentele în prezenţa HCl) => retragerea din farmacoterapie în unele
ţări sau diminuarea prescrierii în alte ţări (România).
Farmacoepidemiologie – Contraindicaţii: alergie la pirazolone; leucopenie.

182
Precauţii – utilizare limitată.
Farmacoterapie şi farmacografie - Indicaţii:
• dureri de intensitate moderată;
• febră de etiologie diversă;
• colici abdominale.
Metamizol (Noraminofenazonă)
Farmacodinamie şi farmacotoxicologie – profil asemănător
aminofenazonei.
DEOSEBIRI:
• analgezic şi antispastic mai intens (p.o. şi i.m.);
• antipiretic slab, antiinflamator nesemnificativ;
• nu este incriminat în inducerea cancerului gastric.
• RA cele mai frecvente:
• agranulocitoză;
• noduli locali la inj i.m..
Farmacoterapie şi farmacografie:
Indicaţii:
• dureri moderate şi intense de diverse tipuri (nevralgii, artralgii, cefalee, dureri
postoperatorii);
• colici (biliare şi renale), dismenoree.
Propifenazona
Farmacodinamie şi farmacotoxicologie – profil asemănător
aminofenazonei.
DEOSEBIRI: antiinflamator slab;
AVANTAJ! NU este incriminat în inducerea cancerului gastric.
RA: reacţii alergice uşoare; rar, erupţii cutanate; severe, foarte rar, sindrom
Stevens-Johnson, şoc anafilactic, agranulocitoza
CI – porfirie.
Farmacoterapie şi farmacografie – Indicaţii – similare aminofenazonei.
1.7. Derivaţi de p-aminofenol
Medicamentele cuprinse în această grupă manifestă proprietăţi analgezice-
antipiretice de intensitate moderată fiind aproape lipsite de efect antiinflamator;
toxicitate relativ mare.
Paracetamol (Acetaminofen)
Este metabolitul activ al fenacetinei.
Farmacocinetică:
• absorbţie p.o. rapidă şi aproape completă, efect al primului pasaj redus;
• Bd p.o. mare (88%);
• biotransformare hepatică pe 3 căi:
1.N-dezacetilare;
2.Conjugare la gruparea fenolică (glucurono şi sulfoconjugare); ATENŢIE!!
La copiii sub 2 ani, glucuronoconjugarea este lentă şi incompletă;
3.Oxidare de către SOMH la un metabolit foarte reactiv (N-acetil-
benzochinonimină) responsabil de toxicitatea hepatică şi renală. Acest metabolit este
anihilat prin legarea de grupările –SH ale glutationului; la doze mari de paracetamol
capacitatea de detoxifiere a glutationului este depăşită şi metabolitul toxic se leagă
covalent de grupările –SH ale proteinelor hepatice inducând citoliză hepatică;
• T1/2 scurt – aprox 2 ore.
183
Farmacodinamie:
• analgezic şi antipiretic moderat;
• nu este antiinflamator;
• în doză mică, eficacitatea analgezică este comparabilă cu AAS.
Farmacotoxicologie:
• RA posibile la doze mari:
• Methemoglobinizant slab (efect puternic la indivizi cu enzimopatie de NADH-
methemoglobin reductază);
• Trombocitopenie (rar), purpură trombocitopenică;
• Toxicitate hepatică, la doze mari – citoliză hepatică, hepatită acută prin leziuni
necrotice;
• Toxicitate renală la doze mari – nefrită interstiţială, necroză tubulară, insuficienţă
renală cronică;
• Rabdomiolize = distrugeri ale muşchilor striaţi;
• Erupţii cutanate – eritem pigmentat fix, prurit; ATENŢIE!! Cosensibilizare cu
sulfonamide şi procaină;
Intoxicaţia acută:
• La doze duble faţă de cele maxime de 3g/zi;
• Efect letal la 25 g/zi;
• Antidot specific – Acetilcisteina, administrată în primele 12 ore.
Farmacoepidemiologie – Contraindicaţii:
• insuficienţă hepatică şi renală;
PRECAUŢII: durata tratamentului peste 5 zile, numai cu avizul medicului;
ATENŢIE!! A nu se lăsa la îndemâna copiilor, în special preparatele pentru
copii (suspensii pentru administrare p.o., comprimate masticabile).
Farmacoterapie şi farmacografie
Indicaţii
• ca analgezic-antipiretic, singur sau în asociere cu alte analgezice-antipiretice:
• algii uşoare şi moderate – nevralgii, mialgii, cefalee, dismenoree;
• febră de etiologie diversă – infecţii microbiene şi virale;
• antipiretic de elecţie la copiii mici, în viroze – caz în care AAS este contraindicat din
cauza riscului de sindrom Reye;
• dureri reumatice.

2. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)


2.1.Inflamaţia – este un proces biologic complex reprezentat de fenomene
homeostatice de reacţie a organismului faţă de agresiuni de origine neimunitară (fizice,
chimice, infecţioase) sau imunitară (autoimunitate, alergie etc.).
Considerat cel mai vechi aspect al răspunsului imun (d.p.d.v. filogenetic),
este o reacţie de apărare, esenţială pentru supravieţuirea organismului (în prezenţa
agenţilor patogeni şi a leziunilor tisulare) dar, în unele cazuri, scăpată de sub un control
riguros, devine un fenomen patologic, o adevărată boală.
2.2. AINS sunt substanţe ce fac parte din grupa analgezicelor neopioide la
care predomină acţiunea antiinflamatoare, fiind utilizate în scop analgezic şi
antiinflamator.
2.2.1.Farmacocinetică:
• diversitatea chimică a AINS are drept consecinţă o gamă largă de caracteristici
farmacocinetice;
184
• totuşi, din acest punct de vedere, AINS posedă unele proprietăţi generale comune:
• aproape toţi compuşii sunt acizi organici slabi;
• cele mai multe sunt bine absorbite digestiv iar alimentele nu le modifică
substanţial biodisponibilitatea;
• cele mai multe AINS sunt metabolizate hepatic în proporţie ridicată, excreţia
renală fiind cea mai importantă cale de eliminare;
• toate AINS pot fi găsite în lichidul sinovial după administrări repetate.
2.2.2.Farmacodinamie – AINS prezintă următoarele acţiuni:
• acţiune antiinflamatoare – relativ mai redusă faţă de antiinflamatoarele
steroidiene, care variază în intensitate între diferitele substanţe;
• acţiunea analgezică – comparabilă cu cea a AAS sau a paracetamolului;
• acţiunea antipiretică – nu este utilă terapeutic;
• acţiunea antiagregantă plachetară – prezentă la AAS, indometacină, fenilbutazonă;
• inhibarea contracţiilor uterine (acţiune tocolitică) – AAS, indometacină,
fenilbutazonă.
2.2.3. Mecanism de acţiune – mecanismul acţiunii antiinflamatoare a AINS,
incomplet cunoscut, cuprinde:
a. diminuarea biosintezei de PG prin inhibarea ciclooxigenazei (COX-1,
COX-2) reprezintă un mecanism extrem de important:
• AINS clasice inhibă ambele tipuri de COX;
• Inhibarea COX-2 explică efectele: antiinflamator, analgezic şi antipiretic;
• Inhibarea COX-1 explică o serie de RA de felul lezării mucoasei gastrointestinale
sau afectării toxice a rinichiului;
• Inhibitorii selectivi şi specifici de COX-2 au proprietăţi antiinflamatoare şi
analgezice cu risc mai mic de RA obişnuite la AINS clasice;
b. variate AINS au, posibil, mecanisme adiţionale de acţiune:
• inhibarea celulelor inflamatorii (cum ar fi PMN neutrofile) cu diminuarea formării
de endoperoxizi şi radicali liberi;
• diminuarea formării şi acţiunii moleculelor de adeziune de către celulele epiteliale,
leucocite, plachete;
• inhibarea chemotaxiei celulelor inflamatorii;
• inhibarea şi a lipooxigenazei (indometacină, diclofenac, ketoprofen) ş.a.
2.2.4. Farmacotoxicologie – Reacţii adverse:
• digestive:
• discomfort gastric;
• greţuri, vomă, diaree;
• ulcer gastroduodenal;
• hemoragie digestivă;
Din acest p.d.v. AINS se pot clasifica:
• cu cel mai mare risc: azapropazonă, fenilbutazonă;
• cu risc intermediar: piroxicam, ketoprofen, naproxen, diclofenac;
• cu cel mai mic risc: ibuprofen;
• alergice: rinite, urticarie, erupţii, edem angioneurotic, astm bronşic;
• respiratorii: tuse, (febră), eozinofilie (cu infiltrate pulmonare, la alergici);
• nervoase: cefalee, ameţeli, stări confuzionale, halucinaţii, tulburări auditive
(tinitus);

185
• hematologice: anemie, trombocitopenie, anemie hemolitică (în caz de deficit de
glucozo-6-fosfatdehidrogenază), excepţional, aplazie medulară, agranulocitoză,
risc trombotic – pentru coxibe;
• hepatotoxice (rare);
• retenţie hidrosalină, insuficienţă renală acută reversibilă (rar);
• accidente severe (rareori): sindroame: Lyell, Stevens-Johnson, Reye.
2.2.5. Farmacoterapie:
AINS reprezintă medicaţia utilă în grade variate în tratamentul tuturor
afecţiunilor reumatismale (inflamatorii, degenerative, articulare, extraarticulare);
S-au dovedit utile, de asemenea, în dureri postoperatorii, dureri neoplazice.
2.2.6. Recomandări şi preacuţii:
• sunt de preferat AINS cu riscul cel mai mic pentru tratamentul iniţial, la dozele
cele mai mici;
• nu se utilizează asocieri de AINS;
• inhibitorii selectivi de COX-2 nu se folosesc de rutină (în poliartrită reumatoidă,
artroze), ci numai când sunt clar indicaţi (bolnavi cu risc crescut de RA
gastrointestinale).
2.3. AINS clasice
2.3.1 Acizi carboxilici
a. Derivaţi de acid salicilic
Acid acetilsalicilic
Cunoscut în special sub denumirea de aspirină, este esterul acidului salicilic
cu acidul acetic.
Farmacocinetică – AAS se absoarbe relativ bine din tubul digestiv, Bd.
medie fiind de 68%.
Farmacodinamie:
• analgezic, antipiretic, antiinflamator, antiagregant plachetar;
• dozele mari, depăşind 3 g/zi la adult, au efect antiinflamator;
Mecanism de acţiune – efectele analgezic, antipiretic şi antiinflamator se
datoresc, în principal, inhibării de PG.
Farmacotoxicologie:
• pirozis, gastralgii, greţuri, vome, microhemoragii gastrice;
• retenţie hidrosalină;
• agravarea astmului bronşic;
• alergii cutanate;
• euforie;
• tulburări de echilibru;
• favorizarea hemoragiilor;
• la copiii cu varicelă, gripă şi viroze respiratorii (sub 4 ani) poate produce sindrom
Reye.
Farmacoterapie – reumatism poliarticular acut, poliartrită reumatoidă.
CI – gastrite, ulcer gastroduodenal, insuficienţă hepatică, alergie la salicilaţi,
diateză hemoragică.
Farmacografie – ca antiinflamator 3-4 g/zi în 3-4 prize.
Diflunisal
Este un derivat fluorurat al acidului salicilic.
Farmacocinetică – se absoarbe bine p.o., T1/2=8-12 ore.
Farmacodinamie:
186
• antiinflamator;
• analgezic;
• slab antipiretic.
Farmacotoxicologie – Contraindicaţii – asemănătoare AAS.
Farmacoterapie – poliartrită reumatoidă, artroze.
2.3.2. Benorilat
Esterul acetilsalicilic al paracetamolului;
Are proprietăţi asemănătoare AAS şi aceleaşi indicaţii;
RA asemănătoare AAS, riscul sângerărilor digestive este mai mic.
2.3.3. Derivaţi de acid acetic
2.3. 3.1.Derivaţi de acid fenilacetic:
Diclofenac - este unul dintre cele mai active AINS, cu tolerabilitate clinică
deosebită.
2.3.4. Derivaţi de acizi carbociclici şi heterociclici acetici
2.3.4.1. Indometacin
Farmacodinamie – este foarte activ ca antiinflamator.
Farmacotoxicologie – RA mai frecvente la doze mari.
Farmacoterapie – poliartrită reumatoidă (şi alte boli reumatice inflamatorii),
artrită acută gutoasă.
Sulindac
Farmacocinetică – prodrug al indometacinei.
Farmacotoxicologie – este ceva mai bine suportat ca indometacina.
2.3.5. Derivaţi de acid propionic
2.3.5.1. Ibuprofen
Farmacocinetică – absorbţie rapidă p.o., Bd. >80%;
Farmacodinamie – la bolnavii cu poliartrită reumatoidă - eficacitate
asemănătoare AAS;
Farmacotoxicologie – tulburări digestive cu o frecvenţă mai mică decât după
AAS.
2.3.5.2. Ketoprofen
Farmacodinamie – efecte antiinflamatoare marcate (potenţă comparativă cu
indometacina).
Mecanism de acţiune – inhibă atât COX cât şi LOX.
2.3.6.Derivaţi de acid fenamic (fenamaţi)
2.3.6.1. Acid flufenamic
Farmacodinamie – antiinflamator cu potenţă mare (asemănătoare
fenilbutazonei), efect analgezic, comparativ slab.
2.4.Acizi enolici
• Pirazolona, Fenilbutazona
Farmacodinamie – are predominant efect antiinflamator; clinic eficace în
spondilita anchilopoietică şi accesul de gută.
Farmacotoxicologie – greu suportată de bolnavi;
RA sunt frecvente şi determină oprirea tratamentului în 10-15% din cazuri.
2.4.2.Oxicami
Piroxicam
Farmacocinetică – după administrare p.o., absorbţie digestivă rapidă;
T1/2 – 48 ore (ceea ce permite administrarea unei singure doze pe zi).
Farmacodinamie – proprietăţi antiinflamatoare marcate, fiind, de asemenea,
analgezic activ.
187
2.5. AINS blocante selective sau specifice de COX-2
2.5.1. Blocante COX-2 selective
Meloxicam
Nabumetonă – prodrug, după metabolizare hepatică se transformă într-un derivat
naftilacetic activ.
Etodolac, Nimesulid
2.5.2. Blocante COX-2 specifice
2.5.2.1. Celecoxib
Farmacodinamie ¬ inhibitor specific COX-2.
Farmacotoxicologie – RA digestive mai reduse decât la AINS clasice.
Farmacoterapie – boala artrozică, poliartrită reumatoidă.
2.5.2.2. Parecoxib
Farmacocinetică – după administrare pe cale inj. este rapid hidrolizat
enzimatic la nivelul ficatului formându-se valdecoxib, metabolit activ (deci parecoxib
este un prodrug al valdecoxib).
Farmacoterapie – durere postoperatorie (tratament pe termen scurt).

ANALGEZICELE ADJUVANTE – COANALGEZICE ŞI PARAANALGEZICE


Ostin C. Mungiu, Irina M. Jaba

Folosirea medicamentelor non-analgezice în ameliorarea durerii este o


practică comună în special în managementul durerii neuropate (tabelul 1) şi va fi
prezentată detaliat în cele ce urmează. Sunt folosite adesea alte terapii adjuvante pentru
calmarea durerii. (vezi capitolul „Clasificarea analgezicelor” pentru notiunile de
coanalgezic si paraanalgezic)
Grup Mecanism probabil Regim tipic
medicamente de acţiune
Corticosteroizi Reduc edemul peri Dexametazonă 8 mg bd: reduce uşor,
tumoral cu 25% avansarea afecţiunii
Antidepresive Ameliorează inhibiţia Amitriptilină initiata în doză scăzută:
tricilice centrale printr-o 10-25 mg; creştere la max. 150 mg
creştere a serotoninei (doză limitată de obicei din cauza
sinaptice efectelor secundare)
Anticonvulsivan Diminuează Gabapentin 100-300 mg; creşterea
te excitabilitatea dozei cu 100-300 mg la 3 zile, dacă
neuronală organismul tolerează. Max 1800 mg/zi.
*Antiartimice Diminuează Mexiletin 50 mg bd; crestere uşoară la
cardiace clasa excitabilitatea max 10 mg/kg
1b neuronală
*Antagonişti Inhibă fenomenele Consultaţi un specialist. În mod tipic,
NMDA patologice neuronale ketamină 50-500 mg/zi.
de tip wind-up. Cresc
eficienta opioizilor.
* Consultaţi un specialist înainte de a folosi aceste grupe de medicamente din
cauza posibilelor efecte secundare.
Deşi nu vom dezbate această problemă aici, exemple specifice în acest sens
includ:

188
• Antibiotice pentru durerile durerile provocate de infecţii
• Hormoni şi chimioterapii citotoxice pentru durerile provocate de cancer
• Relaxanţi musculari pentru spasme musculare.
În prezent, există puţine informaţii în alegerea primei linii de terapie
adjuvantă. Nevoia de polimedicatie este un lucru obişnuit, iar pacienţii care nu răspund
la terapia de primă linie trebuie adresati unui specialist. Cu cât o durere neuropată este
lăsată netratată mai mult, cu atât va fi pronosticul mai slab pentru o analgezie reuşită.
Este foarte importantă depistarea din timp a afecţiunii şi aplicarea unui tratament activ.
Folosirea terapiilor adjuvante cheie se află, adesea, în afara indicaţiilor
clasice autorizate. Medicii au insă libertatea clinică de a prescrie aceste medicamente,
în baza dovetilor clinice asupra eficienţei lor pentru o anumită indicaţie.
CORTICOSTEROIZII
Medicamente disponibile
Dexametazonă, betametazona, hidrocortizon, metilprednisolon, prednisolon,
triamcinolon.
Alegerea corticosteroidului
Hidrocortizonul nu este recomandat deoarece are un efect puternic
mineralocorticoid. Dexametazona are mai puţine efecte mineralocorticoide decât
prednisolonul, metilprednisolonul sau triamcinolonul, cauzând astfel mai puţină
retenţie lichidiană. Prednisolonul este cel mai puţin implicat în inducerea miopatiei.
Există preparate depozit pentru metilprednisolon şi triamcinolon.
Doza recomandată
Nu s-a stabilit o doză optimă de corticosteroizi. Abordarea generală este de a
începe cu o doză puternică şi de a o reduce în săptămânile care urmează, în funcţie de
durere.
Dexametazona 4-16 mg este doza tipică de debut la durerile din cancer. Dacă
pacientul răspunde pozitiv, doza ar trebui redusă cu 25% la 5-7 zile, apoi cu încă 2mg
la fiecare 3-5 zile, până la o doză de întreţinere de 2-4 mg sau la doza la care nu reapar
simptomele.
O doză de 40-80 mg de metilprednisolon cu acţiune lentă este de obicei
administrată.
Indicaţii
Steroizii au o largă întrebuinţare în durerile provocate de cancer. Tabelul de
mai jos prezintă câteva exemple obişnuite care ilustrează folosirea lor în cazul durerilor
provocate de cancer sau alte boli.
Doze echivalente anti-inflamatorii
Steroid Cale administrare Doza echivalentă
Dexametazonă Oral/ subcutanat 2 mg
Prednison Oral/ rectal 15 mg
Hidrocortizon Oral/ IM/ IV/ rectal 60 mg
Metilprednisolon Oral/ IM/ IV 12 mg
Triamcinolon IM 12 mg
Mod de acţiune:
• Reduc edemul perineural.
• Redue producerea de mediatori inflamatorii ai durerii.
• Inhibarea directă a activităţii spontane în nervii lezaţi.
Interacţiuni medicamentoase:
Pot cuprinde:
189
Acetazolamidă, aminoglutethimidă, amfotericină, anticolinesteraze,
antihipertensive, carbamazepin, carbenoxolonă, gliozizii cardiaci, ciclosporină,
diuretice, efedrină, eritromicină, hipoglicemiante, vaccinuri, metotrexat, AINS,
estrogeni, anticoagulante orale, fenitoină, primidonă, rifampicină, rifabutină, salicilaţi.
Exemple de utilizare a steroizilor în managementul durerii
Durerea datorată compresiei ex: ganglioni limfatici supraclaviculari care
nervoase cauzează durerea plexului brahial
Durerea metastatică osoasă ex: durere refractară la alte elemente ale
scării analgezice OMS. Administratre
intercostală cu eliberare lentă, în vecinătatea
metastazelor costale
Dureri de cap din cauza presiunii
intracraniale ridicate
Inflamaţii la nivelul nervilor ex: herpes zoster acut. Nevrită indusă de
radiaţii
Inflamaţii la nivelul altor ţesuturi Boala reumatismală
Durere de spate cronică Administare epidurală (depozit)
Sciatică Administare epidurală (depozit)

Managementul efectelor secundare comune induse de steroizi


Debut precoce/ mediu
Efect advers Abordare proactivă
Hiperglicemie Test de urină săptămânal pentru glicozurie. Prevenirea
Candidoză orală pacienţilor şi examinarea cavităţii bucale la fiecare
consultaţie
Probleme mentale: Vigilenţă clinică
hipomanie, psihoză,
depresie
Insomnie De administrat devreme în cursul zilei
Suprimarea răspunsului Prevenirea pacienţilor vulnerabili. Evitarea contactului
imun cu varicelă sau herpes zoster
Debut mediu/ pe termen lung
Efect advers Abordare proactivă
Osteoporoză Exerciţiu fizic
Subţierea pielii
Luarea în greutate şi
redistribuirea ţesutului
adipos
Hirsutism
Miopatie Vigilenţă clinică: administrarea de prednisolon
Supresie adrenală Vigilenţă clinică: doză minimă pentru perioadă scurtă de
timp: program adecvat de întrerupere a tratamentului

Efecte secundare (vezi tabelul)


În funcţie de steroid, doză şi durata tratamanetului, pot fi constatate efecte
secundare atât la glucocorticoizi, cât şi la mineralocorticoizi.
Pot include:

190
Necroză aseptică a capurilor femurale şi humerusului, perturbări ale
sistemului nervos central, schimbări aferente sindromului Cushing, depresie, euforie,
efecte gastro-intestinale, glaucom cu leziuni ale nervului optic, dificultăţi de creştere la
copii, hiperglicemie, hipertensiune, slăbiciune musculară, osteoporoză, pierderi de
potasiu, cataracte subcapsulare posterioare, ulcer peptic, schimbări în motilitatea
spermatozoizilor, subţierea pielii şi alte reacţii ale pielii, reţinere de sodiu, reţineri de
apă, dificultăţi de vindecare a rănilor.
Riscul este variabil, în funcţie de doză, însă pot exista vulnerabilităţi
individuale din cauza factorilor adiacenţi. Ar trebui folosită cea mai scăzută doză
eficientă de steroizi pentru un timp cât mai scurt posibil. Efectele adverse pe termen
scurt şi mediu pot fi combătute prin reducerea dozei. Cele pe termen lung pot fi chiar
permanente. Când durerea e “dependentă de steroizi”, riscurile şi beneficiile folosirii
prelungite a steroizilor trebuie evaluate cu atenţie, inclusiv riscurile şi beneficiile
abordărilor alternative. Riscul de ulcer peptic este semnificativ mai crescut la
administrarea concomitentă de AINS şi la pacienţii care au nevoie de amândouă,
trebuie prescrisă profilaxia cu un inhibitor de pompă de protoni sau prostaglandină.
Cea mai comună cauză a problemelor legate de steroizi este greşeala de a nu
urmări pacientul.
Contraindicaţii
Pot cuprinde:
Infecţii sistemice, exceptând cazul în care este folosită o terapie anti-
infecţioasă.
Precauţii speciale
Pot cuprinde:
Glomerulonefrită acută, ulcer peptic activ sau latent, malarie cerebrală,
nefrită cronică, ciroză, insuficienţă cardiacă, diabet, diverticulită, pacienţi în vârstă,
epilepsie, expunerea la varicelă sau herpes zoster (şi la 3 luni după tratament),
expunerea la pojar, glaucom, hipertensiune, hipertiroidism, boală intercurentă, lactaţie,
amoebiază latentă sau activă, întrebuinţarea limitată la copii, insuficienţă hepatică,
tromboflebită, carcinom metastazic, miasthenia gravis, herpes simplex ocular,
osteoporoză, sarcină, miopatii steroidale anterioare, psihoze, IM recent, insuficienţă
renală, stress, traume sau proceduri chirurgicale, tuberculoză, colită ulcerativă, diaree
inexplicabilă, infecţii active, virale sau fungice.
Întreruperea tratamentului cu steroizi
Trebui să se sublinieze pentru pacient că tratamentul nu trebuie oprit brusc.
Steroizii pot fi reduşi rapid la doze fiziologice (7,5 mg prednisolon) fără
riscul de insuficienţă adrenală acută cu toate că durerea (şi boala) poate reapărea.
ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE
Medicamente disponibile
Momentan nu există produse cu indicaţii autorizate în tratarea durerii. Însă,
sunt folosite mai multe produse în funcţie de experienţa clinică şi dovezile
experimentale.
Antidepresivul potrivit
Amitriptilina a fost studiată pentru indicaţiile în durere, însă şi alte
medicamente s-au dovedit a fi eficiente.
Eficacitatea relativă este neclară. Alegerea tratamentului depinde mai mult de
posibilele efecte adverse şi de experienţa medicului.
Doza recomandată

191
De obicei, se începe cu o doză scăzută pentru a evita efectele secundare, în
special la pacienţii mai în vârstă şi cei care iau concomitent opioide sau alte
medicamente care acţionează la nivel central. Pentru mai multe informaţii referitoare la
regimurile de dozare se recomandă a se consulta specialist; schema generală poate fi
următoarea:
• amitriptilină 10-25 mg a cărei administrare se începe noaptea
• doza ar trebui crescută cu 10-25 mg săptămânal dacă efectele secundare
permit, până la o doză de 50 mg sau până la ameliorarea durerii. După 4-6
săptămâni de tratament cu 50 mg, doza poate să crească la maximum 150
mg. Mulţi pacienţi nu au nevoie sau nu tolerează > 75 mg.
• dacă nu se constată nici o îmbunătăţire după 2-3 săptămâni la 150 mg sau
efectele secundare sunt intolerabile, medicamentul ar trebui oprit prin
descreşteri graduale (vezi mai jos).
• Dacă sedarea pune probleme, se poate face substituţia cu un medicament mai
puţin sedativ.
• Creşterea dozei este adesea limitată de efectele adverse persistente.
Indicaţii
Cercetările în neuropatia diabetică şi nevralgia postherpetică au indicat că
antidepresivele triciclice (ATC) sunt analgezice adjuvante utile. Acestea ameliorează
alodinia, sau caracterul paraestezic al durerii. De asemenea, au un rol în durerea
neuropată. SSRI par a avea un efect mai scăzut asupra durerii neuropate.
Mod de acţiune
Antidepresivele nu ameliorează durerea prin tratarea depresiei coexistente, de
vreme ce calmarea durerii are loc la doze mai mici şi mai rapid decât efectul
antidepresiv.
La unii pacienţi, somnul mai liniştit sau o stare mai bună îmbunătăţeşte
capacitatea de a face faţă durerii, însă acesta nu este efectul principal la majoritatea
pacienţilor.
Majoritatea neurotransmiţătorilor implicaţi în nocicepţie sunt afectaţi de
ATC, în special prin recaptarea presinaptică de serotonină şi noradrenalină.
ATC pot îmbunătăţi analgezia prin creşterea nivelelor de morfină în plasmă
S-a înregistrat o anumită activitate de tip antagonit NMDA.
Interacţiuni medicamentoase
Alcoolul, anticolinergicele, antihipertensivele, barbituricele, carbamazepină,
cimetidină, neuroleptice, antidepresive, estrogeni, fenitoină, chinidină,
simpatomimetice, IMAO.
Efecte secundare
Reacţii alergice ale pielii, efecte anticolinergice (ex: gură uscată, constipaţie,
retenţie urinară, vedere înceţoşată şi tulburări de acomodare, palpitaţii şi tahicardie),
schimbări în concentraţia glucidelor din sânge, efecte neuromusculare şi ale sistemului
nervos central, tulburări de conducere şi artimii cardiace, efecte endocrine (ex:
schimbări în libido, impotenţă, ginecomastie şi galactoree), iritaţie gastrică, icter,
manii, hipertensiune ortostatică, simptome de schizofrenie, tinitus, schimbări în
greutate, sindrom de sevraj.
Contraindicaţii
Infarct miorcardic acut, insuficienţă coronariană, tulburări de ritm cardiac,
bloc, lactaţie, sarcină, manie, boli hepatice grave.
ANTICONVULSIVANTELE
Medicamente: carbamazepină, gabapentină, fenitoină.
192
Alegerea anticonvulsivantului adecvat. În tratamentul durerii, pot fi
folosite mai multe anticonvulsivante, însă o parte din întrebuinţări sunt în afara
indicaţiilor autorizate pentru aceste produs. Gabapentina este autorizată în tratamentul
tuturor durerilor neuropate, carbamazepina este autorizată în tratamentul nevralgiilor
trigeminale. Fenitoina este autorizată ca linie secundară de tratament, acolo unde
carbamazepina a dat greş sau la pacienţii care nu tolerează dozele eficiente. Altele
precum vapropatul de sodiu, pot fi mai bine tolerate decât carbamazepina de mulţi
pacienţi, în special în neuropatiile canceroase, având mai puţine interacţiuni
medicamentoase. Clonazepamul este sedativ, însă s-a dovedit a fi folositor împotriva
durerii, în situaţiile în care pacientul prezintă spasme musculare şi/ sau mioclonus şi/
sau anxietate.
Doza recomadată
Se începe cu o doză scăzută pentru a evita efectele secundare, în special la
pacienţii în vârstă şi cei care iau concomitent opioide sau alte medicamente care
acţionează la nivel central.
• Carbamazepină 100 mg de 2 ori pe zi. Creştere cu 100-200mg la fiecare 3-7
zile, după cum tolerează pacientul. Max. 1600 mg/zi.
• Gabapentină 100-300 mg. Creştere cu 100-300 mg la intervale de 3-7 zile.
Max. 1800 mg/ zi.
Indicaţii
Carbamazepina are un rol definit în managementul eficient al nevralgiei
trigeminale. Gabapentina s-a dovedit a fi eficientă în neuropatia diabetică şi nevralgia
postherpetică. Este superioară amitriptilinei în tratarea neuropatiei diabetice.
Mod de acţiune
Este posibil ca diferitele anticonvulsive să amelioreze durerea, prin
mecanisme de acţiune diverse:
• suprimă descărcările neuronale anormale prin stabilizarea membranelor
neuronale
• reduc excitabilitatea neuronală.
Efecte secundare
Reacţii alergice cutanate, ambliopie, amnezie, anxietate, artralgie, astenie,
ataxie, discrazii sangvine, confuzie, diplopie, ameţeală, moleşeală, dizartrie, tulburări
hepatice, oboseală, tulburări gastro-intestinale, hipertrofie gingivală, hiponatremie,
leucopenie, limfadenopatie, nistagmus, edem, paraestezie, faringită, purpura, dificultăţi
de vorbire, somnolenţă, necroliză epidermică toxică, tremor, infecţii de tractus urinar,
creştere în greutate şi rareori tulburări de ritm cardiac, icter, sindrom Stevens-Johnson.
Toate pot cauza ameţeli, însă acestea sunt ameliorate prin începerea
tratamentului cu o doză scăzută. Aceasta dictează adesea viteza cu care se măreşte
doza.
Contraindicaţii
Tulburări de conducere atrioventriculară, lactaţie, miastenia gravis, porfirie,
depresie medulară.
Retragerea şi întreruperea anticonvulsivelor
Dozele mari de anticonvulsive nu trebuie niciodată întrerupte abrupt. Chiar
dacă nu sunt folosite în profilaxia epilepsiei, există un risc important de inducere a
convulsiilor în cazul în care concentraţiile din plasmă scad prea rapid. Se recomandă
scăderea cu 30% a dozei în fiecare săptămână.
ANTIARTIMICELE
Medicamente disponibile
193
În prezent, nu există indicaţii autorizate pentru calmarea durerii. Cu toate
acestea, unele sunt folosite în baza experienţei clinice, de ex: lidocaina, mexiletin.
Doza recomandată
iv lidocaina – până la 5 mg/kg ca perfuzie 30 de minute.
Mexiletin – doza de început 50 mg de 3 ori pe zi; doza maximă de 10
mg/kg/zi
Antiaritmicele ar trebui folosite cu atenţie la pacienţii cu boli cardiace şi
evitate la pacienţii cărora le sunt administrate alte antiartimice. În mod obişnuit, doza ar
trebui să fie la început mai mică şi să crească progresiv în următoarele zile dacă este
tolerată de pacient. Un efect benefic se poate vedea în câteva zile sau săptămâni de la
începerea tratamentului. Dacă nu se constată nici o îmbunătăţire în 2 săptămâni de doză
maximă, tratamentul trebuie întrerupt.
Indicaţii
Antiartimicele s-au dovedit a fi folositoare în neuropatiile din HIV şi diabet şi
în anumite dureri neuropate din scleroza multiplă şi cancer. S-au dovedit eficace în
dureri datorită leziunilor nervilor periferici, şi nu a celor centrali.
Mod de acţiune
Suprimă activitatea electrică anormală a neuronilor centrali şi a axonilor
periferici lezaţi, prin blocarea canalelor de sodiu.
Efecte secundare:
Acestea includ:
Efecte aritmogenice, ataxie, fibrilaţie atrială, brahicardie, tulburări de
conducere, confuzie, constipatie, convulsii, ameţeli, dizartrie, hepatită, icter, depresie
respiratorie, hipotensiune, greaţă, nistagmus, palpitaţii, paraestezie, probleme mentale,
torsada varfurilor, tremor, tulburări de vedere, vomă.
Contraindicaţii
Acestea includ:
Toate gradele de blocaj atrioventricular, tahicardie ventriculară, bradicardie,
şoc cardiogenic, boală valvulară, insuficienţă cardiacă, istoric de infarct miocardic,
fibrilaţie atrială, porfirie, disfuncţii sino-atriale.
Retragerea şi întreruperea antiartimicelor
Este recomandat să fie diminuată gradual concentraţia de mexiletin din
plasmă, prin reducerea atentă a dozei.
ANTAGONIŞTII NMDA
Cercetările au relvat importanţa rolului receptorilor NMDA în durere.
Utilizarea clinică este, în prezent, restricţionată în general la durerile canceroase din
cauza efectului necunoscut al acestor medicamente în tratamentul pe termen lung.
Ketamina este medicamentul principal utilizat. Trebuie folosită numai după
evaluarea specialistului, iar administarea sa continuă numai sub supravegherea unui
specialist. Medicii trebuie să cunoască posibilitatea de a o administra la pacienţii care
suferă de dureri canceroase, în special durere neuropată, refractară la alte modalităţi de
tratament.

194
ANESTEZICELE LOCALE
Elena Albu

Anestezicele locale sunt medicamente care blochează reversibil transmisia


stimulului dureros local la locul administrării, fără să lezeze fibrele nervoase. De
asemenea, anestezicele locale blochează şi membranele excitabile ce utilizează canalele
de sodiu ca mijloc principal de generare a potenţialului de acţiune: celule pace-maker
cardiace, fibre autonome simpatice din inimă şi vase, membrana neuronala de la nivelul
joncţiunii neuro-musculare. Astfel, prin privarea temporară a unor structuri periferice
de control nervos anestezia locală poate permite efectuarea unor intervenţii
chirurgicale, manevre endoscopice, manevre exploratirii (puncţii-biopsii osoase).
Din punct de vedere al structurii chimice majoritatea anestezicelor locale
conţin o grupare lipofilă (frecvent un inel aromatic) legată printr-un lanţ intermediar
(un ester sau o amidă) la o grupare ionică (amină terţiară).
Activitatea farmacodinamică depinde de echilibrulul dintre intensitatea
lipofilică sau hidrofilică a acestor grupări. Anestezicele locale sunt baze slabe. Pentru
stabilitate şi solubilitate anestezicele locale sunt prezentate pentru utilizare terapeutică
sub forma se săruri. În fluidele biologice anestezicele locale se găsesc fie sub formă de
baze nepolare fie sub formă ionizată (cationi), raportul dintre cele două forme depinde
de pH-ul fluidelor şi de constanta lor de disociere (pKa) (conform ecuaţiei Henderson-
Hasselbach). Astfel, la pH fiziologic cele mai multe anestezice locale se găsesc sub
formă ionizată, cationică (pKa 8-9). Fiecare dintre cele două forme, cationică şi
neionizată, are rol distinct în farmacologia anestezicelor locale: forma cationică este
importantă pentru cuplarea cu situ-ul de activitate al receptorului, în timp ce, forma
neionizată este importantă pentru traversarea membranelor biologice. Receptorul
(canalul de sodiu – forma deschisă) fiind accesibil pentru anestezicele locale numai de
pe fata internă a membranei neuronale este esential ca molecula de medicament să
traverseze membrana celulară (sub formă neionizată) şi sa intre in celulă unde este
disociată la forma ionizată, esenţială pentru interacţiunea cu situsul de activitate.
Modificări la nivelul extremităţiilor lipofile sau ionice pot determina alterarea
proprietăţilor farmacocinetice (timpul de instalare, durata efectului precum,
penetrabilitatea).
După structura lanţului intermediar anestezicelor locale se clasifică în:
Esteri. Amide
- COCAINA - LIDOCAINA
- PROCAINA - MEPIVACAINA
- TETRACAINA - BUPIVACAINA
- BENZOCAINA - ETIDOCAINA
- ARTICAINA - PRILOCAINA
- CLOROPROCAINA - ROPIVACAINA
Mecanism de acţiune
Anestezicele locale împiedică influxul rapid de sodiu şi efluxul lent de
potasiu din membranele celulelor excitabile blocând potenţialul de acţiune. Se
realizează, astfel, o stabilizare a membranei neuronale, prin creşterea pragului de
excitabilitate şi împiedicarea depolarizării şi a dezvoltării şi propagării potenţialului de
acţiune.
Există mai multe ipoteze privind mecanismul de acţiune al anestezicelor
locale. Prima dintre ele susţine posibilitatea ca molecula de anestezic local să blocheze
direct canalul de sodiu prin pătrunderea intracanaliculară. O altă ipoteză susţine
195
posibilitatea ca moleculele de anestezic să difuzeze în membrana neuronală şi să
comprime lateral (extrinsec) canalele de sodiu dimiuând lumenul acestuia şi limitând
influxul ionic. Cea de a treia ipoteză pledează pentru accesarea canalului ionic de sodiu
de pe faţa internă a membranei de către molecula de anestezic în formă polarizată,
canal ce se aflat în poziţie deschisă. Cu cât fibra neuronală este mai frecvent stimulată
şi are un potenţial de acţiune mai pozitiv cu atât numărul canalele de sodiu se află în
poziţie deschisă ceea ce explică creşetrea sensibilităţii lor la acţiunea anestezicului
local. Starea inactivă a canalelor de sodiu (starea inchis) în cursul repolarizării
facilitează reţinerea moleculei de anestezic în interiorul canalului şi stabilizarea
membranei.
Gradul de legare a moleculei de anestezic la canalul de sodiu depinde de
gradul de disociere a acesteea la pH-ul fiziologic al ţesutului nervos. Anestezicele cu
moleculă mai mică şi hidrofobă disociază mai repede iar efectul lor depinde de timpul
cât canalul de sodiu se află în poziţie deschisă. În caz de pH scăzut al ţesuturilor
(inflamaţie, infecţie) sau al injectării repetate în acelaşi ţesut scade rata de ionizare a
moleculelor de anestezic şi, deci, eficacitatea lor. Acţiunea unor anestezice locale, cum
ar fi benzocaina, nu depinde de pH-ul ţesutului.
Intensitatea şi durata efectului anestezic local depinde, deci, de o serie de
factori care ţin , pe de o parte de molecula de anestezic şi pe de altă parte de ţesutul în
care se administrează anestezicul: particularităţile farmacocinetice şi farmacodinamice
ale anestezicului, concentraţia şi volumul soluţiei de anestezic injectate, calea de
administrare (tipul anesteziei), gradul de vascularizaţie a ţesutului, tipul de ţesut şi de
fibre nervoase interferate de anestezic.
Efectul este rapid şi mai intens în fibrele scurte, cu diametru mic şi
nemielinizate (aferente, senzitive). Fibrele cu diametrul mic au o suprafaţa de contact
mai mare ceea ce face să fie rapid blocate de anestezic. Fibrele mielinizate sunt afectate
de anestezic în măsură redusă deoarece teaca de mielină constituie un obstacol în
difuziunea anestezicului şi are un număr redus de canale de sodiu. De asemenea,
transmiterea influxului nervos în fibrele mielinizate lungi este mai puţin interferată,
comparativ cu cele scurte, deoarece acestea au distanţe mai mari între ştrangulaţiile
Ranvier, zone lipsite de teacă de mielină. Astfel, fibrele nemielinizate, scurte, cu
diametrul mic prezintă cea mai prelungită durată a efectului. Fibrele motorii sunt
anesteziate numai după intervale lungi şi concentraţii mari de anestezic. Această
gradare a sensibilităţii este, deci, în legătură cu uşurinţa intrării compusului în neuron în
funcţie de raportul suprafaţă/volum.
Blocarea transmisiei nervoase se produce în următoarea succesiune: fibrele
vegetative, fibrele pentru sensibilitatea dureroasă, apoi cea termică, fibrele
proprioceptive, cele ale senzaţiei de tact şi presiune şi în final fibrele motorii somatice.
În structura nervilor, mai întâi sunt afectate fibrele de suprafaţă, apoi cele de
profunzime, astfel că, anestezia înaintează de la teritoriile proximale (inervate de fibrele
superficiale) la cele distale (inervate de cele profunde). În cazul trunchiurilor nervoase
voluminoase, mixte, fibrele motorii sunt situate circumferenţial, astfel că, sunt afectate
primele, respectiv, se va obţine mai întâi blocul motor apoi cel senzitiv. Revenirea din
anestezie se va face în ordine inversă deoarece anestezicul este preluat de vasul sanguin
situat în centrul nervului.
Tipuri de anestezie locală
Anestezie locală de suprafaţă: mucoase (instilaţii), plăgi; anestezicul local
pătrunde foarte puţin în profunzime. Submucoasele nu sunt anesteziate.

196
Anestezie locală de conducere: anestezicul local este injectat în vecinătatea
nervului, în spaţiul de clivaj prin care trec nervii (plex brahial)
Anestezie locală rahidiană (subarahnoidiană): anestezicul local este
injectat în LCR din spaţiul subarahnoidian blocând, astfel, influxul nervos.
Anestezia epidurală: anestezicul local este injectat între dura mater şi
arahnoidă afectează, astfel, transmisia nervoasă.
Anestezia caudală: anestezicul local este injectat în spaţiul peridural.
Efecte farmacodinamice
Au fost descrise mai multe tipuri de efecte induse de anestezicele locale
motiv pentru care şi indicaţiile lor sunt mai diversificate:
1. efect anestezic local
2. relaxare a musculaturii netede
o vasodilataţie (majoritatea anestezicelor locale; excepţie face
Cocaina)
o antispastic (procaina – utilizata in tratamentul bolii Raynaud,
degeraturi)
3. efect antiaritmic – (lidocaina în administrare intravenoasă, bolus)
4. efect analgezic (procaina – calmarea durerilor postoperatorii)
5. Efect trofic tisular (procaina – utilizat în tratamente geriatrice);
Farmacocinetică
Anestezicele locale se administrează injectabil în aria fibrelor nervoase ce
urmează a fi blocate sau sub formă de aplicaţii locale. Se absorb mai bine prin
mucoasele inflamate. Nu se absorb prin pielea intactă.
Proprietăţi farmacocinetice ale anestezicelor locale
Esteri Potenţă Debut Fractia Lipo-
pK neionizată solubilit
pH 7.4 (%) ate
Procaina 1 l e nt 8.9 3 0.6
Cloroprocaina 4 Rapid 8.7 5
Tetracaina 16 lent 8.5 7 80
Amide
Lidocaina 1 Rapid 7.9 25 2. 9
Etidocaina 4 Lent 7. 7 33 141
Prilocaina 1 lent 7.9 24 0.9
Mepivicaina 1 l e nt 7.6 39 1
Bupivicaina 4 lent 8. 1 17 28
Levobupivicaina 4 lent 8.1 17
Ropivicaina 4 lent 8. 1 17
Durata lor de acţiune depinde de gradul absorbţiei sistemice. Absorbţia
anestezicelor locale depinde de: doză, locul injectării – gradul de vascularizaţie a
ţesutului, legarea de proteinele tisulare, proprietăţile fizico-chimice. Majoritatea
anestezicelor locale produc vasodilataţie ceea ce face să îşi reducă timpul de acţiune
prin creşterea absorbţiei sistemice şi distribuţiei. Pentru a creşte timpul de acţiune al
anestezicelor locale se asociază vasoconstrictoare. Substanţele vasoconstrictoare,
cum ar fi adrenalina, reduc absorbţia sistemică a anestezicelor locale prin reducerea
fluxului sanguin regional de la locul injectării. Acest efect este valabil pentru
anestezicele locale cu durată scurtă şi intermediară de acţiune cum ar fi Procaina,
Lidocaina, Mepivacaina (proporţional cu liposolubilitatea lor). În cazul anestezicelor
197
locale cu durată lungă de acţiune, cum ar Bupivacaina, Etidocaina, prezenţa
vasoconstrictoarele nu este necesară şi utilă deoarece aceste molecule persistă la locul
de administrare datorită legării puternice la proteinele tisulare. Pe lângă efectul
vasoconstrictor, catecolaminele iniţiază analgezia alterând funcţia neuronului. Cocaina
este singurul anestezic local ce posedă proprietăţi vasoconstrictoare
(simpaticomimetice - blochează recaptarea de noradrenalină).
A fost studiată distribuţia anestezicelor locale amide. După administrarea
intravenoasă în bolus acestea prezintă o distribuţie iniţială rapidă (care indică captarea
lor în organe foarte bine perfuzate cum ar fi creier, ficat, rinichi, inimă) urmată de o
distribuţie lentă (captarea anestezicului local în ţesuturi mai puţin vascularizate cum ar
fi muşchi, intestin). Anestezicele locale esteri au un timp de înjumătăţire scurt ceea ce
nu a permis studierea distribuţiei lor.
Anestezicele locale esteri sunt metabolizaţi foarte rapid în sânge de către
butiril colinesteraze (pseudocolinesteraze), din acest motiv au un timp de înjumătăţire
scurt. Amidele sunt hidrolizate de enzimele microzomale hepatice. Eliminarea
anestezicelor se fac pe cale renală.
Efecte adverse
La locul de administrare anestezicele locale determină: iritaţie, inflamaţie,
hipoxie locală (vasoconstricţie indusă de adrenalină) în cazul anesteziei extremităţilor,
leziuni tisulare/necroză în cazul administrării necorespunzătoare (accidental
intraarterial).
La doze uzual folosite riscul producerii reacţiilor adverse sistemice este
nesemnificativ deoarece concentraţiile plasmatice sunt în general mici. Efecte sistemice
pot apare în cazuri de idiosincrazie, în condiţii de supradozare sau în cazul injectării în
ţesuturi inflamate sau în caz de administrare accidentală intravenoasă. Sistemic
anestezicele locale pot induce: senzaţie de frig, amorţeală periorală sau a limbii,
presiune frontală şi senzaţie de cap gol, excitaţie psiho-motorie (nelinişte,
hiperreflectivitate, tremor, delir, convulsii tonico-clonice), depresie SNC (sedare,
confuzie, pierderea conştienţei, deprimarea centrilor cardio-respiratori), deprimarea
miocardului (aritmii, scăderea debitului cardiac, colaps vascular), methemoglobinemie
(la prilocaina datorită metabolitului său o-toluidina). Bupivacaina are efecte
cardiotoxice inducând aritmii serioase datorită legării de ţesutul miocardic. Reacţii
alergice apar mai frecvent la compuşi cu structură esterică şi sunt încrucişate între
membrii aceleaşi clase. Acesta se manifestă prin: prurit, erupţii urticariene, erupţii
eczematoase, dispnee, crize astmatice, mai rar şoc anafilactic.
Cocaina produce efecte intense pe SNC (obisnuinţa, dependenţă psihică
puternică, creşterea toleranţei), de aceea se foloseşte numai pentru anestezia locală.
Simptomul caracteristic al cocaine este midriaza (efect simpaticomimetic).
Cocaina oferă senzaţia subiectivă a creşterii performanţelor şi forţei fizice,
precum si creşterea obiectiva a anduranţei şi a nivelului maxim de solicitare, pană la o
epuizare totală a rezervelor psihice ale consumatorului. Sub acţiunea continuă a
cocainei nevoia de somn este neglijată, dispare senzaţia de foame, astfel încât individul
poate renunţa mult timp la aportul alimentar. Dispare senzaţia de oboseala şi epuizare
iar dispoziţia se ameliorează. Toate acestea pot fi susţinute o perioadă limitata de timp.
Scăderea în greutate, oboseala, epuizarea, degradarea fizica şi, în ultima instanţă,
insuficienţa funcţională sunt consecinţele utilizării pe termen lung a cocainei. De
asemenea, apare dependenţa psihică severă, care la nici o altă substanţă nu se
instalează atât de puternic şi în timp atât de scurt ca la cocaină. Latenta, ca si durata
efectelor sunt dependente în mare măsură de calea de administrare. Cu cât absorbţia
198
este mai rapidă, cu atât efectul euforizant este mai intens. In cazul fumatului sau
injectării i.v. se obţine un val de plăcere euforică, exploziva "flash", dar şi durata de
acţiune este mai scurtă.
Referitor la mecanismul implicat in dezvoltarea dependentei, este acceptat
faptul ca potenţialul dependogen al cocainei este legat de capacitatea acesteia de a
bloca recaptarea dopaminei. Cocaina acţionează ca blocant al transporturilor
monoaminelor, având afinitate similara pentru transportul dopaminei, serotoninei şi
noradrenalinei. Blocarea recaptării dopaminei la nivelul centrilor circuitului de
recompensa sta la baza potenţialului de abuz al cocainei, în timp ce blocarea recaptării
noradrenalinei este implicată in producerea efectelor toxice.
Bibliografie Selectivă
1. Fulga Ion, Farmacologie, Editura Medicală, 2006
2. Goodman Gilman A., The pharmacological Basis of Therapeutics, Eleven
edition,. McGraw-Hill, New York, 2006.
3. Katzung B.G., Basic&Clinical Pharmacology, Nineth edition, Lange Medical
Book/McGraw-Hill, New York, 2004.
4. Mungiu O.C., Farmacologie Esenţială, Editura Edit Dan, 2007
5. Ritter J.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., A textbook of clinical pharmacology,
Fourth edition, Oxford University Press Inc., New York, 1999.
6. Tica A. Voicu V.A., Farmacologie, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2004.
7. Waller D.G., Renwick A.G., Hillier K., Medical Pharmacology and Therapeutics.
W.B.Saunders, Edinburgh, 2001.

199
CAPITOLUL 8. METODE NONFARMACOLOGICE DE TERAPIE A
DURERII

TEHNICI INTERVENTIONALE IN MANAGEMENTUL DURERII CRONICE


Silviu Brill

“Durerea este mai infricoşătoare pentru omenire decât moartea insăşi” – Albert
Schweitzer
Istoria aplicării tehnicilor intervenţionale in managementul durerii datează încă din
1901, când au fost menţionate injecţiile epidurale pentru compresii ale rădăcinii
nervului lombar. De atunci, s-au fost realizate progrese substanţiale in administrarea
injecţiilor epidurale şi au fost descrise o multitudine de alte tehnici intervenţionale.
Beneficiul general include dispariţia durerii pe o perioadă de ordinul zilelor,
săptămânilor sau lunilor, faţă de durata relativ scurtă a acţiunii farmacologice a
anestezicelor locale şi a altor agenţi utilizaţi. Explicaţia clară a acestor beneficii nu este
pe deplin elucidată. Se crede că blocada neuronală alterează sau întrerupe nocicepţia,
mecanism reflex aferent, autosusţinând activitatea nevraxială şi tiparul activităţii
neuronale centrale.
Explicaţiile sunt bazate în mare parte pe acţiunile farmacologice ale anestezicelor
locale, corticosteroizilor şi a altor agenţi. Se crede deasemenea că anestezicele locale
întrerup ciclul durere-spasm şi transmisia la nivelul nociceptorilor, în timp ce
corticosteroizii reduc inflamaţia prin inhibarea sintezei şi eliberării unor substanţe pro-
inflamatorii. Diferitele mecanisme de acţiune ale corticosteroizilor includ stabilizarea
membranară, inhibarea sintezei sau acţiunii peptidelor neurale, blocarea activităţii
fosfolipazei A2, supresia prelungită a descărcărilor neuronale, supresia sensibilizării
neuronilor coarnelor posterioare, şi efect reversibil de anestezie locală. În plus,
anestezicele locale s-au dovedit a produce scăderea prelungită a activităţii fibrelor de
tip C.
Tehnicile intervenţionale sunt cruciale atât în scop diagnostic, cât şi terapeutic în
managementul durerii şi al îmbunătăţirii calităţii vieţii pacienţilor afectaţi. Ghiduri
practice în diferite formate au fost o parte din practica medicală de peste 50 de ani, şi
după unele estimări de peste 150 de ani. Acestea sunt recomandări de conduită
profesională pentru diagnosticul, prevenirea, şi tratamentul tulburărilor acute şi cronice
dureroase şi, în unele cazuri managementul dizabilităţilor. Ghidurile au existat de
secole, în forme variind de la sanscrită, greacă şi practicile medicinei populare, până la
algoritmi ştiinţifici riguros testaţi.
Ghidurile de practică pentru tehnicile intervenţionale utilizate în managementul durerii
cronice sunt dezvoltate in mod sistematic pentru a asista medicul şi pacientul în luarea
deciziilor referitoare la durerea cronică. Acestea au fost dezvoltate utilizând o serie de
tehnici bazate pe dovezi şi consens pentru creşterea accesului pacienţilor la tratament,
îmbunătăţierea rezultatelor şi a oportunităţii de ingrijire şi optimizarea eficienţei
costurilor.

200
TEHNICI INTERVENŢIONALE ÎN SCOP DIAGNOSTIC
Blocarea în scop diagnostic a unei structuri inervate care poate provoca durere poate fi
efectuată pentru a testa ipoteza că structura ţintă este o sursă de durere pentru pacient.
Testarea ipotezei prin provocarea durerii într-o structură nu este un criteriu fiabil,
excepţie făcând discografia provocată. Deşi neurodiagnosticul căilor nervoase implicate
s-a dovedit valoroasă, ameliorarea durerii este criteriul esenţial în aproape toate
structurile, inclusiv discografia analgezică la nivelul coloanei vertebrale cervicale,
singura excepţie fiind discurile lombare.
Dacă durerea nu dispare, sursa poate fi într-o altă componentă a coloanei vertebrale,
similară cu cea testată, cum ar fi o altă articulaţie, o altă rădăcină nervoasă sau altă
structură. Asfel, injecţiile de precizie în scop diagnostic direcţionate către o patologie
spinală specifică au un potenţial ridicat în diagnosticul durerii cronice spinale, dar de
multe ori sunt o provocare din punct de vedere tehnic. Identificarea patologiei specifice
responsabile pentru durere este adesea dificilă şi poate duce la frustrarea pacienţilor sau
a clinicienilor. Atunci când sursa durerii este mai mult decât o singură structură sau la
mai multe niveluri, nu este de aşteptat că toată durerea va fi abolită. De exemplu pot
exista articulaţii dureroase la nivel bilateral, caz în care anestezierea părţii stângi ar
trebui sa elimine durerea de pe partea stângă, dar nu şi de pe partea dreaptă; poate
exista durere în două articulaţii consecutive, caz în care anestezierea articulaţiei
inferioare poate elimina durerea doar din partea inferioară; sau pot exista mai multe
structuri implicate, precum durerea provocata de interacţiunea dintre discuri, suprafeţe
articulare şi radacini nervoase. Răspunsurile pozitive sunt asigurate prin efectuarea de
blocuri controlate, controlul fiind injecţii placebo cu ser fiziologic, dar din considerente
logistice şi etice este interzisă utilizarea serului fiziologic în practica convenţională.
Este acceptat astăzi ca printre problemele durerii cronice, “durerea spinală” care
include dureri ce provin din zona cervicală, toracică şi lombosacrată constituie
majoritatea problemelor. Se estimează că episoadele de dureri lombare care sunt
frecvente sau persistente au fost raportate la 15% din populaţia Statelor Unite, cu o
prevalenţă între 65% şi 80% din durata vieţii. Cu toate acestea, prevalenţa durerilor de
gât, deşi nu la fel de comune ca durerile lombare, este estimată între 35% şi 40%, din
care 30% vor dezvolta simptome cronice.
TEHNICI INTERVENŢIONALE
INJECŢII EPIDURALE
Acestea sunt de departe cele mai utilizate intervenţii pentru durerea de spate.
Descriere
Durerea spinală este generată de mai multe structuri de la nivelul coloanei vertebrale cu
o inervaţie capabilă să provoace durere similară cu cea observată la voluntarii clinic
normali, care sunt susceptibili de boli sau leziuni ce sunt cunoscute a fi dureroase.
Anumite condiţii nu pot fi detectate folosind tehnologii disponibile în prezent sau studii
biochimice. Cu toate acestea, pentru ca o structură să fie implicată trebuie dovedit că
este o sursă de durere a pacienţilor, utilizînd tehnici de diagnostic de fiabilitate si
validitate cunoscută. Structurile responsabile de durere la nivelul coloanei vertebrale
includ discurile intervertebrale, măduva spinării, rădăcinile nervoase, faţetele
articulaţiilor, ligamentele, muşchii, articulatiile atlanto-occipitale, atlanto-axiale, şi
articulaţiile sacroiliace. Una din structurile cele mai frecvent responsabile pentru dureri
la nivelul coloanei vertebrale este discul intervertebral. Chiar daca hernia de disc se
vede doar la un număr mic de pacienţi, degenerarea discului ce duce la dureri discogene
este mult mai frecventa. În contrast cu un disc rupt ce produce durere prin afectarea
rădăcinii nervoase, în durerea discogenă un disc cu sau fără perturbări interne este
201
implicat mai degrabă decât rădăcinile nervoase. Sindromul de postlaminectomie sau
durerile în urma unor proceduri operatorii la nivelul coloanei vertebrale, uneori
cunoscute ca şi sindromul de management eşuat, devine o entitate comună în medicina
modernă. Se estimează că 20% - 30% din intervenţiile chirurgicale la nivelul coloanei,
uneori şi până la 60%, pot sa nu fie însoţite de succes, ca urmare fie a intervenţiei
chirurgicale inadecvate, incorecte sau inutile, dar de asemenea, pot fi şi rezultatul unor
intervenţii chirurgicale adecvate, corecte şi necesare. Chiar şi în cazuri de intervenţii
chirurgicale de succes, durerea şi invaliditatea au revenit după perioade variabile de la
6 luni la 20 de ani.
Cu toate acestea, rezultatele chirurgicale sunt de extrem de proastă calitate la pacienţi
după o intervenţie chirurgicală ce nu a reuşit. Alte afecţiuni ale coloanei includ
tulburările diverse degenerative, cum ar fi stenoza, spondiloza, spondilolistezis,
scolioza degenerativă, scleroza idiopatică vertebrogenă, hiperostoza spinală difuză
idiopatică, şi instabilitatea segmentală. Boli degenerative, altele decât tulburările
discale, artrita pot contribui la aproximativ 5% la 10% din durere spinală.
Abordări disponibile pentru a accesa spaţiul epidural sunt interlaminare (cervicale,
toracice şi lombare), transforaminale (cervicale, toracice, lombare şi sacrate), şi
caudale. Avantajele pentru fiecare dintre cele trei abordări includ:
1. Intrarea interlaminară este îndreptată mai mult către situs-ul presupus patologic,
facilitând livrarea injecţiei direct la ţintă şi care necesită mai puţin volum.
2. Intrarea caudală este relativ uşor de realizat cu un risc minim de puncţie durală
accidentală.
3. Abordarea transforaminală este ţintită specific pentru a atinge situsul primar
patologic.
Frecvenţa şi numărul injecţiilor şi intervenţiilor
În faza de diagnostic, un pacient poate primi injecţii la intervale nu mai mici de o
saptămână sau de preferat 2 săptămâni, cu excepţia blocadei în durerea neopalzică sau
când o administrare continuă de anestezic local este utilizată în distrofia simpatică
reflexă.
În faza terapeutică (după ce faza de diagnostic este completă), frecvenţa tehnicilor
intervenţionale ar trebui sa fie de 2 luni sau mai mult între fiecare injecţie, cu condiţia
ca o remisiune de cel puţin >50% să fie obţinută pentru 6 – 8 săptămâni. Cu toate
acestea, în cazul în care blocada neuronală se aplică pentru diferite regiuni, aceasta
poate fi efectuată la intervale nu mai mici de 1 săptămână şi, de preferinţă 2 săptămâni
pentru cele mai multe blocuri. Frecvenţa terapeutică trebuie să rămână de cel puţin 2
luni pentru fiecare regiune. Este în continuare sugerat ca toate regiunile să fie tratate în
acelaşi timp, cu condiţia ca toate procedurile să fie efectuate în condiţii de siguranţă. În
faza de diagnostic, numărul de injecţii ar trebui limitat la nu mai mult de 4, cu excepţia
distrofiei reflexe simpatice, caz în care şase injecţii ar trebui sa fie suficient. În faza de
tratament sau terapeutică, procedurile intervenţionale ar trebui să fie repetate numai
dacă este necesar judecând după criteriile de necesitate medicale, iar acestea ar trebui
limitate la un maxim de şase ori. În circumstanţe neobişnuite, cu un prejudiciu recurent,
carcinom, sau distrofie reflexă simpatică, blocurile pot fi repetate la intervale de 6
săptămâni după diagnosticarea / stabilizarea în faza de tratament.
SISTEME IMPLANTABILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Narcoticele intraspinale au influenţat în mod dramatic modul de tratament al durerilor
de origine malignă; acesta este vazut prin declinul continuu în numărul de proceduri
neurodistructive efectuate pentru a alina durerea provocată de cancer. Această
modalitate puternică a fost extinsă pentru a trata pacienţii care suferă de dureri cronice
202
benigne. În paralel, diferite sisteme implantabile de distribuire a medicamentelor au
fost dezvoltate pentru a completa şi a facilita livrarea de opiacee şi alte medicamente
pentru SNC. Selecţia corespunzatoare a pacienţilor este crucială pentru atingerea
rezultatelor optime în ceea ce priveşte tratamentul paleativ al durerii cronice şi
satisfacerea pacienţilor.
Studiu pre-implant
Prima responsabilitate faţă de pacientul avut în vedere pentru un sistem implantabil de
distribuire a medicamentelor este de a face un diagnostic al durerii şi să analizeze
eficacitatea regimului curent de analgezice. Un studiu preimplantare pentru opioide
intraspinale este necesar pentru a se stabili dacă un sistem implantabil de livrare a
medicamentelor poate diminua în mod adecvat durerea pacientului. Nu toată durerea
este ameliorată de opioidele intraspinale. Un sistem implantabil de livrare de
medicamente, nu trebuie să fi implantat fără a verifica în primul rând capacitatea
medicamentelor intraspinale considerate de a diminua simptomele pacientului în mod
adecvat în două ocazii diferite. Vasta experienţă clinică sugerează că implantarea nu ar
trebui efectuată decât in cazurile unde intensitatea ameliorării este mai mare de 50%
din intensitatea preinjectare, cu o durată de cel puţin de două ori timpul de înjumătăţire
a agentului, de exemplu, 8 - 12 ore în cazul morfinei.
Imposibilitatea de a oferi ameliorarea durerii in timpul unui proces de preimplantare
poate apărea din mai multe motive: injectii test efectuate în locul nepotrivit, din motive
psihologice, cum ar fi depresia; toleranţă crescută la opioide; doze incorecte de
medicamente intraspinale; sau o componentă principală a durerii pacientului care nu
este sensibilă la aplicarea de opiacee intraspinale (de exemplu, unele sindroame de
durere centrală).
Dacă o rămâne vreo îndoială cu privire la capacitatea de medicamentelor intraspinale
de a oferi ameliorarea simptomelor după două doze, o injecţie cu placebo poate ajuta la
clarificarea situaţiei.
Blocurile cu anestezice locale sunt utile în clarificarea pacientului înainte de
procedurile neurodistructive, deşi nu pot prezice întotdeauna complicatiile unei
proceduri distructive ireversibile.
Tipuri de sisteme implantabile de distribuire a medicamentelor
Cateterele percutanate au câştigat larga acceptare pentru administrarea de scurtă
durată a opioidelor intraspinale şi/sau anestezicelor locale pentru paliaţia durerii acute,
incluzând durerea obstetrical, postoperatorie şi managementul durerii din cancer.
Îmbunătăţirea fixării cateterelor, riscul redus de infecţie, si relativa uşurinţă de
tunelizare a condus mulţi specialişti în durere la tunelizarea cateterului intraspinal către
abdomen, flanc, sau peretele toracic, chiar şi pentru administrarea pe termen scurt de
opioide.
Rezervoarul total implantabil este deseori ales pentru pacienţii cu speranţa de viaţă
de luni până la ani care au avut o excelentă ameliorare a simptomelor la aadministrarea
intraspinală a medicamentelor. Acest sistem are un risc potenţial mai mic de infecţie,
precum şi un risc scăzut de eşec de cateterizare.
Pompa de perfuzie implant total, este de asemenea utilizată la pacienţii cu speranţa
de viaţă de luni până la ani care au obţinut ameliorarea simptomelor după doze de
încercare cu medicamente intraspinale. Aceste sisteme pot fi, de asemenea, indicate la
pacienţi cu cancer cu speranţa de viaţă mai scurtă, care se confruntă cu stări de confuzie
intermitente secundare tulburărilor metabolice sau administrării sistemice de
medicamente. Experienţa clinică sugerează că astfel de pacienţi pot obţine analgezie cu
mai puţine efecte secundare, cu doze mai mici de opioide intraspinale administrate în
203
perfuzie continuă decât în injecţii repetate în bolus, într-un cateter intraspinal.
Alternativ, un port implantat cu o pompă de perfuzie externă poate fi suficient în
această situaţie, deşi acest lucru poate fi mai incomod şi necesită mai mult sprijin.
PROCEDURI DE RADIOFRECVENŢĂ ÎN MANAGEMENTUL DURERII
CRONICE
Cosman şi asociaţii săi au construit primul generator de radiofrecvenţă (RF) la
începutul anilor 1950. RF a fost prima dată folosit în tratarea durerilor în 1974. În
primii ani constrângerile tehnologice au limitat terapia RF la afecţiunile din zona
lombară şi cervicală. Însă introducerea canulei RF de 22 mm în 1981 a permis
clinicienilor să administreze RF în locaţii anatomice precise şi să controleze mărimea
leziunii. De atunci RF a fost folosit în tratarea afecţiunilor dureroase de la durerile
radiculare lombare la nevralgii intercostale şi cefalei cervicogene.

Din nefericire un neajuns semnificativ în larga acceptare a RF îl constituie riscul de


deficite motorii şi sindromul durerii de deaferentare.
Tratarea leziunilor prin radiofrecvenţă presupune trecerea unui curent de frecvenţă
foarte ridicat printr-un termocuplu; iar această sondă este introdusă printr-o canulă
specială, care este complet termoizolată exceptând vârful. Când curentul trece prin
sonda termoizolată încălzeşte ţesuturile înconjurătoare până la o temperatură care poate
fi total controlată de operator. Nervul este mai întâi localizat prin trecerea unui curent
stimulator prin sonda, după care un curent distructiv trece şi o leziune bine circumscrisă
este creată. Leziunea are forma unei gămălii de chibrit de aproximativ 2-4 mm;
leziunea provocată de căldură este maximă în jurul trunchiului acului şi mai mică în
jurul vârfului său. Modelul de câmp electric produs de radiofrecvenţă este opusul său,
are forma maximă în faţa vârfului acului şi cea mai mică în jurul trunchiului.
Canula este poziţionată aproape de nervul care urmează să fie lezat, sub control
radiologic. Stiletul este îndepărtat de canulă şi înlocuit de sonda termocuplu. Iniţial
operatorul încearcă să caute nervul prin stimularea la voltaj scăzut la o frecvenţă de 50
Hz. Este căutată cea mai puternică stimulare senzorială posibilă la cel mai scăzut voltaj
posibil. Canula trebuie să fie la 3 mm de nerv pentru a crea o leziune adecvată şi un
nivel maxim de stimulare în jur de 0.6 V ar indica acest lucru. Când operatorul constată
că acul este în poziţie, un curent de radiofrecvenţă (aproximativ 300 kHz) trece prin
termocuplu. Curentul încălzeşte ţesuturile înconjurătoare şi produce o leziune în nervul
tintit. Pe măsură ce fluxurile de curent circulă de la vârful activ al sondei, căldura este
generată de fricţiunea electromecanică, un rezultat al ionilor de electroliti încărcaţi din
ţesut fiind împinşi înainte şi înapoi de un curent alternativ la 300 kHz. De îndată ce
curentul este aplicat, ţesuturile se vor încălzi şi va apărea leziunea. Va creşte până va
ajunge la un nivel de echilibru; în acest punct trecerea curentului doar menţine

204
temperatura. Cu cât este mai mare distanţa de vârful canulei cu atât mai slab este
curentul şi în consecinţă este mai mic nivelul de căldură generat în ţesuturi.
Denervarea feţei articulare
Pentru denervarea feţei articulare ţinta o reprezintă ramurile mediale la nivelul la care
vrem să tratăm împreună cu ramurile mediale la nivelul de mai sus.

Radiovrecvenţa pulsatorie (RFP), o tehnologie înrudită cu radiofrecvenţa continuă


este unică prin faptul că ameliorează durerea fără să provoace leziuni semnificative ale
ţesutului nervos. Nu este clar mecanismul prin care RFP controlează durerea dar ar
putea implica o cale independentă de temperatură mediată printr-un câmp electric aflat
mereu în schimbare rapidă. Cu toate că există multe studii anectotice în favoarea RFP
sunt puţine studii de calitate care îi demonstrează utilitatea.
Mecanismul de acţiune
RF termal foloseşte curent alternativ de înaltă frecvenţă pentru a induce necroza de
coagulare în ţesutul ţintă. Distrugerea ţesutului are loc la temperaturi ale sondei între 60
şi 80 grade Celsius. Deoarece încălzirea ţesutului scade rapid în funcţie de distanţa faţă
de vârful electrodului, leziunile sunt bine circumscrise, constituind astfel un avantaj
faţă de neuroliza chimică.
Magnitudinea de distrugere a ţesutului este legată de temperatura acestuia, precum şi de
dimensiunea electrodului şi durata procedurii. Prin contrast, RF pulsatorie foloseşte
curentul de radiofrecvenţă în şocuri scurte de voltaj crescut (20 ms); faza silenţioasă
(480 ms) a RPF acordă timp eliminării de căldură, menţinând ţesutul ţintă la o
temperatură mai mică de 42 grade Celsius. Cu toate că teoria convenţională înaintează
noţiunea conform căreia RFP nu cauzează leziuni termale, Cosman a demonstrat că şi
RF pulsatorie poate produce şocuri de căldură în zona necesară distrugerii ţesutului. În
consecinţă se pare că orice leziune termală de la RFP este minimă şi nu modul în care
radiofrecvenţa pulsatorie îşî exercită efectul clinic.
Stimularea măduvei spinării în tratamentul durerii cronice
Folosirea stimulării electrice indusă de electrozi implantaţi a fost introdusă în 1967
când Shealy a folosit stimularea electrică în stimularea coloanei dorsale în tratarea
durerii cronice refractare. De atunci stimularea coloanei spinale (SCS) a fost aplicată
unei varietăţi largi de disfuncţii dureroase printre care tumori, leziuni de plex brahial,
SCI, durerea membrului-fantomă, CRPS, durerea ischemică, scleroză multiplă, boală
vasculară periferică, arahnoidită şi durere după o intervenţie chirurgicală spinală
nereuşită. S-a estimat că 15000 de sisteme SCS sunt implantate anual în lume. Două
sisteme diferite SCS sunt folosite de rutină, cele care implică electrozi plasaţi
percutanat şi cele care necesită laminectomii pentru a permite plasarea electrozilor.
Primul sistem presupune inserţia percutanată a electrozilor în spaţiul epidural şi fie
205
conectarea transcutanată la un generator extern care să permită o perioadă de probă a
stimulării, fie conectarea subcutanată la un receiver RF controlat. Al doilea sistem
necesită implantarea de electrozi de tip paletă în spaţiul epidural după laminectomie.
Analog electrozilor plasaţi percutanat, electrozi pot fi conectate unui generator extern,
permiţând o perioadă de probă pentru stimulare sau pot fi conectate sc la un receptor
RF sau la un IPG. IPG-ul conţine o baterie care aprovizionează cu curent electrozii.
Poziţia anatomică exactă a electrozilor SCS depinde de locul regiunii dureroase.
Electrozii SCS au fost plasati în locaţii de la C-1 la L-5 pentru a trata durerea
trunchiului şi/sau membrului. Pentru a atinge efectele optime de ameliorare ale durerii,
parestezia indusă ar trebui să acopere zona dureroasă. Complicaţiile datorate SCS pot fi
tehnice sau biologice. Complicaţiile tehnice cel mai des înregistrate sunt dizlocarea
electrozilor şi ruperea lor, precum şi cedarea bateriilor, a generatorului pulsator.
Complicaţiile biologice cel mai des raportate sunt infecţiile, scurgeri de lcr şi durere
localizată la nivelul inciziei ,electrodului sau receptorului.

MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL DURERII CRONICE


MUSCULO-SCHELETALE: TERAPIA FIZICALA SI KINETOTERAPIA
Codrina Ancuţa

Deşi existenţa şi intervenţia terapeutică benefică (profilactică, curativă,


recuperatorie) a factorilor fizicali şi exerciţiului fizic terapeutic este recunoscută,
recentele progrese realizate în înţelegerea mecanismelor patogenice ale afecţiunilor
reumatismale, în general, şi ale durerii, în mod particular, au permis şi clarificarea
mecanismelor de acţiune ale agenţilor fizicali.
Capacitatea de intervenţie la nivel local (pe zona aplicată), regional şi/sau
sistemic şi amorsarea mecanismelor vasculare, metabolice şi reflexe reprezintă
coordonatele principale pe care se bazează efectele terapeutice ale factorilor fizici.
Principalele obiective ale terapiei fizicale în afecţiunile reumatismale sunt
legate de:
• diminuarea simptomatologiei algice şi
• ameliorarea deficitului funcţional.
Identificarea şi aplicarea modalităţilor fizicale optime impune o evaluare
corecta a elementelor generatoare de durere (articulare sau abarticulare, cotractură
musculară, stress biomecanic, etc), a mecanismelor patogenice caracteristice fiecărei
entităţi reumatice (inflamaţie şi distrucţie tisulară în patologia inflamatorie, cu expresie
majoră în PR; procese degenerative în OA, etc), şi, nu în ultimul rând, a impactului
psiho-comportamental al durerii.

206
Mai mult, este necesară înţelegerea rolului adjuvant al agenţilor fizicali în
controlul durerii şi simptomatologiei asociate, precum şi necesitatea unei terapii
farmacologice patogenice, strict individualizată şi monitorizată.
Numeroase trialuri clinice randomizate au evaluat rolul terapiei non-
farmacologice în controlul durerii din patologia reumatismală, în mod special în
poliartrita reumatoidă, artroze (de şold, genunchi) şi sindromul fibromialgic.
Principalele forme de terapie fizicală cu impact asupra durerii cronice
musculo-scheletale sunt
• electroterapia (curenţi de joasă, medie, înaltă frecvenţă);
• radiaţiile electromagnetice (diatermia cu unde scurte şi microunde, laserterapia);
• hidroterapia (terapia acvatică);
• balneoterapia (ape minerale, nămoluri, emanaţii de gaz, factori climatici cu
activitate terapeutică)
• termoterapia / crioterapia (terapia prin cald şi rece).
1. ELECTROTERAPIA
Electroterapia sau electrostimularea este definită ca aplicarea curentului
electric asupra organismului în scopul obţinerii de efecte terapeutice. Principalele
efecte biologice ale curentului electric sunt cele antialgice (blocarea transmiterii
durerii), ionizante (penetrarea transcutană de substanţe chimice cu rol terapeutic),
excitomorii (inducerea contracţiei musculare independent de voinţa persoanei),
vasodilatatorii şi nutritive, anti-edematoase şi rezorbtive.
ELECTROSTIMULAREA ANTALGICĂ
Este considerată o formă non-invazivă de terapie a durerii acute sau cronice,
recunoscută şi utilizată încă din secolul al XX-lea, efectele benefice fiind raportate de
Wall şi Swet încă din 1967.
Elementul esenţial pentru înţelegerea mecanismelor antalgice ale
electrostimulării este “teoria controlului de poartă”. Curentul electric induce atât
blocajul presinaptic al stimulilor dureroşi şi a influxului dureros la nivel medular, cât şi
inhibiţia postsinaptică, la nivelul substanţei reticulate.
Curentii de joasă frecvenţă cu impusulri reprezintă forma de curent electric
cu cea mai mare capacitate de a modula durerea, efectele antalgice fiind dublate de o
bună tolerabilitate, un stress minimal pentru tegumentele subjacente şi posibilitatea
aplicării pe termen lung.
Principalele patru forme antalgice de curent sunt următoarele: (i) TENS; (ii)
curentul rectangular; (iii) curentul Trabert şi (iv) curentul diadinamic.
1.1.1. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Este cea mai utilizată formă non-invazivă de electroanalgezie. Mecanismele
de acţiune sunt reprezentate de: (i) inhibiţia presinaptică a impulsului dureros, la nivelul
cornului dorsal medular; (ii) eliberarea de mediatori de tipul endorfinelor, dinorfinelor
şi enkefalinelor; (iii) inhibarea directă a nervului excitat anormal, şi, nu în ultimul rând,
(iv) capacitatea de a modula inflamaţia.
Tipurile de curent utilizate în TENS sunt impulsul monofazic, bifazic
simetric şi bifazic asimetric, bifazic spike-like.
Cea mai mare aplicabilitate pentru terapia durerii o au trei forme de TENS, şi
anume:
• TENS convenţional (constant, de frecvenţă înaltă, normal) cu următoarele
caracteristici: curent electric de frecvenţă joasă (50-100 Hz), impulsuri fiind de
scurtă durată (30-200 msec) şi intensitate joasă (10-40mA); electrozii se aplică pe

207
zona dureroasă sau in amonte, pe traiectul nervului senzitiv, intensitatea curentului
fiind stabilită la senzaţia de furnicatură confortabilă; efectul se instalează rapid, în
10-15 minute, şi are durată de câteva ore; indicaţiile sunt: durerea musculo-
scheletală, nevritică sau nevralgică, mai ales cea acută/ recentă/ postoperatorie;
• TENS acupuncture-like, AL-TENS (stimulare endorfinică de foarte joasă
frecvenţă); foloseşte curent electric cu frecvenţă foarte joasă (Hz), cu impulsuri
izolate sau trenuri de impulsuri; stimularea se face pe zona dureroasă sau la
distanţă, favorizând secreţia de peptide opioide şi, în consecinţă, având
aplicabilitate în terapia durerii cronice;
• TENS intens (stimulare intensă de scurtă durată) acţionează prin recrutarea la
nivelul trunchiului cerebral a fibrelor descendente inhibitorii reticulate
(serotoninergice); foloseşte curenţi de frecvenţă înaltă (100-150 Hz), efectul
instalându-se rapid şi disparând în 30 minute.
1.1.2. PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Este o formă de electrostimulare antalgică ce combină avantajele TENS cu
cele ale electroacupuncturii. Foloseşte ace de acupunctură în loc de electrozi, plasate pe
dermatomul ce corespunde patologiei generatoare de durere. Astfel, electrodul activ se
plasează pe zona dureroasă, punctul trigger sau punctul de acupunctură, în timp ce
anodul se plasează mai jos de zona dureroasă, respectând dermatomul.
1.1.3. Curentul diadinamic Bernard
Derivat din curentul alternativ, se caracterizează prin proprietăţi dinamogene
ce generează un important efect antalgic, decontracturant, trofic, rezorbtiv.
La baza efectului antalgic, care se instalează rapid (în cursul şedinţei) şi
persistă peste două ore, stă pragul de percepţie al bolnavului. Teoria controlului porţii
este, de asemenea, acceptată: concomitent cu stimularea intensă şi ritmică a extero- şi
proprioceptorilor din zona tratată are loc eliberarea de peptide opiate (enkefaline,
endorfine) şi vasodilataţie semnificativa, elemente cu impact deosebit pe durere.
O durata optimă de 10 minute a şedinţei terapeutice asigură efectul antalgic,
în aceeaşi şedinţă putând fi abordate mai multe sedii dureroase.
Indicaţiile sunt atât patologia reumatică articulară (artroză, artrită) cât şi cea
abarticulară.
1.1.4. Curentul Trabert
Reprezintă un curent de tip rectangular care menţine aceeaşi parametri pe
durata aplicaţiei; efectul central este cel anti-durere, polul negativ fiind cel situat pe
zona dureroasă, în timp ce polul pozitiv este situat proximal faţă de catod, pe acelaşi
dermatom.
Ultrasonoterapia
Este una din cele mai răspândite modalităţi terapeutice ce foloseşte undele
sonore de frecvenţă înaltă. Absorbită de ţesuturi, energia cinetică a moleculelor şi
particulelor tisulare este transformată în energie termică ce generează o serie de efecte
pozitive, între care cele mai importante sunt cele antalgice (prin blocarea transmiterii
stimulilor dureroşi, aplicabilitatea fiind în terapia afecţiunilor musculo-scheletale, peri-
articulare, artroze, patologie disco-vertebrală) şi decontracturante (pentru terapia
contracturii musculare paravertebrale sau peri-articulare reflexe, cupând cercul vicios
durere-contractură musculara-durere).
2. LASERTERAPIA
Termenul de LASER reprezintă acronimul de la Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation. Este o metodă terapeutică neinvazivă ce foloseşte
radiaţia electromagnetică cu o anumită lungime de undă în controlul durerii acute şi
208
cronice şi a inflamaţiei, stimularea regenerării şi conducerii nervoase, creşterea
capacităţii de reparare tisulară. Aplicarea pe puncte trigger dureroase se face secvenţial,
efectul terapiei fiind cumulativ.
3. HIDROTERAPIA (generală, locală) utilizează efectele termice şi
mecanice ale factorului fizic apa (la diverse temperaturi şi stări de agregare) în scopul
diminuării durerilor cronice vertebrale, articulare şi musculare, dar şi al ameliorării
deficitelor funcţionale articulare din suferinţele reumatismale inflamatorii cronice
(spondilartrite), degenerative sau abarticulare. De menţionat avantajele exerciţiului
fizic în apă (HIDROKINETOTERAPIA) care sunt remarcabile în reeducarea
deficitelor musculo-scheletale de origine reumatismală.
4. TERMOTERAPIA
TERMOTERAPIA LOCALĂ
Promovează analgezia, relaxarea, scade contractura şi spasmul muscular,
creşte flexibillitatea musculară şi a structurilor peri-articulare. Beneficiile terapeutice
sunt maximale în condiţiile asocierii (hidro)termoterapiei prin caldură cu o altă
modalitate de intervenţie, cel mai frecvent kinetoterapia (exerciţii de stretching).
Se împarte în:
• termoterapie superficială, aplicarea în scop curativ a factorului termic (uscat sau
umed) la diverse temperaturi prin intermediul a diferite suporturi (aer, apă,
parafină, cei mai utilizaţi agenţi termali fiind parafina, apa caldă (hidroterapia) şi
lumina; aplicaţiile superficiale locale sunt adesea folosite pentru pentru
ameliorarea rapidă, dar de scurtă durată a durerii, în mod special în patologia
degenerativă articulară; combinarea cu programul de exerciţii active (creşterea
amplitudinii de mişcare, stretching) favorizează un control mai bun al durerii
(durată, intensitate) şi ameliorarea simptomatologiei de însoţire (redoare
articulară, afectare funcţională, etc);
• caldura profundă, ce îmbracă forma diatermiei (terapia cu unde scurte şi
microunde) şi a aplicaţiei de ultrasunete; bazele fiziologice ale efectului antalgic
în artrită şi artroză sunt încă controversate;
APLICAŢIILE DE RECE/ CRIOTERAPIA
Aplicarea locală sau generală de temperaturi scăzute are efecte analgezice
locale (prin afectarea transmisiei neuronale, scăderea spasmului şi contracturii
musculare, afectarea fluxului sanguin la nivel muscular şi nervos, creşterea sintezei
endorfinice) şi reduc răspunsul inflamator în condiţiile patologiei musculo-scheletale
post-traumatice.
Principalele modalităţi sunt împachetările reci, masajul cu gheaţă şi imersia
(cold whirpool ), efectele anti-durere fiind comparabile.
5. MASOTERAPIA
Masajul terapeutic definit printr-un grupaj de manevrare ce mobilizează
ţesuturile moi, tegumentele, fasciile, care se aplică la suprafaţa organismului, are scopul
de a diminua durerea şi contractura musculară, creând o stare de relaxare. Efectele
fiziologice sunt mediate de reacţiile mecanice (creşterea fluxului sangvin, îndepartarea
aderenţelor şi fibrozei, ameliorarea nutriţiei tisulare) şi reflexe (vasodilataţie
superficială, relaxare musculară, stimularea terminaţiilor nervoase), precum şi de
subsţantele opioide cu rol în modularea durerii.
Masajul manual (în variantă clasică sau specială) sau mecanic intervine în
diminuarea durerii şi contracturii musculare, îmbunătăţirea amplitudinii articulare,
tonusului muscular şi complianţei ţesuturilor tendino-fasciale, precum şi reducerea
redorii articulare.
209
6. KINETOTERAPIA
Are ca efecte principale ameliorarea deficitului funcţional, reducerea durerii,
oboselii, depresiei si, in consexinta, ameliorarea calitatii vietii, programele fiind insa
adaptate nivelului de activitate fizica caracteristic fiecarui pacient.
Exerciţiile terapeutice promovate în patologia reumatismală au următoarele
obiective: (i) reducerea deficitului funcţional (amplitudine de mişcare/ flexibilitate,
forţă, funcţie musculară, durere, fatigabilitate); (ii) menţinerea sau ameliorarea
funcţională (activităţile cotidiene, locomoţie, balans) şi (iii) menţinerea unui nivel de
activitate fizică necesar pentru fitness-ul cardio-vascular şi general.
Exerciţiile efectuate pot ameliora flexibilitatea, forţa, anduranţa, funcţia
fizică, fitness-ul cardio-vascular şi statusul general fără a agrava durerea. Mai mult,
exerciţiile regulate de mobilizare articulară şi exerciţiile în încărcare reprezintă
elemente de protecţie pentru cartilaj şi osul subchondral; de asemenea, exerciţiile de
intensitate moderată pot creşte pragul dureros şi ameliora depresia.
Tipuri de exerciţii. Există trei mari categorii de exerciţii terapeutice:
• exerciţiile de flexibilitate, pe amplitudinea de mişcare sau exerciţii de stretching,
care au capacitatea de a creşte sau menţine flexibilitatea şi mobilitatea la nivelul
structurilor articulare şi peri-articulare; constituie baza oricărui program de
kinetoterapie; exerciţiile active şi active cu rezistenţă pot ameliora redoarea, creşte
sau menţine mobilitatea articulară şi creşte elasticitatea musculară şi a ţesuturilor
peri-articulare, participând, de fapt, la ameliorare funcţională şi a durerii;
• exerciţii de întărire (strengthening exercise) – afectarea funcţiei musculare (forţă,
anduranţă, putere) este frecvent întâlnită la pacienţii cu patologie reumatismală,
având ca elemente definitorii procesul inflamator şi distructiv intra-articular şi
extra-articular, efectele adverse ale medicaţiei, atrofie şi inhibiţie reflexă ca
răspuns la durere şi inflamaţie, afectarea propriocepţiei, pierderea integrităţii
biomecanice articulare; programele de condiţionare musculară determină creşterea
forţei anduranţei şi funcţiei fără exacerbarea durerii sau a activităţii bolii;
beneficiile sunt maximale în artroza de genunchi (antrenament progresiv de forţă)
cu implicaţii directe pe durere şi funcţia articulară, dar sunt raportate şi în PR;
• exerciţiile aerobice sunt cele ce antreneză multiple grupe musculare, numeroase
studii demonstrând siguranţa şi eficacitatea lor în PR, artroza de şold sau
genunchi.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Rodica Chirieac, Codrina Ancuţa, Noţiuni de balneofizioterapie, curs pentru
studenţi, Ed. Gr.T.Popa UMF Iaşi, 2009; ISBN 978-973-7682-81-9
2. American Pain Society, Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis,
Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd Edition 2002, Glenview,
IL; http://www.ampainsoc.org/
HU U

210