Explorarea

hemostazei primare
Lucrare practic

Cuprins
Date generale
- definiii
- clasificarea hemostazei
Explorarea hemostazei primare
- teste globale
- explorarea vasului sanguin
- explorarea cantitativ i calitativ a
trombocitelor
- explorarea factorului von Willebrand
Exemple practice

Definiii
Hemostaza fiziologic - proces de aprare cu rol n
prevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziuni a
vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui
dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza fiziologic proces de liz a trombusului,
cu rol n meninerea sngelui n artere i vene n stare
lichid i meninerea fluxului sanguin normal.

Definiii
Echilibrul hemostaz fibrinoliz se realizaeaz prin funcionarea normal
a celor dou mecanisme componente alte acestuia, hemostaza i fibrinoliza
- o tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre componentele
echilibrului fluido-coagulant induce stri de hipo/hipercoagulabilitate, cu
posibilitatea apariiei manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz
Hemostaza fiziologic se desfa oar n dou etape:
Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar),
Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada coagulrii)

Leziune vascular

Colagen subendotelial

Stimulare terminaii
nervoase

vWf
gp Ia/IIa - gpVI

Vasoconstricie

gp I b

Aderare Tb
Activare Tb

Hemostaza
primar

Chemoatractant
Trombocite

TxA2

gp IIb IIIa

DOP
FIBRINOPLACHETAR

fibrinogen

Agregare Tb

http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

Hemostaza primar

Aderarea plachetar - puni ntre membrana plachetar i

fibrele de colagen subendotelial, formate din:
- factorul von Willebrand (component a factorului plasmatic VIII)
- receptori colagenici specifici pentru factorul von Willebrand (FvW
- receptori trombocitari specifici pentru FvW (glicoproteina Ib-IX)

Activarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de co

Fixarea FvW la nivelul GP-Ib determin modificri conformaionale
ale lanului alfa transmise prin segmentul intracitoplasmatic la
nivelul enzimelor plachetare activare

Agregarea plachetar - legturi multiple i punctiforme ntre

trombocite vecine care au aderat la fibrele de colagen, realizate p
intermediul:
- Receptorilor de la nivelul pseudopodelor trombocitelor aderate
activate (glicoproteina IIb/IIIa)
- moleculelor de fibrinogen
Harrison Principles of Internal Medicine 16 th edition

Explorarea hemostazei primare

Indicaiile efecturii testelor de hemostaz sunt:
Apariia unor sngerri spontane, fr existena unui traumatism
Apariia de sngerri excesive dup extracii dentare, manevre
chirurgicale, obstetricale
Controlul tratamentelor anticoagulante, antitrombotice,
fibrinolitice
Apariia spontan de peteii, echimoze, purpur
Prezena unor hemartroze, uneori recidivante
naintea efecturii de manevre chirurgicale, obstetricale etc
Pacieni cu afeciuni hepatice
Antecedente heredo-colaterale (boli genetice)

Explorarea hemostazei primare

Teste paraclinice folosite pentru investigarea hemostazei
primare:
Timpul de sngerare
Testul de fragilitate capilar Rumpel-Leeds
Numrarea trombocitelor
Frotiul de snge periferic
Studiul factorului von Willebrand
Studiul funciei plachetare
Dozarea anticorpilor antiplachetari
Testul de retracie a cheagului

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
TS timpul scurs din momentul apariiei primei picturi de snge n urma
unei nepturi i pn n momentul n care sngerarea se oprete spontan
Metoda Duke sngerarea este produs prin neparea lobului urechii sau a pulpei
degetului
VN = 2-4 min
Metoda Ivy leziunea este practicat pe faa anterioar a antebraului
VN = 4-10 min
TS este o metod global de explorare a hemostazei primare.
TS testul nu mai este folosit frecvent n multe ri datorit dificultii de a l
standardiza i a variabilitii mari intra- i inter-utilizator.

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
- Maneta unui tensiometru este plasat la nivelul
braului
i meninut la 40 mmHg pentru a controla tonusul
capilar i pentru a face metoda mai sensibil i mai
reproductibil, meninnd presiunea constant la
nivelul capilarelor i ajutnd la
standardizarea metodei
- Pielea este nepat cu un ac steril standardizat,
realiznd o incizie de 1 mm, pentru a obine
sngerarea
- Leziunea se tamponeaz cu hrtie de filtru la

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
A. Vasculopatii dobndite ex. fragilitea vascular asociat
diminurii cantitii de colagen de la nivel dermic n purpura senil
- ereditare ex. defecte genetice ale
receptorilor pentru TGF-b (ce are rol esenial n dezvoltarea
normal a vaselor sanguine) n telangiectazia ereditar
hemoragic (b. Osler-Weber-Rendu)

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
B. Disfuncii ale trombocitelor trombopatii ereditare: ex.
expresia sczut/absena complexului glicoproteic Ib/IX/V n sdr
Bernard Soulier (distrofia trombocitar hemoragic)
- dobndite ex
consum de medicamente cu efect antitrombotic:
inhib enzima COX-1 (ciclooxigenaza 1) care produce
tromboxan A2 (aspirina);
blocheaz receptorii trombocitari ai ADP, mpiedicnd
atarea
adenozindifosfatului
i
agregarea
trombocitelor
(clopidogrel)

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
C. Trombocitopenii prin defecte de producere ex.
Afectarea capacitii proliferative a mduvei osoase n infecii
virale cronice
- prin distribuie anormal ex.
Splenomegalia din bolile hepatice severe
- prin distrucie crescut ex. Boli
autoimune

Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sngerare (TS)
Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:
D. Boala von Willebrand prin nivel plasmatic sczut de
FvW sau
- prin sinteza uni FvW
disfuncional
E. Altele
Anemii severe se modific distribuia trombocitelor i scade
interaciunea dintre trombocite i endoteliul vascular
Hipofibrinogenemie afectarea interaciunii interplachetare

Explorarea hemostazei
primare
PFA-100 (platelet function
analyzer-100)

- Reprezint o metod global de explorare a hemostazei primare

- Spre diferen de timpul de sngerare, este un test in vitro fiind mai
puin invaziv, este important n special pentru investigarea
hemostazei primare la copii
- Este o metod cu valoare predictiv negativ ridicat = dac testul
indic valori normale, probabilitatea ca pacientul s nu asocieze o
tulburare a hemostazei primare este ridicat
- Se realizeaz cu ajutorul unui sistem de analiz a funciei plachetare, al
crui principiu este simularea in vitro a proceselor de aderare i
agregare plachetar secundare unei injurii vasculare folosind snge
venos anticoagulat n cantiti foarte mici
- Timpul de nchidere reprezint timpul obinut cu ajutorul PFA-100
pn la oprirea sngerrii simulate in vitro

Explorarea hemostazei primare

PFA-100 (platelet function analyzer-100)

Valori normale: 78-199 s cnd se folosesc colagen i epinefrin

55-137 s cnd se folosesc colagen i ADP

Explorarea hemostazei primare

PFA-100 (platelet function analyzer100)

Explorarea hemostazei primare

2. Testul fragilitii capilare - Rumpel-Leede
Reprezint o metod clinic de apreciere a rezistenei mecanice a capilarelor
sanguine prin aplicarea unei presiuni negative (cu o ventuz) sau pozitive (cu un
garou elastic sau cu maneta tensiometrului)
Tehnica de lucru
maneta tensiometrului se aplic deasupra plicii cotului sau n treimea superioar a
antebraului, meninndu-se timp de 5 minute la o presiune de aproximativ 90-100
mmHg (valoarea presiunii arteriale medii).
Distal de zona aplicrii compresiei, presiunea crescut prin staza n sistemul venos i
capilar poate determina efracia capilarelor cu apariia unor hemoragii cutanate
punctiforme (peteii).
Dup 5 minute se ndeprteaz maneta
Se cuantific peteiile cuprinse n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.

Explorarea hemostazei primare

2. Testul fragilitii capilare - Rumpel-Leede
Testul este negativ la < de 10 peteii,
slab pozitiv ntre 10-20 peteii,
pozitiv la 20-40 peteii,
intens pozitiv la > 40 peteii.

Dac n primele 3 minute apar peste 10 peteii, testul este considerat pozitiv i se
ntrerupe.
Modificari patologice:
purpura de natur vascular (cu etiopatogenie multipl)
purpura trombocitar (cu etiologie, patogenie, manifestri
clinico evolutive
(http://www.pennhealth.com/ency/images/ency/fullsize/9119.jpg)
foarte variate).
Testul nu este modificat n majoritatea tulburrilor de coagulare.

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Valori normale:
Adult: 150.000 - 400.000/L
Trombocitopenia: < 100.000 /L
Trombocitoza: > 400.000/L
Trombocitemie: > 1.000.000/L
- Aparatele moderne de numrare a trombocitelor ofer i date despre indicii
plachetari, cum ar fi volumul plachetar mediu

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Trombocitopenia
I. Cauze centrale
a. Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cu esut tumoral (leucemie, limfom)
sau cu esut de fibroz (post-radioterapie, chimioterapie)
b. Trombocitopoiez ineficient - deficitul de vitamina B12, acid folic
II. Cauze periferice
a. Distribuie periferic anormal
Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal), limfoproliferativ, mieloproliferativ
b. Creterea distruciei periferice

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Trombocitopenia din cauze periferice
Creterea distruciei periferice de trombocite
Cauze imune ex. Purpura trombocitopenic
idiopatic/autoimun
datorit existenei n circulaie a autoanticorpilor
antitrombocitari, care determin distrugerea prematur a
trombocitelor n ficat i splin

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Trombocitopenia
Creterea distruciei periferice de trombocite
Non-imunologic ex. Purpura trombocitopenic trombotic
Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) i sindromul hemolitic-uremic (SHU) multiplii microtrombi n vasele mici de la nivelul inimii, creierului i rinichilor care
produc distrucia non-imunologic a Tb ce traverseaz zona vascular afectat.
PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori n cursul sarcinii sau indus
medicamentos.
SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella
dysenteriae.

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Trombocitopenia expresia clinic

Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) caracteristic afectrii hemostazei primare.
Un numr de trombocite >100.000/mm 3 asigur o hemostaz primar n limite
normale, cu un TS normal i nu se asociaz cu hemoragii clinic manifeste.
Trombocite 50.000100.000/L sngerare excesiv n traumatisme severe sau
intervenii chirurgicale extinse.
Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n traumatisme minore.
Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la nivel gastrointestinal, urogenital,
SNC uneori cu risc letal.

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Numr crescut de trombocite (trombocitemii)
- Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita
superioar a valorilor normale
- Dei n numr ridicat, trombocitemiile pot fi nsoite de
hemoragie deoarece trombocitele pot fi anormale din punct de
vedere funcional (trombopatii), mai frecvent atunci cnd nr Tr
> 1 milion/mm3

Explorarea hemostazei primare

3. Numrarea trombocitelor
Numr crescut de trombocite (trombocitemii)
I. Cauza primar: afeciuni mieloproliferative ce pot afecta una sau mai multe linii
hematologice (trombocitoza esenial, policitemia vera)
II. Cauza secundar (reactiv):
Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele
mbtrnite.
Anemia feripriv, anemie posthemoragic: anemia stimuleaz mduva osoas pentru
producia celular. n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar trombocitele
da.

Explorarea hemostazei primare

4. Frotiul de snge periferic
Este o investigaie util pentru
evidenierea:
- Trombocitopeniei datorate agregrii
plachetelor ex n recoltarea sau
anticoagularea inadecvat a sngelui
- Morfologiei plachetare anormale ex
trombocite mari n sdr Bernard-Soulier

- Absenei unor componente

ultrastructurale plachetare - ex. lipsa Frotiu de snge periferic evideniaz plach
gigante (1), leucocite(2) i eritrocite(3)
granulelor alfa n sdr plachetelor cenuii n sdr Bernard-Soulier

Explorarea hemostazei primare

5. Studiul factorului von Willebrand
Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderarea
plachetar la colagenul expus n urma traumatizrii
endoteliului prin intermediul
GpIb/IX.
Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestri clinice
minore (nu apar sngerri spontane).

Explorarea hemostazei primare

5. Studiul factorului von Willebrand
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
- ristocetina reprezint un reactiv agregant folosit pentru
studierea funciei plachetare (ine locul colagenului)
- n condiii fizioligice, agregarea la ristocetin se produce
imediat i depinde de prezena factorului von Willebrand i a
receptorului de pe membrana plachetar, glicoproteina Ib - IX
- lipsa agregrii la ristocetin indic absena fie a factorului
von Willebrand (boala von Willebrand), fie a GP Ib - IX
(sindromul Bernard-Soulier)

Explorarea hemostazei primare

5. Studiul factorului von Willebrand
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
- pentru a putea face diferena ntre boala von Willebrand
i sdr Bernard-Soulier, adugam factor von Willebrand
(care se gsete n plasma recoltat de la o persoan
sntoas)
dac agregarea se produce, nseamn ca FvW lipsete
i diagnosticul este de boal von Willebrand
dac agregarea nu se produce, GpIb/IX lipsete i
diagnosticul este de sindrom Bernard-Soulier

Explorarea hemostazei primare

5. Studiul factorului von Willebrand
II. Msurarea Antigenului vWf prin metoda ELISA - msoar cantitatea de vWf
independent de funcia acestuia.
III. Msurarea activitii factorului VIII plasmatic
vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIII i nivele sczute de vWf determin i
scderea nivelului factorului VIII.
Raportul normal factorVIII/vWf este de 1:1
Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea la femeie a statusului de purttor de hemofilie
A.
La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.

Explorarea hemostazei primare

5. Studiul factorului von Willebrand
vWf i factorul VIII cresc n reaciile de faz acut (stress, afeciuni minore,
traumatisme, inflamaii), sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.
De aceea, concomitent este indicat i msurarea unui reactant de faz
acut - fibrinogen.
O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limita normal n cursul
reaciilor de faz acut poate masca diagnosticul de BvW.
The significance of evaluating conventional inflammatory markers in Von Willebrand factor measurement.

Lippi G,Franchini M,Targher G,Poli G,Guidi GC. Clin Chim Acta.2007

Explorarea hemostazei primare

Studiul funciei plachetare
6. Teste de agregare plachetar
Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce
stimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-difosfat)
- epinefrin
- acid arahidonic
- colagen
Pacienii trebuie s ntrerup medicaia cu aspirin sau alte
medicamente ce conin aceast susbstan sau AINS cu cel puin 7
zile nainte aspirina inhib agregarea Tb prin inhibarea

Explorarea hemostazei primare

Studiul functiei plachetare
6. Teste de agregare plachetara
n mod normal, nu exist agregare spontan.
Rspuns normal la test: >60% din trombocite agregate pentru fiecare
agonist testat.
Testul de agregare plachetar este util pentru evidenierea unei
discfuncii plachetare.
Deoarece disfunciile plachetare au o prevalen mai sczut dect alte
afeciuni ale hemostazei primare, testele de agregare se efectueaz
dac testele anterior menionate de explorare a hemostazei primare
sunt n limite normale.

Explorarea hemostazei primare

Studiul funciei plachetare
6. Teste de agregare plachetar
I. Disfuncii plachetare dobndite
Cel mai frecvent disfunciile plachetare
sunt datorate medicaiei.
Aspirina i compuii nrudii:
- agregarea la acid arahidonic este
absent
sau foarte sczut, n timp ce celelalte
teste

Laboratory evaluation of hemostasis. RS Riley & al.

Explorarea hemostazei primare

Studiul funciei plachetare
6. Teste de agregare plachetar
II. Disfuncii plachetare ereditare
Trombastenia Glanzmann afeciune rar caracterizat de deficien a GPIIb/IIIa.
GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prin fibrinogen.
Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar este sczut pentru toi agonitii
care necesit legarea fibrinogenului (ADP, epinefrin, acid arahidonic, colagen)
Rspunsul la ristocetin este n limite normale.

Explorarea hemostazei primare

Studiul funciei plachetare
6. Teste de agregare plachetar
Agregare
ADP
Colagen

Normal

Agregare
Ristocetin
Absent
Absent
Se adaug plasm normal cu FVW

Trombastenia
Glanzmann

Agregare

Boala von Willebrand

Lipsa agregrii

Bernard-Soulier

Explorarea hemostzei primare

7. Anticorpii antitrombocitari
Teste specifice:
Teste imunologice
Anticorpi monoclonali specifici (monoclonal antibody-specific
immobilization of platelet antigens = MAIPA. Ambele masoara
autoanticorpi fata de antigene specifice (complexe GPr) plachetare
de obicei GPr IIb/IIIa si GPr Ib/IX
Sunt pozitive la 60% din pacientii cu purpura trombocitopenica
autoimuna (PTAI).
Sunt negativi la pacientii cu purpura de alta cauza.
Datorita costului ridicat sunt folositi in special in scop de cercetare

Explorarea hemostzei primare

7. Anticorpii antitrombocitari
Teste Non-specifice
Masoara IG fixate pe Tr. atat pe cei antiplachetari
specifici cat si pe cei nespecifici.
Rezultate pozitive in 90% din cazurile de PTI
Poate fi fals pozitiva la pacientii cu alte cauze de
trombocitopenii

Explorarea hemostazei primare

Studiul funciei plachetare
8. Teste de aderare plachetar
Testele de aderare plachetar investigheaz funcia plachetar n situaia n care timpul de
sngerare (TS) este alungit, numrul de trombocite este normal i nu se produce retracia
chegului.
Retracia cheagului reprezint faza hemostazei primare prin care marginile leziunii sunt
apropiate datorit retraciei, facnd procesul de vindecare mai uor.
Retracia cheagului se datoreaz:
- contraciei trombocitelor
- Integrinelor ce ancoreaz trombocitele de filamentele de fibrin
Metoda Salzman = Metoda Hellem modificat (in vitro): se trece o cantitate de snge
venos, recoltat pe anticoagulant, printr-o coloana ce contine bile de sticl.
Se calculeaz numrul de trombocite nainte i dup trecerea prin coloan i se determin
procentul de trombocite care ramn aderate.
Daca sunt funcionale, procentul trombocitelor care ies ar trebui sa fie mai mic decat cel iniial.

Exemple practice -1

nt n vrst de 47 ani cu istoric de chirurgie

minal, s-a prezentat pentru sincop i
erare gastroinstestinal.
mpul spitalizrii, tensiunea pacientei a fost
torizatcontinuu.
bservat apariia unei erupii peteiale subiacent
ui unde a fost montat maneta tensiometrului.

dac testul Rumple-Leede are semnificaie

les istoric, atenie la semnul Rumple-Leede ce poate fi observat
ri iatrogen n contextul monitorizrii continue a TA.
The New England Journal of Medicine, 2014

Exemple practice - 2
Pacienta n vrst de 7 luni este consultat pentru echimoze fr
istoric de traumatism i epistaxis recurent.
Tabloul investigaiilor de laborator relev:
Valoarea obinut

Limite normale

Numr trombocite

180 x 103/L

150- 400 x 103/L (adult)

219 465 x 103/L (6 luni - 2
ani)

PFA-100 (Timpul de
nchidere)

151 s

55 137 s

Frotiul sanguin periferic

Trombocite gigante

Teste de agregare

- Agragarea la ristocetin Peste 60% din trombocite

nu s-a produs
agregate pentru fiecare
- Agragarea la ristocetin
agonist testat
dupa adugare de plasm
normal nu s-a produs
- Agragarea la ADP 75%,
colagen 90%, epinefrin
80%

Exemple practice - 2
Pe baza datelor clinice i paraclinice, pacienta a fost ndrumat spre un laborator
specializat pentru efectuarea flow citometriei, metod ce poate identifica
anomaliile complexului GPIb/IX/V prin utilizarea de anticorpi ndreptai
mpotriva antigenelor studiate.
De asemenea, este necesar consilierea genetic i testarea celorlali membri ai
familiei pentru diagnsoticul sdr Bernard-Soulier.
Observaii:
- Msurarea automat a trombocitelor n sdr Bernard-Soulier poate indica un
numr mai mic de trombocite dect cel real, softul neidentificnd trombocitele
cu diametrul foarte mare
- De asemenea, volumul mediu plachetar poate avea valori fals normale, nefiind
msurate trombocitele neidentificate datorit diametrului mult crescut

Exemple practice 3
Pacient n vrst de 80 ani, tratat cu heparin inainte
i n timpul unei intervenii cardiace pentru montarea
unui balon intraaortic prezint n a 3-a zi postop
scderea nr de trombocite:
Nr trombocite preoperator: 140 x 103/L
Nr trombocite in ziua 3 postop: 30 x 103/L
Se ridic suspiciunea trombocitopeniei datorate
montrii balonului intraaortic, care este ndeprtat, n
timpul procedurii pacienta primind din nou heparin i
transfuzie de plachete

Exemple practice 3
Dup 2 zile de la ndeprtarea balonului intraaortic i transfuzia
trombocitelor, numrul de trombocite rmne sczut: 35 x 10 3/L
Pacienta dezvolt modificri ischemice la nivelul tuturor degetelor i
gangren la nivelul minii drepte i piciorului stg.
Lipsa tendinei la sngerare, asociat cu status trombotic n prezena
trombocitopeniei severe au ridicat suspiciunea de trombocitopenie
indus de heparin
Testul de identificare a anticorpilor mpotriva complexelor
heparin/factor plachetar 4 a fost pozitiv.

Exemple practice 3
Trombocitopenia indus de heparin
Este o afeciune mediat imunologic cu debut la 4-10 zile de la
expunerea la heparin
Heparina formeaz complexe cu factorul plachetar 4 (FP4)
n trombocitopenia indus de heparin, se sintetizeaz anticorpi care
se leag de complexele heparin/FP4 de pe suprafaa trombocitelor,
activndu-le
Plachetele activate exprim mai mult FP4, realiznd o bucl de
feedback pozitiv ce permite activarea plachetar n continuare
Activarea plachetar are ca i consecine eliberarea de microparticule
plachetare procoagulante, consumarea plachetelor i trombocitopenie

Bibliografie
McPherson RA, Pincus MR.Henry's Clinical Diagnosis
and Management by Laboratory Methods (ed 22).
Philadelphia, PA: Saunders, an imprint of Elsevier Inc
(2011)
Porth CM.Essentials of pathophysiology (ed 5).
Lippincott Williams & Wilkins (2011)
Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ,
Seligsohn U, Prchal JT. Williams Hematology (ed 8). The
McGraw-Hill Companies
Perumal Thiagarajan. Overview of Platelet Disorders
http://emedicine.medscape.com/article/201722-overview