Patologia Colonului

Anatomia colonului

Limite
Lungime
Segmente
Dispozitia colonului:
parti mobile
parti fixe
fascia Toldt
Vascularizatie
colonul drept - a.m.s., v.m.s.
colonul stang - a.m.i., v.m.i.
limfaticele - intramurale, extramurale
ganglioni: epicolici, paracolici, intermediari, centrali-principala
Dismorfiile
Colice
Dismorfiile colice

Megacolonul

Dolicocolonul
Dismorfiile colice
Megacolonul

primitiv
congenital - maladia Hirschprung
dobandit - b. Chagas
functional - idiopatic

secundar - unui obstacol mecanic

stenoza, compresiune, tumora
Megacolonul congenital
1 / 20 000 n.n.; M/F=4-9/1;
Etiopatogenie:
- reducerea sau absenta congenitala a celulelor nervoase
vegetative ganglionare din plexurile Meissner si Auerbach
- in zona respectiva: pierderea inhibitiei normale  contractie 
dilatarea segmentului supraiacent
- localizare frecventa : rect si sigmoid
- 10% - boala familiala :
- autosomal dominanta - mutatia genei RET
- autosomal recesiva - mutatia genei endothelin receptor
 lipsa migratiei celulelor din creasta neurala la nivelul
portiunilor distale ale colonului
Megacolonul congenital - patogenie
• fiziologic - coordonare intre contractia unui segment proximal si
relaxarea portiunii imediat urmatoare  tranzit intestinal normal

• fiziopatologic:
– agenezia plexurilor nervoase  contractii intestinale
necoordonate, anarhice, paralizia unui segment intestinal 
oprirea tranzitului intestinal (“dop functional”), dilatatia
segmentului din amonte
– hipertrofia colonului din amonte, distensie
Megacolonul congenital - anatomie patologica
• Macroscopic
– rect de aspect normal
– zona supraiacenta in palnie ce precede,
– segmentul dilatat = sigmoid, intreg colonul
– hipertrofia peretelui colic pana grosimi de cativa mm,
– circumferinta sigmoidului poate ajunge la dimensiunea unei
anvelope de automobil
•Microscopic
– lipsa celulelor ganglionare ale plexurilor Meissner si
Auerbach in zona nedilatata
– acestea sunt prezente in zona dilatata
Megacolonul congenital - Forme clinice

Distonia neo-natala:
• manifesta in primele 24 ore de viata
• lipsa eliminarii meconiului
• T.R. - fara malformatii anorectale
• Rx simpla - distensia colonului
• Irigografia - lipsa unui obstacol intraluminal, diferenta de
calibru intre intestinul distonic si colonul supraiacent
• Evolutie imprevizibila, de obicei defavorabila
• Complicatii: ocluzie, peritonita prin perforatie, septicemie
Megacolonul congenital - Forme clinice

Distonia megacolonica
• copii sub 11-12 ani
• triada Hirschprung: constipatie+meteorism+ondulatiile peristaltice
(inconstant vizibil)
• TR - ampula rectala goala
• Evolutie: deteriorarea starii generale, intarzierea dezvoltarii
staturo-ponderale, psihica
• Complicatii: respiratorii, ocluzie, tulburari cardiace
Megacolonul congenital - Tratament
CHIRURGICAL
 Colostomia in amonte (pe colon sanatos)
 Colo-proctectomia incluzand segmentul distonic cu conservarea
sfincterului anal (op. Swenson)
 Coborarea retrorectala cu by-pass-ul portiunii distonice si anastomoza
coloanala (op. Duhamel)

MEDICAL (de pregatire preoperatorie)

• evacuarea artificiala (clisme, sondaje)
• regim alimentar sarac in celulozice,
• fluidificarea materiilor fecale - oleu de ricin
• vitamine B1, B6, C
Megacolonul dobandit

Raspandit in America Centrala si de Sud

Patogenie: infectia cu Trypanosoma cruzzi (B.lui Chagas)

Tablou clinic: identic cu M. congenital insa la adult

Megacolonul functional

• pacienti cu schizofrenie, depresie sau institutionalizati

• tulburari neurologice grave: atrofie cerebrala, traumatisme
vertebro-medulare, parkinsonism
• mixedem
• amiloidoza
• scleroza sistemica
• droguri: narcotice, morfina, codeina

• TR: prezenta materiilor fecale

Dolicocolonul
Definitie
- alungirea totala sau partiala a colonului fara dilatatie
concomitenta

Etiologie
B>F, slavi, hindusi, regim vegetarian

Patogenie - controversata
-congenital - anomalii de dispozitie si acolare a mezourilor
-dobandit - simpaticotonie, tulburari complexe neuro-
endocrine  leziuni nervoase intramurale  atonie
consecutiva
Dolicocolonul
Anatomie-patologica
- 30% din cazuri - intreg colonul
- 60%din cazuri - colonul stang
- colon transvers - aspect de V, W
- calibru normal, fara haustratii, mezoul lung, leziuni de
mezenterita retractila

Clinic:
- oligosimptomatic
- triada CHIRAY
- constipatie + distensie abdominala + dureri abdominale
Dolicocolonul
Evolutie
variabila, asimptomatic sau complicatii
Complicatii
ocluzie (volvulus)
mezenterita retractila
infectioase - colita
hemoragice
Dg: irigografia
ansa afectata lunga, aspect caracteristic de ansa in
W, V
Dolicocolonul

Tratament:
stare anatomica mai mult decat boala, tratament cat mai
putin agresiv
medical
- regim alimentar bogat in rezidii celulozice
- ulei de parafina
- stimulare medicamentoasa peristalticii (miostin etc.)
chirurgical - indicat in
– formele simptomatice care nu cedeaza la tratament medical
– complicate - volvulus acut, volvulus subacut repetat
•Procedee chirurgicale
– mezosigmoidoplicatura
– rezectia segmentara a colonului
– hemicolectomie stanga
Diverticuloza
colica
Diverticuloza colica
•anomalie dobandita a peretelui colic = hernierea mucoasei
colice prin musculoasa la nivelul orificiilor de penetratie a
arterelor nutritive

•M = F

•prevalenta  pt. fiecare grupa de varsta

< 40 ani - rara
> 60 ani = 30%
> 80 ani = peste 50%
Diverticuloza colica
Etiopatogenie
- factor cauzal - modificarea dietei prin  fibrelor alimentare
(faini rafinate) concomitent cu  carnurilor, grasimilor
animale si a hidratilor de carbon
- patogenie:   fibrelor alimentare   cantitatii de materii
fecale + deshidratarea acestora (fecaloame) 
hiperpresiune segmentara intraluminala 
hernierea mucoasei
- fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza
tranzitul, permit o propulsie eficace   presiunii
intraluminale
- aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei
Diverticuloza colica - aspecte
anatomopatologice
-diverticuli de pulsiune

-marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele

longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor

-forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti

-localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers 4%,
pancolic 14%

microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de diverticulita,

stenoza lumenului colic
Diverticuloza colica
•Evolutia naturala
- asimptomatica pana la aparitia complicatiilor
- 10-20% se complica
- dupa un prim puseu tratat medical - 30% un al doilea
puseu cu 25% mortalitate
Complicatii:
- sigmoidita acuta +/- abcesul perisigmoidian
- peritonita acuta generalizata prin perforatie
- fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale,
colo-cutanate
- stenoza
- hemoragie
Diverticuloza colica necomplicata
Simptomatologie:
- banala - constipatie, diaree, dureri abdominale ritmate de alimentatie, flatulenta
- Diagnostic :
- Irigografia
- stadiul prediverticular
- disparitia haustrelor, spiculatie fina a sigmoidului
- stadiul diverticular
- nr si localizarea diverticulilor
- preteaza la confuzii cu polipii si cancerul
Fleischner :
- diverticuloza simpla masata
- diverticuloza spasmocolica
- Colonoscopia
- uneori dificila tehnic, evidentiaza orificiile diverticulare -
Diverticuloza colica necomplicata

- Tratament:
- aportul de fibre
- anticholinergice, antispastice
- glucagon i.v.
Diverticulita
10-25% din diverticulozele asimptomatice
- Patogenie: impactarea cu materii fecale-obstructie-proliferare bacteriana-
ischemie locala-distrugerea barierei locale mucoase-extindere la peretele colic
abces pericolic
- Clinic:
- dureri abdominale flanc, fosa iliaca stg sau hipogastru
- constipatie sau diaree pana la diaree dizenteriforma
- anorexie, greturi, varsaturi
- disurie, pneumaturie sau fecalurie
- aparare locala sau impastare
- febra
- sindrom subocluziv
- ocluzie intestinala, pileflebita
Diverticulita - explorari paraclinice

- Rx simpla: pneumoperitoneu 11%

- Irigografia: sensibilitate 62-94%, Fals negative=2-15%, pericol

de peritonita

- CT: examen de referinta - ingrosarea peretelui colic,

sens= 69- 98%, specif = 75-100%

- Echografia: sens=84%, specif=93%, operator dependenta

- Colonoscopia: abstentie in faza acuta (risc de perforatie),

dupa 6-8 saptamani pt eliminarea unui cancer de colon
Diverticulita - tratament
- febra, hiperleucocitoza si semne de iritatie peritoneale- spitalizare
- suprimarea alimentatiei orale
- antibioterapie - Esch coli, B fragilis- fluoroquinolone+metronidazol,
augmentin
- ameliorare clinica si scaderea leucocitelor dupa 2-4 zile permit
reluarea alimentatiei
- marea majoritate raspund favorabil la tratament
- recidive
- 33% - 50% in primul an,
- 90% in primii 5 ani,
- raspund mai putin bine la tratament conservator,
- mortalitatea creste
Diverticulita - tratament chirurgical
- dupa un prim puseu de diverticulita, la rece, in scop profilactic, abord
preferential laparoscopic
- abcesul perisigmoidian - drenaj ghidat + antibioterapie, raspuns favorabil
chirurgie la rece
- fistulele, stenozele - indicatie absoluta
- peritonita generalizata - indicatie chirurgicala de urgenta
Obiective:
- indepartarea zonei patologice, in aval-extensie pana sub jonctiunea
rectosigmoidiana, in amonte-pana in tesut fara leziuni inflamatorii +
restabilire tranzit
- in peritonita generalizata op Hartmann cu restabilire ulterioara

Atitudinea profilactica eficienta - 1% recidive

Hemoragia
- la nivelul coletului sau domului diverticular
- mecanism necunoscut
- tablou clinic de hemoragie digestiva inferioara
- grava in 3-5% din cazuri
- cedeaza spontan in 70-80% din cazuri
- recidiveaza in 22-38% din cazuri
- transfuzii masive <1%

Tratament endoscopic: coagulare bipolara, termocoagulare, injectii

hemostatice, aplicatii de fibrina sintetica; dificil tehnic

Arteriografia diagnostica si terapeutica - performanta de 70%,

morbiditate de 10%
Bolile inflamatorii
ale colonului
Bolile inflamatorii ale colonului

Rectocolita ulcerohemoragica

Boala Crohn
Bolile inflamatorii ale colonului
Definitie: tulburari inflamatorii cronice la nivelul tubului digestiv
Epidemiologie:
- albi > negri
- evrei - > 6x
-M=F
- RCUH - incidenta 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000-
- B.Crohn - incidenta 2/100000, prevalenta 20-40/100000
(Europa de vest si SUA)
- maxim de incidenta intre 15 si 35 ani
- afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude
afectate
Bolile inflamatorii ale colonului

Etiologie:
- cauzele necunoscute
Factori patogenici:
- genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti
- infectios - neizolat pana in prezent
- imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune
- psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa
Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

RCUH

- hiperemie, ulceratii, hemoragii la nivelul mucoasei

- leziuni uniforme si continue
- 95% din cazuri extensie si la nivelul rectului
- in pancolita + cativa cm de ileon
- infiltrat de polimorfonucleare neutrofile, ulceratii, abcese la nivelul
criptelor, edem, fibroza, regenerare
- fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustratiilor, pseudopolip
(regenerare)
- displazie dupa evolutie indelungata
Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

B.Crohn
- intereseaza toata grosimea peretelui, mezenterul si ganglionii
limfatici
- peretele colonului apare ingrosat si rigid, lumenul redus
- aspectul mucoasei depinde de gravitate si de stadiul bolii; in
stadiile avansate are aspect de pavaj dat de zonele de
ingrosare a submucoasei alternand cu ulceratii
- aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sanatoase
- in evolutie produce abcese si fistule (digestive interne, externe,
vezicale)
- microscopic - granuloame
- in 30% din cazuri prinde intestinul subtire (in special ileonul terminal)
Bolile inflamatorii ale colonului - B.Crohn
Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

Circumstante de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta;

infectii perianale persistente; febra persistenta cu manifestari
extraintestinale (artrita, afectare hepatica)
Biologic:
- teste de inflamatie nespecifica
- anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit
B12 si folati, )
- tulburari electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)
- hipoalbuminemie,
- steatoree
- cresterea fosfatazelor alcaline (colangita sclerozanta sau steatoza)
Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatorii

Colonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilor
Rx baritata in dublu contrast - extensia leziunilor
Biopsia
Diagnostic diferential:
- neoplasmul colo-rectal
- diverticuloza si diverticulita
- proctita radica
- colitele acute infectioase, ischemice
- tuberculoza intestinala
Bolile inflamatorii ale colonului - Complicatii

- perforatia (RCUH)
- megacolonul toxic (RCUH>BC)
- fistule (BC)
- abcese (BC)
- stenoze
- degenerare maligna
Bolile inflamatorii ale colonului - Manifestari extraintestinale

- manifestari articulare periferice si centrale

- manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum, ulceratii aftoase
- manifestari oculare: episclerite, irita, uveita
- manifestari hepatice:
- pericolangita,
- colangita sclerozanta
- hepatita cronica activa, ciroza
Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament

RCUH

Tratament medical

Tratament chirurgical
- in complicatii
- in formele rezistente la tratament
Radical: proctocolectomie totala cu ileostomie
Alternative: ileostomie cu rezervor, proctocolectomie totala cu
anastomoza ileo-anala cu rezervor in J
- supraveghere endoscopica pt recidive si displazie
Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament
B. Crohn

Tratament medical
Tratament chirurgical: - in complicatii
- stenoza si obstructie
- fistula simptomatica
- fistule sau abcese perianale persistente
- abcese intraperitoneale, perforatii, megacolon toxic
Procedee operatorii:
colectomie - recidive la 50-75% dupa 5 ani
proctocolectomia totala cu ileostomie - recidive 10-30%
Cancerul de
Colon
Epidémiologie
 EPIDEMIOLOGIE
Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europe
des Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995

HOMMES (pour 100 000) FEMMES (pour 100 000)

 Prostate 87,1  Sein 107

 Poumons 66,5  Côlon/Rectum 37,4
 Côlon/Rectum 62,3  Corps utérin 13,6
 Pharynx-Lèvres- C. buccale 39,7  Col utérin 9,9
 Vessie 26,9  Ovaire 9,5
 Estomac 15,6  Poumons 8,9
 Oesophage 15,1  Mélanome 7,7
 Larynx 14,5  Estomac 6
 Rein 12  Thyroïde 5,7
 Pancréas 6,5  Vessie 5
 Mélanome 6,3  Rein 4,7
 Thyroïde 3,1  Pancréas 3,4
Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.
 EPIDEMIOLOGIE
Incidence du Cancer Colique en 1995 dans le Monde(1)

Hommes Femmes
53,1

50 45,5 46
37,7 36,9
34,9 34,1 34,5 34,8 35,1
31,4 31,7
33 30,3 27.9 28,7

20,5 18,5
25

Italie Allemagne GB Suède Pays-Bas Suisse États-Unis (2) Espagne Grèce

Taux pour 100 000 Habitants

1. International Agency For Research on Cancer, Cancer incidence in five continents ; vol 7 1997, IARC
2. SEER Cancer stastistics Review 1973-1995, 1998, NCL
 EPIDEMIOLOGIE
Incidence du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

Hommes Femmes

60 56,9 57,6 55,7

50,6
50 45,4 45,1
41,5 41,9
40
34,9 36,0
30 28,2 30,0

20

10

0
Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

1. Le cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

 EPIDEMIOLOGIE
Mortalité du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

Hommes Femmes
60

50

40
35,4
31,0
30 26,2 27,0 26,0
22,2 23,9
21,0 21,4
20 16,2
14,2 15,6
10

0
Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

1. Le cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

 EPIDEMIOLOGIE
Les Cancers Colorectaux en France

Première cause de cancer, tous sexes confondus

33 500 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France
Cancers coliques : 21 500 nouveaux cas par an
(65% des cancers colorectaux)

Incidence en France en 1995

(taux standardisé selon la population européenne pour 100 000 habitants) :
Homme = 62,3
Femme = 37,4

Sex ratio homme/femme : 1,7

Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3-5

Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48
 EPIDEMIOLOGIE
Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectal
en fonction de l’Age en France en 1995
500

400

Incidence hommes
300
Incidence femmes
200 Mortalité hommes
Mortalité femmes
100

0
20 30 40 50 60 70 80 90 Age

Taux bruts pour 100 000 habitants

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998; p. 48.
 EPIDEMIOLOGIE
Taux de Survie à 5 ans des Cancers Colorectaux
tous Stades Confondus

Cancer du côlon (1) : 42%

Femmes : 46%
Hommes : 38%

1. S.O.R. Cancer du côlon, 1995; p. 90 - 2. S.O.R. Cancer du rectum, 1998; p. 106

Facteurs
de
Risque
 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses(1, 2, 3, 4, 5)
60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésion
pré-cancéreuse : polype ou adénome
 HISTOLOGIE Villeux Risque de dégénérescence +++ (5% des cas)
Tubulo-villeux Risque de dégénérescence ++ (20% des cas)
Tubuleux Risque de dégénérescence + (75% des cas)
 MORPHOLOGIE Sessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile
 TAILLE < 1 cm RR* = 5
> 2 cm RR* = 20
 NOMBRE Adénomes multiples RR* = 6
 DYSPLASIE Bas grade Risque de transformation (6%)
Haut grade Risque de transformation (35%)

* RR = Risque Relatif 

1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-2270 2. O’Brein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-379
3. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-862 4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S6
5. S.O.R. Cancer du colôn, 1995; 133-135
 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)

à 5 ans 2,5%

à 10 ans 8%

à 20 ans 24%

(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

POLYPE SESSILE
 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

POLYPE VILLEUX
 FACTEURS DE RISQUE
Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

POLYPE TUBULEUX
 FACTEURS DE RISQUE
Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge

au diagnostic
Recto-colite hémorragique :
• Pancolite : RR* = 14,8
• Atteinte limitée au côlon gauche : RR* = 2,8
• Risque cumulé à 35 ans si diagnostic de pancolite avant 15 ans = 40-43%
• Risque cumulé à 30 ans si diagnostic d’atteinte du côlon G. avant 30 ans = 12%

Maladie de Crohn :
• Pancolite : RR* = 18
• Pancolite et âge inférieur à 30 ans au diagnostic : RR* = 57
• Diagnostic avant 21 ans : RR* = 20
• Diagnostic avant 35 ans : RR* = 21
* RR = Risque Relatif
Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S3-S11
 FACTEURS DE RISQUE
Risque de Cancer Colorectal
en fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux

Risque Relatif
 Apparentés 1er degré
• 1 parent atteint 2
• 1 parent atteint avant 45 ans 4
• 2 parents atteints 4
 Antécédent personnel de cancer 2
colorectal
 Polypose familiale > 90% à 75 ans si mutation
 Syndrome HNPCC* > 90% à 75 ans si mutation

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11
 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs de Risque Génétiques

Formes familiales :
Polypose adénomateuse familiale (1)
 1% des cancers colorectaux

 Mutation du gène APC situé sur le bras long du chromosome 5 dans 90% des cas

Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC) (2)

 1 à 5% des cancers colorectaux

 Mutations intéressant les gènes hMSH 2, hMLH1, PMS1, PMS2

Formes sporadiques (2) :

 Antécédents de cancers familiaux chez 15 à 20% des patients
 Oncogène K-ras : mutation codon 12 (3)

 Gènes suppresseurs : DCC délétion chr. 18q (4)

APC délétion chr. 5q (3)

p53 élétion chr. 17p (5)
1. Bouché O., Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20-26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S11
3. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530 4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531
5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196
 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs de Risque Génétiques
Tumorigenèse colorectale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)
Inactivation du Gène
MSH2 ET MLH1

Chromosome : 5q 12q 18q 17p

Altération : Mutation et perte Mutation Perte Mutation et perte
Gène : APC MCC ? K-RAS DCC ? p53

EPITHELIUM HYPERPROLIFERATION ADENOME ADENOME ADENOME

CARCINOME METASTASES
NORMAL EPITHELIALE PRECOCE INTERMEDIAIRE TARDIF

Hypométhylation de l’ADN
Autres Altérations Génétiques ?

La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.

Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes
et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.
1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767
 FACTEURS DE RISQUE
Régime et Chimioprévention du Cancer Colorectal

Régime :
 Effet protecteur des légumes (1)
 Effet néfaste d’un apport excessif de calories (1)

Chimioprévention :
 Vitamines Antioxydantes: inefficaces (2)
 L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être
efficace dans la prévention du cancer colorectal mais actuellement
non recommandée car preuves insuffisantes et effets secondaires
gênants (3)

1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S280
2. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-7
3. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901
Dépistage
 DEPISTAGE
Dépistage des Groupes à Risque
POPULATION FACTEURS DE RISQUE DEPISTAGE

Risque moyen Age > 45 ans Evaluation de l’hemoccult systématique en cours

Parent du 1er degré Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant
l’âge de diagnostic chez le parent atteint
ATCD d’adénome Coloscopie tous les 3 à 5 ans
Risque élevé
ATCD de cancer Coloscopie tous les 3 à 5 ans
ATCD de MICI* Coloscopie tous les 2 ans
(> 15 ans d ’évolution)
Syndrome HNPCC** Consultation génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âge
Risque de diagnostic le plus précoce
très élevé Polypose recto-colique familiale Consultation génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la puberté
jusqu’à 40 ans
* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280
 DEPISTAGE
Dépistage de masse par Hemoccult II
Résultats des campagnes de dépistage dans 3 études contrôlées
CALVADOS NOTTINGHAM FUNEN
(1992-1994) (1981-1995) (1985-1995)

 Population 170 000 152 850 61 933

 Tranche d’âge (ans) 45-74 50-74 45-75
 Fréquence dépistage - / 2 ans / 2 ans
 Suivi moyen 3 ans 7-8 ans 10 ans
 Hemoccult II + 2,8% 2050 (2,3%) 986 (1,8%)
 Valeur prédictive 8% 11-14% 8-17%
positive du test
 Compliance 1er examen 44% 54% 67%
 Coloscopie - 1 778 892
 Taux de cancer Dukes A 51,9% 20% 22%
 Baisse de mortalité - 15% 18%
par cancer colorectal
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S34-39; S44-48; S218-225
 DEPISTAGE
Dépistage de masse par Hemoccult II

Cancers colorectaux et adénomes découverts par 2 études de population

Nottingham (1981-1995) Funen (1985-1995)

Population Contrôle Population Contrôle
testée testée
 DUKES A 181 (20,3%) 95 (11,1%) 105 (22%) 54 (11,2%)
 DUKES B 286 (32%) 285 (33,3%) 164 (34%) 177 (36,6%)
 DUKES C 215 (24,1%) 264 (30,8%) 90 (18,7%) 111 (23%)
 DUKES D 192 (21,5%) 179 (20,9%) 98 (20,3%) 114 (23,6%)
 Indéterminé 19 (2,1%) 33 (3,9%) 24 (5%) 27 (5,6%)
 Adénome > 10 mm 748 241 413 174
Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S44-S48
Diagnostic
 DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif

Indications
Sensibilité et Avantages
-Examen de référence
 COLOSCOPIE 96,7% -Permet de poser un diagnostic
histologique par biopsies

-Utile si difficulté endoscopique ou

 Lavement baryté contre indication à la coloscopie
84%
en double contraste

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292
 DIAGNOSTIC
Endoscopie

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

Bilan
d'Extension
 BILAN D’EXTENSION

SYSTEMATIQUE OPTION
Examen clinique complet Echo-endoscopie rectale pour
juger de l’envahissement
Recherche d’antécédents
ganglionnaire
familiaux
TDM hépatique si l’échographie
Bilan biologique
n’est pas satisfaisante
(NFS + Bilan hépatique)
Dosage de l’ACE Examens complémentaires
en fonction de la clinique
Colonoscopie complète
Echographie abdominale
Radiographie pulmonaire F + P

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292
 BILAN D’EXTENSION
Sites et Fréquences des Métastases

Foie 35%
Poumons 19%
Rétropéritoine 13%
Os 4%
Ovaires 1-2%
Surrénales 1-2%

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.
 BILAN D’EXTENSION
Métastases Pulmonaires
Facteurs
Pronostiques
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)

A B1 B2 C1 C2 A : Atteinte muqueuse
EPITHELIUM et sous-muqueuse
B1 : Atteinte musculeuse
MUQUEUSE
MUSCULARIS MUCOSAE B2 : Atteinte musculeuse
SOUS-MUQUEUSE
avec atteinte sous-séreuse
ou séreuse ou au-delà
C1 : B1 avec envahissement
MUSCULEUSE
ganglionnaire proximal
LIMITE EXTERNE
DE LA PAROI C2 : B2 avec envahissement
SOUS-SEREUSE ganglionnaire distal
SEREUSE
D : Métastases
GANGLIONS (N) + +

(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Cancer Colorectal : Classification TNM (1)
Tis T1 T2 T3 T4
T : Tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Atteinte sous-muqueuse
T2 : Atteinte musculeuse
T3 : Atteinte sous-séreuse,
séreuse ou graisse
péricolique
T4 : Atteinte cavité péritonéale
à travers la séreuse ou
extension par contiguïté
Extension à un organe adjacent aux organes de voisinage

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Correspondances entre les Classifications
STADE TNM ASTLER ET COLLER
0 Tis N0 M0 A
I T1 N0 M0 B1
T2 N0 M0 B1
II T3 N0 M0 B2
T4 N0 M0 B3*
III T1-T2 N1-3 M0 C1
T3 N1-3 M0 C2
T4 N1-3 M0 C3**
IV Tout T Tout N M1 D
* B3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
** C3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage
avec envahissement ganglionnaire
Monges G. et coll. Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48
 FACTEURS PRONOSTIQUES
Survie à 5 ans en fonction du Stade

Stade Survie à 5 ans (%)

T1, N0, M0 97
T2,N0,M0 90
T3, N0, M0 78
T4, N0, M0 63
Duke ’s A 82
Duke ’s B 73
T3, N0, M0 80
De Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166
 FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS

Degré d’envahissement transpariétal

Envahissement des organes de voisinage

Envahissement ganglionnaire

Nombre de ganglions envahis : N > 4*

Existence de métastases

ACE élevé
* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés
S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 90-91
Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125
AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57
 AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES
DEFAVORABLES

Révélation par un syndrome occlusif aigu

Révélation par une perforation
Aspect infiltrant de la tumeur
Envahissement vasculaire veineux et lymphatique
Engainement péri-nerveux
Grade histologique de différenciation
Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton
Nombre de ganglions prélevés < 6
Présence d’un reliquat tumoral

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

 FACTEURS PRONOSTIQUES DISCUTES

Sexe : pronostic plus favorable chez la femme

Age : < 40 ans et > 70-80 ans de pronostic défavorable

Race caucasienne de meilleur pronostic

Transfusion sanguine en péri-opératoire

Durée des symptômes avant traitement

Milieux favorisés de meilleur pronostic

Site de la tumeur : côlon droit de moins bon pronostic

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

 FACTEURS PRONOSTIQUES EN COURS
D’EVALUATION

Contenu en ADN ploïdie

index de prolifération
Résultats insuffisants pour conclure
Cytogénétique
- anomalies chromosomiques dans 70% des cas
- réarrangements chromosomiques les plus fréquents :
1, 6, 7, 8, 13, 14, 17, 18
Résultats insuffisants pour conclure
Protéines / marqueurs de la surface cellulaire
Autres facteurs
C-erbB2, thymidine phosphorylase, VEGF, metalloproteïnases,
densité en microvaisseaux

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123
André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22
 FACTEURS PRONOSTIQUES EN COURS
D’EVALUATION

Biologie moléculaire
Mutation du gène p53 et du gène K-ras
Perte du gène DCC (18q)
Thymidylate synthetase (TS)
Instabilité microsatellite (MSI)
Gènes Nm23A et Nm23B (Non Metastatic clone 23)

Fibrose / inflammation péritumérale

Immunohistochimie
Hyperexpression de la protéine p53

Micrométastases médullaires
S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95
Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123
André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22
Récidives
 RECIDIVES
Sites des Premières Récidives des Cancers Colorectaux
Après Chirurgie Curatrice (1)

n = 818 patients Dukes B2 ou C - Suivi moyen médian > 7 ans

RECIDIVES (43%)
Selon l’atteinte initiale Selon le site
 Côlon 40%  Foie 33%
 Rectum 52%  Poumon 22%
 Récidive loc. et/ou rég. 21%
 Intra-abdominal 18%
 Rétro-péritonéal 10%
 Adénopathies périph. 4%

1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32
 RECIDIVES
Fréquence des Récidives
en Fonction du Stade Histopronostique (1, 2)

Etude ADLOFF (1) Etude CAMUNAS (2)

 n = 909 pts opérés d’un cancer colorectal  n = 151 pts opérés d’un cancer colorectal
 Suivi moyen post-op. : 48 mois  Suivi moyen post-op. : 58 mois

 308 récidives : 33,8%  40% de récidives - Délai moyen du

diagnostic de la récidive : 10 mois

Localisation / RLR* et/ou Localisation / RLR* et/ou

Dukes Métastase Dukes Métastase
 Côlon (n = 479) 28%  Côlon (n = 79) 35,4%
 Rectum (n = 430) 30%  Rectum (n = 72) 45,8%
 Dukes A (n = 81) 6%  Dukes A (n = 15) 0
 Dukes B (n = 558) 30,5%  Dukes B (n = 74) 37%
 Dukes C (n = 270) 59%  Dukes C (n = 62) 58%
*Récidive loco-régionale
1. ADLOFF J.P. Chirurgie 1989; 115 : 228-237 - 2. CAMUNAS J. and al. European J. of Surg. Oncol. 1991; 17 : 530-535
Surveillance
 SURVEILLANCE
Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1
dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative

COLON (1, 3)
Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières années
puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

RECTUM (2, 3)
Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an
Echoendoscopie rectale si anastomose basse
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax et
écho. hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans
1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194
3. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois pendant 3 ans

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis

tous les 6 mois

Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133

2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 SURVEILLANCE
Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou C
dans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans

puis tous les 6 mois
Dosage ACE tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les 6 mois
Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans
puis tous les ans
Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 ans
puis tous les ans si anastomose basse
Coloscopie à 1 an puis selon les résultats
Radio de thorax une fois par an

1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194

2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167
 Tratament chirurgical

- tratamentul cu viza curativa consta in exereza completa a

leziunilor
Tratamentul chirurgical electiv
- pregatirea colonului - lavajul anterograd cu substante
izoosmotice asociat la un regim alimentar fara reziduuri
- antibioprofilaxia - pre si intraoperatorie
Obiective:
-exereza tumorii primitive cu margini de 5 cm - adesea larga
-ligatura vaselor la origine
- excluderea endoluminala
- tratarea marginilor de anastomozat cu solutii tumoricide
 Tratament chirurgical

Extensia exerezei:
-cancerul de colon drept+ 1/2 dreapta a colonului transvers =
hemicolectomie dreapta
-cancerul colonului transvers = colectomie de transvers
- cancerul de colon stang = hemicolectomie stanga adevarata
sau colectomie segmentara
Anastomoza colica = manuala sau mecanica
Ovariectomia profilactica = poate fi propusa pt femeile la
menopauza
Abordul celioscopic - in curs de evaluare
 Tratament chirurgical

Tratamentul in situatii de urgenta

Decizia terapeutica se bazeaza pe:

- starea generala a pacientului
- prognosticul bolii
- experienta chirurgului in chirurgia colonului
 Tratament chirurgical
Cancerele ocluzive
10-15%
dg. :clisma cu produs radioopac hidrosolubil
- leziune in amonte de unghiul splenic = hemicolectomie dreapta largita la stanga
- leziune situata pe colonul stanga in aval de unghiul splenic =
•colostomia primara este metoda de referinta
•strategia in doi timpi trebuie preferata celei in trei timpi
•importanta interventiei de tip Hartmann este in scadere
•interventiile intr-un singur timp :
colectomia segmentara cu lavaj colic intraoperator
colectomie totala (leziuni ischemice pre-perforatie, cancere
sincrone)
 Tratament chirurgical

Perforatie
1-8% - mortalitate ridicata
- perforatie tumorala = rezectie fara anastomoza
- perforatie diastatica = rezectia tumorii fara restabilirea
continuitatii; tratamentul perforatiei:
- exteriorizare in stomie daca nu sunt leziuni ischemice
- resectie cu colectomie totala sau subtotala in caz de
ischemie
 Tratament adjuvant

- FUFOL x 6 luni pt stadiul III (Dukes C)

- Dukes B numai in cadrul unor trialuri de terapie