MELANOMUL MALIGN

tumoră malignă de origine melanocitară

poate surveni oriunde pe piele sau mucoase (orală, nazală, conjunctivală, genitală)
cu evoluţie severă şi risc letal crescut prin metastazare precoce
alte localizări primitive posibile: retina, SNC(leptomeninge), tractul GI si mucoase, fara punct de
plecare precizat.
pot sa apara pe un nev melanocitic (comun, congenital sau displazic)
cel mai frecv apar de novo (si nu pe o leziune preexistenta)

Epidemiologie
incidenta variaza :
3-5 /100.000/an (tari mediteraneene)
12-20 /100.000/an (tarile nordice)
in crestere constanta: expunere crescuta la UV
Factorii de risc:
1. factorii genetici (există cazuri familiale);
2. fenotipul rasial (incidenţa este maximă la rasa albă cu fotoprotecţie naturală diminuată
– fototip I şi II de piele;
3. expunerea cronică la radiaţiile solare a persoanelor predispuse
4. sexul feminin (melanomul survine de două ori mai frecvent la femei şi se agravează în
cursul sarcinii)
5. leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame survin pe un nev pigmentar
nevocelular; de asemenea, melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari
atipici multipli; transformarea malignă a nevilor pigmentari poate fi precipitată de
traumatismele mecanice, chimice, fotonice
cam 30% din melanoame survin pe un nev pigmentar nevocelular;

de asemenea, melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari atipici multipli;
transformarea malignă a nevilor pigmentari poate fi precipitată de traumatismele mecanice,
chimice, fotonice

Nevi congenitali

Lentigo malign

Nevi secundari

CARACTERISTICI MM SI LEZ CUTANATE BENIGNE

Tipuri
cu diseminare superficiala
lentigo malign
acrolentiginos
nodular
altele

Diagnostic
Leziuni suspecte-regula ABCD:
 A(asimmetry)- ASIMETRIE
 B(border) - MARGINI NEREGULATE
 C(color) -CULOARE NEOMOGENA
 D(dynamics) -EVOLUTIE CULOARE/ SUPRADENIVELARE SAU DIMENSIUNE
Dermatoscopie-medic cu experienta
Biopsie excizionala- examen HP
 pe toata grosimea+ margine in jurul leziunii
Analiza mutatiilor BRAF(boala metastatica)
optional: NRAS,c-Kit

Raport HP:
tipul melanomului/ leziuni actinice
grosime mm(Breslow)
rata mitotica/ prezenta ulceratiilor
extindere regresie/aspectele marg. chirurgicale
Melanoame superficiale si nodulare-mutatii BRAF si NRAS
Melanom acrolentiginos si mucos regiunea genitala- mutatii c-Kit
Stadializare
Anamneza
Examen fizic -atentie speciala:
leziuni pigmentare suspecte
tumori satelite
ganglioni regionali
metastaze in tranzit
metastaze sistemice
melanom risc redus (pT1a)- NU sunt necesare alte teste imagistice
stadii avansate-EXAM. IMAGISTIC: CT/PET
biopsie excionala-examen HP/ ggl santinela/limfadenectomie regionala
Boala Localizata
1. excizia larga a tumorii primare+ margini siguranta
 0,5 cm -melanoma in situ
 1 cm - tumorile grosime(Breslow)pana la 2 mm
 2 cm - tumorile cu grosime mai mare
NU se recomanda limfadenectomia electiva/RT
biopsia ganglionului santinela: grosime>1mm/ulceratii -> limfadenectomia regionala
2. TERAPIE ADJUVANTA(std III):
INF -alfa 2b dz mari-1 an
imbunatatit SFB si SG
3. IMUNOTERAPIA ADJUVANTA:
studii clinice
4. RADIOTERAPIA:
pt control local
margini de rezectie inadecvate- lentigo malign
R1

Boala loco-regionala
Metastaze gangliare loco-regionale izolate:
 excizia chirurgicala+ regiune ggl. inconjuratoare
Metastaze ggl. multiple
 RTpostop.- imbunatateste controlul local
Metastaze izolate organ parenchimatos-SNC
 Excizie chirurgicala
Metastaze “ in tranzit” nerezecabile/ T primare inoperabile
 Perfuzia isolata a membrului: Melfalan+TNFalfa

Boala metastatica(Std IV)

1. IMUNOTERAPIA:
Ac anti CTLA4- Ipilimumab
Ac anti PD-L1-Nivolumab
2. INHIBITORI SELECTIVI BRAF V600
Vemurafenib/Dabrafenib
3. INHIBITORI c-Kit:
4. INHIBITORI MAPK/ERK kinazei(MEK)
5. CHT: Dacarbazina/TMZ/taxani-activitate modesta
6. RT paliativa:M1BRA,OSS
Metastaze la distanta
 Cutanate
 Tesut subcutanat
 Ganglionare la distanta
 Pulmonare
 Hepatice
 Cerebrale
 Osoase
 Tract digestiv-intestin subtire

Tratamentul metastazelor la distanta

 Noduli cutanati solitari/ Ggl la distanta-excizie
 Metastaze pulmonare izolate-excizie, cazuri selectionate
 Cerebrale si GI –excizie(paliatie)
 Radioterapia poate aduce beneficii la pacienti selectionati (tratamentul durerii)

Tratamentul ggl limfatici

 Wait and see (fara tratament)
 Limfodisectia elective
o Excizia ggl limfatici regionali pentru preventie-ggl limfatici nu se deceleaza clinic
o Nu exista consens : Avantaj supravietuire- limfodisectia electiva
o Crestere supravietuire- observat studii retrospective, dar nu in studiile prospective
o Complicatiile limfodisectiei elective
Precoce:
 Complicatii – vindecarea plagii, necroza si dehiscenta plagii
 Infectii
Tardive:
 Limfedem
 Limfadeneomia ganglionului santinela
o primul ggl al acestei arii limfatice regionale.
o Daca Ggl santinela este negativ, de asemenea, ceilalti ggl ai bazinului limfatic sunt
negative
fara tratament aditional
se recomanda urmarirea pacientului
o Daca Ggl santinela contine celule tumorale=boala a diseminat la nivelul arie ganglionare
regionale
limfodisectia terapeutica
o Advantages of Sentinel Lymphadenectomy
Provides staging
Prevents of Electice Lymph node dissection morbidity
Gives a specimen to pathologist to examine in detail
Provides psychological support
 Can be done by local anesthesia
Less costly

Efecte secundare
IMUNOTERAPIE: reactii imune- cutanate/ hepatite/ pancreatite/ colite/ tiroidite/ boli
autoimune/etc
TERAPIE TINTITA: Vemurafenib-monitorizati la nivel cutanat(neoplasme cutanate secundare)

Urmarire
sa evite arsurile solare/expunerile la soare neprotejate si de durata/ expunerea UV artificiale
autoexaminarea periodica a tegumentelor si ggl. limfatici pe toata perioada vietii
risc crescut de aparitie a altor tumori cutanate
nu exista un consens in ceea ce priveste frecventa vizitelor-functie riscul individual

Recomandările actuale de screening în MM

examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor la fiecare 3 ani;
la persoanele cu risc (antecedente familiale, leziuni precanceroase sau cancere cutanate în
antecedente, expuneri intense şi prelungite la soare) examinarea va fi efectuată mai frecvent
(anual).
Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoarea autoexaminării ca metodă
de depistare precoce.
Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut până în prezent
de acord asupra unui ghid de screening