Terapia dubl antitrombotic cu dabigatran dup PCI

n fibrilaia atrial
Christopher P. Cannon., Deepak L. Bhatt,,
Jonas Oldgren., Gregory Y.H. Lip, Stephen G. Ellis,
Takeshi Kimura, Michael Maeng, Bela Merkely,
Uwe Zeymer, Savion Gropper, Matias Nordaby,
Eva Kleine, Ruth Harper, Jenny Manassie, B.Med.Sc.,
James L. Januzzi, Jurrien M. ten Berg, P. Gabriel Steg, and
Stefan H. Hohnloser

N ENGL J MED NEJM.ORG ; DOI: 10.1056/NEJMoa1708454; august, 2017

Interpretat de Alexandra Ioana Floriana Dumitrache, seria I, grupa 5

 ABSTRACT

Introducere
Terapia tripl cu warfarin asociat cu dou antiagregante plachetare este tratamentul standard
dup intervenia coronariana percutan (PCI) al pacienilor cu fibrilaie atrial, dar aceast
terapie este asociat cu un risc crescut de sngerare.
Materiale i metode
n acest studiu multicentric, randomizat, deschis(open label) au fost repartizai aleatoriu 2725 de
pacieni cu fibrilaie atrial care suferit o intervenie PCI, s primeasc ori tripl terapie cu
warfarina i inhibitor de P2Y12(clopidogrel sau ticagrelol) i aspirin (pentru 1-3 luni) (grupul
cu tripl terapie) ori dubla terapie cu dabigatran (110 mg sau 150 mg de dou ori pe zi) mpreun
cu un inhibitor de P2Y12(clopidogrel sau ticagrelor) far aspirin ( grupurile de 110 mg i 150
mg dubl terapie). n afara Statelor Unite Ale Americii, pacienii n vrsta (80 de ani; 70 de ani
n Japonia) au fost random( aleatoriu) repartizai grupului de 110 mg dubl terapie sau grupului
de tripl terapie. Obiectivul pricipal a fost prima sngerare major sau relevant clinic n timpul
follow-upului (n medie 14 luni follow up). Studiul a testat deasemenea noninferioritatea dublei
terapii cu dabigatran(ambele doze combinate) fa de tripla terapie cu warfarina cu respectarea
incidenei unui end point compozit al evenimentelor tromboembolice (infarct miocardic, accident
vascular cerebral sau embolism sistemic), deces sau revascularizri neplanificate.
Rezultate
Incidena end point-ului(obiectivului) primar a fost 15,4% in grupul 110 mg dubl terapie fa de
26,9% n grupul tripl terapie ( rata hazard , 0.52; 95% interval de ncredere [CI] , 0.42-0.63;
p<0.001 pentru noninferioritate; p<0.001 pentru superioritate) i 20.2% n grupul 150 mg dubl
terapie fa de 25.7% n grupul corespondent de tripl terape care nu a inclus pacienii btrni din
afara Statelor Unite Ale Americii ( rata hazard , 0.72; 95% CI, 0.58-0.88; p<0.001 pentru
noninferioritate). Incidena end point-ului compozit a fost 13.7% n grupurile de dubl terapie
combinate fa de 13.4% n grupul de tripl terapie ( rata hazard , 1.04; 95% CI, 0.84-1.29;
p=0.005 pentru noninferioritate). Rata reaciilor adverse nu a diferit semnificativ ntre grupuri.
Concluzii
Printre pacienii cu fibrilaie atrial care au suferit intervenia de PCI, riscul de sngerare a fost
mai mic la cei care au primit dubl terapie cu dabigatran i inhibitor de P2Y12 fa de cei care au
primit tripl terapie cu warfarina, inhibitor de P2Y12 i aspirina. Dubla terapie nu a fost
inferioara triplei terapii cu respectarea riscului riscului de evenimente tromboembolice.

n determinarea celei mai bune
abordri n ceea ce privete terapia
antitrombotic la pacienii cu fibrilaie
atrial ce au suferit o intervenie PCI, este
dificil balana dintre riscul de sngerare i
prevenia trombozei. 1,2 Anticoagularea oral
este indicat pacienilor cu fibrilaie atrial
pentru prevenirea accidentului vascular
cerebral sau emboliei sistemice, n timp ce
dubla terapie antiagregant cu inhibitor de
P2Y12 i aspirin este indicat n cazul
pacienilor care au suferit implantarea de
stent prin PCI pentru prevenirea
evenimentelor cardiovasculare, incluznd
tromboza intrastent.3-5 Pn recent,
majoritatea ghidurilor recomandau att
anticoagularea ct i dubla terapie
antiagregant ( tripla terapie). 3,6-9 Cu toate
acestea, studiile au artat c aceste regimuri
terapeutice sunt asociate cu rate mari de
sngerri majore, astfel nct se caut noi
strategii terapeutice. 10-15
Dou noi abordri promiatoare par s
reduc riscul de sngerare printre pacienii
care au indicaie i de anticoagulare oral i
de terapie antiagregant. Prima abordare este
anticoagularea prin inhibitor direct de
trombina( dabigatran) i nu de antagonist de
vitamina K . Dou doze de dabigatran s-au
dovedit eficiente n prevenirea accidentului
vascular cerebral la pacienii cu fibrilaie
atrial, inclusiv la cei care primeau fie
simpl fie dubl terapie antiagregant. 16,17
A doua abordare a fost eliminarea aspirinei
din terapia standard si folosirea unui singur
inhibitor inhibitor de P2Y12 n combinaie
cu un anticoagulant oral. ntr-un studiu
moderat ca dimensiune implicnd pacieni
care fusesera supui PCI si crora le era
indicat anticoagularea oral, riscul
sngerrii( i al evenimentelor vasculare) a
fost mai mic la cei cu dubl terapie faa de
tripla terapie. 18 Date din alt studiu susin
folosirea triplei terapii pentru o durat scurt
de timp.19 Mai recent, un alt studiu a artat
c riscul de sngerare a fost mai mic
folosind rivaroxaban si inhibitor de P2Y12
fa de terapia tripl. 20-22 S-a condus un
studiu RE-DUAL PCI pentru a compara
folosirea a dou medicamente
(antiagregante plachetare i dabigatranul )
cu folosirea triplei terapii antitrombotice ce
include warfarina la pacienii cu FIA ce au
suferit PCI.
MATERIALE I METODE
Supravegherea studiului
Studiul a fost conceput si condus de un
comitet coordonator executiv in colaborare
cu un comitet coordonator international.
Protocolul i amendamentele au fost
aprobate de comitetul de etic la fiecare
centru participant. Datele au fost verificate
periodic n timpul studiului de un comitet
independent de monitorizare i verificare.
Studiul este de tip (deschis) open-label. Cu
toate acestea, toate obiectivele primare si
secundare au fost adjudicate de membrii
unei comisii independente care nu tiau tipul
tratamentelor. Autorii garanteaz pentru
acurateea i caracterului complet al datelor
i analizelor i respectarea complet a
protocolului studiului. Prima schi a
manuscrisului a fost scris de autorul
principal i verificat de ceilali autori.
Editarea manuscrisului nainte de prezentare
a fost asigurat de un scriitor medical
finanat de Boehringer Ingelheim. Toi
autorii au czut de comun acord s publice
manuscrisul. Boehringer Ingelheim a
asigurat dabigatranul i warfarina, a servit ca ticagrelor (grupul tripl terapie). n grupul
centru coordonator, a monitorizat i realizat de tripl terapie, aspirina a fost ntrerupt
analiza statistic (sub atenta supraveghere i dup o lun n cazul celor cu stent metalic
verificare a comitetului coordonator simplu i dup 3 luni la pacienii cu stent
executiv). farmacologic activ.
Pacienii din studiu Randomizarea a fost realizat cu ajutorul
metodei permutrii blocurilor, cu stratificare
Brbaii i femeile cu vrsta peste 18 ani au
innd cont de vrst (aduli sau btrni [<80
fost eligibili pentru intrarea n studiu dac
sau 80 de ani; <70 sau 70 n Japonia]) i
sufereau de FIA nonvalvulara i li s-a
regiune (SUA, Japonia sau alte ri). Toi
efectuat PCI i li s-a implantat fie stent
pacienii din SUA i adulii din celelalte ri
metallic simplu, fie farmacologic activ n
au fost repartizai aleator n grupul 110 mg
ultimele 120 de ore.23 Fibrilaia atrial
dubl terapie, 150 mg dubl terapie sau
nonvalvulara poate fi paroxistic, persistent
tripl terapie n raport de 1:1:1. Pacienii
sau permanent, dar nu poate fi secundar
btrni din afara SUA au fost repartazai
unei boli reversibile dect dac tratamentul
aleator fie in grupul 110 mg dubl terapie,
cu anticoagulante orale a fost anticipat.
fie in grupul tripl terapie n raport 1:1; acest
Pacienii care primeau tratament
pacieni nu au fost eligibili pentru grupul
anticoagulant oral nainte de PCI ct i cei
150 mg dubl terapie datorit recomand-
care nu primeau acest tratament au fost
rilor de folorire a dabigatranului n aceste
eligibili. Indicaiile pentru PCI puteau fi fie
ri.
pentu sindrom coronarian acut fie pentru
boal coronarian stabil. Criteriile de Toi pacienii au primit fie clopidogrel (75
excludere au fost prezena de protez mg pe zi) fie ticagrelor ( 90 mg de dou ori
valvular mecanic sau bioprotetic, pe zi ) pentru cel puin 12 luni dup
insuficien renal sever ( clearance-ul randomizare. Alegerea folosirii
creatininei < 30 ml/min) sau alte clopidogrelului sau ticagrelorului a fost luat
comorbididi majore. Consimmntul de medicul curant. Doza de warfarin a fost
informat a fost obinut de la toi pacienii. ajustat astfel nct INR terapeutic s fie
ntre 2 i 3 (dup normele intrnaionale).
Tratament
Controlul a fost realizat la fiecare 3 luni.
Pacienii au primit tratamentul standard
Toi pacienii au efectuat o vizit la sfritul
pentru procedura PCI. Dup PCI, pacienii
tratamentului cnd anticoagulantul de
care erau eligibili pentru intrarea n studiu
ncercare (dabigatran sau warfarin) a fost
au fost mprii aleator n grupuri care s
ntrerupt; o vizit de urmrire a avut loc
primeasc unul din cele trei tratamente:
dup 4 sptmni. Studiul a continuat pn
dubl terapie cu dabigatran (110 mg de dou
cnd toi pacienii au mplinit minim 6 luni
ori pe zi) i clopidogrel sau ticagrelor
de follow-up i numrul de obiective finale
(grupul 110 mg dubl terapie), dubl terapie
prestabilit era de ateptat s fie atins.
cu dabigatran (150 mg de dou ori pe zi) i
clopidogrel sau ticagrelor (grupul 150 mg
dubl terapie), sau tripl terapie cu warfarin
, asprin(100 mg pe zi) i clopidogrel sau
Fig1. nscrierea, randomizarea i tratamentul
Sunt descrise distribuia pacienilor n timpul nscrierii, randomizarea i tratamentul (A) i n
interiorul grupurilor de tratament innd cont de vrst i ara de origine (B). Btrnii au fost
definii ca 80 de ani ( 70 de ani n Japonia) i adulii 80 de ani ( 70 de ani n Japonia).
Btrnii din afara SUA nu au fost eligibili pentru grupul de 150 mg dubl terapie, datorit
recomandrilor medicale din rile respective.
End points COX. Incidena obiectivului principal ntre
grupul 150 mg dubl terapie i grupul tripl
Obiectivul final principal a fost stabilit ca
terapie a fost comparat tot cu ajutorul
fiind prima sngerare majora sau relevant
metodei regresive COX, dar s-a folosit un
clinic (definit de Societatea Internaional
sub grup tripl terapie, care coninea numai
de Tromboz i Hemostaz) analizat ca
pacieni eligibili pentru terapia de 150 mg
timpul pn la sngerare.24 Un obiectiv
( de exemplu nu continea btrni din afara
secundar important a fost promptitudinea
SUA). Aadar numrul pacienilor comparai
compozit a evenimentelor tromboembolice
este mai mic dect cel din grupul de 110 mg
( infarct miocardic, accident vascular
dubl terapie i grupul complet de tripl
cerebral, embolii sistemice), deces sau
terapie. (Fig1)
revascularizri neplanificate (PCI sau bypass
coronarian). Alte obiective secundare includ Presupunnd c rata evenimentelor pentru
atat evenimentele tromboembolice sau obiectivul primar este de 14% n fiecare
decesele combinate, ct i evenimentele grup, am calculat c un numr de 167 de
tromboembolice individuale sau tromboza pacieni per grup cu evenimente ar conferi
intrastent. Toate obiectivele clinice au fost studiului o putere de 83,6% de detectare a
adjudecate de o comisie independent ai noninferioritii pentru grupul dubl terapie
carei membri nu tiau tipul de tratament. cu dabigatran fa de grupul tripl terapie cu
warfarin, la un nivel one-sided alfa de
Analiza statistic
0.025. S-a ajuns la estimarea total de un lot
Studiul a fost conceput s testeze sigurana de minim 2500 de pacieni.
celor dou ipoteze ce susin c terapia dubl
n protocolul iniial, se plnuise ca un lot de
cu dabigatran la doze de 110 mg respectiv
8520 de pacieni s fie folosit pentru
150 mg nu este inferioar triplei terapii cu
compararea unui co-obiectiv principal
warfarina cu respectarea obiectivului
pentru evenimentele tromboembolice n
principal. Marginea de noninferioritate de
fiecare dintre cele dou grupuri de dubl
1.38 pentru limita superioar a intervalului
terapie versus grupul de tripl terapie; cu
de ncredere de 95% a fost folosit de
toate acestea, un numr asa mare de pacieni
Asociaia de administrare a medicamentelor
ntr-un timp att de scurt nu a fost fesabil.
si alimentelor pentru nregistrarea studiilor
cu anticoagulante ce nu folosesc antagoniti Protocolul a fost modificat pentru a specifica
de vitamina K pentru evalurea riscului de mrimea eantionului curent i compararea
accidente vasculare cerebrale sau embolii ratelor de evenimente tromboembolice n
sistemice. 25 Aceeai margine de cele dou grupuri cu terapie dual combinate
noninferioritate a fost folosit pentru fa de grupul tripl terapie a fost schimbat
evaluarea riscului de evenimente ca obiectiv secundar.
tromboembolice n acest studiu, pentru c s-
a considerat ca ar fi cel mai relevant din
punct de vedere clinic n absena altor date
de acest tip. 23 Incidena obiectivului
principal a fost comparat ntre grupul
110mg dubl terapie si grupul de tripl
terapie cu ajutorul metodei de tip regresiv
 REZULTATE
ntre 21 iulie 2014 i 31 octombrie 2016,
2725 pacieni au fost randomizai n 414
centre din 41 de ri. Doar 6 pacieni (0,2%)
au fost pierdui la follow-up i nu exist date
despre starea lor de sntate actual. Un
total de 2.0% dintre pacienii din grupul 110
mg dubl terapie, 0.5% din grupul 150 mg
dubl terapie i 3.9% din cei cu tripl terapie
i-au retras consimmntul i exist date terapia dubl) comparativ cu 3.8 % (grupul
despre ei la sfaritul studiului. Dintre cei
care au ajuns la finalul studiului, 130
(13.3%) din grupul 110 mg dubl terapie, 99
(13.0% ) din grupul 150 mg dubl terapie i
163 (16.6% ) din grupul tripl terapie au
eliminat prematur din tratament
anticoagulantul. Durata medie de tratament
complet a fost 12.3 luni i durata medie a
follow-upului a fost de 14.0 luni.
Vrsta medie a pacienilor a fost de 70.8 ani,
iar indicaia pentru PCI a fost n procent de
50.5 % de sindrom coronarian acut.
Stenturile farmacologic active au fost
folosite n 82,6 % dintre pacieni.
Majoritatea au primit clopidogrel; doar 12%
au primit ticagrelor. n grupul de tripl
terapie, media timpului terapeutic al INR
terapeutic (calculat prin metoda Rosendal et
al. 26) a fost 64%.
Obiectivul primar
Incidena obiectivului primar ( prima
sngererare majora sau clinic relevant) a
fost 15.4 % n grupul 110 mg dubl terapie,
fa de 26.9 % n grupul de tripl terapie
( rata hazard, 0.52 95% interval de
ncredere[CI], 0.42-0.63; p<0.001 pentru
noninferioritate; p<0.001 pentru
superioritate) i 20.2% n grupul 150 mg
dubl terapie fa de 25.7% n subgrupul
tripl terapie ( rata hazard, 0.72; 95% CI,
058-0.88; p<0.001 pentru noninferioritate)
( Fig. 2 A i 2 B i tabelul 2). Ratele de
sngerare major singure i numrul total de
sngerri a fost semnficativ mai mic in
ambele grupuri dubl terapie dect in grupul
de tripl terapie (Tabelul 2). Ba chiar atunci
cnd sngerarea major a fost definit
conform criteriilor TIMI ( Tromboza n
infarctul miocardic), rata sngerrilor a fost
mult mai sczut n ambele grupuri dubl
terapie fa de tripl terapie : 1.4 % (110 mg
tripl terapie) ( rata hazard, 0.37; 95% CI,
0.20-0.68; p=0.002) i 2.1% n grupul 150
mg dubl terapie comparativ cu 3.9 % n
subgrupul de tripl terapie ( raia hazard
0.51 95% CI, 0.28-0.93, p=0.03) (Tabel 2).
Hemoragia intracranian a fost rar, dar a
avut loc ntr-o mic mai msur n grupul
110 mg t.d. fa de grupul cu tripl terapie
( 0.3% vs. 1%; rata hazard , 0.30; 95% CI,
0.08 - 1.07; P = 0.06) i ntr-o msur mai
mic n grupul 150 mg dub terapie fa de
subgrupul de tripl terapie (0.1% vs. 1.0%;
rata hazard , 0.12; 95% CI, 0.02 to 0.98; P =
0.047).
Obiectivele secundare de eficacitate
Incidena compus a obiectivelor secundare
de eficacitate a evenimentelor
tromboembolice (infarct miocardic, accident
vascular cerebral, embolie sistemic), deces
sau revascularizare neplanificat a fost de
13.7 % n cele dou grupuri de dubl terapie
(combinate) fa de 13.4 % n grupul de
tripl terapie ( rata hazard, 1.04; 95% CI,
0.84 -1.29; P = 0.005 pentru non-
inferioritate) (Tabel 3). Incidena a fost de
15.2% n grupul 110 mg fa de 13.4% n
grupul de tripl terapie (rata hazard, 1.13;
95% CI, 0.90 - 1.43; P = 0.30) i 11.8 % n
grupul 150 mg d.t. comparative cu 12.8 % n
subgrupul tripl terapie (rata hazard, 0.89;
95% CI, 0.67 -1.19; P = 0.44) . Rezultatele
dinainte de tratament au coincis cu
rezultatele din timpul tratamentului n toate
subgrupurile de pacieni, inclusive cei care
au suferita un sindrom coronarian acut i cei
carora li s-a implantat stent farmacolog
activ. Rata combinat de evenimente
tromboembolice i deces a fost de 9.6 % n
grupurile de dubl terapie( mpreun)
comparative cu 8.5% n cel cu tripl terapie
( rata hazard, 1.17; 95% CI, 0.90 - 1.53; P = Fig 2. Obiectivul principal i obiectivul de
0.11 pentru noninferioritate). Numrul total eficacitate secundar
de pacieni cu tromboza intrastent a fost
foarte redus : 15 pacieni(1.5%, 110 mg d.t.) Este aratat incidena cumulat a
fa de 8 pacieni ( 0.8%, terapie tripl) sngerrilor majore sau clinic relevante n
(p=0.15) . grupul care a primit dabigatran n doz de
110 mg versus fa de grupul cu warfarina
Reacii adverse importante ( Fig 2, A) i grupul care a primit dabigatran
Analiza reaciilor adverse a inclus pacienii n doz de 150 mg fa de subgrupul cu
care au primit cel puin o doz de tripl terapie (care nu include btrnii din
anticoagulant. Reacii adverse severe din afara SUA) ( Fig 2, B). De asemenea este
timpul tratamentului au fost raportate n artat incidena compus a obiectivelor
42.7% din pacieni n grupul 110 mg d.t., secundare de eficacitate a evenimentelor
39.6% n grupul 150 mg d.t. i 41.8% n tromboembolice (infarct miocardic, atac
grupul de tripl terapie. Reacii adverse vascular cerebral, embolie sistemic), deces
fatale au avut loc la 38 de pacieni (3.9%) n sau revascularizare neplanificat n grupurile
grpul 110 mg d.t., 24 ( 3.2%) n grupul 150 de dubl terapie versus tripl terapie ( Fig2,
mg d.t. i 41 (4.3%) n grupul de tripl C).
terapie.

DISCUII
Studiul RE-DUAL PCI a artat c, printre
pacienii cu fibrilaie atrial care au suferit
intervenia PCI, cele dou regimuri
terapeutice ce folosesc ca anticoagulant
dabigatran ( 110 mg sau 150 mg de dou ori
pe zi) asociat cu un inhibitor de P2Y12
(clopidogrel sau ticagrelor) au sczut riscul
de sngerare majora sau clinic relevant i a
fost semnificativ mai mic fa de cel n
terapia tripl cu warfarin. Aadar terapia
dubl cu dabigatram nu a fost inferioar
terapiei triple cu warfarin, dar innd cont
de obiectivul secundar de eficacitate
combinat a evenimentelor trombo-embolice
( infarct miocardic, atac vascular cerebral,
embolie sistemic), deces sau
revascularizare neplanificat. Pentru
obiectivul principal(riscul de sngerare
major sau clinic relevant), diferena de
risc ntre grupul de 110 mg dubl terapie i
cel de tripl terapie a fost de 48%, iar
diferea de risc ntre grupul 150 mg dubl
terapie i subgrupul corespondent de tripl
terapie a fost 28% n aproximativ un an de
tratament.
Ratele de sngerare major sau relevant
clinic (dup ISTH i TIMI )au fost
semnificativ sczute n grupurile de dubl
terapie, ceea ce reconfirma siguraa folosirii
dabigatranului n aceste regimuri terapeutice
chiar i la doza de 150 mg. n ambele
grupuri de dubl terapie, riscul de sngerare
a fost semnificativ mai sczut, iar rata eveni-
mentelor tromboembolice nu a fost cu mult
mai sczut dect n grupul de tripl terapie,
informaii ce sugereaz o balan ntre riscul
de sngerare i prevenia evenimentelor
tromboembolice aadar clinicienii pot alege
una din aceste dou regimuri terapeutice la
pacienii cu risc de sngerare i risc de
evenimente tromboembolice.
n grupul care a primit tripl terapie cu
warfarin, folosirea aspirinei a durat ntre 1
luna i 3 luni, n concordan cu ghidurile
,terapeutice. 27,28 De fapt, tripla terapie s-a
transformat n dubl terapie pentru restul
studiului; n ciuda acestui factor, s-a artat Exist totui i limite ale acestui studiu.
faptul c riscul de sngerare a fost n primul rnd, a fost modificat protocolul i
aproximativ jumtate respective un sfert mai au fost nscrii un numr mai mic de pacieni
mici n grupurile cu 110 mg i 150 mg, fa dect a fost planificat iniial s fie nscrii,
de grupul cu tripl terapie. Rezultatele unui ceea ce limiteaz puterea studiului pentru a
alt studiu ( PIONEER AF PCI ) (open-label, examina eficacitatea n funcie de doza de
randomizat, multicentric, studiu ce dabigatran.
exploreaz dou strategii terapeutice cu
rivaroxaban i warfarin n tratamentul
subiecilor cu FIA ce urmeaz sa sufere o
interveie chirurgical) au artat de
asemenea c rata de sngerare clinic rele-
vant a fost mai mic n cazul folosirii
rivaroxabanului dect n cazul warfarinei.20
n ceea ce privete punctul final de
eficacitate compozit, criteriul nostru
prespecificat pentru noninferioritate a fost
ndeplinit. Acest studiu, care a implicat 2725
de pacieni, nu a fost destul de puternic
pentru a permite compararea componentelor
individuale ale acestui obiectiv final.
Prin urmare, trebuie s fim prudeni n
examinarea exceselor numerice mici
nesemnificative n unele componente ale
acestui obiectiv final. Este important de
menionat c s-au folosit dozele de
dabigatran ce au fost studiate anterior n
studiul RE-LY16(18.000 de pacieni) i care
au prevenit accidental vascular cerebral la
pacienii cu fibrilaie atrial. nainte de
alegerea unui anumit anticoagulant, trebui
pus n balan riscul de sngerare i riscul de
accidente tromboembolice. n ultimii ani,
ghidurile s-au updatat i acum sugereaz
faptul c terapia dual antitrombotic este o
opiune pentru aceast categorie de pacieni
( IIIb). Informaiile constatate n acest
studiu cu privire la evaluarea celor dou
regimuri terapeutice de dubl terapie cu
dabigatran aduc dovezi care susin
schimbarea ghidurilor pentru tratamentul
acestor tipuri de pacieni.
Pentru compararea punctului final de Pe scurt, s-a constatat c pentru pacienii cu
eficacitate compozit, au fost combinate FIA care au suferit PCI, terapia dubl cu
grupurile cu terapie dual, ceea ce a conferit dabigatran i inhibitor de P2Y12 riscul de
analizei statistice, o putere rezonabil de sngerare a fost semnificativ mai sczut fa
83,6 %, i s-a precizat c comparaia face
de tripla terapie cu warfarin, inhibitor de
parte din testarea ierarhic formal. n al
P2Y12 i aspirin. n plus, terapia dubl cu
doilea rnd, chiar dac limita de non-
dabigatran nu s-a dovedit inferioar celei cu
inferioritate a fost stabilit n funcie de
warfarin n ceea ce privete riscul
studiile anterioare ale fibrilaiei atriale, a
evenimentelor tromboembolice. n
fost folosit pentru alt obiectiv.n cele din
regimurile duale de terapie, fiecare dintre
urm, n ceea ce privete rezultatele legate
cele dou doze de dabigatran a condus la un
att rata de sngerare ct i riscul de
echilibru ntre riscul de sngerare i
evenimente tromboembolice, nu se poate
prevenirea tromboembolismului evenimente,
dect specula cu privire la contribuia sau
care ofer clinicienilor dou opiuni
omisiunea aspirinei i tipului de
suplimentare pentru tratamentul pacienilor
anticoagulant n cele dou grupuri de dubl
cu riscuri variate de evenimente
terapie i tripl terapie.
tromboembolice i sngerri.

BIBLIOGRAFIE
1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al.
2016 ACC/AHA guideline focused
update
on duration of dual antiplatelet therapy
in
patients with coronary artery disease: a
report of the American College of
Cardiology/
American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines: an
update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI
guideline for percutaneous coronary
intervention,
2011 ACCF/AHA guideline for
coronary artery bypass graft Surgery,
2012
ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/
STS guideline for the diagnosis and
management
of patients with stable ischemic
heart disease, 2013 ACCF/AHA
guideline
for the management of ST-elevation
myocardial
infarction, 2014 AHA/ACC guideline
for the management of patients with
non-ST-elevation acute coronary
syndromes,
and 2014 ACC/AHA guideline on
perioperative cardiovascular evaluation
and management of patients undergoing
noncardiac surgery. Circulation 2016;
134(10): e123-e155.
2. Steg PG, Bhatt DL. Viewpoint: a
proposal
for a simple algorithm for managing
oral anticoagulation and antiplatelet
therapy in patients with non-valvular
atrial fibrillation and coronary stents.
Eur
Heart J Acute Cardiovasc Care 2017; 6:
93-7.
3. Lip GY, Windecker S, Huber K, et al.
Management of antithrombotic therapy
in atrial fibrillation patients presenting
with acute coronary syndrome and/or
undergoing
percutaneous coronary or valve
interventions: a joint consensus
document
of the European Society of Cardiology
Working Group on Thrombosis,
European
Heart Rhythm Association
(EHRA), European Association of
Percutaneous
Cardiovascular Interventions
(EAPCI) and European Association of
Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed
by
the Heart Rhythm Society (HRS) and
Asia-Pacific Heart Rhythm Society
(APHRS). Eur Heart J 2014; 35: 3155-
79.
4. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al.
2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial
fibrillation:
executive summary: a report of the
American College of
Cardiology/American
Heart Association Task Force on practice of atrial fibrillation developed in
guidelines and the Heart Rhythm
Society. Circulation 2014; 130: 2071- collaboration with EACTS. Eur Heart J
104.
5. Levine GN, Bates ER, Blankenship 2016; 37: 2893-962.
JC,
et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline 10. Andrade JG, Deyell MW, Khoo C,
for Lee
percutaneous coronary intervention:
executive M, Humphries K, Cairns JA. Risk of
summary: a report of the American
College of Cardiology Foundation/ bleeding on triple antithrombotic therapy
American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the Society after percutaneous coronary
for intervention/
Cardiovascular Angiography and
Interventions. stenting: a systematic review and
Circulation 2011; 124: 2574-609. metaanalysis.
6. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al.
2014 ESC/EACTS guidelines on Can J Cardiol 2013; 29: 204-12.
myocardial
revascularization: the Task Force on 11. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald
Myocardial Revascularization of the MH,
European
Society of Cardiology (ESC) and et al. Bleeding after initiation of multiple
the European Association for Cardio-
antithrombotic drugs, including triple
Thoracic
Surgery (EACTS) developed with the
therapy, in atrial fibrillation patients
special contribution of the European
following
Association
of Percutaneous Cardiovascular
myocardial infarction and coronary
Interventions (EAPCI). Eur Heart J
2014; intervention: a nationwide cohort
35: 2541-619.
7. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, study. Circulation 2012; 126: 1185-93.
et al. Vitamin K antagonists in heart
disease: 12. Lemesle G, Ducrocq G, Elbez Y, et
current status and perspectives (Section al.
III) position paper of the ESC
Vitamin K antagonists with or without
Working Group on ThrombosisTask
long-term antiplatelet therapy in
Force on Anticoagulants in Heart outpatients
Disease.
with stable coronary artery disease
Thromb Haemost 2013; 110: 1087-
and atrial fibrillation: association with
107.
ischemic and bleeding events. Clin
8. Vardi M, Debidda M, Bhatt DL, Cardiol
Mauri
2017 July 10 (Epub ahead of print).
L, Cannon CP. Evolving antithrombotic
13. Depta JP, Cannon CP, Fonarow GC,
strategies in patients with atrial
fibrillation Zhao X, Peacock WF, Bhatt DL. Patient
undergoing percutaneous coronary characteristics associated with the choice
intervention: results from a survey of triple antithrombotic therapy in acute
among
coronary syndromes. Am J Cardiol
US cardiologists. Clin Cardiol 2014; 37: 2009;
103-7. 104: 1171-8.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et 14. Dewilde WJ, Janssen PW, Verheugt
al. 2016 ESC guidelines for the
FW, et al. Triple therapy for atrial
management fibrillation
and percutaneous coronary intervention:
a contemporary review. J Am Coll
Cardiol 2014; 64: 1270-80.
15. Lamberts M, Gislason GH, Olesen
JB,
et al. Oral anticoagulation and
antiplatelets
1619-29.
20. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et
al.
Prevention of bleeding in patients with
atrial fibrillation undergoing PCI. N
Engl
J Med 2016; 375: 2423-34.
25. Jackson K, Gersh BJ, Stockbridge N,
et
al. Antithrombotic drug development for
atrial fibrillation: proceedings,
Washington,
DC, July 25-27, 2005. Am Heart J
2008; 155: 829-40.

in atrial fibrillation patients after 21. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. 26. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van

myocardial infarction and coronary
intervention.
J Am Coll Cardiol 2013; 62: 981-9.
16. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf
S,
et al. Dabigatran versus warfarin in
patients
with atrial fibrillation. N Engl J
Med 2009; 361: 1139-51.
17. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L,
et
al. Concomitant use of antiplatelet
therapy
with dabigatran or warfarin in the
Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial.
Circulation 2013; 127: 634-40.
18. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt
FW,
et al. Use of clopidogrel with or without
aspirin in patients taking oral
anticoagulant
therapy and undergoing percutaneous
coronary intervention: an open-label,
Recurrent hospitalization among patients
with atrial fibrillation undergoing
intracoronary
stenting treated with 2 treatment
strategies of rivaroxaban or a
doseadjusted
oral vitamin K antagonist
treatment strategy. Circulation 2017;
135:
323-33.
22. Bhatt DL. O PIONEERs! The
beginning
of the end of full-dose triple therapy
with
warfarin? Circulation 2017; 135: 334-7.
23. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et
al. Design and rationale of the RE-
DUAL
PCI trial: a prospective, randomized,
phase 3b study comparing the safety and
efficacy of dual antithrombotic therapy
with dabigatran etexilate versus warfarin
triple therapy in patients with
nonvalvular
der Meer FJM, Briet E. A method to
determine
the optimal intensity of oral
anticoagulant
therapy. Thromb Haemost 1993;
3: 236-9.
27. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger
PB,
et al. Consensus document:
antithrombotic
therapy in patients with atrial fibrillation
undergoing coronary stenting: a
North-American perspective. Thromb
Haemost 2011; 106: 572-84.
28. Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt
DL, et al. Antithrombotic therapy in
patients
with atrial fibrillation undergoing
percutaneous coronary intervention: a
North American perspective 2016
update.
Circ Cardiovasc Interv 2016; 9(11):
e004395 .

randomised, controlled trial. Lancet atrial fibrillation who have undergone

2013; 381: 1107-15. percutaneous coronary intervention with

19. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et
al.
Duration of triple therapy in patients
requiring
stenting. Clin Cardiol 2016; 39: 555-64.
24. Schulman S, Kearon C. Definition of
major bleeding in clinical investigations

oral anticoagulation after drugeluting of antihemostatic medicinal products in

stent implantation: the ISAR-TRIPLE non-surgical patients. J Thromb Haemost

Trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2005; 3: 692-4.