CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cuprins
1. Generalitati
2. Modificarile ECG in cardiopatia ischemica
a. Ischemia
b. Leziunea
c. Necroza
3. Infarctul miocardic acut transmural
4. Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)
5. Localizarea topografica a infarctului miocardic
6. Circulatia coronariana – Corelatia cu teritoriul coronarian afectat

1. Generalitati
Definitie: Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sg. coronarian si
necesitatile miocardice, dezechilibru produs prin modificari in circulatia coronara cauzate in
special de ateroscleroza coronariana (90%) dar si de embolie, spasm, disectie coronariana,
arterite, anomalii de coagulare etc. (10%)

Circulatia coronara este de tip terminal astfel incat zona subendocardica e

afectata mai frecvent (circulatie terminala, metabolism mai intens, presiune
endocavitara crescuta) in timp ce zona subepicardica este afectata mai rar dar
mai sever, de obicei implicand toata grosimea miocardului.

2.Modificarile ECG in cardiopatia ischemica

 3 tipuri de modificari (variabile in functie de severitatea si de durata ischemiei)
 ischemie(I)  sunt termeni ECG si nu clinici sau anatomopat.
 leziune(L)  nu exista suprapunere perfecta intre modificarile ECG, clinica si
 necroza (N) modificarile anatomopatologice (ex. ECG diagnostic in 50%-60%
din IMA)

a. Ischemia (modificarea undei T)

 datorita prezentei curentului de ischemie

 ischemia determina modificari ale repolarizarii: zona ischemiata ramane
electronegativa la finalul repolarizarii
 la normal unda T pozitiva, asimetrica, rotunjita

 ischemie subendocardica: unda T pozitiva,

ascutita, simetrica

 ischemie subepicardica: unda T negativa,

ascutita, simetrica

b. Leziunea (modificarea segm. ST)

 datorita curentului de leziune ( 2 teorii –teoria curentului de leziune sistolic/diastolic)

1
 la normal segment ST pe linia izoelectrica, se accepta supra denivelari mai mici de 2 mm
in V1, V2.
 leziunea presupune afectarea ischemica mai severa a cardiomiocitului determinand si
afectarea depolarizarii zonei lezate (hipoxice) astfel incat cand miocardul normal
devine electronegativ cel aflat in stare lezata e inca electropozitiv iar la sfarsitul
depolarizarii apar diferente de potential intre miocardul normal si cel lezat care strica
echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

 leziunea subendocardica: subdenivelare segm.

ST

 leziunea subepicardica: supradenivelare seg.

ST

 asocierea leziunii subendo/subepicardice poate duce la atenuarea expresiei ECG a unei

leziuni severe !!
 exista posibilitatea asocierii imaginilor „directe” din
anumite derivatii cu imaginile „in oglinda” din
derivatii care vad din sens opus acelasi teritoriu
(deriv. inf vs deriv stg. sau V1, V2 vs V6,V7, V8)
iar imaginile in oglinda apar in cazul
ischemoleziunilor subepicardice

c. Necroza (unda Q patologica)

 unda Q patologica: >1/4R, >3 mm in V5, V6, >0.04s, crosetata, aparuta recent sau in
context clinic sugestiv urmata de R amputat (evidentiabil prin comparatie cu un ECG
anterior)
 teoria ferestrei miocardice: zona necrozata este
inerta din punct de vedere electric iar electrozii
de suprafata inregistreaza potentialul endocavitar
din dreptul necrozei – vectorul depolarizarii de
pe peretele opus)

3. Infarctul miocardic acut transmural

 intereseaza toata grosimea peretelul

 aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

1. Stadiul acut (debut- 2 saptamani)

2
a. faza acuta initiala (LI)– supraacut (0-4/6h): cuprinde modificari severe de faza
terminala dar - fara aparitia undei Q de necroza: T ascutit pozitiv, subdenivelare ST si
T ascutit pozitiv, supradenivelare ST,
supradenivelare convexa ST care inglobeaza unda T si uneori unda R avand
debutul catre vf. acesteia = marea unda monofazica Pardee – aspectul cel mai
caracteristic al std. supraacut
 celelalte modificari precedente in general nu sunt surprinse in practica.

b. faza de infarct acut constituit (NLI)(6h-2 saptamani):

- unda Q de necroza, pierderea de potential a undei R (R amputat)
- segm. ST supradenivelat convex care coboara progresiv odata cu apropierea de
sfarsitul acestei faze,
- unda T negativa, simetrica, ascutita ce se degaja din marea unda monofazica
Pardee si care ajunge sa domine aspectul fazei terminale dupa ziua a 3-a (odata cu
coborarea segm ST)
 in derivatiile opuse avem in aceasta faza imagini in oglinda: subdenivelari ST,
unde T pozitive si unde R ample (replica la supradenivelarea ST, T negativ si
Q de necroza)

2. Stadiul subacut (NI)(2 sapt- 2 luni)

 stadiul de infarct recent: unda Q de necroza, R amputat, segment ST la linia

izoelectrica, unda T negativa
 daca segm. ST se mentine supradenivelat = ”imagine inghetata” = posibil anevrism
ventricular.

3. Stadiul sechelar (IM vechi)(N)(peste 2 luni)

 pe ECG persista numai unda Q fara modificari de faza terminala (daca exista - unda
T negativa – ischemie reziduala periinfarct)
 disparitia undei Q – 20% cazuri datorate contractiei zonei cicatriciale si pozitionarea
ei intramural (inconjurarea de t. normal = disparitia undei Q)

4. Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)

 nu apare unda Q de necroza dar poate apare R amputat

 leziune subendocardica si ischemie subepicardica – subdenivelare ST ampla si unde T
negative – aspectul cel mai frecvent intalnit
 leziune subepicardica – supradenivelare de ST
 ischemie subepicardica – unde T negative ample, persistente, uneori gigante
 aceste aspecte pot aparea si in angina instabila, uneori chiar in angina stabila dar pledeaza
pentru IM nonQ persistenta modificarilor (24-48h), clinca si cresterile enzimatice.
 modificarile ECG in IM non Q sunt nediagnostice (lipsite de specificitate)

5.Localizarea topografica a infarctului miocardic

 IM de VD: V1, V2, V3R-V5R

 IM septal: V1, V2
 IM anterior: V3, V4

3
  IM anteroseptal: V1-V4
 IM anterolateral (anterior intins): V1-V6, DI, aVL
 IM lateral: DI, aVL, V6
 IM lateral inalt: aVL
 IM inferior/postero-inferior/postero-diafragmatic: DII, DIII, aVF
 IM posterior/posterovertebral: V7, V8 (imagine directa) si R in V1, V2 (imagine
indirecta de infarct)

6.Circulatia coronariana – Corelatia cu teritoriul coronarian afectat

Artera coronara stanga:

 artera interventriculara anterioara: perete
anterior VS, fata anterioara a septului, partial
fata ant. VD, ram drept si cele 2 hemiramuri
stg. ale fasciculului Hiss,
 artera circumflexa: partea laterala a perete
ant., perete lateral, perete posterior VS
Artera coronara dreapta (90% formeaza
descendenta posterioara):
 peretele posterodiafragmatic al VS, fara
posterioara a VD, fara posterioara a septului,
NSA, NAV, trunchiul comun al Hiss,
hemiramul stang posteroinferior.
 varianta anatomica: irigatie predominanta
dreapta (iriga apexul si zona inferioara fetei ant
a VS)

 Unde QS in V1, V2  Unde R inalte V1, V2

- infarct miocardic septal, VD - infarct miocardic posterior
- hipertrofie VS, - hipertrofie VD
- BRS complet, - BRD complet
- WPW tip B