Sunteți pe pagina 1din 56

Institutul Clinic Fundeni

Centrul de
Chirurgie Urologic,
Dializ i
Transplant Renal
Prof. Dr. I. Sinescu

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

TV - Anatomie patologic
Macroscopic
1
2
3

Tumori plate
Tumori papilare
Tumori invazive

9 cm

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

TV - Anatomie patologic
Microscopic
1
2
3

Carcinoame tranziionale
Carcinoame epidermoide
Adenocarcinoame

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologia TV

1
2
3
4
5
6

Hematurie 60 80% Total


Izolat
Piuria
Singur i unic simptom
Terminal
Polakiuria: 20%
Disuria: 2%
Durerea pelvian: 2 15%
Cistita tumoral: 45%
Caracter dominant hemoragic
Dureri tenace, refractare la tratament

Proteinuria: 0 10 mg

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

1
2
3
4
5

6
7
8

Diagnosticul + TV

Anamnez (simptomatologie)+examen local


Citologie urinar exfoliativ
Ecografie vezical
UIV
Cistoscopie + biopsie
Palpare bimanual sub anestezie i
relaxare muscular
Examen radiografic (rinichi, plmni, oase)
TC abdomino-pelvin,RMN

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Examenul local
1

Inspecia i palparea abdomenului

Examinarea vezicii urinare prin palparea


hipogastrului combinat cu TR sau / i
TV sub anestezie cu relaxarea muscular,
pe masa urologic sau ginecologic, n
poziia de talie perineal.
Vezica urinar trebuie s fie goal.

Examenul local

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Examen sediment urinar,proba ADDIS


Evaluarea citogenetic a cancerului vezical
Markeri biologici:
BTA TRAK
NMP22
UroVysion
Fosfatazele alcaline

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Anatomo-patologul
Stabilete gradul de difereniere celular

Grading G - Broders
Gradul

Celule bine difereniate

> 75%
50 75%
20 50%
< 25%

II
III
IV

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Stadierea TV

Sistemul TNM

DEFINIREA CARACTERULUI INVAZIV SAU


NEINVAZIV AL TUMORILOR VEZICALE

CIS
Ta
T1
T2
T3
T4

TVS

TV neinvazive
TV invazive
TVI n muchi

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Diagnosticul diferenial al TV
1
2
3
4
5
6

Tuberculoza vezical proliferativ


Litiaza vezical
Adenomul de prostat
Cistitele hipertrofice
Ureterocelul
Cheaguri

Diagnosticul de TV se stabilete totdeauna


prin mai multe metode de investigaie care converg.

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

TV semne atipice

20 40% nu au hematurie
10% au manifestri neltoare:
Dureri lombare
Insuficien renal
Manifestri locomotorii ale metastazelor osoase

Cauze de erori diagnostice


Anamnez incorect
Mirajul semnului revelator
Ineria diagnosticului
Coexistena altei afeciuni urinare
Omiterea unor investigaii obligatorii

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Invazia ganglionilor limfatici este progresiv,


cu att mai frecvent cu ct tumora este mai
penetrant i G mai mare.
Sunt interesai iniial ganglionii regionali, apoi
cei extraregionali.

%
60

Metastaze

Skinner
> 50

50
40

25

30
20
10

10
0

Stadiul:

pTa

pT1

pT2

pT3

Osoase (bazin + vertebre)


Pulmonare
Hepatice

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Evoluia TV
Tumorile papilare
Vindecate radical prin exerez total
50% recidiveaz n primii 5 ani
80% recidiveaz n 10 ani de la
prima tumor
Recidivele sunt de acelai tip sau cu evoluie
spre invazie.

Tumorile vezicale superficiale (TVS) se divid


pe baza factorilor de prognostic n:
tumori cu risc sczut: unice,Ta, G1, sub 3cm
tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau
cu recidive multiple, Cis
intermediare: toate celelalte tumori , Ta-1,
G1-2, multifocale, peste 3 cm.
O instilaie cu citostatic (epirubicin sau
mitomycine) sub 6 ore dup TUR pentru TVS
scade rata recidivelor cu 50% (Osterlinck).

Tumorile superficiale ale vezicii urinare (stadiile Ta, T1)

Protocolul Asociaiei Romne de Urologie

(Revista Romn de Urologie, vol V, nr 3-4, 1999,


pag. 211)
1. Rezecia transuretral cu biopsii de pat i margini tumorale
2. Tratament instilaional cu BCG sau citoststice
3. Electrorezecia transvezical
4. Laser-vaporizarea
5. Alte operaii (cistectomia parial, radical).

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Ta
T1

Tratamentul
TV Neinvazive

TURV + terapie instilaional


endovezical
(Citostatice,BCG)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Tratamentul
TV invazive

T2
T3a
cu N0 (N1 N2)
T3b
M0
T4a (prostat)

Cistectomie radical sau


Pelvectomie anterioar
Derivaia urinar

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Tratamentul

TV infiltrative locoregional
cu adenopatii masive sau
metastaze
T4b N3 M

Paleativ:

Chirurgical (simptomatic)
Chimioterapie (M-VAC)
Radioterapie

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Carcinomul in situ

Descris de Melicow i Hollowell n 1952,


se prezint sub dou forme:

Cu expresie clinic, vizibil cistoscopic


(mici placarde rugoase, neregulate,
congestive, edematoase, hemoragice)

Fr manifestare endoscopic,
mucoasa vezical prnd perfect
normal, se descoper histologic

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Macroscopic
Celule foarte maligne difereniate
flat carcinoma
Unul sau mai multe focare difuze

Evolutiv
> 65% progreseaz ctre carcinom invaziv
Altele rmn stagnante
Altele regreseaz: spontan, sub tratament

TRATAMENT
Instilaii cu BCG (rspuns 6070%)sau
Cistectomie radical

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Forme anatomo - clinice


particulare de TV
1

Tumori n diverticul vezical

6 7%

Adenocarcinoame vezicale

1%

Carcinoame scuamoase

3%

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal


Institutul Clinic Fundeni

Factorii de prognostic n TV
1
2
3

Stadiul invaziei tumorale


Gradul histologic
Tipul histologic: tranziional, epidermoid,

Tumori sesile cu > 2 cm situate n trigon


au evoluie defavorabil
Tumori dezvoltate pe leziuni de carcinom in situ
N,M

5
6

paramalpighian, adenocarcinom

Institutul Clinic Fundeni

Centrul de
Chirurgie Urologic,
Dializ i
Transplant Renal
Prof. Dr. I. Sinescu