1

Cuprins
Cuprins ...................................................................................................................................................................1
Descrierea datelor ...................................................................................................................................................1
Analiza prin tabele sau figuri a relaiei dintre variabile ............................................................................................2
Studii caz-martor.....................................................................................................................................................3
Studii de cohort (expus-neexpus)...........................................................................................................................4
Studii care caut legturi ntre diveri factori implicai n patologii .........................................................................6
Studii terapeutice ....................................................................................................................................................8
Studii diagnostice....................................................................................................................................................9
Studii de supravieuire........................................................................................................................................... 12
Evaluarea validitii articolelor tiinifice .............................................................................................................. 14
Evaluarea validitii trialurilor randomizate controlate...........................................................................................14
Evaluarea validitii studiilor prognostice (cohort, caz-martor) ............................................................................15
Evaluarea validitii studiilor diagnostice (cohort, caz-martor).............................................................................15
Ierarhia evidenelor - Evaluarea apropierii de adevr a tipurilor de studii............................................................... 16
Studii terapeutice/reacii adverse/etiologie/prevenie .............................................................................................16
Studii prognostice..................................................................................................................................................16
Studii diagnostice..................................................................................................................................................16
Formularea unei ntrebri clinice n format PICO pentru a facilita cutarea ........................................................... 17
Legtura ntre intervalele de ncredere i valoarea lui P. ........................................................................................ 17


Descrierea datelor
a. pentru variabile calitative:
descrierea unei variabile
o se vor utiliza: tabele de frecven
o se vor utiliza: grafice de tip sectorial (pie)
Interpretare: se va evalua egalitatea distribuiei categorilor variabilei i se va
comenta care prezint distribuie mai larg, sau mai redus.
b. pentru variabile cantitative:
descrierea unei variabile
o se vor utiliza: media i deviaia standard (SD), n formatul: medie deviaie standard. Ex.
nivelul colesterolului n lotul studiat este: 190 15 mg/dl (media 1 SD)
Interpretare: n intervalele:
medie 1 SD se afl aprox. 68% din datele din eantionul studiat
medie 2 SD se afl aprox. 95% din datele din eantionul studiat
medie 3 SD se afl aprox. 99% din datele din eantionul studiat
o se vor utiliza: tabele de frecven
o se vor utiliza: histograme
Interpretare: distribuia e normal dac urmeaz grosier o form de clopot
adic valorile extreme sunt puine i majoritatea datelor sunt apropiate de medie.
Distribuia nu e normal dac are o form marcat asimetric, sau mult diferit de
forma de clopot.
c. Pentru variabile de supravieuire:
se va utiliza: mediana timpului de supravieuire (fr zecimale)
Interpretare: mediana timpului de supravieuire pentru un grup reprezint timpul
ct supravieuiesc jumtate din subiecii acelui grup

se va utiliza un tabel de contingen pentru variabila de interes i variabila care indic statusul
cenzurii.
Interpretare: n cazul n care ntr-una sau mai multe din categoriile variabilei de
interes exist prea puine evenimente (mai puin de 10), atunci estimrile studiului
sunt imprecise i este probabil ca testele, sau indicatorii statistici calculai (ex. rata
hazardului) s nu ating semnificaia statistic
se va utiliza: curba de supravieuire Kaplan-Meier
Interpretare: curba de supravieuire arat probabilitatea de a supravieui a
subiecilor studiai n timp. Forma curbei ne poate arta faptul ca subiecii realizeaz
evenimentul mai accentuat inial i apoi mai moderat (ex. imediat dup operaie vor
surveni relativ numeroase decese datorate riscului operator, iar doar apoi vor aprea decesele
datorate bolii urmrite), sau numeroase alte variante.
Analiza prin tabele sau figuri a relaiei dintre variabile
o pentru variabile calitative:
se vor utiliza: tabele de contingen
se vor utiliza: grafice de tip coloane
Interpretare: dac raportul ntre variabile e proporional nu exist legtur
ntre caracteristici, dac nu e proporional, atunci probabil exist o legtur, iar
aceast legtur poate fi testat i descris.
o pentru variabile cantitative:
se poate utiliza: diagram nor de puncte (Scatter)
Interpretare: dac punctele par s urmeze o dreapt oblic, atunci posibil s
existe o relaie linear ntre variabile. Dac dreapta pare oblic ascendent atunci
relaia ntre variabile este direct proporional, dac dreapta pare oblic descendent
atunci relaia dintre variabile este invers proporional. Pentru evaluare ulterioar
se poate folosi corelaia i regresia linear. Dac punctele sunt dispuse fr s dea
impresia de dreapt oblic (ex. stau aproximativ n cerc, sau pe o dreapt
orizontal sau vertical) atunci ntre variabile nu exist o relaie linear. Dac
punctele par s urmeze o alt form (ex. curb de gradul doi, curb exponenial) atunci
ntre puncte exist alte relaii (ex. ptratice, exponeniale). Pentru evaluare ulterioar
NU se poate folosi corelaia i regresia linear
o pentru variabile de supravieuire:
se poate utiliza: curbele de supravieuire Kaplan-Meier
Interpretare: dac dou sau mai multe curbe de supravieuire se suprapun, atunci
mai probabil nu exist diferene ntre categoriile corespunztoare curbelor. Dac o
curb de supravieuire corespunztoare unei categorii se situeaz deasupra altei
curbe de supravieuire corespunztoare altei categorii, atunci supravieuirea pentru
prima categorie este superioar celeilalte. Cu ct distana dintre curbe este mai
mare cu att diferena de probabilitate a supravieuirii este mai mare.
Studii caz-martor
evaluarea existenei unei legturi ntre boal i factorul de risc:
o testul Hi ptrat (Chi square) (testul bidirecional two tails)
ales ntruct: sunt date de tip calitativ
n formatul: p=valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale
Ex. p=0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p<0.001 atunci se scrie p<0.001 test student pentru eantioane independente
interpretare:

o dac p<0,05 se respinge ipoteza nul (nonexistena legturii) i se consider ca
fiind adevrat ipoteza alternativ (existena legturii)
o dac p>0,05 nu se poate respinge ipoteza nul
o p este probabilitatea de a obine un rezultat ca cel gsit din cauza ntmplrii n
situaia n care n realitate nu exist legtur ntre parametrii urmrii.
cuantificarea importanei acestei legturi
o media i intervalul de ncredere 95% pentru Rata ansei [Odds Ratio OR - (a*d)/(b*c)]
ales ntruct: aproximeaz riscul relativ care arat de cte ori este mai frecvent boala la cei cu
factorul de risc fa de cei ce nu au factorul de risc. Riscul relativ nu se poate calcula n acest mod
de culegere a datelor, astfel nct se utilizeaz rata ansei.
n formatul: medie (95% CI limit inferioar-limit superioar), ex. media lungimii nou nscutilor
este: 45,7 cm. (95% CI 43,7-47,7). Datele se scriu cu o zecimal
interpretare:
o interpretare simplificat: intervalul de ncredere 95% pentru un parametru (ex.
medie) este intervalul de valori ntre care putem fi 95% siguri c se afl parametrul
populaiei (ex. media).
o interpretare corect: intervalul de ncredere 95% pentru un parametru al unei
populaii (ex. medie) reprezint un interval pentru care aproximativ 95% din
intervalele construite similar pe eantioane extrase la ntmplare din populaia de
interes, vor conine parametrul urmrit (ex: media).
o Intervalul de ncredere 95% este aproximativ parametrul 2 erori standard (SE)
o ATENIE, a nu se confunda deviaia standard cu eroarea standard. Deviaia
standard se refer la variabilitatea datelor n eantionul studiat, eroarea standard se
refer la ct de departe se afl parametrul estimat fa de adevratul parametru al
populaiei

Studii de cohort (expus-neexpus)
evaluarea existenei unei legturi ntre boal i factorul de risc:
o testul Hi ptrat (Chi square) (testul bidirecional two tails)
ales ntruct: sunt date de tip calitativ
n formatul: p = valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale
Ex. p = 0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p<0.001 atunci se scrie p<0.001 test student pentru eantioane independente
interpretare:
o dac p<0,05 se respinge ipoteza nul (nonexistena legturii) i se consider ca
fiind adevrat ipoteza alternativ (existena legturii)
o dac p>0,05 nu se poate respinge ipoteza nul
o p este probabilitatea de a obine un rezultat ca cel gsit din cauza ntmplrii n
situaia n care n realitate nu exist legtur ntre parametrii urmrii.
cuantificarea importanei acestei legturi
o media i intervalul de ncredere 95% pentru riscul relativ [Relative Risk RR -
(a/(a+b))/(c/(c+d))]
ales ntruct: riscul relativ arat de cte ori este mai frecvent boala la cei cu factorul de risc fa
de cei ce nu au factorul de risc.
n formatul: medie (95% CI limit inferioar-limit superioar), ex. media lungimii nou nscuilor
este: 45,7 cm. (95% CI 43,7-47,7). Datele se scriu cu o zecimal
interpretare:

o interpretare simplificat: intervalul de ncredere 95% pentru un parametru (ex.
medie) este intervalul de valori ntre care putem fi 95% siguri c se afl parametrul
populaiei (ex. media).
o interpretare corect: intervalul de ncredere 95% pentru un parametru al unei
populaii (ex. medie) reprezint un interval pentru care aproximativ 95% din
intervalele construite similar pe eantioane extrase la ntmplare din populaia de
interes, vor conine parametrul urmrit (ex: media).
o Intervalul de ncredere 95% este aproximativ parametrul 2 erori standard (SE)
o ATENIE, a nu se confunda deviaia standard cu eroarea standard. Deviaia
standard se refer la variabilitatea datelor n eantionul studiat, eroarea standard se
refer la ct de departe se afl parametrul estimat fa de adevratul parametru al
populaiei
Analiza clinic
o nainte de a ncepe studiul vom fixa care este valoarea de la care considerm c
descoperirea fcut influeneaz important prognosticul pacienilor, sau va determina
modificarea practicii medicale (ex. n cazul unui tratament).
vom considera c un risc relativ mai mare decat 1,2 crete semnificativ riscul copiilor cu
respiraie nazal de a dezvolta apariia sindromului compresiei de maxilar . (adic
intervalul de ncredere 95% s fie peste aceast valoare). n aceast situaie va trebui s se
recomande intervenia pentru dezobstrucia nazal.
De asemenea vom considera c un risc relativ sub 0,8 scade semnificativ riscul i vom
recomanda nonintervenia pentru obstrucia nazal pentru a preveni apariia apariia
sindromului compresiei de maxilar.
o dac rezultatele obinute sunt semnificativs statistic i
dac efectul observat este puin important din punct de vedere clinic (vezi mai sus) i
dac studiul a fost efectuat pe un eantion suficient de mare atunci cel mai
probabil nu exist semnificaie clinic i nu merit efectuate alte studii pe aceeai
tem
dac studiul a fost efectuat pe un eantion mic atunci este posibil s nu existe
semnificaie clinic, dar alte studii mai mari ar putea fi fcute pentru a verifica
studiul de fa, ntruct din ntmplare am fi putut gsi un astfel de rezultat
dac efectul observat este important din punct de vedere clinic
atunci exist semnificaie clinic i nu merit efectuate alte studii pe aceeai tem
o dac rezultatele obinute nu sunt semnificativs statistic i
dac efectul observat este puin important din punct de vedere clinic (vezi mai sus) i
dac studiul a fost efectuat pe un eantion suficient de mare atunci cel mai
probabil nu exist semnificaie clinic i nu merit efectuate alte studii pe aceeai
tem
dac studiul a fost efectuat pe un eantion mic atunci este posibil s nu existe
semnificaie clinic, dar alte studii mai mari ar putea fi fcute pentru a verifica
studiul de fa, ntruct din ntmplare am fi putut gsi un astfel de rezultat
dac efectul observat este important din punct de vedere clinic
atunci este posibil s existe semnificaie clinic dar trebuie alte studii mai mari pentru a descoperi dac acest
efect exist ntradevr
Studii care caut legturi ntre diveri factori implicai n patologii
evaluarea existenei unei legturi lineare ntre diferite variabile/caracteristici:

o Regresie linear simpl (o variabil independent, o variabil independent)
o Regresie linear multipl (mai multe variabile independente, o variabil dependent)
Se utilizeaz testul F (valoarea corespunztoare a lui p obinut cu testul F se gsete n al doilea tabel
dup efectuarea regresiei cu Regression din Data Analyisis: ANOVA)
n formatul: p=valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale
Ex. p=0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p<0.001 atunci se scrie p<0.001 test student pentru eantioane independente
Interpretare statistic: dac p<0.05 modelul de regresie este bun, adic variabilele independente
prezic bine variabila dependent. Implicit exist o legtur ntre variabilele independente i cea
dependent

cuantificarea importanei acestei legturi:
o coeficient de corelaie (r), coeficieni de determinare (r
2
)
ales ntruct: cuantific legtura dintre dou variabile cantitative continue.
n formatul: coeficient de corelaie, coeficient de determinare Datele se scriu cu dou zecimale.
Interpretare statistic:
o Coeficientul de corelaie arat msura n care variaiile unei variabile sunt corelate cu variaiile altei
variabile. Exist coeficieni de corelaie pentru date de tip cantitativ continuu, normal distribuite:
coeficientul de corelaie Pearson, sau pentru date nominale ordonate sau date de tip cantitativ
continuu care nu sunt normal distribuite: coeficientul de corelaie Spearman. Interpretarea e aceeai
n cea mai mare parte.
dac se apropie de 1 indic faptul c dac o variabil crete atunci i cealalt creste i viceversa.
Dac se apropie de -1 indic faptul c dac o variabil crete atunci cealalt scade i viceversa. Un
coeficient de corelaie n valoare absolut ntre:
0-0,25 indic o corelaie slab sau nul
0,25-0,5 indic o corelaie acceptabil
0,5-0,75 indic o corelaie moderat
0,75-1 indic o corelaie foarte bun
o Ex. r=0,78 corelaia linear ntre variabila x i y este foarte bun, i direct proporional (dac x crete, crete i
y)
Coeficientul de corelaie Pearson arat gradul asocierii lineare dintre dou variabile
cantitative continue normal distribuite. (Interpretabil doar pentru regresiile lineare simple. se
utilizeaz multiple R din primul tabel dup efectuarea regresiei cu Regression din Data Analyisis:
Regression Statistics):
o Coeficientul de determinare (se utilizeaz Adjusted R square din al doilea tabel dup efectuarea
regresiei cu Regression din Data Analyisis: ANOVA): arat procentual ct la sut din variaia unei
variabile e explicat de variaia celeilalte variabile
o Ex. r
2
=0,89 89% din variaia lui y este explicat de variaia lui x
o ecuaia dreptei de regresie
n formatul: variabil dependent = variabil independent_1 x coeficientul ei + ... + variabil
independent_n x coeficientul ei + coeficient liber (intercept). Toate cu unitatea de msur ntre
paranteze.
o Ex: vrsta gestaional (sptmni) = lungime femur (cm) x 4,7015 + 3,2012
Alegerea coeficienilor i variabilelor importante pentru regresia multipl: se aleg doar variabilele i
coeficienii pentru care valoarea lui p este <0.05.
Interpretare statistic: pentru fiecare variabil independent creterea ei cu o unitate va determina
creterea valorii variabilei dependente cu valoarea coeficientului variabilei independente (ex. pentru exemplul
cu vrsta gestaional, pentru fiecare cretere de un centimetru a femurului ftului, vrsta gestaional crete cu 4,7015
sptmni)

Interpretare clinic: Trebuie evaluat ct de mare este coeficientul fiecrei variabile importante pentru
model, mpreun cu intervalul de ncredere asociat. Dac intervalul de ncredere asociat este foarte larg
atunci predicia nu este foarte bun.
o Putem considera pentru studiul de fa valori ale lungimii intervalului sub 10%
din valorile normale ale parametrilor de interes (lungime v.n. 50 cm, perimetru
cranian 45 cm) ca fiind intervale precise. Valori mai mari dect aceast limit le
putem considera imprecise clinic, pentru acea variabil/parametru.
o eroarea standard a regresiei
Interpretare statistic: eroarea standard este msura n care o observaie individual difer de cea prezis
de modelul de regresie. (ex. pentru exemplul cu vrsta gestaional,de mai sus, eroarea standard a vrstei gestaionale
este: 5 zile. Asta nseamn c pentru un caz n parte c adevrata valoare se afl cu 68% probabilitate ntr-un interval
cuprins ntre valoarea prezis 5 zile.
Interpretare clinic: valoarea erorii standard se apreciaz n context clinic. (Ex. Astfel pentru predicia
vrstei gestaionale, avnd n vedere interesul de a afla momentul naterii, este rezonabil (suficient de precis) o eroare
standard de 5 zile.)
o Pentru problema prediciei greutii, pentru studiul de fa, putem considera c
dac eroarea standard este sub 5% din greutatea normal a unui nou nscut
(3.300 g) este suficient de precis predicia (ES sub 166 g)
Atenie corelaia i regresia sunt lucruri diferite.
Corelaia evalueaz msura legturii lineare ntre dou variabile continue
Regresia linear este o metod de a prezice o variabil dependent n funcie de una sau mai multe variabile
independente.
Studii terapeutice
1. Pentru testarea ipotezelor utilizai testul Student(t Test) din modulul Data Analysis din Tools.
2. Testul Student se utilizeaz cnd se dorete a se compara dou caracteristici continue cu distribuie
aproximativ normal dac sunt eantioane mici (<50 pentru eantioane independente, <100 pentru
eantioane dependente), sau fr distribuie normal dac sunt eantioane mari. Dac histograma e
grosier n form de clopot putem considera datele normal distribuite.
3. Ipoteza nul se definete ca fiind absena diferenei ntre mediile caracteristicilor grupurilor observate.
Ipoteza alternativ se definete ca prezena diferenei ntre mediile caracteristicilor grupurilor observate.
4. Atenie! n cazul n care se compar rspunsul
unui grup n situaii diferite - se utilizeaz testul Student pentru eantioane perechi (t:Test: Paired
Two Sample for Means)
ex. compararea tensiunii a unui grup nainte i dup luarea unui tratament hipotensiv
a dou grupuri diferite - se utilizeaz testul Student pentru eantioane independente (t:Test: Two-
Sample Assuming Equal Variances)
ex. compararea tensiunii dup luarea unui tratament hipotensiv ntre un grup de pacieni cu
diabet i alt grup fr diabet
5. Pentru valoarea lui p ne intereseaz valoarea lui p two-tail (test bidirecional).
6. Rezultatul testului statistic se scrie n formatul: p = valoare - numele testului folosit, cu maxim 3
zecimale
Ex. p = 0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p < 0.001 atunci se scrie p < 0.001 test student pentru eantioane independente
Interpretare statistic:
o dac p<0,05 se respinge ipoteza nul (nonexistena diferenei ntre medii) i se
consider ca fiind adevrat ipoteza alternativ (existena diferenei ntre medii)

o dac p>0,05 nu se poate respinge ipoteza nul
p este probabilitatea de a obine un rezultat ca cel gsit din cauza ntmplrii n situaia n care n
realitate nu exist diferen ntre parametrii urmrii
Interpretarea clinic:
o Testul Student nu ne ofer un mijloc pentru a evalua importana clinic. ns putem s
ne uitm la diferena mediilor valorilor celor dou grupuri care sunt comparate (sunt
afiate n foaia de calcul a testului t). Aceast diferen ne ajut la evaluarea
importanei clinice.
Pentru situaia noastr o diferen de 20 mg/dl o considerm
important clinic nainte de a realiza studiul. Adic dac tratamentul
scade colesterolul cu peste 20 mg/dl fa de placebo acest lucru l-ar
face candidat pentru utilizarea ulterioar n practica clinic.
7. Indicaii pentru obinerea tabelului de contingen: Pentru a afla rspunsul fiecrui pacient la tratament,
inserai o nou coloan la dreapta coloanei COLESTEROL FINAL denumit RASPUNS i folosii funcia
IF dup modelul =IF((COELSTEROL INITIAL-COLESTEROL FINAL)>20 ,"DA","NU")). Pentru
obinerea tabelului de contingen copiai coloana TRATAMENT i RASPUNS ntr-o nou foaie de calcul
i folosii facilitatea PIVOT TABLE din meniul DATA.
1. tabelul de contingen trebuie realizat n conformitate cu modelul urmtor (R
+
= rspuns pozitiv la
tratament (scderea cu 20mg/dl a colesterolului), R
-
fr rspuns la tratament, T
+
= tratament cu
Metistatin, T
-
= tratament placebo):
R
+
R
-

T
+
a b
T
-
c d

a+b+c+d

2. Pentru calcularea mrimii beneficiului tratamentului cu Fluvastatin e vor calcula conform definiiilor
de mai jos urmtorii indicatori:
a) Rata evenimentului experimental (REE) = proporia pacienilor din grupul celor tratai cu Metistatin
care au rspuns pozitiv la tratament = a/(a+b)
b) Rata evenimentului de control (REC) = proporia pacienilor din grupul celor tratai cu placebo care
au rspuns pozitiv = c/(c+d)
c) Reducerea absolut a riscului (ARR) = diferena absolut dintre rata evenimentului experimental i
rata evenimentului de control (|REE-REC|)
d) Reducerea relativ a riscului (RRR) = diferena relativ dintre rata evenimentului experimental i rata
evenimentului de control (|REE/REC|)
Numrul necesar a fi tratat (NNT) = numrul de pacieni care trebuie s beneficieze de terapia cu Metistatin
pentru a reduce nivelul colesterolului sangvin la un pacient. Este o modalitate numeric de a exprima probabilitatea
beneficiului unui tratament, definit ca reciproca reducerii absolute a riscului (1/ARR). Interpretare! NNT = 3 3
persoane cu hipercolesterolemie trebuie s primeasc tratament pentru ca la una nivelul colesterolului sangvin s
se reduc!
Studii diagnostice

evaluarea probabilitii ca rezultatele gsite s fie obinute din ntmplare.
o testul Hi ptrat (Chi square) (testul bidirecional two tails)
ales ntruct: sunt date de tip calitativ (atribut)

n formatul: p=valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale
Ex. p=0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p<0.001 atunci se scrie p<0.001 test student pentru eantioane independente
Interpretare: dac rezultatul testului e semnificativ statistic nseamn c rezultatele studiului nu
sunt ntmpltoare (indicatorii calculabili din tabel au semnificaie statistic), indiferent de
valoarea acestora i viceversa.
Evaluarea caracteristicilor noului test diagnostic:
o toi indicatorii de mai jos se scriu n formatul: Indicator=valoare procentual, fr zecimale (ex.
Se=89%). Dac ar exista calculat i intervalul de ncredere asociat, s-ar scrie n formatul valoare % (95% CI
limita inferioar limita superioar).
o Pentru formulele i nelegerea indicatorilor (Se, Sp, PPV, NPV) putei apela la cartea de
Metodologia Cercetrii Medicale disponibil n seciunea Materiale a site-ului catedrei.
o Indicatori calculabili n studii cu culegere de date tip eantion reprezentativ:
o Prevalena (Prevalence) (RP+FN)/(RP + FP + FN + RN)
o Indicatori calculabili n Faza II:
o Sensibilitatea (Se - Sensitivity) RP/(RP+FN)
o Specificitatea (Sp - Specificity) RN/(RN+FP)
o Acurateea (Accuracy) indic ce proporie din toate testele efectuate vor da un rezultat corect
=(RP + RN)/(RP + FP + FN + RN)
o Raia probabilitii (LR Likelihood Ratio) indic de cte ori este mai probabil rezultatul unui test
la un pacient cu boal fa de un pacient fr boal. Astfel raia probabilitii este o msur a
capacitii testului de a modifica probabilitile pretest.
Interpretare clinic: orientativ anumite valori ale LR pot determina schimbari mai mult
sau mai puin mari n probabilitatea unui diagnostic. Astfel valori ale LR n intervalele:
o LR >10 sau <0.1 duc la schimbri mari i frecvent concluzive ale probabilitii
unui diagnostic
o LR ntre 5 i 10 sau ntre 0,1 i 0,2 duc la schimbri moderate i utile ale
probabilitii pretest n probabilitatea posttest
o LR ntre 2 i 5 sau ntre 0,5 i 0,2 duc la schimbri mici dar uneori importante ale
probabilitii
o LR ntre 1 i 2 sau ntre 0,5 i 1 duc la schimbri reduse ale probabilitii, i rar
importante.
o Raia de probabilitate pozitiv (+LR) = Se/(1-Sp) (Positive Likelihood Ratio) indic de cte ori este
mai probabil un rezultat pozitiv al testului la un pacient cu boal fa de un pacient fr boal
o Raia de probabilitate negativ (-LR) = (1-Se)/Sp (Negative Likelihood Ratio) indic de cte ori este
mai probabil un rezultat negativ al testului la un pacient cu boal fa de un pacient fr boal
o Indicatori calculabili n Faza III:
o Valoare predictiv pozitiv (PPV - Positive Predictive Value) RP/(RP+FP)
o Valoare predictiv negativ (NPV- Negative Predictive Value) RN/(RN+FN)
Redarea rezultatelor n cuvinte: orice indicator obinut trebuie redat n cuvinte pentru a demonstra c i s-a
neles sensul. (ex. o sensibilitate de 89% nseamn c 89% din subiecii bolnavi vor iei pozitivi la noul test

diagnostic. O PPV de 93% nseamn c un pacient la care iese pozitiv noul test diagnostic are 93% probabilitate
de a avea boala).
Interpretare clinic: Un indicator diagnostic apropiat de 100% nseamn o calitate diagnostic ridicat (ex.
Se=89% semnific faptul c noul test diagnostic are o sensibilitate ridicat). Un indicator diagnostic apropiat de 50% (dar
mai mare de 50%) nseamn o calitate diagnostic aproape absent. Un indicator diagnostic mai mic de
50% indic mai probabil o greeal de concepie a studiului, sau a tabelului de contingen (cel mai probabil s-
au inversat liniile sau coloanele ntre ele).
Interpretarea clinic a sensibilitii i specificitii: Un test cu sensibilitate foarte ridicat este util pentru depistare
(screening) de mas al bolii vizate. Un test cu specificitate foarte ridicat este util pentru diagnostic de precizie al bolii
vizate.

Utiliznd nomograma Fagan, de mai jos, aflai probabilitatea ca un pacient nou internat n clinica de psihiatrie
Cluj-Napoca s aib depresie aplicnd testul de supresie la dexametazon (aflai deci probabilitatea post-test). Dup
anamneza pacientului dumneavoastr, considerai c el are o probabilitate de 55% de a avea depresie (probabilitatea
pre-test)
Pentru a afla probabilitatea ca un pacient s prezinte depresie cu ajutorul testului de supresie la dexametazon se
traseaz pe nomograma Fagan (vezi figura de mai jos) o linie care unete valoarea probabilitii pre-test cu raia de
probabilitate (se va utiliza raia de probabilitate pozitiv dac rezultatul testului este pozitiv, sau se va utiliza raia de
probabilitate negativ dac rezultatul testului este negativ). Intersecia acestei linii cu scala de probabilitate post-test
ofer o nou estimare a probabilitii ca pacientul s aib depresie.
Notai valoarea probabilitii ca pacientul s aib depresie dup ce ai aplicat testul de supresie la
dexametazon:



Fig. 1 Nomograma Fagan pentru calculul probabilitii unui subiect de a avea o boal (probabilitatea posttest),
cunoscnd probabilitatea pacientului de a avea boala nainte de aplicarea testului (probabilitatea pretest), rezultatul
testului i raia probabilitii pentru rezultatul testului.
Studii de supravieuire

evaluarea existenei unei legturii ntre o variabil i timpul de supravieuire
o testul Logrank
ales ntruct: sunt date de supravieuire
n formatul: p = valoare - numele testului folosit, cu maxim 3 zecimale
Ex. p = 0.01 - test Student pentru eantioane perechi
Ex. daca p<0.001 atunci se scrie p<0.001 test student pentru eantioane independente
Interpretare statistic:
o Dac p<0,05 se poate spune c exist o diferen statistic semnificativ ntre
timpul de supravieuire al categoriilor comparate ale variablei de interes, sau c
exist o legtur statistic semnificativ ntre variabila de interes i timpul de
supravieuire. Dac p este >0,05 atunci nu exist

Cuantificarea importanei legturii ntre o variabil i timpul de supravieuire

o Rata hazardului (HR) cu intervalul de ncredere asociat
ales ntruct: arat cu ct hazardul unui grup e mai mare n comparaie cu un grup de referin (ex.
hazardul prezenei unui factor n comparaie cu absena lui).
n formatul: medie (95% I limit inferioar-limit superioar), ex. media lungimii nou nscutilor este: 45,7
cm. (95% I 43,7-47,7). Datele se scriu cu o zecimal
interpretare HR: interpretare simplificat: dac HR>1 timpul de supravieuire este mai scurt
(hazardul e mai mare), dac HR<1 timpul de supravieuire este mai lung (hazardul e mai mic),
dac HR=1 timpul de supravieuire este la fel de lung (hazardul este la fel) pentru un grup
comparat cu un altul. Dac e vorba de o variabil cantitativ, creterea valorii variabilei cu o
unitate se intepreteaz ca mai sus.
pentru o regresie Cox, o rat a hazardului pentru o
o variabil de interes de tip calitativ ne spune c meninnd toate celelalte
variabile din regresie constante, prezena caracteristicii de interes crete
hazardul (dac HR>1), scade hazardul (dac HR<1), sau nu modific
hazardul (HR=1): cu (HR-1) dac HR>1, sau cu (1-HR) dac HR<1,
exprimat procentual. (ex. Dac codm mediul urban cu 1 i mediul rural cu 0, iar
HR pentru mediu este 0,67 atunci meninnd celelalte variabile din regresie constante,
mediul urban scade hazardul cu 1-0,67, adic cu 33%. Cu alte cuvinte o persoana din
mediul urban are hazardul cu 33% mai mic dect una din mediul rural. Ex. 2: Dac
codm mediul urban cu 1 i mediul rural cu 0, iar HR pentru mediu este 1,23 atunci,
meninnd celelalte variabile din regresie constante, mediul urban crete hazardul cu
1,23-1, adic cu 23%. Cu alte cuvinte o persoana din mediul urban are hazardul cu
23% mai mare dect una din mediul rural.)
o variabil de interes de tip cantitativ ne spune c meninnd toate
celelalte variabile din regresie constante, creterea valorii caracteristicii
de interes cu o unitate crete hazardul (dac HR>1), scade hazardul (dac
HR<1), sau nu modific hazardul (HR=1): cu (HR-1) dac HR>1, sau (1-
HR) dac HR<1, exprimat procentual. (ex. o HR de 1,02 pentru nivelul LDH
la pacieni cu cancer pulmonar, nseamn c meninnd celelalte variabile ale regresiei
constante, creterea nivelului de LDH seric cu o unitate scade hazardul lunar de deces
prin cancer pulmonar cu 2%)
interpretarea intervalului de ncredere:
o interpretare simplificat: intervalul de ncredere 95% pentru un parametru
(ex. medie, risc relativ,...) este intervalul de valori ntre care putem fi 95%
siguri c se afl parametrul populaiei (ex. media).
o Diferena ntre medianele timpului de supravieuire
o Arat diferena clinic ntre supravieuirea median a dou grupuri. Indic cu ct timpul de
supravieuire a jumtate din persoanele unui grup este mai mare dect timpul de supravieuire a jumtate
din cel de-al doilea grup.

Evaluarea validitii articolelor tiinifice
Pentru ca un studiu s fie valid trebuie ca toate criteriile eseniale de evaluare a validitii s fie ndeplinite
!!!
Evaluarea validitii trialurilor randomizate controlate
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Subiecii au fost alocai tratamentelor la ntmplare (aleator/randomizat)? (DA/NU)
b. S-a precizat dac alocarea a fost mascat (allocation concealed) ? (DA/Neclar/NU) (cel care
introduce subiecii n studiu nu trebuie s tie ce intervenie va primi pacientul.)
c. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de timp (astfel nct
efectul tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU)
d. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz nebiasat? (DA/NU) (rata de
renunare < 20% - numrul de subieci pierdui din studiu, sau procentul subiecilor rmai n
studiu >= 80% )
e. Toi pacienii au fost analizai n grupurile crora au fost randomizai (analiza a fost de tipul
intenie de a trata (intention to treat analysis) ? (DA/NU) (adic subiecii care au primit noul
tratament, chiar dac nu l iau, sau l iau discontinuu, sau l iau greit, sunt analizai ca i cum ar fi
luat toi tratamentul n mod corect, i la fel pentru cei din grupul control )
f. Trialul a fost controlat ? (DA/NU) (tratamentul de interes a fost comparat cu unul de control
(nimic, placebo, tratament de referin, alt tratament)
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. grupul urmrit i de control sunt comparabile ? (DA/NU) (comparabilitatea eantioanelor arat
ct de eficient a fost eficient randomizarea. Randomizarea are rolul s fac grupurile comparate
ct mai asemntoare n ce privete factorii care influeneaz rezultatul urmrit (att factorii
cunoscui ct i cei necunoscui). Grupurile sunt comparabile dac factorii cunoscui care
influeneaz rezultatul urmrit sunt asemntor distribuii ntre cele dou grupuri. n cazul n care
acetia nu sunt egali distribuii ntre grupurile comparate, efectul acestora poate fi controlat prin
diferite tehnici (stratificare, regresii). Prin controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului
urmrit este eliminat))
b. a fost folosit metoda orb pentru
i. pacieni ? (DA/Neclar/NU) (pacientul nu tie pe care din intervenii o primete)
ii. medicii curani ? (DA/Neclar/NU) (medicul curant nu tie pe care din intervenii o
primete pacientul pe care l ngrijete)
iii. investigatori care observ rezultatul urmrit ? (DA/Neclar/NU) (investigatorul nu tie pe
care din intervenii a primit-o pacientul pe care l evalueaz)
c. dac studiul este unul negativ (nu gsete diferene statistic semnificative ntre grupurile
comparate) ? (DA/NU), puterea lui este suficient de mare ? (DA/NU) (puterea unui studiu este
diferena minim pe care o poate observa dac n realitate ea exist, cu o anumit probabilitate (de
obicei 80%). Ex. un studiu poate s aib puterea de a observa un ARR de 10% cu probabilitate de
80% - astfel dac ntre dou tratamente ar exista o diferen legat de proporia rezultatului urmrit
mai mare sau egal cu 10% (ARR) studiul ar putea vedea aceast diferen n 80 de cazuri dintr-o
sut (dac am realiza 100 de studii identice 80 din ele ar vedea diferena))
Evaluarea validitii studiilor prognostice (cohort, caz-martor)
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Eantionul studiat este reprezentativ? (DA/NU)
b. Eantionul studiat este clar definit ? (DA/NU) (prin criterii de includere, excludere)
c. Subiecii sunt ntr-un stadiu bine definit al bolii de care sufer? (DA/NU/nu e aplicabil)
d. n studiile de cohort pacienii au fost identificai naintea apariiei rezultatelor urmrite? (DA/NU)

e. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de timp (astfel nct efectul
tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU)
f. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz nebiasat? (DA/NU) (rata de renunare
< 20% - numrul de subieci pierdui din studiu, sau procentul subiecilor rmai n studiu >= 80% )
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. Rezultatele urmrite au fost evaluate prin metoda orb? (DA/NU) (investigatorul nu tie pe care din
intervenii a primit-o pacientul pe care l evalueaz)
b. Criteriile pentru rezultatele urmrite sunt obiective? (DA/NU)
c. S-a realizat ajustarea pentru factorii prognostici importani? (DA/NU) (n cazul n care exist factori
cunoscui care influeneaz prognosticul, mai ales n situaia n care acetia nu sunt egali distribuii
ntre grupurile comparate, efectul acestora poate fi controlat prin diferite tehnici (stratificare, regresii).
Prin controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului urmrit este eliminat)
Evaluarea validitii studiilor diagnostice (cohort, caz-martor)
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Standardul de referin este acceptabil? (DA/NU) (este un test diagnostic n care avem ncredere c ne
spune adevrul este cea mai bun tehnic de diagnostic pentru aspectul urmrit, sau printre cele mai
bune tehnici diagnostice existente)
b. Noul test i standardul de referin au fost evaluate independent ? (DA/Neclar/NU) (investigatori
diferii au evaluat cele 2 teste)
c. S-a folosit metoda orb? (DA/Neclar/NU) (nici investigatorul care a utilizat noul test diagnostic, nici
investigatorul care a utilizat testul de referin nu tiau rezultatul celuilalt test)
d. Testul a fost evaluat pe un spectru de pacieni corespunztor ? (DA/Neclar/NU) (asemntor cu ce se
ntlnete n practica curent: incluznd subieci cu stadii incipiente, uoare, medii, severe de boal;
subieci sntoi; subieci cu patologii similare; subieci tratai ct i netratai un grup de astfel de
subieci se poate compune prin eantionare aleatorie sau consecutiv de subieci)
2. Criterii secundare de evaluarea validitii
a. Testul standard a fost aplicat indiferent de rezultatul testului nou? (DA/Neclar/NU)
b. Metodele de realizare a noului test au fost descrise suficient de detaliat pentru a permite replicarea ?
(DA/NU) (descriere mod execuie test, pregtirea prealabil a bolnavului pentru test,
contraindicaii/precauii pentru test, precauii dup test, riscuri sau aspecte neplcute pentru bolnavul
care este supus testului)
c. Aspectul vizat este o boal/anormalitate a crei prezen are utilitate n practica clinic ? (DA/NU)
(influeneaz prognosticul, sau decizia terapeutic)
d. Noul test e fezabil/rezonabil? (DA/NU) (prin accesibilitate, cost, deranj/riscuri pentru pacient)
Ierarhia evidenelor - Evaluarea apropierii de adevr a tipurilor de studii
n ordine descresctoare fa de apropierea de adevr, cu nivelul de eviden asociat (preluat de la: Centre for
Evidence-Based Medicine, adaptat, simplificat cu scop didactic).
Este util cnd selectm din rezultatele cutrii articolele cele mai bune ca i apropiere de adevr.
Studii terapeutice/reacii adverse/etiologie/prevenie
1a: referate sistematice de trialuri randomizate controlate
1b: trialuri randomizate cu intervale de ncredere nguste
2a: referate sistematice de studii de cohort
2b: studii de cohort (inclusiv trialuri randomizate controlate de slab calitate (ex. urmrire sub 80%))
3a: referate sistematice de studii caz-martor
3b: studii caz-martor
4: serii de cazuri (sau studii de cohort sau caz-martor de slab calitate)

5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea fundamental,
sau bazat pe anumite principii
Studii prognostice
1a: referate sistematice de studii de cohort
1b: studii de cohort cu urmrire peste 80%
2a: referate sistematice de studii de cohort retrospective, sau de grupuri control netratate din trialuri
randomizate controlate
2b: studii de cohort retrospective, sau de grupuri control netratate din trialuri randomizate controlate
4: serii de cazuri (sau studii de cohort de slab calitate)
5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea fundamental,
sau bazat pe anumite principii
Studii diagnostice
1a: referate sistematice de studii diagnostice de nivel 1
1b: compararea independent, utiliznd metoda orb, a unui spectru consecutiv de pacieni corespunztor, la
care s-a aplicat att testul de referin ct i noul test urmrit
2a: referate sistematice de studii diagnostice de nivel 2
2b: oricare din urmtoarele situaii:
Comparare utiliznd metoda orb sau comparare obiectiv
Studiul unui grup neconsecutiv de pacieni, sau un spectru ngust de subieci, sau ambele; dar n care la
toi subiecii s-a aplicat att testul de referin ct i noul test urmrit
3b: compararea independent, utiliznd metoda orb, a unui spectru de pacieni corespunztor, dar la care
testul de referin nu a fost aplicat la toi subiecii
4: oricare din urmtoarele situaii:
Comparare utiliznd un test de referin care nu era obiectiv, sau nu s-a utilizat metoda orb, sau
compararea nu a fost fcut ndependent
Studiul unui spectru necorespunztor de pacieni
5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea fundamental,
sau bazat pe anumite principii
Formularea unei ntrebri clinice n format PICO pentru a facilita
cutarea
Pacientul i/sau problema clinic:
(notai numele bolii/bolilor de care sufer (ex. Hipertensiune))
Intervenia principal:
(notai numele tratamentului sau testului diagnostic (ex. Atenolol, ecocardiografie))
(notai doar dac este ntrebare de terapie/prevenie/diagnostic)
Intervenia de comparat :
(notai numele tratamentului sau testului diagnostic (ex. lovastatin, ecocardiografie))
(notai doar dac este ntrebare de terapie/prevenie/diagnostic)
Rezultatul/consecinele/obiectivul clinic ateptat sau urmrit (alegei un indicator):
Pt. tratament treatment use sau dac sunt prea multe rezultate: number needed to treat (numr necesar a
fi tratat), risk reduction (reducerea riscului), relative risk (riscul relativ), hazard ratio (rata hazardului),
survival/mortality pentru supravieuire, eventual doar risk sau specific ceea ce dorii a se obine prin
intervenie sau numele evenimentului urmrit (ex. reinfarctare, AVC... )
Pt. prevenie - number needed to treat (numr necesar a fi tratat), risk reduction (reducerea riscului),
relative risk (riscul relativ), hazard ratio (rata hazardului)

Pt. diagnostic sensitivity (sensibilitate), specificity (specificitate), likelihood ratio (raia probabilitii
+/-), predictive value (valoarea predictiv +/-)
Pt. prognostic risk (riscul), numele bolii/complicaiei vizate sau dac sunt prea multe rezultate n loc de
risk se poate folosi relative risk (riscul relativ), odds ratio (rata ansei)

Legtura ntre intervalele de ncredere i valoarea lui p.
tim dac p rezultat n urma unui test statistic asociat unui indicator medical dac e mai mare de 0,05, sau nu, dac
ne uitm la intervalul de ncredere.

Exist dou situaii:
Indicatorul medical e o diferen:

Poate fi vorba de un interval de ncredere legat de diferena ntre mediile a dou grupuri: ex. diferena colesterol
iniial final e 10 mg/dl (95% CI -3 - 23).

Pentru aceasta ne gndim care ar fi absena efectului (absena diferenei ntre mediile grupurilor comparate).
Absena diferenei ntre medii matematic este identificat de valoarea 0. Cutm aceast valoare (a absenei
diferenei) n intervalul de ncredere 95%.
- Dac o gsim n interval rezult c p este mai mare dect 0,05.
- Dac aceast absen a diferenei este n afara intervalului atunci p e mai mic de 0,05.

Acest lucru e valabil pentru c pragul de 0,05 folosit de obicei pentru testarea statistic este restul de 5% din afara
intervalului de ncredere. Un interval de ncredere 95% indic cu probabilitate de 95% care e valoarea indicatorului
n populaia int. Dac absena efectului se afl n interval atunci tocmai ipoteza nul (absena diferenei) are o
probabilitate mai mare de 5%, de aceea o respingem i p e mai mare de 0,05.

ex. diferena colesterol iniial final e 10 mg/dl (95% CI -3 - 23). p este mai mare dect 0,05, pentru c absena
diferenei - 0 se afl n interval.

La fel gndim i pentru un interval de ncredere pentru o diferen ntre dou proporii: ex. RA-riscul atribuabil,
sau diferena de risc
ex: RA = 10% (95% CI -5% - 25%) cutm 0% n interval, l gsim, astfel p e mai mare ca 0,05.
RA = 30% (95% CI 20% - 40%) cutm 0% n interval, l gsim, astfel p e mai mare ca 0,05.

Indicatorul medical e un raport:
Precum e RR-riscul relativ (RIE/RIN sau REE/REC), sau OR-rata ansei (a*d/b*c), sau HR-rata
hazardului(hazardul unui grup/hazard grupului de referinta). Atunci absena diferenei este indicat matematic de
valoarea 1, ntruct e un raport. i pentru aceti 3 indicatori cutm 1 n intervalul de ncredere.
ex: RR = 2 (95% CI 1,3 - 3,7) cutm 1 n interval, Nu e acolo astfel p e mai mic decat 0,05.
ex: OR = 0,8 (95% CI 0,6 - 18,2) cutm 1 n interval, l gsim astfel p e mai mic decat 0,05.
ex: HR = 6 (95% CI 2.3 - 11,4) cutm 1 n interval, nu l gsim astfel p e mai mare decat 0,05.

Atenie nu e important dac valoarea indicatorului este sau nu n interval, ea ntotdeauna se afl n intervalul de
ncredere! Conteaz dac absenta efectului sau a diferenei se afl sau nu n interval