Sunteți pe pagina 1din 51

TERAPIA CU ANTIBIOTICE

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
1)

Clasificarea AB bazat pe locul de aciune pe bacterie


sau pe procesul fiziologic vizat :
- AB interfer cu sinteza peretelui bacterian
- AB inhib sinteza proteic
- AB interfer cu sinteza ADN
- AB inhib o cale metabolic

2)

Clasificarea AB n familii este bazat pe structura


chimic a diferitelor substane

CARACTERISTICI FARMACODINAMICE
FARMACODINAMIE = studiul efectelor AB asupra bacteriei
( eficacitate), ct i asupra organismului ( toxicitate)
= AB bacteriostatice : opresc multiplicarea bacteriilor, care
vor fi distruse i eliminate prin mecanismele de aprare
ale gazdei
= AB bactericide :produc distrugerea bacteriilor

Eficacitatea AB timp i concentraie dependente:

= activitatea antibacterian a : penicilinelor,


cefalosporinelor,glicopeptidelor i fluorochinolonelor (asupra
stafilococului) este timp- dependent, deoarece ea este n
funcie de durata expunerii bacteriei la AB.
= activitatea aminoglicozidelor i a fluorochinolonelor (asupra
bacteriilor Gram negative) este concentraie
dependent(transportul aminoglicozidelor prin peretele bacterian
se face prin mec.active, consumatoare de energie;declan area
mec.energetice depinde de conc.AB la un moment dat)

Efectul postantibiotic:
reprezint efectul asupra creterii bacteriene indus de un AB ,
dup suprimarea acestuia.

Fereastra de selecie a mutantelor rezistente:


este un interval de concentraii n care AB este la risc de a
selecta mutante rezistente.

Asocierea AB : pot fi sinergice, antagoniste sau indiferente

CARACTERISTICI FARMACOCINETICE
= ABSORBIA : procesul prin care AB este transferat de la locul de
administrare ( oral, i.m.) la locul de aciune .
= BIODISPONIBILITATEA: reprezint timpul ( dup administrare) i
proporia ( concentraia ) de AB care ajunge n circulaia
sanguin, n esuturi sau n focarele septice, sub form activ
= CONCENTRAIA SERIC : depinde de proporia absorbiei
intestinale, de felul administrrii parenterale, de doza administrat
= DISTRIBUIA : este schimbul de AB ntre diversele
compartimente ale organismului i locul de aciune.
= PENETRAIA TISULAR: capacitatea AB nelegat de proteine de a
trece barierele tisulare i celulare

=LEGAREA DE PROTEINELE PLASMATICE : este forma circulant a


AB plasmatice. Cu ct legarea este mai mare, cu att nivelul seric
este mai persistent, iar penetraia tisular este mai lent.

= METABOLIZAREA i degradarea n metabolii inactivi are loc n


ficat, mai rar n rinichi.
= EXCREIA: 2 ci : urinar i / sau biliar
= T 50 ( timpul de njumtire) :este util pentru determinarea
intervalelor dintre doze : pentru AB timp-dependente,fr efect
postantibiotic, este imp. respectarea intervalelor dintre doze ; pentru
AB doz- dependente, care au efect postantibiotic, se pot adm. la
intervale spaiate

SPECTRU ANTIMICROBIAN
SPECTRU ANTIMICROBIAN INI IAL ( pn n 1960):
# AB cu spectru ngust :
= de tip penicilinic : penicilinele,eritromicina : coci Gram +
i - , bacili Gram + , spirochete, leptospire
= de tip streptomicinic : aminoglicozide : coci Gram + i - ,
bacili Gram

# AB cu spectru larg : tetraciclina, cloramfenicol: coci Gram +


i - , bacili Gram + i - , spirochete, leptospire, rickettsii,
chlamidii, micoplasme

In ultimile 3 decenii : noi AB cu spectru larg i ultralarg:


cefalosporinele de generaiile II, III, IV, ureidopenicilinele

spectrul variaz n mediul comunitar fa de cel de spital

informara periodic asupra sensibilitii la AB a bacteriilor

AB de rezerv : se folosesc cnd tulpina izolat este rezistent la AB uzuale

Bacili Gram poz.

Coci Gram poz.


Coci Gram neg.

Bacili Gram neg.

SPECTRU TIP PENICILINIC


SPECTRU TIP STREPTOM.
SPECTRU LARG DE ACIUNE

REZISTENA BACTERIILOR LA
ANTIBIOTICE
Definiie: capacitatea unor germeni patogeni de a supravieui , i de a
se multiplica n prezena AB.

1) natural: rezistena tuturor membrilor unei specii


fa de unul sau mai multe AB ; este fix genetic

2)dobndit : mutantele rezistente apar prin transfer


cromozomial sau extracromozomial, de la o bacterie rezistent la alta
sensibil : a) i b)

a) mutaiile cromozomiale: apar brusc la un singur AB ,


i sunt definitive ( 10 %)
b) mutaiile extracromozomiale ( plasmidice):
transmiterea de plasmide ( fragment de ADN bacterian
autonom, neataat de cromozom, purttor al unei
informaii genetice speciale, de ex. rezistena la AB) de
la o bacterie la alta , fie n cadrul aceleiai specii, fie ntre
specii diferite, dar cu habitat comun n organism.
= rezistena plasmidic se transmite i orizontal i
vertical, fa de unul sau mai multe AB.

MECANISMELE DE REZISTEN
1)

SECREIA DE ENZIME ( ex. Betalactamaze)

2)

MODIFICAREA INTEI DE ACIUNE A AB

3)

DIMINUAREA PERMEABILITII MEMBRANARE A


AB (porine)

4)

MECANISMELE DE EFLUX

PRINCIPII DE TERAPIE
ANTIMICROBIAN
= oportunitatea AB: prescripii inutile n boli neinfecioase, boli virale,
parazitare, autolimitate
= consecina folosirii nejustificate a AB: risc crescut de reacii adverse,
apariia rezistenei bacteriene, modificarea florei endogene, ntrzierea
instituirii AB adecvat
N CONSECIN :
1. Stabilirea unui diagnostic precoce de infecie, ct mai precis i complet:
analizarea datelor epidemiologice, clinice, de laborator.
- nainte de instituirea tratamentului cu AB , trebuie recoltate produsele
patologice necesare stabilirii etiologiei.
2. Stabilirea momentului optim de iniiere a terapiei cu AB:
* infecii grave: tratament de urgen, pe criterii de probabilitate
* infecii comune: temporizare

3. Locul infeciei sugereaz agentul patogen implicat


4. Atenie la gazda infeciei: vrsta, starea fiziologic, boli asociate,sensibilizri,
intolerane la AB, funcia hepatic i renal.
5. Stabilirea schemei de tratament :
dozele de AB: greutate , particularitile infeciei, proprietile AB
calea de administrare: oral ,parenteral,local
intervalul dintre doze: depinde de T50 al fiecrui AB
durata tratamentului
6. Valoarea laboratorului n conducerea tratamentului cu AB :
= testarea sensibilitii la AB: ANTIBIOGRAMA : apreciaz sensibilitatea sau rezistena
la AB a microbilor cultivai din produsele patologice : antibiograma difuzimetric
(orientativ); antibiograma cantitativ ( det. CMI sau CMB ale AB fa de germenul
testat);E test(det.CMI prin bandelete de hrtie impregnate cu cant.cunoscute de AB).
=monit.tratam.antimicrobian: nivelul de AB( se vede corectitudinea dozei i a cii de
administrare); NEI i NEB( determin nivelul de eficien inhibitor sau bactericid al
serului sanguin )

AB n situaii speciale :

la gravide : efecte teratogene

la n.n. i la sugarul mic : alegerea unor AB fr contraindicaie de vrst, calcularea dozelor, folosirea
preparatelor pediatrice

la cei cu insuficien renal: monitorizare de laborator , cu adaptarea dozelor

Asocierile de AB :
pentru asigurarea unui spectru larg de aciune, n infeciile severe de etilogie necunoscut

n infeciile polietiologice cu sensibilitate diferit la AB

limitarea sau prevenirea apariiei unor tulpini rezistente, ca n TBC

Se vor asocia AB bactericide cu efect sinergic

Nu se vor asocia AB cu toxicitate similar, ca aminoglicozidele ntre ele

Profilaxia cu AB
Profilaxia bolilor transmisibile : scarlatin,angine streptococice, meningit
meningococic,febr tifoid,etc.

Doar n cazul unui contact infectant sigur

Durate scurte, doze i intervale ca n boal


Erori n folosirea AB :

AB administrate de rutin , justificate de febr


Nefolosirea sau interpretarea greit a datelor de laborator
Indicaii necorespunztoare de boal : alergii, neo, boli de colagen
Alegerea greit a AB
Greeli n conducerea AB
Utilizarea abuziv a AB n scop profilactic
Administrarea greit din punct de vedere tehnic

REACII ADVERSE ALE AB


Fenomene de intoleran local:
Adm. Oral : grea, vrsturi, diaree, epigastralgii
Adm. i.m.: durere, inflamaie, noduli, necroz, suprainfecie
bacterian
Adm. I.V.: tromboflebit chimic
1.

Manifestri alergice i de hipersensibilizare :


Reacii alergice imediate: 2- 30 minute : eritem , prurit, urticarie,
angioedem, wheezing, hipotensiune, oc anafilactic
Reacii tardive: la peste 3 zile : erupii cutanate, urticarieangioedem, urticarie- artralgii, boala serului
Alte reacii:anemie hemolitic, granulocitopenie,
trombocitopenie, febr medicamentoas,eritem polimorf
2.

3.Efecte toxice : nefro, oto, neuro, hepato, medulotoxice.

4. Dismicrobisme: candidoz, enterocolit postantibiotice cu


Clostridium Difficile

5. Tulburri metabolice i avitaminoze

BETALACTAMINELE
= au comun nucleul betalactamic =
DIBACTAMI
PENAME : 1) Penicilinele biosintetice naturale :
penicilina G cristalin, penicilinele orale, peniciline depozit
2) Peniciline antistafilococice :
izoxazolilpeniciline
3) Aminopenicilinele : ampicilina,
amoxicilina
4) Carboxipeniciline : ticarcilina
5) Ureidopeniciline : piperacilina
6) Inhibitori de betalactamaze

PENEME : ritipenem
CARBAPENEME : imipenem, meropenem, ertapenem
CEFEME : cefalosporine
CARBACEFEME : loracarbef

MONOBACTAMI : aztreonam

TRIBACTAMI

MECANISMUL DE ACIUNE AL BL
1) Ptrunderea BL n bacterie: peretele bacterian este
singurul obstacol ntre BL i inta lor ; pentru bacteriile
Gram + , ptrunderea este uoar, deoarece
peptidoglicanul nu este o barier pentru moleculele mici
de BL ( excepie: enterococul, care are un numr mare
de lipide n perete ).
Pentru bacteriile Gram - : LPS are rol de barier pentru
trecera BL.Porinele, proteinele transmembranare,
formeaz canale, cu ap, prin care trec BL hidrofile.

2) Comportamentul fa de - lactamzele periplasmatice :


este imp. raportul dintre viteza de penetrare a BL i
rezistena la - lactamazele periplasmatice : dac viteza
de penetrare este mai mare dect viteza de hidroliz,
acest antibiotic va fi activ.
3) Interaciunea BL cu PBP: inhibarea PBP ( enzime
implicate n sinteza PG) de ctre BL , duce la o inhibare
a sintezei PG.
4) Liza bacterian ( efectul bactericid al BL) : intervin
enzime litice , care duc la degradarea PG

MECNISMELE DE REZISTEN A
BACTERIILOR LA BL
1) Rezistena prin impermeabilitate : deficitul de porine
2) Modificarea PBP ( proteinele int )
3) Mecanismele de eflux
4) Rezistena legat de sinteza de - lactamaze :exist mai
multe sute de enzime diferite,care , prin aciunea lor
distructiv, desfac legtura lactam din inelul de baz
betalactamic

SPECTRUL PENICILINELOR G i V
COCI GRAM + : streptococi ( betahemolitici grup A, viridans, anaerobi );
INCONSTANT sensibili fa de: pneumococ, enterococ,gonococ
COCI GRAM - : meningococi
BACILI GRAM + : # aerobi : Bacillus anthracis, Corynebacterium
diphteriae, parial Listeria monocytogenes
# anaerobi : Clostridium tetani, Clostridium
perfringens, Clostridium botulinum
SPIROCHETE : Treponema pallidum, leptospire, Borellia
REZISTENI:enterococ,staf.spp,majoritatea bac.Gram -, Bacteroides
fr., Mycopl., Chlam.,Rickettsia, Mycobacterii spp.

Proprieti farmacocinetice
1) Penicilina G sodic sau potasic :

Este inactivat de alcool i acizi, de aceea se adm. parenteral


Doza total se fracioneaz la intervale de 4 -6-8 ore, deoarece are o
eliminare rapid
De la locul inoculrii se resoarbe rapid , i atinge concentraia maxim
la 30-60 minute ; se leag de proteinele serice : 50- 60%
Se elimin renal sub form activ
Difuzarea n esuturi este inegal :
- NU ptrunde n oase, artic., ochi,prostat
- ptrunde slab prin meningele sntos, i pn la 30 % prin
meningele inflamat
- ptrunde bine n : amigdale, sinusuri,ureche,muchi,plmn,
tegumente si mucoase

2) PENICILINA V ( fenoximetilpenicilina) : are acelai spectru cu penicilina G, dar


se deosebete prin rezistena la acizi, permind administrarea oral.Sunt 3
condiii la administrarea ei :
- doze duble fa de penicilina G
- se adm. cu 1 or nainte de mas
- respectarea intervalelor dintre doze ( 3 4 / zi)
3) PENICILINE CU ACIUNE PRELUNGIT ( RETARD):
a) Procainpenicilina G ; Procainpenicilina G + Penicilina G = Efitard
= sunt peniciline semidepozit, care au aciune 24 ore
b) Dibenzatinpenicilina : are o molecul mare, respectiv un inel benzenic legat de 2
molecule de penicilin,astfel nct legarea intens de proteinele plasmatice
( 90%) realizeaz o rezerv de durat pentru componenta liber , iar eliminarea
renal este lent. O singur administrare asigur un titru de penicilin pentru 5 6 zile.

INDICAII:
Angine
Erizipel
Scarlatin i sd. poststreptococic
Leptospiroz
Gangren gazoas
lues

REACII ADVERSE
1

.Aciune iritativ local : muscular ( durere, induraie, necroz)

2. Accidente embolice arteriale sau venoase, la inocularea i.m.


3. Accidente alergice : de tip urticarian, eritrodermie descuamativ,
de tip anafilactic, pn la oc cu risc letal rapid
4. Dozele mari de penicilin G ( 15 20 mil.) pot duce la o ncrcare
de Na sau K, cu consecine la cei cu insuficien cardiac sau
renal.
5. Modificri hematologice : neutropenie, disfuncii ale trombocitelor.

2) PENICILINELE ANTISTAFILOCOCICE
Stafilococii patogeni , iniial sensibili la penicilin, au devenit
rezisteni prin sinteza de betalactamaz sau penicilinaz.
Spectru : sensibili :stafilococul sensibil la meticilin,streptococus
pyogenes,pneumococ penic.sens
rezisteni:stafilococul rezistent la meticilin,enterococ faecium,
bacili Gram neg.,Mycopl.,Chlam.,Ricket.,Mycobacterium spp.
Meticilina :nu se mai folosete astzi ( capul de serie)
Izoxazolilpenicilina : oxacilina, cloxacilina
= legare intens de proteine : 93_97 %
= difuziune slab n LCR,seroase,oase,prostat
= eliminare renal sau biliar
= la n.n. este risc de hiperbilirubinemie

INDICAII :
o

Infecii sistemice cu stafilococ meti-S, n asocieri


antibiotice

Infecii cutanate i ale prilor moi determinate de


stafilococ meti-S, streptococi

3) AMINOPENICILINE ( peniciline A)
Cuprind : ampicilina i amoxicilina

Se leag slab de proteinele plasmatice (20 %)

Au o difuziune mai bun dect penicilina G prin membrane, inclusiv


LCR, n esutul renal ; concentrarea biliar este nalt ; se elimin
urinar sub form activ, n titru terapeutic

Det. frecvent erupii alergice i dismicrobisme, iar reaciile adverse


sunt identice cu cele ale penicilinei

SPECTRUL DE ACTIVITATE: ampicilina este o penicilin cu spectru


lrgit fa de penicilina G, fiind activ n plus pe : Enterococus
fecalis,Bordetella pertussis,Haemophilus infl., Vibrio cholerae

Au aprut tulpini rezistente fa de : stafilococ,


Haemophilus influenzae, E.coli, Shigella,proteus

INDICAII : angiocolite, infecii urinare, dizenterie, febr


tifoid, leptospiroz, infecii de ci respiratorii, listerioz,
endocardite ( n asociere), boal Lyme,infecii
stomatologice.

4) CARBOXIPENICILINELE
Spectru :
1) Bacterii Gram aerobe, neproductoare de - lactamaze
2) Sunt peniciline antipiocianic (n asociere cu un aminoglicozid)
TICARCILINA: parenteral
Indicaii :
Infecii severe cu bacili Gram ,n special piocianic( pe baza
antibiogramei) + aminoglicozid
Tratament de probabilitate la neutropenicii febrili

5) UREIDOPENICILINELE
piperacilina
Spectru de aciune : Enterobacteriaceae
Indicaii : infecii severe cu germeni sensibili ; profilaxia n
chirurgia colorectal, ginecologic

6) ASOCIERI DE BETALACTAMINE CU
INHIBITORI DE BETALACTAMAZE
o

Enzima inactivatoare a bacteriilor ( betalactamaza ) desface legtura amidic


a betalactaminelor, inactivnd astfel antibioticul.

Principalii inhibitori ai betalactamazelor sunt : acidul clavulanic, sulbactamul,


tazobactamul.

n prezena betalactamazei, inhibitorul de betalactamaz se combin cu


enzima, formnd un complex inactiv,incapabil s mai desfac legtura
betalactamic, i deci s anuleze activitatea antibioticului.

Principalele asocieri :
acid clavulanic + amoxicilin = augmentin, amoxiclav
acid clavulanic + ticarcilin = timentin
sulbactam + ampicilin = unasyn, sultamicin
tazobactam +piperacilin = tazocin, tazocilin.

UTILE : s-a extins spectrul de aciune al antibioticelor de baz

CARBAPENEME

Primul reprezentant a fost TIENAMICINA, extras din Streptomyces


cattleya, dar instabil chimic.

IMIPENEM : este un derivat, dar este hidrolizat in vivo n rinichi de ctre o


enzim ( dehidro- peptiaza ) din celulele renale.

Pentru a anihila aceast aciune, s -a asociat la imipenem un inhibitor al


acestei enzime: cilastatin = TIENAM sau imipenem cilastatin.

TIENAM : bactericid ; activ pe germeni aerobi i anaerobi, Gram + i


( inclusiv piocianic, enterococ ); stafilococii meti-R sunt rezisteni = doar
parenteral I.V. , difuzeaz foarte bine tisular, fiind indicat n infeciile
sistemice severe.

MERONEM :spectru asem ntor tienamului, mai eficient pe bacilii Gram


- ; ptrunde n LCR, fiind utilizat n meningite.
ERTAPENEM ( invanz ) : parenteral ( nu pe enterococ sau piocianic )

CEFALOSPORINE ( CEFEME )

Clasificarea cefalosporinelor : 4 generaii

PARENTERALE

ORALE

GENERAIA I

Cefalexina
Cefadroxil
Cefaclor

cefazolina
GENERAIA II
Cefuroxima
Cefamandola
Cefoxitina
Cefotetan
GENERAIA III
Cefotaxim
Ceftriaxon
Cefoperazona
Ceftazidim ; moxalactam
GENERATIA IV
Cefepime; cefpirom

Cefuroxim - axetil

Ceftibuten
Cefpodoxim
Cefixim

CEFALOSPORINELE I
Spectru : cel al penicilinei G + oxacilin + ampicilin :

coci Gram poz. : streptococi grup A, stafilococi meti -S,


pneumococ sensibil la penicilin
H.influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus mirabilis.
NU au aciune pe enterococ i ali bacili Gram neg., stafilococ
meti-R.
Cefazolina : indicaii : infecii ORL, respiratorii, urinare, cutanate

CEFALOSPORINE II
n aceast categorie se difereniaz, dup structur, dou grupuri de
antibiotice:
1.
CEFALOSPORINE ADEVRATE: cefuroxima, cefamandola
2.
CEFAMICINELE : cefoxitina, cefotetan
SPECTRU : penicilin + oxacilin + ampicilin+ gentamicin+
metronidazol
CONCLUZIE: fa de cefalosporinele gen.I, au spectru mai extins pe
enterobacterii

NU : piocianic, enterococ, stafilococ meti- R, pneumococ rezistent


la penicilina G.

CEFALOSPORINE III
Subgrupate n funcie de spectrul de activitate :
a) CEFALOSPORINE DE EXTREM STNG : cefotaxim, ceftriaxon :
= coci Gram + i -, enterobacterii
= activitate modest pe piocianic i Bacteroides fragilis
b) CEFALOSPORINE DE CENTRU : ceftazidim, cefoperazon :
= active mai ales pe piocianic i ali bacili Gram neg. anaerobi
c) CEFALOSPORINE DE EXTREM DREAPT : moxalactam
= bacili Gram neg. anaerobi, respectiv Bacteroides fragilis.

SPECTRU : penicilin + oxacilin + ampicilin +


gentamicin + metronidazol + ticarcilin

NU sunt active pe : enterococ, Listeria, stafilococ meti


R
= multe penetreaz n spaiul subarahnoidian , fiind folosite
n meningite : cefotaxime,ceftriaxona, ceftazidima.

CEFALOSPORINELE IV

SPECTRU : au un spectru ultralarg

= se utilizeaz n infeciile bacteriene severe, nozocomiale,


cu rezisten la cefalosporinele precedente.

CEFALOSPORINE CU ACTIVITATE
ANTI- MRSA
SPECTRU : = coci Gram + ( streptococi, stafilococi,
pneumococi), inclusiv MRSA
= Enterobacteriaceae
= bac.Gram
neg.respiratori( Haem.infl.,Moraxella)
INDICAII : infecii complicate cutanate i ale prilor moi
CEFTAROLIN FOSAMIL ( ZINFORO)

CEFALOSPORINELE ORALE : se folosesc n tratamentul


ambulatoriu al unor infecii de ci respiratorii, ORL,
cutanate, urinare.

CARBACEFEMELE : preparatul LORACARBEF :


asemntor cefaclorului

MONOBACTAMII
oAu un singur

inel betalactamic
o1980: AZTREONAM :
-activ

pe : bacterii Gram neg. aerobe


-foarte activ pe piocianic n asociere cu un
aminoglicozid )
-inactiv pe bacterii Gram poz. i anaerobi

TRIBACTAMII
-

Condenseaz 3 nuclee
Spectru ultralarg ; bactericide ; rezistente la
betalactemaze.